I. NEUMOLOGA AMBULATORIA 1. Asma bronquial a) Definicin: Desorden inflamatorio crnico de la va area.

La inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos nocturna, asociado a obstruccin bronquial difusa, que revierte de manera espontanea o con tratamiento. b) Epidemiologia: >18% en todo el mundo. c) Factores de riesgo (API): Tiene API positivo un nio < 3 aos que presenta sibilancias frecuentes (>3 episodios SBO/ao) + 1 criterio mayor o 2 menores i) Criterios mayores: diag. de eczema en los primeros 3 aos de vida o antecedente de asma en alguno de los padres (la modificacin incluye asma en alguno de los hermanos) ii) Criterios menores: diag. medico de rinitis alrgica en los primeros 3 aos, sibilancias no asociadas a resfro en los 3 primeros aos o eosinofilia en sangre perifrica >4% en los primeros 3 aos. d) Fenotipos de asma: i) Sibilantes transitorios Cuadros obstructivos y bronquiales se resuelven antes de los 3 aos. No tienen antecedentes familiares de asma ni alergia Nacen con una funcin pulmonar menor No presentan HRB a metacolina ni PEF alterado a los 11 aos Fact de riesgo: prematuridad, sala cuna, tabaquismo materno y tabaco intradomiciliario. ii) Sibilantes no atpicos: Continan sibilando despus de los 3 aos de edad Nacen con funcin pulmonar Normal HRB a metacolina Sibilan frente a infecciones virales (VRS u otro) iii) Asmticos atpicos clsicos: Atpicos y HRB Fc pulmonar al nacer normal y se deteriora rpidamente antes de los 6 aos. Representa a los asmticos con mayor persistencia y severidad clnica y mayor ndice de recada. e) Diagnostico: i) Segn gua minsal es clnico en lactantes y preescolares ii) Si el nio es capaz de realizar pruebas de fc pulmonar, realizar espirometra iii) Excluir otros diagnsticos

 Clnica: dificultad respiratoria, sibilancias, tos irritativa (en accesos, de predominio nocturno o matinal), sensacin de ahogo (desencadenados por cuadros virales, irritantes, ejercicio, llanto, risa, frio y alrgenos) Ex fsico en crisis: polipnea, retracciones, sibilancias espiratorias y signos de hiperinsuflacin. Exmenes: espirometria, pruebas de provocacin bronquial, Rx de trax, pruebas cutneas para alrgenos respiratorios. f) Clasificacin: i) Segn gua minsal: leve moderada y severa (modo y severa en GES) ii) GINA: clasificacin segn nivel de control (no validada en Chile pero la ms usada por los broncopulmonar)

g) Manejo simplificado del asma:

h) Manejo de la crisis de asma de manera ambulatoria

2) Faringoamigdalitis aguda bacteriana a) Definicin: inflamacin infecciosa aguda, que compromete las amgdalas, faringe y tejido circundante. b) Epidemiologia: preferentemente en invierno e inicio de primavera. De las faringitis agudas, el 70-85% es viral y el 15 a 20% es a causa de S. pyogenes grupo A c) Patogenia: inhalacin de gotitas grandes o contacto por manos contaminadas. Receptor farngeo para S. pyogenes es la fibronectina. d) Etiologa: SBHGA, hay ms de 1oo serotipos y algunos producen enf. Reumtica, GNA post infecciosa. e) Clnica:

Dolor de garganta de inicio brusco y con exudado amigdalino asociado a adenopata cervical anterior y fiebre mayor a 39C Cefalea, odinofagia, dolor abdominal, nuseas, vmitos. Eritema farngeo con exudado y petequias en paladar blando. f) Exmenes complementarios: Test de deteccin rpida de SBHGA Cultivo bacteriolgico para SBHGA g) Tratamiento: Sintomtico: reposo durante el periodo febril, liquido abundante, alimentacin segn tolerancia, PCT en fiebre >38C ATB: se puede esperar hasta 14 das para iniciar atb (lo dijeron en el seminario). i) Penicilina benzatina: <25kg: 600.000UI x 1 vez, >25kg: 1.200.000 x 1 vez, im. ii) Amoxicilina: 75mg/kg/da c/8hr vo x 10das iii) Eritromicina: en <4aos o alrgicos a PNC, 50mg/kg/da c/6hr vo x10 das. h) Complicaciones: Supurativos flegmn, absceso periamigdalino. No supurativos GNA post infecciosa, artralgias, enf. Reumtica. 3) IRA baja: bronquitis aguda a) Definicin: enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral. b) Etiologa: el 90% se explica por infecciones virales: rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros. El 10% restante se encuentran las bacterias Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

