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Nota clnica

Diseccin aguda de aorta torcica o infarto agudo de miocardio. Necesidad de diferenciacin precoz
J. M. Lpez Snchez, E. Prez Lpez*, A. Puppo Moreno, J. A. Gonzlez Donaire, R. Marco Sosa, F. Castillo Suero UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL "DUQUES DEL INFANTADO"-HOSPITALES UNIVERSITARIOS "VIRGEN DEL ROCO". SEVILLA. *SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS. HOSPITALES UNIVERSITARIOS "VIRGEN DEL ROCO". SEVILLA.

RESUMEN

ABSTRACT Acute dissection of the thoracic aorta or acute myocardial infarction. The need for early differentiation

resentamos un caso clnico de un paciente con dolor torcico tpico que acudi a Urgencias y que, tras realizarle radiografa de trax, analtica y electrocardiograma, se diagnostic de infarto agudo de miocardio, siendo sometido a tratamiento con rTPA y que result ser posteriormente una diseccin aguda de aorta torcica. Destacamos que el dato de mayor sensibilidad es la sospecha clnica. La presencia de la radiografa simple de trax, en este caso, era indicativa de diseccin artica, sin embargo, el electrocardiograma y la clnica pesaron ms al hacer el diagnstico. Igualmente subrayamos que la precocidad en el diagnstico de diseccin artica y en su tratamiento especfico mejoran la mortalidad. Asimismo, tras revisar en la literatura, hemos comprobado los pocos casos descritos.

he case is reported of a patient with typical chest pain who came to the Emergency Departament; after the usual diagnostic work-up (plain chest film, blood biochemistry and ECG), a diagnosis of acute myocardial infarction was established, and the patient was treated with rTPA. The diagnosis was then changed to that of acute dissection of the thoracic aorta. We stress that the datum exhibiting greatest sensitivity if the clinical suspicion. We also stress that early diagnosis of acute aortic dissection and early therapeutic management of this condition improve the inherent mortality. A review of the literature has yielded rather few reported cases.

Palabras clave: Diseccin artica. Infarto de miocardio.

Fibrinolisis.

Key Words: Aortic dissection. Acute myocardial infarction. Fi-

brinolysis.
60% en las primeras veinticuatro horas y del 92% en el primer mes6. Por ello la supervivencia puede depender del rpido tratamiento mdico, quirrgico o ambos7. Segn la clasificacin de Stanford, el tipo A (diseccin proximal de aorta ascendente) requiere reparacin quirrgica urgente mientras que el tipo B (diseccin distal de la aorta torcica) precisa tratamiento mdico para su estabilizacin7. Solo en un 1-2% de casos de diseccin artica torcica tipo A de Stanford, se asocia con la existencia de infarto agudo de miocardio por afectacin del ostium de la coronaria por el flap, con consecuencias catastrficas si se trata con trombolticos8. Con ocasin de atender a un enfermo con diseccin artica tratado con fibrinolticos al diagnosticarle de IAM, discutimos los elementos fundamentales para el diagnstico diferencial y la asociacin de ambos procesos.
Fecha de recepcin: 13-5-2002 Fecha de aceptacin: 2-10-2002

INTRODUCCIN
En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, el tratamiento precoz con fibrinolticos ha sido considerado y aceptado como el de mejores resultados en cuanto a la mortalidad1. Por otro lado, la diseccin artica es una contraindicacin absoluta para realizar tratamiento fibrinoltico en el paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM)2,3. La diseccin artica que causa muerte sbita afecta en el 80-90% de los casos a pacientes mayores de 60 aos y puede presentarse con sntomas parecidos al infarto agudo de miocardio, con intenso dolor torcico (85% de casos), elevacin en suero de enzimas cardacas4 y trastornos electrocardiogrficos que sugieren isquemia miocrdica5. La diseccin de la aorta torcica tiene una mortalidad del
Correspondencia: J. M Lpez Snchez. C/ Ronda de Altair, 70-A, 41700 Dos Hermanas (Sevilla). E-mail: JMLS9337@santandersupernet.com

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EST V2-V3-V4 = 20mm

Figura 1. ECG en Urgencias: elevacin de ST. Figura 2. Radiografa de trax en UCI: ensanchamiento mediastnico.

