Atencao Saude Da Gestante

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da Gestante em APS
Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Organizadores
Porto Alegre - RS
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco) A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes. B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou casocontrole consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade. C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade. D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.
Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 24/01/2011
Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretor-Superintendente

Neio Lcio Fraga Pereira
Diretor Administrativo e Financeiro

Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Alexandre Paulo Machado de Britto
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Ney Bragana Gyro
Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Simone Faoro Bertoni
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Rui Flores
MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Maria Lucia Medeiros Len
Organizadores
Rui Flore s
Organizadores
Porto Alegre - RS
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade da gestante em APS / organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2011. 240 p.: il.: 30 cm. ISBN 978-85-61979-11-9 1.Medicina de famlia e comunidade. 2.Ateno primria em sade. 3.Sade da gestante. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Ttulo CDU 616-055.5/.7:618.2-082
Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade dos autores de cada um dos captulos. O livro poder ser acessado na integra na pgina do Grupo Hospitalar Conceio http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf
Agradecimentos
Agradecemos s gestantes, seus bebs e suas famlias, principal motivao para a realizao de nosso trabalho. Aos colegas do SSC, em especial queles que participam ativamente da manuteno e aprimoramento do Programa de Gestantes nas diferentes unidades do SSC e no Monitoramento e Avaliao Aos demais colegas do GHC, responsveis pelos segundo e terceiro pontos de ateno e dispostos a fortalecer uma rede integrada de cuidados. A Gerncia de Ensino e Pesquisa, em especial aos colegas Airton Stein e Srgio Sirena, sempre disponveis para nos orientar e nos oferecer o apoio necessrio. A bibliotecria Luciane Benedetti que de forma competente tem sido uma grande parceria do SSC. Nosso agradecimento especial ao Dr Srgio Espinosa que vem revisando tecnicamente este trabalho e sempre contribuindo com importantes sugestes.
Dedicatria
Dedicamos esse trabalho s gestantes de nosso territrio e a seus familiares, que nos escolhem como profissionais para cuidar de sua sade.
Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores
Revisores Djalmo Sanzi Souza Srgio Espinosa Autores
Agente Comunitria de Sade Ana Lcia da Costa Maciel Assistente Social Agda Henk Edelves Vieira Rodrigues Enfermeira Lisiane Andreia Devinar Prico Farmacuticas Elineide Gomes dos S. Camillo Jaqueline Misturini Mdicos de Famlia e Comunidade Carmen L. C. Fernandes Daniela Montano Wilhelms Felipe Anselmi Corra Lda Chaves Dias Curra Lcia Naomi Takimi Margarita Silva Diercks Maria Lucia Medeiros Lenz Raul Miguel Alles Renata Chaves
Renata Pekelman Ricardo Augusto Lopes Fagundes Rosane Glasenapp Rui Flores Mdico Infectologista Breno Riegel dos Santos Mdicos Obstetras Rosane Teixeira Srgio Espinosa Nutricionistas Lena Azeredo de Lima Maria Lusa de Oliveira Gregoletto Odontlogas Ananyr Porto Fajardo Adriane Vienel Fagundes Caren Serra Bavaresco Daniel Demtrio Faustino-Silva Psicloga Simone Faoro Bertoni
Colaboradores Osvaldo Alfonso Artigalas (Mdico Geneticista do HCC/GHC) ngela Fagundes (Mdica Obstetra do HNSC/GHC) Ivete Teixeira Canti (Mdica Obstetra do HNSC/GHC)
Apresentao
O perodo de gestao e parto envolve grandes mudanas e requer uma adaptao chegada do novo membro de uma famlia, constituindo-se, assim, em momento de maior vulnerabilidade e, ao mesmo tempo, propcio para o desenvolvimento de aes preventivas e de promoo sade a serem realizadas por profissionais de servios de Ateno Primria Sade (APS). Ao atualizarmos as rotinas de Ateno Sade da Gestante no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (SSC/GHC) partimos de verses anteriores ; da nossa prtica em APS; dos depoimentos das mes, gestantes e familiares; das melhores evidncias cientficas e da colaborao de colegas do GHC e de outros servios. Em todo o processo de elaborao, procuramos integrar os diferentes olhares das diversas categorias profissionais, objetivando o estmulo para a adoo de uma abordagem integral e qualificada para as gestantes e suas famlias. Procuramos manter os enfoques descritos nas verses anteriores, que se complementam no sentido de reduzir morbimortalidade materna e infantil e promover melhor qualidade de vida das gestantes de nossas reas de atuao. No entanto, a inteno atual propiciar um maior envolvimento e participao das famlias atravs da escuta das suas histrias e suas impresses sobre as diferentes aes preconizadas. Buscamos bases cientficas que justificam nossas aes, sejam de educao em sade, rastreamento, diagnstico, condutas teraputicas e encaminhamentos. Procuramos seguir e adaptar s nossas prticas as recomendaes de servios e instituies de referncia em APS, tais como: Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade, Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP) e National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Um pr-natal qualificado exige a participao e o comprometimento de uma equipe de APS integrada internamente e com os servios que prestam cuidados na ateno secundria e terciria. Neste sentido, buscamos definir com clareza as diferentes formas de acesso aos nossos servios de referncia no GHC. Esperamos, enfim, que o conjunto de recomendaes aqui descritas possa servir como mais um subsdio s equipes na tomada de decises para o adequado cuidado com a sade de nossas gestantes. Maria Lucia Medeiros Lenz
1 Verso 1 (2001) Autores: Maria Lucia Lenz, Idiana Luvison, Maria Amlia Vidal, Margarita Diercks, Daniela Montano Wilhelms, Carmem Fernandes e Grupo de Auxiliares Administrativos. Verso 2 (2006). Autores: Maria Lucia Lenz, Mrio Tavares, Carmen Fernandes, Idiana Luvison, Renata Peckelman e Margarita Diercks. Verso 3 (2008) Autores: Maria Lucia Lenz, Andr Klafke de Lima, Renata Pekelman e Lena Azeredo de Lima.
1
Sumrio
1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC........................................................15 2. Aconselhamento pr-concepcional............................................................................19

2.1 Anamnese e recomendaes............................................................................................................... 19 2.2 Exame fsico ......................................................................................................................................... 20 2.3 Exames complementares ..................................................................................................................... 21 2.4 Prescries ........................................................................................................................................... 21 2.5 Situaes especiais.............................................................................................................................. 22
3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes ..................................................25

3.1 Diagnstico de gestao ...................................................................................................................... 25 3.2 Expectativas em relao gestao.................................................................................................... 26 3.3 Anamnese da gestante......................................................................................................................... 26 3.4 Orientaes importantes ...................................................................................................................... 27 3.5 Orientaes especficas quanto amamentao ................................................................................ 29
4. Imunizao na gestao e puerprio.........................................................................33

4.1 Recomendao geral ........................................................................................................................... 33 4.2 Vacinas recomendadas para gestantes pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) do Ministrio da Sade - Brasil .............................................................................. 34 4.3 Recomendaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ........................................... 38 4.4 Viagem durante a gestao e necessidade de imunizao................................................................. 41 4.5 Imunizao passiva durante a gravidez ............................................................................................... 41 4.6 Rastreio pr-natal de doenas imunoprevenveis ................................................................................ 41 4.7 A vigilncia sobre a condio de vacinao dos contatos da gestante ............................................... 42 4.8 A vacinao de mulheres que esto amamentando ............................................................................ 42
5. Formao de vnculo com a gestante e sua famlia e aspectos psicolgicos da gestao ........................................................................................................................47
5.1 A formao de bons vnculos ............................................................................................................... 47 5.2 Aspectos psicolgicos da gestao ..................................................................................................... 48 5.3 Identificando gestantes que necessitam de cuidados adicionais......................................................... 50
6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio ........................................................53

6.1 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional ....................................................... 53 6.2 Avaliao diettica................................................................................................................................ 55 6.3 Recomendaes nutricionais na gestao........................................................................................... 57 6.4 Orientao nutricional em situaes especiais .................................................................................... 59 6.5 Hbitos a serem observados................................................................................................................ 60 6.6 Orientaes de alimentao em algumas situaes comuns na gestao. ........................................ 61 6.7 Alimentao da nutriz ........................................................................................................................... 62
7. O exame fsico da gestante .......................................................................................69

7.1 Exame fsico na primeira consulta de pr-natal ................................................................................... 69 7.2 Descrio detalhada de alguns aspectos do exame fsico .................................................................. 69
7.3 Propedutica fetal................................................................................................................................. 77
8. Solicitar e avaliar exames complementares.............................................................. 81

8.1 Exames complementares a serem solicitados para a gestante em pr-natal...................................... 81 8.2 Avaliao dos resultados dos exames solicitados .............................................................................. 94 8.3 Exames sugeridos para serem solicitados ao parceiro da gestante .................................................... 95 8.4. Ecografia fetal...................................................................................................................................... 95 8.5. Pesquisa de aneuploidias fetais .......................................................................................................... 96 Referncias................................................................................................................................................. 97
9. Medicamentos na gestao e puerprio ................................................................. 101 10. Diagnstico e manejo de intercorrncias clnicas mais frequentes....................... 107
10.1 Nuseas, vmitos e hipermese ...................................................................................................... 107 10.2 Constipao e hemorridas.............................................................................................................. 108 10.3 Azia ................................................................................................................................................... 108 10.4 Sndrome do corrimento vaginal....................................................................................................... 108 10.5 Condiloma......................................................................................................................................... 108 10.6 Sfilis ................................................................................................................................................. 108 10.7 Gonorria e Clamdia........................................................................................................................ 109 10.8 Herpes simples ................................................................................................................................. 109 10.9 Sndromes hemorrgicas ................................................................................................................. 110 10.10 Disturbios hipertensivas que complicam a gestao ..................................................................... 111 10.11 Diabetes mellitus na gestao........................................................................................................ 112 10.12 Infeco do tracto urinrio (ITU)..................................................................................................... 113 10.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)............................................................................................... 114 10.14 Gestao prolongada ..................................................................................................................... 115 10.15 Ruptura prematura de membranas (Rupreme) .............................................................................. 115 10.16 Asma............................................................................................................................................... 115 10.17 Anemia............................................................................................................................................ 116
11. Ateno sade bucal da gestante...................................................................... 119

11.1 Acompanhamento da gestante pela equipe de sade bucal ........................................................... 119 11.2 Orientaes sugeridas equipe de sade para serem fornecidas gestante ................................ 125
12. Direitos sociais relacionados gestao .............................................................. 133

12.1 Direitos sociais das gestantes .......................................................................................................... 133 12.2 Gestantes em vulnerabilidade social................................................................................................ 134 12.3 Direitos trabalhistas das gestantes................................................................................................... 135
13. Fatores de risco gestacional ................................................................................. 139

13.1 Caractersticas individuais e condies scio-econmicas desfavorveis ...................................... 139 13.2 Histria reprodutiva anterior ............................................................................................................. 140 13.3 Histria da gestao atual ................................................................................................................ 141 13.4 Intercorrncias clnicas crnicas ...................................................................................................... 142 13.5 Consideraes finais ........................................................................................................................ 142
14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao ................................................. 145

14.1 O tabagismo na mulher .................................................................................................................... 146 14.2 O tabagismo passivo ........................................................................................................................ 149
14.3 O tabagismo na gestao ................................................................................................................ 150 14.4 Consideraes finais ........................................................................................................................ 162
15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e do feto ..........169

15.1 Ambulatrio de pr-natal de alto risco.............................................................................................. 169 15.2 Unidade de Preveno da Transmisso Vertical (UPTV) ................................................................ 170 15.3 Setor responsvel pela visita maternidade ................................................................................... 171 15.4 Unidade de Patologia Obsttrica e Medicina Fetal: internao e ambulatrio ................................ 171 15.5 Centro Obsttrico (CO)..................................................................................................................... 173
16. Abordagem familiar perinatal.................................................................................175

16.1 Aspectos gerais da consulta com a famlia da gestante .................................................................. 175 16.2 Intervenes dirigidas s diversas fases do pr-natal e ps-parto .................................................. 177
17. Atividades coletivas de educao e sade ............................................................181

17.1 A importncia de um grupo de gestantes......................................................................................... 181 17.2 Fazendo o grupo de gestantes: etapas para sua realizao ........................................................... 182 17.3 Exemplo de um encontro de um grupo de gestantes, seguindo os aspectos metodolgicos sugeridos. ................................................................................................................................................. 185
18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade ........................187

18.1 Identificao de gestantes na comunidade ...................................................................................... 187 18.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pr-natal ................................................................. 187 18.3 A visita no puerprio......................................................................................................................... 188 18.4 A visita domiciliar gestante e sua famlia ...................................................................................... 189
19. A consulta de puerprio.........................................................................................191

19.1 Escuta com empatia ......................................................................................................................... 191 19.2 Identificar sentimentos e dificuldades em relao a diferentes aspectos ........................................ 192 19.3 Avaliao clnica e ginecolgica....................................................................................................... 192 19.4 Orientaes a serem dadas a purpera........................................................................................... 193 19.5 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento ................................................................. 194 19.6 Intercorrncias que se caracterizam como sinais de alerta no puerprio........................................ 195
20. Situaes envolvendo abortamento ......................................................................199

20.1 Definio e classificao de aborto.................................................................................................. 200 20.2 Histria clnica .................................................................................................................................. 202 20.3 Fatores de risco associados a aborto espontneo .......................................................................... 204 20.4 Condutas frente s situaes de abortamento ................................................................................ 205 20.5 Planejamento familiar ps-abortamento........................................................................................... 207 20.6 Aspectos legais sobre aborto no Brasil ............................................................................................ 209
21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da gestante no SSC ....................................................................................................................................213

21.1 Indicadores de avaliao da ateno pr-natal no SSC .................................................................. 213 21.2 Fuxograma do sistema de informao para adequado acompanhamento da sade da gestante no SSC .......................................................................................................................................................... 214
22. Anexos...................................................................................................................217
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC
1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC

Minha gravidez foi tima, no tive nenhum problema, mas mesmo assim eu acho muito importante consultar todo o ms (no mnimo uma vez por ms), traz mais segurana para a gente.
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC
A ateno pr-natal de baixo risco, realizada por mdico de famlia ou enfermeiro no SSC, refere-se ao conjunto de consultas ou visitas programadas da mulher gestante, complementadas pelos demais profissionais de sade da Equipe, objetivando o acompanhamento da gestao e a obteno de uma adequada preparao para o parto e para os cuidados com o beb (FESCINA et al, 2007). No territrio de atuao do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) nascem aproximadamente 1.000 crianas a cada ano e as consultas de pr-natal e de puericultura encontram-se entre os dez principais motivos de consulta em nossas Unidades de Sade (BRASIL, 2009). Sendo assim, a ateno sade da gestante e criana continuam sendo aes prioritrias no SSC, que como servio de APS, porta de entrada de um sistema de sade e caracterizase pela integralidade do cuidado, coordenao das diversas necessidades de sade e continuidade da ateno (STARFIELD, 2002). Altas coberturas de pr-natal, obtidas nos ltimos anos (BRASIL, 2009), levam os servios de APS a se preocuparem fundamentalmente com a qualidade do acompanhamento a gestante (VICTORA, 2003). O Ministrio da Sade (2006) ainda enfatiza essa necessidade justificando-a pela ocorrncia de situaes, tais como: a no erradicao da sfilis congnita, a hipertenso arterial entre as principais causas de bito materno, os encaminhamentos inadequados ou tardios aos servios de pr-natal de altorisco e o fato da mortalidade materna brasileira ser ainda dez vezes maior que a de pases desenvolvidos (BRASIL, 2006). A ateno qualificada depende da proviso de recursos e da organizao de rotinas com aes comprovadamente benficas, evitando-se intervenes desnecessrias e estabelecendo-se relaes de confiana entre as famlias e a equipe e autonomia da gestante (BRASIL, 2006). Considera-se uma ateno pr-natal de qualidade aquela com incio precoce, peridica, completa e com ampla cobertura. O incio do acompanhamento no primeiro trimestre da gestao permite a realizao oportuna de aes preventivas, de diagnsticos mais precoces e de aes de promoo sade. Alm disso, possibilita a identificao no momento oportuno de situaes de alto risco que envolvem encaminhamentos para outros pontos da ateno, permitindo melhor planejamento do cuidado (FESCINA et al, 2007). A periodicidade do pr-natal deve ser adequada a cada gestante em particular, ou seja, as gestantes em situaes de maior risco, precisam ser acompanhadas mais de perto (FESCINA et al,
APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 15
ATENO SADE DA GESTANTE EM APS
2007). O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) do MS estabelece que o nmero mnimo de consultas de pr-natal dever ser de 6 consultas, preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre (BRASIL, 2006). Alguns estudos, em pases desenvolvidos, tm demonstrado que uma reduo no nmero tradicional de consultas (12 a 14 consultas) no est associada a resultados adversos maternos e perinatais. Entretanto, associa-se essa reduo a uma insatisfao da gestante em relao aos cuidados pr-natais. A rotina no SSC refora a realizao de consultas mensais at o stimo ms, passando ento a quinzenais no oitavo ms e semanais no ltimo ms da gestao. Considera-se um pr-natal completo aquele em que os contedos mnimos desenvolvidos garantam o cumprimento efetivo de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade (FESCINA et al, 2007). Assim, no SSC, as aes consideradas como fundamentais no acompanhamento pr-natal - que sero desenvolvidas detalhadamente nos prximos captulos dessa Rotina de Ateno - so as seguintes: aconselhar o casal durante o perodo pr-concepcional; diagnosticar a gestao; procurar estabelecer vnculos, escutar, orientar e esclarecer dvidas; orientar uma alimentao saudvel e controlar o ganho de peso; atentar para o uso de medicamentos e drogas na gestao; realizar exame fsico; solicitar e avaliar exames complementares; prescrever suplementao e orientar vacinao; diagnosticar e manejar intercorrncias clnicas mais freqentes; encaminhar a gestante para atendimento odontolgico; orientar recursos sociais e de apoio gestante; identificar fatores de risco e referenciar ao pr-natal de alto-risco, quando necessrio; conhecer os diferentes recursos disponveis de ateno gestante no GHC; realizar uma abordagem familiar adequada; realizar atividades de educao e sade e visitas domiciliares; realizar abordagem adequada das situaes que envolvem abortamento e prover cuidados de puerprio. Um guia resumo das principais recomendaes estar disponvel em cada sala de atendimento (anexo 1) com o objetivo de auxiliar os profissionais para uma consulta mais imediata. Priorizamos aes de promoo e preveno sade que so realizadas por - um grupo de profissionais com formaes diversas e que atuam de forma integrada. Sendo assim, privilegiados na realizao de um pr-natal qualificado. Alm disso, a gestao um momento especial para a formao e o fortalecimento de vnculos entre equipe e famlia, entre diferentes famlias da comunidade e, principalmente, do vnculo entre os pais e o futuro beb, condio fundamental para o desenvolvimento saudvel de qualquer criana.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio. Ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Ncleo de Epidemiologia. Relatrio de Avaliao, 2009. mmeo. mlenz@ghc.com.br
FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencion de la mujer y el recin nascido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.
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APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia,DF: Unesco, 2002. VICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Sade materno-infantil: padres de morbimortalidade e possveis intervenes. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. VILLAR, J. et al. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. La Biblioteca Cochrane Plus, Oxford, n. 2, 2007.
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ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
2. Aconselhamento pr-concepcional
Ricardo A. L. Fagundes
Antes de engravidar, eu procurei o mdico. Queria saber se estava tudo bem, ainda mais que eu j estou com 35 anos
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
O aconselhamento pr-concepcional parte integrante dos cuidados pr-natais e tem por objetivo possibilitar aes preventivas e o tratamento de patologias que possam prejudicar o curso saudvel de uma gestao. Esta consulta, que idealmente dever ser realizada com o casal, deve ocorrer preferencialmente antes da suspenso da anticoncepo. O profissional de sade poder ainda reconhecer precocemente as expectativas em relao gravidez, o momento que a famlia est vivenciando e a sua histria de vida. As seguintes recomendaes devem ser observadas, visando identificar problemas, avaliar riscos e prevenir doenas e malformaes congnitas.
2.1 Anamnese e recomendaes

Questionar sobre problemas de sade, tais como: epilepsia, diabetes, hipertenso, doenas psiquitricas, doenas sexualmente transmissveis, colagenoses (Lupus e outras), distrbios da tireide, doenas tromboemblicas, doenas infecciosas (rubola, varicela, toxoplasmose, hepatite B, infeco urinria) e histrico vacinal (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). Identificar uso de medicamentos especialmente para hipertenso, epilepsia, tromboembolismo, depresso e ansiedade. Essas medicaes devem ser revisadas e modificadas, conforme grau de risco (ver captulo 9), antes da concepo (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). Identificar hbitos como tabagismo (ativo e passivo), ingesto de bebidas alcolicas (e outras drogas), bem como, os alimentos preferencialmente ingeridos. Orientar sobre o risco de exposio radiao no perodo concepcional inicial. A exposio pr-natal ao lcool a principal causa de retardo mental passvel de preveno. O uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas dever ser suspenso com a anticoncepo. Medidas farmacolgicas auxiliares na interrupo do tabagismo no so seguras na gestao, logo, se necessrias, podero ser utilizadas no perodo pr-concepcional (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). O captulo 14 aborda de forma detalhada os riscos do tabagismo ativo e passivo, assim como o adequado manejo para a interrupo deste hbito. Identificar histria gineco-obsttrica, especialmente o nmero de gestaes, tipo de parto, peso ao nascer e intercorrncias como abortamento, perdas fetais, hemorragias, pr-eclmpsia. Estimular para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, dois anos. Avaliar as condies de trabalho, com orientao sobre riscos de exposio a txicos ambientais (asbesto, chumbo, radiao, pesticidas, solventes). Para avaliar direitos relativos a questes trabalhistas, vide captulo 12, Direito Sociais e trabalhistas relacionados gestao.
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Oferecer aconselhamento gentico a casais que apresentam situao de risco: idade avanada (>35 anos), familiares portadores ou afetados por doena gentica ou malformaes, consanguinidade, histria familiar de retardo mental, exposio ambiental com risco para o feto, uso crnico de medicamentos potencialmente teratognicos (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011), triagem srica materna alterada (vide captulo 8), alteraes na ultra-sonografia (translucncia nucal
2
ou morfolgica) e histria de abortamentos de repetio (3 ou mais abortamentos
espontneos). O encaminhamento para consulta com geneticista no perodo pr-concepcional pode ser realizado atravs do formulrio de referncia e contra-referncia atravs da Central de Marcaes de Consultas da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre-RS. O risco de alteraes cromossmicas no feto aumenta com a idade materna, e este aumento mais acentuado a partir dos 35 anos de idade. Conforme Geoffrey Rose (2010), um grande nmero de pessoas com pequeno risco pode fornecer mais casos de doena do que um pequeno nmero de pessoas com alto risco. O quadro n 1 evidencia a razo de chances de ocorrer (odds ratio) a Sndrome de Down de acordo com a idade da gestante.
Quadro 1 Razo de chances (odds ratio) para ocorrncia de Sndrome de Down de acordo com a idade materna (MORRIS, 2002)
Idade em anos 20 25 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Razo de Chances estimada para Sndrome Down 1/1528 1/1351 1/909 1/683 1/474 1/307 1/189 1/112 1/65 1/37 1/21 1/11
Recomendar, ento, aos casais que desejam engravidar, manter relaes sexuais sem proteo, cinco dias antes da data prevista para a ovulao (9 dia em um ciclo padro de 28 dias), podendo realiz-las em dias alternados, at cinco dias aps a ovulao (19 dia em um ciclo padro de 28 dias) (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
o o
2.2 Exame fsico

Exame fsico da paciente: realizar ausculta cardio-respiratria, palpar a tireide, aferir presso arterial, realizar a antropometria (verificao de peso e da altura) e calcular o ndice de massa corporal (IMC). O excesso de peso um dos fatores de risco obsttricos mais comuns, sendo risco para diabetes, distrbios hipertensivos na gestao, maior taxa de cesarianas e aumento de complicaes anestsicas e ps-operatrias. No entanto, a perda de peso durante a gestao no recomendada por aumento no risco de defeitos de fechamento do tubo neural, logo, programa para
A translucncia nucal deve ser realizada entre 11 e 13 semanas para o rastreamento de cromossomopatias. Aproximadamente 75% dos fetos portadores da sndrome de Down (trissomia do 21) possuem a translucncia nucal aumentada. 20 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
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reduo de peso deve ser realizada no perodo pr-concepcional e no durante a gestao (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). Exame ginecolgico completo: realizar exame de mamas, estimular o autoexame e coletar material para exame citopatolgico do colo uterino (conforme rotina do Programa da Mulher do SSC).
2.3 Exames complementares

Solicitar hemograma, glicemia de jejum, exame de urina (E.Q.U.), VDRL, sorologia para Toxoplasmose (IgG) e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento) (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). Solicitar sorologia para rubola se houver dvida quanto ao histrico vacinal. Se IgG negativo, indicar vacinao. A vacina contra a rubola deve ser realizada pelo menos um ms antes de suspender a anticoncepo (CDC, 2001), embora alguns autores recomendem aguardar 90 dias (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). Nas pacientes no vacinadas contra hepatite B e com maior vulnerabilidade (ex: profissionais da sade, entre outros) pode ser realizado o rastreamento solicitando o exame HBsAg. A vacina segura durante qualquer estgio da gestao e as pacientes no imunes e no infectadas com fatores de risco podem ser imunizadas (POLAND, 2004; KROGER et al, 2006). Trs doses da vacina induzem ttulos protetores (Anti-HBs 10UI/mL) em mais de 90% dos receptores adultos sadios (BRASIL, 2001). No deve ser esquecida a avaliao pr-concepcional do parceiro, incluindo VDRL e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento).
2.4 Prescries
Os defeitos de tubo neural (incluindo a espinha bfida, anencefalia e encefalocele) podem ser prevenidos com a administrao de cido flico, entretanto, no h consenso na literatura sobre a dose a ser utilizada (WOLF et al, 2009; DEMIAN, 2010). Fescina (2007) preconiza o uso pr-concepcional de 0,4mg/dia de cido flico, sendo que as mulheres com antecedentes de feto com este tipo de malformao devem fazer uso de 4mg de cido flico/dia. O uso deve ser mantido at o final do primeiro trimestre da gestao. Fazer uso da medicao quando j foi detectada a gestao no contribui na preveno de defeitos de tubo neural (o fechamento ocorre na 5 semana ps a data da ltima mestruao). Entretanto, esto sendo estudados efeitos protetores sobre outras malformaes, como cardiopatias e fendas orais (que ocorrem mais tardiamente). Desta forma, recomendamos usar o medicamento at o final do primeiro trimestre, mesmo em gestao j em curso. Na lista da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME, 2010) as apresentaes de cido flico que se encontram disponveis so de comprimidos de 5mg e soluo oral de 0,2mg/ml (BRASIL, 2010). O Ministrio da Sade preconiza o uso de cido flico 5mg/dia, o qual deve ser iniciado 60 a 90 dias antes da concepo (BRASIL, 2005).
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2.5 Situaes especiais

2.5.1 - Mulheres infectadas pelo vrus HIV (ou parceiro infectado) Segundo recomendaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005), o controle pr-concepcional no casal portador do HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao da imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis indetectveis. Esses cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas para a concepo em casais HIV+ (soro discordantes ou soro concordantes) e das aes para a preveno da transmisso vertical durante toda a gestao, parto e ps-parto, incluindo a no amamentao, permitem que a gestao ocorra em circunstncia de risco reduzido para a mulher e o beb, promovendo melhores resultados maternos e perinatais. O casal que deseja gestar deve ser encaminhado a Unidade de Preveno da Transmisso Vertical (vide cap 14). 2.5.2 - Mulheres diabticas e/ou hipertensas As mulheres diabticas e hipertensas precisam ser informadas dos riscos na gestao. Ser diabtica aumenta o risco materno de complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia, neuropatia e, aumenta o risco do recm-nascido apresentar malformaes. importante otimizar o controle metablico (hemoglobina glicada) antes da concepo, bem como a substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associada ao acompanhamento diettico e nutricional. Essas condutas tm reduzido o risco da ocorrncia de malformaes fetais, abortamentos, macrossomia e mortes perinatais (BRASIL, 2005). Quanto hipertenso, o aumento da mortalidade materna e perinatal relacionam-se principalmente sobreposio da pr-eclmpsia, multiparidade, idade avanada e de complicaes com o comprometimento de rgos vitais. O MS recomenda que se avaliem principalmente as drogas que esto sendo utilizadas para o controle da presso arterial, e, caso necessrio, se faa a troca por drogas reconhecidamente seguras para o feto e a gestante, como metildopa e betabloqueadores. Existem critrios para a prescrio de anti-hipertensivos na gestao, o que muitas vezes pode ser suspensa. Se uma gestao for confirmada, inibidores da ECA devem ser substitudos imediatamente (BRASIL, 2005). As mulheres hipertensas ou diabticas devero realizar o pr-natal no ambulatrio de alto-risco (vide cap 13 e 15). 2.5.3 - Mulheres em uso de medicamentos de forma regular O uso regular de medicamentos freqente e estima-se que 90% das mulheres consumam pelo menos um medicamento durante a gestao. Existem substncias consideradas seguras ou sem evidncia de risco e que, se necessrio, devem ser escolhidas (vide captulo 9). Especialmente em relao a mulheres portadoras de epilepsia, a orientao conjunta com o neurologista, para uso de monoterapia e de droga de menor potencial teratognico (por exemplo, a carbamazepina), tem mostrado melhores resultados perinatais. Um recurso que pode ser utilizado pelas equipes da APS o SIAT (Sistema Nacional de Informao sobre Agentes Teratognicos). Trata-se de um servio gratuito de informao para mdicos e pacientes sobre os efeitos de medicamentos e de outros agentes qumicos, fsicos e biolgicos na
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gestao. Esse servio encontra-se localizado no Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. As consultas ao SIAT so destinadas a: gestantes; mulheres que planejam engravidar; pais de crianas que nasceram com algum tipo de malformao ou alterao de comportamento cujas mes foram expostas a algum agente externo potencialmente nocivo para o nen (medicamentos, drogas, infeces, radiaes, etc.); mulheres que estejam amamentando ou que planejam amamentar; profissionais de sade que estejam assistindo pacientes em alguma das situaes de risco teratognico e profissionais da sade que desejem informaes atualizadas sobre o tema. A consulta pode ser realizada por telefone atravs do nmero (51)3359.8008 ou pelo- e-mail: siat@gravidez-segura.org O site http://gravidez-segura.org/ a pgina do SIAT onde podem ser encontradas mais informaes. Como fazer a consulta? -
Referncias
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Acesso em: 10 maio 2010. KROGER, A. T. et al. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 55, n. RR15, p. 1-48, dec. 2006. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm>. Acesso em: 25 out. 2010. MAGALHES, J. A.; SANSEVERINO, MTV. Aconselhamento pr-concepcional. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. MORRIS, J. K.; MUTTON, D. E.; ALBERMAN, E. Revised estimates of the maternal age specific live birth prevalence of Down's syndrome. Journal of Medical Screening, London, v. 9, n.1, p. 2-6, 2002. POLAND, G. A.; JACOBSON, R. M. Prevention of hepatitis B with hepatitis B vaccine. New England Journal of Medicine, Boston, v. 351, n. 27, p. 2832-2838, dec. 2004. ROSE, G. Estratgias da medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed, 2010. WOLFF, T. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. preventive services task force. Evidence Syntheses, Rockvile, n. 70, may 2009.
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DIAGNSTICO DE GESTAO, ANAMNESE E ORIENTAES S GESTANTES
3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes

Maria Lucia Medeiros Lenz Felipe Anselmi Correa
Eu recebi muitas orientaes no pr-natal, as mais importantes foram aquelas que alertaram para o no uso de lcool e drogas. Acho importante que as orientaes no sejam contraditrias, seno a gente fica confusa
3.1 Diagnstico de gestao

Frente a suspeita de gestao, qualquer profissional da equipe de sade dever agendar prontamente uma consulta mdica ou de enfermagem para o profissional de escolha da paciente. Um acompanhamento pr-natal eficiente deve iniciar precocemente, garantindo um maior nmero de aes de promoo, preveno e recuperao, a identificao precoce de gestaes de alto-risco e o planejamento eficaz do manejo de cada situao especfica (FESCINA et al, 2007). A confirmao da gravidez pelo profissional poder ser feita atravs da anamnese, do exame fsico e dos resultados dos exames complementares, quando forem necessrios (BRASIL, 2006; FESCINA et al; FREITAS et al, 2006). Presume-se que h gestao quando ocorrer: atraso menstrual, manifestaes clnicas (nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana no apetite, aumento da freqncia urinria e sonolncia) e/ou modificaes anatmicas (aumento do volume da mama, hipersensibilidade nos mamilos, tubrculos de Montgomery, sada do colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose vaginal e cervical). A probabilidade de gestao aumenta com a presena de amolecimento da crvice, o aumento do volume uterino, o aumento da revascularizao das paredes vaginais (pode-se observar pulsao da artria vaginal nos fundos de saco laterais) e a positividade da frao beta do hCG no soro materno, a partir do oitavo ou nono dia aps a fertilizao, ou seja, antes que se perceba o atraso menstrual. Em caso de resultado negativo, poder ser repetido o B-hCG em 15 dias, caso a amenorria persista. A certeza da gestao d-se com a presena de batimentos cardacos fetais (BCF) detectados por sonar (a partir da 10 semana), a percepo dos movimentos fetais (a partir da18 a 20 semana), e atravs da ultrassonografia (saco gestacional com 4-5 semanas menstruais, vescula vitelina e atividade cardaca como primeira manifestao do embrio com 6 semanas menstruais) (FREITAS et al, 2006). O aumento do volume uterino na mulher gestante permite relacion-lo a idade gestacional, conforme quadro 1.
a a a
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Quadro 1. Relao da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino

Tamanho uterino No ocorre alterao Dobro do normal Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda no alcana a snfise pbica Ocupa toda a pelve, palpado na snfise Na metade da distncia entre a snfise pbica e cicatriz umbelical Na cicatriz umbelical Existe uma relao aproximada entre as semanas e a altura uterina mas, quanto mais prximo do A partir da 20 semana parto, menos fiel a correspondncia. Fonte: FREITAS et al, 2006; FESCINA et al, 2007) Semanas de IG At 6 semana At 8 semana 10 semana 12 semana 16 semana 20 semana
3.2 Expectativas em relao gestao

Alm de diagnosticar a gravidez, importante identificar-se quais so as expectativas do casal em relao gestao e em que circunstncias ela ocorreu. Essas constataes mostram em que momento do ciclo de vida e em que contexto se encontra a famlia, se o casal planejava ter filhos ou no e se usavam algum mtodo anticoncepcional (vide captulo 16, abordagem familiar perinatal). A aceitao da gestao por parte do ambiente social imediato tambm poder reforar (ou no) a tendncia da mulher para a maternidade (LANGER apud GUTFREIND, 2010).
O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com a criana, desde as primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano (BRASIL, 2006, p. 15).
Quando as gestaes no so desejadas, aumenta a probabilidade de acontecerem manobras abortivas em situao de risco, hipermese gravdica e repercusses emocionais que podero influenciar na sade da gestante e do beb. Verifica-se que a depresso materna resulta menor cuidado pessoal e do beb e so situaes com maior risco de ocorrer em gestaes no planejadas (FESCINA et al, 2007). Estudo realizado em Pelotas (RS) evidenciou que mulheres que no aderiram ao acompanhamento pr-natal apresentavam as seguintes caractersticas: idade nas faixas reprodutivas limtrofes (adolescentes e com mais de 40 anos), falta de apoio familiar, reao negativa do parceiro em relao gestao e gestao no planejada. Alm disso, essas gestaes resultaram em um maior nmero de crianas com baixo peso e com um coeficiente de mortalidade perinatal trs vezes maior que nos recm-nascidos cujas mes realizaram pr-natal (HALPERN et al, 1998). Somente entendendo melhor em que contexto est ocorrendo esta gestao que podemos pensar e planejar um acompanhamento mais individualizado e consequentemente mais adequado.
3.3 Anamnese da gestante

Durante a primeira consulta de pr-natal, principalmente se a consulta pr-concepcional no foi realizada, importante obter a histria clnica e familiar da paciente, identificando especialmente a presena de histria prvia de hipertenso arterial sistmica (HAS), cardiopatias, diabetes, infeces, doenas sexualmente transmissveis (DST) e doenas psiquitricas.
26 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
Deve-se identificar o uso de medicaes e, se necessrio, suspend-las ou substitu-las por outras melhor estudadas quanto segurana sade da me e do beb. Em caso de dvidas, orientamos a leitura do Captulo 9 desta rotina. A histria obsttrica busca conhecer o nmero de gestaes, a ocorrncia de partos prematuros, intervalos entre os partos, peso do beb ao nascimento, a ocorrncia de aborto, de perdas fetais, hemorragias, diabetes, pr-eclmpsia, eclampsia e outras situaes relacionadas a um maior risco para a sade da me e beb. O capitulo 13 aborda os fatores de risco gestacionais, no entanto optamos por enfatizar aqui os que so de risco para pr-eclmpsia (NICE, 2010), por ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil (BRASIL, 2006):
Quadro 2. Fatores de risco para pr-eclmpsia
Nulparas ou multparas Gestao gemelar Gestante com 40 anos ou mais Intervalo entre as gestaes > que 10 anos Hipertenso arterial prvia Histria familiar ou prvia de pr-eclmpsia Diabetes Colagenoses Isoimunizao ao fator Rh trombofilias Raa negra Obesidade (IMC = ou > 30 Kg/m2) Doena renal pr-existente
A gestante, ao vincular-se com o profissional de sade, receber uma carteira com as informaes atualizadas sobre a sua gestao. Esse documento servir de elo entre o servio que prestou assistncia pr-natal e o hospital (FREITAS, 2006; FESCINA et al, 2007; BRASIL, 2006). As informaes sobre o acompanhamento pr-natal tambm devem ser registradas no pronturio individual em formulrio especfico, semelhante carteira de pr-natal (Anexo 2).
3.4 Orientaes importantes

Orientar a gestante sobre a importncia do pr-natal. A gestante deve ser informada sobre os objetivos e a importncia do pr-natal. O nmero de consultas, assim como forma de agendamento devem ser pactuados com as gestantes (NICE, 2010). A recomendao do MS preconiza que a equipe de sade necessita garantir um nmero mnimo de 6 consultas gestante; a primeira deve ocorrer no 1 trimestre; duas no segundo e trs no terceiro trimestre da gestao (BRASIL, 2006). Segundo recomendao do NICE (2010), gestantes nulparas e que j tiveram filhos, e sem complicaes, devem realizar 10 e 7 consultas respectivamente (NICE, 2010). A rotina no SSC recomenda a realizao de consultas mensais at o stimo ms, passando, ento, a quinzenais no oitavo ms e semanais no ltimo ms, totalizando 12 consultas durante a gestao.
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Recomenda tambm minimamente uma consulta com a equipe de sade bucal que deve ser realizada preferencialmente no segunto trimestre (vide captulo 11). Incentivar a participao do pai no pr-natal, no parto e nos cuidados com o recm-nascido. Segundo recomendao da OMS, o cuidado pr-natal precisa ser estendido para o casal e para a famlia, no se restringindo apenas ao cuidado da mulher e do seu filho (BRASIL, 2006). O Captulo 16 sugere uma metodologia para a abordagem familiar no perodo perinatal. Orientar a me sobre mudanas fsicas e psicolgicas que ocorrem na gestao e procurar identificar a presena de depresso (vide captulo 5) necessrio incentivar a manuteno de atividade fsica habitual e ginstica orientada, evitando exerccios violentos. As atividades fsicas moderadas no se relacionam com efeitos adversos. A prtica de alguns esportes que implicam em contatos fsicos que possam causar acidentes, traumas abdominais (NICE, 2008) e mergulhos (pelo risco de doena descompressiva no feto) devem ser evitada (FREITAS et al, 2011). Orientar uma alimentao saudvel que ser detalhada no Captulo 6. Orientar sobre hbitos de vida (NICE, 2010) abordando o banho quente com hidromassagem tendo em vista a sua associao com o risco de abortamento antes da 20 semana de IG. A exposio a dois ou mais tipos de calor (ex: sauna, banhos quentes de imerso, febre) no primeiro trimestre est associada a maior risco de defeitos no tubo neural e a outras malformaes congnitas (VILLAR et al, 2007). Embora a associao entre defeitos no tubo neural e hipertermia seja pequena recomenda-se que a temperatura materna no ultrapasse repetidamente 38,9C. Para mulheres que costumam tomar banhos quentes ou fazer tratamento de imerso em gua quente, a exposio deve ser limitada a 15 minutos em gua a 39C ou a 10 minutos em gua a 40 ou 41 C. O uso de antipirticos em doenas febris durante o incio da gestao tambm aparenta ser uma prtica prudente (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. SIAT, 2010). No foram encontradas evidncias de que existe uma quantidade segura de volume de lcool que possa ser ingerida durante a gestao, sendo assim, a abstinncia recomendada (FREITAS et al, 2011). O consumo de lcool durante a gestao est associado a defeitos fsicos e alteraes psquicas e de desenvolvimento neurocomportamental denominados de sndrome alcolico fetal O consumo de lcool durante a lactao pode diminuir a ejeo do leite e provocar transtornos neurolgicos menores ao recm-nascido (FESCINA et al, 2007). O CDC estima que 3% das mulheres gestantes usam drogas ilcitas como maconha, cocana, crack, e outras. O uso de cocana durante a gestao aumenta o risco de abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas, defeitos congnitos, retardo mental e outras alteraes neurolgicas (FESCINA et al, 2007). Freitas et al (2011) acrescenta o risco aumentado para hipertenso, proteinria e convulses. O uso de maconha relaciona-se ao retardo de crescimento intra-uterino, prematuridade e alteraes neurolgicas como uma sndrome de abstinncia. As gestantes devem ser orientadas para no utilizarem maconha na gestao (NICE, 2010). So efetivas as intervenes sobre gestantes tabagistas, empregando material visual, com o objetivo de suspenso do uso de cigarro. E a gestante deve ser informada que parar de fumar em
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qualquer estgio da gestao traz benefcios. Entre os riscos relacionados ao tabagismo durante a gestao, encontramos: baixo peso ao nascer, restrio do crescimento fetal, parto prematuro, aborto espontneo, morte fetal, morte neonatal e diminuio da qualidade e quantidade de leite materno. O fumo passivo durante a gestao tambm aumentam as probabilidades de retardo de crescimento intra-uterino e risco de baixo peso ao nascer (FESCINA et al, 2007). Recomendamos leitura do captulo 14, que aborda detalhadamente os riscos e a forma de abordagem da mulher gestante tabagista. Em relao a viagens, no existem restries, sendo consideradas seguras at quatro semanas antes da data provvel do parto (FREITAS et al, 2011). Em relao s viagens de carro importante orientar a gestante sobre o uso do cinto de segurana de trs pontas. As gestantes devem usar o cinto de segurana no automvel, mantendo o abdmen livre, a poro superior deve cruzar sobre o peito, entre os seios, e a inferior deve cruzar o corpo sobre a plvis. (NICE, 2008). Em longas viagens de avio recomenda-se o uso de meias elsticas visto que o seu emprego efetivo na reduo do risco de trombose (NICE, 2008; FREITAS et al, 2011). Identificar e discutir sentimentos comuns relacionados sexualidade como: rejeio pelo companheiro, medo de lesar o feto, modificao na libido, ansiedade (vide captulo 5). A gestante deve ser orientada que a atividade sexual na gestao no se encontra associada a nenhum resultado adverso (NICE, 2008). Atividade sexual no 3 trimestre no est associada com aumento do risco para trabalho de parto prematuro e deve ser evitada apenas em situaes especiais como trabalho de parto prematuro vigente e ruptura prematura de membranas (FREITAS et al, 2011). Orientar sintomas de pr-eclmpsia (NICE, 2010): cefalia intensa, alteraes visuais (viso borrada, luzes diante dos olhos), dor intensa abaixo das costelas, vmitos, edema sbito nas mos, ps e face. Estes sintomas podem aparecer tanto na gestao quanto no puerprio imediato. Orientar sobre o trabalho de parto (sinais e sintomas) e o tipo de parto (BRASIL, 2006), reforando s vantagens do parto vaginal e as indicaes mais freqentes de cesrea, tais como: procedimentos repetidos (2 ou mais cesreas prvias), distcia ou falha na progresso do trabalho de parto, apresentao plvica, feto no reativo. Estimular e orientar como realizar uma visita maternidade (vide captulo 15). A gestante tem direito, garantido por lei (Lei n 11.108, de 7/04/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005), a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto. Orientar sobre a importncia da consulta de puerprio (vide captulo 19) e os cuidados com o recm-nascido (BRASIL, 2006).
3.5 Orientaes especficas quanto amamentao

A orientao para a amamentao durante a gestao merece uma ateno especial uma vez que pode aumentar a sua incidncia e prolongar o perodo de aleitamento. importante orientar tambm as mes que no podero amamentar sobre formas de inibir a produo de leite (vide captulo 19) e a alimentao a ser instituda. As gestantes que podero amamentar devem ser orientadas sobre a importncia do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida, enfatizar a livre demanda, no oferecer bicos ou chupetas,
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iniciar a amamentao preferencialmente na primeira hora de vida do beb e sobre as vantagens do aleitamento materno exclusivo para a mulher, criana, famlia e sociedade. As vantagens sero listadas a seguir (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006): Para a me: Fortalecimento do vnculo afetivo entre me e filho, favorecimento da involuo uterina, contribui para o retorno do peso normal, contribui para o aumento dos intervalos entre os partos, previne osteoporose, reduz risco para cncer de mama. Para o beb: fortalecimento do vnculo afetivo, alimento completo, facilita eliminao de mecnio e diminui incidncia de ictercia no RN, protege contra infeces, diminui riscos para alergias, diarrias, asma, bronquiolite, obesidade infantil. Ocasiona um melhor desenvolvimento cognitivo e melhor desenvolvimento motor-oral (mastigao, deglutio, fala, respirao). Reduz hospitalizaes, doenas em geral e bitos. Para a famlia e sociedade: O leite limpo, pronto, na temperatura certa e gratuito. Diminui as internaes hospitalares e seus custos. Desde j se deve enfatizar que para amamentar importante escolher um lugar mais tranqilo, uma posio confortvel para ambos (me e beb) e uma boa pega.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencion de la mujer y el recin nascido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007. DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. GUTFREIND, C. Narrar, ser me, ser pai & outros ensaios sobre a parentalidade. Rio de Janeiro: Difel, 2010. HALPERN, R. et al. Ateno pr-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1993. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, jul. 1998. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1998000300004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 22 abr. 2010. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010.
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HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Servio de gentica mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Sistema nacional de informaes sobre agentes teratognicos (SIAT). Disponvel em: <http://gravidez-segura.org> Acesso em: 16 set. 2010. VILLAR, J. et al. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo risco. La Biblioteca Cochrane Plus, Oxford, n. 2, 2007.
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IMUNIZAO NA GESTAO E PUERPRIO
4. Imunizao na gestao e puerprio

Lisiane Andreia Devinar Prico
Eu comecei o pr-natal no convnio e depois fui fazer no Posto de Sade. Fiquei impressionada que eles tinham o registro das vacinas que eu j havia feito. Isso foi muito bom, porque s precisei fazer uma dose de reforo da antitetnica.
A gestao tem sido associada supresso da funo imunolgica (humoral e celular) devido necessidade do organismo materno acomodar um "corpo estranho" (SOUZA; FERREIRA, 2002), colocando a gestante, assim, numa condio de vulnerabilidade s doenas infecciosas. Alm disto, recm-nascidos e lactentes jovens permanecem suscetveis a diversas doenas causadas por vrus e bactrias durante os primeiros meses de vida (BRICKS, 2009). A vacinao no perodo gestacional poderia ser uma ao de proteo para a sade das gestantes e dos bebs, evitando algumas destas doenas atravs de vacinao. Em determinadas situaes, a vacinao de gestantes beneficiaria no apenas a me, mas tambm protegeria seu filho por meio da passagem de anticorpos pela placenta, pelo colostro e leite materno (BRICKS, 2006). Porm, somente alguns imunobiolgicos so recomendados para mulheres grvidas, devido ao temor de que as vacinas possam causar danos gestante e ao feto (BRICKS, 2006). Neste captulo vamos abordar recomendaes relacionadas vacinao de mulheres em idade frtil, gestantes, purperas e de seus contatos, para orientao de mdicos de famlia, enfermeiros e outros profissionais de sade das equipes durante a realizao do acompanhamento pr-natal no SSC.
4.1 Recomendao geral

Orienta-se avaliar a histria vacinal de mulheres em idade frtil, gestantes, purperas e seus contatos atravs dos registros na carteira de vacinao e no sistema de informao utilizado pela unidade de sade (pronturios e registros de vacinas), pois independentemente do perodo de atraso de uma vacina, no necessrio reiniciar os esquemas vacinais, somente complet-los seguindo as normas tcnicas especificas para cada imunobiolgico [D] (KREBS; CUNHA, 2009). Apenas registros escritos e com data devem ser aceitos como evidncia de vacinao [D] (KREBS; CUNHA; 2009). Em geral, o estado imune em relao determinada doena pode ser avaliado laboratorialmente. Se no for possvel, a vacina poder ser administrada, pois a vacinao de uma pessoa j imune no apresenta riscos adicionais, alm das possveis reaes adversas descritas aps a administrao da vacina (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006, 2008) [D].
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4.2 Vacinas recomendadas para gestantes pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) do Ministrio da Sade - Brasil
Segundo o Manual de Normas de Vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001) em sua ltima edio, publicada no ano de 2001, em relao vacinao de gestantes no h nenhuma evidncia de que a administrao de vacinas de vrus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo) ou de bactrias mortas, toxides (toxide tetnico e toxide diftrico) e de vacinas constitudas por componentes de agentes infecciosos (vacina contra infeco meningoccica e vacina contra hepatite B, por exemplo) acarretem qualquer risco para o feto. Entretanto, as vacinas vivas (vacina contra sarampo, contra rubola, contra caxumba, contra febre amarela, BCG) so contraindicadas em gestantes. Contudo, quando for muito alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco. (BRASIL, 2001) [D]. Aps a vacinao com vacinas de vrus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um ms. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicao inadvertida durante a gestao, o risco apenas terico e assim no se justifica o aborto em nenhum desses casos [D] (BRASIL,2001). A vacinao de rotina das gestantes contra o ttano, geralmente combinada com a vacinao contra difteria, e contra a hepatite B. Outras vacinas podero ser consideradas, dependendo de circunstncias especiais, como a vacinao contra raiva e febre amarela. Estes casos podero ser avaliados na prpria unidade de sade quando a vacina estiver disponvel ou encaminhados para avaliao acompanhados de um relato por escrito aos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), em Porto Alegre nos seguintes endereos: Hospital Sanatrio Partenon Rua Bento Gonalves, 3722 - Partenon Tel: (51) 3336.8802 - (51) 3901.1400 Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV)- Av. Independencia, 661 - 6 andar Centro - Tel. (51) 3289.3000 - 3289.3019 4.2.1 Esquema de vacinao contra o ttano O esquema de vacinao de rotina contra o ttano realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla do tipo adulto - dT ou, na falta desta, com o toxide tetnico TT, da seguinte forma [D]: (BRASIL, 2001): A) Gestante no-vacinada Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel - e a terceira, seis meses depois da segunda; caso s haja tempo para aplicao de duas doses, a segunda deve ser aplicada 20 dias, ou mais, antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 8). O esquema de trs doses, neste caso, dever ser complementado posteriormente. trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms) - aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possvel; caso s haja tempo para aplicar duas doses, a segunda
deve ser aplicada 20 dias, ou mais, antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 4). O esquema de trs doses, neste caso, dever ser complementado posteriormente. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas. B) Gestante vacinada Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DTP, DT, dT ou TT) devero ser aplicadas mais duas ou uma dose, respectivamente, da vacina dupla tipo adulto (dT), para se completar o esquema bsico de trs doses. Essa terceira dose deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. A dose de reforo deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), embora no existam evidncias de que os agentes etiolgicos do ttano e da difteria sejam teratognicos, esperar at o segundo trimestre de gravidez para administrar dT uma precauo razovel para minimizar qualquer preocupao sobre a possibilidade terica de tais reaes [D] (CDC; 1991). 4.2.2 Vacinao contra a hepatite B O Ministrio da Sade na Nota Tcnica 39/09/CGPNI/DEVEP/SVS/MS, referente vacinao de gestantes contra hepatite B na rede do SUS, determina o que segue: O Programa Nacional de Imunizaes refora a indicao da vacina contra hepatite B para as gestantes que apresentam sorologia negativa para hepatite B e que perderam a oportunidade de receber a vacina na rotina dos servios. A administrao da mesma est indicada aps o primeiro trimestre de gestao. Essa estratgia contribuir para a reduo do potencial de transmisso vertical da doena e da tendncia de cronificao (70% a 90%) quando ocorre a contaminao em idade precoce. A transmisso vertical ocorre predominantemente durante o parto, por meio de contato com sangue, lquido amnitico ou secrees maternas, sendo rara a transmisso via transplancentria, leite materno ou aps o nascimento. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B. As gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo de trs doses, no necessitam de reforo vacinal. Aquelas no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber trs doses da vacina nos intervalos de 0,1 e 6 meses e ou complementar o esquema j iniciado. A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com a idade: 0,5ml at 19 anos de idade e 1,0ml a partir desta, seguir as normas do PNI. Para gestantes em situao de violncia sexual recomenda-se a administrao de trs doses da vacina quando a vtima no for vacinada e ou doses adicionais se estiver com esquema vacinal incompleto para hepatite B. Recomenda-se tambm dose nica de Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), 0,06ml/kg, IM se a vtima for suscetvel e o agressor AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usurio de drogas, portador de
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DST/Aids,sorologia desconhecida para hepatite B, por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possvel, at no mximo, 14 dias aps a violncia sexual. As principais finalidades da vacinao contra a hepatite B so prevenir a doena aguda, impedir a cronificao da hepatopatia e sua evoluo para a cirrose heptica e ou hepatocarcinoma e, ainda contribuir na reduo da transmisso viral. As caractersticas da transmisso do vrus requerem estratgias diferenciadas de vacinao, para que sejam protegidos tanto os recm-nascidos quanto crianas, adolescentes e adultos. O PNI oferece a vacina contra a hepatite B nos calendrios da criana, adolescentes ,adultos e idosos. Para os adultos e idosos considera-se aqueles em condies especficas para controlar a infeco no pas. Embora a vacinao contra hepatite B tenha sido iniciada em 1989, as coberturas vacinais acumuladas para a populao de 1 a 19 anos de idade em 2009, dados parciais at maro de 2009, demonstram que s 80,9% deste grupo etrio recebeu a terceira dose da vacina e que existem muitas oportunidades perdidas de vacinao, resultando conseqentemente em bolses de no vacinados. Para tanto, a vacina contra hepatite B dever ser disponibilizada em todos os servios de vacinao do SUS independente da faixa etria da gestante. A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) e o Programa Nacional para Preveno e o Controle das Hepatites Virais informam que a vacina contra hepatite B est disponvel nas salas de vacina dos servios do SUS para gestantes, aps o primeiro trimestre. As gestantes que no foram anteriormente vacinadas devem receber 3 doses (nos intervalos 0, 1 e 6 meses) durante a gestao e no necessrio reforo vacinal. As gestantes com esquema incompleto apenas devem complet-lo [D] (PARECER TCNICO n 04/2010). 4.2.3 Outras vacinas Gestantes tambm foram prioridade da CGPNI para receberem a vacina contra o vrus Influenza H1N1 na Campanha de Vacinao de 2010, apesar da vacina ser oferecida anualmente apenas para idosos. A vacinao com vacina inativada contra influenza recomendada para pessoas que esto em risco aumentado para complicaes severas da gripe, incluindo-se mulheres que estaro grvidas durante a temporada de influenza [D] (CDC, 2006). O Quadro 1 resume o esquema vacinal para mulheres no gestantes, gestantes e purperas.
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Quadro 1. Recomendaes da Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm) 2010

