Rascunho do formulrio modelo DS 160 para pedido de visto de entrada nos EUA, desenvolvido pela SCHULTZ VISTOS: as informaes

abaixo descritas sero transferidas para o sistema de informaes dos EUA e so de responsabilidade do requerente e portanto, deve ser preenchido (DIGITADO NESTE DOCUMENTO) pelo requerente de pedido de visto de forma completa. A SCHULTZ no se responsabiliza por informaes incorretas, falsas ou incompletas, as quais podem causar recusa do pedido de visto ou ainda no atendimento pessoal do requerente no dia agendado para entrevista.

INFORMAES PESSOAIS
Sobrenome (exatamente conforme o passaporte) Nome (exatamente conforme o passaporte) Nome completo no Alfabeto Nativo (caso no possua, informar No se aplica) Voc j usou outros nomes ( exemplo: solteira, religiosa, profissional, pseudonimo, etc)?
FONSECA PINHEIRO RAIMUNDO RAIMUNDO FONSECA PINHEIRO

( X ) No ( ) Sim: Informar nome anterior completo: Outros sobrenomes utilizados: Outros Nomes utilizados:

Voc tem um telecodigo que ( X ) No representa o seu nome? ( ) Sim: Informar: Sexo: (X ) Masculino ( ) Feminino (X ) Casado ( ) Unio de Facto (moram juntos a anos com Estado Civil oficial: contrato de unio estvel) ( ) Unio estvel (moram juntos a anos / sem contrato). ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Divorciado ( ) Separado Legalmente ( ) Outro (explicar): Data de Nascimento 04/DEZ/1955 Cidade de Nascimento VARGEM GRANDE Estado de Nascimento MA Pas de Nascimento BRASIL Nacionalidade: VARGIAGRANDECE Voc possuiu outra nacionalidade ( X ) No alm da indicada acima? ( ) Sim: Informar qual a nacionalidade e se ( Informar todas as outras possuir passaporte vlido, informar numero do nacionalidades que possuir ) passaporte e validade do mesmo:

NMERO DO CPF : 115.921.681-91

Menor que no possua informar o do pai me NMERO DO RG: Menor que no possua, informar do pai ou me Nmero do Social Security U.S. A: NO SE APLICA Caso no possua informar No se Aplica Nmero da Identificao Fiscal U.S.A : Caso no possua informar NO SE APLICA No se Aplica

INFORMAES SOBRE ENDEREO/ CONTATOS

Informaes sobre Endereo Residencial Rua / Avenida / N/Apto/Bloco AV. FLAMINGO QD 1, LT 4, S/N Bairro UNIVERSITRIO Cidade SO LUIS DE MONTES BELOS Estado GO CEP 76100-000 Pas BRASIL Este o endereo para onde o seu (X ) Sim passaporte dever ser enviado aps ( ) No: neste caso informar abaixo para onde finalizao do processo? o passaporte deve ser enviado: Rua / Avenida / Apto/ N Bairro Cidade Estado CEP Pas Fones: ( fone residencial obrigatrio). Nos outros casos, se no possuir informar No se aplica. Fone residencial com DDD (64) 3671-2814 Fone celular com DDD (64) 8115-7888 Fone do Local de trabalho ou Escola se estudante com DDD Email: fonseca@fmb.edu.br

INFORMAES SOBRE PASSAPORTE

Tipo de Passaporte: (X ) Comum ( ) Oficial ( ) Diplomtico ( ) Outros: Srie e Nmero do Passaporte: FD982893 Nmero do controle do seu NO SE APLICA passaporte (Book Number ): caso no possua informar No se Aplica ( passaporte brasileiro no se aplica) Pas emissor do passaporte: BRASIL

Cidade onde foi emitido o passaporte: Estado onde foi emitido o passaporte: Pas onde foi emitido o passaporte: Data de emisso do passaporte (dd/mm/aaaa) Data de vencimento do passaporte (dd/mm/aaaa) Voc j teve algum passaporte roubado ou perdido?