c) Clnica: i) Fase aguda: dura de 1 a 5 das, hay una inoculacin directa en el epitelio traqueobronquial con sntomas sistmicos como fiebre, osteomialgias y malestar general. Estas manifestaciones son clnicamente indistinguibles de las de otras infecciones respiratorias agudas en este periodo. ii) Fase prolongada: Se caracteriza por tos de ms de una semana de duracin y que se prolonga hasta por 3 semanas, la cual puede acompaarse de sibilancias. En su fisiopatologa, se han postulado tanto la hipersensibilidad del epitelio traqueobronquial as como la respuesta exagerada de los receptores de la tos ante el estmulo en la va area como causas de la prolongacin de los sntomas. Se ha demostrado que, durante esta fase, hasta 40% de los pacientes presentan anormalidades significativas en el VEF1 (menor del 80% del valor esperado) con retorno al valor normal despus de 2 a 3 semanas; sin embargo, se ha observado mejora incluso hasta las 8 semanas. Los episodios recurrentes de bronquitis aguda pueden sugerir un diagnstico de asma subyacente. En un estudio, a 34% de los pacientes con bronquitis aguda se les hizo un diagnstico de bronquitis aguda o asma despus de tres aos de seguimiento; tambin se

hizo un diagnstico de asma leve con base en la espirometra o la provocacin bronquial, a 65% de los casos con episodios recurrentes de bronquitis aguda. Anamnesis: tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general. Examen fsico: auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores. d) Diagnostico diferencial: neumona, laringotraquetis, coqueluche. e) Tratamiento: i) medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia. ii) medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5c rectal o 38c axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Atb: slo en caso de sobreinfeccin bacteriana, persistencia de fiebre o que aparezca luego de algunos das afebril. Kinesioterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial. iii) Reconsultar: en caso de fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general, dificultad respiratoria. f) Complicaciones: neumona, sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta) 4) IRA baja: Neumona a) Definicin: inflamacin infecciosa aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alveolos, va area distal e intersticio. b) Epidemiologia: NAC es la 2causa de hospitalizacin y la 1 de mortalidad infantil tarda. (1,5/100.000RNV) c) Fisiopatologa: los agentes llegan al tracto respiratorio inferior por va canalicular broncognica descendente. d) Etiologa: i) RN-20 das: Bacterias: S. agalactiae grupo B, Listeria, Gram negativos Virus: VRS, CMV ii) 20 das- 3 meses: Virus: VRS, MPNV, ParaFlu 3 y <ADV Bacterias: C. trachomatis, S. pneumoniae, Bordetella, S. aureus, H. flu. iii) 4meses- 2 aos: Virus: VRS, MPNV, ADV, ParaFlu, Flu, Rinovirus Bacterias: Neumococo, Micoplasma, Hflu iv) Preescolar: MPNV, Flu, Neumococo y micoplasma v) Escolar: Neumococo, Micoplasma, Flu, Clamidia pneumoniae. e) Clnica: depende de la edad del paciente y del agente. i) Sntomas: tos, fiebre y dificultad respiratoria. En <3meses puede haber hipotermia, decaimiento, apnea, rechazo alimentario. En lactantes quejido