Vacina Esquemas A vacina HPV deve ser indicada somente para o sexo feminino, para a preveno de infeces por papilomavrus. A vacina do laboratrio MSD (com antgenos dos sorotipos 6, 11, 16 e 18), indicada para idades entre nove a 26 anos, em trs doses (esquema 0-2-6 meses). A vacina do laboratrio GSK (com antgenos dos sorotipos 16 e 18 e o adjuvante AS04), indicada para idades entre dez a 25 anos, em trs doses (esquema 0-1-6 meses). Uma ou duas doses (com intervalo mnimo de 30 dias) para mulheres com at 49 anos de idade, de acordo com histrico vacinal, de forma que todas recebam no mnimo duas doses na vida. Dose nica para mulheres com mais de 49 anos de idade. Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. Hepatite B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. Hepatite A e B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contras as hepatites A e B. Com esquema de vacinao bsica completo: reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e, posteriormente, uma dose de dT (dupla bacteriana do tipo adulto), de dez em dez anos. Com esquema de vacinao bsica incompleto: uma dose de dTpa, seguida por duas doses de dT para completar o esquema 0-2-6 meses. Durante a gestao: para a gestante, mesmo que esteja com o esquema de vacinao contra o ttano em dia, mas que tenha recebido a ltima dose h mais de cinco anos: uma dose de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto). A partir dos 13 anos de idade: duas doses com intervalo de dois meses. Dose nica anual. Uma dose (que dever ser repetida de dez em dez anos) para quem vive ou vai se deslocar para reas endmicas. Febre Amarela (5) SIM No gestante Indicao Gestante Purpera
HPV (1)
SIM
Contra indicada
SIM
Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola)
SIM
Contra indicada (1) A ser considerada em situaes de riscos especiais Recomendada A ser considerada em situaes de riscos especiais
SIM
SIM SIM
SIM SIM
Hepatites A, B ou A e B (2)
SIM
SIM
Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche (3)
SIM
Vacina dT recomendada Vacina dTpa a ser considerada em situaes de riscos especiais
SIM
Varicela (catapora) Influenza (gripe) (4)
SIM SIM
Contraindicada (1) Recomendada Em geral contra indicada. Deve ser considerada em situaes em que o risco da doena supere o risco da vacina A ser considerada em situaes de riscos especiais
SIM SIM
SIM
Dose nica. Meningoccica C conjugada (6) Fonte: SBIm CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER SIM
SIM
Comentrios:
(1) Vacina de vrus atenuados tem risco terico para o feto, portanto, contraindicada em gestantes. (2) A vacina contra hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser preferencialmente aplicada fora do perodo da gestao, mas em situaes de risco a exposio ao vrus no est contraindicada em gestantes. (3) Como todos os componentes da vacina trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) so substncias inativadas, no h risco terico do seu emprego durante a gravidez. No entanto, por ainda no existirem estudos de grande porte com essa vacina em
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gestantes, no h segurana absoluta para que seja administrada nessas mulheres, preferindo-se, por enquanto, no indicar o seu uso rotineiro durante a gravidez. Para a preveno do ttano neonatal, deve-se, portanto, preferir a vacina dupla do tipo adulto (dT). Na falta da dT, esta pode ser substituda pela vacina antitetnica (toxoide tetnico ou TT). Em resumo, em situao ideal: a. Em gestantes previamente vacinadas, com pelo menos trs doses de vacina contendo o toxoide tetnico (dT, DTP, DTPa ou TT), tendo recebido a ltima dose h mais de cinco anos: aplicar uma dose da dT no segundo trimestre da gravidez e uma dose de dTpa no ps-parto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima dose de dT. b. Em gestantes que receberam vacinao incompleta contra ttano nos ltimos dez anos: concluir o esquema, com uma ou duas doses de dT (estas, com intervalo de dois meses), a partir do segundo trimestre de gravidez, e aplicar uma dose de dTpa no psparto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima dose de dT. c. Em gestantes cuja vacinao antitetnica anterior no for conhecida: aplicar duas doses de dT a partir do quarto ms de gravidez, com intervalo de dois meses, e uma dose de dTpa no ps-parto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima dose de dT. (4) A gestante grupo de risco para as complicaes da infeco pelo vrus da influenza. (5) A vacina contra a febre amarela, apesar de vacina de vrus atenuado de risco terico para o feto (e por isso contra indicada para gestantes), nos locais em que a doena seja altamente endmica e os riscos de adquirir febre amarela superem os riscos de eventos adversos graves pela vacina antiamarlica, esta deve ser aplicada mesmo durante a gravidez. Essa vacina est contraindicada durante a lactao. (6) A vacina meningoccica C conjugada vacina inativada, portanto sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. No entanto, na gestao est indicada apenas nas situaes de surtos da doena.
Observaes:
Sempre que possvel, evitar a aplicao de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. (ASSOCIAO BRASILEIRA DE IMUNIZAES,CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER;2010) [D] Vacinas de vrus vivos (trplice viral, varicela e febre amarela), se possvel e de preferncia, devem ser aplicadas pelo menos um ms antes do incio da gravidez e nunca durante a gestao.(ASSOCIAO BRASILEIRA DE IMUNIZAES,CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER;2010) [D]
4.3 Recomendaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o risco para o feto em desenvolvimento com a vacinao da me durante a gravidez essencialmente terico. No existem evidncias de risco de vacinar as mulheres grvidas com vrus inativado ou vacinas bacterianas ou toxides. As vacinas vivas representam um risco terico para o feto. Os benefcios da vacinao de mulheres grvidas geralmente superam os riscos potenciais quando o risco de exposio doena alto, quando a infeco possa constituir um risco para a me ou o feto e quando improvvel que a vacina cause dano. Geralmente, as vacinas de vrus vivos so contraindicadas para mulheres grvidas devido ao risco terico de transmisso do vrus da vacina para o feto. Se uma vacina de vrus vivo inadvertidamente dada a uma mulher grvida, ou se uma mulher engravidar dentro de 4 semanas aps a vacinao, ela deve ser orientada sobre os potenciais efeitos sobre o feto, mas a vacinao no normalmente uma indicao para interromper a gravidez. Se as vacinas vivas ou inativadas so utilizadas, a vacinao de mulheres grvidas deve ser considerada levando em conta a relao riscos versus benefcios - isto , o risco que a vacinao oferece contra os benefcios de proteo em uma circunstncia particular [D] (CDC, 2005).
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4.3.1 Consideraes do CDC relacionadas com vacinas do Calendrio Bsico de Vacinao Brasileiro As recomendaes do CDC em relao vacinao de gestantes com as vacinas BCG, contra hepatite B, ttano, difteria, sarampo, caxumba, rubola, dupla viral, trplice viral, febre amarela e influenza so semelhantes s recomendaes do Ministrio da Sade e da Associao Brasileira de Imunizaes. Vamos destacar algumas recomendaes do CDC para vacinas especficas em carter complementar as orientaes que foram anteriormente referenciadas. Sarampo , Caxumba e Rbeola (Dupla e Trplice Viral) Sarampo, caxumba e rubola e seus componentes vacinas no devem ser administrados a mulheres sabidamente grvidas, pois um risco para o feto decorrente da administrao destas vacinas de vrus vivos no pode ser excluda por razes tericas. As mulheres devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por 28 dias aps a vacinao contra o sarampo, caxumba e rubola [D] (CDC, 2001). Se uma mulher que no sabe que est grvida for vacinada ou se ela engravidar dentro de 4 semanas aps a vacinao, ela deve ser orientada sobre a base terica de preocupao com riscos para o feto; no entanto, a vacinao durante a gravidez no deve ser considerada como uma razo para interromper a gravidez [D] (CDC, 1998, 2006). Mulheres rubola suscetveis que no so vacinadas porque afirmam que esto ou podem estar grvidas devem ser aconselhadas sobre o risco potencial para a SRC (Sndrome da Rubola Congnita) e a importncia de ser vacinadas logo que no estejam mais grvidas [D] (CDC;1998). Meningoccica (MCV4) (conjugado) MCV4 segura e imunognica entre as pessoas no grvidas com idade entre 11 e 55 anos, mas no existem dados disponveis sobre a segurana dos MCV4 durante a gravidez. Mulheres que se tornam conscientes de que estavam grvidas no momento da vacinao MCV4 devem contatar o seu mdico [D] (CDC, 2005). Pneumoccica A segurana da vacina pneumoccica durante o primeiro trimestre da gravidez no foi avaliada; no h relatos sobre conseqncias adversas em recm-nascidos cujas mes foram vacinadas inadvertidamente durante a gravidez [D] (CDC, 1997). Febre Amarela A segurana da vacinao contra a febre amarela durante a gravidez no foi estabelecida; a vacina deve ser administrada somente se a gestante necessitar viajar para rea endmica e houver um aumento do risco de exposio [D] (CDC, 2002). Infeco do feto com a vacina aparentemente ocorre a uma taxa baixa e no tem sido associada a anomalias congnitas [D] (CDC, 2002). As mulheres grvidas que precisam viajar para reas onde o risco de febre amarela est alto devem ser vacinadas e, apesar da aparente segurana dessa vacina, as crianas nascidas dessas mulheres devem ser acompanhadas atentamente quanto a evidncia de infeco congnita e outros possveis efeitos nocivos resultantes da vacinao [D] (CDC, 2002). Se a vacinao de uma mulher grvida realizada, o teste sorolgico necessrio para documentar uma resposta imunolgica vacina pode ser considerado, porque existem evidncias de
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que a taxa de soroconverso para mulheres grvidas em um pas em desenvolvimento substancialmente menor do que a observada para os outros adultos saudveis e crianas [D] (CDC, 2002). Difteria, ttano e coqueluche acelular ( dTpa ) A gravidez no uma contraindicao para o uso de dTpa. Os dados sobre a segurana, imunogenicidade e os resultados na gravidez no esto disponveis para as mulheres grvidas que recebem dTpa. Quando dTpa administrada durante a gravidez, a passagem transplacentria de anticorpos maternos pode proteger a criana contra a coqueluche no incio da vida. Eles tambm podem interferir com a resposta imune do beb para doses de dTpa e deixar a criana menos protegida contra a coqueluche [D] (CDC, 2008). ACIP recomenda dT quando a proteo contra o ttano e a difteria necessria durante a gravidez. Em alguns casos, os profissionais de sade podem optar por administrar dTpa em vez de dT para adicionar proteo contra a coqueluche. Quando dT ou dTpa administrado durante a gravidez , o segundo ou terceiro trimestre o preferido [D] (CDC, 2008). Profissionais de sade que escolhem administrar dTpa para as mulheres grvidas devem informar sobre a falta de dados sobre segurana, imunogenicidade e os resultados na gravidez [D] (CDC, 2008). Nas situaes com risco aumentado para a coqueluche os profissionais de sade podem optar por administrar dTpa em vez de dT para proteo contra coqueluche em adolescentes grvidas porque a incidncia da coqueluche elevada entre adolescentes; em profissionais de sade grvidas; em cuidadores infantis para evitar a transmisso para as crianas menores de 12 meses de idade e outras pessoas vulnerveis e em gestantes empregadas em uma instituio ou que vivem em uma comunidade onde a coqueluche aumentou [D] (CDC, 2008). Hepatite A A segurana da vacinao contra hepatite A durante a gravidez no foi determinada; no entanto, como a vacina produzida a partir vrus da hepatite A inativado, o risco terico para o feto em desenvolvimento deve ser baixo. O risco associado com a vacinao deve ser ponderado contra o risco de hepatite A em mulheres grvidas que podem estar em alto risco de exposio ao vrus da doena [D] (CDC,2006). Poliomielite inativada (IPV) Embora no tenha efeitos adversos do IPV documentados entre mulheres grvidas ou seus fetos, vacinao de mulheres grvidas deve ser evitada em termos tericos. No entanto, se uma mulher grvida est em risco aumentado para infeco e requer proteo imediata contra a plio, o IPV pode ser administrado de acordo com os intervalos recomendados para adultos [D] (CDC,2000). Papilomavrus Humano ( HPV) As vacinas no so recomendadas para uso em mulheres grvidas; no entanto, teste de gravidez no necessrio antes da vacinao [D] (CDC,2010).
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Varicela Os efeitos da vacina contra o vrus varicela sobre o feto so desconhecidos, portanto, mulheres grvidas no devem ser vacinadas. Mulheres no gestantes vacinadas devem evitar engravidar por um ms aps cada injeo [D] (CDC, 2007). A virulncia do vrus atenuado usado na vacina menor que o do vrus selvagem, logo, o risco para o feto, se houver, deve ser ainda menor [D] (CDC, 2007). Se a vacinao de uma mulher sem saber estar grvida ocorre ou se ela engravidar dentro de 4 semanas depois da vacinao contra a varicela, ela deve ser orientada sobre a base terica de preocupao para o feto, porm a vacinao contra a varicela durante a gravidez no deve ser considerada como um motivo para interromper a gravidez [D] (CDC, 2006). Raiva Considerando as potenciais consequncias do tratamento inadequado da exposio raiva e que no h associao entre anormalidades fetais e a vacinao anti-rbica, a gravidez no considerada uma contraindicao para profilaxia ps-exposio [D] (CDC, 1999).
4.4 Viagem durante a gestao e necessidade de imunizao

Uma mulher grvida que esteja planejando viajar deve conversar com o profissional de sade que est acompanhando o seu pr-natal para receber orientaes sobre as vacinas necessrias. Para obter mais informaes, consulte Viajar durante a gravidez e Sade do Viajante encontrados no site do CDC. Ao orientar uma gestante em situao de risco muito alto para ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou na vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco [D] (CDC, 2010).
4.5 Imunizao passiva durante a gravidez

No existe risco conhecido para o feto de imunizao passiva de gestantes com preparaes de imunoglobulinas [D] (CDC, 2010). As gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpes-zster devero receber imunoglobulina antivaricela-zster em qualquer perodo da gestao [D] (SHERMANN; PORTO, 2009). Varicela Zoster Imunoglobulina deve ser fortemente considerada para mulheres grvidas que foram expostas [D] (CDC, 2007). Grvida comunicante de caso de sarampo, com condio imunitria desconhecida, deve receber imunoglobulina humana normal [D] BRASIL, 2001).
4.6 Rastreio pr-natal de doenas imunoprevenveis

Atualmente, o Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) recomenda a triagem prnatal para rubola e hepatite B e avaliao pr-natal para a varicela:
Rubola: triagem sorolgica pr-natal indicada para todas as mulheres grvidas que no
tenham evidncia aceitvel de imunidade contra a rubola. Aps a concluso ou trmino de suas gestaes, as mulheres que no tm evidncia sorolgica de imunidade rubola ou documentao de vacinao contra a rubola devem ser vacinadas com DV ou TV, antes alta do hospital[D] (CDC,1998).
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Hepatite B: todas as mulheres grvidas devem ser regularmente testadas para HBsAg durante
o pr-natal, em cada gravidez, mesmo que tenham sido previamente vacinadas ou testadas. As mulheres que so HBsAg positivas devem ser encaminhadas a um programa de gesto de cuidados adequados para garantir que seus filhos recebam a profilaxia ps-exposio em tempo til e acompanhamento.Para as mulheres que so HBsAg positivo deve ser fornecido encaminhamento para aconselhamento adequado e tratamento mdico. Quando o HBsAg de mulheres grvidas no vivel (ou seja, em reas remotas sem acesso a um laboratrio), todas as crianas devem receber a vacina contra hepatite B <12 horas do nascimento e devem terminar a srie vacinal contra a doena de acordo com um programa recomendado para recm-nascidos de mes HBsAg-positivas [D] (CDC, 2005).
Varicela: a avaliao pr-natal das mulheres para a evidncia de imunidade contra varicela
recomendada. Aps a concluso de suas gestaes, mulheres que no tm evidncia de imunidade contra a varicela devem receber a primeira dose da vacina antes da alta da unidade de sade . A segunda dose deve ser administrada 4 a 8 semanas mais tarde, o que coincide com a visita ps-parto (6 a 8 semanas aps o parto). Para as mulheres que deram luz, a segunda dose deve ser administrada na visita ps-parto. As mulheres devem ser aconselhadas a evitar a concepo durante um ms aps cada dose de vacina contra a varicela [D] (CDC, 2007).
4.7 A vigilncia sobre a condio de vacinao dos contatos da gestante

O ltimo surto de rubola ocorrido na cidade de Porto Alegre evidenciou uma situao de alerta: aconteceram casos de rubola em gestantes onde a doena havia ocorrido primeiro em algum de seus familiares. necessrio que durante o pr-natal tambm seja avaliada a histria vacinal de comunicantes prximos gestante atravs dos registros na carteira de vacinao e no sistema de informao utilizado pela unidade de sade (pronturios e registros de vacinas), principalmente em relao s doenas transmissveis no contato pessoa a pessoa que expe me e beb a riscos (ex: rubola) e cuja proteo se d atravs de vacinas que no podero ser administradas gestante (ex: trplice viral, varicela), procurando-se assim diminuir riscos de exposio. Encontrando-se indivduos suscetveis (no vacinados ou com esquema incompleto), as vacinas devero ser administradas conforme os calendrios de vacinao - ver calendrios de vacinao de crianas, adolescentes, adultos e idosos em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1448
4.8 A vacinao de mulheres que esto amamentando

Segundo o CDC, em relao vacinao de mulheres que esto amamentando, nem vacinas inativadas nem vivas administradas a mulheres lactantes afetam a segurana da amamentao para mes e bebs; amamentao no prejudica a imunizao e no uma contraindicao para qualquer vacina, com exceo da vacina contra a varola [D] (CDC, 2010). Em relao vacina contra Febre Amarela, a equipe poder orientar-se pela NOTA TCNICA N 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS que trata sobre a Recomendao da Vacina Febre Amarela VFA (atenuada) em mulheres que esto amamentando. Considerando as evidncias cientficas que demonstram as vantagens e a importncia do aleitamento materno (AM) e diante da possibilidade de transmisso do vrus vacinal pelo leite materno, devem ser adotadas as seguintes medidas de precauo:
A. O adiamento da vacinao de mulheres que esto amamentando at a criana completar seis meses de idade, ou B. Na impossibilidade de adiar a vacinao, durante o aconselhamento deve-se apresentar me opes para evitar o risco de transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno, tais como: Previamente vacinao praticar a ordenha do leite, de preferncia manualmente, e mantlo congelado por 15 dias em freezer ou congelador (seguir as tcnicas de ordenha descrita no Caderno de Ateno Bsica n 23 Aleitamento Materno e Alimentao Complementar do Ministrio da Sade) para planejamento de uso durante o perodo da viremia, ou seja, por 14 dias aps a vacinao, ou Encaminhar a me rede de banco de leite humano, constituda por centros especializados, obrigatoriamente vinculados a um hospital materno e/ou infantil, responsvel pela promoo do aleitamento materno e atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transio e leite humano maduro. Adicionalmente, a Secretaria de Vigilncia em Sade ressalta que so necessrios estudos que expliquem a capacidade da veiculao do vrus vacinal atravs do aleitamento materno em mulheres que esto amamentando e que foram recm vacinadas para orientar futuras estratgias de vacinao contra febre amarela nas reas afetadas pelo vrus [D] (NOTA TCNICA N 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS).
Referncias
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FORMAO DE VNCULO COM A GESTANTE E SUA FAMLIA E ASPECTOS PSICOLGICOS DA GESTAO
5. Formao de vnculo com a gestante e sua famlia e aspectos psicolgicos da gestao

Maria Lucia Medeiros Lenz Simone Faoro Bertoni
Eu no achei muito bom que no incio do pr-natal eu tenha sido atendida por profissionais diferentes. Eles queriam me conhecer e, a cada consulta, me perguntavam as mesmas coisas. Depois, com o mesmo profissional fiquei muito mais segura.
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC
Eu queria e no queria engravidar, mas ao mesmo tempo, passar da idade me preocupava.

5.1 A formao de bons vnculos

O bom vnculo entre o profissional e paciente ocorre a partir de uma atitude de escuta e compreenso. Essa relao que se estabelece est sempre envolvida por emoes conscientes ou no. O profissional necessita, antes de tudo, propiciar um espao que permita com que a paciente sinta-se vontade para contar sua histria, falar de suas impresses, dvidas e expectativas em relao gestao e a chegada do beb na famlia (BRASIL, 2006). importante oferecer explicaes simples, diretas e em linguagem acessvel, respeitando os valores culturais da gestante. Bom vnculo se faz com boa interao, oceano discreto e ntimo onde desemboca o rio caudaloso da narratividade (GUTFREIND, 2010, p.52). Torna-se imprescindvel evitar abordagens intrusivas ou julgamentos. A gestao por si s gera sentimentos ambivalentes. A gestante quer e no quer estar grvida ao mesmo tempo (BRASIL, 2006, p.36). Devemos procurar identificar, conforme j mencionado anteriormente (captulo 3), em que condies essa gestao est ocorrendo: se com ou sem companheiro, a existncia de outros filhos, as experincias com gestaes anteriores, se planejou a gestao e as condies scio-econmicas da famlia. Deve-se procurar sempre levar em considerao as necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famlias, e no somente oferecer um cuidado biolgico (BRASIL, 2006). Recomenda-se sempre estimular a participao do pai no pr-natal para que ele se sinta envolvido com a gestao desde o incio, facilitando esse processo de transio. A gestao, o parto e o nascimento so momentos de crise evolutiva da famlia com forte potencial de mudanas e formao de vnculos em geral. O captulo 16 apresenta forma de abordagem familiar no perodo perinatal.
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O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo do profissional que realiza o prnatal so fundamentais para que o conhecimento em sade possa ser dividido com o paciente e sua famlia e ainda, propiciar uma maior compreenso e adeso s consultas e s recomendaes.
5.2 Aspectos psicolgicos da gestao

A compreenso sobre os sentimentos que permeiam a gestao, o parto e o puerprio considerada uma habilidade essencial dos profissionais de sade que assistem mulheres gestantes. O objetivo na aquisio deste conhecimento de prevenir situaes adversas, aliviar sintomas e facilitar a expresso e elaborao de sentimentos presentes durante um perodo de grandes transformaes psquicas (SARMENTO; SETBAL, 2003), ainda que, a forma como a gestante vive essas mudanas repercute intensamente na constituio da maternidade e na relao me-beb (MALDONADO, 1997). Considera-se, entretanto, que a constituio da maternidade um processo que se inicia muito antes da gestao, partindo das relaes estabelecidas e da identificao da menina como mulher, pela atividade ldica infantil, pelo desejo de um dia ser me e pela gravidez em si. A maternagem relacionase ainda a aspectos transgeracionais e culturais, ou seja, na forma como a famlia e a sociedade percebem esta mulher gestante (PICCININI et al, 2008). A seguir, sero descritos alguns aspectos psicolgicos e sugestes de abordagem de acordo com a evoluo da gestao, momento em que a mulher de filha passa tambm a ser me, revivendo suas experincias anteriores como filha, necessitando reajustar seu relacionamento conjugal atual, sua situao socioeconmica e suas atividades profissionais. Os medos relacionados com a perda do beb, da sua prpria autonomia, contrastam e equilibram-se de algum modo com a alegria, o orgulho e o desejo de ser me (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Em busca desse equilbrio, que nem sempre ocorre, que devemos ns, profissionais de sade, atuar. Conhecendo os sentimentos dos pais e proporcionando um espao para que eles falem (e principalmente sejam escutados) estaremos mais prximos de atingir os objetivos de uma ateno prnatal adequada. No incio da gestao predominam os sentimentos ambivalentes, toda a gestante tem dvidas quanto a querer ou no essa nova condio que ir torn-la me irreversivelmente. A mulher busca, na primeira consulta de pr-natal, a confirmao de sua gestao e de suas condies para gestar. Sentese insegura quanto a isso, quer certificar-se que o beb est bem e, muitas vezes, tem medo de que ocorra um aborto. Assim, ela busca o servio de sade como um recurso que lhe dar apoio e tranqilidade para superar e esclarecer suas dvidas. O profissional deve reconhecer e compreender essa ambivalncia sem julgamentos; valorizar sempre as queixas e dvidas da gestante (evitando dizer apenas aquele isso normal); deve procurar estabelecer uma relao de confiana, proporcionando um espao para expresso, onde ser possvel conversar sobre todo o tipo de sentimento: tanto bom quanto ruim. No segundo trimestre da gestao, a presena do beb j melhor percebida. Os movimentos do feto, a ausculta cardaca, a visualizao de sua imagem ecogrfica, so constataes que favorecem essa percepo. A gestao passa ento a representar um momento de desafio na preparao para um relacionamento a trs e, ao mesmo tempo, na necessidade de manter o relacionamento com o companheiro, incluindo a sexualidade partilhada enquanto fonte de ligao emocional ao outro
(WIMMER-PUCHINGER, 1992, apud SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Junto a essa demanda, o desejo, o interesse e a atividade sexual tendem a diminuir durante este perodo, podendo trazer tenses e vrias dificuldades no relacionamento sexual com o cnjuge. A importncia do profissional de sade em estar atento a essas questes refere-se a informar acerca da flutuao normal da atividade sexual neste perodo; considerar possveis sentimentos, receios e dificuldades que surgem com maior frequncia a este nvel e/ou, alertar para outras formas de experienciar a sexualidade de modo a diminuir o desconforto para a mulher, caso venha a existir (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Gutfreind (2010), ao abordar de forma singular sobre a parentalidade, se refere ao perodo gestacional como um momento rico de idealizao e sonho. Sonhar sempre importante. No entanto, os pais tambm canalizam nesse momento, por intermdio do filho que vir, frustraes, principalmente as no historiadas/ditas/expressas, em prol da sua prpria satisfao. Precisamos estar atentos para as diferenas entre esse beb imaginado e o beb real, que podero vir acompanhadas de muita decepo, constituindo-se em um abismo que cutuca o amor prprio e essencial para o desempenho no papel de pais (GUTFREIND, 2010, p. 75), atrapalhando assim a relao dos pais com o filho. Por isso, nesse momento de gestao, torna-se importante ouvir, escutar, procurar entender os sentimentos as histrias - expressos pelos pais, muitos vindos de longe, de suas prprias infncias. Segundo ainda Gutfreind, referindo-se ao processo da parentalidade:
A capacidade de elaborar esta crise depende do grau de narratividade desenvolvido ao longo da vida e, especialmente, em seus primrdios: quanto mais banhado de histrias e situado em sua prpria, mais capacidade o beb ter de lev-la a adiante na hora do solavanco (2010, p. 47).
A narratividade, que inclui simbolizao, criao, escolha e construo, descrita pelo autor como mais um instrumento de resilincia. Embora os sentimentos vo e voltem e no sejam divididos em trimestres, no terceiro trimestre da gestao a ansiedade costuma relacionar-se mais com o parto e sua imprevisibilidade, o medo da dor e o medo da morte. A mulher tem receio tambm que durante o trabalho de parto sua genitlia seja dilacerada (que se rasgue) e que isso modifique sua feminilidade (SARMENTO; SETBAL, 2003), subsistindo ento a ideia de irreversibilidade relativa imagem corporal anterior gravidez (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). A internao em si tambm preocupa a gestante pois o hospital um ambiente desconhecido e assustador. Portanto, estimular uma visita prvia maternidade poder deixar a gestante mais segura e tranquila, minimizando a ansiedade (Ver no cap 15 como referenciar a gestante para uma visita ao HNSC). Existem ainda, junto a todos esses sentimentos, preocupaes em relao ao seu desempenho, a sua capacidade para exercer a maternidade e, principalmente com a sade do beb. De uma maneira geral, recomenda-se ao profissional ouvir, escutar e evitar orientaes excessivas, transmitir informaes simples, claras e sempre de acordo com o interesse e individualidade de cada gestante (SARMENTO; SETBAL, 2003). No entanto, escutar com ateno e empatia, a cada
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dia parecem ser tarefas mais difceis e, ao mesmo tempo, to necessrias no pr-natal, que ocorre em meio alta demanda ambulatorial e a uma pressa, digamos que coletiva.
5.3 Identificando gestantes que necessitam de cuidados adicionais

5.3.1 Gestantes em situao de alto risco O MS, em sua recente publicao sobre gestao de alto risco, ressalta:
Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so maiores, a comecar pelo rotulo que se lhes dado, de alto risco, portanto diferente das demais, normais. Some-se a isto o proprio fator de risco como componente estressante e dois modelos clinicos podem ser ento identificados. Quando a condio clnica preexiste a gestao, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, pode haver rotura do equilibrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deteriorao ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir dai, estabelece-se a dificuldade de vinculao. Nesses casos, importante que a gravidez seja planejada, com avaliao pr-concepcional, e incio oportuno de gestao, quando for possvel. Na segunda possibilidade, a condio de risco diagnosticada durante a gestao e a grvida experimenta, ento, todas as reaes associadas a vivncia do luto, pela morte da gravidez idealizada. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. (BRASIL, 2010. pg 16)
5.3.2 Identificando doena mental Desde os primeiros contatos com a gestante, os profissionais de sade devem estar atentos a sua sade mental. Durante a anamnese importante questionar sobre a histria passada ou atual de patologias mais graves como esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose puerperal e depresso severa. Tambm se deve questionar sobre o uso de medicamentos para tratamento de doenas mentais, internao psiquitrica prvia e histria familiar de doenas mentais. No perodo puerperal, principalmente entre 4 6 semanas e entre 3 4 meses aps o parto, recomenda-se perguntar gestante: Durante o ltimo ms, voc freqentemente se sentiu incomodada com sentimentos de desnimo, tristeza e desesperana? Durante o ltimo ms voc freqentemente se sentiu incomodada por sentir-se pouco interessada e sem prazer em fazer as coisas? Caso a gestante tenha respondido positivamente a alguma dessas questes, recomenda-se perguntar: Em algum momento, voc sentiu a necessidade de pedir ajuda por se sentir desta forma? A partir da identificao, com esses questionamentos, de possvel transtorno mental durante a gestao ou puerprio, qualquer profissional da equipe poder encaminhar a gestante para uma consulta com o seu mdico de famlia de referncia para uma melhor avaliao. Tratando-se de patologias mais severas como transtorno bipolar ou esquizofrenia, a gestante deve ser referenciada ao psiquiatra aps avaliao e combinao com o seu mdico de famlia (NICE, 2010).
Para finalizar esse captulo, apresentamos um trecho do livro Narrar, ser me, ser pai, de Celso Gutfreind (2010, p.76).
Sim, como se sasse sangue. como uma bolsa que rompe, esguichando lquido e esperana. A me imagina o seu beb desde que era criana e brincava de boneca ou de futuro. O beb imaginado, no presente, o contedo dessas representaes. A funo narrativa ganha importncia outra vez. Houve espao para a construo, em palavras com afetos, das imagens? Elas se soltaram da lngua paraltica da me-poeta? Elas puderam se tornar metforas? De coisas puderam virar palavras? Foram ouvidas com empatia? Houve tempo para a elaborao? Foi possvel construir sentidos? Perder ideais, ganhar histrias e filhos livres do que no conseguimos fazer? Aceitar a vida (a transmisso da vida) como ela ? Ou haver, como na mudana dos nveis hormonais, devastadora decepo, traduzida em depresso ps-parto?
Referncias
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ALIMENTAO SAUDVEL NA GESTAO E PUERPRIO
6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio

Lena Azeredo de Lima Maria Lusa de Oliveira Gregoletto
Me sinto melhor e sei que bom para o beb me alimentar bem. Consumo bastante frutas, pois tem vitaminas importante alimentar-se bem, tanto para a me como para o desenvolvimento do beb
Gestantes moradoras da rea atuao do SSC/GHC
Durante o perodo gestacional o corpo de uma mulher sofre mudanas fisiolgicas que afetam o seu sistema orgnico e as vias metablicas com a finalidade de favorecer o crescimento adequado do beb. Deste modo, as escolhas alimentares e o ganho de peso adequado so fatores decisivos para o crescimento e desenvolvimento do beb (EHRENBERG et al, 2003; BUTTE et al, 2003; WHITNEY, ROLFES, 2008). O cuidado nutricional no pr-natal tem sido valorizado pelo impacto no resultado obsttrico e se mostra de grande relevncia para a sade pblica. A preveno ou a deteco precoce de gestantes com estado nutricional inadequado permite ao profissional intervir de maneira efetiva na reduo de morbimortalidade perinatal e no sucesso do aleitamento materno (SIEGA-RIZ; KING, 2009; ACCIOLY, 2002).
6.1 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional

Objetivos: Identificar as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao individual, visando promoo do estado nutricional materno adequado, as condies para o parto e o peso do recm-nascido. 6.1.1 Verificao do estado nutricional conforme semana gestacional Verificar seu peso atual e estatura; Calcular o IMC;
Inserir o IMC encontrado, conforme semana gestacional, no grfico de acompanhamento nutricional da gestante (figura 1e anexo 2)
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Figura1. Grfico de Acompanhamento Nutricional e Gestante
Obs: Este grfico est disponvel em tamanho maior como anexo 2.
6.1.2 Estimativa do ganho de peso para o perodo gestacional Calcular ndice de Massa Corprea (IMC), utilizando o peso anterior gravidez (peso prgestacional) informado pela gestante e sua estatura, conforme frmula abaixo: IMC = Peso (Kg) Estatura (cm ) Verificar conforme classificao do peso pr-gestacional (quadro 1).
Quadro 1. Classificao do estado nutricional segundo IMC
IMC Classificao 18,5 Baixo peso 18,5-24,9 Eutrfico - Adequado 25- 29,9 Sobrepeso 30 Obesidade Fonte: BRASIL, 2004.
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Recomendao de ganho de peso durante a gestao conforme a classificao do IMC (quadro 2 e anexo 2).
Quadro 2. Recomendao do ganho de Peso na Gestao

Aumento total de peso (kg) Baixo peso 12,5- 18,0 Peso adequado 11,5-16,0 Sobrepeso 7,0-11,5 Obesidade 5,0-9,0 Fonte: ICSI apud IOM, 2009. Aumento de peso no segundo e terceiro trimestre (kg/semana) 0,5 (entre 0,5-0,6) 0,5 (entre 0,4-0,5) 0,3 (entre 0,2-0,3) 0,2 (entre 0,2-0,3)
6.1.3 Classificao do estado nutricional e conduta O estado nutricional pr-gestacional define qual ser a recomendao de ganho de peso a ser adotada durante a gestao. Essa informao pode ser colhida em qualquer momento da gestao para estimar o total de ganho de peso esperado ao final das 40 semanas. O peso pr-gestacional o ponto de partida para o traado da curva de ganho de peso representada no quadro 3.
6.2 Avaliao diettica

O objetivo da avaliao diettica de identificar o padro alimentar da gestante, hbitos errneos, suas crenas e prever possveis deficincias nutricionais. Para avaliar o padro alimentar da gestante, o profissional deve investigar: A histria de dietas anteriores e/ou atuais e dieta vegetariana; Ganho de peso e comportamento alimentar em gestaes prvias; Nmero de refeies realizadas durante o dia e seus respectivos horrios, o local onde a gestante realiza as refeies, quem prepara, a forma de preparo das refeies, o tipo e as quantidades de alimentos; A intolerncia, averso ou alergia a alimentos, quais? A associao de alimentos com pirose, vmitos, refluxo, trnsito intestinal ou algum outro desconforto. Consumo de refrigerantes, bebidas alcolicas, cafena, produtos dietticos, acar e gordura em excesso; A existncia de tabus alimentares por parte da gestante e/ou de sua famlia.
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Quadro 3. Classificao do estado nutricional da mulher gestante

Classificao Conduta Exemplo
Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinao ascendente, em direo ao estado nutricional adequado. Investigar histria familiar, hiperemese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitantes; fornecer orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis; agendar consulta de pr-natal em intervalos menores e encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que h o profissional).
Baixo Peso
Adequado
Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinao ascendente, mantendo-se no estado nutricional adequado. Acompanhar estado nutricional nas consultas de pr-natal
Sobrepeso
Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinaes ascendentes, acompanhando as linhas que delimitam a faixa de sobrepeso (inferior ou superior) ou obesidade (inferior). Investigar obesidade pr-gestacional, edema, polihidrmnio, diabetes gestacional, gravidez mltipla; identificar erros alimentares que contribuam para o excesso de peso e corrigir; o objetivo no deve ser a perda de peso, mas o ganho de peso recomendado;
Obesidade
encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que h o profissional).
Fonte: BRASIL, 2004.
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6.3 Recomendaes nutricionais na gestao

6.3.1 Necessidades energticas As necessidades energticas so aumentadas durante a gestao, mas isso no significa comer por dois. Estudos observacionais demonstraram que h forte e positiva associao entre o ganho de peso e a ingesto energtica com o crescimento fetal, e provavelmente com reduo de riscos de nascimento pr-termo (KRAMER; KAKUMA, 2010). Durante o primeiro trimestre, a ingesto energtica da gestante deve ser semelhante prgestacional (VTOLO, 2008). Segundo os comits oficiais FAO/OMS (1985) e NRC (1989), adiciona-se entre 200 e 300 Kcal/dia ao clculo de Valor Energtico Total (VET) para o 2 e o 3 trimestre de gestao, conforme clculo a seguir: Gasto energtico total da gestante = VET + 200 a 300 kcal (a partir do 2 trimestre) As sugestes prticas (opes) para que a gestante obtenha um acrscimo de 200 300kcal/dia na sua alimentao, so as seguintes: Acrescentando 1 sanduche: 1 po (tipo cacetinho) ou 2 fatias de po de forma 1 fatia de queijo prato 1 fatia de presunto magro 1 ponta de faca de margarina/manteiga Acrescentando 1 fruta + 1 copo de iogurte 1 unidade; ma, pra, laranja, caqui, banana, goiaba 2 unidades: bergamota, kiwi, ameixas, 2 fatias de abacaxi 1 fatia de: mamo, melo ou melancia Acrescentando 1 fruta + 1 copo de leite + 1 barra de cereal Acrescentando 1 fatia mdia de bolo sem cobertura Acrescentando 2 colheres de sopa de arroz + 1 concha de feijo Acrescentando 2 pegadores de massa ao sugo Acrescentando 1 copo de vitamina (1 fruta e 1 xcara de leite) com 6 bolachas de gua e sal 6.3.2 Necessidades de vitamina e sais minerais As gestantes tm necessidades aumentadas para a maioria dos nutrientes, porm a capacidade de absoro e aproveitamento (biodisponibilidade) destes alimentos se modula conforme as reservas corporais (LIM; YII; CHENG, 2009). Por exemplo, uma gestante que possua uma reserva corporal insuficiente de clcio, ter a absoro aumentada deste nutriente. O quadro 4 mostra os principais nutrientes, suas principais fontes e funes, que devem ser ingeridos durante o perodo gestacional. 6.3.3 O prato saudvel Para o beb receber uma nutrio adequada a gestante deve possuir uma alimentao que contemple os seguintes princpios (ESCUDERO, 1934): Quantidade suficiente. A quantidade de alimentos ingerida deve ser suficiente para atender a necessidade energtica diria do indivduo. Qualidade - variedade da dieta. O planejamento alimentar deve contemplar todos os nutrientes.
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Harmonia - quantidade versus qualidade. As quantidades dos nutrientes provenientes da alimentao devem manter uma relao de proporcionalidade entre si, ou seja, devem se apresentar de forma equilibrada. Adequao - situao fisiolgica, scio-econmica. A alimentao deve estar ajustada de maneira adequada ao organismo, conforme o contexto de vida do indivduo.
O PRATO SAUDVEL (adaptado de http://www.eatwell.gov.uk) pode ser observado no anexo 4. Alm do Prato Saudvel, a gestante deve ser orientada sobre o consumo de alimento com alto teor de acar e gordura. O acar contm calorias vazias, ou seja, sem nutrientes. O consumo frequente de alimentos ricos em acar pode originar crie dental, aumento excessivo de peso e diabetes gestacional. O consumo de alimentos ricos em gordura tambm interfere no ganho de peso gestacional, sendo que gorduras saturadas e trans influenciam no perfil lipdico aumentando o colesterol LDL e reduzindo o HDL. Importante! O metabolismo necessita de cidos graxos para seu bom funcionamento, deste modo, a gestante deve dar preferncia aos alimentos que contm cidos graxos insaturados, como castanhas, nozes, amndoas, leos vegetais (soja, canola, milho).
Quadro 4. Nutrientes (vitaminas, minerais e omega 3), funes, fontes e recomendaes durante perodo gestacional.
Nutriente Ferro Funo Preveno da anemia e nascimento pr-termo (LIM, YII, CHENG, 2009). Fontes carne vermelha midos gema de ovo feijes beterraba vegetais verdeescuros melado Recomendao 27mg/dia (IOM, 2001). Orientao diettica Consumir bife de fgado 1 vez/semana. Combinar o consumo desses alimentos com fruta ou suco de fruta ctrica (limo, laranja, acerola, goiaba) para melhorar a absoro do ferro. Evitar o consumo, na mesma refeio ou horrio prximo ao suplemento de ferro, de alimentos ricos em clcio, caf, ch (reduzem a biodisponibilidade do ferro). 2 xcaras de leite (50% RDA) + 1 fatia de queijo prato + 1 copo de iogurte + 1 colher de requeijo O consumo de caf, ch, chimarro diminui a biodisponibilidade de clcio. Obs Alerta para o ltimo trimestre da gestao quando a necessidade maior, pois beb adquire a maior parte da suas reservas de ferro (VTOLO, 2008).
Clcio
Manuteno esqueltica e funo cardaca (LIM, YII, CHENG, 2009).
Leite e derivados. Vegetais e os feijes contm pequenas quantidades e sua biodisponibilida de reduzida (VTOLO, 2008). Vegetais folhosos verdes, frutas ctricas, alimentos integrais, legumes e bife de fgado.
1000mg/dia em > 19 anos 1300mg/dia dos 14 aos 18 anos (IOM, 1997) Mesmas recomendaes que para no gestantes. 600 g/dia, superior as recomendaes de mulheres no grvidas (IOM, 1998).
Preferir os desnatados quando a gestante apresentar elevado ganho de peso ou dislipidemia
cido flico
Preveno de defeitos do tubo neural e alteraes na diviso celular (VTOLO, 2008).
Consumir regularmente alimentos que contenham cido flico.
As mulheres que planejam engravidar necessitam realizar um consulta mdica para iniciar suplementao de cido flico, pois este micronutriente no facilmente atingido somente pela alimentao.
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Nutriente Vitamina A
Funo Preveno de prematuridade , retardo do crescimento intrauterino, baixo peso, descolamento placentrio, mortalidade materna (LIM, YII, CHENG, 2009). Estimula melhor absoro do ferro e reduz de risco de anemia materna (LIM, YII, CHENG, 2009).
Fontes Vegetais folhosos verdeescuros e amarelos, vermelhos e alaranjados; couve-folha, espinafre, cenoura, tomate, manga, laranja, brcolis. Laranja, acerola fresca, mamo, goiaba, morango, kiwi, tomate, brcolis.
Recomendao 770g/dia (IOM, 2006)
Orientao diettica As necessidades de vitamina A so facilmente alcanadas na alimentao (VTOLO, 2008). A suplementao deste micronutriente no deve ser indicada, salvo em situaes especficas (NICE, 2009).
Obs Evitar o excesso de consumo de alimentos ricos em vitamina A. (NICE,2010),
Vitamina C
85mg/dia (IOM, 2006), levemente superior ao recomendado para mulheres adulta no gestante (75mg).
Incentivar o consumo dirio de alimentos fonte de vitamina C (VTOLO, 2008). Preferir consumir os alimentos ricos em vitamina C de forma in natura, evitando o seu cozimento.
O requerimento de vitamina C aumenta em at duas vezes com o consumo de cigarros, fumantes passivas, uso de drogas, consumo significativo de lcool e uso regular de aspirinas (COGSWELL ET AL 2003). A exposio solar regular da pele atinge as recomendaes (IOM, 1997). No h evidncias suficientes de que a suplementao de Vitamina D seja necessria (VTOLO, 2008). Consumo mximo de 2 vezes na semana, em funo da exposio ao mercrio em alguns peixes, prejudicial para a sade do beb (RAMN, 2009).
Vitamina D
mega 3
Auxilia na absoro do clcio e fsforo provenientes da ingesto alimentar, necessrio para formao esqueltica do feto (ALLEN, 2005). Desenvolvime nto visual, neurolgico e crescimento fetal (IOM, 2002).
Atum, sardinha, gema de ovos, leo de peixe, salmo e fgado.
5 g/dia (IOM, 2006), no difere das no gestantes.
Estimular o consumo de alimentos ricos em vitamina D.
leos (canola, linhaa, soja), peixes e crustceos, castanhas, nozes, amndoas.
1.3 g/dia (IOM, 2002), levemente superior das mulheres no grvidas.
Estimular consumo de 1 pedao mdio de peixe por semana.
6.4 Orientao nutricional em situaes especiais

6.4.1 Gestao gemelar A gestao gemelar requer uma quantidade adicional de 150 kcal/dia, alm das calorias acrescentadas na gestao no gemelar. Em relao ingesto protica, estudo demonstrou que o adicional de 20g seria suficiente para atender as necessidades da gestante de gmeos (MARES; CASANUEVA; 2002). importante, na gestao gemelar, acompanhar de perto o ganho de peso recomendado (VTOLO, 2008). 6.4.2 Preveno da pr-eclmpsia ou distrbio hipertensivo especfico da gestao (DHEG) A deficincia de clcio est associada DHEG. Ensaios clnicos sugerem que reduo no risco de pr-eclmpsia associada suplementao de clcio (13 ensaios, 15.730 mulheres: RR 0,45, IC 95% 0,31-0,65) (HOFMEYR, 2010; DULEY, 2005).
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Estudo mostrou que h relao entre suplementao de 2g de clcio e menor risco de DHEG (KULIER, 1998). O profissional da APS deve avaliar se a gestante apresenta um consumo adequado de alimentos fonte de clcio. Quando houver deficincia na ingesto deste nutriente a prescrio de suplementao recomendada (VTOLO, 2008). Em relao restrio do consumo de sdio, estudos no comprovaram benefcio para a preveno de DHEG (DULEY et al, 2005). 6.4.3 Obesidade e/ou sobrepeso O excesso de peso pr-gestacional, o ganho de peso excessivo durante a gestao e a velocidade desse aumento de peso so fatores de risco para complicaes clnicas, como diabetes e hipertenso (MANSON, 1995). O manejo da obesidade e o controle da velocidade do ganho de peso (200 a 320g/semana a partir do 2 trimestre) no perodo gestacional envolvem uma investigao sobre os erros alimentares e as possibilidades de sua correo (VTOLO, 2008). 6.4.4 Gestantes vegetarianas A gestante vegetariana pode obter uma alimentao adequada e balanceada, porm necessrio monitorar os nveis de ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco e clcio e, se necessrio, prescrever suplementao adequada (ADA, 2009). Gestantes vegetarianas e nutrizes devem ser estimuladas a ter uma alimentao variada e saudvel.
6.5 Hbitos a serem observados

6.5.1 Uso de adoantes A recomendao de edulcorantes na gestao deve estar embasada na relao custo-benefcio do uso destes produtos, sendo que seu uso deve ser reservado para o controle de peso e diabetes (TORLONI, 2007). A sucralose, o acessulfame-k, o aspartame e a estvia no so txicos, carcinognicos ou teratognicos em animais, mas no existem estudos controlados em humanos. Parece improvvel que seu uso possa ser prejudicial (SOFFRITTI, 2007; TORLONI, 2007). O uso do sorbitol deve ser moderado, pois aumenta a excreo de minerais essenciais, como o clcio (ACCIOLY, 2002). As gestantes devem restringir o uso de sacarina e ciclamato (ADA, 1998). 6.5.2 Consumo de bebidas alcolicas O lcool, quando consumido pela gestante, atravessa a barreira placentria, expondo o feto s mesmas concentraes do sangue materno. Porm, o efeito no feto maior, devido ao metabolismo e eliminao serem mais lentos, fazendo com que o lquido amnitico permanea impregnado de lcool (CHAUDHURI, 2005). O profissional de sade deve informar gestante os riscos do consumo de bebida alcolica (NICE, 2009). Ver captulo 3. 6.5.3 Consumo de cafena O consumo de altas doses de cafena na gestao pode estar associado ao aumento do risco de recm-nascido com baixo peso e de aborto (BRACKEN et al, 2003).
O consumo dirio de cafena seguro 300mg (NEW ZEALAND. Ministry of Health, 2006). A cafena pode ser encontrada no caf e bebidas base de caf, ch preto, chocolate, chimarro, refrigerante a base de cola e em bebidas energticas. O quadro 5 apresenta a dose diria mxima de cafena que a gestante pode consumir sem oferecer riscos para seu beb.
Quadro 5. Dose diria mxima de cafena/dia para gestantes.
3 xcaras (200 ml) de caf coado OU 2 xcaras pequenas (50 ml) de caf expresso OU 2 xcaras (200 ml) de caf instantneo Ateno! O chocolate ao leite tambm possui cafena, 2 tabletes pequenos de chocolate equivalem em mdia a 1 xcara de caf coado.
6.6 Orientaes de alimentao em algumas situaes comuns na gestao.

6.6.1 Nuseas, vmitos e sialorria So situaes frequentes no primeiro trimestre e costumam aparecer em torno da 6 semana e se estendem at a 20 semana. A gestante deve ser tranquilizada porque estes sintomas no iro influenciar na nutrio do beb (VTOLO, 2008). Orientaes alimentares recomendadas(BRASIL, 2005): Alimentao fracionada; seis a oito refeies/dia com intervalos mximos de 3h; Evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; Evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; Ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh (bolacha gua e sal); Ingerir suco de limo pois pode ajudar a controlar a nusea; Utilizar lquidos ou alimentos gelados para evitar o vmito; Comer lentamente, mastigar bem os alimentos.
6.6.2 Pirose Ocorre mais comumente aps as refeies, devido ao refluxo do contedo gstrico provocado pela presso do tero sobre o estmago e relaxamento de esfncter inferior do esfago (VTOLO, 2008). Orientaes alimentares recomendadas (BRASIL, 2005): Alimentao fracionada; seis a oito refeies/dia com intervalos mximos de 3h; Evitar frituras, caf, ch preto, mate, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gstrica, lcool e fumo; Alimentar-se em ambiente tranqilo; Mastigar bem os alimentos durante a refeio; Se houver necessidade de utilizar anticidos, orientar para que no sejam ingeridos junto das refeies (para no prejudicar a absoro dos minerais e vitaminas). 6.6.3 Gases e/ou constipao intestinal Os gases so formados de duas maneiras. Pela ingesto de ar quando comemos, falamos ou bebemos e pela ao de bactrias durante o processo digestivo (fermentao). Abdmen inchado,
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dolorido, endurecido, barulhos (rudos) e mal-estar so alguns dos sintomas do nosso corpo quando h produo de muitos gases. Orientaes alimentares recomendadas (BRASIL, 2005): Orientar alimentao rica em fibras - consumo de frutas laxativas como mamo, ameixa e laranja com bagao, figos, feijes, cereais integrais e verduras (de preferncia cruas); Se suspeitar do leite, substituir por iogurte e observar; Recomendar o aumento da ingesto de gua; Evitar alimentos como: alho, batata doce, brcolis, cebola crua, couve, couve-flor, rabanete, repolho; O consumo de farelo de aveia ou de trigo pode ser indicado para regular o trnsito intestinal. Iniciar com colher de sopa/dia podendo chegar at 2 colheres/dia conforme tolerncia. No existem evidncias e que o consumo de fibras nessa quantidade interfira na biodisponibilidade do ferro ingerido ou suplementado. Ch de erva doce auxilia a prevenir a aliviar a flatulncia; Evitar o uso de adoante sorbitol, pois ele pode ser um grande causador de gases. Mamo e Abacaxi ajudam a melhorar a digesto; Iogurtes com lactobacilos vivos podem ajudar a combater os gases formados por outras bactrias intestinais; Para reduzir a produo de gases causada pelo feijo, lentilha ou gro de bico, deix-los de molho por 12 horas, trocando a gua pelo menos 3 vezes durante esse perodo; Evitar consumo de doces (acar, mel, chocolates, doces em geral), os quais podem provocar fermentao; Procurar no conversar enquanto se alimenta para evitar a ingesto de ar; A atividade fsica estimula o funcionamento do intestino e ajuda a expulsar os gases.
6.7 Alimentao da nutriz

Os profissionais de sade devem valorizar e incentivar o aleitamento materno, assim como conhecer a sua fisiologia, com objetivo de aumentar o tempo de amamentao e reduzir os nveis de morbimortalidade infantil (ACCIOLY, 2002). A lactao tem um elevado impacto na sade do beb e provoca importantes modificaes fisiolgicas na mulher, em funo do aumento da demanda metablica, tais como; hipertrofia da mucosa intestinal, levando a maior capacidade absortiva, aumento da ingesto de alimentos e hipertrofia na glndula mamria e fgado (ACCIOLY, 2002). 6.7.1 Influncia do aleitamento materno nas escolhas alimentares da criana A alimentao variada e saudvel adotada durante a gestao e lactao ter grande influncia na aceitao de alimentos e preferncias do beb. O leite materno composto dos sabores associados aos alimentos, temperos e bebidas ingeridas ou inaladas (por exemplo, tabaco) pela me. Desta forma, as crianas amamentadas so expostas aos compostos de sabor escolhidos pela nutriz. Estudos apontam relao entre o lquido
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amnitico e o leite materno, os quais transferem para o beb o paladar dos alimentos consumidos pela me (BEAUCHAMP; MENNELLA, 2009). As crianas amamentadas por mes que consomem frutas e vegetais iro aprender sobre essas escolhas alimentares, experimentando os sabores no leite materno. Essas experincias sensoriais com sabores variados dos alimentos podem ajudar a explicar porque as crianas amamentadas so menos exigentes e esto mais dispostas a experimentar novos alimentos, que, por sua vez, contribuem para maior consumo de frutas e vegetais na infncia (FORESTELL; MENNELLA, 2007). 6.7.2 Perda de peso corporal da nutriz A nutriz requer maior necessidade energtica, pois para produzir 1 litro de leite ela gasta 900 kcal (VTOLO, 2008). Durante a lactao, a nutriz perde o peso que adquiriu durante o perodo gestacional. Segundo o Institute of Medicine (1991) a taxa de perda de peso em mdia de 0,6kg a 0,8kg/ms durante os 4 a 6 primeiros meses de lactao aps o parto, podendo sofrer alteraes em funo do consumo e/ou gasto energtico (ACCIOLY, 2002). O profissional deve ficar atento quando a perda de peso for: > 2kg/ms para nutrizes com peso pr-gestacional normal; > 3kg/ms para nutrizes com sobrepeso ou obesidade pr-gestacional.
6.7.3 Recomendaes nutricionais na lactao A lactao o perodo de maior demanda energtica do ciclo reprodutivo, sendo os requerimentos maiores do que na gestao, pois em 4 meses o lactente duplica seu peso ao nascer, adquirido ao longo dos 9 meses de gestao (ACCIOLY, 2002). Considerando que a produo materna de leite em mdia 850 ml/dia, deve-se acrescentar 500 kcal/dia na alimentao da nutriz com ganho de peso gestacional adequado (VTOLO, 2008). Para nutrizes com ganho ponderal gestacional inadequado deve-se adicionar 700 kcal/dia (quadro 6). A nutriz que apresenta excesso de peso deve consumir calorias em quantidade equivalente ao seu gasto energtico total sem considerar o acrscimo de 500kcal (quadro 6). importante ressaltar que neste perodo no se aconselha realizar dieta, pois esta se constitui em um fator de estresse, prejudicando a lactao (VTOLO, 2008).
Quadro 6. Acrscimo energtico durante a lactao
IMC pr-gestacional: Normal ou baixo-peso IMC pr-gestacional: Sobrepeso ou obesidade Ganho de peso adequado + 500 Kcal/dia Ganho de peso inadequado + 700 Kcal/dia No acrescentar calorias
As necessidades proticas tambm esto aumentadas na lactao, conforme quadro 7.