CASO CLNICO
Hombre de 77 aos de edad, con antecedentes personales de inters de hipertensin arterial crnica en tratamiento mdico y tabaquismo, sin dislipemia ni diabetes mellitus conocidas que presenta de forma sbita dolor centrotorcico opresivo tpico, de irradiacin a brazo izquierdo acompaado de signos vagales. Acude al Servicio de Urgencias hospitalario y tras historiar al paciente se le practica analtica de sangre, radiografa de trax y electrocardiograma (ECG), aprecindose signos de infarto agudo de miocardio con elevacin de ST, extenso en cara anterior y, dado que no existe contraindicacin absoluta, se inicia tratamiento tromboltico con pauta acelerada de rTPA y heparina sdica. Inmediatamente se ingresa en UCI para tratamiento especfico. A su ingreso, en la unidad de cuidados intensivos, el paciente se encuentra consciente con intenso dolor torcico, signos de baja perfusin tisular pero con presin arterial media de 75 mm Hg (con infusin de nitroglicerina a 1,5 mg/h). En la exploracin fsica practicada destaca taquicardia sinusal a 105 latidos por minuto y soplo sistlico II/VI en foco artico. Pulsos perifricos en miembros superiores e inferiores conservados aunque disminuidos. En el ECG de ingreso en Urgencias se observa ritmo sinusal a 75 por minuto, PR, QRS, QT con valores normales. Supradesnivelacin del segmento ST superior a 2,5 mms en DI, VL y de V1 a V5 y QS de V1 a V4. (Fig 1). El resultado analtico de Urgencias (45 minutos despus del inicio del dolor) presenta una troponina T de 2,5 ng/ml (VN< 0,01 ng/ml), CK normal, serie roja en rango normal, frmula leucocitaria con desviacin izquierda, hiperglicemia reactiva y parmetros renales normales. Tras su ingreso en UCI se realizan las medidas especficas de protocolo de ingreso para enfermos con sndrome coronario agudo, entre ellas radiografa de trax, donde se aprecia ensanchamiento mediastnico superior sospechoso de diseccin de aorta torcica, similar a la practicada en el Servicio de Urgencias (Fig 2). Se practica ecocardiografa transtorcica (Fig.3) donde se determina un tamao de raz artica de 3.05 cm con ensanchamiento distal sin disfuncin valvular artica. Se suspende el tratamiento anticoagulante y se realiza Tomografa Computadorizada (TAC) torcica urgente (Fig 4) donde se aprecia flap intimal en raz artica y subfusin hemorrgica compatible con diseccin artica torcica tipo A de Stanford. El paciente sufre empeoramiento progresivo de su hemodinmica, a pesar de drogas vasoactivas y medidas de soporte vital, hacindose imposible practicar aortografa y la intervencin quirrgica, producindose el exitus.

DISCUSIN
Desde la primera descripcin de la diseccin artica aguda, como emergencia clnica, hace ms de 200 aos por Mor-

Figura 3. Ecocardiograma transtorcico.

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Figura 4. Tomografa computadorizada.

gagni, hasta la poca actual en que se han desarrollado numerosas tcnicas diagnsticas y recientemente teraputicas, como la colocacin de stent endovascular en pacientes seleccionados con diseccin de aorta torcica9 , se ha mejorado la mortalidad global de dicha enfermedad. A pesar de ello la radiografa de trax sigue siendo la principal herramienta de diagnstico en los servicios de urgencias10. Al ser la aorta torcica una estructura del mediastino, slo puede visualizarse una parte de ella, hacindose ms ntida con la edad o con la enfermedad11. Los signos radiogrficos de un aneurisma suelen consistir en una sombra anormal localizada o difusa en la radiografa de trax, aunque en un 18% de pacientes puede existir una diseccin artica con una radiografa de trax normal12. En el caso que presentamos, la radiografa de trax hizo sospechar la existencia de dicho aneurisma, en una re-evalua-

cin diagnstica posterior, coincidiendo con la opinin de que la radiografa constituye una herramienta bsica en los servicios de urgencia para su diagnstico10, aunque desafortunadamente por error no se consider como elemento determinante para contraindicar la fibrinolisis tras su ingreso en el hospital. Se le dio ms importancia a la urgencia del cuadro clnico y los hallazgos electrocardiogrficos ms sugestivos de infarto agudo de miocardio y a que era imprescindible el tratamiento inmediato con fibrinolticos. En estudios multicntricos publicados recientemente como el Registro Internacional de Diseccin Artica Aguda (IRAD)13 se dan cifras de presentacin de signos clnicos clsicos como regurgitacin artica (31,6%) y dficit severo de pulsos (15,1%) que en este caso que presentamos no se dieron, dificultando lgicamente su diagnstico. Igualmente la mortalidad global del 58% de pacientes con diseccin tipo A, sin tratamiento quirrgico13, obliga a extremar las medidas diagnsticas y teraputicas para disminuir su mortalidad. De haberse sospechado, a pesar de la baja asociacin de diseccin artica torcica e IAM8, hubiera hecho posible su diagnstico, hacindose imprescindible la realizacin de aortografa y posteriormente reparacin quirrgica, aumentado de esta manera las posibilidades de supervivencia7. En los casos de alta sospecha de diseccin artica, se debe considerar el retraso en su tratamiento hasta obtener un diagnstico preciso del proceso14, apoyndose sobre mtodos diagnsticos de tomografa computadorizada, ecocardiografa transesofgica, angiorresonancia y angiografa. Queremos destacar tambin las escasas referencias bibliogrficas de fibrinolisis en pacientes con IAM y diseccin artica, probablemente porque no es frecuente esta situacin.

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