respiratorio, taquipnea, retraccin torcica, aleteo nasal y rechazo alimentario. En preescolar y escolar se presenta con dolor torcico o abdominal y calofros. ii) Signos: al examen pulmonar de lactantes hay espiracin prolongada, con MP disminuido o abolido en el foco, con crpitos y sibilancias. En nios mayores se encuentra matidez, broncofona, soplo tubario y crpitos en el foco. f) Manejo y tratamiento: i) Diagnostico: clnico + Rx de trax. Se pueden tomar otros exmenes para orientar agente etiolgico: IFI viral (VRS, Flu A y B, MPNV, ADV, ParaFlu). Hgma (Leucocitosis con desv a izq o leucopenia) VHS elevada y PCR elevada orientan hacia Neumococo. ii) Medidas generales: hidratacin, antipirticos, alimentacin fraccionada iii) Manejo del SBO: si est presente dar SBT (probado en >3 meses) iv) Tto atb emprico: Amoxicilina 100mg/kg/da vo en 3 dosis x 7-10 das. Si hay alergia a PNC dar eritromicina 50mg/kg/da vo en 4 dosis x 7-10 das. v) Criterios de Hospitalizacin: <3 meses (excepto neumona afebril) Asociacin con apneas (>10 seg) Insuficiencia respiratoria (Sat <92%, FR >70) Aspecto grave y txico. Inestabilidad hemodinmica, hipermesis y/o rechazo alimentario Enfermedad crnica subyacente Bronconeumona progresiva Trastorno familiar y/o social grave. g) Clnica segn etiologa: i) VRS: 1causa de NAC en <2aos, 50% de todas las NAC, 75% responsable de Bronquiolitis. Transmisin va aerosol y contacto directo. Periodo de incubacin de 3-5 das con excrecin viral hasta por 21 das. Fisiopatologa: compromiso inicial va area superior, invasin bronquiolar, intersticial, alveolar, prdida de fc ciliar, atrapamiento areo, obstruccin e hiperinsuflacin con colapso alveolar, falla ventilatoria y atelectasias (ms frecuente LSD y LM). Clnica: coriza, tos, fiebre moderada, disnea y ruidos bronquiales. Exmenes: rx de trax con infiltrado intersticial perihiliar, ATL. Hgma, VHS y PCR normal. IFI 80% de sensibilidad. ii) ADV: mayor incidencia entre los 6 meses y los 2 aos. Causante del 10% de todas las NAC. Va de transmisin es va aerosol o va fecal-oral. Clnica: fiebre alta, tos persistente, disnea progresiva, conjuntivitis, exantema, diarrea, vmitos. Obstruccin severa. Rx Tx infiltrado intersticio alveolar extenso con hiperinsuflacin

iii)

iv)

v)

vi)

Hgma, VHS y PCR: variable, pudiendo tener elevada leucocitosis con VHS y PCR bajas. Puede haber y trombocitosis importante. IFI con 50% de sensibilidad y 80% de especificidad. Complicaciones: ATL crnicas, bronquiolitis obliterante, fibrosis extrapulmonares (renales, hepticas, miocrdicas) Neumococo: bacteria encapsulada, sensible a PNC en grado variable. Clnica: en lactantes, fiebre alta, vmitos, disnea, quejido, aleteo nasal. En preescolares, fiebre, tos, calofros, dolor torcico/abdominal. Rx Tx foco de condensacin con relleno alveolar homogneo de bordes ntidos, lobar o segmentario. Hgma, VHS y PCR leucocitosis con des a izq asociado a VHS YPCR elevados. Atb: amoxicilina 75-100mg/kg/da vo en 3 dosis por 7 das. PNC sdica 200.000UI/kg/da ev en 3 dosis hasta estar 24 hr afebril y luego pasar a oral y completar 7 das con amoxicilina. Prevencin: vacuna synflorix (<2aos) y pneumo 23 (>2 aos) Micoplasma: Clnica: tos tormentosa inicialmente seca que luego se hace productiva, paroxstica, acompaada de cefalea, fiebre moderada, odinofagia, otalgia, con crpitos y sibilancias difusas. RxTx infiltrado reticular. Hgma con neutrofilia y VHS modo-alta. Tto: eritromicina 50mg/kg/da en 4 dosis o claritromicina 15mg/kg/da en 2 dosis vo por 14 das. Azitromicina 10mg/kg/da en 1 dosis vo por 5 das. Clamidia trachomatis: infeccin por canal de parto, se presenta entre los 12dias y los 3 meses de vida. Clnica: tos coqueluchoidea, afebril, taquipnea, rinitis y conjuntivitis. RxTx infiltrado intersticial difuso hasta la periferia e hiperinsuflacin. Hgma con eosinofilia. Tto: macrlidos x 14 das. Clamidia pneumoniae: por secreciones respiratorias, es de incubacin larga (3 semanas) con tos frecuente odinofagia, ronquera y fiebre difsica. Entre las complicaciones provoca HRB residual, lo que prolonga la tos hasta por 8 semanas.