Quadro 7. Adicional de ingesto protica na lactao.
1 semestre + 16g/dia 2 semestre + 12g/dia A partir do 2 ano de lactao 11g/dia
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Sugestes de alimentos que contm em mdia 15 g de protena: 1 copo de iogurte + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo 1 ovo cozido + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo 2 copos de iogurte + 1 fatia de queijo 2 copos de leite + 1 fatia de queijo bife de gado mdio peito de frango mdio 1 coxa de frango
A quantidade e o tipo de lipdeos consumidos pela nutriz refletem na composio do leite materno. A presena de gordura insaturada na alimentao materna essencial para o desenvolvimento cerebral do lactente (MAHAN, 2005). Algumas vitaminas e minerais se encontram aumentadas no perodo de lactao e a concentrao desses nutrientes no leite materno est associada com a ingesto e estoque heptico da nutriz. A vitamina D tambm est relacionada com a exposio solar (ACCIOLY, 2002). O quadro 8 evidencia os principais micronutrientes que possuem requerimento nutricional aumentado durante a lactao.
Quadro 8. Micronutrientes na lactao, recomendao diria e alimentos fonte (IOM, 1991).
Nutriente Vitamina A Vitamina C Vitamina B 12 Vitamina D Zinco Recomendao diria 14 a 18 anos 1200 g > 19 anos 1300 g 18 anos 115 mg 19 a 50 anos 120 mg 2,8 mg 5 g 18 anos 14 mg 19 a 50 anos 12 mg Alimentos fonte Vegetais folhosos verde-escuros e amarelos, vermelhos e alaranjados; couve-folha, espinafre, cenoura, tomate, manga, laranja, brcolis. Laranja, acerola fresca, mamo, goiaba, morango, kiwi, tomate, brcolis. Vsceras, principalmente no fgado do boi, carnes em geral, ovos, leites e derivados. Atum, sardinha, gema de ovos, leo de peixe, salmo e fgado. Carne bovina, de frango e peixe, fgado, germe de trigo, cereais integrais, castanhas, legumes e tubrculos.
IMPORTANTE! O hbito de fumar (acima de 10 cigarros/dia) e o consumo de bebidas alcolicas em excesso (em mdia 2 latas de cerveja/dia) podem provocar diminuio da produo lctea (ACCIOLY, 2002). 6.7.4 Clica do recm-nascido e amamentao Estudos demonstram que a prevalncia de clicas no recm-nascido varia entre 5 a 40%. A etiologia deste sintoma ainda no bem clara; explicaes psicolgicas, gastrointestinais e hormonais tm sido sugeridas pelos estudos (WESSEL et al, 1954; PARADISE, 1966; CAMPBELL, 1989; JAKOBSSON; LINDBERG,1983; LOTHE et al, 1990; WEISSBLUTH, 1992). Sabe-se que algumas substncias consumidas pela me so passadas para o beb atravs do leite (VTOLO, 2008), portanto o profissional deve ficar atento aos seguintes aspectos: o consumo de leite pode estar associado com as clicas no beb em situaes que a me nunca teve o hbito de ingerir leite previamente a gestao e d incio a este hbito durante o perodo de amamentao. Por outro lado, se a nutriz sempre teve o hbito de consumir leite e seus derivados no se deve suspender esses alimentos (VTOLO, 2008); a ingesto de alimentos estimulantes, como chocolate, caf, refrigerante e alguns chs (mate, preto), chimarro pela nutriz est associada com clicas do lactente (VTOLO, 2008);
o esvaziamento completo da mama tambm um fator determinente, pois possibilita que o lactente receba o leite posterior, pobre em lactose, melhorando o sintoma da clica (VTOLO, 2008).
importante que o profissional questione as caractersticas da clica, verifique se a tcnica de amamentao est adequada e outros aspectos que podem estar associados com este sintoma, antes de retirar qualquer alimento da alimentao da me (VTOLO, 2008). 6.7.5 Prticas alimentares maternas durante a amamentao Ressalta-se que a orientao nutricional deve ser individualizada e nesse momento o profissional da APS dever (ACCIOLY, 2002): Estimular a ingesto de no mnimo 4 copos de gua por dia. Pode-se orientar a gestante ingerir gua no momento que est amamentando; Enfatizar que a ingesto de lcool no recomendada durante a gestao, pois foi observado mudana de odor no leite materno. Se a nutriz ingerir bebida alcolica no dever amamentar dentro duas horas aps o consumo; Estimular consumo de alimentos ricos em vitamina A, C e ferro e clcio (ver quadro 5); Estimular consumo de peixe 3 vezes por semana; Desencorajar dietas restritivas (<1500 kcal), pois estas reduzem a produo de leite; Esclarecer a nutriz quanto perda de peso adequada (item 6.7.2); Aconselhar a nutriz no ingerir mais de 3 xcaras de caf por dia.
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O EXAME FSICO DA GESTANTE
7. O exame fsico da gestante

Lucia Naomi Takimi
Eu acho importante medir a presso. Minha cunhada teve presso alta na gravidez e foi um susto. Cada vez que eu ia consultar no pr-natal, ficava atenta para a minha presso, que ficou sempre baixa, ainda bem
Purpera moradora da rea de atuao do SSC/GHC
Cuidado pr-natal significa cuidado antes do nascimento e inclui educao, aconselhamento, triagem e tratamento para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. A mudana est em descobrir qual tipo de cuidado e em qual intensidade ser considerado suficiente para garantir uma boa qualidade da ateno para gestantes de baixo risco. Logo, intervenes de efetividade comprovada, cujos benefcios superam os riscos e so aceitas pela gestante e sua famlia, devem ser oferecidos (DI MARIO, 2005). Deve-se enfatizar a anamnese, visando identificar a idade gestacional, detectar fatores de risco clnicos que possam interferir na gestao, intercorrncias gestacionais prvias, historia familiar sugestiva de doenas genticas e fatores de risco psicossociais. No entanto, o exame fsico que ser descrito neste captulo, completa a vigilncia em sade da gestao atual, auxiliando, junto com os exames complementares, a diagnosticar precocemente patologias que possam surgir durante este perodo.
7.1 Exame fsico na primeira consulta de pr-natal

Durante a primeira consulta, alm de calcular a idade gestacional, o profissional deve estar atento para patologias prvias assim como para as que possam desenvolver-se precocemente durante o perodo gravdico. Idealmente, a primeira consulta deveria ocorrer prximo da 10 semana de gestao (NICE, 2010). O exame fsico da gestante na primeira consulta pode ser dividido em exame fsico completo e gineco-obsttrico (BRASIL, 2006). Nas consultas subseqentes, a avaliao deve ser mais dirigida aos aspectos especficos da gestao (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). Alem disto, profissionais de sade devem estar alerta para sinais e sintomas de violncia domstica e a mulher deve ser dada oportunidade de expor-se, em um local onde se sinta segura [D] (NICE, 2010).
7.2 Descrio detalhada de alguns aspectos do exame fsico

A seguir, neste capitulo, comentaremos o exame fsico recomendado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), sob a luz das evidncias encontradas at a presente reviso, alm de detalhar a tcnica para melhor execut-lo, nas consultas de pr-natal.
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7.2.1 Clculo e anotao da idade gestacional Confirmada a gestao (captulo 3), a idade gestacional (IG) e a data provvel do parto (DPP) devem ser estabelecidas. Os mtodos habitualmente usados para calcular IG so (FESCINA, 2007): interrogatrio sobre a amenorria; avaliao do tamanho uterino, especialmente no primeiro trimestre e, biometria ecogrfica Interrogatrio sobre a amenorria (FESCINA, 2007): O clculo do tempo transcorrido desde o primeiro dia da ltima menstruao (DUM) o mtodo de eleio para calcular a IG em mulheres com ciclos menstruais regulares, que no estavam usando contraceptivos hormonais ou no estavam em aleitamento nos ltimos meses. A data provvel do parto (DPP) pode ser calculada facilmente com o gestograma (ou disco obsttrico). Caso no haja um, podese determin-la mediante o uso de uma destas regras: Naegele: a DUM some 7 dias e ao ms subtraia 3; Wahl: a DUM some 10 dias e ao ms subtraia 3; Pinard: ao ultimo dia da menstruao some 10 e ao ms subtraia 3. 280 dias: a partir da DUM, conte 280 dias sobre um calendrio. A data correspondente ao dia 280 ser a DPP. Avaliao do tamanho uterino (o item palpao obsttrica e medida da altura uterina apresentar a descrio da tcnica). O uso da curva padro de crescimento uterino permite correlacionar a idade gestacional calculada a cada consulta, conforme quadro descrito no captulo 3. O quadro 1 evidencia situaes que possam vir a alterar a correlao normalmente encontrada entre semana gestacional e tamanho uterino.
Quadro 1. Elementos que modificam o tamanho uterino (FESCINA, 2007)
Miomas Patologias Trofoblsticas (Mola) Gestao mltipla Polihidrmnio Oligodrmnio Restrio do crescimento intrauterino (RCIU) Malformaes fetais Macrossomia fetal
Biometria fetal por ecografa (FESCINA, 2007) Quando no for possvel determinar a IG pela anamnese e exame fsico ou especialmente se a paciente apresente fator de risco para desenvolver pr-eclampsia (MARTINS-COSTA et al, 2011), a ecografia obsttrica deve ser solicitada. Sua aplicao baseia-se na relao existente entre a amenorria, o desenvolvimento anatmico do feto e as medida de certos segmentos fetais. Quanto mais precocemente realizada, maior preciso se obter, alem disto, pode-se repetir as medidas com certa periodicidade, para diminuir o erro de estimativa. 7.2.2 Medida da presso arterial A medida da presso arterial recomendada na consulta pr-concepcional e em todas as consultas do pr-natal [D] (ICSI, 2009; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011), pois a melhor estratgia para diagnosticar a hipertenso na gestao parece ser a deteco precoce de uma presso arterial anormal. Apesar de no haver evidncias diretas que a pesquisa regular da presso arterial reduza a mortalidade materna ou perinatal, eticamente no seria possvel permitir estudos sem este exame ou tratamento com grupos-controle. Alm disso, o estabelecimento de desordens hipertensivas em
quaisquer categorias geralmente assintomtico. Por essa razo, somente a pesquisa universal pode detect-las precocemente [D] (ICSI, 2009). Sendo um teste simples, barato e aceitvel para as pacientes, recomenda-se em bases empricas [D] (USPSTF apud ICSI, 2009). A tcnica adequada para medida da presso ou tenso arterial (BRASIL, 2006) est descrita no anexo 3. Uma mudana importante e universalmente aceita ocorrida nos ltimos anos foi o abandono do edema como critrio para o diagnostico de pr-eclmpsia. Tambm, aumentos relativos de 15mmHg e 30mmHg para presso diastlica e sistlica, respectivamente, no so mais reconhecidos como definidores de hipertenso por importantes institutos na Austrlia, Estados Unidos e a International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), sendo melhor utilizados como sinal de alerta para agendamentos de controles mais prximos. Os mesmos institutos usam uma PAS > 140 mmHg e/ou > 90 mmHg para definio de aumento de presso arterial na gestao. O uso de limiares absolutos para PAS e PAD no arbitrrio, h evidncia suportanto seu uso, de estudos de desfecho em diferentes nveis de PA. Estes pontos de corte alertam clnicos e pacientes para doenas hipertensivas e so estabelecidos em prticas clnicas e de pesquisa. Finalmente, o uso da diminuio dos sons (fase IV de Korotkoff) no mais recomendado, e a fase V de Korotkoff (desaparecimento dos sons) deve ser usada como PAD. Isto remove importantes reas de potencial variao na pesquisa e prtica clnica que confundiam a padronizao (RHODES, 2009). As desordens hipertensivas sero tambm abordadas no captulo 10, sobre intercorrncias na gestao. A Pr-eclampsia definida como hipertenso e proteinria excessiva, ocorrendo a partir de 20 semanas da gestao. (ICSI, 2009; NICE, 2010). O National High Blood Pressure Working Group recomenda o uso da expresso hipertenso gestacional em substituio a hipertenso induzida pela gravidez, em mulheres com presso arterial elevada SEM proteinria (ICSI, 2009). O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) assim conceitua hipertenso arterial na gestao:
1. 2. A presena de presso arterial diastlica de 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso
O quadro 2 apresenta as condutas frente aos achados durante medida da presso arterial da gestante.
71
Quadro 2. Nveis de presso arterial (PA) , avaliao e conduta recomendada (BRASIL, 2006)
Achado Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Manuteno dos mesmos nveis de PA Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da presso inferiores a 140/90 mmHg Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Aumento da PA em nvel menor do que 140/90 mmHg (sinal de alerta) Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da PA, 140/90 mmHg e <160/110, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal Avaliao e Conduta Nveis tensionais normais: Manter calendrio habitual Cuidar da alimentao Praticar atividade fsica Diminuir a ingesto de sal Aumentar a ingesto hdrica Paciente com suspeita de pr-eclmpsia leve: repetir medida aps perodo de repouso (preferencialmente aps quatro horas) remarcar consulta em 7 ou 15 dias orientar para presena de sintomas como: cefalia, epigastralgia, escotomas, edema, reduo no volume ou presena de espuma na urina, reduo de movimentos fetais orientar repouso, principalmente ps-prandial e controle de movimentos fetais verificar presena de protena em uroanlise tipo 1 (EQU). Se possvel, dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h) Paciente com suspeita de pr-eclmpsia grave: No SSC, devemos encaminhar para o CO Paciente de risco:
Nveis de PA superiores a 140/90 mmHg: proteinria positiva e/ou sintomas clnicos (cefalia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) ou paciente assintomtica porm com nveis de PA superiores a 160/110 mmHg Paciente com hipertenso arterial crnica moderada, ou grave, ou em uso de medicao anti-hipertensiva
Referir ao pr-natal de alto risco. Caso a paciente esteja utilizando drogas contraindicadas na gestao (ver captulo 9) essas devem ser suspensas ou substitudas, se necessrio. Obs: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pr-eclmpsia
7.2.3 Recomendaes especficas para deteco de pr-eclmpsia Alem das medidas de presso arterial em todas as consultas, a avaliao de risco individual na primeira consulta (vide captulo 3), a testagem para proteinria e educao da gestante de risco para reconhecer os sintomas de pr-eclmpsia fazem parte de uma estratgia mais ampla para deteco de pr-eclmpsia (DI MARIO, 2005; NICE, 2010). Aquelas que apresentam fatores de risco para pr-eclmpsia (quadro 3) devem ser acompanhadas com maior freqncia. Martins-Costa (2011) afirma ser prudente solicitar os seguintes exames basais no incio da gestao s gestantes com alto-risco para desenvolver pr-eclampsia: hemograma com plaquetas, creatinina, cido rico, E.Q.U. e proteinria e calciria de 24 horas (estes dois ltimos apenas na presena de 1 + de protena no E.Q.U.). Alm disso, uma datao precisa da IG com ecografia no 1 trimestre fundamental. A OMS refere, no entanto, que no mnimo um tero das pr-eclampsias desenvolver-se-o em mulheres com presso arterial normal. Hipertenso ou proteinria podem estar ausentes em 38% das mulheres com eclmpsia e 10-15% das pacientes com Sndrome HELLP (RHODES, 2009). Sendo assim, toda a gestante deve ser alertada para necessidade de procurar IMEDIATAMENTE um profissional de sade se experimentar algum dos sintomas de pr-eclmpsia, tanto no gestao quanto no puerprio imediato, que incluem (DI MARIO, 2005; NICE, 2010): 72
o
cefalia intensa; alteraes visuais, como viso borrada ou luzes diante dos olhos;
dor intensa no rebordo costal; vmitos; edema sbito em mos, ps ou face.

Quadro 3. Fatores de risco para Pr-eclmpsia (PE) (DI MARIO, 2005; NICE, 2010, RHODEN, 2009)
Fator de risco Evidncia forte Primigestao Diabete melito Gestao gemelar Irm com PE Irm, me ou av com eclmpsia HAS crnica PE sobreposta em gestao prvia Hidropsia fetal (no imune) Gestao molar Nova paternidade Evidncia mdia ou fraca IMC> ou = 25,8 Idade mdia > 40 anos Uso de mtodo anticoncepcional de barreira Maior durao da atividade sexual Aborto prvio Ganho excessivo de peso Inseminao artificial homem de risco (parceria anterior teve PE) Comentrios RR:2,4 (2,1 2,7) RR: 2-3 e maior se DM descompensado RR: 3 (2-4,2) RR: 3,3 (1,5-7,5) Respectivamente 37, 26 e 16% de PE 25% desenvolvem PE sobreposta 70% de recorrncia RR: 10 RR: 10 Risco semelhante ao da primigestao RR: 2,3-2,7 RR:3-4 Aumento do risco Diminuio do risco Diminuio do risco Aumento do risco Aumento do risco RR: 1,8 (1,2 2,6)
RR, risco relativo; IMC, ndice de massa corporal; evidncia forte, vrios estudos demonstraram risco; evidncia mdia ou fraca, alguns estudos demonstraram a associao. Fonte: Adaptada de Correa Junior, Aguiar e Corra (2009) e Sibai, Dekker e Kupferminc (2005) in Martins-Costa et al. in Freitas et al, 2011
A medida da presso e uroanlise para proteinria devem ser feitas para pesquisa de preclmpsia. A presena de hipertenso E/OU proteinria devem alertar o pr-natalista para necessidade de maior ateno (DI MARIO, 2005; NICE, 2010; NCC-WCH, 2010). A proteinria significativa definida como excreo de 300mg de protena em coleta de 24 horas de urina. Apesar da grande quantidade de trabalhos publicados sobre outros mtodos para pesquisa de pre-eclmpsia, nenhum deles tem sensibilidade e especificidade satisfatrios, e no podem ser recomendados ate o presente momento (NICE, 2010). 7.2.4 Determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal O IMC dever ser calculado na primeira consulta de pr-natal e o ganho de peso durante a gestao ser monitorado nas prximas visitas [D] (ICSI, 2009; OPPERMANN et al, 2011). Os valores encontrados devem ser anotados no grfico e, o sentido da curva deve ser observado para avaliao no estado nutricional.
Quadro 4. Risco gestacional de acordo com o IMC na primeira consulta de pr-natal (ICSI, 2009)
Baixo Peso (IMC <18,5) Sobrepeso (IMC 25,0 -29,9) Risco aumentado de trabalho de parto prematuro (Spinillo, 1998 [C] apud ICSI) Risco aumentado para diabete gestacional, hipertenso, pr-eclmpsia, parto distcico, cesariana, induo do trabalho de parto, aumento de infeco na ferida operatria, tromboembolia venosa anteparto e complicaes anestsicas [B] (Robinson, 2005 apud ICSI) Risco aumentado de hipertenso gestacional [A] (Thornton apud ICSI).
Obesas (IMC> 30,0)
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Quadro 5. Aumento de peso recomendado para mulheres, segundo o IMC pr-gestacional (IOM apud ICSI, 2009)
Categoria de peso Baixo peso Peso normal Sobrepeso Obesidade IMC (kg/m2) 12,0-18,4 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 Aumento total de peso (kg) 12,5- 18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 5,0-9,0 Aumento de peso no segundo e terceiro trimestre (kg/sem) 0,5 (entre 0,5-0,6) 0,5 (entre 0,4-0,5) 0,3 (entre 0,2-0,3) 0,2 (entre 0,2-0,3)
7.2.5 Palpao obsttrica e medida da altura uterina A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina, atravs das manobras de Leopold-Zweisfel (fig 1). Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. A palpao obsttrica e a identificao da apresentao fetal, a partir da 36 semana, influir na determinao da via de parto. Apresentaes desfavorveis para o parto vaginal devem ser confirmadas com ecografia [D] (NICE, 2010).
Figura 1. Manobras de Leopold-Zweifel. Fonte: CLAP, 2007
a
A medida da altura uterina no exata e esta sujeita a erros inter e intraobservadores [C] (ICSI, 2009). Porm, uma manobra simples, barata e amplamente usada em todas as consultas de pr-natal. Tem uso limitado em identificar crescimento fetal restrito (CFR), mas faltam estudos melhor delineados (NICE, 2010). No h evidncias que sugiram benefcios em medir antes de 24 semanas (NICE, 2010), embora seja um mtodo auxiliar no diagnstico da gestao. Realiza-se colocando a fita mtrica apoiada sobre a borda superior da snfise pbica e no fundo uterino, com a paciente em decbito dorsal, em uma superfcie plana, com os membros em extenso e bexiga vazia (ZUGAIB, 2008). A medida dever ser sempre registrada no grfico com o objetivo de possibilitar a observao do padro de crescimento e detectar alteraes. O padro de referncia so duas curvas de altura uterina desenhadas a partir de dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (FESCINA, 2007). Recentemente, Freitas et al (2011) apresenta curva desenvolvida por Operman e colab. (2006) a partir de um estudo multicntrico em seis capitais brasileiras, para rastreamento de diabete gestacional. No SSC, optamos por continuar utilizando a curva do CLAP, preconizada pelo MS.
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Medidas isoladas, abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, devem atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional. Se possvel, deve-se solicitar ecografia e retorno em 15 dias para reavaliao. Dever ainda ser avaliada, quando acima do percentil 90, a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Evidncias sugerem entretanto que a medida da altura uterina no um bom preditor ou exclui fetos grandes para idade gestacional (GIG). Recomenda-se no realizar estudo ecogrfico em fetos suspeitos de macrossomia, em gestaes de baixo risco (NICE, 2010). Quando abaixo do percentil 10, dever ser descartado feto morto, oligodrmnio ou CFR. Nas situaes de crescimento fetal restrito evidenciado por ecografia, dever ser realizado dopplervelocimetria para avaliar vitalidade fetal (FESCINA, 2007). A gestante dever ser encaminhada para o CO ou alto-risco, conforme a situao encontrada. Na Unidade de Medicina Fetal do HNSC este exame realizado (ver captulo 15). A figura 2 evidencia a curva da altura uterina de acordo com a idade gestacional e a localizao do fundo uterino de acordo com as semanas aproximadas da gestao.
Figura 2. Curva de altura uterina (AU) e idade gestacional e desenho da posio aproximada da AU de acordo com a idade gestacional
Fontes: Curva de Altura uterina e idade gestacional. Fonte Clap, 2007 Posio aproximada da AU de acordo com idade gestacional. Fonte: Xunta de Galicia; Servizo Galego de Sade, 2008
7.2.6 Pesquisa de edema O American College of Obstetricians and Gynecologists define edema como acmulo generalizado de fluidos representado por mais de 1+ de edema depressvel aps 12 horas de repouso no leito, ou ganho de peso de 5lbs (2,27 kg) ou mais em uma semana (ICSI, 2009). O edema j foi tradicionalmente um importante critrio diagnstico para pr-eclampsia. Porm, por si, no til para predizer o desenvolvimento de pr-eclampsia porque de baixa especificidade e sensibilidade (SMITH, 1993 [R] apud ICSI, 2009). Edema isolado no final da gestao freqente (25% das gestaes) e no representa maior risco. Recomenda-se observar a presena de edema perimaleolar (tornozelo), regio pr-tibial, sacral, facial. Edema na face, tronco e membros (+++) indica alto risco e deve ser melhor avaliada quanto a presena de outros sinais de pr-eclmpsia ou ICC.
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Tratando-se de edema unilateral de membro inferior, acompanhado de sinais flogsticos, deve-se suspeitar de processos trombticos e a gestante deve ser encaminhada ao Centro Obsttrico (BRASIL, 2006). 7.2.7 Exame especular e toque vaginal O exame plvico e o toque vaginal devem ser guiados pela histria e queixas da paciente. Exame plvico pode ser usado para detectar algumas condies clnicas como anormalidades anatmicas e doenas sexualmente transmissveis, para avaliar o tamanho da pelve da mulher (pelvimetria) e avaliar a crvice uterina assim como detectar sinais de incompetncia cervical (associada como abortos recorrentes no segundo trimestre) (NICE, 2010). Exame cervical no termo til para diagnosticar apresentao anormal e para identificar dilatao cervical. Exame plvico de rotina (em todas as consultas) no prev com exatido a idade gestacional, nem prediz trabalho de parto prematuro ou desproporo cefaloplvica, portanto, no recomendado [B] (NICE, 2010). Em relao ao toque vaginal, um ensaio clnico randomizado avaliou a relao entre exames plvicos antenatais e ruptura prematura de membranas (RUPREME): 175 mulheres foram designadas para no realizarem o exame e 174 o fizeram rotineiramente, a partir das 37 semanas e continuaram at o parto (LENIHAN, 1984 apud NICE, 2010). No grupo que no realizou exame plvico, 10 mulheres desenvolveram RUPREME (6%) comparadas com 32 mulheres (18%) do grupo que fez toque vaginal semanalmente. Este aumento de 3 vezes na ocorrncia de rupreme entre mulheres que fizeram o exame foi significativo (p=0,001). 7.2.8 Descolamento de membranas amniticas O descolamento de membranas amniticas, embora no seja um procedimento referido pelo MS em sua ltima publicao, citado em dois consensos internacionais (NICE, 2010; ICSI, 2009), portanto, optou-se por coment-lo nesta reviso. O descolamento de membranas amniticas no exame cervical com mais de 38 semanas de idade gestacional reduz a frequncia de trabalho de parto ps-termo (>42 sem) em ate 75%, reduzindo significativamente o risco de induo de parto (8,1% versus 18,8%), e aumenta a chance da gestante apresentar-se para o parto na fase ativa. Uma meta-anlise dos estudos disponveis examinando o uso do descolamento de membranas entre mulheres cuja colonizao por estreptococo B-hemoltico era desconhecida no encontrou aumento significativo nas infeces periparto ou perinatal entre aquelas que se submeteram ao procedimento (BOULVAIN, 2005 [R] apud ICSI, 2009). O maior benefcio visto na crvice desfavorvel da primigesta. O procedimento no evidenciou aumento dos desfechos adversos. O mtodo recomendado a insero digital de 2-3 cm alm do orifcio cervical interno e deslizamento circunferencial duas vezes. Descolamento de membranas dirio aps 41 semanas tem-se mostrado mais efetivo que o uso de prostaglandinas em reduzir ps-datismo. (ALLOTT, 1993 [A]; MAGNANN, 1999 [A] apud ICSI, 2009). Antes da induo do trabalho de parto formal, deve-se oferecer a gestante com 41 semanas o exame plvico para descolamento de membranas [A] (NICE, 2010). Accett, Jimenez e Wender (2011), descrevem o descolamento de membranas como uma alternativa, mas afirma que o benefcio pequeno (para reduzir 1 induo, so necessrios 7 descolamentos) e est associado com desconforto materno. No GHC, est pratica no consenso entre os obstetras (comunicao verbal).
7.2.9 Exame rotineiro das mamas O exame de mamas poder identificar a presena de ndulos ou outras alteraes, mas no tem o intuito de identificar dificuldades para a amamentao [A] (NICE, 2010; ESPANHA, 2009). Os tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos mostraram-se ineficazes e contraproducentes. Antecipar estes problemas reduz a confiana materna em suas possibilidades de amamentar (ESPANHA, 2009). Gestantes com mamilos planos ou invertidos devem ser orientadas que, com a evoluo da gestao e/ou pega adequada, a alterao pode ser naturalmente corrigida e a amamentao poder acontecer normalmente (BRASIL, 2006).
7.3 Propedutica fetal

7.3.1 Ausculta dos batimentos cardacos; Os batimentos cardacos fetais podem ser identificados a partir de 10-12 semanas de gestao com sonar Doppler e a partir de 18-20 semanas com estetoscpio de Pinnard (ICSI, 2009). No ltimo trimestre deve-se procurar medir na posio lateral, evitando compresso de grandes vasos abdominais e eventual diminuio dos BCF. Nenhum estudo mostrou melhora nos desfechos perinatais com a identificao da ausculta cardaca fetal, mas a opinio de especialistas concorda que uma ocasional morte fetal pode ser detectada (sem outros sinais ou sintomas) ou uma ocasional anomalia cardaca. A indicao primria deste exame em todas as consultas o enorme beneficio psicolgico para os pais [D] (ICSI, 2009; NICE, 2010; ESPANHA, 2009; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). Ritmo regular e freqncias entre 120 e 160 bpm so normais e podem ser medidas por um minuto ou em fraes de 15 segundos multiplicados por quatro. Freqncias abaixo de 120 ou acima de 160 necessitam avaliaes complementares. Deve-se suspeitar de estado fetal no tranqilizador e encaminhar para avaliao no Centro Obsttrico (BRASIL, 2006). Para definir-se como bradicardia ou taquicardia fetal, estas freqncias devem persistir por 10 min de observao. Aps contraes uterinas, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, o aumento transitrio dos BCFs (elevao de 15 batimentos por no mnimo 15 segundos) sinal de boa vitalidade fetal (BUCHABQUI; ABECHE;NICKEL, 2011). No terceiro trimestre, o decbito dorsal mais prolongado pode levar a compresso da veia cava inferior, causando hipotenso supina postural e acarretar queda da FC do feto (efeito Poseiro). A lateralizao da paciente para a esquerda deve normalizar essa situao (FREITAS et al, 2011). 7.3.2 Avaliao dos movimentos fetais percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico O registro dirio da movimentao fetal (RDMF) no deve ser oferecido [A] (NICE, 2010). Ensaio clnico randomizado agrupou 68.000 mulheres para RDMF ou cuidado padro. No houve diminuio na mortalidade perinatal no grupo testado e foi necessrio vigiar 1.250 mulheres para prevenir uma morte inexplicada (GRANT, 1989 (A) apud NICE, 2010; ICSI, 2009) Apesar disto, um instrumento de avaliao simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e sem contra-indicaes. Alm disso, uma preocupao comum entre as gestantes, uma vez que se relaciona bem estar fetal. Em gestaes de baixo risco, o RDMF pode ser realizado no
terceiro trimestre, caso a gestante esteja preocupada e deseje conhecer o padro de movimentao. Orienta-se a contagem e registros dos movimentos fetais observados pela gestante por um perodo de 1 hora. Caso consiga registrar 6 movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao em 1 hora completa. Entretanto se em 1 hora, no conseguir contar 6 movimentos dever repetir o procedimento. Se nesse perodo de duas horas no conseguiu observar 6 movimentos/h, considera-se como inatividade fetal e a gestante dever ser orientada a procurar a Unidade de Sade.
Referncias
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SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES
8. Solicitar e avaliar exames complementares

Lucia Naomi Takimi
Eu fiz vrios exames, duas vezes. O exame que eu acho mais importante a ecografia morfolgica, pois podemos saber se todos os rgos do beb so normais. A minha maior preocupao quando eu estava grvida era se ele era normal. Se tivesse uma alterao, eu gostaria de saber antes. Acho que sabendo poderia me precaver. No iria pegar tambm os mdicos de surpresa na hora do parto
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
O cuidado pr-natal alm de educao, aconselhamento e tratamento, inclui a realizao de exames complementares para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. As recomendaes correntes tentam esclarecer quais os cuidados e em que intensidade so considerados suficientes para garantir uma boa qualidade da ateno s gestantes de baixo risco. Somente intervenes de comprovada eficcia, cujos benefcios sobrepem-se aos possveis riscos, e aquelas aceitveis pela gestante e sua famlia, devem ser oferecidos (DI MARIO, 2005). Em relao aos exames complementares, a gestante deve ser informada sempre, e de forma compreensvel, sobre a finalidade do exame, como ele ser realizado, quais os possveis riscos para si e para o feto, os tipos de resultados que podem surgir (i.e. probabilidade, risco), a chance de ocorrncia de resultados falso-positivo ou falso-negativo e as opes que ela ter, mediante resultado obtido (NCCWCH apud KIRKHAM et al, 2005). Uma proposta sistemtica deve integrar a melhor evidncia em um modelo de consentimento informado e compartilhado. Sugere-se que os profissionais registrem sempre todos os exames solicitados e tambm, se for o caso, a informao de que a gestante deixou de realiz-lo.
8.1 Exames complementares a serem solicitados para a gestante em pr-natal

Os exames complementares mnimos a serem solicitados no acompanhamento buscam avaliar fundamentalmente as condies hematolgicas, possvel incompatibilidade Rh e ABO, doenas infecciosas e afeces que possam interferir diretamente na sade da gestante e de seu filho, tais como: malformaes fetais, diabetes e transtornos hipertensivos. Considera-se tambm como mais um momento para a preveno de cncer ginecolgico. A pesquisa de doenas infecciosas na gestante guiada por alguns critrios, tais como: prevalncia da doena na populao geral, em recm-nascidos e crianas, sintomas em gestantes, sintomas nos bebs, exames diagnsticos, tratamento e eficcia da interrupo da transmisso vertical. No SSC, considera-se fundamental levar em considerao as condutas preconizadas nos servios de referncia como a UPTV e Alto risco do HNSC. A seguir, sero descritos exames realizados durante o acompanhamento pr-natal e no item 8.2, a anlise de seus resultados e recomendaes.
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8.1.1. Hemograma Recomenda-se dosagem de hemoglobina para todas as gestantes na sua primeira consulta de pr-natal e em torno da 28 semana de gestao, quando outros exames sanguneos sero realizados [B] (NICE, 2010; ICSI, 2010; BRASIL, 2006; OMS, 2005; USPSTF, 2006; BUCHABQUI, 2011). 8.1.2. Tipagem sangunea e fator D (Rh) Deve-se oferecer testagem para tipagem sangunea e fator D (ou Rh) precocemente na gestao [B] (NICE, 2010; BUCHABQUI, 2011). Recomenda-se que a profilaxia anti-D logo aps o parto seja oferecida para todas as gestantes no sensibilizadas que so D-negativas, cujos bebes sejam Dpositivos (NICE, 2010). Evidncias atuais permitem recomendar imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo nas seguintes situaes (MAGALHES; DIAS, 2010): rotineiramente, no perodo ps-parto imediato se o Rh do recm-nascido for positivo aps procedimentos invasivos (amniocentese e bipsia de vilos corinicos) sangramento de 1, 2 e 3 trimestres abortamento e morte fetal intrauterina aps trauma abdominal gestao ectpica mola hidatiforme verso externa
a
8.1.3. Pesquisa de hemoglobinopatias Pesquisa para doena falciforme e talassemias pode ser oferecida s gestantes, idealmente em torno da 10 semana de gestao. O tipo de triagem depende da prevalncia dessas doenas e pode ser realizada na ateno primria ou secundria. Onde a prevalncia da doena falciforme elevada (prevalncia fetal acima de 1,5 casos por 10.000 gestaes), pesquisa laboratorial (preferentemente cromatografia lquida de alta performance) deve ser oferecida a todas as gestantes para identificar portadoras do trao ou doena falciforme ou talassemia (NICE, 2010; NHS 2006; BRASIL, 2008). Onde a prevalncia da doena falciforme baixa (abaixo de 1,5 casos por 10.000), como nos estados da regio Sul do Brasil (BRASIL, 2008), a todas as gestantes deve-se oferecer triagem de hemoglobinopatias usando o Questionrio de Origem Familiar (disponvel em: www.sickleandthal.org.uk/Documents/F_Origin_Questionnaire.pdf NICE, 2010) que indica se a gestante de risco para apresentar trao falciforme. Se a gestante for de risco para trao falciforme ou se o HCM no hemograma da me for menor que 27 pg (picogramas), pesquisa laboratorial para doena falciforme deve ser oferecida (NICE, 2010; NHS, 2006). No GHC, a opinio de especialistas (contato verbal com Dr. Conchin e Dr Espinosa) que, avaliar o risco complexo, e o rastreio deve ser universal. O exame a ser solicitado no GHC a Eletroforese de Hemoglobina, caso o pr-natalista e a gestante optem por realiz-lo. Se a mulher for identificada como portadora de uma hemoglobinopatia, deve-se solicitar o mesmo exame ao pai do beb (NICE, 2010), pois a presena do trao falciforme em ambos os pais, aumenta muito a chance da criana apresentar a doena. A gestante com Eletroforese de Hemoglobina alterada deve ser encaminhada para melhor avaliao e acompanhamento no pr-natal de alto risco.
a
8.1.4. Exame qualitativo de urina (EQU) ou uroanlise e urocultura No SSC, sugerimos a recomendao do CLAP (2007), com solicitao de E.Q.U. (e urocultura de jato mdio, pela praticidade) em trs momentos: na primeira consulta, por volta da 28 semana de gestao e entre as 33 e 35 semanas. Recomenda-se a solicitao do EQU para a deteco de protenas, bactrias e glicose na urina. possvel detectar glicose na urina em uma gestao normal, no entanto, nveis iguais ou superiores a 300 mg/dl podem relacionar-se com diabetes gestacional . A presena de proteinria pode estar relacionada tambm infeco urinria e a transtornos hipertensivos na gestao. Desta forma, o Fescina (2007) recomenda a solicitao de E.Q.U. na primeira consulta, por volta da 28 semana de gestao e entre 33 e 35 semanas. As anlises de urina com fita reagente e leitura visual (Comburtest, Urotest) podem ser utilizadas, no entanto, alguns estudos sugerem baixa sensibilidade para identificar protenas e infeco e muitos autores recomendam abandon-las (FESCINA, 2007). A pesquisa de bacteriria assintomtica por urocultura de jato mdio recomendada para todas as gestantes na primeira consulta de pr-natal. Uma urocultura obtida entre 12-16 semanas de gestao identifica 80% das mulheres que desenvolveram bacteriria assintomtica, com um adicional 1-2% de identificao pela repetio mensal do exame (BACHMAN, 1993 [C] apud ICSCI, 2010). Os dados so insuficientes para determinar a freqncia tima de repetio deste exame durante a gestao (ICSI, 2010; FESCINA, 2007) no entanto, optamos por manter a recomendao de nova solicitao em torno da 28 semana de gestao (FESCINA, 2007), visto que infeco urinria o motivo mais freqente de internaes de gestantes do SSC, excluindo as internaes por abortamento (BRASIL, 2010). A rotina do HCPA fazer uma urocultura no primeiro trimestre e, se no evidenciar bacteriria, no repetir (RAMOS et al, 2011). Tratamento com antibitico efetivo na bacteriria assintomtica (OR-0,07; IC a 95%:0,05-0,10) e na reduo de pielonefrite na gravidez (OR-0,24; IC a 95%: 0,19-0,32). A antibioticoterapia tambm se associa reduo na incidncia de parto prematuro ou baixo peso ao nascer (OR-0,6; IC a 95%: 0,5-0,8) [A]. (FEBRASGO, 2006) Mesmo que haja restrio ao uso de alguns antimicrobianos (alto ndice de resistncia), o fato de o diagnstico basear-se no resultado da urocultura, que normalmente vem junto com o antibiograma, facilita a escolha do antimicrobiano. Neste caso, a escolha dever considerar o padro de sensibilidade bacteriana baseado em antibiograma. O tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por sete dias, visto tratar-se de infeco em gestante (LE apud DUARTE et al, 2008). Os antimicrobianos mais utilizados so: cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacina 400 mg a cada doze horas, nitrofurantona 100 mg a cada seis horas e sulfametoxazol/trimetoprim 1600/320 mg uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500 mg a cada seis horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas est cada vez mais limitado em decorrncia das elevadas taxas de resistncia bacteriana. O tratamento com dose nica ou por curto perodo de tempo (trs dias) mostrou altos ndices de falha e no indicado para gestantes (SMAILL apud DUARTE et al, 2008). O controle de tratamento da bacteriria assintomtica est esquematizado na Figura 1 (DUARTE et al, 2008). Segundo opinio de especialista (contato verbal com Dr. Espinosa), gestantes com resultado de urocultura evidenciando a presena de 100.000 col/ml ou mais, no necessitariam repetir
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urocultura em 1 semana e j poderiam ser tratadas. Quanto ao seguimento, a rotina do HCPA difere um pouco: urocultura de controle em 1 semana e mensais at o parto (mesmo em bacteririas assintomticas). Na ocorrncia de 2 episdios de ITU, deve-se prescrever profilaxia (nitrofurantona 100mg/dia, ampicilina 500mg/dia ou cefalexina 500mg/dia) at duas semanas aps o parto. As gestantes devem ser orientadas a manter uma ingesto adequada de lquidos e urinar com freqncia. (RAMOS et al, 2011). Para tratamento de ITU sintomtica na gestante, recomenda-se leitura do capitulo 10.
Figura 1. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da urocultura realizada na primeira consulta de prnatal.
Urocultura de rotina na primeira consulta de pr-natal
> ou = 100.000 col/ml
< 100.000 e > ou = 10.000 col/ml
< 10.000 col/ml ou negativo
Repetir urocultura em 1 semana
Seguimento ambulatorial pr-natal normal
> ou = 100.000 col/ml
< 100.000 e > ou = 10.000 col/ml < 10.000 col/ml ou negativo
Tratar como bacteriria assintomtica
Repetir urocultura mensal at definio do caso
Uroculturas de controle 1 semana aps o trmino do tratamento, mensais at o terceiro ms e bimensais at trmino da gestao
8.1.5. Pesquisa de suscetibilidade rubola A pesquisa para suscetibilidade rubola pela histria de vacinao ou por sorologia recomendada para todas as mulheres em idade frtil na sua consulta pr-concepcional para reduzir a incidncia de sndrome da rubola congnita. Acredita-se que 70 a 80% das mulheres em idade frtil sejam imunes rubola. Contudo, 20 a 30% das mulheres que podem engravidar so suscetveis doena e devem ser vacinadas at 90 dias antes da concepo, devendo evitar a gravidez no prazo mnimo de trs meses aps terem recebido a vacina (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Teratgenos, 2010). O CDC (2001) e o Ministrio da Sade
(BRASIL, 2008) recomendam que se evite a gestao por apenas 28-30 dias aps a vacinao (vide captulo 4). As gestantes expostas inadvertidamente vacina, com base na literatura disponvel, tm risco potencial de desenvolvimento de infeco aps a mesma. Devem sempre ser investigados sinais e sintomas ps-vacinais nas pacientes expostas, os quais poderiam indicar risco aumentado de infeco fetal (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Teratgenos, 2010). A gestante deve ser rastreada quanto sua imunidade contra rubola, caso no tenha sido feito na pr-concepo. As gestantes suscetveis (IgG no reagente) devem ser aconselhadas sobre os riscos da infeco durante a gravidez e devem ser orientadas a se vacinarem no puerprio imediato para proteo das futuras gestaes [B] (AMB, 2006; NICE, 2008; ICSI, 2009; BRASIL, 2006; FESCINA, 2007; HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Teratgenos, 2010). Em caso de contato com caso suspeito de rubola, o mtodo ideal para o diagnstico a pesquisa de anticorpos especficos, j que o diagnstico clnico frequentemente pode ser confundido com outras doenas virais e a histria de infeco no passado no confivel. A IgM especfica para rubola faz o diagnstico rapidamente, mas somente na fase aguda (esta presente at 30 dias aps a infeco). Com IgM negativa, o diagnstico fica ancorado nos nveis de IgG: um aumento qudruplo no ttulo em intervalo de duas semanas faz o diagnstico de doena atual. Sendo assim, aps um contato com pessoa com rubola deve-se solicitar a gestante IgG e IgM e repetir o exame em 15 dias, orientando quanto a provvel infeco e prognstico perinatal, este ltimo com base na idade gestacional (MARTINS-COSTA et al, 2011). Em casos confirmados de infeco aguda materna, encaminh-la ao pr-natal de Alto Risco. 8.1.6. Pesquisa de toxoplasmose A prevalncia de nascimentos com toxoplasmose congnita varia de 1/10.000 nascidos vivos na Sucia e EUA (Massachusetts), 3/10.000 no Brasil, at uma estimativa de 10/10.000 na Frana (GILBERT apud VANNI, 2008). Em mdia, um tero das mes infectadas tero um beb com toxoplasmose. Muitas crianas com toxoplasmose congnita desenvolver-se-o normalmente, mas mais de 4% morrero ou tero evidncia de dano neurolgico permanente ou dano visual bilateral durante os primeiros anos de vida (SYROCOT apud VANNI). Incertezas sobre os benefcios do tratamento prnatal, assim como consideraes sobre os efeitos adversos e custos envolvidos num programa de pesquisa pr-natal, tem levado diversos servios de sade publica a decidirem por no pesquisarem (p.ex. Reino Unido), pesquisarem no perodo neonatal (p.ex. Massachusetts), pesquisarem mensalmente (p.ex. Frana) ou trimestralmente (p.ex. Brasil) (GILBERT apud VANNI, 2008). No GHC, fundamentado por estudos locais evidenciando alta prevalncia da doena em nosso meio, a rotina no ambulatrio de Alto Risco de solicitar trimestralmente s gestantes suscetveis [D] (VARELLA et al, 2007). No HCPA a rotina a mesma adotada no GHC (MARTINS-COSTA, 2011) Em se tratando de infeco recente por toxoplasmose, com teste de avidez de IgG baixo, devese referenciar a gestante ao pr-natal de alto risco e prescrever espiramicina 1g (ou 3 MUI) 8/8h VO.
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O frmaco espiramicina apresenta-se nas seguintes dosagens: comprimidos de 500mg equivalente a 1,5MUI ou 1.500.000UI ou cpsulas de 250mg equivalente a 0,75MUI ou 750.000UI Caso a gestante deseje retirar o medicamento pela Secretaria Estadual de Sade (SES), via Protocolo de Medicamentos Especiais, deve-se encaminh-la SES no seguinte endereo: Farmcia de Medicamentos Especiai, situada na Av. Borges de Medeiros n 546 1 andar, guich 107, telefone: (51) 3901-1004. Horrio de funcionamento: 7:30 s 17:00, sem fechar ao meio-dia. Segundo a Portaria N 2981 26/09/2009, dever levar os seguintes documentos para retirada do medicamento: cpia do Carto Nacional de Sade (CNS); cpia de documento de identidade; Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME)*, adequadamente preenchido; prescrio mdica devidamente preenchida; documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado (Exame de avidez do IgG, evidenciando baixa avidez); cpia do comprovante de residncia.
*O LME (laudo de medicamentos especiais) foi enviado pelo correio eletrnico s unidades do SSC, podendo ser reproduzido e armazenado conforme combinaes da equipe de apoio matricial de Farmcia. Dvidas, ramal 2520.
O andamento do processo pode ser acompanhado por telefone (3901-1004) ou pessoalmente. Quando a solicitao for liberada, deve-se retirar o medicamento no andar trreo da Farmcia de Medicamentos Especiais. 8.1.7. Pesquisa de hepatites 8.1.7.1 Hepatite B O rastreamento universal da hepatite B com o antgeno de superfcie (HBsAg) deve ser realizado na primeira consulta de pr-natal para que intervenes ps-natais possam ser oferecidas ao recmnascido objetivando reduo da transmisso vertical [A] (NICE 2010, AMB, 2006). Estima-se que 1,25 milhes de pessoas nos EUA esto cronicamente infectadas com o vrus da hepatite B (HBV). Destes, 30% adquiriram-no no perodo perinatal. A transmisso vertical da hepatite B prevenvel em 95% aproximadamente, atravs da administrao da vacina e imunoglobulina (HBIg) no beb, ao nascimento [A]. (NICE 2010; ICSI 2010). Indica-se tambm imunoglobulina hiperimune em gestantes soronegativas que relatem histria de acidente com material contaminado, relaes sexuais com parceiro em fase aguda ou vtimas de violncia sexual (0,06 ml/Kg por via intramuscular) (MARTINS-COSTA, 2011). 8.1.7.2. Hepatite C A pesquisa de rotina do vrus da hepatite C no deve ser oferecida universalmente, porque h evidncia insuficiente de sua efetividade e custo-efetividade [C] (NICE, 2010). Mas, deve ser oferecido s gestantes de risco (presidirias, usurias de drogas injetveis, gestantes HIV-positivo, mulheres expostas a derivados de sangue ou submetidas transfuso com hemoderivados, parceiras de homens
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HIV positivo, mulheres com alterao da funo heptica, com mltiplos parceiros ou tatuadas) [D] (AMB, 2006). No h tratamento disponvel para gestantes infectadas pelo vrus C da hepatite, alm de cuidados de suporte. Nenhuma vacina esta disponvel para prevenir a transmisso vertical. (CONTE, 2000 [B] apud ICSI, 2010). 8.1.8. Cultura de GBS (Estreptococo do Grupo Beta-hemolitico) O GBS, ou Steptococcus agalactiae, reconhecido como um causador importante de morbimortalidade perinatal. Davies e colegas revisaram a distribuio da infeco em neonatos e viram que 74% desenvolveram sepse, 14% meningite e 12% pneumonia. Vinte e cinco por cento dos casos ocorreram em crianas pr-termo (<37 sem). Felizmente, a incidncia de infeco neonatal no Canad e EUA esta diminuindo de 2-3/1.000 para 0,5/1.000 nascimentos, com a introduo de quimioprofilaxia intraparto (MONEY et al, 2004). Cerca de 10-30% das gestantes so colonizadas com GBS nas reas vaginal ou retal (ICSI, 2010) na forma transitria, intermitente ou crnica. O CDC (2010), SOGC do Canad (MONEY et al, 2004), e FESCINA (2007) recomendam oferecer a pesquisa a todas as gestantes para GBS, entre 3537 semanas de gestao, com cultura de swab coletado, primeiro, do intrito vaginal e, depois, do reto (i.e., inserir o suabe atravs do esfncter anal) [B]. Espcimes coletadas da crvice uterina, perianal, perirretal ou perineal no so adequadas e o espculo no deve ser usado para coleta. J o NICE (2010) no recomenda pesquisa rotineira, pois aguarda estudos sobre efetividade e custo-efetividade mais conclusivos. Buchabqui e colegas (2011) reconhecem as condutas diversas em relao ao rastreamento, e alertam para algumas situaes em que as gestantes so candidatas profilaxia antibitica intraparto, sem necessidade de rastreamento no pr-natal: urocultura positiva para GBS na gestao atual; RN de gestao anterior acometida por sepse neonatal por GBS; trabalho de parto pr-termo (menos de 37 semanas); ruptura prematura de membranas amniticas (rupreme) em pr-termo; rupreme por 18 horas ou mais e febre durante o trabalho de parto. No HNSC, o material deve ser enviado ao laboratrio pela paciente ou familiar no mximo at 12 horas aps a coleta e o material recebido no laboratrio at s 17 horas (comunicao verbal). 8.1.9. Pesquisa da sfilis O rastreamento universal da sfilis recomendado na primeira consulta de pr-natal para toda gestante, porque o tratamento benfico para a me e o feto [A] (NICE, 2010; OMS, 2008; AMB, 2006; BRASIL, 2006; KIRKHAM et al, 2005) No Brasil, a recomendao do Ministrio da Sade a repetio do exame em torno da 32
a
semana de gestao, no momento do parto ou em caso de abortamento [D]. Esta recomendao adotada no GHC e no HCPA (NAUD et al, 2011). As mulheres grvidas infectadas pela sfilis podem transmitir a infeco ao feto, causando sfilis congnita, com consequncias graves na gestao em 80% dos casos. Cerca de 25% destes casos resultam em natimortos ou abortos espontneos, e outros 25% de recm-nascidos tm baixo peso ao nascimento ou infeco grave, estando os dois casos associados a um maior risco de morte perinatal. Contudo, o fardo da sfilis congnita ainda geralmente subestimado (OMS, 2008) O coeficiente de mortalidade por sfilis congnita, no Brasil, em menores de 1
ano, manteve-se estvel em cerca de 4 bitos por 100.000, entre 1991 a 1999, quando apresentou tendncia decrescente, chegando, em 2003, a 2,2 bitos por 100.000 menores de 1 ano. Em 2007, o coeficiente de mortalidade por sfilis congnita no Brasil passou para 2,4 por 100.000 habitantes. Em menores de 27 dias de vida ocorreram 76% dos bitos, entre 1996 e 2003. (BRASIL, 2005). No GHC realizada vigilncia epidemiolgica da sfilis congnita que se inicia na deteco de todos os exames VDRL reagentes realizados por gestantes e em caso de abortamento no Ncleo Hospitalar de Epidemiologia do HNSC (NHE). A partir de casos suspeitos de sfilis congnita no HNSC e do total de gestantes assistidas entre 2006 e 2008, calculou-se a prevalncia de sfilis: na gestao que resultou em nativivo (1,1%), na gestao que resultou em natimorto (4,6%) e nas gestaes que resultaram em abortamento (1,1%). Entre os principais motivos de tratamento materno inadequado no HNSC encontram-se: parceiro no tratado (43,6%) e gestante com tratamento incompleto (23,1%) (VARELLA et al, 2009). A meta do MS de at 1 caso para cada 1.000 recm-nascidos vivos. No SSC, nos ltimos seis anos tivemos 13 casos de internao por sfilis congnita, representando uma variao de 1 a 4 recmnascidos com sfilis para cada 1.000 nascidos vivos a cada ano (BRASIL, 2010). 8.1.10. Pesquisa de anti-HIV O Ministrio da Sade do Brasil recomenda a realizao de teste anti-HIV com aconselhamento e com consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal. Em casos negativos, repetir prximo 30 semana de gestao. Solicitar o consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal (AMB, 2006). Em casos positivos, encaminhar para unidade de referncia no mesmo momento, no necessitando confirmao (BRASIL, 2006). As intervenes adequadas podem reduzir a transmisso da infeco do HIV da me para o concepto [A] (NICE, 2010). Na eventualidade de recusa do teste, recomenda-se registrar a informao em pronturio e na carteira de pr-natal (NICE, 2010). O captulo 15 apresenta fluxograma recomendado neste protocolo a partir de resultado positivo do exame anti-HIV, tanto da gestante, como do parceiro. 8.1.11. Pesquisa de Diabete Melito na gestao muito importante conhecer o tipo de diabete associado ao estado disglicmico, j que acarretar diferentes desfechos ao longo da gestao e do desenvolvimento fetal. A diabete prgestacional (independente de ser DM1 ou DM2) mais severa porque seus efeitos iniciam precocemente, na concepo, levando a um risco aumentando de abortos, malformaes congnitas severas e restrio do crescimento fetal, principalmente nos casos no adequadamente controlados (RAY apud NEGRATO et al, 2010). Alm das complicaes fetais, desfechos maternos tambm so mais relevantes, especialmente na presena de complicaes prvias como retinopatia, nefropatia e hipertenso. Diabete identificada antes da segunda metade da gestao, provavelmente trata-se de doena pr-existente no diagnosticada (NEGRATO et al, 2010). A Diabete Melito Gestacional (DMG), diagnosticada na segunda metade da gestao, afeta principalmente o crescimento fetal com tendncia macrossomia. Diabete Mlito Gestacional (DMG) definido pela OMS (apud NCCWCH, 2008) como uma intolerncia ao carboidrato resultando em hiperglicemia de gravidade varivel com estabelecimento ou reconhecimento durante a gestao. De acordo com a teoria de Pedersen (apud NCCWCH, 2008) a
hiperglicemia materna resulta em transferncia excessiva de glicose para o feto resultando em hiperinsulinemia fetal. Os efeitos da hiperinsulinemia fetal incluem: um crescimento excessivo de tecidos sensveis a insulina, como adipcitos, especialmente ao redor do trax, ombros e abdmen, o que aumenta o risco de distcia de ombro, morte perinatal, trauma de parto e necessidade de cesarianas; complicaes metablicas neonatais, como hipoglicemia; estado hipoxmico intrautero que pode aumentar o risco de morte fetal intrauterina, policitemia fetal, hiperbilirrubinemia e trombose da veia renal; um risco aumentado a longo prazo de obesidade e diabete na criana. Para que a gestante possa realizar uma deciso informada sobre testagem para DMG, deve-se inform-la que (NICE, 2010, NEGRATO et al, 2010): em muitas mulheres, o DMG responder a alteraes na dieta e exerccios. A proposta inicial para DMG consiste em indicar uma dieta que permita adequado ganho ponderal e normalizao da glicemia. O total calrico da dieta deve permitir ganho de peso em torno de 300-400g por semana aps o segundo trimestre de gestao. Atividades fsicas regulares so parte do tratamento de DMG, considerando-se sempre se h contra-indicaes obsttricas [B] (NEGRATO et al, 2010). algumas mulheres (entre 10-20%) necessitaro de hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia, se mudanas de hbito falharem em manter controle glicmico ideal durante um perodo de uma a duas semanas (jejum=95mg/dl e 1h ps-prandial > 140mg/dl) [B] (NICE, 2010; NEGRATO et al, 2010). se o diabete gestacional no for detectado e controlado h um risco de complicaes no parto, como macrossomia fetal, traumas durante o parto (para si e o beb), induo do trabalho de parto ou cesariana, hipoglicemia neonatal e morte perinatal (NICE, 2010);. um diagnstico de DMG poder aumentar a monitorizao e intervenes durante a gestao e parto(NICE, 2010). O potencial benefcio do reconhecimento e tratamento do DMG inclui reduo nos estados mrbidos da mulher e/ou do beb durante ou imediatamente aps a gestao, assim como os benefcios da reduo do risco de progresso para o diabete tipo 2 a longo prazo e/ou gestaes futuras sendo complicadas por uma diabete pr-existente ou DMG (NCCWCH, 2008). O que se questionava at ento era a validade de tratar o diabete gestacional leve, cujos valores se aproximam dos estados de pr-diabete nos demais adultos. Em seu artigo, Stokowski resume os ltimos resultados: Em 2005 foram publicados os resultados do estudo ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), uma pesquisa multicntrica randomizada que durou 10 anos, e avaliou se o tratamento da DMG leve reduziria a morbimortalidade perinatal. O tratamento com aconselhamento diettico, auto-monitoramento de glicemia e insulina, quando indicada, reduziram significativamente desfechos primrios adversos (i.e., morte perinatal, distcia de ombro e trauma de parto), macrossomia adipoinsular neonatal, pr-eclmpsia e induo de trabalho de parto (STOKOWSKI, 2010).
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Landon e colegas conduziram um ensaio randomizado controlado, apoiados pelo National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) Network, comparando mulheres no-tratadas com DMG leve e aquelas que receberam tratamento (aconselhamento nutricional, dietoterapia, insulina, se necessrio, etc.). Redues significativas na macrossomia, massa de gordura neonatal, distcia de ombro, pre-eclmpsia e cesariana foram observadas nesta coorte (STOKOWSKI, 2010). Ambos os ensaios de tratamento revelaram um efeito positivo do tratamento em prevenir nascimentos com macrossomia e distcia de ombro. Juntos, estes dois estudos evidenciaram o benefcio do tratamento do DMG leve. Enquanto nenhum dos estudos encontrou efeito significativo nas morbidades neonatais como hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia, seus achados de reduzirem massa adiposa neonatal, GIGs (grande para idade gestacional) e macrossomia tem implicaes importantes para sade a longo prazo das crianas. Excesso de gordura neonatal e macrossomia adipoinsular so ligadas a obesidade infantil e posterior desenvolvimento de diabete. Se estes achados so reais, ento o sucesso do tratamento do DMG, mesmo leve, poder influenciar positivamente a sade da prxima gerao (STOKOWSKI, 2010). O estudo HAPO esclareceu a associao entre desfechos adversos mltiplos da gestao e graus de hiperglicemia menos severos que aqueles usados para o diagnstico de diabete. Dados para o estabelecimento de critrios diagnsticos internacionais foram fornecidos. Este estudo envolveu 25000 mulheres em nove paises uma coorte multicultural, etnicamente diversa. Todas as mulheres submeteram-se a um Teste de Tolerncia Glicose (TTG) com 75g de glicose, com dosagens em 2 horas, com 24-32 semanas de gestao, e uma glicemia plasmtica aleatria com 34-37 semanas. Resultados foram cegados, a menos que uma dosagem em jejum, 2h ou glicemia aleatria fosse elevada a um nvel cujo tratamento fosse mandatrio imediatamente. Desfechos primrios foram macrossomia (peso ao nascimento >percentil 90), parto cesreo primrio, hipoglicemia neonatal clnica e hiperinsulinemia (i.e., peptdeo-C no cordo umbilical > percentil 90). A relao vista entre nveis glicmicos maternos e crescimento fetal e desfechos neonatais foi a de um fenmeno biolgico bsico, e no uma doena claramente demarcada, como se pensava. Quando estas pacientes foram includas, a incidncia total de DMG em gestantes aumentou para 17,8%(STOKOWSKI, 2010). Atualmente, a International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) recomenda para rastreamento de desordens glicmicas na gestao solicitar Glicemia de jejum, HbA1C ou glicemia aleatria em todas OU somente naquelas mulheres de risco, conforme prevalncia local do Diabete Mlito (aplicvel a mulheres que no se sabem diabticas antes da gestao. Deve-se acompanhar a glicemia no puerprio para todas as mulheres diagnosticadas com diabete pr-gestacional ou DMG) e solicitar TTG 75g aps uma noite de jejum em TODAS as mulheres que no foram previamente diagnosticadas com diabete ou DMG durante etapas anteriores (METZGER et al, 2010). Mulheres cuja glicemia de jejum > 92 mg/dl na primeira consulta pr-natal so diagnosticadas como DMG. Aquelas cuja glicemia < 92 mg/dl sero testadas com TTG 75g entre 24-28 sem para excluir DMG.
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Quadro 1. Valores diagnsticos, conforme IADPSG (2010)