BRASLIA DISTRITO FEDERAL 22/JUN/2011 21/JUN/2016

( X ) No ( ) Sim: neste caso informar o nmero do passaporte ( caso no saiba anotar NO SEI ): Informar o pas que emitiu o passaporte perdido/ roubado: Explique como perdeu/ como foi roubado:

INFORMAES SOBRE A VIAGEM AOS EUA

Caso voc no seja o aplicante principal e estiver viajando aos EUA para acompanhar seu cnjuge ou parente que ir trabalhar (H1 ou L1) ou estudar ( J, P, F) nos EUA ( visto de acompanhante ), informar:

Se voc o aplicante principal: informar seu motivo da viagem /classificao de visto requerido: (MARCAR SOMENTE UMA OPO)

( X ) Negcios e/ou turismo ( B1/B2 ou B2) ( ) Estudante ( F, J M, Q ) ( ) Outros: Especificar a categoria / classificao

Se voc no o aplicante principal dever informar: ( estes campos s devem ser preenchidos para acompanhantes de visto de trabalho ou estudos): Sobrenome do aplicante principal Nome do aplicante principal Categoria do visto requerido ( ) Estudante ( F, J M, Q ): neste caso informar o nmero da Sevis ID ( ) Outros: Especificar a categoria / classificao: neste caso informar o nmero da Petio quando necessrio ( Visto L, H)

Informar os dados da Viagem: obrigatrio anotar estas informaes. >>Sem estes dados seu requerimento no ser processado. Caso v ficar em hotis, informar pelo menos as cidades:
Data pretendida de chegada nos EUA
13/01/20123

(dd/mm/aaaa) Adicional para Homem com idade entre 16 e 61 anos pode informar (no obrigatrio) se j tiver determinado: Cidades que pretende visitar: Tempo de permanncia pretendido Endereo pretendido nos EUA (Rua /Av /N,Cidade Estado CEP), se possuir

Data chegada (dia ms ano)/N do Vo / Cidade do Desembarque: Data sada (dia ms ano)/N do Vo / Cidade do Embarque:
SAN DIEGO 07 DIAS

ONE MARKET PLACE, SAN DIEGO, CALIFORNIA 920101 USA

Quem vai pagar sua viagem?? ( X ) Recursos prprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem ( ) Outra pessoa( fsica) ir pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar: Sobrenome ( s ) da pessoa: Nome ( s ) da pessoa: Telefone da pessoa com DDD: Email da pessoa ( caso no possua informar no se aplica ) Parentesco do pagador da viagem com o requerente: Endereo completo do pagador da viagem: (Rua /Av. /N /Bairro /Cidade /Estado /Pas/ Cep) * Se for o mesmo endereo do requerente apenas anotar: mesmo endereo do aplicante ( ) Empresa / Cia ou Organizao ir pagar a viagem. Informar Nome completo da empresa / organizao que esta pagando a viagem Telefone da empresa com DDD: Relao da empresa com o requerente: Endereo completo da Cia ou organizao que est custeando a viagem:

INFORMAES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM

Existem outras pessoas viajando com voc? ( ) No ( X ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentesco Sobrenome ( S ) Nome ( s ) Parentesco
FERREIRA MACHADO ORLANDINA ESPOSA

Ou voc esta viajando com grupo ou Organizao? ( ) No ( X ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organizao: ROTARY INTERNACIONAL

INFORMAES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA

Voc j esteve nos E.U.A? ( ) No ( X ) Sim: informar suas 05 LTIMAS visitas (dia / ms/ ano ) e tempo de permanncia em cada uma delas: Data completa de entrada nos EUA Tempo de permanncia (n de dias) em cada para a visita (dia / ms / ano) entrada
17/JUN/2010 A 24/JUN/2010 07 DIAS

Voc possui / mantm uma carteira de habilitao AMERICANA? ( X ) No ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licena ) NO SE APLICA Nmero da Licena de Motorista ( caso no tenha a informao anotar no sei Estado emissor da Licena Voc j teve um visto EUA emitido? ( ) No ( X ) Sim: informar 21/MAI/2010 A 19/AUG/2010 Data completa do ltimo visto emitido (dia / ms / ano ) C4185966 Nmero do visto emitido (nmero composto por 8 dgitos em vermelho):

Voc esta aplicando um mesmo tipo de visto (conforme o anterior)? ( ) Sim ( X ) No Voc esta aplicando no mesmo pas onde seu visto anterior foi emitido e este pas a sua principal residncia? ( ) Sim ( X ) No Voc j forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obteno do ltimo visto USA recebido? ( ) Sim ( ) No