5) Laringitis aguda obstructiva viral a) Definicin: inflamacin aguda de la laringe que provoca diversos grados de obstruccin. Compromete la regin gltica y la subgltica. b) Epidemiologia: en otoo y en general afecta a >1 ao y hasta los 5 aos. c) Etiologa: ParaFlu 1 y 2, VRS, Flu, Rinovirus y MPNV. d) Clnica: Sntomas: tos disfnica (perruna), con disfona y estridor larngeo. Signos: Coriza y fiebre moderada.

e) Clasificacin: i) Grado I: disfona tos y voz, estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo y llanto. ii) Grado II: disfona, estridor inspiratorio continua, tiraje leve (subcostal, intercostal y supraesternal) iii) Grado III: disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia y MP disminuido. iv) Grado IV: fase de agotamiento con insuficiencia respiratoria aguda establecida. Palidez, cianosis, somnolencia. f) Tratamiento: Grado I es ambulatorio con prednisona oral (2mg/kg/da) + PCT y explicar signos de alarma. Grado II se administra Adrenalina (0,5mg/kg/dosis en NBZ con 6lt de O2) y dexametasona (0,6mg/kg/dosis vo o im) y se evala respuesta a las 2 horas, lactantes son 2ml de adrenalina y 2 ml de SF. Grados III y IV se hospitalizan en UCI, el IV se intuba y se trata en UCI. g) Diagnostico diferencial:

6) Otitis Media: a) OME (otitis secretora o serosa) i) Definicin: inflamacin del odo medio en la que existe una coleccin de lquido en ausencia de sntomas y signos de infeccin pigena aguda. ii) Etiopatogenia: obstruccin tubrica crnica que produce una falta de aireacin del OM y baja de presin en dicha cavidad que origina transudado seroso. Las causas ms frecuentes son por hipertrofia adenoidea, malformaciones velopalatinas, infecciones rinofarngeas y procesos alrgicos.

iii) Clnica: hipoacusia de transmisin, sensacin de taponamiento ptico, chasquido a la deglucin y autofona. Otoscopia: tmpano integro, pero retrado y opaco, con niveles hidroaereos y burbujas en caja. iv) Exmenes: audiometra con curva B e impedanciometra. v) Tratamiento: antihistamnicos, corticoides nasal y observar por 3 meses, si no hay respuesta derivar. Qx si hay adenoides o miringotoma con tubo de ventilacin. vi) Secuelas: timpanoesclerosis, otitis adhesiva, hipoacusia con retraso del lenguaje. b) OMA (otitis media aguda): i) Definicin: infeccin aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del odo medio. ii) Etiopatogenia: en general infeccin monobacteriana (Neumococo 35%, H. influenzae 25%, moraxella catarrhalis). La va de propagacin ms frecuente es la tubrica, con diseminacin retrograda desde el tracto respiratorio superior. iii) Clnica: infeccin respiratoria alta previa. Fase de coleccin: acumulacin de pus en caja con otalgia intensa pulstil, hipoacusia, fiebre y CEG, en nios puede provocar nauseas y vmitos. La otoscopia muestra un tmpano rojo y abombado con pus. Fase de otorrea: salida de pus y otorragia por perforacin timpnica en la pars tensa posterior y simultneamente se alivia la otalgia. Otoscopia con perforacin timpnica) iv) Tratamiento: de 1 eleccin es la amoxicilina 90mg/kg/da en 3 dosis por 10 das. De 2 eleccin es amoxi-clavulnico o cefalosporina de 2generacion. c) Otitis Media recurrente: se presentan ms de 3 episodios en 6 meses o ms de 4 en un ao. d) Complicaciones de las OM: i) Intratemporales u otolgicas: Mastoiditis: dolor edema y eritema retroauricular que aumenta con la palpacin, provoca fiebre alta, CEG y desplazamiento del pabelln auricular (signo de Jacques) y fistula en la pared posterior de CAE (fistula de Gell) Petrositis: Sd. De Gradenigo, con paresia del VI par, otorrea, dolor retroauricular. Parlisis facial Absceso subperiostico: se puede presentar con trismus. ii) Intracraneales: meningitis otogena: mas producida por neumococo y se presenta con CEG asociado a signos menngeos. absceso extra, subdural o cerebral: se asocia a fiebre, CEG, convulsiones o focalizacin.