Quando Primeira consulta pr-natal Diagnstico Diabete Mlito (DM) Teste Glicemia jejum* HbA1C Aleatriaa Glicemia jejum TTG 75g -1 hr TTG 75g -2 hr Valor mnimo 126 mg/dL 6.5% 200 mg/dL 92 mg/dL 180 mg/dL 153 mg/dL
24-28 sem
Diabete Mlito Gestational (DMG)
*Glicemia de jejum >126= DM prvio; entre 92-125= DMG a Necessita confirmao.
O Ministrio da Sade recomenda a dosagem da glicemia de jejum como primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a TODAS as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para alteraes prvias da tolerncia glicose. Recomenda, para o diagnstico do DMG, o teste de tolerncia com 75mg de glicose, adotando os critrios de intolerncia a glicose, para adultos [D] (BRASIL, 2006). A conduta adotada no Alto Risco-HNSC segue o Ministrio da Sade, com glicemia de jejum na primeira consulta para todas as gestantes. A escolha do ponto de corte da glicemia de jejum de 85 mg/dl, para rastreio positivo.Em caso de forte suspeita clnica, recomenda-se repetir o rastreamento na 32 semana. Ser diagnosticada como diabete se glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dl ou glicemia maior ou igual a 140mg/dl aps 2 horas com TTG 75g de glicose (CAMPOS, 2002).
Figura 2. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na 1 consulta.
a
Glicemia jejum a (1 consulta)
< 85 (90) mg/dl
> 85 (90) mg/dl
Glicemia jejum aps a 20a semana
Rastreamento positivo
< 85 (90) mg/dl
> 85 (90) mg/dl
Rastreamento negativo*
*em caso de forte suspeita clnica , pode-se oferecer repetir rastreamento aps 32 semanas Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002)
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Figura 3. Fluxograma de acompanhamento a partir do rastreamento positivo realizado com a glicemia de jejum
85 (90)-109 mg/dl
> 110 mg/dl
TT 75g 2h 24-28 semanas
Repetir glicemia jejum prontamente
Jejum < 110mg/dl 2h < 140mg/dl
Jejum > 110 mg/dl 2h > 140 mg/dl
> 110 mg/dl
Teste negativo*
Diabetes gestacional
*em caso de forte suspeita clnica , pode-se oferecer repetir rastreamento aps 32 semanas Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002)
importante lembrar que os testes glicmicos devem ser realizados aps 3 dias de uma dieta com consumo de mais de 150g de carboidratos, diariamente; a paciente no deve fumar durante a realizao do exame e deve permanecer sentada ou deitada.
Quadro 2. Diagnstico de Diabete Gestacional, usando TTG 75g (sntese de diversos consensos).
Ministrio da Sade, HCPA, PN AR-HNSC* Jejum 1h 2h >140 mg/dl >110 mg/dl ADA, SBD e FEBRASGO** 95 mg/dl
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)* 92 mg/dl
*Um valor alterado e considerado diagnostico de DMG ** Dois valores alterados so considerados diagnsticos de DMG ADAPTADO DE NEGRATO, 2010.
Fatores de risco Alto risco [um ou mais dos seguintes (NICE, 2010; ICSI, 2010)]: obesidade (IMC > 30 kg/m2); diabete em parentes de primeiro grau; historia de intolerncia glicose; bebs com macrossomia (maiores que 4500g); glicosria (na presena de intolerncia a glicose); DMG prvio. Sul da sia (especificamente ndia, Paquisto ou Bangladesh); negros caribenhos; Oriente Mdio (especificamente Arbia Saudita, Emirados rabes, Iraque, Jordnia, Sria, Om, Qatar, Kuwait, Lbano ou Egito).
Etnias com elevada prevalncia de diabete: -
155 mg/dl
180 mg/dl
180 mg/dl 153 mg/dl
Oppermann e colegas (2011) acrescentam aos fatores relacionados acima a idade da gestante (>25 anos); o ganho excessivo de peso na gestao; histria obsttrica de PE, eclmpsia, malformao, polihidrmnio e morte fetal inexplicada e, baixa estatura (<1,51 m). Acompanhamento no ps-parto Oferecer aconselhamento sobre estilo de vida (controle de peso, dieta e exerccio) e um TTG 75g aps 6 semanas do parto, usando os critrios da OMS para diabete fora da gestao (glicemia jejum >126 mg/dl e/ou glicemia > 200mg/dl 2 horas aps a carga de glicose). Pacientes que se apresentam com glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl so classificados com glicemia de jejum alterada e aqueles cuja glicemia se apresenta entre 140-199 2 horas aps a carga, intolerncia a glicose, ambos os estados classificados como pr-diabetes. Se o teste for normal, considerar realizar no mnimo uma glicemia de jejum anualmente, no seguimento [B]. Nveis de HBA1C maiores que 6,5% devem ser considerados diagnsticos de DM. Fornecer informaes sobre o risco de DMG nas futuras gestaes, oferecer pesquisa para diabete quando a mulher estiver planejando futuras gestaes e indicar TTG 75g glicose precocemente na prxima gestao e tambm auto-monitoramento de glicemia. 8.1.12. Pesquisa de distrbios hipertensivos na gestao Ver discusso nos captulos 07 e 10. O quadro 3 apresenta os exames a serem solicitados de acordo com a idade gestacional da gestante (baseado na recomendao de 6 consultas mnimas de pr-natal, do Ministrio da Sade).
Quadro 3. Exames complementares a serem solicitados conforme idade gestacional
Perodo gestacional Exames complementares Primeira consulta ou antes da 20 sem. Hemograma [B] (sugere-se revisar com a gestante se ela Grupo sangneo e fator D (Rh) [B] possui exames pr-concepcionais ou de Sorologia para sfilis (VDRL) [A] gestao anterior) Anti-HIV (sempre com aconselhamento pr e ps-teste) [A] Glicemia de jejum [A] Toxoplasmose IgM e IgG [D] E.Q.U e urocultura [A] Citopatolgico para preveno Ca colo do tero conforme rotina Programa da Mulher do SSC/GHC [D] HbsAg*[A] Eletroforese de hemoglobinas [D] Rubola IgM e IgG (em casos de duvida) [A] Entre 24-28 sem. TTG 75 mg glicose, entre 24-28 sem(se no foi previamente diagnosticada como DM ou DMG) [A] Toxoplasmose IgM (somente se IgG e IgM no reagentes no 1 exame) [D] E.Q.U e urocultura [D] entre 24-28 sem A partir da 32 sem. VDRL [A] Anti-HIV (sempre com aconselhamento pr e ps-teste) [A] Hemograma [B] E.Q.U e urocultura entre 33-35 sem[D] Toxoplasmose IgM (somente se IgM no reagente no 2 exame) [D] Rastreamento GBS (estreptococo do Grupo B) atravs de suabe vaginal e anal, entre 35-37 sem [B] TTG 75g glicose, ~ 32sem(se no foi previamente diagnosticada como DM ou DMG) se forte suspeita clnica [D] *O MS recomenda a sua solicitao prxima 30a semana. No entanto, o HbsAg pode ser realizado na primeira consulta de prnatal, caso no tenha sido realizado na consulta pr-concepcional. A gestante no reagente deve ser orientada para a realizao da vacina para Hepatite B, aps o primeiro trimestre.
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8.2 Avaliao dos resultados dos exames solicitados

O quadro 4 apresenta as condutas a partir dos resultados encontrados nos exames complementares solicitados gestante.
Quadro 4. Condutas conforme resultados dos exames complementares
Resultado Hemoglobina >11g/dl Conduta Normal. A evidencia insuficiente para recomendar a favor ou contra a suplementao de ferro em gestantes no-anmicas. A OMS recomenda suplementao universal, em gestantes de risco. Caso o profissional e a gestante optem pela suplementao de ferro, 60 mg/dia de Fe elementar (1 drgea de 300mg), a partir da 20 semana, 1 hora antes das refeies, a partir da 20a semana (Buchabqui in FREITAS et al, 2011). Anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses, se presentes. Mebendazol e Hemoglobina > 8-11 g/dl metronidazol podem ser utilizados a partir de 16-20 sem (ver capitulo 9). Prescrever sulfato ferroso (120 a 240 mg de Fe elementar/dia): 2 a 4 drgeas V.O./dia 1h antes das principais refeies. Repetir em 30/60 dias: se nveis estiverem subindo, manter tratamento at atingir 11g/dl e depois reduzir dose para suplementao at 6m aps nascimento do beb. Se nveis inalterados ou diminudos, verificar adeso e referenciar ao PN Alto Risco. Se no exame subseqente, um ms depois, permanecer baixo, deve-se dosar a FERRITINA. Se esta estiver abaixo de 12mcg/l, pode-se diagnosticar anemia ferropriva. Se o tratamento estiver adequado, considera-se reposio de cobre ou zinco. Anemia grave. Referenciar ao CO Hemoglobina < 8 g/dl Solicitar tipagem do parceiro. Parceiro Rh D-positivo ou desconhecido, solicitar Coombs Rh D negativa Indireto. Se negativo, repetir mensalmente a partir da 28 semana. Se positivo ou positivar: referenciar ao pr-natal de alto risco (D). Todo filho de me Rh Dnegativa dever ter a sua tipagem conhecida. Se criana Rh D-positivo ou gestao resultou em aborto, me dever fazer Rhogan at 72h aps o parto ou aborto (A) EQU Piria (>5 leuccitos/campo) ou bacteriria solicitar urocultura com teste (caso no tenha sido realizada). A bacteriria assintomtica (2-10% das gestantes) deve ser tratada [A], conforme fluxograma no item Urocultura . Hematria - excluir sangramento vaginal. Hematria com piria, solicitar urocultura. Hematria sem piria ou no caso de cilindrria referenciar ao PN de alto-risco. Proteinria definida como uma excreo urinria de protena de mais de 150mg/dia (1020mg/dl). Testes com fitas reagentes podem apresentar-se positivos, com traos, em concentraes de 5-10mg/dl. Resultados de 1+ correspondem a aproximadamente 30mg protenas/dl e so considerados positivos; 2+ correspondem a 100 mg/dl; 3+ a 300mg/dl; e 4+ a 1000mg/dl. Testes com fitas reagentes podem predizer albuminria com sensibilidade e especificidades maiores que 99%(SIMERVILLE, 2005). Proteinria traos (+) e sem sinais clnicos de pr-eclmpsia, repetir em 15 dias. Se macia (++ ou +++), referenciar ao AR. Urocultura positiva Se paciente sintomtica, realizar tratamento para ITU, conforme capitulo 10. Se paciente assintomtica, seguir fluxograma discutido no texto deste captulo. IgM no reagente; IgG reagente: paciente imunizada, no necessita nova dosagem. Toxoplasmose IgM e IgG no reagentes: Segundo Protocolo do GHC (2007), repetir no 2 e 3 trimestre e orientar medidas preventivas[C] (lavar as mos antes de manipular alimentos; lavar frutas e vegetais, antes de com-los; cozinhar bem a carne e refeies congeladas prontas; usar luvas e lavar mos aps mexer na terra; evitar manipular fezes de gatos). IgM reagente; IgG reagente: Sugere infeco recente. Solicitar teste de avidez de IgG para toxoplasmose (caso no tenha sido feito automaticamente para gestantes com IgM reagente). Se alta avidez, exclui contato nos ltimos 3-4 meses. Se baixa avidez, confirma infeco recente. Encaminhar para o pr-natal de Alto Risco e prescrever espiramicina 1g de 8/8 h V.O. Negativo: vacinar a gestante que no teve a oportunidade de receber a vacina na rotina dos HBs Ag servios (esquema bsico: 3 doses, com intervalo de 1m entre 1a e 2a e de 6m entre 1a e 3a). A administrao da vacina esta indicada aps o primeiro trimestre de gestao. Essa estratgia contribuir para a reduo do potencial de transmisso vertical da doena e da tendncia de cronificao (70-90%) quando ocorre a contaminao em idade precoce (Brasil, 2009). Ver capitulo 4, sobre imunizaes. Positivo: o RN receber imunoglobulina (HBIg) at 72h aps o parto e 1 dose da vacina nas primeiras 12 horas de vida e dever ser confirmada imunidade ps-vacinal solicitando antiHBsAg at 1 ano de idade. Rastreamento GBS (group Negativo: registrar exame, data e resultado na carteirinha Positivo: registrar exame, data e resultado na carteirinha (destacado), uma vez que a gestante B Streptococcal) receber terapia antimicrobiana intraparto. 1 J tratar gestante e parceiro (ver capitulo 10) e solicitar teste treponmico [FTA-Abs VDRL reagente (a partir de ttulos de 1:1 o (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption); TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination) ou ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)] apenas para confirmao diagnstica. teste considerado 2 Notificar e registrar na carteira o tratamento do CASAL (doses e datas) assim como as reagente) titulaes mensais que devem ser solicitadas at o parto. 3 Deve ser oferecido acompanhamento do casal e de toda a criana com me VDRL reagente no pr-natal, conforme ficha de acompanhamento (anexo 8) que ser enviada pelo Monitoramento e Avaliao ao profissional que realiza o pr-natal, a partir da notificao. 94 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
Resultado Anti-HIV
Glicemia de Jejum
TTG 75g de glicose
Conduta Positivo: aconselhamento ps-teste, encaminhar para a UPTV (Unidade de Preveno da Transmisso Vertical) do HNSC (ver captulo 15). Orientar para: a importncia da preveno da transmisso vertical; aconselhamento sobre suspenso do aleitamento materno; sobre sexo seguro, reforando o uso de camisinha. Negativo: repetir prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel. Se o parceiro for anti-HIV reagente, da mesma forma a gestante deve ser encaminhada a UPTV (casal sorodiscordante). < 85mg/dl, avaliar presena de fatores de risco. Se presentes, testar com nova glicemia de jejum aps 20 sem. > 85mg/dl . Testar com TTG 75g entre 24-28 sem para pesquisar DMG. 110-125mg/dl na primeira consulta pr-natal, diagnostica DMG. > 126mg/dl, diagnostica DM prvio a gestao. Ver discusso no texto
8.3 Exames sugeridos para serem solicitados ao parceiro da gestante

Alguns exames complementares, se solicitados ao parceiro da gestante, podero contribuir para um melhor acompanhamento da sade do casal e da sade do beb. Muitas patologias podem cursar de forma assintomtica, alm disto, este pode ser mais um momento de ateno integral famlia. 8.3.1 Anti-HIV, VDRL, HBsAg. So doenas de contaminao vertical, ou seja, de transmisso da me para o beb, mas tambm so sexualmente transmissveis, alm de serem frequentes em nosso meio, muitas vezes cursando com sintomas discretos. O pr-natal tambm uma oportunidade do pai conhecer a sua situao sorolgica, sendo assim devemos oferecer a todos, independente de critrios de risco. 8.3.2 Tipagem sangunea e fator Rh D Este exame deve sempre ser solicitado, caso a gestante seja RhD negativo. No sendo assim e se o parceiro no conhece o seu tipo sanguneo, essa uma oportunidade de realiz-lo. 8.3.3 Anemia falciforme Caso a gestante apresente trao falciforme, o parceiro deve ser testado. Caso tambm seja portador, a criana apresenta risco maior para a doena.
8.4. Ecografia fetal

Ultrassonografia obsttrica de rotina no primeiro trimestre gestacional detecta precocemente gestaes mltiplas (OR-0,08; IC a 95%: 0,04-0,16) e reduz a taxa de induo do parto nas gestaes ps-termo (OR-0,6; IC a 95%: 0,5-0,7). No entanto, no reduz a mortalidade perinatal (OR-0,9; IC a 95%: 0,7-1,1) [A] (AMB, 2006). O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) assim se posiciona sobre a ecografia: a no realizao de ultra-sonografia durante a gestao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal. A realizao da ultrassonografia na segunda metade da gravidez em gestaes de baixo risco, ou como rastreamento universal, no confere benefcio me ou ao recm-nascido. No reduz a taxa de induo do parto (OR-1,0: IC a 95%: 0,9-1,1) ou de cesariana (OR-1,1: IC a 95%: 1,0-1,1). No reduz a prematuridade (OR-1,0: IC a 95%: 0,8-1,1), a mortalidade perinatal (OR-1,0: IC a 95%: 0,8-1,4) ou a natimortalidade (OR-1,2: IC a 95%: 0,7-1,8). No existem dados com relao aos potenciais efeitos psicolgicos do exame rotineiro nessa fase da gravidez, nem nos resultados neonatais a curto e longo prazos [A] (AMB, 2006).
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Caso se deseje mais detalhes sobre a anatomia fetal, o exame a ser solicitado ser uma ecografia obsttrica morfolgica. Ecocardiografia fetal envolvendo a visualizao das quatro cmaras do corao fetal e os seus fluxos indicada como parte da ecografia obsttrica morfolgica. Ao revisar-se os consensos internacionais, o que se percebe uma discusso sobre a racionalizao da indicao de ecografia em gestaes de baixo risco e recomenda-se uma ecografia morfolgica entre 18-22 semanas, onde ainda tem-se uma datao confivel e j e possvel analisar as estruturas fetais (inclusive o sexo, se assim desejar o casal). Outra situao completamente distinta a indicao do exame ultrassonogrfico mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica, notadamente como complemento da avaliao da vitalidade fetal ou outras caractersticas gestacionais ou do feto. Est comprovado que, em gestaes de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita a indicao de intervenes que resultam na reduo da morbimortalidade perinatal (BRASIL, 2006). No quadro 5, lista-se condies cuja vigilncia fetal antenatal atravs de ecografia pode ser benfica em reduzir morbimortalidade (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007).
Quadro 5. Historia obsttrica previa, gestao atual e condies associadas com aumento de morbimortalidade perinatal (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007)
Historia obsttrica previa Materna ou Distrbios hipertensivos da gestao fetal Descolamento de placenta Restrio de crescimento intrauterino Morte fetal Gestao atual Materna Ps-datismo (> 42 semanas) Distrbios hipertensivos da gestao Diabete Mlito prvio Diabete gestacional que necessite de insulinoterapia Ruptura prematura de membranas amniticas Descolamento de placenta crnico (estvel) Isoimunizao Pesquisa srica alterada de aneuploidias (hCG ou AFP) na ausncia de anormalidade fetal confirmada Acidentes de transito durante a gestao Sangramento vaginal Obesidade mrbida Idade maternal avanada Devida a reproduo assistida
8.5. Pesquisa de aneuploidias fetais

A pesquisa para sndrome de Down efetiva e deve ser oferecida em servios de sade que possam fornecer aconselhamento pr e ps teste (onde os benefcios e riscos do programa de triagem, assim como as consequncias de um resultado de exame positivo possam ser explicados para a mulher) e que possuam equipamentos de ultrassom de alta qualidade e padronizados e contem com ecografista experiente. Quando estas condies esto disponveis, o melhor programa de triagem oferecido um teste integrado, que inclua translucncia nucal (avaliada entre 10-14 sem de gestao) mais testes sorolgicos realizados entre 11-14 e entre 14-20 semanas de gestao. Mulheres com resultados positivos nos testes integrados devem submeter-se a amniocentese. Porm, o teste integrado tem uma sensibilidade de 90% e uma freqncia de falsos positivos de 2,8%. (OMS, 2005). No GHC, no so realizados esses testes sorolgicos (comunicao verbal com Dr. Espinosa). Na presena de uma prega nucal aumentada (6mm ou mais) ou dois ou mais marcadores leves na ecografia morfolgica, a gestante deve ser encaminhada para especialista em Medicina Fetal para
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acompanhamento (NICE, 2010). No GHC, a gestante deve ser encaminhada para o Ambulatrio de Medicina Fetal (ver no captulo 15 as formas de agendamento). Este acompanhamento tem o intuito de diagnosticar de forma mais precisa a patologia, oferecer melhor esclarecimento ao casal quanto ao prognstico do beb, quanto necessidade de investigao adicional e quanto ao risco de recorrncia para uma prxima gestao (SANSEVERINO, 2011). Informaes sobre a pesquisa da sndrome de Down devem ser fornecidas, permitindo uma discusso antes da realizao do rastreamento. Informaes especficas recomendadas pelo NICE (2010), incluem: as condutas conforme os resultados sejam positivos ou negativos; as decises que precisam ser tomadas em cada fase da pesquisa e suas conseqncias; o fato que a pesquisa no fornece um diagnstico definitivo e uma explicao completa do escore de risco obtido, aps testagem, necessrio; informaes sobre bipsia de vilosidades corinicas e amniocentese; informaes acuradas sobre a sndrome de Down.
O quadro 6 descreve os exames integrados utilizados para rastreamento de sndrome de Down (Esses exames no so realizados no GHC conforme comunicao verbal com Dr. Espinosa).
Quadro 6. Exames solicitados para rastreamento da sndrome de Down
Testes PAPP-A* e beta-hCG livre Teste combinado com TN** AFP***, hCG e estriol nao15-19 69% Teste unico conjugado (teste triplo) AFP***, hCG, estriol nao15-19 81% Teste unico conjugado e inibina-A (teste quadruplo) *PAPP-A : pregnancy-associated plasma protein-A; **TN: transluscencia nucal; ***AFP: alfa-feto proteina (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007 [R]; BERKOWITZ, 2006 [R]; CUCKLE, 2005 [M]; MALONE, 2005 [C]; SIMPSON, 2007 [B] apud ICSI,2009) Idade Gestacional (semanas) 10-13 Frequencia de Deteccao (5% screen positive rate) Estrategia de Rastreio
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MEDICAMENTOS NA GESTAO E PUERPRIO
9. Medicamentos na gestao e puerprio

Elineide Camillo Jaqueline Misturini
"Tomo medicamentos necessrios para controlar a doena da tireide (Puran T4) e para evitar anemia (sulfato ferroso) durante a gravidez, assim no prejudico o beb. Quando preciso tomo medicamento para dor (paracetamol), mas sempre com orientao mdica"
Usei paracetamol e buscopan nesta gravidez. Sei que medicamentos usados na gravidez e na amamentao podem fazer mal ao beb, mas s vezes necessrio, como, por exemplo, para mes hipertensas e diabticas, o que no meu caso
Gestante profissional do SSC/GHC
Durante a gravidez, a me e o feto formam uma unidade funcional inseparvel. O bem-estar materno pr-requisito absoluto para o timo funcionamento e desenvolvimento de ambos. Consequentemente, importante, ao tratar a me, considerar a mxima proteo ao feto (Brasil, 2008). de conhecimento que o uso regular de medicamentos na gestao frequente. Estudo realizado em Campinas com 1.000 purperas mostrou que 94,6% destas tomaram pelo menos um medicamento durante a gravidez, sendo que, 46,1% utilizaram medicamentos no primeiro trimestre, 67,7% no segundo trimestre e 70,0% no terceiro (Fonseca, 2002). Os frmacos podem ter efeitos perigosos sobre o feto em qualquer momento da gravidez. Durante o primeiro trimestre, os medicamentos podem produzir malformaes congnitas (teratognese), sendo maior o risco da terceira at a dcima primeira semana de gravidez. Durante o segundo e o terceiro trimestre, os frmacos podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional do feto ou ter efeitos txicos sobre os tecidos fetais. Frmacos administrados proximamente ou durante o parto podem apresentar efeitos adversos sobre o trabalho de parto e o neonato (Brasil, 2008). Em vista disso, a atitude do prescritor deve ser criteriosa, evitando o uso de medicamentos em grvidas e nutrizes e priorizando medidas no-medicamentosas para controle de suas manifestaes clnicas. Em caso de real necessidade, a prescrio deve ser feita com frmacos no associados a efeitos adversos em feto e lactente. A automedicao tambm deve ser fortemente desestimulada (Fuchs, 2006). A prescrio de medicamentos para nutrizes deve basear-se no princpio do risco versus benefcio (Ostrea, 2004). Se o uso for necessrio, deve-se optar por frmacos com segurana documentada durante a lactao. A amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente (ou quando no existirem informaes a respeito) e no for possvel substituir o frmaco por outro, sabidamente seguro (Brasil, 2008). Informaes detalhadas sobre o uso de frmacos durante a amamentao podem ser
obtidas no Protocolo da Criana de 0-12 anos do SSC/GHC (Brasil, 2009) e no ltimo manual tcnico do Ministrio da Sade (Brasil, 2010). O captulo descrito neste Protocolo ir deter-se aos medicamentos usados durante a gestao. A anlise da literatura no valida o uso abusivo ou displicente de frmacos durante a gravidez, mas tranquiliza o prescritor para prescrev-los em caso de definida necessidade (Fuchs, 2006). importante salientar que qualquer classificao de risco dos frmacos na gestao incompleta, porque os critrios no abrangem todas as condies de exposio (dose, via, idade gestacional), nem controlam fatores como exposies concomitantes, estado de sade da gestante e histria familiar. Se for considerada a classificao de risco gestacional da Food and Drug Administration (FDA), selecionamse preferentemente frmacos pertencentes s categorias A e B. Os da categoria C s devem ser administrados gestante se os benefcios esperados suplantarem os riscos potenciais. Frmacos categorizados como D podem ser administrados gestante somente em condies absolutamente necessrias. Finalmente, os agentes da categoria X apresentam definido risco que supera qualquer benefcio que possa advir de sua prescrio (Fuchs, 2006). Categorias de risco para induo de defeitos congnitos segundo o FDA (Fuchs, 2006): Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gestao, e no h evidncia de risco em trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal parece remota. Categoria B: estudos de reproduo animal no demonstraram risco fetal, mas inexiste estudo controlado em mulheres grvidas; ou estudos de reproduo animal mostraram algum efeito adverso no feto (que no seja diminuio da fertilidade), no confirmado em estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e no h evidncia de risco em trimestres posteriores). Categoria C: estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia, morte fetal ou outro), e no h estudos controlados em mulheres; ou estudos em mulheres e animais no esto disponveis. Esses frmacos s devem ser administrados se o benefcio justificar o risco potencial para o feto. Categoria D: h evidncia positiva de risco fetal humano, mas os benefcios de uso em mulheres grvidas podem justificar o uso a despeito do risco (por exemplo, se o frmaco necessrio numa situao de risco de vida para uma doena grave, para a qual agentes mais seguros no podem ser usados ou no so eficazes). Categoria X: estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou h evidncia de risco fetal baseada em experincias em humanos, ou ambos, e o risco de uso do frmaco em mulheres grvidas est claramente acima do possvel benefcio. O frmaco contraindicado em mulheres que esto ou podem ficar grvidas. A Tabela 1 foi elaborada baseada nos medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos (RENAME) (Brasil, 2007) e nos Programas do Ministrio da Sade voltados Ateno Primria (Brasil, 2002; Brasil, 2006; SBPT, 2009). Nesta tabela, as categorias de risco esto expressas entre parnteses. A ausncia de um determinado frmaco nesta listagem no implica a segurana de uso deste.
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Quadro 1. Classificao de risco, segundo o FDA, dos frmacos pertencentes RENAME e aos Programas do Ministrio da Sade, utilizados durante a gestao:
Grupo farmacolgico Analgsicos e Anti-inflamatrios no esterides Frmacos Paracetamol (B), cido acetilsaliclico (C/D) Ibuprofeno (C/D) Observaes cido acetilsaliclico: evitar doses analgsicas nas ltimas semanas; doses elevadas podem levar ao fechamento do ducto arterioso fetal e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido. Ibuprofeno: classificado como C no 1 e 2 trimestres e D no 3 trimestre. Uso regular no 3 trimestre pode levar ao fechamento do ducto arterioso fetal e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido. Ref. 1,2,3, 5,6,7
Ansiolticos Anticidos Antiasmticos
Antiarrtmicos
Antibacterianos
Anticoagulantes Anticonvulsivantes
Diazepam (D) Hidrxido de alumnio (C) Hidrxido de magnsio (C) Budesonida spray oral (B) Ipratrpio (B) Beclometasona spray oral (C) Salbutamol spray oral(C) Fenoterol (C) Digoxina (C) Propranolol (C/D)* Metoprolol (C/D)* Atenolol (D) Amoxicilina (B) Ampicilina (B) Benzilpenicilina benzatina(B) Benzilpenicilina potssica (B) Cefalexina (B) Eritromicina (B) Metronidazol (B) Nitrofurantona (B) Sulfametoxazol+Trimetoprim(C) Ciprofloxacina (C) Sulfadiazina (C) Neomicina+bacitracina (C) Espiramicina (C) Doxiciclina (D) Heparina (C) Varfarina (X) Sulfato de magnsio (B) cido valprico (D) Carbamazepina (D) Fenobarbital (D) Fenitona (D)
7 2,5,7 Budesonida na forma inalada o corticide de escolha na gestao. * C/D: C no 1 trimestre e D no 2 e 3 trimestres. 1,2,4,5, 7 4,7
Nitrofurantona: pode provocar hemlise neonatal e anemia hemoltica neonatal se 1,2,3,5, usada a termo. 7 Espiramicina: pertence lista de medicamentos especiais da Secretaria Estadual de Sade (para maiores detalhes, consultar o Manual de abertura de processo na SES, disponvel na US/SSC). No usar metronidazol no 1 trimestre.
1,5,6,7 Sulfato de magnsio: h relatos de sndrome do mecnio tampo, distrbios neurocomportamentais e depresso respiratria em neonatos cujas mes receberam sulfato de magnsio, por via parenteral e em grandes doses, anteriormente ao parto para tratamento de eclmpsia. 1,2,3,5, 6
Antidepressivos
Antidiabticos Antiemticos Antiespasmdicos Antifngicos Anti-hipertensivos
Amitriptilina (C), Fluoxetina (C) Ltio (D) Imipramina (D) Insulina (B) Glibenclamida (B) Metformina (B) Metoclopramida (B) Prometazina (C) Hioscina (C) Nistatina (A ou C) Miconazol (C) Metildopa (B) Anlodipina (C) Nifedipina (C) Captopril (C/D)* Enalapril (C/D)* Propranolol (C/D)* Metoprolol (C/D)* Atenolol (D) Dexclorfeniramina (B) Loratadina (B) Prometazina (C)
1,2,5,6, 7 Insulina: a droga de escolha para controle de diabetes mellitus durante a gestao. 1,2,4,5, 6,7 1,2,6,7 1,7 2,3,7 1,2,5,6, 7
Nistatina: A para a via vaginal e C para as vias oral e tpica. * C/D: C no 1 trimestre e D no 2 e 3 trimestres.
Anti-histamnicos
1,2,5,7
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Grupo farmacolgico Antisecretores gstricos Antiparasitrios
Antipsicticos Antituberculosos
Antivirais Corticosterides Diurticos
Frmacos Omeprazol (C) Metronidazol (B) Ivermectina (C) Mebendazol (C) Pirimetamina (C) Haloperidol (C) Clorpromazina (C) Isoniazida (C) Rifampicina (C) Pirazinamida (C) Etambutol (C) Estreptomicina (D) Aciclovir (B) Prednisona (B) Hidroclorotiazida (B) Furosemida (C) Permetrina (B) Levotiroxina (A)
Observaes Ivermectina: uso no recomendando em gestantes. No usar metronidazol no 1 trimestre.
Ref. 1,2,7 1,2,7
2,6,7 1,2,7
1,2,7 2,5,7 1,2,4,7
Hidroclorotiazida: pode causar pancreatite hemorrgica, plaquetopenia e depleo de sdio e potssio no feto e recm-nascido. Administrar a levotiroxina em jejum pela manh. Deve-se evitar o uso concomitante com sulfato ferroso, carbonato de clcio ou vitaminas por interferncia na sua absoro. Sugere-se usar esses suplementos aps o intervalo de, pelo menos, 4 horas.
Escabicidas e pediculicidas Hormnios da tireide
7 2,4,7
Nutrientes
Reguladores de homeostase Evidncias sugerem segurana durante a mineral e metabolismo sseo gestao 1. Barros; 2. Duncan; 3. Brasil 2008; 4. Freitas; 5. Fuchs; 6. Koren; 7. Up to Date
cido flico (A) Sulfato ferroso (A) Vitamina A+D (B) Carbonato de clcio
2,5,7 7
No caso de frmacos no includos na classificao do FDA, o prescritor pode recorrer a outras categorizaes, como a australiana (Australian Drug Evaluation Comittee ADEC) ou a proposta por Friedman e colaboradores (Friedman, 1990). No Brasil, o Sistema Nacional de Informao sobre Teratgenos (SIAT) um servio gratuito e est sediado no Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. O SIAT tem dois objetivos principais: preveno do aparecimento de defeitos congnitos decorrentes de exposies ambientais e aprofundamento do conhecimento a respeito da teratognese em humanos (Freitas, 2006). Fornece informaes sobre os efeitos na gestao de medicamentos e de outros agentes qumicos, fsicos e biolgicos, de acordo com seu pblico alvo (pacientes ou profissionais). As informaes podem ser obtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail (siat@gravidez-segura.org) ou pelo site (gravidezsegura.org). No Servio de Sade Comunitria do GHC os profissionais podem obter informaes sobre a monografia/classificao dos frmacos no UpToDate pelo caminho: Voyager/GHC Sistemas/Sistemas Mdicos/Sade comunitria/clicar no cone UpToDate. Em caso de dvida ao acessar, entrar em contato com a Gerncia de Informtica, pelo ramal 2109.
Referncias
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria da Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Amamentao e uso de medicamentos e outras Substncias / Ministrio da Sade, Secretaria da Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade da criana de 0 a 12 anos / organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2008: Rename 2006. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. 4 ed. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica. 6 ed. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. 4 ed. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2006. Duncan, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhes JA. Rotinas em obstetrcia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. Friedman JM, Little BB, Brent RL, Cordero JF, Hanson JW, Shepard TH. Potencial human teratogenicity of frequently prescribed drugs. Obstet Gynecol. 1990; 75:594-9. Fonseca MRCC, Fonseca E, Bergsten-Mendes G. Prevalncia do uso de medicamentos na gravidez: uma abordagem farmacoepidemiolgica. Rev Sade Pblica. 2002;36(2):205-12. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. Koren G, Pastuszak A, Ito Shinya. Drugs in pregnancy. N Engl J Med. 1998;338(16):1128-37. Ostrea Junior EM, Mantaring JB, Silvestre MA. Drugs that affect the fetus and newborn infant via the placenta or breast milk. Pediatr Clin North Am. 2004; 51(3): 539-579. SBPT. III Diretrizes para tuberculose da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-48. UpToDate, 2010. Disponvel em: <http://www.uptodateonline.com>. Acesso em: 23 maio 2010.
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DIAGNSTICO E MANEJO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQUENTES
10. Diagnstico e manejo de intercorrncias clnicas mais frequentes

Lda Dias Chaves Curra
Eu no tive nenhum problema na minha gravidez, fiz todos os exames e estava bem atenta, pois minha cunhada teve presso alta quando o beb nasceu e foi um susto para todos ns
Purpera moradora da rea de atuao do SSC/GHC.
Durante a gestao so comuns alguns sintomas, dvidas e intercorrncias que sero descritas a seguir. fundamental que os profissionais saibam identific-las e manej-las de modo que as complicaes sejam, se possvel, evitadas.
10.1 Nuseas, vmitos e hipermese

As nuseas e os vmitos so queixas frequentes no incio da gestao, especialmente comuns at cerca de 16 semanas e podem ser amenizadas com medidas relativamente simples, tambm descritas no captulo 6, tais como: orientar a mulher para alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh;
Quando a nusea e o vmito no respondem a simples modificao diettica e antiemticos, a condio denominada hipermese gravdica que caracteriza-se por vmitos persistentes e severos que impedem a alimentao (LEVENO, 2010). Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores. Pode tambm estar associado a gestaes mltiplas, mola hidatiforme, preclmpsia, diabetes, iso-imunizao Rh e disfunes da tireide. Dentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a opo mais efetiva na reduo da intensidade das nuseas do incio da gravidez (10 a 25 mg 3x/dia cada comprimido de Dramin B6 contm 10 mg de cloridrato de piridoxina). A administrao de gengibre em cpsulas (250mg 4x/dia) tambm tem sido eficiente para reduzir nuseas e vmitos. Apoio psicolgico, aes educativas, reorientao alimentar so maneiras de evitar casos mais complicados. Nas situaes de mese persistente, o MS recomenda a hidratao da paciente e a prescrio de drogas antiemticas, por via oral (metoclopramida - 10 mg de 4/4h, ou dimenidrato 50 mg de 6/6h), pode-se ainda optar por prometazina 25mg a cada 6 horas, via oral (WILLIAMS, 2010). Por via intravenosa, metoclopramida (a ampola injetvel de 2 ml contm 10 mg que pode ser feita de 4/4h) ou dimenidrato (a ampola injetvel de 50 mg que pode ser feita de 6/6 h). O medicamento Dramin B6 opo terapeutica.
R R
contm 50 mg de dimenidrato e 50mg de cloridrato de piridoxina (ampola de 1ml) e tambm uma
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O encaminhamento para manejo hospitalar deve ser realizado em caso de no resposta a teraputica instituda no nvel ambulatorial ou quando h perda de 5% do peso associado a cetose.
10.2 Constipao e hemorridas

A constipao ocorre por reduo da motilidade instestinal por ao hormonal e compresso exercida pelo tero sobre as pores terminais do intestino. O manejo bsico o aumento da ingesta hdrica e fibras alimentares (vide captulo 6). Hemorridas ocorrem por compresso do tero sobre o plexo hemorroidrio e tornam-se mais sintomticas na presena de constipao. O manejo da situao a normalizao do hbito intestinal com fibras e hidratao adequada. Uso de banhos de assento e analgsicos locais tambm so indicados. Normalmente regridem aps o parto (BUCHABQUI, 2011).
10.3 Azia
Ocorre freqentemente por compresso gstrica pelo tero, aumentando o refluxo gastroesofgico. O manejo da azia pode ser realizado com o fracionamento de refeies e o uso de cabeceira elevada. A gestante deve evitar posio supina aps refeies e a ingesto de alimentos agravantes (vide captulo 6). O uso de substncias anticidas pode ser realizado nos casos refratrios (BUCHABQUI, 2011).
10.4 Sndrome do corrimento vaginal

As causas mais comuns so candidase, tricomonase e vaginose bacteriana. O tratamento da candidase tpico e preferencialmente com miconazol, isoconazol, tioconazol ou clotrimazol (7 dias de aplicao). O tratamento da vaginose e/ou tricomonase pode ser realizado aps o primeiro trimestre com metronidazol 2g VO dose nica, ou 250mg 3x/dia por 7 dias ou 400 mg 12/12h por 7 dias. No caso de tricomonase, o parceiro deve ser tratado.
10.5 Condiloma
O tratamento a remoo. Nunca se deve usar podofilina, podofilotoxina ou imiquimod, durante qualquer fase da gestao. O cido tricloroactico ou dicloroactico, 80 a 90 %, aplicado na forma tpica 1 vez por semana, um regime efetivo para verrugas sintomticas externas. As verrugas internas (aquelas envolvendo a vagina ou a crvice) em geral no so tratadas (LEVENO, 2010).
10.6 Sfilis
O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (rastreamento e seguimento) e o FTA-abs (teste apenas confirmatrio, no utilizado para seguimento). Quando o VDRL for reagente, sempre que possvel, deve-se solicitar o FTA-abs para descartar falsos positivos que podem ocorrer na vigncia de doenas auto-imunes (colagenoses), na fase aguda de viroses, cirrose heptica, leptospirose, mononucleose, na prpria gestao, em outras infeces treponmicas, em pacientes com hansenase, na malria, etc. (NAUD et al, 2011). Se a histria de sfilis tratada anteriormente for ignorada, a gestante e o parceiro devem ser imediatamente tratados (BRASIL, 2006). Nos casos de ttulos baixos em que a histria for conhecida e o tratamento do casal tenha sido adequado e documentado (registrar na carteira
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da gestante), considerar como cicatriz sorolgica e acompanhar mensalmente solicitando VDRL. considerado cura sorolgica a queda dos ttulos no VDRL (2 diluies ou diminuio de 4 vezes os ttulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32). Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao (BRASIL, 2006). O tratamento recomendado para mulheres grvidas com sfilis permanece sendo a penicilina. Na fase inicial sfilis primria, secundria e latente com menos de 1 ano de durao) deve ser feito com Penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades, IM, dose nica (1,2 milhes de unidades em cada glteo) (LEVENO, 2010). O ministrio da sade recomenda uma segunda dose aps uma semana na sfilis secundria e latente recente (BRASIL, 2006; NAUD et al, 2011). Em caso de alergia a penicilina, o tratamento com outros antibiticos cura a sfilis materna, mas no protege o feto. Por este motivo recomenda-se encaminhar a um nvel de maior complexidade para que seja realizada a dessensibilizao a penicilina e esta possa ser utilizada (FESCINA et al, 2007). Para a sfilis com durao de mais de 1 ano ou durao desconhecida recomenda-se o tratamento com penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades, IM, semanalmente, totalizando 3 doses (LEVENO, 2010; BRASIL, 2006; NAUD et al, 2011). As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex: de para 1/8). (BRASIL, 2006).
10.7 Gonorria e Clamdia

A infeco gonoccica tambm um marcador para infeco concomitante por clamdia em cerca de 40% das gestantes infectadas (LEVENO, 2010). O tratamento deve ser feito com (BRASIL, 2006): Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou Azitromicina: 1 g, VO, dose nica. Associado a: Cefixima: 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina: 2 g, IM, dose nica.
10.8 Herpes simples

Existem dois tipos, o tipo I, com predileo pela pele e mucosa rinofarngea, e o tipo II ou herpes vulvar, de localizao genital e contgio venreo. A existncia de herpes genital ativa durante o parto, indicao de cesrea eletiva. A terapia antiviral com aciclovir, fanciclovir e valaciclovir utilizada para o tratamento do primeiro episdio de herpes genital em mulheres grvidas e no grvidas. A terapia supressiva com esses agentes tambm tem sido utilizada para o tratamento das infeces recorrentes e para reduzir a transmisso heterossexual (LEVENO, 2010). O tratamento deve ser com aciclovir 400mg, via oral, 3 vezes por dia, durante 7 dias. Pode associar-se o creme de aciclovir a 5% para aplicao tpica durante
109
5 dias ou o valaciclovir 1 g oral 2 vezes ao dia durante 7 dias. O companheiro, se sintomtico, dever receber o mesmo tratamento (FESCINA et al, 2007).
10.9 Sndromes hemorrgicas

Na primeira metade da gestao: Ameaa de abortamento clica discreta ou ausente, sangramento escasso proveniente do canal cervical, colo uterino sem modificao. Solicitar ecografia, prescrever repouso fsico e psquico e hioscina 1 cp de 8/8h at o desaparecimento da sintomatologia. Abstinncia sexual recomendada at nova avaliao mdica. Pode evoluir para gestao normal ou aborto. Para descrio mais detalhada de avaliao e conduta na ameaa de abortamento, sugerimos leitura do captulo 20. Abortamento (morte ou expulso ovular at 22 semanas ou peso < 500g) - mesma sintomatologia da ameaa de abortamento com colo uterino permevel. Solicitar ecografia para diagnstico diferencial entre ameaa de abortamento (saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo), aborto incompleto (restos ovulares) ou aborto retido (concepto morto ou ausncia de saco embrionrio). A conduta variar em funo de existir ou no repercusso hemodinmica e infeco. A paciente deve ser encaminhada para atendimento hospitalar mediante o acolhimento das queixas. Aps abortamento, a gestante deve realizar VDRL, anti-HIV e tipagem sanguinea, deve ter a atualizao das vacinas contra o ttano, rubola e hepatite B, receber orientao sobre o planejamento familiar, e, recomendada a profilaxia com imunoglobulina anti-D depois de um abortamento, at 72 horas aps - em caso de ser uma mulher Rh negativa no imunizada, pois 5% ficam sensibilizadas nesta situao (LEVENO, 2010; FESCINA et al, 2007). Para descrio mais detalhada de avaliao e conduta na situao de abortamento, sugerimos leitura do captulo 20. Descolamento crio-amnitico sangramento de pequena intensidade, diagnosticado por ecografia, evoluo em geral boa, no representando risco materno e/ou ovular. A conduta de esclarecimento gestante. Gravidez ectpica - sangramento acompanhado de dor em baixo ventre. No exame fsico avaliam-se condies gerais e irritao peritoneal. Ao toque, pode-se perceber amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e tambm se pode perceber tumorao na regio dos anexos. A gestante deve ser encaminhada para o hospital. Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola) sangramento intermitente, pequena quantidade, indolor, acompanhado de vesculas. Hipermese e AU (Altura Uterina) maior que a esperada para a IG tambm comum nessa situao. Atentar para medida de PA (nica condio de pr-eclmpsia anterior a 20 semana de IG). Encaminhar para o hospital. Diagnstico atravs de ecografia. Na segunda metade da gestao: Placenta prvia (PP)- multparas e com antecedentes de cirurgias uterinas (cesreas, miomatose) so consideradas de maior risco. Manifesta-se com sangramento sbito,
110
vermelho vivo, sem dor. Na suspeita, evitar realizao de toque. Solicitar ecografia e encaminhamento para pr-natal de alto risco aps diagnstico. Descolamento prematuro de placenta (DPP) ocorre em cerca de 0,5-1% das gestaes. Associado a hipertenso arterial e uso de drogas ilcitas como crack e cocana, apresenta alto ndice de mortalidade perinatal e materna. Dor abdominal sbita, acompanhada de sangramento (ou no) vermelho escuro, s vezes escasso que leva a hipotenso materna e choque. Na suspeita de DPP ligar para a SAMU e encaminhar a emergncia obsttrica.
10.10 Disturbios hipertensivas que complicam a gestao

O diagnstico dos distrbios hipertensivos da gestao considera hipertenso a presso sangunea igual ou maior que 140/90 mmHg. O edema foi abandonado como critrio diagnstico discriminatrio, porque ocorre em muitas mulheres com gestao normal. No passado, era utilizado o aumento de 30 mmHg na presso sistlica ou de 15 mmHg na presso diastlica como critrio diagnstico, mesmo quando valores absolutos estavam abaixo de 140/90 mmHg. Este critrio no mais recomendado, porque existem evidncias mostrando que mulheres neste grupo no apresentam aumento nos desfechos adversos gestacionais. Mulheres com aumento de 30 mmHg na presso sistlica ou de 15 mmHg na presso diastlica necessitam de observao cuidadosa (LEVENO, 2010; FESCINA et al, 2007). Existem 5 categorias de doena hipertensiva que complicam a gestao (LEVENO, 2010; FESCINA et al, 2007): 1. hipertenso gestacional (anteriormente denominada hipertenso induzida pela gestao ou hipertenso transitria) - o diagnstico feito em mulheres cuja presso sangunea chega a 140/90 mmHg ou mais pela primeira vez durante a gestao, mas que no apresentam proteinria. A hipertenso gestacional denominada transitria se a pr-eclmpsia no se desenvolve e a presso sangunea retorna ao normal at 12 semanas ps-parto, 2. pr-eclmpsia uma sndrome especfica da gestao. O conhecimento atual da fisiopatologia da pr-eclampsia a identificou como uma desordem complexa com amplo dano endotelial que pode envolver todos os orgos do corpo. Portanto os sinais e sintomas podero ser mais variados que aumento de presso arterial e proteinria (NICE, 2010). A proteinria definida como 300 mg ou mais de protena na urina de 24 horas ou 30 mg/dL em amostras aleatrias OU dois testes em fita reagente (uroteste) com 2 + de proteinria, com intervalo de 4 horas entre as amostras (NICE, 2010). 3. eclmpsia trata-se de ocorrncia de convulses em uma mulher com pr-eclmpsia, as quais no podem ser atribudas outras causas. Pode ocorrer at 10 dias aps o parto, 4. pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica e 5. hipertenso crnica. (anterior a gestao) No quadro 1, resume-se os principais danos associados com valores anormais de presso arterial materna durante a gestao.
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Quadro 1. Complicaes perinatais da alterao da presso arterial na gestao (FESCINA, 2007).

Complicacoes Hipertensao Diastlica > 90 mm Hg. Sistlica > 140 mm Hg. Materna Alteracoes do sistema de coagulacao. Hemlise. Hemorragia cerebral. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Mortalidade aumentada Lipotimias e desmaios. Fetal-ovular Aborto. Descolamente normoplacentario. Restricao do crescimento intrauterino (RCI). Sofrimento fetal agudo intraparto. Oligodramnio Mortalidade aumentada Restricao do crescimento intrauterino (RCIU). Mortalidade aumentada. Neonatal Pequeno para a idade gestacional (PIG). Prematuro Sndrome de dificultade Respiratria (SRRN). Depressao neonatal. Mortalidade aumentada Pequeno para a idade gestacional (PIG) Mortalidade aumentada.
Hipotensao Diastlica < 55 mm Hg. Sistlica < 95 mm Hg.
A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna e perinatal no Brasil, alm do nmero significativo de neonatos com seqelas por hipxia cerebral. Fatores de risco so nulparas ou multparas, gestao gemelar, gestante com 40 anos ou mais, intervalo de gestao maior que 10 anos, hipertenso arterial prvia, histria familiar de pr-eclmpsia, diabetes, colagenoses, raa negra, obesidade ou doena renal (DI MARIO S. et al, 2005; NICE, 2010). Complicaes hipertensivas ocorrem em cerca de 10% das gestaes e as pacientes devem ser acompanhadas no pr-natal de alto risco. Os exames que fazem parte da avaliao inicial so: hemograma com plaquetas, cido rico srico, LDH (desidrogenase lctica), proteinria de 24h. Sendo a aferio da presso arterial (PA) recomendada em todas as consultas de pr-natal, os transtornos hipertensivos foram abordados tambm no captulo 7, que descreve a avaliao e conduta mais adequada de acordo com a PA aferida. Relembramos aqui a situao de urgncia ou emergncia: PA diastlica > ou = 110 mmHg com a presena de sintomatologia clnica (emergncia) ou sem (urgncia) Chamar SAMU e encaminh-la ao hospital com acompanhamento mdico. Conduta - drogas de escolha: Hidralazina Diluir 1 ampola (20 mg) em 9ml de AD. Dose inicial 5mg ou 2,5 ml da soluo IV. Observar por 20 minutos. Se no atingiu 90-100 mmHg de diastlica, repetir dose de 20/20 minutos at uma dose mxima de 20mg. Efeitos colaterais produzidos rubor, cefalia e taquicardia. Nifedina 10 mg V.O. de 30/30 min (at dose mxima de 30mg) Obs: no deve-se usar na forma sub lingual (risco de hipotenso severa). Lembra-se que a furosemida somente dever ser usada na presena de edema agudo de pulmo e/ou insuficincia renal aguda comprovada. A alfametildopa e betabloqueadores orais no apresentam indicao nas crises hipertensivas (demoram de 4-6 horas para fazer efeito) e inibidores da ECA NO PODEM ser prescritos na gestao pelo risco de morte e malformaes fetais.
10.11 Diabetes mellitus na gestao

O diabetes gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada a primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. O rastreio da diabetes gestacional utilizando fatores de risco recomendado em uma populao saudvel (NICE, 2010).
Os fatores de risco so: histria prvia de diabetes gestacional, diabetes na famlia, baixa estatura (< 1.50 cm), idade superior a 25 anos, obesidade (IMC>27) ou ganho excessivo de peso na gestao atual, ovrio policstico, antecedentes obsttricos de morte fetal, neonatal ou macrossomia, hipertenso e pr-ecmpsia na gestao atual, crescimento fetal excessivo ou polidrmnios. Os critrios e mtodos de diagnstico do diabete gestacional no so uniformes em diversas entidades que o recomendam (OPPERMANN; WEINERT; REICHELT, 2011). Optamos por sugerir os critrios recomendados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) e tambm utilizados no Hospital de Clnicas de PA (OPPERMANN; WEINERT; REICHELT, 2011) e HNSC (CAMPOS; FAGUNDES; SELIGMAN, 2002). O rastreamento da DMG foi descrito no captulo 8 e os critrios diagnsticos para confirmao so: Duas glicemias de jejum > ou igual a 110 mg / dL. Glicemia > ou igual a 140 mg / dL em duas horas, em um teste de tolerncia com 75 g de glicose. As tiras reagentes, a determinao de hemoglobina glicada e frutosamina glicemia ps-prandial no so aceitveis para os procedimentos de confirmao diagnstica. Confirmado o diagnstico, encaminh-la para o alto risco (FESCINA et al, 2007). Os exames complementares para a avaliao do diabetes gestacional preconizados pelo Ministrio da Sade so: glicemia de jejum e hemoglobina glicada, colesterol total, HDL, triglicerdios, creatinina srica, clearence de creatinina, TSH, E.Q.U e urocultura, proteinria de 24h ou microalbuminria, fundoscopia, ECG, ecografia obsttrica e ecocardiografia fetal (BRASIL, 2006). A rotina da Internao de Alto Risco do HNSC orienta incluir tambm hemograma com plaquetas, cido rico e DHL (comunicao verbal com Dr. Espinosa).
10.12 Infeco do tracto urinrio (ITU)

Infeco bacteriana mais freqente na gestao. Casos no tratados podem evoluir para pielonefrite em 40% dos casos, em que o risco de trabalho de parto prematuro de 20%. Na presena de bacteriria por Streptococcus do grupo B importante tratar e registrar na carteira de pr-natal, pois trata-se de um critrio de indicao de antibitico intra-parto. Bacteriria assintomtica tratar seguindo, preferencialmente, o antibiograma e a inocuidade do antibitico para o feto j que no existe um antibitico ideal, e, realizar o controle com nova urocultura 7 dias aps trmino do tratamento. O tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por sete dias, por tratar-se de infeco em gestante (LE apud DUARTE, 2008). Os antimicrobianos mais utilizados so: cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacin 400 mg a cada doze horas, nitrofurantona 100 mg a cada seis horas e sulfametoxazol/trimetoprim 320/1600 mg uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500 mg a cada seis horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas est cada vez mais limitado em decorrncia das elevadas taxas de resistncia bacteriana. O tratamento com dose nica ou por curto perodo de tempo (trs dias) mostrou altos ndices de falha e no indicado para gestantes (SMAILL apud DUARTE, 2008). Embora controverso, alguns autores recomendam o tratamento por 3 dias e so descritos ndices de cura de 70 a 80% nesse esquema mais curto. (RAMOS et al, 2011)
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Cistite iniciar tratamento mesmo antes do resultado da urocultura e realizar controle com nova urocultura aps 3 a 7 aps trmino do tratamento. Na presena de duas ITU, a gestante deve manter profilaxia com nitrofurantona 100 mg/dia, ou amoxicilina 250 mg/dia at o final da gestao. O controle ser com uroculturas a cada 6 semanas at o parto (LEVENO, 2010). Pielonefrite aguda febre, calafrios, dor na regio lombar, referncia pregressa de sintomas de cistite. Presena de nuseas, vmitos, taquicardia, dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser SEMPRE hospitalar.
10.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

O parto pr-termo (entre 22 e 37 semana) responsvel por 75% da mortalidade neonatal e 50% das leses neurolgicas em crianas. O fator de risco mais claramente definido o antecedente de parto prematuro em uma gestao prvia (FESCINA et al, 2007). Com o avano e a melhoria nos cuidados com o recm-nascido pr-termo, novas definies foram desenvolvidas. Por exemplo, a grande preponderncia de mortalidade e morbidade grave ocorre no parto pr-termo antes de 34 semanas, e alguns clnicos consideram 34 semanas o limite para a prematuridade significativa. O peso muito baixo ao nascer (crianas pesando 1500 g ou menos) e o peso extremamente baixo ao nascer (aquelas que pesam 1000g ou menos) so tambm expresses muito utilizadas para descrever as crianas prematuras (LEVENO, 2010). O diagnstico se fundamenta em trs aspectos: A idade gestacional ( necessrio determinar a idade gestacional que se manifesta no caso). As contraes uterinas (a palpao do abdome durante a 2 metade da gestao permitir reconhecer o tamanho e a consistncia do tero)
Quadro 2. Nmero de contraes uterinas por hora de acordo com a idade gestacional (FESCINA et al, 2007)
Idade gestacional (semanas) N de contraes/hora (percentil 90) 26 1 27 3 28 5 29 7 30 a 33 8 34 a 38 9
Quando o nmero de contraes supera o previsto que o referido como percentil 90 (quadro acima), h maior chance de estar relacionado a trabalho de parto prematuro. Os sinais a serem investigados ao toque vaginal so: apagamento, dilatao e a posio do colo. O apagamento do colo uterino de 50% ou mais, a dilatao de 1 ou mais centmetros e a centralizao do colo so elementos orientadores de uma ameaa de parto prematuro. Quando diagnosticado o trabalho de parto prematuro, a gestante deve ser encaminhada para o hospital, onde ser avaliada: a vitalidade fetal; realizados exames laboratoriais (hemograma, E.Q.U / urocultura, rastreamento da vaginose bacteriana e pesquisa de estreptococo do grupo B com suabe vaginal e anal) para descartar infeco materna; identificadas as contraindicaes de tratamento e, avaliados os critrios para o uso de corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Atualmente, o uso de medicaes que diminuem as contraes uterinas tem sido muito controverso, restritos ao uso hospitalar e com efeitos adversos significativos. A manuteno dos agentes tocolticos por via oral aps sedao do TPP, no diminuem as taxas de nascimento pr-termo e a
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recorrncia de TPP. O beta adrenrgico por via oral est contraindicado tambm por aumentar risco de complicaes maternas graves (edema pulmonar, miocardiopatia periparto). A recomendao de repouso tambm no vem mostrando benefcio conforme reviso da literatura. De qualquer maneira, aconselhvel adequar esta indicao s possibilidades reais da gestante (FESCINA et al, 2007). Os profissionais da ateno primria devem estar atentos para os fatores de risco (estresse familiar, tabagismo, uso de lcool e drogas, DST, gestante de baixo peso), orientar as gestantes sobre os sinais e sintomas e realizar diagnstico precoce.
10.14 Gestao prolongada

A gestante que apresenta IG > 42 semanas considera-se gestao ps-termo e quando atinge 41 semanas, ps-data. Na 41 semana a gestante dever ser encaminhada para referncia hospitalar (CO), onde ser avaliada com provas de vitalidade fetal e tomada conduta de promoo do nascimento. O incio precoce do pr-natal com a determinao da IG diminui o risco de ps-datismo.
a
10.15 Ruptura prematura de membranas (Rupreme)