Voc j teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado? ( ) Sim : informar o ano do roubo /extravio Explique como perdeu/ extraviou/ foi roubado: ( X ) No Voc j teve algum visto EUA cancelado ou revogado? ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado) ( X ) No Alguma vez voc j teve negada uma ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, autorizao de viagem pelo Departamento de quando foi recusado) Segurana Interna, atravs do Sistema Eletrnico para Autorizao de Viagem ( X ) No (ESTA)? Alguma vez lhe foi recusado um pedido de ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, visto dos EUA, ou lhe foi recusada a quando e tipo de visto recusado) admisso nos EUA ou lhe foi retirado um carto de admisso no ponto de entrada? (X ) No Algum j entrou com uma petio de ( X ) No imigrante em seu nome para cidadania nos ( ) Sim: Explique: Estados Unidos e Servios de Imigrao?

INFORMAES SOBRE CONTATOS NOS EUA

Nome do contato ou organizao nos EUA em caso de parentes/ amigos ou contatos comerciais nos EUA ou do hotel pretendido: SHARI Sobrenome ( S ) PONTILLO Nome ( S ) ROTARY INTERNACIONAL Nome da Empresa / Organizao AMIGO Relao / Parentesco com voc ONE ROTARY CENTER 1560 SHERMAN AVE. Endereo completo ( Rua /Av. N / EVANSTON, IL 60201, USA Bairro / Cidade / Estado / Cep + 1 847-866-3058 Fone com DDD NO SE APLICA Email (se no possuir, anotar No se Aplica)

INFORMAES SOBRE SEUS FAMILIARES

DADOS DO PAI (mesmo se falecido): NO SE APLICA Nome completo do pai: NO SE APLICA Data de nascimento ( obrigatrio ) Seu pai esta nos EUA? ( X ) No ( ) Sim : informar Situao do pai nos EUA: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei

DADOS DA ME (mesmo se falecida): ANITA FONSECA PINHEIRO Nome completo da me: NO SE APLICA Data de nascimento ( obrigatrio ) Sua me esta nos EUA? ( X ) No ( ) Sim: informar: Situao da me nos EUA: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No sei Voc tem algum parente imediato, no incluindo os pais, nos Estados Unidos? ( X ) No ( ) Sim: informar: NO SE APLICA Nome completo do parente imediato NO SE APLICA Parentesco: Situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei Voc tem algum outro parente nos Estados Unidos? ( ) Sim ( X ) No Fornea as informaes de seu cnjuge atual. Se divorciado/ separado / vivo, insira as informaes de todos os cnjuges anteriores. ORLANDINA FERREIRA MACHADO Nome completo: 23/11/1959 Data de Nascimento: BRASILEIRA Nacionalidade: Cidade de Nascimento: Quantas (os) ex- esposas (os) voc tem: Data de casamento: Data de separao/ divrcio: Como seu casamento terminou? Explique: Pas em que seu casamento terminou:

INFORMAES SOBRE OCUPAO ATUAL

Ocupao atual (se desempregado, explique) : DIRETOR GERAL Se aposentado informar o ano da sua aposentadoria: Nome completo da empresa ( se trabalhar) e/ou da escola /Universidade ( se estudar)- caso estudar e trabalhar, informar de ambos: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas
FACULDADE MONTES BELOS

AV. HERMGENES COELHO, N 340, ST. UNIVERSITRIO, SO LUIS DE MONTES BELOS, GO,

Fone do Local de trabalho ou da Escola / Universidade ( com DDD ): Salrio Mensal em Moeda Local ( se empregado / empregador ). Caso no tenha, informar no se aplica Descreva brevemente suas funes dirias (funes no cargo): Se estudante: srie na escola / curso na Universidade:

761000, BRASIL. (64) 3671-2814 R$ 50.000,00

RESPONDO PELA PARTE PEDAGGICA

INFORMAES SOBRE: OCUPAES ANTERIORES > deve ser preenchido somente por:
Homens: Todos com idade entre 16 anos completos e 61 anos. Se estiver fora desta faixa etria: homens aposentados a menos de 5 anos ( apenas se trabalhou nos ltimos 5 anos )e requerentes de visto J/ M /F / Q

Mulheres: Se a requerente esta aposentada ha menos de 5 anos ou se for do lar

ou se esta solicitando visto estudos J/F/M/Q .

Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 ltimos locais de trabalho, como empregado ou empregador, sem contar o atual ( somente nos ltimos 5 anos se aplicvel ) Nome completo da empresa:
FACULDADE MONTES BELOS

AV. HERMGENES COELHO, N 340, ST. Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas UNIVERSITRIO, SO LUIS DE MONTES BELOS, GO,

Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa) Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes:

761000, BRASIL. (64) 3671-2814 DIRETOR GERAL

Nome completo da empresa: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa)

Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes:

REFERENTE AS PRXIMAS QUESTOES: deve ser preenchido somente

por:
Homens: todos com idade entre 14 anos completos a 61 anos. Mulheres no preencher.

Dados da Formao escolar a partir do Segundo Grau/Ensino Mdio ( Inclusive ): Caso tenha estudado apenas a Escola Primria anotar: somente escola primria Dados da Formao Superior (Faculdade, ps-graduao, mestrado...): toda a formao acadmica Nome da Instituio: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Curso de Estudo Data do Incio ( dd-mm-aaaa) Data do Trmino ( dd-mm-aaaa )

Dados de onde cursou o Ensino Mdio ou Equivalente: Nome da Instituio: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Curso de Estudo Data do Incio ( dd-mm-aaaa) Data do Trmino ( dd-mm-aaaa ) Voc pertence a um cl ou tribo? ( ) No

( ) Sim: informar o nome: Informar quais idiomas voc sabe falar: Voc viajou para outros pases nos ltimos 5 anos ( inclusive EUA )? (Informar os pases visitados) ( ) No ( ) Sim: informar todos os pases que visitou nos ltimos 5 anos. Quais paises: Voc j pertencia, contribuiu, ou trabalhava para uma organizao profissional, social ou de caridade? Voc tem alguma habilidade especializada ou de formao, em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biolgicas ou experincia qumica? ( ) No ( ) Sim: informar o nome: ( ) Sim> explique: ( ) No

Voc prestou servio militar? ( ) No ( ) Sim: responder: Pas onde prestou o servio militar Nome do batalho / tipo de servio Posio / Patente Especialidade Militar Data do incio do servio ( dd-mmaaaa) Data do trmino do servio ( dd-mmaaaa) Voc j serviu , foi um membro, ou esteve envolvido com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, o grupo de guerrilha, ou a organizao insurgente? ( )Sim > Explique: ( ) No

Questes abaixo: deve ser respondido por todos os requerentes: INFORMAES MDICAS, CRIMINAIS E DE SEGURANA
NOTA: Fornea com segurana e as informaes a seguir. Fornecer informaes completas e precisas a todas as perguntas que exigem uma explicao. O visto no pode ser concedido a pessoas que esto dentro das categorias especficas definidas por lei como inadmissveis para os Estados Unidos (exceto quando a renncia obtida com antecedncia). So aplicveis a qualquer um dos seguintes para voc? Quando uma resposta SIM no significa automaticamente inelegibilidade para um visto, se voc