A ruptura prematura de membranas a que ocorre antes do incio do trabalho de parto, independente da idade gestacional. a principal causa de TPP e ocorre em torno de 10% de todas as gestaes, na maioria das vezes em torno da 37 semana. Os fatores predisponentes so: incontinncia istmocervical, insero baixa de placenta, macrossomia, poliidrmnios, trabalho de parto pr-termo e infeces. O diagnstico realizado pela histria de perda de lquido e pelo exame fsico. A rotina do exame fsico deve ser seguida: paciente em posio ginecolgica inspeo da genitlia externa lavagem dos genitais externos com iodofor aquoso usar espculo esterelizado para visualizao do orifcio cervical externo.
Deve-se tambm estabelecer a idade gestacional, avaliar se a paciente encontra-se em trabalho de parto, auscultar BCFs, identificar sinais clnicos de infeco. O profissional da ateno primria deve fazer o diagnstico e, mesmo em caso de dvida, deve encaminhar para o centro obsttrico. Obs importante: no realizar toque vaginal, a menos que a paciente encontra-se em franco trabalho de parto.
10.16 Asma
Manejo da asma ambulatorial depende da gravidade da doena. Para asma leve, -agonistas inalatrios conforme a necessidade so, em geral, suficientes. Os corticides inalveis so o tratamento preferido para a asma persistente. O tratamento da asma aguda semelhante quele para a mulher no grvida com asma. Uma exceo o limiar significativamente mais baixo para a hospitalizao da mulher grvida. A maioria se beneficiar com a hidratao intravenosa para auxiliar a retirada das secrees pulmonares (LEVENO, 2010).
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10.17 Anemia
considerado anemia quando os valores de hemoglobina encontram-se menores de 11 g/dL no primeiro e terceiro trimestres, e menos de 10,5 g/dL no segundo trimestre. Se a hemoglobina se situa entre 7,0 e 9,0 g/dL se considera que a anemia moderada e quando menor que 7,0 g/dL que a anemia severa. As causas mais comuns de anemia durante a gestao e o puerprio so a deficincia de ferro e a perda de sangue aguda, mas necessrio ter em mente que a anemia pode ter mais que uma causa, tal como se v na deficincia de vitamina A, B12, piridoxina, processos inflamatrios crnicos (HIV, malria e infestaes parasitarias) (BRASIL, 2006). Na anemia ferropnica, alm do dficit de hemoglobina, encontramos glbulos vermelhos hipocrmicos e microcticos. A segunda causa de anemia nutricional na gestao a deficincia de folato, que aparece em funo da ingesta, em geral, pobre e da demanda aumentada; a os glbulos vermelhos se apresentam megaloblsticos e macrocticos. Essas caractersticas dos glbulos vermelhos esto presentes nas anemias por deficincia de vitamina B12, que a terceira forma mais comum de anemia nutricional. Estratgias de preveno: Modificar a dieta dando preferncia aos alimentos ricos em ferro e cido flico (ver quadro 3 do captulo 6). Fortificar os alimentos de consumo habitual com ferro e cido flico. Suplementar com medicamentos que contenham ferro e cido flico. Oferecer 60 mg de ferro elementar por dia desde o incio da gestao at 3 meses depois do parto. O cido flico deve ser oferecido 3 meses antes da gestao e todo o 1 trimestre para a preveno de defeitos congnitos. Manejo da anemia: Tratar as infeces/infestaes. Tratar a causa que provoca a condio e simultaneamente est indicado iniciar com 120 mg de ferro elementar por dia e 0,4 mg de cido flico. Recomenda-se a realizao de exame parasitolgico de fezes em gestantes de risco e com condio socioeconmica desfavorecida; o tratamento das parasitoses deve ser realizado ainda na gestao, logo aps as 16-20 semanas para evitar os potenciais teratognicos das drogas e a soma de seu efeito emese da gravidez (BRASIL, 2006).
Referncias
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11. Ateno sade bucal da gestante

Adriane Vienel Fagundes Caren Serra Bavaresco Daniel Demtrio Faustino-Silva
Acho que o atendimento odontolgico durante a gestao bom, s vezes penso que as bactrias da minha boca passam para o beb
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC/GHC.
A gestao um acontecimento fisiolgico, com alteraes orgnicas naturais, mas que impe aos profissionais da sade a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. O estado da sade bucal apresentado durante a gestao tem relao com a sade geral da gestante e pode influenciar na sade geral e bucal do beb. A gestante apresenta situaes especiais de tratamento para o cirurgio dentista. O dentista no s responsvel pelo atendimento eficaz e seguro gestante, mas tambm deve preocupar-se com a segurana do feto, de modo que profissional e paciente sintam-se tranqilos com qualquer tratamento proposto (BRASIL, 2006) [D]. Costa e colaboradores (2002) concluram que a ateno odontolgica gestante se reflete em benefcios para o beb e sua famlia, promovendo assim, melhor qualidade de vida para todos. [D] Todo servio de sade deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua rea de abrangncia. A equipe de sade bucal deve trabalhar de forma integrada com os demais profissionais de sade a fim de qualificar o pr-natal das gestantes do territrio de abrangncia (COSTA et al, 2008; BRASIL, 2006) [D]. A seguir apresentaremos sugestes para um adequado acompanhamento realizado especificamente pela equipe de sade bucal e aes educativas relacionadas ao tema que devem ser realizadas por qualquer profissional da equipe de Ateno Primria.
11.1 Acompanhamento da gestante pela equipe de sade bucal

11.1.1 Consulta odontolgica na gestao De acordo com Gaffield et al. (2001), uma pequena proporo de gestantes vai ao cirurgiodentista durante a gravidez e isso porque a maioria tem dvidas sobre a rotina de visitas nesse perodo. Serrano e Delano (1969) observaram, no incio de um programa de atendimento a gestantes, dois aspectos negativos muito marcantes: indiferena das mulheres grvidas, a no ser na presena de dor, e desconhecimento dos direitos aos aspectos preventivos e de reparao dos problemas bucais existentes. Aps a realizao do programa de atendimento, os autores concluram que perfeitamente vivel um programa integral de ateno odontolgica a gestantes, tendo sido bastante positiva a resposta das pacientes ao trmino do tratamento. [D] Oliveira e Nadanovsky (2006) constataram que a dor na cavidade bucal uma das mais citadas por gestantes e sugere que a dificuldade em obter tratamento se deve a duas razes: crenas populares e falta de informaes proferidas pelos profissionais [D]. Assim, aes que envolvam toda a equipe de
sade e com a participao ativa dos Agentes Comunitrias de Sade (ACS) uma forma eficiente de captar gestantes para o tratamento odontolgico. [D] Todo o tratamento odontolgico essencial pode ser feito durante a gravidez (Anexo 5), incluindo as exodontias no complicadas, tratamento periodontal, restauraes dentrias, tratamento endodntico e colocao de prteses. As cirurgias mais invasivas, sempre que possvel, devem ser programadas para o perodo ps-parto (CODATO et al, 2008; ANDRADE, 1998) [D]. Segundo Scavuzzi et al. (1999), as instrues quanto higiene bucal (Anexo 6), raspagem supragengival e a aplicao tpica de flor podem ser realizadas em qualquer poca do perodo gestacional sem oferecer perigos ao feto. Todavia, durante o primeiro trimestre, a maioria das pacientes pode apresentar indisposio, enjos matutinos e nuseas menor provocao, fatores que podem dificultar o atendimento odontolgico [D]. O segundo trimestre de gestao melhor poca para o atendimento das gestantes. O terceiro trimestre da gravidez, particularmente nas ltimas semanas, no um bom perodo para um tratamento prolongado. Muitas pacientes, nesta poca, tm a freqncia urinria aumentada, apresentam hipotenso postural, edema nos membros inferiores e sentem-se desconfortveis na posio supina, devido a compresso causada pelo feto (HAAS, 2002) [D]. Portanto, quando possvel, deve-se evitar todo e qualquer procedimento odontolgico nas primeiras doze semanas e no final da gestao. Entretanto, frente a situaes de urgncia odontolgica, como nos casos de dor, devemos realizar o tratamento necessrio, independentemente do perodo no qual a gestante se encontrar (ANDRADE, 1998) [D]. As sesses de atendimento devem ser curtas e agendadas preferencialmente para a segunda metade do perodo da manh, quando os episdios de enjo so menos comuns. Outra preocupao seria de marcar consultas para as gestantes em horrios diferentes dos das crianas que freqentam o consultrio, prevenindo desta forma o possvel contgio das doenas virticas da infncia. Neste mesmo sentido deve-se evitar o agendamento de consultas s gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem acometidos de gripes ou resfriados (FERREIRA, 1998) [D]. 11.1.2 Intercorrncias freqentes a) Doena periodontal Raspagem supragengival e controle de placa com higiene bucal reforada podem tambm ser realizadas durante qualquer trimestre, uma vez que gengivite na gravidez a condio mais comum, onde a gengiva torna-se vascularizada, edemaciada e sensvel. A gravidez por si s no determina quadro de doena periodontal. Alteraes na composio da placa subgengival, resposta imune da gestante e a concentrao de hormnios sexuais so fatores que influenciam a resposta do periodonto. A gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro clnico em usurias que j apresentam falta de controle de placa (TARSITANO; ROLLINGS, 1993; BRASIL, 2006) [D]. A gengivite representa uma resposta inflamatria presena de placa bacteriana, que pode ser modificada pela elevao das taxas dos hormnios femininos, irritantes locais e certas bactrias orais, como Prevotella intermedia (que metaboliza o estradiol), sendo denominada gengivite gravdica. Porm, ela se desenvolver apenas se no houver controle de placa adequado (LE, 1965). [D] Ocasionalmente, fatores locais de irritao como placa bacteriana ao longo da margem gengival com higiene bucal pobre pode levar ao desenvolvimento de granuloma piognico, uma leso benigna.
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Esta forma de granuloma piognico comumente surge na gengiva entre os dentes anteriores da maxila. Embora este tumor tenha sido conhecido por regredir espontaneamente dentro de meses aps o fim da gravidez, a leso pode exigir exciso cirrgica se interferir na mastigao ou ulcerar (REGEZI; SCIUBBA, 1993). [D] A remoo cirrgica do granuloma piognico pode ser realizada pelo dentista que acompanha a gestante na unidade bsica de sade caso esse profissional sinta-se seguro e capaz para faz-lo. Caso contrrio a paciente deve ser encaminhada via referncia ao estomatologista do Centro de Especialidade Odontolgica (CEO) mais prximo. Em mais de 5 % das gestantes pode ocorrer o granuloma, durante o segundo trimestre de gestao, como uma leso de forma nodular, sssil ou pediculado, que no ultrapassa 2 cm de dimetro, de colorao vermelho vivo, indolor, sangrante ao toque (TARSITANO; ROLLINGS, 1993). [D] A etiologia dos partos prematuros multifatorial, mas sabidamente a inflamao um dos motivos que levam a essa ocorrncia. Alguns estudos relacionam a presena de infeco sistmica materna com parto prematuro, porm as evidncias na literatura ainda no so conclusivas no que tange a correlao entre doena periodontal em gestantes e parto prematuro. Ensaio clnico multicntrico, realizado em 2006, demonstrou que o tratamento periodontal melhorou significativamente a sade periodontal das gestantes, mas no interferiu nas questes relacionadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer e restrio do crescimento fetal (LOPEZ, 2006; MICHALOWICK et al, 2006) [A]. Todavia, Cruz e colaboradores (2009) encontraram associao entre presena de doena periodontal e baixo peso ao nascer em gestantes com baixos nveis educacionais [B]. Weidlich, em 2009, realizou um ensaio clnico randomizado para avaliar o impacto do tratamento periodontal sobre efeitos gestacionais adversos. Embora havendo melhoras significativas do ponto de vista periodontal no foram reduzidas as taxas de partos prematuros e de baixo peso ao nascer [D]. Para Moreira (2009), fatores ainda desconhecidos podem explicar a associao entre a doena periodontal, parto prematuro e baixo peso ao nascer [D]. Seguindo as evidncias, o tratamento periodontal deve ser realizado em qualquer momento da gestao, pois reduz a inflamao periodontal. Assim, de suma importncia que o dentista e a gestante pactuem o processo teraputico com vistas a garantir o melhor resultado possvel e reduzir o risco de desfechos negativos. b) Crie dentria A doena crie tambm pode exibir uma incidncia aumentada no perodo gestacional. O acrscimo expressivo do consumo de sacarose acarreta a um aumento do risco de desenvolver cries. Estudo realizado por Scavuzzi e colaboradores (1999) em 100 gestantes na cidade de Salvador (Bahia), identificou CPOD mdio 9,71 ( 6,02), sendo a composio percentual constituda de 41,2% de dentes cariados, 33,1% extrados, 9,1% com extrao indicada e 16,6% obturados. Alm disso, 86,8% das gestantes foram classificadas como crie-ativas, identificando alto risco para o desenvolvimento de leses de crie. [D] Sposto et al. (1997) afirmam que o aumento da incidncia de crie dentria no perodo da gravidez motivado pela negligncia de tratamento e de higiene bucal. [D] Todavia, evidncias sugerem que a promoo de sade bucal durante a gestao proporciona uma melhor sade bucal para o beb (MEYER et al, 2009) [B]. Assim, o acompanhamento peridico das gestantes, bem como a
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longitudinalidade do cuidado, so atividades de suma importncia para os profissionais na Ateno Primria. Conforme Regezzi; Sciubba (1993) [D], eroso nos dentes possvel durante a gravidez devido a enjos freqentes. Repetidas regurgitaes podem danificar a estrutura dental devido ao cido estomacal que literalmente dissolve esmalte e dentina. Este fenmeno tipicamente diagnosticado de observao na superfcie lingual de dentes anteriores. 11.1.3 Utilizao de medicamentos, adoantes e procedimentos em gestantes a) Uso de adoantes Adoantes so substitutos naturais ou artificiais do acar que vm sendo cada vez mais comercializados em todo o mundo. Torloni e cols. (2007) fizeram uma reviso sobre o uso de adoantes durante a gestao e concluem que seu uso deve ser reservado para controle de peso e diabetes. Quanto aos adoantes mais usados no Brasil cabe ressaltar que no foram encontradas evidncias sobre o uso de sacarina e ciclamato durante o perodo gestacional. Os estudos com aspartame, sucralose, acessulfame-k e stvia, quando realizados em animais, no demonstraram ter efeitos txicos, carcinognicos ou mutagnicos, mas no foram encontrados estudos em humanos. O aspartame contraindicado para mulheres homozigotas para fenilcetonria. [D] b) Uso de fluoretos Os suplementos fluoretados no so necessrios para pacientes que residem em reas com fluoretao das guas de abastecimento. Embora flor tpico no seja contraindicado na gravidez, seu efeito ser sobre os dentes da me, e no sobre os dentes do beb. Evidncias na literatura demonstraram que, para alcanar a reduo do ndice de crie pela ao cariosttica do flor, deve-se optar pelo flor ps-eruptivo, em aplicaes tpicas ou bochechos. O flor ps-eruptivo participa do processo de mineralizao da unidade dentria desmineralizada, aumentando a quantidade de fluorapatita na superfcie do esmalte, e no sobre o dente em formao. Portanto, a utilizao de suplementos de flor pr-natal est contraindicada em funo da ausncia de evidncias cientficas que demonstrem benefcio para os dentes do beb em desenvolvimento (CURY, 2001). [D] c) Uso de colutrios O uso de controle qumico da placa bacteriana atravs dos colutrios pode ser feito como um coadjuvante do controle mecnico inadequado ou como substitutivo em situaes em que a higienizao bucal com escova e fio dental est impossibilitada, tais como em perodo ps-cirrgico. A clorexidina um dos agentes antimicrobianos mais potentes, possui largo espectro bacteriano, alta substantividade, segurana e efetividade. Acredita- se que os efeitos da clorexidina na formao da placa sejam devidos a sua atividades bactericidas, quando em altas concentraes, e pela inibio de enzimas glicolticas e proteolticas quando em baixas. Ela atua na desorganizao geral da membrana celular bacteriana, inibindo a incorporao de glicose pelos S. mutans e seu metabolismo para cido ltico, e reduzindo a atividade proteoltica do P. gengivalis. Na forma de soluo, a concentrao preferida de 0,12%, utilizada duas vezes ao dia. Embora esta substncia seja um excelente antimicrobiano no recomendado o seu uso prolongado devido a seus efeitos colaterais, dos quais podemos citar a pigmentao dos dentes, descamao reversvel da mucosa, alteraes do paladar e aumento dos depsitos calcificados supragengivais. Em virtude dessas consideraes o uso da soluo
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de clorexidina pode ser considerado como um meio substituto do controle mecnico da placa bacteriana, porm por um perodo limitado e com indicaes especficas (TORRES et al, 2000). [D] Dentre os colutrios com potencial coadjuvante no controle da placa bacteriana destacam-se os que contm: cloreto de cetilpiridneo, triclosan e leos essenciais. Estudos mostram a eficcia antiplaca dessas substncias (TORRES et al, 2000) [D], porm no foram encontrados trabalhos com uso especfico para gestantes e, por isso, mesmo tendo uma ao tpica local na cavidade bucal, devem ser usados com cautela no perodo gestacional. d) Anestsicos locais A lidocana o anestsico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura pesquisada. Prilocana e articana no devem ser usadas porque podem levar a metemoglobinemia, prejudicando o transporte de oxignio para os tecidos tanto da me como do feto. A bupivacana apresenta maior cardiotoxicidade e, em relao mepivacana, mais pesquisas devem ser realizadas j que seus riscos para o feto no so bem detalhados, portanto, seu uso desaconselhado (MALAMED, 2004). [D] Quanto ao uso dos vasoconstritores em gestantes no existe contraindicao absoluta, sendo os adrenrgicos so os mais seguros, porm o seu emprego deve ser cauteloso pelo risco potencial, embora remoto, de diminuio da irrigao placentria. O uso de anestsicos contendo felipressina deve ser evitado, por se tratar de um vasoconstritor anlogo a vasopressina que um dos hormnios responsveis pela contrao uterina. Alm disso, a apresentao disponvel no mercado brasileiro est associada prilocana que pode causar metemoglobinemia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999). [D] Noradrenalina nas concentraes de 1:25.000 e 1:30.000 no deve ser usada, tendo em vista o grande nmero de complicaes cardiovasculares e neurolgicos causados por essa substncia, sendo a concentrao 1:50.000 a mais indicada, que a apresentao comercializada no Brasil (DE CASTRO et al, 2002). [D] e) Radiografias Todas as radiografias odontolgicas necessrias podem ser feitas durante a gravidez (WRZOSEK; EINARSON, 2009) [D]. No entanto, o cirurgio-dentista moralmente e eticamente obrigado a prover adequada proteo da seguinte maneira: evitar radiografias desnecessrias, proteger o abdome com avental de chumbo, evitar repeties por erro de tcnica, evitar ngulos direcionados para o abdome, proteo do colimador, usar filmes rpidos e pequenos tempos de exposio. Se estas precaues so tomadas, radiografias dentrias podem ser feitas com segurana, mesmo no 1 trimestre de gravidez (SILVA et al, 2000). [D] A quantidade de radiao usada costumeiramente nas radiografias dentrias bem abaixo da dose limiar aceitvel, por isso, a quantia de radiao que o feto recebe minscula (TARSITANO; ROLLINGS, 1993). [D] A radiao ionizante recebida pela paciente vinda de uma radiografia dentria menor que a radiao csmica adquirida na base diria. Por esta razo o diagnstico atravs de radiografias no deve ser recusado durante a gravidez (SPOSTO et al, 1997). [D] O estudo de Shrout et al. (1994) demonstrou que 50% dos cirurgies-dentistas consultam o obstetra da paciente antes de administrar radiao. Alm disso, 80% dos dentistas elegeram nunca fazer diagnstico com radiografias durante a gravidez, embora quase todos usem deste exame complementar nas situaes de
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emergncias. Esta prtica aceita e ocorre muito mais por considerao emocional que pelo conceito legtimo da cincia. [D] f) Antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos A temtica da farmacologia foi abordada de forma mais geral e abrangente no captulo 6 (uso de medicamentos e drogas na gestao), porm devido a freqncia da sua utilizao pelo dentista, algumas consideraes sobre drogas especficas sero descritas a seguir. As penicilinas so os antibiticos mais indicados durante a gestao na preveno e no tratamento de infeces maternas e intrauterinas, pois agem na parede celular, estrutura que somente as bactrias possuem, sendo, portanto, atxicas aos organismos materno e fetal. Podem ser administradas com segurana em qualquer perodo da gestao (FERREIRA, 1999). [D] Dentro do grupo das penicilinas, as mais indicadas so as biossintticas, como as fenoximetilpenicilinas, e as semisintticas de largo espectro, como as ampicilinas e as amoxicilinas (TORTAMANO, 1997). [D] Tirelli (2001) [D] sugere a prescrio do estearato de eritromicina e das cefalosporinas como opo somente nos casos de pacientes alrgicas s penicilinas. As tetraciclinas esto totalmente contraindicadas na gravidez, pois atravessam com facilidade a placenta e so depositadas nos ossos e dentes durante os perodos de calcificao ativa, podendo provocar efeitos indesejveis sobre a formao ssea e dentria do feto, causando malformaes no esmalte dentrio, alterando a sua colorao e podendo causar retardo do crescimento sseo. O uso de metronidazol est contraindicado no primeiro trimestre da gestao (KULAY JUNIOR et al, 2009). [D] Os anti-inflamatrios no-esterides (AINEs) e o cido acetilsaliclico devem ser usados com extrema precauo durante a gestao (principalmente durante o terceiro trimestre) e por tempo restrito, e tambm durante a amamentao. Os AINEs quando usados no terceiro trimestre podem causar fechamento do ducto arterioso e hipertenso pulmonar no feto ou neonato. No caso de procedimentos endodnticos ou cirrgicos mais invasivos que no puderem ser adiados, pode-se empregar corticide (betametasona ou dexametasona) em dose nica de 4 mg (ANDRADE, 2000). importante ressaltar que o uso prolongado de betametasona pode determinar baixo peso ao nascer e reduo da circunferncia craniana. Em curtos perodos, reduz a incidncia de sndrome do desconforto respiratrio e de mortalidade do recm-nascido prematuro (KULAY JUNIOR et al, 2009). [D] 11.1.4 Comorbidade relacionada sade bucal A sfilis representa uma infeco bacteriana sistmica causada pelo Treponema pallidum. O tempo de incubao da sfilis primria pode variar entre 9 e 90 dias, aps o qual a leso tpica cancro aparece no local da infeco. O cancro leso nica, ulcerada, assintomtica e de bordas endurecidas, podendo o paciente apresentar adenopatia satlite bilateral indolor e no inflamatria dos linfonodos submandibulares e cervicais. O cancro pode acometer a cavidade bucal em qualquer rea, no entanto, o lbio representa o stio mais comum de envolvimento, seguido pela lngua e tonsilas. Os diagnsticos diferenciais do cancro sifiltico incluem a afta maior, ulcerao bucal associada ao HIV, tuberculose, linfoma, micose, leishmaniose, lcera eosinoflica, carcinoma espinocelular, citalomegalovirose, lcera traumtica, gonorria e linfogranuloma venreo (GUIDI, 2007) [D]. Uma caracterstica importante da leso sifiltica primria da cavidade bucal ausncia de sintomatologia
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dolorosa, portanto, tal condio deve ser diferenciada do carcinoma de clulas escamosas, neoplasia maligna comum nessa regio anatmica (NORONHA et al, 2006) [D]. Se no tratada entre 2 a 10 semanas, a infeco progride atingindo a fase secundria. Clinicamente, na cavidade bucal, sfilis secundria observam-se mculas vermelhas ovais ou erupes mculo-papulares nas mucosas, podendo apresentar a forma de condiloma latum ou condiloma plano, na comissura labial, caracterizada por leses nodulares, firmes, ou placas mucosas discretamente elevadas, podendo estar superficialmente erosadas ou ulceradas. As margens apresentam-se irregulares e cobertas por uma pseudomembrana branco-acinzentada (MANTHON et al, 1986; NORONHA et al, 2006) [D]. Na sfilis terciria ou tardia as leses bucais afetam mais freqentemente o palato duro e a lngua. No palato duro observa-se uma leso gomatosa e subseqente destruio e perfurao palatina. A lngua pode se apresentar aumentada com aspecto lobulado, forma irregular e reas leucoplsicas lisas, brilhantes e despapiladas, denominando-se glossite sifiltica (GUIDI, 2007) [D]. Em relao sfilis congnita uma das primeiras manifestaes a rinite sifiltica que ocorre usualmente no perodo neonatal. Os primeiros molares permanentes podem tambm ser afetados com projees bulbosas na superfcie do dente e estreitamento do tero oclusal, sendo chamados de molares em amora ou molares de Moon. J os incisivos superiores podem apresentar um aumento do dimetro msio-distal no tero mdio e ausncia do lbulo central de desenvolvimento, de forma que se assemelhem a um barril ou a uma chave de fenda, sendo denominados incisivos de Hutchinson (MANTHON et al, 1986; NORONHA et al, 2006) [D].
11.2 Orientaes sugeridas equipe de sade para serem fornecidas gestante

A gestao um perodo da vida da mulher e da famlia em que h maior receptividade a novos conhecimentos, portanto, um perodo importante para se realizar educao em sade. Programas educativos e preventivos com gestantes qualificam a sua sade e so fundamentais para a introduo de hbitos saudveis desde o incio da vida de seus filhos. Sabe-se do papel fundamental da me nos padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia, dentre os quais se incluem os cuidados e hbitos em sade bucal [D] (FAUSTINO-SILVA et al, 2008). A presena de focos infecciosos na boca da gestante traz prejuzos para a gestao e sade geral (podendo inclusive levar a endocardite), havendo dores freqentes, alterao do estado de nimo, dificuldades na mastigao que podem interferir na sua nutrio e do beb. A me e os familiares mais prximos so as fontes de transmisso de bactrias cariognicas para o beb. Por isso importante alertar sobre isso e, quando necessrio, recomendar tratamento odontolgico para as pessoas quem mantm contato direto com o beb, principalmente a me. Considerando a crie uma doena multifatorial, essa questo no deve ser vista isoladamente. Alm da presena de microorganismos na boca, vrios fatores esto relacionados com a doena crie, destacando-se a suscetibilidade do hospedeiro (dente) e uma dieta rica em carboidratos fermentveis (principalmente sacarose). A seguir apresentaremos questionamentos freqentes tanto dos pacientes e familiares quanto dos profissionais de sade. Compete a todos os integrantes da equipe de sade transmitir as informaes s gestantes do seu territrio.
A. O que se modifica na sade bucal durante a gestao? Durante o perodo de gestao, pode ocorrer uma srie de alteraes no organismo da mulher que provavelmente levaro ao surgimento de problemas bucais (CURITIBA, 2004) [D], tais como: Sangramento gengival: essa situao conhecida como gengivite gravdica, pois as gengivas tambm passam por alteraes durante o perodo gestacional, onde pode acontecer uma resposta exagerada dos tecidos moles gengivais aos fatores locais (placa bacteriana), devido ao aumento da vascularizao nas gengivas. Alm disso, pode ocorrer aumento da mobilidade dentria que pode estar associada a alteraes dos hormnios estrgeno e progesterona. Reaes mais severas podem acontecer ao ponto de formar os chamados tumores gravdicos, que so de fato granulomas piognicos, produzindo uma massa proliferativa e sangrante que aparecem geralmente entre os dentes na regio das papilas gengivais, que, na maioria dos casos, apresenta acmulo de trtaro, placa bacteriana ou crie. Crie e queda de obturaes: a gestao por si s no determina um risco maior para o desenvolvimento de crie ou infiltraes em obturaes dentrias. Acontecem na verdade modificaes nos hbitos alimentares e de higiene bucal, associadas ao aumento da acidez bucal devido aos enjos e vmitos em alguns casos. Acmulo de placa bacteriana: estudos relatam alteraes nos hbitos de higiene bucal durante a gestao, existindo ainda o enjo ao creme dental que compromete a escovao. Embora ocorram alteraes na freqncia alimentar atravs do aumento do consumo de alimentos e bebidas aucaradas, com a higiene bucal acontece o contrrio: a reduo do nmero de escovaes dirias. Alm disso, a mulher costuma preocupar-se mais com os cuidados diretos para o beb descuidando-se de si, muitas vezes por desconhecer os reflexos dos seus problemas bucais na sade do seu futuro filho. B. A gestante pode receber tratamento odontolgico? No s pode como deve fazer o acompanhamento e tratamento odontolgico. Por muito tempo, devido insegurana dos profissionais e aspectos culturais, acreditava-se que gestante no podia consultar com dentista. No entanto, sabe-se que muitos so os benefcios do tratamento odontolgico no perodo gestacional tanto para a sade da me como para o seu futuro filho. Por isso, a consulta com o dentista deve ser estimulada pela equipe envolvida no acompanhamento pr-natal. C. Existem riscos quanto utilizao da anestesia dentria? No. O uso de anestesia local para o tratamento dentrio seguro e o dentista saber qual o melhor anestsico e a dose ideal para no oferecer riscos a gestante e ao beb. D. Qual o melhor momento da gestao para realizar tratamento dentrio? A gestante pode receber atendimento odontolgico em qualquer fase da gestao. No entanto, prefere-se que os procedimentos no urgentes sejam realizados no segundo trimestre. E. Podem ser realizadas radiografias dentrias em gestantes? Sim. A radiao utilizada em radiografias dentrias mnima e localizada, no atingindo o feto. O dentista s solicitar esse exame em casos indispensveis sendo realizado com as devidas protees com colete de chumbo e protetor de tireide.
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F. As gestantes podem apresentar maiores riscos de perder dentes? No. Existe um mito equivocado de que cada gravidez resulta em um dente perdido. No entanto, a gestao no responsvel pelo aparecimento de crie e nem pela perda de minerais (como o clcio) dos dentes da me para formar as estruturas calcificadas (ossos) dos bebs. O aumento da atividade cariognica est relacionado com alteraes da alimentao e presena de placa bacteriana devido higiene inadequada dos dentes. Tambm se observa a diminuio do pH bucal, tornando-se mais cido, o que requer uma melhor e maior freqncia na higienizao bucal para neutralizar esse pH. G. Existem cuidados especiais para a higiene bucal? Os cuidados so os mesmos de uma mulher no grvida: limpeza dos dentes sempre aps as refeies, com uso adequado da escova dental, de cerdas macias, uso do fio dental e fazer a higiene da lngua (Anexo 6). A qualidade dessas escovaes muito importante e a freqncia ajuda a regularizar a acidez, evitando a ao das bactrias causadoras das doenas bucais. H. A gengiva inflama com mais facilidade? A gravidez em si no causa inflamaes na gengiva. Ocorre uma maior vascularizao do periodonto (tecido que envolve o dente) durante a gravidez, porm s afeta reas j inflamadas e no a gengiva sadia. O que causa problemas a presena de placa bacteriana pela higienizao deficiente. Se houver sangramento da gengiva, dever haver maior higienizao desse local e, persistindo o problema, devem-se procurar orientaes com a equipe de sade bucal da Unidade de Sade. I. A gestante deve usar suplemento de flor? No h necessidade de usar suplemento de flor, pois o efeito do flor se d sobre os dentes aps o seu nascimento e no na sua formao intrauterina. J. Existe algum fortificante que assegure uma boa dentio para o beb? Os fortificantes esto em uma alimentao balanceada, constituda por diferentes grupos de alimentos (carnes, peixes, frutas, legumes e verduras, cereais, leite e derivados). As carncias de vitaminas podem comprometer o desenvolvimento normal dos dentes. Se houver a necessidade de complementao vitamnica, dever ser avaliada pelo mdico da Unidade de Sade. K. Quando comeam a se formar os dentes do beb? Os dentes decduos (de leite) comeam a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterina e os dentes permanentes, a partir do quinto ms de vida intrauterina. Por isso que condies desfavorveis durante a gestao, como o uso de medicamentos, infeces, deficincias nutricionais, entre outras, podem acarretar em problemas para a criana. 11.2.1 Educao em sade individual e coletiva a sade bucal Existem evidncias de associao entre incidncia de crie e presena de placa na primeira infncia e crie na dentio materna (ZANATA et al, 2003). A gravidez seria o perodo ideal para esclarecimentos sobre sade bucal da me e do beb, no entanto a maioria das gestantes no recebe nenhuma instruo sobre sade bucal (ARAJO et al, 2005) [D]. Queiroz (2005) sugere que projetos de educao para sade bucal de gestantes desenvolvidos pelos profissionais comecem abordando e desmistificando os tabus existentes Desta forma, melhoraria a adeso, a segurana e motivao ao pr-natal odontolgico. Por outro lado, a participao dos pais na discusso sobre hbitos de higiene bucal/ alimentao saudvel de suma importncia para a sade
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do beb, uma vez que a educao durante o pr-natal torna-se a chave para o desenvolvimento de cuidados com a sade bucal da criana. [D] Alm disso, Acharya e colegas (2009) demonstraram que intervenes em sade bucal de gestantes, bem como atividades individuais de autocuidado apresentam efeitos positivos em relao sade bucal em longo prazo. [C] Em reviso da literatura sobre educao em sade Reis et al. (2010) constataram que a maioria das gestantes no tem conhecimento acerca dos prejuzos que podem advir para a sade bucal e da criana quanto ao tempo de amamentao prolongada, uso indevido de mamadeira e o hbito do consumo de acar para o preparo dos alimentos do beb; alm dos conhecimentos com relao higiene bucal pessoal e da criana. Alm disso, avaliaram longitudinalmente a efetividade da educao durante o pr-natal e concluram que houve uma conscientizao e reteno das informaes por parte dos pais em relao s orientaes sobre sade bucal para com o beb. Assim, sugeriram programas de promoo da sade bucal com as gestantes e que sejam continuados aps o nascimento do beb para reforo e motivao com vistas a permanecer a mudana de hbitos saudveis. Em complemento relatam que as mes so desinformadas em relao aos cuidados bucais que devem ter com o beb. Estes autores reafirmam a importncia das informaes sobre a higiene bucal do futuro filho e que essas informaes devem ser dirigidas s mes por profissionais de sade, em geral, no s o cirurgiodentista, mas pelos mdicos, enfermeiros e demais membros da equipe, de modo interdisciplinar, com o objetivo de ampliar o conhecimento delas sobre a gestao, suas implicaes gerais e bucais que ocorrem nelas mesmas e no futuro filho. [D] No desenvolvimento das atividades educativas, tanto em nvel individual como coletivo, preciso que os profissionais conheam as percepes e saberes das gestantes a respeito da sade bucal para que um programa de preveno possa ter sucesso (FAUSTINO-SILVA et al, 2008). [D] Nos grupos operativos importante que as gestantes sejam ouvidas sobre seus problemas, crenas e tabus, cabendo equipe respeit-las e responder de forma clara, mostrando as mudanas que ocorrem na boca durante a gravidez, enfatizando a importncia da higiene, estimulando o autocuidado e hbitos de vida saudvel (BRASIL, 2006). [D] Alm das aes educativo-preventivas que podem ser desenvolvidas em grupo de gestantes, fundamental garantir o acesso ao tratamento curativo. Para isso, assim que seja constatada a gravidez, ela deve ser encaminhada a uma consulta odontolgica. Se apresentar necessidades curativas essas devem ser atendidas no momento mais apropriado da gestao. Caso contrrio, deve-se agendar pelo menos mais uma consulta durante a gestao para preveno. A meta da equipe de sade bucal realizar atendimento a todas as gestantes da populao sob sua responsabilidade conforme prioridades e disponibilidade de horrio para agendamento, levando em considerao a organizao individual de cada unidade de sade. 11.2.2 Estimulando o cuidado precoce da sade bucal do beb A sade bucal das crianas de 0 a 3 anos tem se tornado uma preocupao cada vez maior. muito comum nessa faixa etria encontrarmos a famosa "crie de mamadeira" (crie precoce da infncia). Essas cries esto relacionadas alimentao rica em acar e a precoce infeco por bactrias cariognicas, normalmente oriundas das mes. Pais e pessoas do convvio da criana devero ser alertados a prevenir essa situao ou identific-la precocemente. Informaes sobre os prejuzos que
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uma alimentao rica em sacarose traz para o beb devem ser transmitidas discutidas com os pais. O acar natural dos alimentos suficiente para suprir as necessidades da criana. A amamentao tambm importante ao bom desenvolvimento dentofacial, pois estimula os msculos orofaciais e diminui hbitos deletrios de suco. Alm de passadas verbalmente nas consultas e discutidas com os pais em reunies coletivas, estas informaes podem estar em uma cartilha para ser distribuda s gestantes e familiares. O beb deve ser levado para primeira consulta odontolgica antes do primeiro ano de vida para que a me e os demais cuidadores da criana recebam as orientaes sobre os cuidado em sade bucal de seus filhos. As recomendaes e consideraes completas sobre o cuidado em sade bucal do beb e da criana podem ser consultadas no captulo 12 do protocolo de Ateno a Sade da Criana de 0 a 12 anos do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (BRASIL, 2009). [D]
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DIREITOS SOCIAIS E TRABALHISTAS RELACIONADOS GESTAO
12. Direitos sociais relacionados gestao

Agda Henk Ananyr Porto Fajardo Edelves Vieira Rodrigues
Meu marido foi dispensado do trabalho nesses primeiros dias. Acho muito importante a presena dele para me ajudar a cuidar do meu filho. Sou me de primeira viagem!
Eu s quero ficar de perto dele. E tambm nem ia conseguir me concentrar no trabalho (risos).
Pai morador da rea de atuao do SSC/GHC
12.1 Direitos sociais das gestantes

Os direitos sociais das gestantes foram conquistados por uma luta pelos direitos das mulheres, desenvolvida a partir de um entendimento da necessidade de proteo gestante e seu beb. A legislao brasileira prev a proteo dos direitos das mulheres, inclusive na seo referente aos direitos dos trabalhadores, enfatizando a proteo da mulher no mercado de trabalho e na sociedade, mediante dispositivos especficos. Resumidamente, a legislao federal e municipal define que: A gestante tem direito a prioridade em filas de bancos e supermercados, ao acesso pela porta da frente em coletivos e ao assento preferencial em estabelecimentos e meios de transporte coletivo. Na poca do pr-natal assegurado o acompanhamento de sade gratuito, a realizao de pelo menos seis consultas durante toda a gravidez e de levar um acompanhante de sua escolha nas consultas (companheiro, me, amiga ou outra pessoa). Deve realizar gratuitamente exames durante o pr-natal, entre eles: exames de sangue para pesquisa de diabetes, sfilis, anemia e classificao do tipo sanguneo; exames de urina; preventivo de cncer de colo do tero; e teste anti-HIV. Deve ser imunizada contra o ttano e tem o direito de conhecer antecipadamente o hospital onde ser realizado seu parto. Na hora do parto a gestante tem o direito: de ser escutada em suas queixas e reclamaes, de expressar os seus sentimentos e suas reaes livremente, isso tudo apoiada por uma equipe preparada e atenciosa. a um parto normal e seguro. A cesrea deve ser feita em caso de risco para a criana e para a me. a um acompanhante: companheiro, me, irm, amiga ou outra pessoa.
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Durante o ps-parto me e filho tm o direito de ficar juntos no mesmo quarto e, ao sair do hospital, ela deve receber as orientaes sobre quando e onde dever fazer a consulta de ps-parto e de puericultura. Deve retornar ao Posto de Sade e exigir os exames necessrios e receber orientaes para si e seu companheiro para evitar ou planejar uma nova gravidez.
A Organizao Mundial da Sade (OMS, s.d) promulgou os Dez Direitos da Gestante, que so: Receber informaes sobre gravidez e escolher o parto que deseja. Conhecer os procedimentos rotineiros do parto. No se submeter a tricotomia (raspagem dos plos) e a enema (lavagem intestinal), se no desejar. Recusar a induo do parto, feita apenas por convenincia do mdico (sem que seja clinicamente necessria). No se submeter ruptura artificial da bolsa amnitica, procedimento que no se justifica cientificamente, podendo a gestante recus-lo. Escolher a posio que mais lhe convier durante o trabalho de parto. No se submeter episiotomia (corte do perneo), que tambm no se justifica cientificamente, podendo a gestante recus-la. No se submeter a uma cesrea, a menos que haja riscos para ela ou o beb Comear a amamentar seu beb sadio logo aps o parto. A me pode exigir ficar junto com seu beb recm-nascido sadio.
12.2 Gestantes em vulnerabilidade social

As gestantes em situao de vulnerabilidade social, pensando que esta engloba as dificuldades socioeconmicas e psicossociais e inclui situaes de violncia domstica e dependncia qumica, devem ser olhadas pela equipe de sade de modo especial, mesmo aps serem encaminhadas aos servios da rede de sade e assistencial que atenta especificamente vulnerabilidade individual. Recomenda-se (NICE, 2010) o acompanhamento atravs de protocolos e equipes especializadas de gestantes vtimas de violncia domstica e gestantes que sofrem com a dependncia qumica. Nestes casos, o Servio Social e a Psicologia, que compem a equipe de APS, coordenaro o cuidado desta gestante. Pode-se dizer que a posio de vulnerabilidade social a de estar em desvantagem frente ao acesso s condies de promoo e garantia dos direitos de cidadania. De acordo com Perona et al (s.d),
Vulnerabilidad no es exactamente lo mismo que pobreza si bien la incluye. Esta ltima hace referencia a una situacin de carencia efectiva y actual, mientras que la vulnerabilidad trasciende esta condicin proyectando a futuro la posibilidad de padecerla a partir de ciertas debilidades que se constatan en el presente.
No entanto,
os eventos que vulnerabilizam as pessoas no so apenas determinados por aspectos de natureza econmica. Fatores como a fragilizao dos vnculos afetivo-relacionais e de pertencimento social (discriminaes etrias, tnicas, de gnero ou por deficincia)
ou vinculadas violncia, ao territrio, representao poltica dentre outros, tambm afetam as pessoas (ALMEIDA, 2005).
12.3 Direitos trabalhistas das gestantes

Informaes sobre benefcios concedidos pela Previdncia Social podem ser obtidos gratuitamente pelos telefones 0800.780191 e 135 ou pelo site www.previdenciasocial.gov.br Em relao gestao e ao exerccio da maternidade e da paternidade a legislao brasileira assegura o seguinte, conforme quadro 1:
Quadro 1. Tpicos da legislao brasileira sobre situao da mulher e parceiro no momento da gestao, adoo e puerprio
Constituio Federal, art. 7: A Constituio Federal de 1988 igualou homens e mulheres em direitos e deveres. Dispe sobre os Direitos dos Trabalhadores, dando nfase proteo do mercado de trabalho da mulher. Probe a diferena de salrios, (tambm art. 5 da CLT) assim como no exerccio de funes e de critrio de admisso por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil. Probe o trabalho da gestante no perodo de 4 semanas antes e 8 semanas aps o parto, garantindo a licena gestante de 120 dias. Obs. A licena gestante pode ser ampliada para 180 dias caso a empresa opte e/ou se for Empresa Cidad. Constituio Federal, art. 10, inciso II: Est prevista a estabilidade da empregada no domstica gestante desde a confirmao da gravidez at 05 meses aps o parto. Obs: A trabalhadora domstica no regida pela CLT e portanto no tem estabilidade no emprego, nem no perodo gestacional. CLT, art. 391: No constitui justo motivo para a resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contrado matrimnio ou de encontrar-se em estado de gravidez. CLT, art. 392, inciso 1 a 3: proibido o trabalho da mulher grvida no perodo de 4 (quatro) semanas antes e 8 (oito) semanas depois do parto. O incio do afastamento da empregada de seu trabalho ser determinado por atestado mdico. Dispensa de horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a realizao de, no mnimo, seis consultas mdicas e demais exames complementares. garantido empregada, durante a gravidez, sem prejuzo do salrio e demais direitos: transferncia de funo, quando as condies de sade o exigirem, assegurada a retomada da funo anteriormente exercida, logo aps o retorno ao trabalho; dispensa do horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a realizao de, no mnimo, seis consultas mdicas e demais exames complementares. Independente do perodo gestacional que nascer a criana (parto antecipado), a mulher ter sempre direito s 12 semanas de licena.Em casos excepcionais, mediante atestado mdico, na forma do pargrafo 1, permitido mulher gestante mudar de funo. CLT, art. 393: Durante o perodo a que se refere o art. 392, a mulher ter direito ao salrio integral e, quando varivel, calculado de acordo com a mdia dos 6 (seis) ltimos meses de trabalho, bem como os direitos e vantagens adquiridos, sendo-lhe ainda facultado reverter funo que anteriormente ocupava. CLT, art. 394: Mediante atestado mdico, mulher grvida facultado romper o compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial gestao. Lei n 9.029/1995: Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao e outras prticas discriminatrias, para efeitos admissionais ou de permanncia da trabalhadora. Portaria GM n 569/2000: Institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, no mbito do SUS. Constituio Federal, art. 7, inciso XVIII: A licena-maternidade paga pelo empregador, que efetivar sua compensao junto Previdncia Social quando do recolhimento das contribuies sobre as folhas de salrio. Em se tratando de segurada avulsa ou empregada domstica, ser pago diretamente pela Previdncia Social. A mulher ter direito ao salrio integral que efetivar sua compensao junto Previdncia Social quando do recolhimento das contribuies sobre as folhas de salrio. Em se tratando de segurada avulsa ou empregada domstica, ser pago diretamente o salrio maternidade pela Previdncia Social, para tanto dever apresentar-se ao Posto do INSS com atestado do parto e declarao de nascido vivo no ps-parto. Portaria GM n 2.418/2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da Lei n 11.108 de 7 de abril de 2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o SUS. Lei n 11.634/2007: Toda gestante tem direito ao conhecimento e vinculao prvia com a maternidade na qual ser realizado seu parto; a maternidade na qual ser atendida nos casos de intercorrncia pr-natal, o que dar-seno ato de sua inscrio no programa de assistncia pr-natal; e a maternidade qual se vincular a gestante dever ser apta a prestar a assistncia necessria conforme a situao de risco gestacional, inclusive no puerprio.
Gestao
Parto
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Amamentao
CLT, art. 396: Para amamentar o prprio filho, at que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um. Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis) meses poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente. CLT, art. 400: Os locais destinados guarda dos filhos das operrias durante o perodo da amamentao devero possuir, no mnimo, um berrio, uma saleta de amamentao, uma cozinha diettica e uma instalao sanitria. CLT, art. 395: Em caso de aborto no criminoso, comprovado por atestado mdico oficial, a mulher ter um repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito de retornar funo que ocupava antes de seu afastamento. Lei n 8.069 (Estatuto da Criana e do Adolescente), artigo 9: Determina que a proteo ao aleitamento materno direito assegurado aos bebs. Portaria GM n 1.016/1993: Aprova as normas bsicas para a implantao do sistema Alojamento Conjunto. Lei Federal 10.048/2000: As gestantes e pessoas acompanhadas por crianas de colo tero atendimento prioritrio nas reparties pblicas, empresas concessionrias de servios pblicos e nas instituies financeiras. As empresas pblicas de transporte e as concessionrias de transporte coletivo precisam reservar assentos devidamente identificados a essas pessoas. Lei n 11.770/2008: Determina que as empregadas de empresas cidads, isto , de empresas que aderiram ao programa previsto na mencionada lei, tero o prazo da licena maternidade prorrogado em 60 (sessenta) dias. Garante gestante que estuda, 120 dias de licena para se ausentar da escola. As atividades escolares podem ser feitas em casa e os exames finais, remarcados. Constituio Federal, art. 7, inciso XIX, c/c art. 10, 1: Garante ao pai recente a ausncia do empregado ao servio por ocasio do nascimento do filho. Fixada em cinco dias, a licena-paternidade possui natureza salarial, a cargo do patro. Seu pagamento est condicionado apresentao da certido de registro do filho, podendo aceitar como suficiente o atestado da maternidade onde ocorreu o nascimento da criana. A sua contagem inicia-se a partir da data em que ocorreu o parto da mulher. Lei n 10.421/2002: Ficam garantidos a licena e o salrio-maternidade s mulheres que adotem ou estejam com a guarda judicial de uma criana, para fins de adoo. A durao da licena vai de 30 a 120 dias, dependendo da idade da criana. O incio dos benefcios da licena comea a partir da data de deferimento da medida liminar nos autos de adoo ou da guarda judicial. Garante s mulheres que adotarem crianas de zero a oito anos o direito licena maternidade. O tempo da licena varia de acordo com a idade da criana. Mes que adotarem crianas com at um ano tm direito a 120 dias de licena. Se a criana tiver entre um e quatro anos, o benefcio ser de 60 dias, e para filhos adotados com idade entre quatro e oito anos a licena maternidade ser de 30 dias. O pai adotivo tem licena-paternidade garantida somente pela legislao referente aos servidores pblicos.
Aborto
Ps-parto
Licenamaternidade
Licenapaternidade
Adoo
Referncias
ALMEIDA, L. M. P. Vulnerabilidade social. In: RECIFE. Desenvolvimento humano em Recife: Atlas municipal. Disponvel em: <http://www.recife.pe.gov.br/pr/secplanejamento/pnud2006/doc/analiticos/Vulnerabilidade%20Social.pdf> . Acesso em: 26 out. 2010. BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Decreto-Lei n 5.452 de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das Leis do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 14 set. 2001. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del5452.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010. BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiao.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010. BRASIL. Lei n 10.048, de 08 de novembro de 2000. D prioridade de atendimento s pessoas que especifica, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 9 nov. 2000. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/L10048.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Lei n 10.421, de 15 de abril de 2002. Estende me adotiva o direito licena-maternidade e o ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei n o o 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 15 abr. 2002. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/2002/L10421.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 dez. 2007. Disponvel em: <http://www.revistajuridica.com.br/content/legislacao.asp?id=58463> Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Lei n 11.770, 09 de setembro de 2008. Cria o Programa Empresa Cidad, destinado o prorrogao da licena-maternidade mediante concesso de incentivo fiscal, e altera a Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 09 set. 2008. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/Lei/L11770.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 jul. 1990. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010. BRASIL. Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995. Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao, e outras prticas discriminatrias, para efeitos admissionais ou de permanncia da relao jurdica de trabalho, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 abr. 1995. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9029.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.016/1993. Aprova as Normas Bsicas para a implantao do sistema Alojamento Conjunto, contida no anexo I. Disponvel em: <http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/40.pdf>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 569/2000. Institui o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/GM-569.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.418/2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o Sistema nico de Sade - SUS. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-2418.htm>. Acesso em: 13 out. 2010. BRASIL. Previdncia Social. Requerimento de salrio-maternidade. Disponvel em: <http://www.dataprev.gov.br/servicos/salmat/salmat_def.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Pregnancy and complex social factors: a model for service provision for pregnant women with complex social factors. London: NICE, sep. 2010. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/CG110>. Acesso em: 12 out. 2010. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Direitos da gestante. Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/infantil/direitosdagestante.htm> Acesso em: 27 out. 2010. PERONA, N. et al. Vulnerabilidad y exclusin social: una propuesta metodolgica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares. Disponvel em: <http://www.ubiobio.cl/cps/ponencia/doc/p15.4.htm>. Acesso em: 26 out. 2010.
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FATORES DE RISCO GESTACIONAL
13. Fatores de risco gestacional

Renata Chaves
Eu queria e no queria engravidar, no era o melhor momento em termos financeiros, mas tambm no queria passar muito da idade, estou com 35 anos.
Gestante moradora da rea de atuao do SSC/GHC
Toda gestao traz em si mesma algum grau de risco sade da me e do feto. No entanto, para um pequeno nmero delas, esse risco est aumentado, caracterizando-se, portanto, como uma gestao de alto risco, ou como prefere denominar alguns consensos em gestao que necessita de cuidados adicionais (NICE, 2010). Desta forma, conceitua-se gravidez de alto risco como sendo "aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm maiores chances de serem atingidas do que as gestaes da mdia da populao considerada" (CALDEYRO-BARCIA, 1973). A cada consulta importante investigar as situaes que potencialmente levariam a uma evoluo desfavorvel da gravidez visto que algumas delas podem ser adequadamente manejadas na unidade de sade mas outras necessitam de encaminhamento para servios especializados. Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos e sero descritos a seguir em cada subitem.
13.1 Caractersticas individuais e condies scio-econmicas desfavorveis

Idade da gestante. Gestantes com idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos apresentam maiores riscos, uma vez que a mortalidade fetal e neonatal, assim como as malformaes congnitas, so mais frequentes nessas faixas etrias (FESCINA et al, 2007). A adolescncia corresponde a uma fase de mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais e a superposio da gestao acarreta sobrecarga fsica e psquica, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e psicossociais (BRASIL, 2006). Ocupao da gestante. A atividade que exige esforo fsico excessivo, cumprimento de carga horria extensa, rotatividade no horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, e geradora de estresse, encontra-se associada a maiores riscos para a gestao (BRASIL, 2006). Algumas condies de trabalho mostraram provocar maior risco a sade da gestante, tais como: cumprir carga horria superior a 36 horas por semana ou maior do que 10 horas por dia; erguer peso; permanecer tempo prolongado de p (mais de 6 horas) e em ambiente com rudo excessivo. (ICSI, 2009). Situao familiar. Famlia com uma pobre rede de apoio, vivenciando eventos estressantes, com dificuldades conjugais e histria de abuso domstico esto entre as situaes de maior risco (BRASIL, 2006). A violncia domstica durante a gestao est relacionada a abortamento, incio tardio do pr-natal, trabalho de parto prematuro, parto prematuro e baixo peso ao nascer (ICSI, 2009)
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Aceitao da gravidez. Quando a mulher apresenta maior dificuldade em aceitar a gestao, ela apresenta um risco maior de abortamento provocado, maior sintomatologia fsica de rechao como a hiperemese e repercusses emocionais que influenciam sobre a sua sade e a do seu filho. As principais repercusses so: depresso, dficit no autocuidado, condutas de risco e dificuldades com o cuidado do filho (FESCINA et al, 2007). Fatores scio-educacionais Os fatores scio-educacionais associam-se a um menor nmero de consultas de pr-natal, as famlias mais numerosas, a um maior nmero de mulheres submetidas a trabalho fsico e a maior frequencia de gestaes em unies instveis (FESCINA et al, 2007). Estado nutricional. Mulheres com IMC baixo antes da gestao (IMC <18) tm maior risco de parto prematuro (SPINILLO et al, 1998). Por outro lado, mulheres com IMC alto (IMC > 25 a 30) apresentam maior risco para DM gestacional, hipertenso, pr-eclmpsia, distocia no parto, tromboembolismo venoso, complicaes anestsicas, indicao de cesariana, necessidade de induo do parto, risco de infeco da ferida operatria (ROBINSON et al, 2005). Dependncias de drogas lcitas e/ou ilcitas (BRASIL, 2006). O tabagismo na gestao est associado, entre outros fatores, a um maior risco de baixo peso e prematuridade (NICE, 2010). O captulo 14 aborda detalhadamente a questo do tabagismo passivo e ativo, suas implicaes na gestao e formas de abordagem. O uso de cocana na gestao pode levar a abortamento, nascimento pr-termo, malformaes congnitas e complicaes neonatais, tais como: letargia, convulses e dificuldades no aleitamento. O lcool teratognico e seus efeitos podem provocar abortamento, restrio do crescimento fetal, retardo mental e malformaes. Uso de maconha pode levar a restrio do crescimento fetal e sintomas de abstinncia no recm nascido (KEEGAN et al, 2010).
13.2 Histria reprodutiva anterior

Morte perinatal (BRASIL, 2006). As gestantes com histria de morte fetal em gestao anterior merecem cuidados especiais. Observa-se nesse grupo maior incidncia de complicaes obsttricas, como deslocamento prematuro de placenta, parto prematuro e recm-nascido de baixo peso (FREITAS et al, 2006). Filho com crescimento intra-uterino restrito. Antecedente de recm nascido de baixo peso (<2500g) expe a gestante ao risco de ter outro recm nascido com baixo peso (FESCINA et al, 2007), sendo o fator de risco mais importante para nascimento de criana com baixo peso (FREITAS et al, 2006). Nascimento de beb prematuro (entre 20 e 37 semana de IG). (BRASIL, 2006) Malformao (BRASIL, 2006). Malformaes podem estar relacionadas a doenas genticas com risco de recorrncia (FREITAS et al, 2006). Psicose puerperal (NICE, 2010) Abortamento habitual. A ocorrncia de trs abortamentos espontneos consecutivos indica que a gestante apresenta maior chance de ocorrncia de um novo evento (vide captulo 20) (FESCINA et al, 2007). Esterilidade/infertilidade (BRASIL, 2006). Mulheres com dificuldades para engravidar por alterao anatmica e trompas lesadas como seqela de doena infecciosa plvica (DIP) apresentam maior risco para desenvolver gestao ectpica (FREITAS et al, 2006).
Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos. Recomenda-se que exista um distanciamento de pelo menos 2 anos entre uma gestao e outra, ou de 6 meses, em caso de abortamento, com a inteno de diminuir resultados adversos maternos, perinatais e neonatais (FESCINA et al, 2007). Nmero de filhos. A nuliparidade determina maior risco de pr-eclmpsia e de dificuldades durante o parto. A multiparidade aumenta o risco de atonia uterina e hemorragia (FESCINA et al, 2007). Sndrome hemorrgica ou hipertensiva (BRASIL, 2006). As gestantes que apresentaram preclampsia (PE) antes da 30 semana tm maior chance de recorrncia em uma prxima gestao. A Sndrome de HELLP recorre em cerca de 5% das gestaes (FREITAS et al, 2006). Cirurgia uterina anterior (BRASIL, 2006). A presena de cicatrizes uterinas prvias aumenta o risco para ruptura uterina (FREITAS et al, 2006). Macrossomia fetal. Gestantes com antecedente de macrossomia fetal (peso acima de 4.0004.500g) tm maior chance de ter um novo feto macrossmico. A macrossomia fetal pode resultar em maior intervencionismo obsttrico, maior mortalidade perinatal (FESCINA et al, 2007) e relaciona-se com a ocorrncia de DM gestacional (BRASIL, 2006)
13.3 Histria da gestao atual

Alteraes do crescimento uterino e do volume de lquido amnitico (BRASIL, 2006). Polihidrmnio (aumento do volume de lquido amnitico) pode ser observado em gestaes complicadas por diabetes, aloimunizao RH, sndrome da transfuso feto-fetal e acompanhando vrias malformaes fetais por ausncia ou deficincia de deglutio fetal ou de absoro ao nvel do duodeno. Oligoidrmnio (reduo do volume de lquido amnitico) comum nas gestaes acompanhadas de crescimento intra-uterino restrito, no ps-datismo e nas malformaes renais fetais. A ruptura prematura de membranas tambm pode resultar em oligoidrmnio. (FREITAS et al, 2006). Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada. Na gravidez prolongada, a placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa forma, ao aumento da morbimortalidade perinatal (BRASIL, 2006). Ganho de peso inadequado (vide captulo 6) (BRASIL, 2006). Pr-eclmpsia e eclampsia (vide captulo 10) (BRASIL, 2006). Amniorrexe prematura. Constitui causa de parto prematuro alm de aumentar morbidade perinatal e materna pelos riscos de infeco (BRASIL, 2006). Hemorragias da gestao (vide captulo 10) (BRASIL, 2006) Malformaes (BRASIL, 2006) Aloimunizao (BRASIL, 2006) bito fetal (BRASIL, 2006) Gestao mltipla. Na gestao mltipla a mortalidade fetal 10 vezes maior em relao as gestaes com feto nico. Existe ainda um alto ndice de prematuridade, baixo peso, mortalidade neonatal maior risco de anemia materna, pr-eclmpsia, hiperemese gravdica, atonia uterina e hemorragia ps-parto (FESCINA et al, 2007).
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Diabetes gestacional. O diabetes gestacional est relacionado a ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente pela macrossomia fetal e malformaes congnitas (vide captulo 10) (BRASIL, 2006).
13.4 Intercorrncias clnicas crnicas

Cardiopatias; pneumopatias, incluindo asma severa; nefropatias; endocrinopatias, especialmente a DM e os distrbios da tireide (hipo e hipertireoidismo); hemopatias, incluindo hemoglobina abaixo de 10; hipertenso, epilepsia, doenas infecciosas, como tuberculose, HIV e hepatites; doenas autoimunes, especialmente o Lupus; ginecopatias; doena maligna; obesidade (IMC > ou = 30Kg/m2); drogadio e doenas psiquitricas, so patologias que se relacionam a maior morbi-mortalidade e fazem com que a gestante necessite de cuidados adicionais (BRASIL, 2006, FESCINA et al, 2007; NICE, 2010). As gestantes com doenas concomitantes frequentemente sentem uma sensao genrica de estar fazendo mal ao beb. Temem por sua sade e pela sade do filho. importante deix-las sempre bem informadas sobre a sua patologia, ressaltando a importncia do autocuidado para o controle da doena e compreender os sentimentos ambivalentes para ajud-la a lidar com a realidade diferente daquela desejada (SARMENTO; SETBAL, 2003).
13.5 Consideraes finais

As situaes apresentadas nesse captulo, se presentes, devero ser detectadas durante a histria e exame fsico da gestante na APS. Algumas requerem um acompanhamento cuidadoso, ou seja, que o profissional da APS atente para as complicaes que possam ocorrer, outras, entretanto, indicam que a gestante dever ser encaminhada para servios de referncia (ver captulo 14). Independente de estar ou no sendo acompanhada em outro servio, a gestante precisa manter o vnculo com o seu servio de APS (BRASIL, 2010), atendendo ao atributo da coordenao da assistncia. importante que o profissional esteja atento para os perodos gestacionais em que as descompensaes das patologias sejam mais freqentes, para que possa redobrar o cuidado nesses perodos. Lembra-se ainda que outros atributos da APS, como primeiro contato, integralidade e longitudinalidade, permitem que muitas dessas situaes sejam adequadamente abordadas nas unidades de sade do SSC.
Referncias
SCHWARCZ R , ALTHABE O, BELITZKY R, LANCHARES JL, ALVAREZ R, BERDAGUER P, CAPURRO H, BELIZN JM, SABATINO JH, ABUSLEME C, CALDEYRO-BARCIA R. Fetal heart rate patterns in labors with intact and with ruptured membranes. J Perinat Med. 1973;1(3):153-65. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
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Brasil. Ministerio da Saude. Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas.Gestacao de alto risco: manual tecnico / Ministerio da Saude, Secretaria de Atencao a Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. 5. ed. Brasilia : Editora do Ministerio da Saude, 2010. FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencion de la mujer y el recin nascido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007. FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Health care guideline: routine prenatal care. Thirteen edition.Bloomington: ICSI, 2009. KEEGAN, J. et al. Addiction in pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Binghamton, v. 29, n. 2, p. 175-91, abr. 2010. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Pregnant women with complex social factors: a model for service provision. London: NICE, 2010. ROBINSON, H. E. et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 106, p. 1357-64, 2005. SARMENTO, R; SETBAL, M. S. V. Abordagem psicolgica em obstetrcia: aspectos emocionais na gravidez, parto e puerprio. Revista de Cincias Mdicas (Campinas), Campinas,; v. 12, n. 3, p. 2618, jul.-set. 2003. SPINILLO, A. et al. Risk for spontaneous preterm delivery by combined body mass index and gestational weight gain patterns. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Stockholm, v. 77, p. 32-6, 1998.

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O TABAGISMO E SUAS PECULIARIDADES NA GESTAO
14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao

Rosane Glasenapp
"Eu parei de fumar h 3 meses. Meu marido no, ele continua. Eu fumei dos 12 aos 22 anos (e bastante) - quase 2 carteiras/dia - agora, parei e pronto. Fiz isso por causa do beb que nasce este ms e por causa da minha filha que teve um princpio de asma"
Gestante hospitalizada no HNSC/GHC
O hbito de fumar foi introduzido na sociedade moderna com a chegada da Revoluo Industrial, inicialmente entre os homens e, somente aps a dcada de 50 passou a ser tambm comum entre as mulheres, fazendo parte de um estilo de vida (UTAGAWA et al, 2007). Hoje, o tabagismo considerado um problema de sade pblica, sendo a principal causa de morte evitvel no mundo (WHO, 2009). reconhecido atualmente como uma dependncia qumica, expondo as pessoas a inmeras substncias txicas. O tabagismo est classificado no Cdigo Internacional de Doenas no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (BRASIL, 2001). A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um tero da populao mundial adulta um bilho e 200 milhes de pessoas seja fumante; 80% deles - 900 milhes vivem nos pases em desenvolvimento e destes, 27% so mulheres (250 milhes). Cerca de metade dos fumantes morrem precocemente devido a condies associadas ao tabagismo. O cigarro responsvel, atualmente, por mais de 5 milhes de mortes por ano, no mundo e, a estimativa de que, se os padres atuais de consumo continuarem inalterados, o cigarro provocar em torno de 8 milhes de mortes/ano, por volta do ano de 2030 (WHO, 2009, s.d.). Alm disso, a OMS estima que 1/3 da populao mundial adulta esteja exposta ao tabagismo passivo conhecido tambm como poluio tabagstica ambiental (PTA) e, que cerca de 40% de todas as crianas tambm o esto. As crianas por apresentarem a freqncia respiratria mais elevada que os adultos, so mais vulnerveis aos efeitos da PTA, principalmente por que muitas j convivem com a fumaa do cigarro desde a vida intra-tero (WHO, 2009; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006). Estudos de metanlise mostram que pessoas expostas cronicamente a PTA tem um risco 30% maior de desenvolver cncer de pulmo e 24% maior de desenvolver doena cardiovascular (DCV), do que os no expostos (CAVALCANTE, 2005). Presume-se que o tabagismo passivo cause, em torno de 600.000 mortes prematuras por ano, em todo o mundo, sendo 31% em crianas e 64% em mulheres (WHO, 2009). Essas cifras demonstram a magnitude do problema, pois 2/3 da populao mundial sofre os efeitos do tabaco: 1/3 fuma ativamente e 1/3 sofre os efeitos da PTA. Vrios estudos mostram que o tabagismo abrevia, em mdia, 15 anos a vida das pessoas que o usam (WHO, 2009, s.d.).
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As mortes provocadas pelo cigarro so maiores que o somatrio das mortes provocadas pelo uso de lcool e outras drogas ilcitas, HIV, malria, tuberculose homicidio, suicdio, acidentes de carro e AIDS (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2009). No Brasil, embora a prevalncia do tabagismo tenha diminudo significativamente de 32%, em 1989, para 15,5%, em 2009, ele ainda responsvel por 200 mil mortes por ano. Porto Alegre continua sendo a capital com a maior prevalncia de fumantes no Brasil (22,5%) e Aracaju, a com a menor (8%). Alm disso, Porto Alegre a capital que tem o maior percentual de pessoas que fumam mais do que 20 cigarros por dia (VIGITEL, 2009). Hoje, mais de 4700 substncias j foram identificadas na fumaa do cigarro, sendo que mais de 50 delas so carcinognicas e as restantes, txicas (WHO, 2009; DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006). O tabagismo est relacionado com vrias doenas: 30% de todos os casos de cncer (cavidade bucal, faringe, esfago, estmago, pncreas, clon, reto, fgado e vias biliares, rins, bexiga, mama, colo de tero, vulva, leucemia mielide); 90% dos casos de cncer de pulmo; 75% dos casos de bronquite crnica e enfisema pulmonar; 25% dos casos de cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular, alm de inmeros outros problemas (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006). O tabaco, alm dos danos diretamente causados por ele, um fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo (doena isqumica do corao, acidente vascular cerebral AVC , infeco respiratria baixa, doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC , tuberculose TB , Cncer de pulmo, brnquios e traquia), matando uma pessoa a cada seis segundos, sendo considerado pela OMS como a principal causa de morte evitvel em todo o mundo (WHO, 2008, 2009). Entretanto, apesar de todo o conhecimento cientfico acumulado nos ltimos anos sobre o tabagismo quer como fator de risco de doenas graves e fatais ou, pela sua prpria condio de doena crnica ligada dependncia da nicotina ele continua ceifando a vida de milhes de pessoas no mundo todo e, embora o consumo de tabaco esteja caindo na maioria dos pases desenvolvidos, o seu consumo, nos pases em desenvolvimento, vem aumentando, principalmente entre as mulheres mais jovens (WHO, 2009, 2001b).
14.1 O tabagismo na mulher

At poucas dcadas existiam diferenas significativas no padro e perspectivas no consumo de tabaco entre os gneros. Desde que o tabagismo foi introduzido na sociedade moderna ele se caracteriza como um comportamento tipicamente masculino. No entanto, com a participao cada vez maior da mulher no mercado de trabalho, ela passou a ter mais poder dentro da sociedade e, em decorrncia disso, passou a ser alvo da publicidade da indstria fumageira, que associa o ato de fumar com a idia de emancipao e independncia (BRASIL, 2004, 2005b). Alm disso, a insero da mulher no mercado de trabalho e no processo produtivo fez com que ela agregasse sua vida hbitos e patologias antes tipicamente masculinos. O tabagismo um exemplo disso. E no s o ato de fumar associado falsa imagem de independncia que traz prejuzos sade da mulher. A exposio involuntria fumaa dos cigarros (tabagismo passivo) em locais pblicos, no trabalho ou, at em casa, fator de risco real entre todas as mulheres no fumantes (LION, s.d.).
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Atualmente as principais causas de morte na populao feminina so: 1) as doenas cardiovasculares (infarto agudo do miocrdio IAM e acidente vascular cerebral AVC); 2) as neoplasias (mama, pulmo e colo de tero) e, em 3) as doenas respiratrias. Sabe-se que as trs causas esto relacionadas com o tabagismo, sendo que a principal causa de neoplasia em mulheres (cncer de mama) j foi ultrapassado pelo cncer de pulmo em mulheres fumantes em diversos pases desenvolvidos (BRASIL, 2010). Homens e mulheres respondem diferentemente nicotina e ao tabaco e essas diferenas deveriam ser melhor estudadas. Pesquisas recentes indicam que o tabagismo na mulher reforado menos pela nicotina do que pelos fatores no farmacolgicos (reforo social, respostas condicionadas, etc.); que a terapia de reposio nicotnica (TRN) pode ser menos efetiva na mulher que no homem e que a fase do ciclo menstrual interfere com a nicotina e com a sndrome de abstinncia, fazendo com que seja mais difcil para a mulher parar de fumar, particularmente na fase ltea tardia (SAMET; YOON, 2001). Conseqncias do tabagismo na sade da mulher: Os principais efeitos do tabagismo ativo e passivo na sade da mulher so: aumento do risco de doenas cardiovasculares (DCV): doena coronariana, acidente vascular cerebral (AVC) isqumico e hemorragia subaracnoideia. O risco relativo de doena coronariana maior em mulheres jovens que fumam do que em homens mais velhos e ele aumenta com o nmero de cigarros fumados e com a durao do tabagismo (SAMET; YOON, 2001); esse risco aumenta muito se associado ao uso de anticoncepcionais orais (ACO). Segundo o Instituto Nacional de Cncer (INCA) as mulheres jovens que fumam e usam ACO tm um risco at 10 vezes maior de ter IAM, AVC, trombose venosa profunda, tromboflebite e embolia pulmonar (LION, s.d.; BRASIL, 2010); aumento do risco de aterosclerose da cartida, aterosclerose vascular perifrica e de morte por ruptura de aneurisma de aorta abdominal (SAMET; YOON, 2001); aumento da mortalidade: o tabagismo responsvel por cerca de 40% das mortes por doena coronariana em mulheres com menos de 65 anos e, por 10% das mortes em mulheres com mais de 65 anos (BRASIL, 2010); aumento do risco de cncer de pulmo: as mulheres fumantes tem risco maior de desenvolver cncer de pulmo com exposies menores ao tabagismo do que os homens. Fumar dois ou mais maos de cigarros por dia aumenta em 20 vezes a chance de ter cncer de pulmo (BRASIL, 2010; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Em 1950 o cncer de pulmo representava 3% de todas as mortes provocadas por cncer entre as mulheres americanas; hoje, representa 25% (SAMET; YOON, 2001). Desde 1987 o cncer de pulmo tem superado o cncer de mama como a principal causa de morte por cncer entre as mulheres dos Estados Unidos (SAMET; YOON, 2001). Estudos mostram que o tabagismo passivo tambm aumenta os riscos de cncer de pulmo em mulheres no fumantes (SAMET; YOON, 2001);
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cncer de mama: o risco aumenta com o incio precoce do tabagismo, nas nulparas e nas fumantes de mais de 20 cigarros/dia ou que tenham fumado cumulativamente 20 maos/ano ou mais (LION, s.d.). Outro dado que chama a ateno que as mulheres fumantes, com cncer de mama e submetidas radioterapia, apresentam um risco muito maior de desenvolver cncer de pulmo do que as no fumantes (LION, s.d.). Estudos sugerem que o tabagismo passivo tambm leva ao aumento do risco de desenvolver cncer de mama quando comparado com mulheres no fumantes (LION, s.d.); cncer de colo de tero: o risco aumenta com o incio precoce do tabagismo (durao) e com o nmero de cigarros fumados; a sobrevida de mulheres com cncer de colo uterino e que fumam tambm est diminuda (LION, s.d; BRASIL, 2005b); aumento do risco de outras neoplasias: cavidade bucal, faringe, esfago, estmago, pncreas, clon, reto fgado e vias biliares, rins, bexiga, vulva, leucemia mielide (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al, 2010). aumento do risco de infertilidade e de retardo na concepo (BRASIL, 2010; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Center for Disease Control and Prevention, 2004, s.d; AROSO, 2006; BRASIL, 2005b; SAMET; YOON, 2001); aumento do risco de menopausa precoce (LION, s.d; BRASIL, 2005b; SAMET; YOON, 2001); aumento do risco de dismenorria (BRASIL, 2005b; SAMET; YOON, 2001); diminuio da densidade ssea em mulheres ps menopusicas, levando osteoporose (SAMET; YOON, 2001); efeitos na gravidez: aborto espontneo, rotura prematura das membranas, parto prematuro, placenta prvia, descolamento prematuro da placenta e gravidez tubria (BRASIL, 2010; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Center for Disease Control and Prevention, 2004, s.d; AROSO, 2006; BRASIL, 2005b; ALEIXO NETO, 1990; SAMET; YOON, 2001); efeitos nos filhos de mes que fumam na gravidez: aumenta o risco de natimorto, de morte neonatal, da sndrome da morte sbita infantil, de baixo peso ao nascer (eles tm, em mdia, 200 a 250 g menos do que um recm nascido de me no fumante) e de serem pequenos para a idade gestacional (SAMET; YOON, 2001); o aleitamento materno menos comum e mais curto entre as mulheres fumantes e elas produzem menos leite que as no fumantes (SAMET; YOON, 2001); outros efeitos: envelhecimento da pele, psorase, artrite reumatide, catarata, lcera pptica, depresso, doena periodontal, estomatites, leucoplasias, lngua pilosa, halitose, diminuio das defesas imunitrias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al, 2010; SAMET; YOON, 2001).
Pesquisas mostram o aumento do tabagismo, principalmente entre as mulheres mais jovens, o que agrava ainda mais o problema, pois a mulher em idade frtil pode engravidar e a, alm da sua exposio pessoal aos malefcios do cigarro, ela expe o feto ao tabagismo passivo.
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14.2 O tabagismo passivo

A inalao da fumaa do tabaco por no fumantes tem sido chamada de tabagismo passivo, involuntrio ou de segunda mo ou ainda, poluio tabagstica ambiental (PTA). A fumaa de segunda mo a fumaa emitida pela ponta acesa dos produtos derivados do tabaco, geralmente combinada com a fumaa exalada pelo fumante. A exposio do feto fumaa do cigarro quando a me fuma ou quando ela se expe ao tabagismo passivo tambm se constitui em tabagismo involuntrio (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2004, 2006). A OMS estima que 1/3 da populao mundial adulta um bilho e 200 milhes de pessoas seja fumante e que cerca de 700 milhes de crianas no mundo (em torno de 40% de todas as crianas) esto expostas ao tabagismo passivo em casa. As evidncias cientficas so inequvocas: a exposio ao tabagismo passivo causa desconforto, doenas incluindo cncer de pulmo e morte (WHO, 2009). O tabagismo passivo mata cerca de 600.000 pessoas a cada ano, sendo que 64% so mulheres jovens e 31%, crianas (WHO, 2009). Ele j a 3 maior causa de morte evitvel no mundo, subseqente, apenas, ao tabagismo ativo e ao consumo excessivo de lcool (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006). A fumaa liberada na ponta do cigarro que est queimando 3-4 vezes mais txica que a fumaa que tragada pelo fumante, em funo da combusto e das altas temperaturas. Alm disso, mais de 50 substncias carcinognicas j foram identificadas na fumaa de segunda mo (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006; WHO, 2009). As mulheres cujos parceiros fumam apresentam aumento da incidncia de cncer de pulmo (de 20% a 30%) e do risco de desenvolverem doena coronariana (25% a 30%). As evidncias tambm so sugestivas mas no suficientes para inferir uma relao causal entre o tabagismo passivo e o cncer de mama, bem como entre quele e o acidente vascular cerebral (AVC) (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006). As gestantes expostas ao tabagismo passivo tm aumentado em 30% o risco de parto prematuro e em 20% a incidncia de recm nascido com baixo peso. Estes, expostos ao tabagismo passivo (intratero ou aps o nascimento) apresentam um risco at 3 vezes maior de ter sndrome da morte sbita infantil. Entre as crianas expostas ao tabagismo involuntrio h um aumento de 50% a 100% das doenas respiratrias (pneumonia, tosse crnica, falta de ar, asma), diminuio do crescimento e funo pulmonar, alta incidncia de infeces de ouvido e aumento das anormalidades do desenvolvimento e problemas comportamentais (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WHO, 2009). Tambm h evidncias sugestivas mas no suficientes para inferir que existe uma relao causal entre a exposio ao tabagismo passivo no pr e no ps-natal e leucemias, linfomas e tumores cerebrais na infncia (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006). A OMS adverte que no h nvel seguro de exposio ao tabagismo passivo e recomenda, para diminuio do problema, a eliminao do fumo nos espaos pblicos fechados, atravs da implantao dos ambientes 100% livres de cigarro (WHO, 2009).
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O Brasil deu um importante passo nesse sentido ao criar a Lei 9.294/96, que probe fumar em ambientes pblicos fechados, porm, devido falta de maior conscincia sobre os reais danos do tabagismo passivo e devido falta de fiscalizao, infelizmente, em muitos locais essa lei ainda no cumprida. (CAVALCANTE, 2005). O problema se agrava porque as crianas e os fetos grupo mais suscetvel ao tabagismo passivo est diariamente exposto fumaa de segunda mo dentro de suas prprias casas. Considerando que h um grande o nmero de gestantes que tem algum familiar fumando ao seu redor, imprescindvel identific-las para que a interveno para a cessao do tabagismo envolva seus familiares e, principalmente, seu parceiro, minimizando os malefcios sobre o binmio me-feto. As dificuldades crescem porque os parceiros fumantes no so, em geral, conscientes que seu tabagismo implica riscos gestante, ao feto e s crianas ao seu redor (PALMA et al, 2007). Segundo o NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) as intervenes usadas para o tratamento dos fumantes em geral no so efetivas com os fumantes que vivem em torno da gestante. Recomendam que se fale claramente sobre os perigos da fumaa do cigarro fumado por outras pessoas sobre a me e sobre o beb, antes e depois do nascimento, orientando que no se fume dentro de casa nem no carro e se oferea ajuda para parar de fumar, falando de todos os recursos, sem favorecer um mtodo em detrimento dos outros (NICE, 2010).
14.3 O tabagismo na gestao

Os dados da literatura mundial tornam inequvocos os malefcios do tabagismo sobre a sade fetal, a materna, bem como para o desenvolvimento da prpria gestao (HALAL et al, 1993; COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). O tabagismo antes e durante a gestao a principal causa evitvel de doena e morte entre gestantes e crianas (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2007; MELVIN, 2003). As mulheres que param de fumar antes de engravidar ou logo que sabem estar grvidas diminuem significativamente os riscos dos efeitos danosos do fumo. A literatura mundial mostra que a prevalncia do tabagismo na gestao, embora venha diminuindo nas ltimas dcadas, ainda alta, variando entre 12% a quase 40% das mulheres grvidas. Estudo realizado em 2002, na Cantabria (Espanha), revelou um decrscimo importante dessas cifras em apenas 4 anos, onde as taxas caram de 53.6% (em 1998) para 39.4% (em 2002), permanecendo, entretanto, como uma das mais altas da Unio Europia (PALMA et al, 2007). No Reino Unido, 1/4 das gestantes fuma (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Estudos mostram que as mulheres inglesas com menos de 20 anos de idade tem cinco vezes mais probabilidade de fumar durante a gestao, do que aquelas com mais de 35 anos (45% e 9%, respectivamente). Alm disso, o fumo na gestao mais freqente entre as mulheres solteiras e aquelas cujo parceiro tambm fuma (NICE, 2010). Nos Estados Unidos tambm houve uma queda na prevalncia do tabagismo na gestao, caindo de 20%, em 1989 para 12% em 2000 (REIS et al, 2005). Estudo randomizado, controlado e multicntrico envolvendo as cidades de Rosrio (Argentina), Mxico (Mxico), Havana (Cuba) e Pelotas (Brasil) mostrou que as gestantes sem escolaridade formal apresentam prevalncia quase 80% superior quelas com nove ou mais anos de estudo. (HALAL et al, 1993). O mesmo estudo demonstrou que o tabagismo mais freqente entre as gestantes cujo
companheiro fuma e entre aquelas cujas mes tambm so fumantes. quelas cuja renda familiar era maior que dois salrios mnimos tinham uma probabilidade 64% maior de abandonar o tabagismo, quando comparadas com as mais pobres. Na Inglaterra 38% das gestantes (quase 4 em cada 10), convivem em casa, com, no mnimo um fumante, durante a sua gestao, sofrendo ela e o beb - os efeitos do tabagismo passivo (NICE, 2010). A pesquisa mostra que somente um pequeno nmero das gestantes recebe ajuda para parar de fumar durante a gestao, pois os profissionais tm medo de que a abordagem desse tema interfira na relao mdico-paciente. As gestantes que foram orientadas a parar de fumar obtiveram taxas de cessao efetivamente maiores (38%) do que aquelas que foram orientadas apenas a diminuir o nmero de cigarros (8%). A recomendao, portanto, que sempre se oriente as gestantes a pararem com o tabagismo e no apenas a reduzirem o nmero de cigarros (NICE, 2010). No Brasil, a prevalncia do tabagismo na gestao assim como na populao em geral tm diminudo nos ltimos anos. Em uma reviso da literatura nacional, verificou-se que a prevalncia no incio da gravidez caiu de 40,8%, em 1993, para 21,1%, em 2005, decaindo ao longo da gestao, para 27% e 14,2%, respectivamente, mostrando o quanto a gravidez em si, pode ser fator motivacional para o abandono do tabagismo (REIS et al, 2005). Outro estudo brasileiro que avaliou mais de 5.500 gestantes em seis capitais do Brasil, no perodo de 1991 a 1995, mostrou que Porto Alegre a que apresenta a maior freqncia de gestantes ex-fumantes (24%) e de fumantes (31,9%), bem como a menor freqncia de no fumantes (44,1%). Alm disso, Porto Alegre a capital que possui mulheres com o maior nmero de filhos e o percentual mais elevado para baixa escolaridade, que so fatores de risco associados ao tabagismo (KROEFF et al, 2004; REIS et al, 2005; NICE, 2010). A menor freqncia de ex-fumantes foi encontrada no Rio de Janeiro (18%) e a de fumantes, em Manaus (7,2%) seguida por Salvador (9,2%) (KROEFF et al, 2004). Recente estudo realizado em Porto Alegre incluindo 718 purperas encontrou um percentual de 23% de fumantes ativas (GALO et al, 2009). Entretanto, um dos grandes problemas enfrentados ao se estudar a prevalncia do tabagismo na gestao refere-se ao fato de que a informao obtida pelos pesquisadores fornecida pela prpria gestante e, sabemos que muitas se sentem constrangidas diante da forte presso social para parar com o tabagismo e omitem dados a respeito do seu hbito tabgico. Assim, algumas vezes necessrio validar as informaes recebidas para assegurar a qualidade cientfica dos estudos (REIS et al, 2005; LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Essa informao pode ser confirmada atravs da anlise dos nveis sricos da cotinina e do monxido de carbono no ar exalado (COEX), cada qual com suas caractersticas prprias. Na maior parte dos indivduos, 70 a 80% da nicotina metabolizada no fgado, por hidroxilao, em cotinina, que pode ser detectada no sangue, saliva e urina de fumantes e tambm, na urina de lactentes cujas mes so fumantes, o que tambm comprova que o tabagismo passivo afeta as crianas (REIS et al, 2005). Caso o objetivo seja definir o perfil tabgico da gestante (diferenciao entre fumantes e no fumantes), a dosagem da cotinina o mtodo de eleio, apesar de todas as dificuldades tcnicas e de custo. Se o objetivo ter um mtodo rpido que comprove a alterao no nmero de cigarros
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consumidos ou aumentar a motivao para mudana de comportamento e avaliar o tabagismo passivo, a mensurao do COEX deve ser preferida (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Sabemos, entretanto, que adotar esse exame rotineiramente nos servios de Ateno Primria Sade (APS), encareceria muito o custo do pr-natal, tornando-se inexeqvel. Acredita-se que para se obter uma informao fidedigna de que a gestante fuma, basta estabelecer uma boa relao mdicopaciente, atravs de um clima de confiana e de respeito que permita abordar o assunto com franqueza. Os principais fatores de risco para o tabagismo na gravidez so (HALAL et al, 1993; HORTA et al, 1997; COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; KROEFF et al, 2004; REIS et al, 2005; PALMA et al, 2007; UTAGAWA et al, 2007; GALO et al, 2009; MACHADO; LOPES, 2009; NICE, 2010): -
ser jovem; ter baixo nvel socioeconmico; ter baixa escolaridade; maior nmero de gestaes prvias; estar solteira ou separada; ter companheiro que fuma; ter me que fuma; no fazer pr-natal.
14.3.1 Complicaes do tabagismo na gestao O tabagismo na gestao particularmente danoso, j que no afeta s a fumante em si, mas a evoluo da gravidez e o desenvolvimento da criana antes e depois do nascimento. As principais complicaes maternas so (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN et al, 2003; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, s.d., 2004, 2006, 2007; REIS et al, 2005; BRASIL, 2005b, 2010; AROSO, 2006; NICE, 2008, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA 2010; BARCLAY; LIE, 2010): gravidez ectpica; abortamento; ruptura prematura da bolsa; parto prematuro; descolamento prematuro da placenta; placenta prvia.
As complicaes no feto manifestam-se de diferentes formas, desde o aumento da freqncia cardaca at baixo peso ao nascer (BPN), malformaes congnitas, alteraes importantes no desenvolvimento do sistema nervoso fetal e aumento da natimortalidade. Bebs que nascem de mes fumantes tem 3 a 4 vezes mais chance de morrer da sndrome da morte sbita infantil, enquanto que os filhos de fumantes passivas tem 2 vezes esse risco aumentado quando comparados com queles nascidos de mes no fumantes (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN, 2003; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006, 2007; NICE, 2010). O tabagismo na gestao ainda provoca aumento do risco da mortalidade na infncia (40%), maior propenso a infeces do trato respiratrio, asma, problemas de ouvido, nariz e garganta, alm do
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aumento de problemas psicolgicos, como problemas de comportamento, dficit de ateno e hiperatividade (NICE, 2010; REIS, 2005). A despeito disso, poucas so as estratgias de interveno no tabagismo especficas para esse ciclo da vida da mulher. A abordagem do tabagismo na gestao quando ocorre genrica, no utilizando intervenes especficas (abordagem do tabagismo em grupos de gestantes, por exemplo) nem material (como folhetos, folders) alertando sobre os perigos do hbito de fumar durante a gestao (REIS et al, 2005). A gestao uma ocasio especial para a promoo da cessao do tabagismo, pois a preocupao com a sade do feto gera uma motivao extraordinria na gestante. Os resultados e a relao custo-efetividade das intervenes so melhores neste grupo do que na populao em geral, pois os ganhos extrapolam os benefcios sade da mulher, atingindo tambm o feto (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O tabagismo durante a gestao , ao lado da desnutrio materna e da falta de assistncia prnatal, a principal causa de BPN nos pases em desenvolvimento. J nos pases desenvolvidos, a primeira causa isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Estimativas econmicas indicam que os custos com as complicaes perinatais so 66% maiores nos casos de mes que fumaram durante a gravidez quando comparadas com mes no fumantes. Isto se deve em grande parte s complicaes fetais, como BPN, segundo a OMS, o fator isolado mais importante de morbimortalidade infantil (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O fumo na gestao eleva em 20% o risco de assistncia em UTI neonatal, e o tempo de permanncia e os gastos com estas crianas na UTI neonatal so maiores do que aqueles cujas mes no fumaram durante a gravidez. A manuteno do hbito de fumar durante o primeiro ano de vida da criana agrava os prejuzos respiratrios, neurolgicos e psicomotores que se iniciaram ainda intra-tero, avolumando os gastos com assistncia mdica dos filhos de fumantes (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Os programas de preveno e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relao custobenefcio dentre todas as estratgias de promoo de sade, e tm o maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ao preventiva isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O Banco Mundial assegura que investir no controle do tabagismo altamente rentvel, sobretudo para os pases em desenvolvimento. Na gestao essa relao custo-benefcio fica maximizada, pois os benefcios gerados pela cessao no se resumem sade da gestante, mas tambm do feto e de sua famlia. E embora os maiores benefcios para o desenvolvimento fetal ocorram se a cessao do tabagismo se fizer ainda no incio da gestao, a interrupo do hbito, em qualquer momento da gravidez, ou mesmo no ps-natal, tem significativo impacto na sade da famlia (LEOPRCIO & GIGLIOTTI, 2004). 14.3.2 Toxicidade de alguns elementos do tabaco na gestante e beb Das mais de 4700 substncias presentes na fumaa do cigarro, as que mais interferem na evoluo da gravidez so a nicotina e o monxido de carbono. NICOTINA
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A nicotina age no sistema cardiovascular da gestante provocando a liberao de catecolaminas na circulao materna e, como conseqncia, ocorre taquicardia, aumento transitrio da presso arterial, vasoconstrio perifrica e reduo do fluxo sanguneo placentrio, levando a m oxigenao e nutrio do feto, que contribui para o retardo do seu crescimento e, consequentemente, para o nascimento de crianas de baixo peso (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MOTTA, 2008; MACHADO; LOPES, 2009). Pesquisas demonstram que o dficit no peso dos conceptos nascidos de mes fumantes est relacionado com o nmero de cigarros consumidos. Para mes que fumam at cinco cigarros/dia, o dficit mdio de 111 g; para mes que fumam de seis a dez cigarros/dia, o dficit mdio de 175 g e para aquelas que fumam mais de dez cigarros/dia a perda mdia de 236 g. Para cada cigarro adicional por dia fumado no terceiro trimestre houve uma reduo de 27 g no peso do concepto. As placentas de fumantes tambm apresentam aumento de calcificaes o que tambm est associado a recmnascidos abaixo do percentil 10 de crescimento, com conseqente alterao de morbidade e mortalidade neonatais (GALO et al, 2009). O baixo peso, alm dos outros problemas, parece estar diretamente relacionado a desordens neurolgicas, como dficit de ateno e hiperatividade (GALO et al, 2009). A perda de peso no concepto de mes fumantes passivas tambm foi observada, havendo uma reduo mdia de 79 g quando comparados ao peso de recm nascidos de mes no fumantes (GALO et al, 2009). O acmulo de cotinina na circulao fetal, metablito da nicotina, pode contribuir para a induo do trabalho de parto prematuro e o aborto espontneo (MOTTA, 2008). Alm disso, a concentrao de nicotina no sangue fetal, no lquido amnitico e no leite materno potencializa as conseqncias sobre o feto e as crianas de mes fumantes (UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009). A exposio nicotina tambm est relacionada a alteraes da cognio e do desenvolvimento psicomotor no beb. Tal exposio nos perodos pr e perinatal tem sido relacionada a alteraes da cognio e do desenvolvimento psico-motor. Estes efeitos parecem ser secundrios a neurotoxicidade da nicotina, que interage com os receptores nicotnicos colinrgicos em fase precoce e inadequada durante a gestao, prejudicando a neurognese e a sinaptognese (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). A sndrome da morte sbita no nen tem inmeras causas, mas se sabe que o fumo durante a gravidez aumenta a sua ocorrncia. Uma das hipteses para explicar essa relao que a exposio prolongada da medula adrenal do feto nicotina leva perda de sua capacidade de responder reflexamente hipxia (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O tabagismo materno est associado ao maior risco de desenvolvimento de leucemia na infncia, devido ao fato da fumaa do tabaco conter mais de 60 componentes cancergenos (MACHADO; LOPES, 2009). Gilliland et al.(2000, apud LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004) mostraram que a exposio fetal aos compostos do tabaco compromete o crescimento dos pulmes e leva reduo das pequenas vias areas, implicando em alteraes funcionais respiratrias na infncia, que persistem ao longo da vida. O desenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de DPOC, asma, cncer de pulmo e doenas cardiovasculares.
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Assim como a nicotina atravessa a barreira placentria e se concentra no lquido amnitico, ela tambm se concentra no leite materno, prejudicando o recm-nascido. Alm disso, a nicotina inibe a secreo da prolactina, levando a uma diminuio do leite excretado (MACHADO; LOPES, 2009). Ademais, a nicotina tambm broncoconstritora e a substncia responsvel pela dependncia ao tabaco (BRASIL, 1997). MONXIDO DE CARBONO O monxido de carbono (CO) um gs venenoso produzido pela combusto incompleta de matria orgnica. O CO liga-se hemoglobina materna e fetal no stio onde se deveria ligar o oxignio, porm, com afinidade 200 vezes maior que este, resultando na carboxihemoglobina (COHb). A hemoglobina fetal tem uma ligao com o CO mais forte que a hemoglobina materna, resultando em nveis de COHb mais elevados na circulao fetal, o que provoca hipxia tecidual e tambm pode contribuir para o dficit de crescimento fetal. Alm disso, a hipxia estimula a eritropoiese, causando uma elevao do hematcrito da gestante fumante e de seu feto (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Essa hiperviscosidade sangnea aumenta o risco de infarto cerebral no neonato e mau desempenho da placenta. O CO tambm altera a curva de dissociao da oxihemoglobina, prejudicando a oxigenao dos tecidos (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). No sistema nervoso do feto, o CO tem ao de uma potente toxina, e pode causar leses neurolgicas temporrias e/ou permanentes. No sistema cardiovascular, provoca elevao da freqncia cardaca e hipertrofia miocrdica (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). TOXICIDADE DE OUTROS COMPOSTOS DO CIGARRO O tabagismo leva ao comprometimento do sistema imunolgico, com diminuio da capacidade fagocitria dos macrfagos e alterao dos nveis de IgA nas mucosas, o que pode explicar o maior risco das gestantes fumantes abortarem. A ruptura prematura das membranas seria subseqente a rupturas focais, por sua vez secundrias a infeces locais facilitadas pela toxicidade do fumo (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Outra causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento nas fumantes refere-se reduo de 50% na concentrao de cido ascrbico no lquido aminitico dessas gestantes, em comparao s no-fumantes. A vitamina C, alm de ter papel significativo nas defesas imunolgicas, imprescindvel na formao do colgeno que compe a membrana aminiocorinica (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Ademais, o transporte de aminocidos pela placenta est reduzido nas fumantes, o que interfere na sntese proteica e contribui para o mau desenvolvimento da membrana aminiocorinica. Outro fator responsvel pelo aumento de abortamentos em fumantes a reduo da sntese placentria de xido ntrico, um potente relaxante do miomtrio. O fator de ativao das plaquetas est envolvido no incio e na manuteno do trabalho de parto, atravs da sntese de prostaglandinas. O tabagismo reduz a inativao desse fator, podendo provocar contrao uterina e parto prematuro (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O hbito de fumar pode provocar deficincia na absoro de vitamina B12, uma vez que o cido ciandrico contido no cigarro, reduz os seus nveis. A deficincia de vitamina B12 tambm pode levar ao
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parto prematuro, reduo na eritropoiese e leucopoiese, acarretando anemia, alteraes no sistema nervoso e prejuzos no crescimento fetal (MACHADO; LOPES, 2009). Os efeitos teratognicos do tabaco ainda so discutveis e permanecem em estudo (MACHADO; LOPES, 2009). 14.3.3 Tratamento do tabagismo nas gestantes O melhor tratamento a preveno: investir na educao, esclarecendo e difundindo os malefcios do cigarro, principalmente entre as adolescentes, de forma a evitar que as mesmas iniciem esse hbito, j que a indstria do tabaco tem se dirigido especialmente aos jovens e s mulheres para vender seu produto. Na realidade, toda mulher em idade frtil, antes mesmo de pensar em engravidar, deveria ser abordada pelo profissional de sade, no sentido de alertar sobre os perigos do tabagismo ativo e passivo na gestao (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Tal abordagem deveria, tambm, ser estendida aos parceiros, uma vez que ter um companheiro fumante fator preditivo de insucesso para a cessao do tabagismo (MACHADO; LOPES, 2009). A gravidez um grande motivador para as mulheres que fumam e quase metade das gestantes americanas (46%) param de fumar imediatamente antes de engravidar ou durante a gestao. fumante gestante, alm de suporte social (BARCLAY; LIE, 2010). O tratamento da gestante fumante como de resto dos fumantes em geral tem como eixo fundamental a terapia cognitivo-comportamental (TCC), cuja finalidade detectar situaes de risco para o tabagismo e desenvolver estratgias de enfrentamento, de forma que a gestante fumante possa aprender a lidar com as situaes e escapar do ciclo vicioso da dependncia (BRASIL, 2001). A estratgia para a cessao do tabagismo na gestao que parece ser efetiva a de sesses breves (at 15 minutos) de aconselhamento, feito por profissionais treinados, com material educativo dirigido especificamente para gestantes, alm de suporte social (rede de amigos, familiares, linha telefnica pare de fumar que oferece informaes, suporte e aconselhamento durante 24 horas por dia) (UNITED STATES. Preventive Services Tasck Force, 2009; BARCLAY;LIE, 2010). A abordagem breve consiste na aplicao dos cinco As (ask, advise, assess, assist and arrange) ou cinco passos: pergunte, aconselhe, avalie, auxilie e organize e deve ser oferecida por todos os profissionais de sade que, em suas consultas de rotina, atendem as gestantes, pois essa interveno aumenta as taxas de cessao do tabagismo na gestao (MELVIN, 2000 [A]; FIORE et al, 2008, 2008b; [A]; UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009). 14.3.3.1 Abordagem cognitivo-comportamental na consulta individual: os cinco passos Passo 1 - Pergunte paciente sobre seu estado tabgico: se ela nunca fumou ou fumou menos de 100 cigarros em sua vida; se ela parou de fumar antes de descobrir que estava grvida e no est fumando agora; se ela parou de fumar depois que descobriu que estava grvida e no est fumando agora; se ela ainda fuma agora, mas diminuiu o nmero de cigarros desde que descobriu que estava grvida; 156
As
evidncias mostram que essas taxas aumentam quando oferecido aconselhamento especfico para a
se ela fuma regularmente, da mesma forma que fumava antes de engravidar.

Se ela respondeu a segunda ou terceira opo, o profissional dever reforar a sua deciso de parar, parabeniz-la pelo sucesso e encoraj-la a manter-se afastada do cigarro. Se ela respondeu a quarta ou a quinta opo, deve ser identificada como fumante no pronturio e na carteira de gestante e proceder aos passos seguintes. Passo 2 - Aconselhe: oferea conselhos claros sobre o impacto do tabagismo na sade da me, do feto e no desenvolvimento da prpria gravidez, bem como os benefcios da cessao do tabagismo. O anexo 7 apresenta uma listagem resumida dos prejuzos a sade com o tabagismo ativo ou passivo. As mulheres que param de fumar antes de engravidar ou durante os primeiros quatro meses da gravidez apresentam os mesmos riscos de ter um beb de baixo peso do que quelas que nunca fumaram (MELVIN, 2000) [A]. Passo 3 - Avalie a disposio da gestante em parar de fumar nos prximos 30 dias. Uma abordagem sugerida dizer: parar de fumar uma das coisas mais importantes que voc pode fazer para a sua sade e a do seu beb. Se ns pudermos ajudar, voc est disposta a tentar? (MELVIN, 2000) Se ela no est disposta a parar, no momento, deve-se retomar os passos nas consultas seguintes e oferecer material de auto-ajuda. Se ela est disposta a parar, procede-se ao passo seguinte. Passo 4 - Auxilie fornea material para cessao do tabagismo especfico para gestantes. As taxas de cessao do tabagismo dobram quando se associa ao aconselhamento breve, o fornecimento de materiais (manuais) especficos sobre o tabagismo na gestao (MELVIN, 2000) [A]. sugira e encoraje o uso do mtodo de identificar situaes perigosas e desenvolver habilidades para enfrent-las, prevenindo recadas e aprendendo a manejar com o estresse; fornea suporte social como parte do tratamento. Passo 5 - Organize o acompanhamento (follow-up) e suporte subseqente. Avalie periodicamente o estado tabgico a cada nova consulta do pr-natal e, se a gestante continua fumando, encoraje, sistematicamente, a cessao. Estudos de metanlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al, 2008, 2008b; GORIN; HECK 2004) [A]. Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de abstinncia de 10,9% caso o fumante tente parar de fumar sozinho contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mnimo (< 3 minutos), 16% a um aconselhamento entre 3 a 10 minutos, e 22,1% se ele sofrer um aconselhamento intensivo (>10 minutos) (FIORE et al, 2008) [A]. Uma meta-anlise envolvendo 29 estudos que comparam os resultados dos aconselhamentos dados por mdicos com os dados por outros profissionais (dentistas, enfermeiros, psiclogos), mostrou que as taxas de cessao entre os dois grupos foram muito semelhantes (15.8% para os que sofreram interveno dos profissionais que no so mdicos e 19.9% para os que sofreram interveno mdica). Para o autor ambas intervenes apresentam efetividade similar no aconselhamento para cessao do tabagismo (FIORE et al, 2008, 2008b) [A].
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Outro estudo de meta-anlise, envolvendo 37 ensaios clnicos randomizados, tambm comparando a eficcia do aconselhamento oferecido por mdicos, enfermeiros, dentistas de uma equipe multiprofissional, mostrou numa anlise univariada - que o aconselhamento dado por qualquer profissional de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo. Porm, anlise multivariada revelou que as intervenes fornecidas por mdicos foram mais efetivas que as promovidas pelos outros membros da equipe multiprofissional (GORI, HECK, 2004) [A]. Existem outras formas utilizadas para auxiliar na cessao do tabagismo, alm do aconselhamento (mnimo ou intensivo), quer seja de forma individual ou em grupo, desde material de auto-ajuda, folhetos, manuais at aconselhamento telefnico (reativo ou pr-ativo). Estudos de meta-anlise, entretanto, mostram que a utilizao de material de auto-ajuda apresenta uma baixa efetividade em termos de cessao do tabagismo, quando comparada com outras formas de cessao (FIORE et al, 2008, 2008b) [A]. Esses materiais de auto-ajuda, entretanto, so to mais eficientes quanto mais forem especificamente orientados para o pblico-alvo. Da a importncia de as aes pblicas e privadas de controle do tabagismo preverem programas e materiais individualizados para as gestantes. O que fica claro nestes estudos que quanto mais intensiva a abordagem, maior ser a taxa de sucesso (FIORE et al, 2008, 2008b) [A]. A abordagem intensiva (> 10-15 min) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento na taxa de cessao da abordagem individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%) (FIORE et al, 2008, 2008b) [A], pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra so efetivas e devem ser utilizadas dependendo de cada caso. (LANCASTER; STEAD, 2008; STEAD; LANCASTER, 2008) [A]. 14.3.3.2 Abordagem cognitivo-comportamental em grupos A abordagem cognitivo-comportamental a base do tratamento para quem deseja parar de fumar, integrando tcnicas e conceitos oriundos de duas abordagens teraputicas: a cognitiva e a comportamental. A terapia cognitiva d nfase aos pensamentos do indivduo e a forma como este interpreta o mundo, pois afirma que a interpretao de uma situao (e no ela, em si), influencia as respostas emocional, comportamental e fisiolgica subseqentes. Preconiza que mudanas nas formas disfuncionais do pensamento, levam a mudanas de comportamento (BECK, 1997). Dessa forma, se queremos mudar um comportamento (ato de fumar), devemos, inicialmente, identificar os pensamentos disfuncionais e as crenas, associados a esse ato, para conseguirmos modificar esse comportamento. A abordagem em grupo permite que um nmero maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmo profissional, o que pode torn-la, em termos de sade pblica, mais custo-efetiva em relao abordagem individual. Elas podem trocar suas experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre os integrantes do grupo. Porm, no existem evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo mais efetiva ou custo-efetiva, do que a abordagem individual intensiva (LANCASTER, 2008) [A]. Em relao ao tempo de abordagem, conclui-se que uma abordagem intensiva de 90 minutos o ideal. No h evidncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al, 2008, 2008b [A]; UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009). Quanto ao nmero de sesses, as evidncias sugerem uma forte dose-resposta entre o nmero de sesses e a
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efetividade do tratamento, sendo o mnimo de quatro sesses para que se obtenha um resultado satisfatrio (FIORE et al, 2008, 2008b) [A]. O Programa de Controle do Tabagismo do Servio de Sade Comunitria apia-se no Programa Nacional de Controle do Tabagismo do INCA/MS e trabalha o problema do tabagismo na populao em geral, atravs da abordagem cognitivo-comportamental em grupos de tabagistas, no apresentando, at o presente momento, uma proposta de trabalho especfica para as fumantes gestantes, embora reconhea a relevncia do problema. 14.3.3.3 Tratamento farmacolgico A abordagem cognitivo-comportamental, juntamente com a farmacoterapia so os mtodos mais eficazes para a cessao do tabagismo na populao em geral (BRASIL, 2001[D], LANCASTER; STEAD, 2008) [A]. Estudos de metanlise demonstraram que a combinao do aconselhamento com o uso de medicao mais efetiva do que a utilizao de um dos dois isoladamente, (FIORE et al, 2008, 2008b) [A] sendo que a adio da farmacoterapia praticamente dobra as taxas de cessao do tabagismo obtidas com a TCC (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). As drogas disponveis para o tratamento do tabagismo na populao em geral dividem-se entre as terapias de reposio nicotnica (TRN) goma de mascar, adesivos, pastilhas e spray (este, no disponvel no Brasil) e, as no nicotnicas bupropiona, vareniclina, nortriptilina e a clonidina. Entretanto, essas medicaes tm uso restrito na gestante, uma vez que as evidncias, at a presente data, so insuficientes a respeito da segurana e eficcia das mesmas (UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009; NICE, 2010). Estudo de meta-anlise encontrou trs estudos randomizados controlados que utilizaram TRN em tabagistas gestantes (FIORE et al, 2008). Dois deles no demonstraram diferenas significativas nas taxas de cessao do tabagismo entre as gestantes que receberam adesivos de nicotina e as que no receberam essa medicao. O terceiro estudo foi suspenso antes do tempo previsto devido a srios efeitos adversos, principalmente parto prematuro, que ocorreram no grupo de gestantes que receberam TRN. Nesse estudo as mulheres grvidas foram randomizadas em dois grupos: um recebeu apenas TCC e o outro recebeu TCC mais TRN e os resultados mostraram que as mulheres deste ltimo grupo tinham quase trs vezes mais chance de parar de fumar durante a gestao, porm os efeitos adversos ocorreram em 30% do grupo que recebeu TRN contra 17% do que no recebeu (POLLAK et al, 2007) [A]. O estudo foi suspenso, embora no tenha ficado claro se os efeitos adversos foram conseqncia do uso de TRN. O tema controverso e as opinies variam bastante. O NICE (2010) recomenda que se utilize sempre a abordagem cognitivo-comportamental, deixando a TRN somente para aquelas gestantes que no aceitam o mtodo ou, quando este falha e, mesmo assim, somente aps discutir os riscos e benefcios da mesma com a paciente. Orientam prescrever a medicao semanalmente, aps certificar-se que ela realmente parou de fumar, recomendando que aquelas que preferirem os adesivos de nicotina, o removam antes de dormir (NICE, 2008, 2010). Melvin (2003) tambm sugere que a farmacoterapia somente seja usada em gestantes que no conseguiram parar com o tabagismo atravs da TCC e somente depois de analisar os riscos e benefcios
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da terapia, comparados com os riscos de continuar fumando. Se a TRN for escolhida, o autor ainda recomenda que se d preferncia pelas medicaes de liberao intermitente de nicotina (como a goma ou a pastilha, por exemplo) ao invs daquelas com liberao contnua (como os adesivos). A nicotina, na gestante, metabolizada mais rapidamente. Desse modo, teoricamente, as gestantes que fumam, tendem a fumar mais, para manter a concentrao srica da nicotina, o que contribui para o aumento dos danos. Isso tambm pode reduzir a eficcia da TRN nas doses usuais, fazendo com que altas doses de TRN sejam necessrias na gestante fumante (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Sabe-se que os adesivos e a goma de nicotina podem causar aumento da presso sangunea e do ritmo cardaco materno, bem como do ritmo cardaco fetal, mas essas alteraes so menos pronunciadas que quelas provocadas pelo tabagismo (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Nesse sentido, outros autores tambm defendem a idia de que nos casos onde a gestante no for capaz de interromper o tabagismo apenas com o auxlio de intervenes que no sejam farmacolgicas, deve-se considerar o uso de TRN, uma vez que este tipo de terapia adjuvante dobra a taxa de cessao, aumentando a chance da me e do feto serem poupados das 4700 substncias contidas no cigarro alm da nicotina, especialmente do monxido de carbono, que os autores consideram ser o composto de maior toxicidade do tabaco. Reforam, nesse caso, que importante oferecer os produtos de TRN de curta ao, como as gomas e as pastilhas. Caso a gestante tenha muita nusea e/ou prefira usar os adesivos, elas devem ser orientadas a retir-los noite, para dormir (ONCKEN, 1997; WISBORG et al, 2000; ILLETT et al, 2003; BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; ASH, 2005). Dempsey e Benowitz (2001) dizem que os estudos sobre os efeitos agudos da TRN nas gestantes indicam que a nicotina sozinha, tem um efeito mnimo sobre os sistemas cardiovasculares da me e do feto, sugerindo que todos os danos provocados pelo tabagismo decorrem de um efeito cumulativo das centenas de toxinas presentes no cigarro. Assim, recomendam que a TRN seja utilizada nas gestantes fumantes, por ser menos nociva que o tabagismo em si e, sugerem que a dose inicial seja similar dose de nicotina correspondente ao nmero de cigarros fumados. Recomendam que as formulaes de liberao intermitente (goma de mascar, por exemplo) devam ser as preferidas por disponibilizarem ao feto uma dose total diria de nicotina menor do que os dispositivos de liberao lenta (adesivo). Alm disso, esses autores recomendam o uso de TRN para mes que precisam parar de fumar e esto amamentando, j que a quantidade de nicotina excretada no leite materno bem pequena, trazendo um risco mnimo ao beb, frente ao largo benefcio da proteo ao tabagismo passivo (DEMPSEY; BENOWITZ, 2004). O assunto ainda controverso e o emprego da TRN tem uma relao risco-benefcio incerta. Alguns autores sugerem que ela s deveria ser usada quando o aconselhamento sozinho no suficiente para cessar o hbito tabgico e, somente aps avaliao dos riscos do tabagismo versus os riscos da TRN e, sob superviso direta do mdico (BARCLAY; LIE, 2010). O uso da terapia no nicotnica (bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina) est totalmente contraindicado em gestantes (FIORE et al, 2008) [A], (BRASIL, 2001) [D].
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Devido s limitaes do emprego da farmacoterapia no controle do tabagismo durante a gestao, a nfase deve ser dada implementao de programas pblicos para o apoio cessao do tabagismo entre as gestantes, bem como a capacitao e o treinamento dos profissionais de sade na abordagem cognitivo-comportamental (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). 14.3.4 Recada Apesar de 25% a 40% das fumantes pararem de fumar quando tomam cincia de que esto grvidas, ou reduzirem drasticamente o consumo de cigarros, a recada ps-parto muito freqente. Estima-se que cerca de 12% a 15% das gestantes que alcanam a cessao, seja de forma espontnea ou com auxlio, vo recair ainda durante a gestao. Aps o trmino da gravidez, o risco muito maior, atingindo taxas de 40% a 90% nos doze primeiros meses do ps-parto (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Estudos americanos estimam que 16% (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2009) das gestantes fumem durante suas gestaes e revelam que entre as mulheres que fumam nos 3 meses antes de engravidar, 45% delas param durante a gestao, mas 52% retornam a fumar em menos de 6 meses depois do parto (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2007). Esses dados assemelham-se aos obtidos em pesquisa conduzida pelo British Marked Research Bureau, em 2005, que mostra que aproximadamente 1/3 das mes inglesas (32%) fumavam nos 12 meses anteriores ou durante a gestao e, embora quase metade delas (49%) tenham parado antes do parto, 30% voltaram a fumar, novamente, em menos de um ano aps o nascimento do beb (NICE, 2010). As variveis mais freqentemente citadas como preditivas de recada durante a gravidez so: pouca credibilidade sobre os malefcios do tabaco ao feto, julgamento de baixa capacidade de se manter sem fumar, multiparidade, falta de suporte social (convivncia com fumantes), estresse, perodo curto de cessao antes da primeira visita pr- natal, baixa escolaridade e gravidez precoce (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Os fatores relacionados aos riscos de recada aps o trmino da gestao so: cessao tardia durante a gravidez, interrupo precoce do aleitamento materno; ganho de peso; estresse com os cuidados do beb; cnjuge fumante; depresso ps-parto; trmino da licena maternidade, quando a me, alm das tarefas domiciliares, volta a assumir os conflitos profissionais e a conviver com colegas fumantes no trabalho (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Vrios estudos concluram que, para evitar a recada aps o parto, essencial no cair no erro de centrar o tratamento do tabagismo apenas nas vantagens de no fumar durante a gravidez e nos benefcios para o beb (CURRY et al, 2001; AROSO, 2006). Se o profissional adotar esta estratgia a recada logo aps o parto ser bastante provvel. importante tratar o tabagismo na gravidez de modo mais global, integrando na abordagem teraputica os diferentes elementos relacionados com o uso do tabaco, bem como do tabagismo passivo, e suas conseqncias para a sade materna e da criana ao longo da vida. Est demonstrado que o uso de bupropiona facilita a preveno da recada aps o parto (COX et al, 2004) e, como alguns estudos demonstram que a sua concentrao no leite materno baixa, alguns
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autores defendem o seu uso nas gestantes que fumam ou naquelas que pararam durante a gestao e esto amamentando, pois seus riscos so menores que os do prprio tabagismo (HAAS et al, 2004). 14.3.5 Recomendaes Perguntar sobre o uso de cigarros a todas as gestantes (tabagismo ativo e passivo) e oferecer aconselhamento especfico quelas que fumam, bem como a seus parceiros (UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009) [A]; Aconselhamento sugerido: cinco As ou cinco passos (pergunte, aconselhe, avalie, auxilie e organize o acompanhamento). Esta abordagem, aproximadamente, triplica as taxas de cessao entre as gestantes fumantes (MELVIN, 2003); Farmacoterapia: no h evidncia adequada para avaliar a segurana e a eficcia das drogas durante a gestao. Caso a gestante no pare de fumar apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, considerar os riscos e benefcios das drogas comparando com os riscos de continuar fumando. Se a opo for pela TRN, o profissional deve preferir as de liberao intermitente (gomas ou pastilhas). Se a paciente, entretanto, optar pelos adesivos, libere-os semanalmente, certificando-se que ela realmente parou de fumar e sempre orientando a retir-lo noite para dormir (NICE, 2010; BARCLAY; LIE, 2010; ASH, 2005; BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; MELVIN, 2003). A ASH (2005) orienta ainda que, como medida de precauo, antes de se prescrever a TRN, obtenha-se a confirmao por escrito que a gestante est ciente dos riscos e benefcios da mesma.
14.4 Consideraes finais

O tabagismo na gestao permanece como um dos poucos fatores prevenveis associados a complicaes na gravidez, parto prematuro, baixo peso ao nascer, alm de srias implicaes na sade da me e do beb ao longo do tempo. Embora ele esteja diminuindo nos pases desenvolvidos, est aumentando nos pases em desenvolvimento, estando fortemente associado pobreza, baixo nvel educacional, falta de suporte social e doena psicolgica (LUMLEY et al, 2009). A gravidez vista como o momento ideal para o abandono do tabagismo, pois alm de haver uma intensificao dos contatos com os servios de sade, a mulher est mais suscetvel s recomendaes dadas pelos profissionais, pois est preocupada com a sade do concepto. Os programas para cessao direcionados s gestantes tm resultados muito superiores queles destinados populao em geral e a relao custo-benefcio fica otimizada nesse grupo, tendo maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, quando comparados a qualquer outra ao preventiva isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Os estudos mostram que os programas de cessao do tabagismo na gestao ajudam a reduzir a proporo de mulheres que continuam fumando ao longo da gestao, o baixo peso ao nascer e o parto prematuro, devendo ser implantados em todos os lugares que oferecem servios de cuidados prnatais (LUMLEY et al, 2009) [A]. Apesar disso, somente 25% a 40% das gestantes que fumam tentam parar de fumar (UTAGAWA et al, 2007), o que refora a importncia do papel dos profissionais de sade, no s no sentido de
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identificar uma gestante que fuma, mas de alertar sobre os danos que o tabagismo provoca nela, no seu filho e no desenvolvimento da gestao, alm de incentivar o abandono do hbito e propor o tratamento. Esforos para ajudar a gestante a parar de fumar bem como para prevenir a recada ps-parto deveriam ter alta prioridade nos programas de sade que focam a mulher e a criana. A APS cenrio ideal para essa interveno, no s por ser porta de entrada para o sistema de sade, mas tambm, pelos seus outros atributos. O trabalho em equipe multidisciplinar e a contribuio dos Agentes Comunitrios de Sade que permitem a identificao precoce, na comunidade, de uma jovem fumante e o contato mais prximo, prolongado e integral com elas, fundamental para o sucesso das aes da abordagem do tabagismo ativo e passivo na mulher, na gestante e na primeira infncia.
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SERVIOS DE REFERNCIA NO GHC DE ATENO SADE DA GESTANTE E DO FETO
15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e do feto