responder SIM voc pode ser obrigado a comparecer pessoalmente perante um oficial consular.
Voc tem uma doena contagiosa de importncia para a sade pblica? (Doenas transmissveis de importncia pblica incluem gonorria, cancro mole, granuloma inguinal, lepra infecciosas, linfogranuloma venreo, sfilis estgio infeccioso, tuberculose ativa, e outras doenas, conforme determinado pelo Departamento de Sade e Servios Humanos.)? Voc tem um distrbio mental ou fsico que represente ou possa representar uma ameaa para a segurana ou bem-estar de si mesmo ou outros? Voc ou j foi um viciado em drogas? Alguma vez voc j foi preso ou condenado por qualquer ofensa ou crime, embora objecto de um indulto, anistia ou ao similar aos outros? Alguma vez voc violou , ou foi envolvido em uma conspirao para violar qualquer lei relativa s substncias controladas? Voc vem para os Estados Unidos para exercer a prostituio ou comercializao ilegal ou ainda foi envolvido em prostituio ou a busca de prostitutas nos ltimos 10 anos? Alguma vez voc j esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de dinheiro? Alguma vez voc j cometeu ou conspirou para cometer uma infraco de trfico humano nos Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos? Voc o cnjuge, filho, ou filha de um indivduo que tenha cometido ou conspirou para cometer uma infraco de trfico humano nos Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos e nos ltimos cinco anos, conscientemente beneficiaram das atividades do trfico? Alguma vez voc j conscientemente ajudou, auxiliou, assistiu ou conspirou com um indivduo que tenha cometido, ou conspirou para cometer uma infrao grave de trfico humano nos Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos? Voc procura se engajar em atividades de espionagem, sabotagem, violaes de controle de exportao, ou qualquer outra actividade ilegal, enquanto estiver nos Estados Unidos? Voc procura se envolver em atividades terroristas, enquanto nos Estados Unidos ou voc j se envolveu em atividades terroristas? Alguma vez voc j prestou ou teve a inteno de prestar assistncia financeira ou outro apoio a terroristas ou organizaes terroristas? Voc um membro ou representante de uma organizao terrorista? Alguma vez voc j ordenou, incitou, esteve comprometido, assistido ou participado no genocdio? Alguma vez voc j cometeu, ordenou, incitou, assistido, ou participado de atos de tortura? Voc j cometeu, ordenou, incitou, ou participou de execues extrajudiciais, assassinatos polticos, ou outros atos de violncia? Voc j se envolveu no recrutamento ou o uso de crianas-soldados? Alguma vez foi responsvel diretamente ou indiretamente de graves violaes da liberdade religiosa? Voc j esteve diretamente envolvido no estabelecimento ou a execuo de controles populao forando uma mulher se submeter a um aborto contra a sua vontade ou um homem ou uma mulher a ser esterilizados contra a sua vontade? Voc j esteve envolvido no transplante de rgos humanos ou tecido do corpo por meio de ameaas? Voc j foi objeto de uma audincia de remoo ou deportao? ( )Sim > Explique: (X ) No

( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No

( )Sim > Explique: ( X ) No

( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No

( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No

Alguma vez procurou obter ou ajudar outros a obter um visto de entrada nos Estados Unidos, ou qualquer outro benefcio de imigrao dos Estados Unidos por fraude ou deturpao deliberada ou outros meios ilcitos? Voc deixou de participar de uma audincia na facilidade de remoo ou de inadmissibilidade nos ltimos cinco anos? Voc j esteve ilegalmente, permaneceram o tempo concedido por um funcionrio de imigrao ou de outro modo violado os termos de um visto dos EUA? Alguma vez manteve a custdia de uma criana cidad E.U. fora dos Estados Unidos a partir de uma pessoa que tiver a guarda legal de um tribunal E.U.? Voc j votou nos Estados Unidos em violao de qualquer lei ou regulamento? Alguma vez voc j renunciou cidadania norteamericana com a finalidade de evitar o imposto? Voc j assistiu a uma escola pblica de estudante (F) ou de uma escola secundria pblica depois de 30 de novembro 1996, sem reembolso da escola?

( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No ( )Sim > Explique: ( X ) No

Questes abaixo: deve ser respondido por todos os requerentes de visto estudos J/M/F/Q:
Informar pelo menos dois contatos no Brasil ( NO PODE SER PARENTES ) Nome completo: Endereo completo com Cep e Bairro Fone com DDD: Email: Nome completo: Endereo completo com Cep e Bairro Fone com DDD: Email: ************************************ **** Nmero da Sevis: Nmero do programa ( somente para visto J ): Nome da Escola onde ir estudar nos EUA: Nome do curso: Endereo completo da Escola com CEP ( Zip Code ):

********************************************* *****

Outras informaes podero ser solicitadas durante a insero dos dados no sistema de imigrao dos Estados Unidos. Ateno: aps o preenchimento, o aplicante dever conferir todas as respostas anotadas e verificar se o questionrio est completo. Nenhum campo poder ficar em branco/sem resposta: neste caso o processo ficar pendente e a responsabilidade ser do requerente. Ressaltamos que no podemos dar continuidade em processos incompletos; uma vez que o sistema americano no permite campos em branco ou incompletos. O preenchimento no sistema americano dever ser em ingls e portanto, todos os requerentes que desejarem preencher o rascunho j em ingls, podero faz-lo e assim, transcreveremos as mesmas na ntegra.