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Srgio Espinosa Breno Riegel dos Santos Rosane Teixeira
Adorei ter vindo visitar o hospital antes dele nascer. Meu marido veio junto. A gente ficou com muito mais segurana. Recebemos vrias orientaes sobre o parto, sobre amamentao e caminhamos pelo hospital guiados por uma enfermeira muito atenciosa.
Entre os princpios da Ateno Primria Sade (APS) encontram-se: facilidade de acesso, integralidade no cuidado, acompanhamento ao longo do tempo e coordenao da ateno sade de moradores de um territrio adscrito. Entende-se por coordenao um estado de estar em harmonia numa ao ou esforo comum e sua essncia a disponibilidade e a utilizao de informaes de diferentes pontos do sistema de sade em busca de uma ateno mais efetiva . Os desafios da coordenao da ateno dividem-se em 3 instncias: na prpria equipe de APS, na sua integrao com outros especialistas e com outras instituies ou outros setores. Para que a APS se torne realmente efetiva, fundamental que exista integrao entre esses diferentes pontos da ateno. Sistemas de sade no integrados, ou seja, fragmentados, resultam em uma ateno descontnua, com forte polarizao entre o hospital e o ambulatrio e uma hegemonia da ateno hospitalar, o que os torna pouco eficazes, provocando o gasto desnecessrio de recursos e a insatisfao dos usurios . Objetivando um maior conhecimento por parte dos profissionais da APS e conseqentemente uma melhor integrao, descreveremos a seguir, de forma breve, os servios de referncia na ateno secundria e terciria do GHC disponveis s gestantes e suas famlias moradoras do territrio de atuao do SSC.
4 3
15.1 Ambulatrio de pr-natal de alto risco

O ambulatrio de Pr-natal de Alto Risco funciona no 1 andar do HNSC (Bloco H). Atualmente a equipe composta por quatro mdicos obstetras; Ivete Canti, Maria Francisca Baumgartner, ngela Fagundes e Valmir Guimares e, pela enfermeira Maria Lourdes Tagliapietra, que contam com
3
STARFIELD, B. Ateno primria Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em: http://www.brasilia.unesco.org/publicacoes/livros/atencaoprimaria 4 MENDES, Eugnio Vilaa. Os grandes dilemas do SUS: Tomo II. Salvador: Casa da Qualidade, 2001.
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profissionais de apoio nas reas de Cardiologia (Carlos Meneghetti), Endocrinologia (Maria Amlia Campos), Psicologia (Eliana Bender), Nutrio (Cladia Peroni) e Ecografia (Daniela Vetori). Atualmente, nas quartas-feiras tarde, mdica da Unidade de Medicina Fetal (Ana Cristina Alves) assiste pacientes encaminhadas pelos obstetras do ambulatrio do alto-risco ou por mdicos de famlia do SSC, se o beb apresenta evidncias de malformao (ver item 15.4.2). A forma de marcao no ambulatrio de Alto Risco direta, ou seja, o profissional da US do SSC telefona para o ramal 2409 (manh ou tarde) e, tendo em mos o nmero do registro da paciente no GHC, agenda a sua consulta. A paciente deve ser orientada a chegar trinta minutos antes do horrio agendado, com o carto (carteirinha) de gestantes e registro do nmero de SISPRENATAL. Um formulrio de referncia e contra-referncia tambm importante que seja preenchido, para que o obstetra saiba claramente o motivo do encaminhamento. Segundo a equipe do ambulatrio de pr-natal de alto-risco do HNSC, as demandas mais freqentes so de gestantes hipertensas, cardiopatas, diabticas, portadoras de infeces possveis de transmisso fetal (toxoplasmose, rubola), gestantes de gemelares e com uma histria de mau passado obsttrico (abortamento de repetio, natimorto, perdas fetais). As gestantes HIV positivas no so acompanhadas neste ambulatrio e sim na Unidade de Preveno e Transmisso Vertical (UPTV). Em caso de dvida, entre em contato com o Monitoramento e Avaliao do SSC/GHC.
15.2 Unidade de Preveno da Transmisso Vertical (UPTV)

A Unidade de Preveno e Transmisso Vertical do Servio de Infectologia do HNSC situa-se no 4.o Andar do Bloco A do Hospital Nossa Senhora da Conceio; o contato pode ser estabelecido pelos ramais 2126 e 2119. Concebida para oferecer cuidado compreensivo gestante portadora de infeces com potencial de transmisso para o feto, a Unidade foi organizada para prestar atendimento por infectologistas, obstetras e pediatras, no mesmo perodo do dia, procurando assim evitar deslocamentos duplicados para a gestante ou purpera. Conta com uma equipe multidisciplinar para atendimento de casais soropositivos ou sorodiscordantes para o HIV (ou outras infeces) que desejam ou que estejam gestando. O Servio conta com profissionais das seguintes reas: Infectologia (Breno Riegel Santos e Marineide Gonalves de Melo), Obstetrcia (Ivete Teixeira Canti, Cludio Campello), Pediatria (Ana Maria Moreira e Dra Rosana Fonseca), Enfermagem (Maria Lourdes Turella). A equipe conta tambm com consultoria da psicloga Eliana Bender. A forma de agendamento direta, ou seja, a gestante (ou de preferncia o casal) encaminhada para uma consulta nas teras ou quintas-feiras, s 12:00 horas (sem necessidade de agendamento prvio), sendo ela ou o seu parceiro HIV positivos. Orienta-se que o profissional da APS encaminhe a gestante para a UPTV imediatamente aps o primeiro teste anti-HIV reagente, no esperando a confirmao do diagnstico em segunda amostra. Estudo realizado no GHC pelos profissionais da UPTV demonstrou a importncia da testagem do parceiro. Entre os resultados preliminares encontrados observou--se uma prevalncia maior de HIV reagente (2,8%) em parceiros de gestantes do que na populao em geral e, alm disso, 78% dos casais relataram que no usavam preservativo durante atividade sexual na gestao.
170
Se o parceiro sexual for identificado como HIV+, durante o pr-natal, caber ao profissional da UPTV solicitar carga viral materna, para o diagnstico precoce de infeco pelo HIV, adotar tratamento com antirretrovirais para gestantes com carga viral detectvel, prepar-las para no amamentar e recomendar a adoo de preservativo durante atividade sexual dali em diante. O fluxograma 1 evidencia as rotinas acordadas entre o SSC e a UPTV do HNSC para pr-natal e parto em relao solicitao de Anti-HIV para o casal. Em caso de dvida, entre em contato com o Monitoramento e Avaliao do SSC/GHC.
15.3 Setor responsvel pela visita maternidade

As gestantes podem e devem ser encaminhadas para uma visita maternidade do HNSC. O agendamento pode ser realizado pela prpria gestante ou familiar atravs do ramal 2580 com a enfermeira Maria Lourdes Tagliapietra. Durante essa visita, de preferncia com a participao do pai do beb, so fornecidas vrias orientaes, entre elas: como identificar trabalho de parto, quando ir para o hospital, o que levar, tempo de permanncia no hospital, primeiros cuidados com o beb e amamentao, quando podero tirar fotos, etc. Alm destas e outras orientaes, o casal ser guiado at a maternidade do HNSC e conhecer suas dependncias. A gestante tem o direito de escolher uma pessoa para acompanh-la durante o parto e, em situaes especiais (adolescente, gestao gemelar, problemas mentais, etc) tambm no ps-parto imediato.
15.4 Unidade de Patologia Obsttrica e Medicina Fetal: internao e ambulatrio

15.4.1 Internao de Alto Risco e Medicina Fetal A Unidade de Patologia Obsttrica do Servio de Obstetrcia do HNSC localiza-se no 2 andar do Hospital e coordenada pelo mdico obstetra Dr. Srgio Espinosa com o assessoramento da enfermeira Rosie Andrade. Atualmente conta com 6 enfermarias, com 3 leitos em cada uma, onde as pacientes permanecem internadas de acordo com a situao problema acometida: doena hipertensiva, diabetes, cardiopatias e fenmenos tromboemblicos; intercorrncias infecciosas, como pielonefrite e pneumonia; outras patologias, como trabalho de parto prematuro, restrio de crescimento fetal, aloimunizao, ruptura de membranas, etc. O servio realiza discusso dos casos, seminrios, grupos educativos para gestantes, ecografias, monitoramento cardaco fetal de pacientes hospitalizadas ou encaminhadas do ambulatrio de Pr-natal de Alto Risco e Medicina Fetal. Os exames ou procedimentos invasivos realizados na Unidade de Medicina Fetal so os seguintes: aminiocentese, cordocentese, amnioinfuso e transfuso intrauterina para tratamento de aloimunizaes graves. O estudo dos fluxos fetais (dopplervelocimetria) outro exame freqentemente realizado neste setor.
o
171
Fluxograma 1. Rotina de pr-natal: solicitao de Anti-HIV e encaminhamentos das Unidades do Servio de Sade Comunitria
Solicitao de Anti-HIV para a gestante E parceiro sexual na primeira consulta de pr-natal.
Gestante e parceiro Anti-HIV no reagente
Gestante Anti-HIV no reagente e parceiro reagente
Gestante Anti-HIV reagente e parceiro no reagente
Gestante Anti-HIV reagente e parceiro reagente
Solicitar novamente o Anti-HIV para a gestante, a partir da 27a e 32a semana de gestao (um ltimo anti-HIV serrealizado no CO no momento do parto).
Gestante poder continuar o prnatal na Unidade do SSC, mas tambm poder ser encaminhada, juntamente com o parceiro para avaliao e acompanhamento na UPTV do HNSC (teras e quintas feiras s 12:00h, sem necessidade de agendamento prvio). Enfatizar a necessidade de uso de preservativo.
Gestante e parceiro devem ser encaminhados para a UPTV do HNSC teras e quintas feiras s 12:00h, sem necessidade de agendamento prvio. Enfatizar a necessidade de uso de preservativo.
Na UPTV, ser solicitada carga viral gestante e, conforme resultado, a gestante receber ou no, antirretrovirais e poder ou no, amamentar.
Gestante far uso de antirretrovirais e no poder amamentar. Purpera receber alta da maternidade com leite para os primeiros 15 dias de vida. Atravs de cadastro no Programa Nascer da SMS, que deve ser realizado atravs de sua US, receber 10 latas de leite /ms, para o primeiro ano de vida. Casal e criana sero acompanhados na UPTV do HNSC. A criana no infectada ser re-encaminhada US do SSC*, pois at diagnstico final aos 4-5 meses ser atendida pelo pediatra da UPTV. A criana infectada ser acompanhada no GAAP pelo Dr. Edmundo Cardoso no HCC
* O fato de a criana estar sendo acompanhada na UPTV ou GAAP no impede o seu acompanhamento pela equipe de ateno primria, ao contrrio, a manuteno desse vnculo, tanto do casal quanto da criana desejado.
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A equipe profissional da Unidade de Medicina Fetal composta por obstetras, cardiologista, mdicos residentes e estagirios, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e funcionrios com funes administrativas, nutricionista, assistente social, psicloga e estagirios de psicologia. Essa equipe conta tambm com profissionais de outras reas que prestam consultorias, quando necessrias. Os ramais deste setor so: 2544 (coordenao da Unidade de Patologia Obsttrica) e 2372 (2 B1 internao). 15.4.2 Ambulatrio de Medicina Fetal O ambulatrio de Medicina Fetal um servio instalado recentemente que assiste gestantes com diagnstico de malformao. A profissional responsvel a Dra Ana Cristina Alves, mdica obstetra e especialista em medicina fetal. O atendimento e acompanhamento so realizados na sala 1039 (bloco H), s quartas-feiras, a partir das 13:00h. A marcao de consultas atravs do ramal 2409, com a informao do nmero do registro da gestante. A gestante dever consultar tendo em mos a sua carteira, os exames j realizados e a descrio do motivo do encaminhamento. As gestantes com fetos malformados so avaliadas detalhadamente e orientadas quanto ao prognstico, o tipo de parto, os cuidados logo aps nascimento e as etapas do tratamento. Alm disso, elas so acompanhadas at o parto; aps o nascimento, a famlia passa a ser acompanhada pelo mdico geneticista do Hospital da Criana Conceio (Dr. Osvaldo Artigals), que trabalha integrado Unidade de Medicina Fetal. Em situaes de malformaes incompatveis com a vida, os procedimentos necessrios para interrupo da gestao so encaminhados pelo servio social ligado Unidade de Medicina Fetal. Gestantes que necessitam realizar caritipo fetal, tambm podero ser encaminhadas para esse ambulatrio. Os critrios para a realizao desse exame sero avaliados durante consulta ambulatorial com dois especialistas (Dra Ana Cristina Alves e Dr. Srgio Espinosa). Neste ambulatrio so realizadas sistematicamente (sexta-feira, das 11 s 12horas, na sala de reunio da medicina fetal) sesses de discusso de casos clnicos abertas ao pblico interessado.
o
15.5 Centro Obsttrico (CO)

O Centro Obsttrico (CO) do HNSC atende 24 horas por dia e conta com uma equipe de 24 obstetras, enfermeiras e tcnicos de enfermagem. Atualmente a Linha de Cuidado Me-beb (LCMB), que compreende o CO e os servios de Alto-risco, do Puerprio e da Neonatologia, coordenada pela Dra Rosane Cristina Arajo Teixeira (obstetra), pelo Dr. Paulo Srgio da Silva Mrio (neonatologista) e pela Enfermeira Lisete Ambrsio. Cada planto de 12 horas atendido por 4 obstetras, 2 anestesistas, 2 enfermeiras e 12 tcnicos de enfermagem e, em mdia, por 2 ou 3 mdicos residentes do Programa de Residncia em Ginecologia e Obstetrcia e 1 mdico residente do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (uma vez por semana, no perodo da noite). Os ramais do CO so: 2598 (recepo), 2161 (pr-parto), 2076 (sala dos mdicos), 2568 (coordenao da LCMB). Os ramais da Neonatologia so 2599 (sala dos mdicos) e 2375 (Unidade de Neonatologia). Durante os plantes, os mdicos se revezam nos seguintes setores: nas salas de admisso de gestantes (examinam, orientam e liberam as pacientes ou as encaminham para exames, procedimentos
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ou observao); no pr-parto (acompanham as pacientes em observao, trabalho de parto, aguardando exames ou leito no alto risco); nas salas de parto (3), salas de cesariana (2) e sala de curetagem (1); na sala de ecografia; no puerprio e, na internao de alto risco, caso sejam chamados para alguma intercorrncia. O CO conta com 13 leitos para internao (alto risco e trabalho de parto) e 5 leitos de transporte (mveis). Essa estrutura garante a permanncia da gestante para observao, coleta de exames, recebimento de medicao, procedimentos eletivos como transfuses na gestao, avaliao do bem estar fetal (cardiotocografia, ecografia, doppler), internaes eletivas, de urgncia para gestante transferidas de hospitais de Porto Alegre e do interior do Estado. O nmero mdio de atendimentos mensais ultrapassa a 2.000 pacientes, sendo cerca de 600 internaes e 400 partos. Os partos realizados no HNSC seguem o princpio da humanizao da assistncia ao parto, possibilitando a participao do familiar na sala de parto e tambm no pr-parto, quando possvel. O recm-nascido atendido por um neonatologista e um residente da pediatria na sala de parto. Em cada planto de 12 horas trabalham 2 neonatologistas e 1 residente. Ainda na sala de parto o recm-nascido vivencia o primeiro contato pele a pele com sua me, objetivando estimular o vnculo. Quando bem recuperados ambos so conduzidos aos leitos de puerprio (43 leitos), onde permanecem em contato tempo integral e recebem estmulo ao aleitamento materno. O HNSC tem o ttulo de Hospital Amigo da Criana por cumprir os 10 passos do aleitamento materno exclusivo. O quadro 1 resume os servios de referncia do HNSC para gestantes do SSC, quanto a localizao, ramais telefnicos e formas de encaminhamento. Lembra-se que uma vez encaminhada, a gestante e sua famlia devem manter o vnculo com os profissionais da APS e dever seguir em acompanhamento na sua US do SSC.
Quadro 1. Servios de referncia s gestantes do SSC, localizao, ramal dos setores e forma de encaminhamento.
Servio Ambulatrio de Pr-natal de Alto-risco Unidade de Preveno de Transmisso Vertical (UPTV) Ambulatrio de Medicina Fetal Localizao e ramal (is) Bloco H do HNSC 1o andar Ramal - 2409 4o andar do HNSC Ramais 2126 e 2119 Bloco H do HNSC 1o andar Ramal - 2409 2o andar do HNSC 2o B1 ramal 2372 Coordenao (Dr. Espinosa) ramal 2544 Bloco H do HNSC 1o andar Ramal - 2580 2o andar do HNSC. Ramais: 2598 (recepo), 2161 (pr-parto), 2076 (sala dos mdicos obstetras), 2568(coordenao da LCMB), 2599 (sala dos mdicos da neonatologia) e 2375 (Unidade de Neonatologia) Forma de encaminhamento Profissional da US telefona diretamente para o setor agendando consulta. Ter em mos o registro da gestante no GHC Gestante e/ou parceiro HIV positivo devem ser orientados a consultar nas teras ou quintas feiras s 12:00 horas (desnecessrio agendamento prvio). Profissional da US telefona diretamente para o setor agendando consulta. Ter em mos o registro da paciente A gestante no deve ser encaminhada diretamente do SSC. Primeiramente ser avaliada no CO ou provm do Ambulatrio de Alto-risco ou de Medicina Fetal . Orientar a gestante para telefonar para a Enf. Maria Lourdes e agendar a visita a maternidade, tel. 33572580
Unidade de Patologia Obsttrica
Visita a maternidade
Centro Obsttrico (CO)
Encaminhamento direto ao CO
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ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL
16. Abordagem familiar perinatal

Carmen L. C. Fernandes Lda Chaves Dias Curra
Meu marido me acompanhou s consultas. Acho que importante que ele participe de tudo. Sabe como so os homens, quando pais, demoram mais pra cair na real
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
A famlia o primeiro grupo do qual fazemos parte e do qual nunca deixamos de ser influenciados. A justificativa para a abordagem familiar na prtica da Ateno Primria reside na sua importncia como elemento preventivo, diagnstico e teraputico. Alm disso, sabemos que a gestao, parto e puerprio tornam as famlias peculiarmente vulnerveis e mais suscetveis a intervenes da equipe de sade. Os integrantes da famlia so membros ativo-reativos no processo de mudana de papis de filhos para a condio de pais e identificar reaes ou sentimentos comunicados por todos possibilita a abertura de canais de comunicao sobre a chegada de um novo membro na famlia. Avaliar o momento que a famlia estava vivendo quando ocorreu a gestao, identificar expectativas, vnculos anteriores e atuais so aes importantes. fundamental a mobilizao dos recursos internos da famlia e de sua rede de apoio para o acompanhamento pr-natal, parto e puerprio, momento este de uma crise previsvel no seu ciclo vital. Deve-se estimular a capacidade de rearranjar papis de forma a dar mais funcionalidade a seus membros e, finalmente, oferecer elementos para fortalecer a resilincia e os provveis fatores de proteo do novo ncleo familiar. Observa-se a necessidade crescente, por motivos clnicos e psicolgicos, da famlia participar nos cuidados ao recm-nascido, exigindo a incluso de novas tecnologias de cuidado. Os passos descritos a seguir tm o objetivo de auxiliar s equipes de APS a propiciar maior envolvimento da famlia no pr-natal, parto e puerprio. Sero apresentados os aspectos gerais na conduo de uma consulta com a gestante e familiar(es), assim como intervenes pertinentes com o momento da gestao e do puerprio.
16.1 Aspectos gerais da consulta com a famlia da gestante

A) Criando vnculos Apresentar-se gestante e acompanhante(s), convid-los a apresentarem-se, questionar a respeito dos demais moradores da casa, onde moram, estudam e trabalham. Caso se sintam estimulados, um bom momento para a CONSTRUO DE UM GENOGRAMA, identificando tambm a rede social e de apoio da famlia. O genograma uma ferramenta essencial para lembrar informaes sobre o nome dos membros da famlia, relacionamentos e toda a estrutura familiar. um mapa visual das conexes entre os membros da famlia.
Um genograma inicial pode ser completado quando a histria familiar obtida e pode ser atualizado nas visitas subseqentes. O genograma pode ter um foco biomdico, como um caminho para fornecer famlia informaes mdicas e genticas, e ainda preparar um tom biopsicossocial no encontro e em toda prtica. Para compreender o GENOGRAMA necessrio entender a famlia como um sistema onde tudo e todos esto conectados. B) Conhecendo a famlia Procure conhecer a histria da famlia: como se conheceram, quanto tempo esto juntos, como vivem, como se comunicam, como demonstram afeto, como distribuem as tarefas, quem manda, enfim, o jeito da famlia, como funcionam como casal, como decidiram engravidar e se este um plano do casal ou individual. Pergunte sobre condies de moradia, hbitos em geral, onde as pessoas dormem, como planejam acomodar o beb. Conhea os recursos com que contam, as pessoas que convivem, os servios que utilizam e como constroem as suas referncia. Busque elementos para conhecer a dinmica do casal. Converse a respeito dos sentimentos relacionados gestao, procurando entender se houve inteno de engravidar, os motivos que levaram gestao, o tempo para a aceitao, o que ela est representando e o significado do beb na vida pessoal dos pais e avs. Identifique com que pessoas voc pode fazer alianas e quem representa ou poder apresentar conflito e/ou rompimento na vida da famlia aps a chegada do beb. Busque informaes sobre fontes de sustento da famlia e referncias pessoais ou institucionais buscadas na situao de crise. C) Construindo uma rede de apoio Procure ser atento e curioso em relao s crenas que a famlia tem a respeito do parto, da amamentao, das relaes sexuais nesse perodo, etc. Identifique se os outros filhos foram amamentados, por quanto tempo, que dificuldades surgiram, como foram superadas, quem ajuda (ou atrapalha) nesses momentos. Essas questes auxiliam-nos a diagnosticar e prevenir situaes de grande repercusso na vida da famlia como depresso dos pais, uso de drogas, abuso e infidelidade. Identifique de quem a famlia acredita ser a atribuio de cuidar das crianas. Faa deste um momento de reflexo e questionamento, buscando a ampliao da rede de cuidados da dade me-beb. Estimule a participao do pai (ou seu representante funcional) nos cuidados com as crianas. Fale da importncia que essa prtica exerce na formao do vnculo pai-filho e de como futuramente poder servir de proteo fsica e psicolgica para situaes de risco sade como negligncia, o no assumir os filhos legalmente ou afetivamente, abuso, abandono. Crie a possibilidade da me queixar-se da falta de ajuda, pois auxiliando-a na organizao das queixas, estar tambm ajudando na construo de um apoio dirigido a resoluo dos problemas.
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D) Deixando a porta aberta Comente o que esperado para o perodo da gestao e autorize atravs da escuta ativa a manifestao das dificuldades logo aps o parto. Demonstre interesse em ser parte da rede de apoio familiar e que pode ser chamado, sempre que houver necessidade. Apresente sua equipe de trabalho e coloque-a a disposio da famlia, oferecendo horrios, grupos e a possibilidade de visitas domiciliares. Combine que a famlia comunique a equipe assim que o beb nascer e que procure vir a consulta ainda na primeira semana aps o parto. Registre no pronturio individual o seu entendimento da famlia, os pontos positivos (fatores de proteo), as situaes de risco identificadas e pontos que necessitam melhor avaliao. No deixe de aproveitar o conhecimento acumulado pela equipe para construir um plano de acompanhamento para essa famlia.
16.2 Intervenes dirigidas s diversas fases do pr-natal e ps-parto

A) Perodo anterior gestao: Estimular o casal a conversar sobre idias de gestar (qual o momento e por que ter filhos). Estimular o casal a conversar sobre como criar e educar os filhos. Questionar o casal sobre as expectativas de mudanas, as possveis modificaes que esto previstas ou no de ocorrerem e como vo lidar com elas. Avaliar com o casal experincias familiares e pessoais prvias sobre gestar e ter filhos. Acessar o momento do ciclo de vida que o casal est e como eles tm negociado as tarefas dos estgios anteriores do ciclo. Detectar se existem fatores de risco biolgico, psicolgico e social sade. Estimular hbitos saudveis. Conversar sobre o desejo e o planejamento desta gestao, por exemplo: uma gestao desejada? No sendo, quais so os planos? Apoiar o casal em suas escolhas. Detectar as diferenas de desejo de gestao no casal. Definir o tempo de aceitao da gestao. Convidar e estimular a presena do pai em todos os momentos de consulta de pr-natal ou sempre que possvel. Avaliar o impacto da gestao na tica de cada indivduo do par. Detectar conflitos de casal. Avaliar como foi o 1 trimestre da gestao e suas repercusses. Verificar se ocorreram sintomatologias que interferiram na vida do casal e abord-las. Conversar sobre a vida sexual e como podem lidar com possveis dificuldades. Convidar as avs para realizarem, pelo menos, 1 consulta de pr-natal, principalmente a av materna.
B) 1 Trimestre da gestao: -
C) 2 Trimestre da gestao: -
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Iniciar a conversar sobre o aleitamento materno, expressando os benefcios para a criana e a famlia. Discutir os medos. Conversar sobre a escolha de nomes e as expectativas com a criana, expectativas de gnero e de futuro.
D) 3 Trimestre da gestao: Discutir sobre a normalidade do perodo gestacional. Os cansaos dessa fase, dificuldades com o sexo, ansiedades e expectativas. Explorar medos e normalizar situaes freqentes do parto e do puerprio. Questionar experincias anteriores com gestaes, partos e amamentao, por exemplo: quanto tempo amamentou? Avaliar rede de apoio. Detectar na rede de apoio, quem apia e quem atrapalha. Planejar sobre funcionamento da nova famlia no puerprio. Conversar sobre situaes freqentes e difceis do puerprio, como sobrecarga e depresso. Alertar parceiro e rede de apoio. Questionar sobre o funcionamento do casal a partir do nascimento. Quais so as novas tarefas de cada um? Faz-los explicitar. Oferecer-se como rede de apoio quando necessrio. E) Ps-Parto O quadro a seguir apresenta uma srie de questionamentos que iro auxiliar o profissional da APS a melhor avaliar o funcionamento familiar, no domiclio ou durante consulta na unidade de sade, e assim planejar aes mais dirigidas e individualizadas a serem realizadas pela equipe.
Quadro1. Aspectos relacionados ao funcionamento familiar no perodo ps-parto e questionamentos para melhor avali-lo.
Aspectos relacionados ao funcionamento familiar Incluso de um novo membro na famlia . Relacionamento do casal (conjugalidade) Questionamentos que auxiliam na avaliao Como voc est vivenciando a chegada de seu beb? E sua famlia? Quais tem sido as mudanas,o ajuste mais difcil, desde a chegada de seu beb? Seu marido tem algumas expectativas de voc. Voc est preocupada sobre a diferena entre o que ele espera e o que voc pode fazer? Seu marido tem demonstrado algum cime com o tempo que voc passa com o beb? Voc tem algumas expectativas a respeito do seu marido. Existe alguma diferena entre o que voc espera dele e o que ele tem lhe oferecido? Com todas as demandas de ser uma me nova, muitas mulheres no esto muito ansiosas para recomear sua vida sexual. Voc teria alguma considerao sobre isto? A relao entre marido e mulher muda com a chegada de um filho. Como estas mudanas tem afetado voc? Voc tem conscincia delas? Algumas mulheres se sentem inseguras da sua habilidade em atender as necessidades do beb. Por favor, descreva os seus sentimentos a respeito e suas consideraes sobre isto. O seu corpo retornar ao estado de pr gravidez lentamente. O intervalo entre o parto e o retorno ao normal pode ser frustrante. Voc gostaria de dividir conosco os seus sentimentos sobre isto? Voc notou se est facilmente incomodada sobre questes banais ou se voc chora facilmente desde que o beb nasceu? Voc pode dividir conosco algumas das suas preocupaes sobre isto? Atualmente muitas mulheres tm uma deciso difcil a tomar: se retornam ao trabalho aps achegada do beb ou se ficam em casa tempo integral para atender a suas necessidades. Isto preocupa voc? normal querer ficar com o beb quando ele est agitado/nervoso. Isto tem causado alguma preocupao a voc ou a seu marido?
Papel de me (desenvolvimento da parentalidade) Identidade e emoes da me
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Aspectos relacionados ao funcionamento familiar Amamentao Papel do pai (desenvolvimento da parentalidade) Suporte de outros membros da famlia e outras fontes de suporte
Questionamentos que auxiliam na avaliao O que voc pensa sobre a amamentao? A amamentao causa a voc problemas? Como ter se tornado pai mudou a seu marido? Voc tem alguma considerao sobre isto? Os outros membros da famlia esto se adaptando chegada do beb? Voc est contente com o carinho que tem recebido de sua famlia e da ateno que eles tem com o beb? Freqentemente dito que os mdicos e enfermeiras poderiam fazer mais para ajudar as novas mames. Por favor, sinta-se vontade para nos dar sugestes sobre como podemos fazer isto melhor.
Leitura Complementar
BARKER, L. R. et al. Principles of ambulatory medicine. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams, 2003. CARTER, B; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. FALCETO, O. G.; BUSNELLO, E. D.; BOZZETTI, E. M. C. Validation of diagnostic scales of family functioning for use in primary care services. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 7, n. 4, p. 255-63, apr. 2000. FALCETO O. G. Unidos pela amamentao. Porto Alegre: Dacasa, 2006. FERNANDES, C. L. C; CURRA, L. C. D. Instrumentos de abordagem familiar. Porto Alegre: Artemed, 2006. FERNANDES, C. L. C. Famlia: da compreenso construo da rede social. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Terapia de Famlia: Programa de Residncia Mdica em Medicina Geral e Comunitria. 2000. Mimeo. MACDANIEL, S. H. et al. Terapia familiar mdica. Porto Alegre: Artes Mdicas,1994. MACDANIEL, S. H. et al. Family-oriented primary care: a manual for medical providers. 2nd. ed. New York: Springer, 2005. MCGOLDRICK, M.; GERSON, R. Genogramas en la evaluacion familiar. Barcelona: Gedisa, 1996. MCWHINEY, I. R. A textbook of family medicine. 2nd. ed. New York: Oxford. 1997. MAYER, R and GRAHAM, H. Getting your Registrar to think families. NY: Radcliffe, 1998. 234-237 p. (Education for General Practice, [S.l.], v. 9, n. 2, p. 165-290, may 1998.) MINUCHIN, P.; COLAPINTO, J.; MINUCHIN, S. Trabalhando com famlias pobres. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999.
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NICHOLS, M. P.; SCHWARTZ, R. C. Terapia familiar: conceitos e mtodos. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. YURSS, I. Atencion a la familia: outra forma de enfocar los problemas de salud em atencion primria. Instrumentos de abordaje familiar. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Pamplona, v. 24, supl. 2, 2001. REVILLA, L. Manual de atencin familiar: bases para la prtica familiar en la consulta. Fundacin para el estdio de la atencion a la famlia. Granada: Adhanra, 1999. WILSON, L. (Ed.). Trabalhando com famlias: livro de trabalho para residentes. Curitiba: SMS, 1996.
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ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAO E SADE
17. Atividades coletivas de educao e sade

Margarita Silva Diercks Renata Pekelman
Acho o grupo muito bom porque a gente conversa de coisas que a gente no fala com o marido. A gente aprende muito com as outras mulheres do grupo. Pra mim foi bom porque eu fiquei com menos medo do parto.
Gestante moradora da rea de atuao do SSC/GHC
17.1 A importncia de um grupo de gestantes

A ateno pr-natal em servios de ateno primria deve incluir na sua rotina a formao de grupos de gestantes. Estes favorecem a troca de experincias e de conhecimentos entre profissionais e gestantes e entre elas prprias. Proporcionam um espao educativo onde, alm de ampliar o conhecimento da gestante sobre si mesma e do seu filho, oportunizam o - aprofundamento de seus anseios, temores, dvidas e certezas, nesta etapa do ciclo vital (BRASIL, 2005; NOVICK, 2009; RIOS; VIEIRA, 2007). Valorizar a experincia e o conhecimento cotidiano construdo pela vivncia de gestaes anteriores suas ou de familiares/vizinhana, permite uma construo de significados pela compreenso e problematizao nesta fase. Favorecer o desenvolvimento de atividades grupais propicia aes mais amplas e um entendimento complexo sobre o contexto das gestantes, isso possibilita uma orientao para o cuidado integral e a construo de uma maior autonomia das participantes dos grupos (DIERCKS; PEKELMAN, 2001). Destaca-se que as intervenes educativas devam seguir necessariamente metodologias ativas de aprendizagem voltados para jovens e adultos, mediante equipe multidisciplinar. Esta deve ter uma preparao adequada dos contedos e dos processos grupais, assim como considerar os contextos culturais, sociais e econmicos das gestantes (DEAKIN et al, 2005). Prope-se que as atividades educativas para as gestantes, seus familiares e rede de apoio, orientem-se por um referencial pedaggico voltado para o autocuidado e a sua problematizao. Devese evitar as atividades tipo palestra, que colocam o profissional como responsvel por dissertar todas as respostas s questes das gestantes. Os profissionais devem fazer um movimento participativo onde eles tero um papel de mediador das realidades e experincias trazidas pelas participantes. Em outras palavras o grupo (tanto os tcnicos como as gestantes e sua famlia) vai construir suas perguntas e respostas. Entende-se que os grupos de gestantes tenham como objetivos gerais: dialogar e refletir sobre a gestao e seu significado; oportunizar a expresso individual/coletiva sobre o perodo da gravidez e puerprio; aprofundar temas relacionados com a gravidez que sejam de interesse do grupo; ampliar a rede de apoio na comunidade (DURES-PEREIRA et al, 2007).
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Considera-se necessrio lembrar que nos encontros individuais com as gestantes, seja em consulta ou nas visitas domiciliares (ver captulo 17), se faam tambm abordagens educativas que tenham o mesmo referencial pedaggico aqui proposto, visto que o pr-natal um atendimento de preveno de agravos e promoo de sade (PEKELMAN, 2008; ICSI, 2009; NATIONAL COLLABORATIN CENTRE FOR WOMENS AN CHILDRENS HEALTH, 2008).
17.2 Fazendo o grupo de gestantes: etapas para sua realizao

Na realizao dos grupos de gestantes importante considerarmos algumas etapas que iro aprimorar o desenvolvimento do grupo, so elas: o referencial pedaggico (mtodo), planejamento das atividades, o registro e a avaliao (DIERCKS; PEKELMAN, 2001). 17.2.1 Planejamento O trabalho com grupos deve ser visto por toda a equipe de sade como essencial e fazer parte do planejamento local. A disponibilidade de tempo para esta atividade um compromisso da equipe, assim como a divulgao e o encaminhamento das gestantes ao grupo. Sugere-se que o grupo tenha uma coordenao multidisciplinar com no mnimo dois membros da equipe. Estes profissionais devem ter horrios em comum para poderem planejar e avaliar o trabalho desenvolvido. Trabalhar em dupla importante para dividir tarefas dentro e fora do grupo (p. ex: um para coordenar e outro para registrar), observar o grupo, compartilhar as diferentes percepes e treinar o dilogo. O planejamento implica em organizar o desenvolvimento dos encontros do grupo, definir responsabilidades dos coordenadores, estudar os temas abordados e as dinmicas utilizadas, providenciar local e material de apoio necessrio, registrar e avaliar (DIERCKS; PEKELMAN, 2001). A escolha dos temas deve partir da realidade e interesse das gestantes e sua famlia e dos profissionais. Existe um conjunto de assuntos sugeridos para compor as discusses dos grupos, que so: as transformaes corporais e emocionais, sexualidade, nutrio e atividades fsicas, tabagismo e uso de drogas, etapa do ciclo vital, crescimento e desenvolvimento do concepto, parto e sinais de alerta, amamentao, cuidados com o recm-nascido, papel do pai e da rede de apoio, puerprio, benefcios legais, relaes de gnero e violncia, entre outros (BRASIL, 2005). No planejamento das atividades necessrio incluir a perspectiva de realizar alguns encontros onde os pais possam estar presentes, participando do debate de temas que envolvam a paternidade e as dvidas e incertezas dos homens. importante ressaltar que se deve planejar as atividades adequando-as s diferentes faixas etrias; prefervel no realizar grupos de gestantes misturando adolescentes com mulheres mais velhas. O contexto de uma gravidez na adolescncia diferente em relao a uma mulher em outra etapa do ciclo vital; as diferenas se referem principalmente viso de futuro, a forma de ver os relacionamentos afetivos, sexualidade, anticoncepo, o tipo de linguagem utilizada, etc (BRASIL, 2005; BOWMAN; RUCHALA, 2006). Em relao aos grupos de gestantes, pode-se pensar em grupos abertos ou cursos fechados, ou seja com o nmero de encontros determinados. O importante dessas opes o mtodo pedaggico que ser desenvolvido. Os encontros abertos permitem uma maior circulao de participantes, mas dificultam a construo da identidade de grupo e a seqncia dos temas a serem desenvolvidos. O curso fechado
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favorece a construo da grupalidade, intimidade, laos afetivos e rede de apoio, assim como a construo de uma seqncia de temas. De forma geral, os cursos se desenvolvem em um perodo no superior a 12 semanas atravs de encontros semanais de, no mximo, uma hora e trinta de durao. relevante que os contedos/temas do curso observem uma organizao temtica orientadora, seguindo uma certa lgica no cuidado deste perodo de gestao. Por exemplo o curso pode ser construdo abordando trs eixos temticos principais e seus respectivos temas/contedos: Eixo temtico 1:cuidando de si: o corpo, sexualidade, afetividade, etc; Eixo temtico 2: o parto e puerprio: parto sem dor, exerccios, visita ao hospital, depresso ps-parto, etc; Eixo temtico 3: cuidando do beb: amamentao, desenvolvimento do beb, cuidados do dia a dia (banho, troca de fraldas, etc;) Os eixos temticos, assim como os contedos, podem mudar conforme o contexto singular de cada atividade coletiva de gestantes. Vale ressaltar que o curso deve ser oferecido pelo menos duas vezes ao ano para que um maior nmero de gestantes possa participar. 17.2.2 O referencial pedaggico (mtodo) O referencial pedaggico proposto o da educao popular (FREIRE, 2004) que tem como princpios : a)-Desenvolver um ambiente de confiana. Inicialmente sugere-se estabelecer um contrato de sigilo para que a participao seja livre e aberta. A construo de uma relao afetiva entre os membros do grupo favorece o seu desenvolvimento e propicia uma maior capacidade de aprofundamento de questes delicadas e de intimidade pessoal. Sendo a gestao um perodo de muitas dvidas, incertezas e fantasias, o grupo pode tambm ter um papel de suporte teraputico importante, embora no seja este seu objetivo primordial. b) Partir do cotidiano de cada uma das gestantes, de seus conhecimentos, questionamentos e significados enriquece e amplia o contexto de cada uma delas. Compartilhar experincias muito importante no processo do grupo. necessrio que estas experincias possam tambm ser questionadas para se compreender as diferenas o que permitir a cada gestante refletir sobre a sua realidade neste momento de vida. Primeiro ouvir e depois tentar construir em conjunto uma resposta que tenha validade intersubjetiva, um processo pedaggico problematizador. Um dos objetivos desse mtodo promover a autonomia das pessoas para o autocuidado, o protagonismo das gestantes e a reflexo sobre a gestao e seu contexto. A educao participativa centrada na gestante pressupe uma participao significativa de todos os integrantes do grupo. Esta participao se d no planejamento, na escuta das opinies, na construo de conceitos , no debate de idias e na acolhida dos sentimentos dos integrantes do grupo (DEAKIN et al, 2005). Construir um sentimento de autoconfiana em relao sua situao de grvida fundamental. Este sentimento de autoconfiana possibilita uma autonomia e uma caminhada direcionada ao autocuidado de si e do seu filho.
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Este mtodo pedaggico muitas vezes traz dificuldades para os profissionais, pois exige que a escuta seja acolhedora e, ao mesmo tempo, questionadora. As histrias de vida relatadas no grupo freqentemente podem provocar desconforto ou emoes que a equipe talvez no saiba lidar naquele momento. Por isso necessrio trabalhar dentro de si os prprios pr-conceitos Estar aberto as diferentes crenas e verdades construdas culturalmente, distintas das verdades cientficas, uma dificuldade freqente (DIERCKS; PEKELMAN, 2001; PEKELMAN, 2008; NATIONAL COLLABORATIN CENTRE FOR WOMENS AN CHILDRENS HEALTH, 2008; DIERCKS, 2003; BRASIL, 2007; NOVICK; SADLER, 2010). c) As dinmicas de grupo ou tcnicas afetivo-participativas podem e devem ser utilizadas. Elas auxiliam a introduzir temas, a criar um ambiente de maior confiana e afetividade no grupo e possibilitam uma aproximao entre os seus integrantes. Pode-se lanar mo de nmeras tcnicas e dinmicas de grupo, mas o importante saber qual o objetivo que se quer atingir. Nesse sentido indispensvel avaliar se essas tcnicas esto adequadas para o grupo com o qual se est trabalhando e se guardam coerncia metodolgica com o processo educativo. Vdeos e cartilhas tambm so recursos importantes na discusso desde que auxiliem na reflexo e no desenvolvimento do processo educativo (BRASIL, 2007; NOVICK; SADLER, 2010; ALFORJA, 1990; AGUILAR, s.d.). 17.2.3 Registro O registro das atividades do grupo o que vai possibilitar a avaliao do processo educativo. a partir do registro que se conta a histria e se percebe o desenvolvimento do grupo, seus avanos e dificuldades. O registro auxilia na organizao, na avaliao e no planejamento do grupo e deve ser o mais fiel possvel aos acontecimentos do grupo. Assim, no basta anotar o tema abordado e o nmero de participantes; esse dado burocrtico e tem pouco valor para a avaliao do andamento do grupo. interessante ler o que foi registrado no final de cada encontro para o grupo todo; esta leitura poder encaminhar a sntese do encontro e a sua avaliao. Muitas vezes, durante o trabalho em grupo, somente possvel registrar em tpicos ou algumas falas das participantes que so mais significativas. Quando isso acontecer um registro mais detalhado dever ser realizado logo no final do grupo. Este momento servir tambm como avaliao do grupo por parte dos profissionais. A leitura peridica dos registros auxilia na viso geral do processo do grupo e na crtica s dificuldades que os coordenadores possam enfrentar para a problematizao. O registro do grupo requer um lugar especfico para ser guardado na Unidade de Sade, pois ele a memria e a longitudinalidade das aes coletivas (DIERCKS; PEKELMAN, 2001; DIERCKS et al, 2003). 17.2.4 Avaliao A avaliao deve ser permanente. Cada encontro realizado deve-se fazer um momento de avaliao entre os participantes do grupo e coordenadores e registr-la junto ao registro do grupo. Os parmetros de avaliao so definidos a partir dos objetivos iniciais do grupo. A avaliao com as gestantes pode ser individual ou coletiva e realizada mediante tcnicas especificas, por escrito ou falada. Alguns aspectos devem ser abordados sempre em uma avaliao do grupo, tais como: expectativas individuais, compreenso do processo do grupo, linguagem utilizada, papel dos profissionais, temas e formas de abordagem.
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17.3 Exemplo de um encontro de um grupo de gestantes, seguindo os aspectos metodolgicos sugeridos.

Unidade:__________ Grupo de Gestantes Data: _____________ Local: Sala de grupo da US Nmero de participantes: Coordenao: Registro : Eixo temtico: cuidado com o filho Tema/contedo: amamentao Objetivos: discutir as dificuldades e benefcios da amamentao a partir da experincia de convidadas da comunidade Dinmica: convidar uma purpera primigesta e uma multpara com experincia de aleitamento para debater suas experincia com o grupo Cabe ao mediador: a) provocar o debate a partir das diferentes vivncias e contribuir na problematizao das experincias; b) destacar as dificuldades e movimento de superao das mesmas; destacar os benefcios e consolidao da amamentao; abordar a constituio de redes de apoio/ papel do pai Se possvel, propiciar a amamentao no grupo Avaliao: constar de uma rodada de avaliao entre as participantes; da avaliao entre os coordenadores aps o grupo e, finalmente da leitura do registro.
Referncias
AGUILAR, M.J.; Tcnicas de animacin grupal. Buenos Aires: Espacio Editorial, s/d. ALFORJA; Tcnicas participativas para la educacin popular. Lima: Tarea, 1990. BOWMAN, K. G.; RUCHALA, P. L. A comparison of the postpartum learning needs of adolescent mothers and their mothers. Journal of Obstetric Gynecology and Neonatal Nursing, Philadelphia, v. 35, n. 2, p. 250-6, mar./apr. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. 3. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Departamento de Apoio Gesto Participativa.Caderno de educao popular em sade, Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2007. DEAKIN, T. A. et al. Entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas com diabetes mellitus tipo 2. Biblioteca Cochrane Plus, Oxford, n. 3, 2005.
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DIERCKS, M. S.; PEKELMAN, R. O trabalho com grupos e a elaborao de material educativo em conjunto com a populao: as DST/AIDS no cotidiano das mulheres. Porto Alegre: Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria, 2001. DIERCKS, M. et al. Uma pedagogia para a comunicao popular em sade. In: SILVA, J. O.; BORDIN, R. (Org.). Mquinas do sentido: processos comunicacionais em sade. Porto Alegre: Dacasa, 2003. p. 149-157. DIERCKS, M. O mundo de Iara. So Paulo: Universidade de So Carlos. No prelo. DURES-PEREIRA, B. M. B.; NOVO, F. N.; ARMOND, J. E. A escuta e o dilogo na assistncia prnatal, na periferia da zona Sul no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 465-76, 2007. FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 29. ed. So Paulo: Paz e Terra, 2004. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Healt care guideline: routine prenatal cares. Bloomington: ICSI, aug. 2009. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010. NOVICK, G. Womens experience of prenatal care: an integrative review. Journal of Midwifery & Womens Health, New York, v. 54, n. 3, p. 226-37. may/june 2009. NOVICK, G. et al. Womens experience of group prenatal care. Qualitative Health Research, Newbury Park, aug. 2010. PEKELMAN, R. Caminhos para uma ao educativa emancipadora: a prtica educativa no cotidiano dos servios de ateno primria em sade. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 11, n. 3, p. 295-302, jul./set. 2008. RIOS, F. C. T.; VIEIRA, C. F. N. Aes educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de enfermagem como um espao para educao em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 477-86, 2007.
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O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL E O AGENTE COMUNITRIO DE SADE
18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade

Ana Lcia da Costa Maciel Renata Pekelman
"Foi muito importante a visita do Agente de Sade, fiquei mais tranqila, confiante e com a certeza que agora fao a coisa certa".
O Agente Comunitrio de Sade (ACS) representa um importante elo de comunicao e integrao da populao com o servio de Ateno Primria Sade (APS). Seu trabalho relevante na medida em que tem a responsabilidade de identificar gestantes na comunidade, orient-las para um adequado acompanhamento pr-natal e puerprio, alm de realizar visitas domiciliares.
18.1 Identificao de gestantes na comunidade

O ACS dever estar atento na comunidade onde circula, identificando gestantes no territrio. Neste caso o ACS dever questionar se a gestante est em acompanhamento pr-natal; caso ela no esteja, o agente informar corretamente sobre como acessar o atendimento de pr-natal na unidade de sade e esclarecer sobre sua importncia, tanto para mulher quanto para o beb. Aps identificar o motivo da falta de acompanhamento pr natal o ACS dever comunic-lo equipe de sade. Neste caso a equipe ir monitorar o ingresso (ou retorno) da gestante no acompanhamento de pr-natal; caso ela continue ausente ao servio, o ACS realizar uma nova visita domiciliar j informando a data e o horrio da consulta agendada.
18.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pr-natal

O ACS desempenha um papel importante ao estimular a realizao do pr-natal, tendo em vista que ele o profissional que est mais prximo da realidade da comunidade. Cabe ao ACS (BRASIL, 2009, BRASIL, 2010): verificar se a mulher possui o carto da gestante e orient-la sobre a importncia de mantlo bem cuidado, atualizado, e que deve sempre port-lo em qualquer atendimento de sade; observar se a gestante est em acompanhamento peridico, reforando a necessidade de realizar, no mnimo, seis consultas durante a gravidez. O ACS pode observar e lembrar a data da prxima consulta agendada. observar se a gestante est em acompanhamento com a equipe de sade bucal e orientar sobre a importncia de agendar (e como faz-lo), pelo menos, uma consulta com o dentista nesse perodo. verificar no carto da gestante se a vacina antitetnica e da hepatite B foram realizadas; caso no tenham sido realizadas verificar o motivo e reforar a importncia durante a gestao.
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verificar se a gestante realizou os exames laboratoriais solicitados pela equipe e se estes esto registrados no carto (carteirinha); caso no tenham sido feitos, identificar as dificuldades para tal e informar a dificuldade equipe de sade; identificar crenas e mitos locais em relao aos cuidados da gestante e no puerprio. Procurar entender os motivos da falta de adeso, quer sejam por dificuldades de acesso, por dificuldades em estabelecer vnculo com a equipe ou porque essas crenas e mitos estejam interferindo em um cuidado adequado; aps, discuti-las com a equipe de sade; orientar em relao maternidade a ser escolhida para o parto e a possibilidade de visitar o Hospital Nossa Senhora da Conceio (vide captulo 15). Esclarecer sobre o direito ao parto humanizado (Lei n 11.108/ 2005) que assegura a presena de acompanhante; oferecer-se para auxiliar na preparao dos objetos pessoais e do beb, necessrios para a maternidade; orientar sobre a importncia do aleitamento materno, seus benefcios para a mulher e para o beb (vide captulo 3); acompanhar e apoiar em relao s dificuldades do aleitamento; identificar e estimular o fortalecimento de uma rede de apoio que poder ser especialmente importante nos seguintes momentos: na hora de acompanhar a gestante na maternidade, no cuidado dos outros filhos, na manuteno e higiene da casa nos primeiros dias de retorno da maternidade e na amamentao; orientar outras questes melhor descritas em outros captulos deste trabalho, tais como: alimentao saudvel, atividades fsicas, sexualidade, amamentao, higiene pessoal e do beb.
18.3 A visita no puerprio

O ACS realiza uma das primeiras visitas que a famlia recebe logo aps o nascimento do beb. muito importante fortalecer o vnculo entre a equipe e a nova famlia. O ACS deve observar como a famlia est se organizando aps a chegada do novo membro da famlia, se a purpera conta com uma rede de apoio para os dias em que ainda est convalescendo, e se est amamentando, quando no houver contra-indicao (BRASIL, 2009). Cabe ao ACS: orientar sobre o retorno maternidade em caso de complicaes imediatas do ps-parto como febre, sangramento e dor; incentivar e apoiar o aleitamento materno, identificando possveis dificuldades e orientar sobre as vantagens do aleitamento exclusivo at os seis meses de vida do beb; orientar e incentivar a realizao do teste do pezinho, do olhinho e da orelhinha; estar atento aos sinais de depresso ps-parto e de negligncia com o beb; orientar sobre a importncia das consultas de puerprio; revisar o esquema vacinal da me (DT e rubola) e do beb (BCG e Hepatite B); estimular a realizao do Registro Civil da criana
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O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL E O AGENTE COMUNITRIO DE SADE
18.4 A visita domiciliar gestante e sua famlia

A visita domiciliar (VD) uma importante ferramenta de trabalho do ACS. um momento privilegiado de encontro entre o servio de sade e a famlia. Conhecer o ambiente de moradia implica em conhecer o mundo cultural da comunidade, as relaes e as complexidades que existem em uma famlia. Este conhecimento vai desde as condies socioeconmicas at as relaes afetivas que se estabelecem nas famlias (BRASIL, 2009). Quando o ACS entra no domicilio, apesar de pertencer quela comunidade, ele est exercendo o papel de um membro de uma equipe de sade, portanto, sua presena representa aquela instituio. fundamental que o ACS faa antes da visita um planejamento que trace os seus objetivos, identifique o tempo necessrio para a visita e observe um roteiro para o acompanhamento das famlias. importante que o ACS adote atitudes importantes como esclarecer a famlia sobre o objetivo da visita e questionar se possvel realiz-la naquele momento ou agend-la para outra data. Os objetivos de visitar as gestantes so: identificar se h necessidade de algum auxlio para um adequado acompanhamento; avaliar se o pr-natal est sendo seguido, procurar entender os motivos de uma possvel falta de adeso s consultas ou realizao de exames e, auxiliar no fortalecimento do vnculo da famlia com o servio de sade, ampliando desta forma a sua rede de apoio. Aps a realizao da VD, o ACS dever avaliar se os objetivos foram alcanados, verificar possveis dificuldades para o seguimento do pr-natal e realizar os encaminhamentos necessrios juntamente com a equipe (BRASIL, 2009). Estudo realizado em 2005 (CESAR et al, 2008) evidencia que gestantes visitadas, tanto por ACS como por lderes da Pastoral da Criana, tiveram melhor acompanhamento pr-natal. Porm, o autor constatou que, as gestantes visitadas pelos ACS, iniciaram as consultas no primeiro trimestre de gestao em 61% das vezes, enquanto que nos outros dois grupos estudados este percentual no chegou a 50%. Em relao ao nmero de consultas, 53% as gestantes visitadas pelos ACS realizaram nove ou mais consultas, enquanto nos outros dois grupos apenas 26%. Da mesma forma, a realizao dos exames laboratoriais e clnicos foi maior naquelas visitadas pelos ACS. Estes agentes tiveram um papel de esclarecer sobre os procedimentos do acompanhamento pr-natal e de incentivar as gestantes a tirarem suas dvidas com os profissionais que as acompanham no pr-natal. Dessa forma, considera-se que o papel do ACS fundamental para qualificar o pr natal, tendo em vista que o acompanhamento domiciliar das gestantes, as orientaes e os esclarecimentos prestados constituem-se em momentos propcios e favorveis para o fortalecimento do vnculo entre a famlia, a comunidade e a equipe de sade.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. O trabalho do agente comunitrio de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Guia prtico do agente comunitrio de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Colegiado multiprofissional, projeto de educao permanente dos agentes comunitrios de sade. Porto Alegre, 2010. mimeo. CESAR, J. A. e al. Diferentes estratgias de visita domiciliar e seus efeitos sobre a assistncia pr-natal no extremo Sul do Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11, p. 2614-22, nov. 2008.
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A CONSULTA DE PUERPRIO
19. A consulta de puerprio

Raul Miguel Alles
Vou consultar logo que eu tiver alta. Em casa, a gente volta a ficar insegura e acho importante saber se continua tudo bem e se estou fazendo tudo certo.
O puerprio, ou seja, o perodo de tempo de seis semanas que se inicia aps o parto ou cesariana pode ser dividido em 3 estgios: puerperio imediato do 1 ao 10 dia aps o nascimento, puerprio tardio do 10 ao 45 dia e puerprio remoto alm do 45 dia (FREITAS et al, 2006). Uma vez que boa parte das situaes de morbimortalidade materna e neonatal ocorram na primeira semana aps o parto, a volta precoce da me e do recm-nascido ao servio de sade deve ser estimulada no pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade durante visita domiciliar (BRASIL, 2006). Na ltima consulta de pr-natal a mulher pode ser orientada a deixar agendada duas consultas ps-parto (uma para ela e outra para o recm-nascido). A ateno ao binmio me-beb no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal, e tem como objetivos (BRASIL, 2006): avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; avaliar o retorno s condies pr-gravdicas; avaliar e apoiar o aleitamento materno; orientar o planejamento familiar; identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las; avaliar interao da me e pai com o recm-nascido; complementar ou realizar aes no executadas no pr-natal.
19.1 Escuta com empatia

A purpera precisa se sentir acolhida e que o profissional esteja realmente interessado em ajud-la, oferecendo-lhe fundamentalmente espao para que compartilhe experincias to nicas, vivenciadas no final da gestao, no parto e na volta pra casa. O puerprio, sob o ponto de vista emocional caracteriza-se por um estado provisrio de maior fragilidade psquica, tal como no beb, e que por certo grau de identificao, permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo suas necessidades bsicas. Devemos estar atentos tambm para o puerprio do companheiro, quando ele poder, neste momento, estar se sentindo participante-ativo ou at mesmo totalmente excludo (SARMENTO; SETBAL, 2003). Enquanto escutamos o casal podemos observar questes relacionadas facilidade ou dificuldade na formao do vnculo entre me, pai e beb, fundamental para um adequado desenvolvimento. Identificar prticas positivas e elogiar iniciativas dos pais no auto-cuidado e no cuidado
com o beb, so atitudes que aumentam a confiana do casal e facilitam a sua vinculao (BRASIL, 2006). O captulo 16 aborda aspectos relacionados ao funcionamento familiar no perodo puerperal e traz alguns questionamentos para melhor avali-lo. importante verificar o carto da gestante e perguntar mulher sobre (BRASIL, 2006): condies da gestao; condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao); intercorrncias na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto; se recebeu imunoglobulina anti-D (Rogam), at 72 horas ps-parto (nas pacientes Rh negativas e no sensibilizadas, ou seja, com Coombs indireto negativo, cujo recm-nascido tenha sido Rh positivo). uso de medicamentos (ferro, cido flico, outros).
19.2 Identificar sentimentos e dificuldades em relao a diferentes aspectos

condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros). importante diferenciar o Baby Blues, ou seja, um estado de depresso branda que aparece no terceiro dia aps o parto e tem durao aproximada de duas semanas, de uma depresso patolgica (SARMENTO; SETBAL, 2003). O captulo 5 apresenta questionamentos que devem ser feitos a purpera entre 4-6 semanas e 3-4 meses aps o parto com o intuito de identificar depresso. alimentao, hbitos de sono, atividades (BRASIL, 2006) (ver capitulo 6); dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre (BRASIL, 2006); aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao, satisfao do recm-nascido com as mamadas, condies das mamas) (BRASIL, 2006); planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia) (BRASIL, 2006); condies sociais (pessoas que oferecem apoio, condies para atendimento de necessidades bsicas do beb: vesturio, local para dormir, transportar, etc.) (BRASIL, 2006).
19.3 Avaliao clnica e ginecolgica

verificar dados vitais (temperatura, freqncia cardaca, presso arterial); observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao; examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao. O fundo uterino, no 10 dia aps o parto encontra-se prximo a snfise pbica;
o
examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios em relao a cor e odor); observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e a possibilidade de doao do leite excedente a um banco de leite humano; verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixo ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe (BRASIL, 2006; FESCINA et al, 2007);
O quadro 1 descreve alguns sinais e sintomas comuns no puerprio, assim como o seu manejo.
Quadro 1. Sinais e sintomas comuns no puerprio e manejo. Adaptado do CLAP 2007.
Sinais e Sintomas Dor perineal, lquios ftidos, dor nas relaes sexuais. Dor nas relaes sexuais Dor de cabea ps anestesia epidural ou raqudea Fadiga persistente Manejo Descartar infeco ou cicatrizao defeituosa da episiotomia. Recomendar frio local, analgsicos e se, no efetivos, considerar anti-inflamatrios no esterides locais ou via oral Avaliar a episiotomia. Aconselhar lubrificantes de base aquosa nas relaes Analgsicos e repouso sem travesseiro
Investigar a presena de outros sintomas e em especial anemia. Averiguar a necessidade de incremento da alimentao, aporte de ferro e exerccios fsicos. Hemorridas Analgesia e banhos de assento. Se severas, edemaciadas e prolapsadas, referir ao proctologista. Constipao Recomendar dieta rica em fibras e lquidos. Pode se usar laxante suave (leo mineral). Incontinncia fecal Avaliar severidade, durao, frequencia. Se persistir mais de 1 ms: referir Incontinncia urinria Ensinar exerccios do assoalho plvico. Se persistir: referir Obs: Manejo com indicao de medicamentos (ver captulo 9).
19.4 Orientaes a serem dadas a purpera

higiene, alimentao, atividades fsicas (vide captulo 6); atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (ver Rotina Criana de 0-12 anos do SSC), considerar a situao das mulheres que no puderam amamentar; estando recomendado enfaixar as mamas, evitar o esvaziamento, analgesia, compressas frias e restrio hdrica (FREITAS et al, 2011). Uso de medicamentos como estrognios e inibidores da prolactina, como bromocriptina podem ser utilizados, mas podem ter efeitos colaterais graves (GALO, A.O; HENTSCHEL, 2011). cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher: reprodutivos, sociais e trabalhistas (ver captulo 12). orientar sobre planejamento familiar e mtodos contraceptivos (ver item 19.5) aplicar vacinas, dupla tipo adulto (para completar esquema vacinal iniciado na gestao, se necessrio) e trplice viral, se necessrio (ver Captulo 4 sobre imunizaes);
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oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; prescrever suplementao de ferro: 60mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para gestantes sem anemia diagnosticada (BRASIL, 2006); registrar informaes em pronturio e dar alta do programa SIS PRE-NATAL, informando a data do parto e o tipo de parto.
19.5 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento

A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: - o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactante (BRASIL, 2006). Quanto ao retorno a atividade sexual, no h perodo ideal definido, no entanto h de se orientar o casal para as particularidades deste perodo (mudana dos papis sociais, diminuio da libido), bem como das mudanas na fisiologia e, neste aspecto, importante a prescrio de lubrificantes vaginais (FREITAS et al, 2011). Sobre anticoncepcionais, ler tambm captulo 9 (medicamentos e drogas na amamentao). Mtodos anticoncepcionais: A associao amenorria e lactao exclusiva com livre demanda (LME) tem alta eficcia como mtodo contraceptivo nos primeiros seis meses aps o parto, ou at que aparea a primeira menstruao ps-parto, o que ocorrer primeiro. A mulher que passa da amamentao exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro mtodo, se o parto tiver ocorrido h mais de 45 dias, pois nessa circunstncia aumenta o risco de gravidez; A mulher que est amamentando e que necessita, ou deseja, proteo adicional para prevenir a gravidez deve primeiro considerar os mtodos sem hormnios (DIU e mtodos de barreira); O DIU pode ser opo para a mulher na fase de amamentao e pode ser inserido imediatamente ou a partir de quatro semanas aps o parto. O DIU est contra-indicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura; O anticoncepcional hormonal oral apenas de progestognio (miniplula) boa opo para a mulher que est amamentando e pode oferecer proteo extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso pode ser desde a alta hospitalar ou de preferncia quatro semanas aps o nascimento (FREITAS et al, 2011). Anticoncepcional injetvel trimestral (com progestognio isolado) acetato de medroxiprogesterona 150mg: deve-se indicar o incio do uso desse mtodo, nas lactantes, a partir de seis semanas aps o parto. Seu uso tem sido preferencial nas situaes de doenas maternas como diabetes, hipertenso e outras; O anticoncepcional hormonal oral combinado no deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a sade do beb
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A laqueadura tubria, por ser mtodo definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada, a sua realizao dever ser postergada para aps o perodo de aleitamento e, nessa situao, introduzido o mtodo contraceptivo transitrio; Os mtodos comportamentais (Tabelinha, Mtodo Billings e outros) s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual, sendo que sua proteo bem menor que a de outros mtodos.
19.6 Intercorrncias que se caracterizam como sinais de alerta no puerprio

O quadro 2 descreve sinais e sintomas no puerprio que caracteriazam-se por condies de alerta
Quadro 2. Sinais e sintomas, condio de alerta e manejo inicial.
Sinais e sintomas Perda sbita ou continua de sangue Fraqueza, tontura ou palpitaes/ taquicardia Febre, calafrios, dor abdominal e/ou lquios ftidos Cefalia acompanhada por um ou mais sintomas aps at 72 horas do parto: distrbios visuais nuseas, vmitos Dor unilateral na panturrilha, eritema ou edema Respirao curta ou dor torcica Fonte: adaptado do NICE, 2006 Condio Hemorragia ps-parto Infeco Pr-eclmpsia/eclmpsia Manejo Avaliar, estabilizar clinicamente e encaminhar para CO. Procurar realizar diagnstico diferencial e tratar conforme diagnstico e/ou encaminhar ao CO Avaliar, estabilizar (ver captulo 10) e encaminhar ao CO Encaminhar para CO
Tromboembolismo
A seguir, sero descritas algumas patologias encontradas no perodo puerperal e o seu manejo. Se necessrio tratamento medicamentoso, consulte o captulo 9. 19.6.1 Endometrite Uma endometrite ps-parto leve, ou seja, sem repercusso no estado geral da paciente, pode ser tratada de ambulatrio com antibitico via oral. So usadas drogas de amplo espectro como a ampicilina. A melhora dever ocorrer em 48 a 72 horas e, se houver persistncia de febre aps este intervalo, referir a paciente ao hospital, pela possibilidade de restos placentrios. Na endometrite psparto com peritonite (leo, distenso abdominal e irritao peritoneal) bem como na endometrite pscesareana, a paciente dever ser referida a hospitalizao para tratamento intravenoso at a paciente estar afebril por 48 horas (FREITAS et al, 2011). 19.6.2 Infeco da ferida operatria (cesrea) ou da episiotomia (parto vaginal) A ferida operatria deve ser explorada e se a infeco for superficial, no envolvendo fscia, so orientados curativos 2 a 3 vezes ao dia com soro fisiolgico. Se a infeco comprometer a aponeurose e houver deiscncia h necessidade de desbridamento cirrgico e correo da rea de deiscncia, por isto a paciente dever ser referida ao hospital. O uso de antibiticos, cefalosporina de primeira gerao (cefalexina por 7 dias), est indicado, sem necessidade de internao, somente quando se tratar de infeco que se estender alm dos limites cirrgicos (tendo como sinal a celulite), e observando a cicatrizao por segunda inteno. Infeces mais extensas, alm de maior cobertura de antibiticos, necessitam eventualmente de desbridamento, sendo necessrio internar (FREITAS et al, 2011).
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A infeco de episiotomia deve ser explorada e os fios de sutura removidos, orientando banhos de assento com gua morna e solues antisspticas. Lembrar de examinar a regio anal, para avaliar a integridade do esfncter anal e da mucosa anal. Quando no ocorrer a cicatrizao normal, considerar possvel perineorrafia quando se tiver formado tecido de granulao saudvel (FREITAS et al, 2011). No havendo melhora, presena de hematoma ou sintomas sistmicos de infeco (febre, calafrios), a paciente deve ser referida ao CO. 19.6.3 Mastite e fissura mamilar Usar analgsico/antitrmico e antibiticos penicilinase resistentes, ou as cefalosporinas (SALES et al, 2000). Tambm pode ser usada dicloxacilina, sendo que o uso de cefalexina por sete dias e orientao para no suspender a amamentao so suficientes (FREITAS et al, 2011). No caso de j ter formado um abcesso mamrio, a purpera deve ser encaminhada para drenagem e poder ser necessrio suspender a amamentao (FREITAS et al, 2011). As fissuras de mamilo devem ser manejadas com orientao para: manter a regio seca e areada; expor os mamilos ao sol; fazer expresso do leite no final da mamada passando pela regio mamilo-areolar e deixar secar naturalmente e, no usar medicamentos tpicos (BRASIL, 2009). Deve-se estar atento para possvel pega incorreta do beb, o que causa comum de fissura mamilar. 19.6.4 Depresso puerperal A depresso puerperal tem uma prevalncia de 10 a 15%. Devem ser adotadas medidas de apoio com mdico e/ou enfermeira ou tcnico em sade mental, que devem tratar a depresso, de maneira eficaz, em 70% dos casos. A equipe como um todo deve estar atenta sade mental da me. O NICE (2010) descreve uma forma simplificada de rastreamento de transtorno metal que podem ser aplicado por qualquer profissional da equipe de APS (ver Captulo 5). As visitas domiciliares podem ser ainda mais teis quando se suspeita de depresso puerperal, principalmente pelo risco de negligncia e/ou maus tratos ao beb. possvel utilizar drogas antidepressivas seguras para o perodo da lactao, se necessrio (FRIEDMAN; RESNICK, 2009). Caso a paciente no consiga seguir o acompanhamento proposto ou no houver melhora do quadro, dever ser referenciada para profissional da sade mental (interconsulta ou referncia secundria. (PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade, 2006; FREITAS et al, 2011). Alguns fatores de risco para depresso puerperal so: primiparidade, gestao no planejada, me jovem ou me solteira, prematuridade, baixo peso ao nascer (PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade, 2006) e a ocorrncia de depresso puerperal em gestao anterior (NICE, 2010). 19.6.5 Outras intercorrncias a serem consideradas As infeces do trato urinrio devem ser tratadas conforme etiologia, sendo inicialmente prescrito antibioticoterapia emprica. Um abscesso plvico pode ocorrer em 1 a 2 % das pacientes (picos febris ao final da tarde) e nestes casos deve-se referir a paciente ao CO. Na tromboflebite sptica plvica (1/ 2000 nascimentos) a paciente mantm picos febris apesar da antibiticoterapia, sendo necessrio referir ao CO, onde alm de exames de imagem, se faz teste
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teraputico com heparina associada a antibiticos ( necessrio ter suspeita clnica, pois quando no tratado at 40% das pacientes tero mbolos pulmonares). A fasciite necrosante uma complicao rara, mas com ndices de mortalidade de 50% (falncia de mltiplos rgos), sendo assim necessria a suspeita e encaminhamento ao hospital, onde alm do debridamento cirrgico e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, serem necessrios cuidados em centro de tratamento intensivo (CTI). Outra intercorrncia relativamente comum, mas normalmente diagnosticada antes da alta hospitalar, a cefalia ps-puno de dura-mter; quando da suspeita (cefalia frontal com irradiao occipital, piorada na postura ortosttica, acompanhada ou no de tonturas, nuseas, vmitos, distrbios visuais, dor interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos). O tratamento se faz com repouso no leito, hidratao e analgesia com medicamentos a base de cafena. Casos graves podem necessitar de injeo de sangue da prpria paciente no espao peridural para fechar o orifcio por onde houve o vazamento do lquido cerebrospinal, para tanto necessrio o encaminhar ao CO (FREITAS et al, 2011).
Referncias
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SARMENTO, R.; SETBAL, M. S. V. Abordagem psicolgica em obstetrcia: aspectos emocionais na gravidez, parto e puerprio. Revista de Cincias Mdicas, Campinas, v. 12, n. 3, p. 261-8, jul./set. 2003. SALES, A. N. et al. Mastite puerperal: estudo de fatores predisponentes. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 627-32, 2000.
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SITUAES ENVOLVENDO ABORTAMENTO
20. Situaes envolvendo abortamento

Daniela Montano Wilhelms
H dez anos tive um aborto espontneo no interior. Foi um choque, no entendi direito o que aconteceu. Ningum me explicou o que havia acontecido. Levei sete anos para conversar sobre esse assunto com meu marido.
Gestante hospitalizada no HNSC/GHC por pr-eclmpsia.
Nenhuma mulher quer abortar, mas quando precisa abortar, o que ela necessita - alm de assistncia social, mdica, jurdica e psicolgica - , mais do que tudo: afeto, solidariedade, tolerncia, respeito e repouso. (IPAS BRASIL, 2010)
As complicaes do aborto, devido a causas infecciosas ou hemorrgicas, constituem uma das principais causas de morte materna na regio latinoamericana (FESCINA et al, 2007). No Brasil, pesquisa de abrangncia nacional, realizada nas capitais e no Distrito Federal em 2002, evidenciou que 11,4% dos bitos maternos foram devido a complicaes de abortos (IPAS BRASIL, 2010). Pesquisa realizada em Porto Alegre constatou que infeces por aborto, juntamente com distrbios hipertensivos da gravidez, foram as principais causas de morte materna, cada uma com 15% dos bitos (LAURENTI, 2004). Em relao ao perfil dessas mulheres, estudos sobre a mortalidade materna no Brasil evidenciam que as mortes por aborto atingem preferencialmente jovens, de estratos sociais desfavorecidos e residentes em reas perifricas das cidades. So tambm mais acometidas mulheres negras, que apresentam um risco trs vezes superior de morrer por essa causa, quando comparadas s brancas (MARTINS, 2006; RIQUINHO, 2006; MONTEIRO, 2007). Ampla reviso de estudos, publicada pelo Ministrio da Sade em 2009, 20 anos de pesquisas sobre o aborto no Brasil, revela que abortam com misoprostol, predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em unio estvel, com at oito anos de estudo, trabalhadoras, catlicas, com pelo menos um filho e usurias de mtodos contraceptivos (BRASIL, 2009). O aborto ocorre espontaneamente em 15 a 20% das gestaes conhecidas, sendo 80% desses nas primeiras 12 semanas. A maioria dos abortos espontneos ocorre devido a anomalias estruturais ou cromossmicas do embrio. a principal complicao do inicio da gestao. A ocorrncia diminui com o aumento da idade gestacional (STOVAL, 2005). O risco de aborto depois de 15 semanas cerca de 0,6%, variando de acordo com idade e etnia. Dada a magnitude do problema, o SSC, em seu Relatrio Anual sobre indicadores de sade, apresenta a relao entre hospitalizaes por aborto e parto no GHC. No ano de 2009 foi de 2/10, com variao de 1 a 4, entre as unidades de sade. A hospitalizao por abortamento foi a principal causa de internaes em gestantes, representando 50% (99 casos) dentre todas internaes por motivos diferentes de parto (BRASIL, 2009).
A estimativa do nmero de abortos inseguros entre as mulheres nos territrios do SSC cerca de 420 casos/ano . O captulo prope-se a discutir aspectos a fim de auxiliar a prtica clnica em relao ao aborto na Ateno Primria a Sade.
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20.1 Definio e classificao de aborto

Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com produto da concepo pesando menos que 500g. Os abortamentos podem ser classificados em (BRASIL, 2005): ameaa de abortamento; abortamento completo; abortamento inevitvel/incompleto; abortamento retido; abortamento infectado; abortamento habitual; abortamento eletivo previsto em lei.
20.1.1 Ameaa de abortamento Ocorre em cerca de 30 a 40% das gestaes, em sua maioria entre a oitava e dcima semana. O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno) encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade gestacional e no existem sinais de infeco. O exame de ultrassom mostra-se normal, podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular. A probabilidade da ameaa para o abortamento espontneo de aproximadamente 11%, sendo que duplica caso o sangramento seja intenso. No existe indicao de internao hospitalar. A conduta expectante mesmo que haja presena de hematoma retroplacentrio ou sangramento importante, sem comprometimento hemodinmico. No h outra conduta, alm do suporte emocional, a ser tomada para impedir esse processo. Embora no haja tratamento efetivo para a ameaa de abortamento, a mulher pode ser orientada a ficar em repouso, utilizar analgsico (o uso de anti-inflamatrios no esterides est contraindicado) se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a perda sangnea, e retornar ao atendimento de pr-natal. As pacientes devem ser aconselhadas e tranqilizadas a fim de compreender a situao. O mais importante assegurar conforto para a gestante e seu acompanhamento em caso de necessidade (SAVARIS, 2011; STOVAL, 2005). Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor ftido, deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao.
Para este clculo, utilizamos a metodologia do Instituto Allan Guttmacher: nmero de internaes por abortamento 99 x 5 x 1,125 x 0,75 (ponto mdio das estimativas do nmero de abortos inseguros). Utiliza-se como fator de correo um sub-registro de 12,5% (abortamentos realizados fora das Us) e descontada uma proporo de 25% de abortos espontneos (ALLAN GUTTMACHER, 1994).
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20.1.2 Abortamento completo Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangnea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor do que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassom, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou infeco uterina. O acompanhamento clnico suficiente para os casos em que o sangramento pequeno, o colo j est fechado e o tero est involudo. Quando persiste o sangramento, ou a mulher deseja interromper a perda sangnea, deve ser encaminhada para a realizao de aspirao manual intra-uterina (AMIU) e, na falta dessa, a curetagem uterina. 20.1.3 Abortamento inevitvel/incompleto O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultrassom confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel. A paciente deve ser encaminhada para esvaziamento uterino o mais rapidamente possvel, sendo que o mtodo empregado depender da idade gestacional e da condio do colo uterino. 20.1.4 Abortamento retido Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangnea. O exame ecogrfico revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa. A mulher deve ser encaminhada ao Centro Obsttrico (CO) do HNSC. Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder gestao com menos de 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de AMIU. 20.1.5 Abortamento infectado Com muita freqncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Estas infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal. So casos graves, podendo ter como desfecho a morte, e, devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais freqentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina. Tambm podem estar presentes, em caso de infeco, taquicardia (>110btm), cianose/palidez, taquipnia (> 30rpm), hipotenso, oligria e/ou nuseas e vmitos (SAVARIS, 2011). Esses casos so graves e necessitam de tratamento imediato. A gestante deve ser encaminhada diretamente ao Centro Obsttrico (CO) do HNSC. 20.1.6 Abortamento habitual Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes antes da 22 semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestao, e secundrio
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quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possvel identificar as causas e realizar tratamentos especficos. No HNSC, o Ambulatrio de Medicina Fetal o servio de referncia (ver captulo 15). 20.1.7 Abortamento eletivo previsto em lei Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao, obedecida a legislao vigente, por solicitao da mulher ou de seu representante, deve ser oferecida mulher a opo de escolha da tcnica a ser empregada: abortamento farmacolgico, procedimentos aspirativos (AMIU ou eltrica) ou dilatao e curetagem. Tal escolha dever ocorrer depois de adequados esclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada mtodo, suas taxas de complicaes e efeitos adversos. Para mais informaes sobre abortamento eletivo nos casos de violncia sexual, consultar a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL, 2005). Na situao de abortamento eletivo previsto em lei, a gestante deve ser encaminhada ao CO do HNSC.
20.2 Histria clnica

Os primeiros passos ao prover atendimento para o abortamento so estabelecer que a mulher est realmente grvida e, em caso positivo, estimar o tempo de gestao e confirmar que a gravidez intra-uterina. Os riscos associados com abortamento induzido, embora pequenos quando este adequadamente realizado, aumentam com a durao da gravidez. Portanto, a determinao da idade gestacional um fator crtico para selecionar o mtodo mais apropriado (OMS, 2004). Como no Brasil o relato de manobras abortivas implica questes ticas, legais, morais, religiosas e culturais conflituosas comum que as pacientes tentem esconder o fato. Assim importante que a paciente sinta-se acolhida e segura pela equipe de sade, privilegiando a privacidade e o estabelecimento de confiana, fundamentais para um manejo adequado da situao. 20.2.1 Sinais e sintomas associados a abortamento atraso menstrual; dor tipo clica no hipogstrio; sangramento uterino; fragmentos placentrios no canal cervical/vaginal; batimentos crdiofetais presentes ou no a partir da 13 semana.
20.2.2 Aspectos a serem abordados na histria Segundo Savaris (2011), os aspectos a serem abordados na histria so: confirmao de gestao intra-uterina (afastar menstruao normal e gravidez ectpica); presena de febre (processos infecciosos); presena de leucorria (infeco plvica); uso de medicamentos (diarria ou febre pode ser efeito colateral do uso do misoprostol); histria de manobras abortivas; eliminao de material amorfo pela vagina (pode orientar diagnstico de aborto incompleto ou completo);
sintomas urinrios (afastar infeco, litase como causa do sangramento e da dor).
20.2.3 Aspectos a serem investigados no exame clnico estado geral da mulher (confuso mental, sepse); sinais vitais (para identificar choque); presena de dor lombar (clculo renal e infeco urinria); exame abdominal em busca do tamanho uterino, massas tumorais, irritao abdominal, defesa abdominal; exame especular para identificar o grau, o local do sangramento e a condio do colo uterino, se h leso vegetante, se h eliminao de restos ovulares, corpo estranho, presena de odor ftido, secreo purulenta; exame de toque: identificar se o colo uterino (orifcio cervical interno) est aberto ou no, o tamanho do tero, dolorimento a mobilizao e a condio dos anexos. Os sinais de gravidez, detectveis durante o exame plvico bi-manual entre a sexta e oitava semana de gravidez, incluem a maciez do istmo cervical e a maciez e aumento de tamanho do tero. 20.2.4 Diagnstico diferencial do aborto espontneo O sinal principal de aborto espontneo o sangramento vaginal. As hemorragias da primeira metade da gestao que seguem em freqncia ao aborto so: gestao ectpica, mola hidatiforme, ginecopatas coexistentes (plipos, leses cervicais malignas ou pr malignas), transtornos da coagulao.
O quadro 1 apresenta os achados clnicos e ecogrficos dos principais diagnsticos diferenciais em situao de abortamento.
Quadro 1. Achados clnicos e ecogrficos dos principais diagnsticos diferenciais do aborto.
Aborto Clnica Dor. Sangramento inicialmente escasso e escuro, posteriormente abundante e vermelho vivo. Sem tumoraes anexiais. Dor. Sangramento escuro e escasso. Tamanho do tero menor que o esperado para o tempo de amenorria. Tumorao parauterina. Sangramento vermelho s vezes com vesculas. Tamanho do tero maior que o esperado para o tempo de amenorria. Cistos ovarianos. Ecografia tero ocupado por saco gestacional ou restos ovulares e/ou cogulos. No abortamento completo pode estar vazio ou com cogulos. Tumorao parauterina inespecfica. Ausncia de saco gestacional. Pseudosaco gestacional. tero: imagem tpica com vesculas. Ovrios: cistos lutenicos uni ou bilaterais.
Gestao ectpica
Mola hidatiforme
Se o tero de uma mulher grvida menor do que o esperado, pode ser que a gravidez menos avanada do que estimado pela data da ltima menstruao, que a gravidez seja ectpica, ou que seja um abortamento retido. Se o tero maior do que o esperado, pode indicar uma gravidez mais avanada do que calculado pela data da ltima menstruao, pode ser gravidez mltipla, pode haver a presena de fibroma uterino, ou tratar-se de uma gravidez molar.
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Na prtica a presena de colo aberto, no exame fsico, identifica abortamento incompleto ou inevitvel sendo desnecessria solicitao de ultrassom. O colo fechado pode ser qualquer outro tipo de abortamento, logo deve-se solicitar ultrassom para avaliao. Aps considerar diagnstico diferencial, a partir da histria e exame fsico podemos formular hiptese sobre os tipos de aborto, possveis complicaes concomitantes e encaminhar a conduta.
20.3 Fatores de risco associados a aborto espontneo

Idade: idade materna avanada o mais importante fator de risco em se tratando de mulheres saudveis. Uma reviso de um milho de gestaes com desfechos conhecidos apresentou um percentual de 9 a 17% de aborto entre 20 e 30 anos, 20% na idade de 35, 40% na idade de 40 anos e 80% com 45 anos. Histria de aborto espontneo prvio: um importante preditor dos desfechos das gestaes a histria obsttrica passada. Estudo ingls realizado com 630 mulheres para investigar a incidncia de aborto espontneo ou nascimento em mulheres com ou sem histria prvia de aborto espontneo encontrou como resultados: risco de aborto espontneo em uma gestao futura de 20% com histria de um aborto, 28% depois de dois abortos e 43% aps trs ou mais abortos. Em comparao ocorreu com 5 % das mulheres na primeira gestao ou aquelas com histria de gravidez anterior levada a termo. Esse estudo enfatiza a importncia do conhecimento da histria reprodutiva da paciente para a avaliao clnica de seu risco de aborto espontneo. Fumo: fumo pesado (mais de dez cigarros ao dia) associado com aumento do risco de interrupo da gestao (risco relativo de 1,2 a 3,4). O mecanismo no conhecido, mas pode estar relacionado a vasoconstrio e efeitos antimetablicos. Pai fumante tambm pode aumentar esse risco. lcool: estudos observacionais tm reportado que moderado e alto consumo de lcool aumenta o risco de aborto, mas no de forma consistente, devido ao inadequado ajuste para confundidores. Mulheres que planejam uma gestao devem evitar o consumo de lcool devido ao seu conhecido potencial teratognico e por no estar estabelecido em nenhuma fase da gestao um nvel seguro de ingesta. Cocana: uso de cocana associado com risco de parto prematuro e fator de risco para aborto espontneo. Um estudo caso-controle mostrou associao independente do uso de cocana e aborto espontneo, aps ajuste para as variveis demogrficas e uso de drogas. Antiinflamatrios no esterides (AINES): o uso de AINES pode estar associado ao aumento de risco de aborto com o uso no perodo da concepo, devido a um potencial de interferncia na implantao do embrio. aconselhvel orientar que seja evitado o uso de AINES para mulheres que esto tentando engravidar, especialmente quando drogas alternativas esto disponveis (por exemplo, como analgsico pode ser utilizado acetominofen). Alteraes anatmicas uterinas: malformaes, miomas, incompetncia istmocervical, insuficincia lutenica.
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Peso materno - ndice de massa corporal menor que 18,5 ou acima de 25 kg/m2 tem sido associado com um risco aumentado de infertilidade e aborto. Traumatismos (TULANDI; AL-FOZAN, 2010)
20.4 Condutas frente s situaes de abortamento

20.4.1 Servios de referncia No Hospital Nossa Senhora da Conceio o atendimento realizado na emergncia quando no h certeza que se trata de uma gestao. Caso gestao esteja confirmada o encaminhamento para o Centro Obsttrico (ver captulo 15). 20.4.2 Exames complementares Independente do tipo de aborto deve-se oferecer a todas mulheres exames para classificao sangnea (quando identificar Rh negativo e no sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D), hemograma, teste sorolgico para sfilis, pesquisa do HIV e quando houver material uterino, o exame anatomopatolgico. No h necessidade de solicitar ultrassonografia na presena de colo uterino aberto. 20.4.3 Procedimentos utilizados para esvaziamento uterino Durante o primeiro trimestre da gravidez, consideram-se mtodos aceitveis a aspirao intrauterina (manual ou eltrica), o abortamento farmacolgico e a curetagem uterina. A ordem de escolha para os diferentes mtodos depende das condies de cada servio e da preferncia da mulher, alm da necessria avaliao do risco/benefcio de cada procedimento. No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio, como mtodo nico, podendo ser complementado, aps a expulso fetal, com curetagem ou aspirao uterina, segundo as condies clnicas da mulher. A interrupo da gravidez por meio de microcirurgia ou microcesariana deve ser reservada para condies excepcionais (BRASIL, 2005). Abortamento farmacolgico a utilizao de frmacos para induo do abortamento ou abreviao do abortamento em curso. Pode ser utilizada ocitocina ou misoprostol (FLAGSO, 2005; BRASIL, 2005). A potncia do efeito do misoprostol varia com a idade gestacional, bem como com a via de administrao, dose, intervalo entre doses, e a dose cumulativa. Protocolos clnicos variam de acordo com a idade gestacional (para consulta de protocolos ver: Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy (CLARK, SHANNON, WINIKOFF, 2010) e Uso do misoprostol em ginecologia e obstetrcia (FANDES et al, 2007). Aspirao manual intrauterina (AMIU) indicada para todas as formas de abortamento at 12 semanas de gestao. No necessita uso de bloco cirrgico e anestesia geral, pode ser realizada em ambulatrio. A AMIU menos traumtica do que a curetagem uterina tradicional, pois utiliza cureta plstica, com menor ndice de perfurao uterina (SAVARIS, 2011). A aspirao manual intrauterina (AMIU) o procedimento de escolha para tratamento do abortamento, sendo recomendada pela Organizao Mundial de Sade/OMS e pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia/FIGO (BRASIL, 2005).
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No HNSC, o procedimento AMIU utilizado para o esvaziamento uterino na maior parte dos abortos de primeiro trimestre Curetagem uterina com cureta metlica Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. Nos casos do colo uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da dilatao cervical, embora esse procedimento no esteja isento de riscos. Nas gestaes superiores a 12 semanas, deve-se promover a induo farmacolgica com misoprostol. Ento, aps a expulso fetal, faz-se curetagem uterina (BRASIL, 2005). 20.4.4 Orientaes clnicas aps procedimento de esvaziamento uterino conversar sobre reincio da atividade sexual, volta da menstruao e planejamento reprodutivo. O retorno da atividade sexual ps-abortamento no complicado pode ocorrer to logo a mulher o deseje; informar que a fertilidade retornar logo aps o procedimento, sendo fundamental conversar sobre planejamento reprodutivo e o acesso a mtodos contraceptivos; retornar a emergncia ginecolgica se ocorrer dor intensa, febre, sangramento abundante; orientar sobre complicaes (descritas a seguir); agendar retorno no mximo em 15 dias para reviso ps-abortamento, quando sero vistos os resultados do anatomopatolgico, VDRL e anti-HIV. Quanto aos sinais de recuperao normal: um pouco de clica uterina durante os prximos dois dias, que pode ser aliviada com analgsicos leves, e um pouco de sangramento, que no deve exceder o da menstruao normal; uma nova menstruao pode ocorrer dentro das prximas 4-8 semanas (BRASIL, 2005). clicas por tempo prolongado; sangramento prolongado (mais de duas semanas); sangramento mais abundante do que uma menstruao normal; dor intensa ou prolongada; febre, calafrios ou mal-estar geral; desmaios. Sinais e sintomas que requerem atendimento de emergncia com retorno ao servio: -
Os achados mais comuns so dor, sangramento e febrcula (trade ps-aborto), normalmente causada por reteno dos produtos da concepo. No afastar gravidez ectpica s por que a paciente foi submetida curetagem uterina. O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas. As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do tero, a hemorragia e a infeco (BRASIL, 2004). 20.4.5 Complicaes tardias A grande maioria das mulheres que tem um abortamento induzido adequadamente no sofrer nenhum efeito de longo prazo em sua sade geral e reprodutiva.
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Pesquisas mostram que no h associao entre induo de abortamento seguro de primeiro trimestre e reaes adversas nas gravidezes subseqentes. Dados epidemiolgicos mostram que no h aumento do risco de cncer de mama em mulheres que fizeram abortamento no primeiro trimestre. De acordo com uma extensa reviso da literatura, observam-se seqelas psicolgicas apenas em um pequeno nmero de mulheres, e nesses casos tais seqelas parecem ser a continuao de condies que existiam antes do abortamento (OMS, 2004). 20.4.6 Seguimento A visita de seguimento uma oportunidade para falar com as mulheres sobre as suas experincias, se necessrio. Por exemplo, mulheres que fizeram o abortamento por razes de sade ou aps estupro podem precisar falar sobre seus sentimentos de perda, bem como desejar orientao e apoio adicional. importante que o profissional da Ateno Primria conhea as orientaes clnicas aps realizao do procedimento para esvaziamento uterino. A mulher pode ter necessidade de conversar sobre essas questes quando retornar para reviso. Alm disso, o planejamento reprodutivo e o acesso a mtodos contraceptivos se do preferencialmente no mbito dos servios de APS. Estudo de coorte histrica foi realizado com 865 mulheres que se submeteram a aborto cirrgico no primeiro trimestre. Os objetivos eram estimar a proporo de mulheres que retornavam para o acompanhamento aps o aborto eletivo e identificar fatores associados com nova gravidez. Observou-se que 21,4% ficaram grvidas outra vez nos 12 meses aps o aborto e metade destas mulheres tiveram um aborto de repetio. A anlise multivariada demonstrou que o acompanhamento foi associado com uma reduo na gravidez e abortos de repetio. E que mulheres que receberam acetato de medroxiprogesterona injetvel tiveram uma reduo nas taxas de gravidez e aborto de repetio (MADDEN, 2009).
20.5 Planejamento familiar ps-abortamento

Deve-se informar mulher que sua fecundidade poder retornar antes do aparecimento de nova menstruao, podendo estar apta a engravidar em torno de 15 dias aps o abortamento. Recomenda-se a abstinncia sexual enquanto existir sangramento. Nas situaes em que a contracepo se aplica, a mulher deve receber informao correta para que possa escolher o mtodo mais apropriado, de acordo com sua necessidade. Se a mulher ficou grvida como resultado do que ela considera falha contraceptiva, deve-se conversar sobre a forma que usava o mtodo, como seria o uso correto e outras opes, pois pode ser apropriado que ela mude para um outro mtodo, caso considere adequado. fundamental conversar sobre a anticoncepo de emergncia (ver documento do Ministrio da Sade de 2005, Anticoncepo de Emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade). Prestar especial ateno aos casos em que a mulher solicita ligadura tubria, para assegurar-se de que sua deciso no esteja influenciada pelo momento crtico que est passando, de modo a evitar arrependimento posterior. No aconselhamento, a dupla proteo deve ser tratada com especial ateno, tendo em vista o crescimento das DST- AIDS entre mulheres. Tratar dos benefcios do uso do preservativo.
207
Conforme diretrizes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), as recomendaes quanto ao planejamento familiar de acordo com situaes especficas so: 20.5.1 Nova gestao Quando a mulher, aps atendimento ao abortamento, deseja engravidar imediatamente, imprescindvel tentar esclarecer as causas do abortamento, antes de tentar uma nova gestao. Nesses casos avaliar presena de fatores de risco para abortamento espontneo. O manual de planejamento familiar da Organizao Mundial da Sade (OMS) publicado em 2007, preconiza que a mulher aguarde ao menos 6 meses, o que pode reduzir as chances do beb nascer abaixo do peso, de um parto prematuro e de anemia materna. 20.5.2 Abortamento sem nenhuma complicao Se a mulher no quiser engravidar, pode optar por esterilizao, injetveis, implantes, DIU (podendo este ser inserido logo aps o esvaziamento uterino, atentar para maiores taxas de expulso nessa situao), contraceptivos orais (iniciado dentro da 1 semana aps o esvaziamento uterino), preservativos e diafragmas. No se recomendam os mtodos naturais antes de restabelecidos os ciclos menstruais. 20.5.3 Abortamento complicado por infeco Quando o abortamento foi infectado ou h dvidas sobre esta situao, ou ainda se foi praticado em condies inseguras, devem-se oferecer os implantes, injetveis, contraceptivos orais e preservativos. O DIU no deve ser inserido. Se a opo da mulher for pela esterilizao, esta deve ser postergada para um momento posterior, quando o quadro infeccioso tenha sido completamente controlado. 20.5.4 Abortamento que transcorreu com sangramento abundante Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital que levou a quadro de anemia na mulher, devem-se considerar as orientaes dadas no caso do abortamento infectado. Quando se dispe do DIU com progesterona, este pode ser empregado, pois ocorrer uma reduo do fluxo menstrual, ajudando na recuperao hematolgica. 20.5.5 Aborto induzido Provavelmente a mulher no deseja outra gravidez no momento. Isto pode ser confirmado no atendimento, afastando-se a possibilidade de ela ter sido forada a abortar, seja pela famlia, namorado, ou mesmo para manter-se no emprego. Nesses casos, profissionais do servio social e da psicologia devem avaliar a situao em conjunto, oferecendo ajuda no mbito da sade e informando as possibilidades no campo do direito e do sistema judicirio. Se, de fato, a mulher no deseja outra gravidez, todos os esforos da equipe de sade devem ento ser dirigidos para assegurar uma deciso consciente e tornar disponveis todos os mtodos contraceptivos. Quando as mulheres se encontram ansiosas ou no se sentem seguras em sua opo, deve-se apoiar a utilizao de mtodos provisrios e oferecer garantia de atendimento para o planejamento familiar. Nos casos em que a mulher utilizava um mtodo contraceptivo e este falhou, discutir as causas do insucesso e apoi-la em sua deciso, procurando garantir o suprimento do mtodo escolhido.
20.5.6 Parceiro sexual que no aceita utilizao de mtodo de planejamento familiar Quando o parceiro no aceita a utilizao do preservativo e se ope utilizao de qualquer mtodo pela mulher, deve-se incluir este parceiro no aconselhamento. Quando no for possvel, importante explicar mulher os mtodos contraceptivos que a impedem de contrair uma DST. Nestes casos, procura-se respeitar a privacidade da mulher e sua deciso. Para maiores informaes sobre planejamento familiar consultar Planejamento familiar: um manual global para profissionais e servios de sade, publicao da Organizao Mundial da Sade (OMS) em parceria com a Universidade Johns Hopkins, disponvel em www.fphandbook.org (OMS, 2007).
20.6 Aspectos legais sobre aborto no Brasil

O aborto requer, por sua complexidade, um enfoque compreensivo dos servios e profissionais de sade. Suas mltiplas dimenses envolvem uma srie de aspectos, que incluem, os especificamente clnicos, as caractersticas pessoais, psicolgicas e o entorno scio-econmico, legal e tico (FESCINA et al, 2007).
O diagnstico nacional, realizado pelo Comit Latinoamericano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher - CLADEM, publicou uma listagem com a atuao dos principais atores implicados na implementao de aes de sade e direitos reprodutivos no Brasil, no perodo de 1995 a 2000. As intervenes destas entidades representam princpios divergentes e contraditrios, essas correlaes de foras operam simultaneamente na formulao e implementao de polticas para sade sexual e reprodutiva. No contexto atual, mesmo sendo um Estado laico o aborto considerado crime no Brasil. O Cdigo Penal Brasileiro determina que o aborto pode ser realizado por mdic@, legalmente, em apenas duas circunstncias: se for a nica forma de salvar a vida da mulher grvida ou se a gravidez foi resultado de um estupro. Em ambos, o aborto precedido de consentimento da gestante, ou, quando incapaz, de seu representante legal, previstos no art. 128 do Cdigo Penal Brasileiro. Em 1998, o Ministrio da Sade expediu Norma Tcnica dispondo sobre "Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes", que reforou o respaldo legal aos hospitais pblicos para que pudessem oferecer os servios de aborto permitido. Em 2005 a norma foi reeditada, e trouxe como principal novidade a no-exigncia da apresentao do boletim de ocorrncia (BO) pelas vtimas de violncia sexual para a realizao do aborto legal e o acompanhamento social, psicolgico e mdico necessrios. Assim, hoje em dia, j so vrios os servios de referncia em quase todos os estados, dando atendimento oficial nos casos de aborto legal. O servio de referncia para esses casos no HNSC o Centro Obsttrico (CO). Abortamento Ps Estupro Equipe treinada em tratamento desta condio. Termo de consentimento e orientao multidisciplinar. Abortamento Teraputico ou Interrupo Mdica da Gravidez (IMG) O abortamento teraputico ou a interrupo mdica da gravidez ocorre em duas situaes distintas:
209
A. Situao de risco vida materna Rotina realizada no HNSC (comunicao verbal com Dr. Espinosa) A gestante avaliada por dois mdicos (ou trs) indicando os motivos da interrupo, sendo que um deles deve ser especialista na patologia em questo. O registro da justificativa deve ser feito no prontrio mdico da paciente, explicando de forma clara essa conduta. Deve-se obter o consentimento por escrito da paciente (ou responsvel legal). A equipe multiprofissional tem o compromisso de acompanhar essa gestante, posto que na interrupo da gravidez motivada pelo agravamento do seu estado de sade, o apoio psicolgico fundamental. No necessria autorizao judicial. B. Situao de anomalia fetal incompatvel com a vida Rotina realizada no HNSC (comunicao verbal com Dr. Srgio Espinosa): A gestante precisa manifestar livremente a sua vontade de interromper gestao. Sero realizados, no mnimo, dois exames de ultrassonografia morfolgica, assinados por dois mdicos, comprovando os achados referentes anomalia fetal. Uma avaliao psicolgica da gestante realizada. necessrio tambm a realizao, pelo mdico especialista, de um laudo esclarecendo que o feto no ter sobrevida ao nascer. A gestante (ou o casal) deve requerer por escrito autoridade judicial, a interrupo da gestao com base nos laudos mdicos. A interrupo ser realizada mediante autorizao judicial. H um decreto-lei federal que dispe sobre o direito licena de duas semanas que deve ser concedida mulher trabalhadora em caso de aborto. Sobre o sigilo profissional, frente a abortamento espontneo ou provocado, qualquer profissional de sade no pode comunicar o fato autoridade policial, judicial, nem ao Ministrio Pblico, pois o sigilo na prtica profissional da assistncia sade dever legal e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e ticoprofissional contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher. crime: revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (Cdigo Penal, art. 154). Constituio Federal: so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao (art. 5, X). Abordamos alguns aspectos legais e ticos sobre o aborto, para maiores informaes consultar: O drama do aborto no Brasil (FANDES; BARZELATTO, 2004), Ateno Humanizada ao Abortamento (BRASIL, 2005; IPAS BRASIL, 2010), As mulheres brasileiras e o aborto: uma abordagem biotica na sade pblica (SANDI, 2010).
Referncias
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210
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Anticoncepo de emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno humanizada ao abortamento: norma tcnica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 2. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. 20 anos de pesquisas sobre aborto no Brasil. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2001. CLARK, W.; SHANNON, C.; WINIKOFF, B. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy, may 2010. Disponvel em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 19 out. 2010. COMIT LATINO-AMERICANO E DO CARIBE PARA A DEFESA DOS DIREITOS DA MULHER (CLADEM); REDE NACIONAL FEMINISTA DE SADE E DIREITOS REPRODUTIVOS (REDESAUDE). Direitos sexuais e direitos reprodutivos no Brasil e na Amrica Latina: campanha por uma conveno interamericana de direitos sexuais e direitos reprodutivos. So Paulo: CLADEM, REDE SADE, 2002. FANDES, A et al. Uso do misoprostol em ginecologia e obstetrcia. FLASOG, 2007. FANDES, A; BARZELATTO, J. O drama do aborto no Brasil. Campinas: Komedi, 2004. FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007. IPAS BRASIL. Protegendo a sade das mulheres. Promovendo os direitos reprodutivos das mulheres. Disponvel em: <http://www.ipas.org.br>. Acesso em: 28 set. 2010. LAURENTI, R.; MELLO-JORGE, M. H.; GOTLIEB, S. L. D. A mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas caractersticas e estimativa de um fator de ajuste. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 7, p. 449-60, 2004. MADDEN, T; WESTHOFF, C. Rates of follow-up and repeat pregnancy in the 12 months after firsttrimester induced abortion. Obstetetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 113, n. 3, p. 663-8, mar. 2009.
211
MARTINS, A. L. Mortalidade materna de mulheres negras. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, p. 2473-9, 2006. MONTEIRO, M. F. G.; ADESSE, L. Magnitude do aborto no Brasil: uma anlise dos resultados de pesquisa. Disponvel em: <http://www.ims.uerj.br/downloads/ipas_ims_seminario_aborto.pdf>. Acesso em: 25 jun. 2007. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa; UNIVERSIDADE JOHNS HOPKINS. Escola Bloomberg de Sade Pblica. Centro de Programas de Comunicao. Planejamento familiar: um manual global para prestadores e servios de sade. Baltimore: CPC; Genebra: OMS, 2007. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Abortamento seguro: orientao tcnica e poltica para os sistemas da sade. Campinas, SP: Cemicamp, 2004. RIQUINHO, D. L.; CORREIA, S. G. Mortalidade materna: perfil scio-demogrfico e causal. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, DF, v. 59, p. 303-7, 2006. SANDI, S.; BRAZ, M. As mulheres brasileiras e o aborto: uma abordagem biotica na sade pblica. Biotica, Braslia, DF, v. 18, n. 1, p. 131-53, 2010. SAVARIS, R. F. Abortamento In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. STOVAL, T. Abortamento precoce e gravidez ectpica. In: BEREK, J. S. Novak tratado de ginecologia. So Paulo: Guanabara Koogan, 2005. TULANDI, T.; AL-FOZAN, H. M. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation, may 2010. Disponvel em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 18 out. 2010.
212
SISTEMA DE INFORMAO E INDICADORES DE AVALIAO DA SADE DA GESTANTE NO SSC
21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da gestante no SSC

Avaliamos aes de sade e resultados com o objetivo de monitorar o progresso junto s metas, motivar todos os envolvidos no processo (populao e profissionais), descobrir oportunidades para melhorar continuamente a qualidade da ateno e otimizar recursos (UNITED STATES, 2005). Para que seja possvel avaliar estas aes, um sistema de informao se faz necessrio. Atravs dele podemos identificar, por exemplo, se as gestantes do nosso territrio fazem pr-natal, se iniciam precocemente esse acompanhamento e se as recomendaes mnimas preconizadas esto sendo seguidas. Neste captulo descreveremos os indicadores de processo e resultado utilizados para avaliar a ateno pr-natal no Servio de Sade Comunitria (21.1) e o sistema de informao especifico da ateno sade da gestante no SSC (21.2), que permite um monitoramento, ou seja, analisar continuamente os indicadores obtidos (BRASIL, 2009), e uma avaliao, que consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno para ajudar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud BRASIL, 2009). Lembramos que existem dois tipos de informao: as que so registradas no pronturio, em formulrio especfico de pr-natal (anexo 2) e no carto da gestante, que iro auxiliar o profissional que realiza o pr-natal na continuidade do acompanhamento e, as que so registradas no boletim de atendimento, permitindo uma melhor vigilncia sade das gestantes no que diz respeito cobertura e qualidade do pr-natal oferecido. Os resultados so sistematicamente divulgados s equipes e coordenao do SSC atravs de um relatrio mensal, que consiste numa verso mais simplificada e contm apenas os principais indicadores e, um relatrio anual, que contempla todos os resultados encontrados e de diferentes fontes, quer sejam do SSC, GHC ou provenientes da Secretaria Municipal de Sade. Atravs do Boletim Informativo do SSC (BIS), cuja periodicidade mensal, tambm divulgamos resultados e boas aes em busca de melhores condies de sade da populao.
21.1 Indicadores de avaliao da ateno pr-natal no SSC

21.1.1 Indicadores de processo : Educao permanente dos profissionais (mnimo de uma atualizao/ano em pr-natal). Distribuio de rotina de pr-natal atualizada aos profissionais do SSC (atualizao e distribuio da rotina a cada 2 anos). cobertura de pr-natal (meta de 95% das gestantes do territrio).
6
6 As metas ou situaes consideradas ideais foram apontadas a partir de resultados esperados pela literatura e/ou comparando resultados encontrados local e nacionalmente.
213
ndice de Kessner modificado (TAKEDA, 1993) adequado (meta de 85% de pr-natal adequado).
21.1.2 Indicadores de resultado e impacto: Coeficiente de incidncia de sfilis congnita a cada 1.000 nascidos vivos (meta de no mximo 1:1000 nascidos vivos). Proporo de RN vivos de baixo peso em relao ao total de RN vivos (admite-se um percentual de 10%) Proporo de RN vivos prematuros em relao ao total de RN vivos. (admite-se um percentual de 10%) CMI (inferior a 10)
21.2 Fuxograma do sistema de informao para adequado acompanhamento da sade da gestante no SSC
Gestante ou purpera moradora da rea de atuao do SSC em consulta de pr-natal ou puerprio
ATENO !!! Quem preenche? pr-natalista em todas as consultas 2 Registrar as informaes no CARTO DA GESTANTE e na FICHA DE ACOMPANHAMENTO contida no pronturio (colar nesses dois formulrios a etiqueta com o n do SISPRENATAL) Preencher no BOLETIM de ATENDIMENTO as informaes do item gestante, registrar o n do SISPRENATAL No suficiente colocar apenas o CID Z34 no boletim. fundamental que seja informada a DPP e o nmero do SISprenatal. Sempre que o boletim for digitado, deve ser feito na tela gestante
3 Quem realiza? Coordenador local Mensalmente -Imprimir RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES INSCRITAS E ATIVAS e RELATRIO DAS GESTANTES FALTOSAS S CONSULTAS. -Revisar na listagem de gestantes ativas as DPP (todas devem ser anteriores a data atual) -Revisar pronturio das gestantes faltosas para confirmar a data da ltima consulta. Conforme reviso, providenciar uma busca ativa.
214
SISTEMA DE INFORMAO E INDICADORES DE AVALIAO DA SADE DA GESTANTE NO SSC
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao na ateno bsica sade: caminhos da institucionalizao. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.Hansenase: monitoramento e avaliao: manual de capacitao em monitoramento e avaliao. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009. UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Office of the Director, Office of Strategy and Innovation. Introduction to program evaluation for public health programs: a self-study guide. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2005 TAKEDA, S. M. P. Avaliao da Unidade de Ateno Primria: modificao dos indicadores de sade e qualificao da ateno. 1993.Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 1993.
215
22. Anexos
ANEXOS
Anexo 1.Guia resumo da rotina de ateno sade da gestante em APS
219
220
ANEXOS
Anexo 2. Ficha de pronturio para acompanhamento pr-natal
221
222
ANEXOS
Anexo 3. Tcnica adequada para medida da presso ou tenso arterial

(BRASIL, 2006; FREITAS ET AL, 2011) Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado; Explicar o procedimento mulher; Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos, apoiarlhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao; A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, no brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas); Localizar a artria braquial por palpao; Colocar o manguito (de largura padro de 12 cm) ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-la sob o manguito; Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos; Solicitar mulher que no fale durante o procedimento da medida; Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30 mm Hg aps o desaparecimento do ltimo som; Desinflar lentamente o manguito; Proceder leitura: o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas (medir no mesmo brao); Anotar o resultado na ficha e no carto da gestante.
223
ANEXOS
Anexo 4. Prato Saudvel
225
ANEXOS
Anexo 5. Algoritmo de orientao: consulta odontolgica da gestante
Consulta Odontolgica no Pr-Natal
Final da gestao: consulta de reviso da condio bucal e orientaes para sade bucal do beb.
Anamnese e Exame Clnico
Todo o tratamento odontolgico essencial pode ser feito durante a gravidez.
Sim
Orientaes de sade bucal
No
Possui necessidades curativas?
Realizar as consultas preferencialmente no segundo trimestre da gestao. Sesses de atendimento curtas e na segunda metade da manh. nfase nas orientaes sobre sade bucal e alteraes do perodo gestacional.
As penicilinas so os antibiticos mais indicados durante a gestao (amoxacilina e ampicilina risco B) . Prescrio de eritromicina e cefalexina (risco B) como opo somente nos casos de pacientes alrgicas s penicilinas. Os antiinflamatrios no-esterides (ibuprofenorisco C/D) e o cido acetilsaliclico (risco C/D) devem ser usados com extrema precauo durante a gestao. Nistatina oral tpica (risco C) O uso de metronidazol (risco B) est contraindicado no primeiro trimestre da gestao. A lidocana (risco B) o anestsico mais apropriado para as gestantes. Quanto ao uso dos vasoconstritores, os adrenrgicos (adrenalina/epinefrina (risco B) so os mais seguros. O uso de felipressina (anlogo da vasopressina (risco C)) est contra-indicado. Todas as radiografias odontolgicas necessrias podem ser feitas durante a gravidez ; utilizar sempre proteo plumbfera. Sim
Necessita de prescrio farmacolgica e/ou exames complementares?
Medicamentos: ver captulo 9
No
Manter tratamento e orientaes de sade bucal
227
ANEXOS
Anexo 6. Orientaes para uma higiene bucal adequada
1. Posicione a escova junto aos dentes num ngulo de 45 com a gengiva e realize movimentos horizontais e circulares, dente por dente.
2. Escove delicadamente as partes internas, externas e de mastigao de cada dente com movimentos curtos de trs para frente.
3. No se esquea de escovar a lngua com cuidado para remover bactrias e purificar o hlito
4. A escova no limpa entre os dentes, por isso o fio dental to importante e deve ser usado pelo menos uma vez ao dia. 5. Use aproximadamente 40 cm de fio ou fita dental. Enrole a maior parte no dedo mdio de uma das mos e o restante em volta do dedo mdio da outra, deixando um pedao livre entre os dedos.
6. Curve o fio, formando um C sobre a superfcie de cada dente, e deslize-o entre o dente e a gengiva.
7. Apesar da dificuldade, no descuide dos dentes de trs.
229
ANEXOS
Anexo 7. Tabagismo ativo e passivo

VOC SABIA QUE: O cigarro tem mais de 4.700 substncias txicas, sendo que mais de 50 provocam cncer? Fumar cigarros mata mais que a soma das mortes provocadas pelo uso do lcool, HIV, tuberculose, suicdio, homicdio e acidentes de carro? Fumar abrevia a vida das pessoas numa mdia de 15 anos? A mulher que fuma e toma anticoncepcional oral (plula) tem um risco 10 vezes maior de ter infarto, derrame, trombose e embolia pulmonar? Fumar faz mal sade de quem fuma (tabagismo ativo) e de quem convive com um fumante (tabagismo passivo)?
O QUE O TABAGISMO (ATIVO E PASSIVO) PROVOCA: NA SADE DA MULHER infarto, derrame, trombose, embolia pulmonar; cncer de pulmo; outros tipos de cncer: mama, colo de tero, de boca, faringe, esfago, estmago, pncreas, clon, reto, fgado, vias biliares, rins, bexiga, vulva, leucemia; diminuio da fertilidade; menopausa precoce; bronquite crnica e enfisema; outras problemas: doena de gengiva, osteoporose, envelhecimento da pele, catarata, etc.
NA MULHER GRVIDA: aborto espontneo; placenta prvia; gravidez fora do tero; hemorragias (sangramentos); descolamento da placenta antes do tempo; parto prematuro; diminuio na produo do leite materno.
NO BEB DA MULHER QUE FUMA: morte do feto e do recm-nascido; nascimento de um beb prematuro; maior risco de necessitar internao em UTI; beb com baixo peso; beb pequeno para a idade gestacional; beb com maior risco de ter morte sbita; criana com mais risco de doenas respiratrias na infncia: asma, bronquiolite, infeces de ouvido; criana com mais risco para problemas no desenvolvimento e para alteraes de comportamento, como o dficit de ateno e hiperatividade; criana com maior risco de leucemia, linfomas e tumores cerebrais na infncia.
LEMBRE-SE: PARAR DE FUMAR UMA DAS COISAS MAIS IMPORTANTES QUE VOC PODE FAZER PELA SUA VIDA E A DOS SEUS FILHOS. SE VOC FUMA, PROCURE AJUDA!
231

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MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno Sade da Gestante em APS

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Ateno Sade da Gestante em APS

Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretor-Superintendente

Diretor Administrativo e Financeiro

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno Sade da Gestante em APS

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Maria Lucia Medeiros Len

Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Revisores Djalmo Sanzi Souza Srgio Espinosa Autores

1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC........................................................15 2. Aconselhamento pr-concepcional............................................................................19

3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes ..................................................25

4. Imunizao na gestao e puerprio.........................................................................33

6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio ........................................................53

7. O exame fsico da gestante .......................................................................................69

7.3 Propedutica fetal................................................................................................................................. 77

8. Solicitar e avaliar exames complementares.............................................................. 81

11. Ateno sade bucal da gestante...................................................................... 119

12. Direitos sociais relacionados gestao .............................................................. 133

13. Fatores de risco gestacional ................................................................................. 139

14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao ................................................. 145

15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e do feto ..........169

16. Abordagem familiar perinatal.................................................................................175

17. Atividades coletivas de educao e sade ............................................................181

18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade ........................187

19. A consulta de puerprio.........................................................................................191

20. Situaes envolvendo abortamento ......................................................................199

21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da gestante no SSC ....................................................................................................................................213

O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC

1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC

ATENO SADE DA GESTANTE EM APS

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O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC

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2.1 Anamnese e recomendaes

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ATENO SADE DA GESTANTE EM APS

ou morfolgica) e histria de abortamentos de repetio (3 ou mais abortamentos

2.2 Exame fsico

2.3 Exames complementares

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ATENO SADE DA GESTANTE EM APS

2.5 Situaes especiais

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DIAGNSTICO DE GESTAO, ANAMNESE E ORIENTAES S GESTANTES

3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes

3.1 Diagnstico de gestao

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ATENO SADE DA GESTANTE EM APS

Quadro 1. Relao da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino

3.2 Expectativas em relao gestao

3.3 Anamnese da gestante

DIAGNSTICO DE GESTAO, ANAMNESE E ORIENTAES S GESTANTES

3.4 Orientaes importantes

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