Tromboflebitis del seno lateral: cefalea, sepsis y tiene signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular) por trombosis de la vena emisaria mastoidea. Produce fiebre alta en agujas. 7) Resfro Comn a) Definicin: infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, autolimitada de 4-7 das de duracin. b) Epidemiologia: presente todo el ao, pero tiene un mximo a fines de otoo, en invierno y primavera. En edad peditrica es normal hasta 6 episodios por ao. c) Etiologa: se puede plantear que corresponde a un sndrome (Sd. Catarral) ya que es producida por distintos agentes. Rinovirus (30-50%), Coronavirus (10-15%), influenza (5-15%), ParaFlu (5%), ADV (5%) y VRS (5%) d) Clnica: i) Secuencia clnica: dolor de garganta (24hr) obstruccin nasal y rinorrea serosa + estornudos rinorrea acuosa rinorrea seroamarillenta rinorrea amarillenta. Fiebre de baja cuanta, carraspera, cefalea y decaimiento. Influenza asocia cefalea con mialgias y fiebre alta por 3 das. ii) Ex. Fsico: eritema farngeo difuso, eritema conjuntival (tarsal). e) Tratamiento: i) Medidas generales: adecuada ingesta de lquidos, aseo nasal con suero, abrigo adecuado, alimentacin fraccionada en lactantes. ii) Alivio sintomtico: Paracetamol (10-15mg/kg c/6-8hr) solo si hay fiebre o mucho dolor y por no ms de 3 das. Se puede usar Ibuprofeno en caso de inflamacin si es >1ao (10mg/kg/dosis c/8hr mx.). f) Reconsultar: si fiebre ms de 3 das con empeoramiento de sntomas en sgtes 48 horas, si hace apneas, tiene tos en accesos o con emesis importante con rechazo alimentario. g) Complicaciones: OMA, Neumona, Sinusitis, SBO o crisis de asma. 8) SBO a) Definicin: conjunto de manifestaciones clnicas caracterizadas por la obstruccin de la va area intratorcica en nios <3 aos. b) Fisiopatologa: se presenta a causa de las peculiaridades de la anatoma del lactante (va area superior ms corta y estrecha, menor dimetro relativo de bronquios, mayor tendencia al colapso y un mayor ndice de glndulas mucosas). El mecanismo que determinan la presencia de sibilancias son edema e inflamacin de la va area y tejido peribronquial. c) Formas clnicas: i) Sibilancias transitorias: infecciones virales (2/3 de los lactantes con SBO). El primer episodio se habla de bronquiolitis. 3 o ms episodios de sibilancias desencadenadas por sucesivas inf virales en nios no atpicos. Agentes: VRS, ADV, Flu, ParaFlu

ii) Sibilancias persistentes o asma del lactante: se asocia a factores genticos, mltiples desencadenantes y antecedentes de atopia familiar y personal. iii) Obstruccin bronquial secundaria: <10% de los lactantes con SBO con causa como: FQ, anomalas congnitas pulmonares, cardiopatas, DBP, etc. d) Fact de riesgo: i) Exgenos: exposicin a infeccin viral, nivel socioeconmico bajo, hacinamiento o asistencia a sala cuna, contaminacin intradomiciliaria, contaminacin atmosfrica, lactancia materna insuficiente. ii) Endgenos: sexo masculino, HRB, respuesta inmune alterada, prematurez, ant personales de atopia, ant familiares de asma bronquial. e) Clnica: TOS, SIBILANCIUASS y ESPIRACION PROLONGADA. Retraccin costal, hipersonoridad a la percusin, aumento dimetro AP del trax, signos de dificultad respiratoria. En menores de 3 meses apneas. f) Evaluacin de la gravedad del SBO: i) Grupos de alto riesgo: <3 meses, hospitalizacin previa por SBO severo, antecedente de VM por SBO, prematuros, paciente con SBO secundario, requerimiento previo de CS, situacin social de riesgo. ii) Score de Tal

g) Estudio del episodio obstructivo agudo: RxTx AP y L (hiperinsuflacin, infiltrado intersticial o intersticio-alveolar, ATL segmentarias y subsegmentarias), HgmaVHS, PCR, IFI, Fc respiratoria. h) Manejo del SBO agudo: se hace mediante hospitalizacin abreviada.

i) Medidas de control de los episodios recurrentes: evitar contacto con presentes con cuadros virales respiratorios evitar asistencia a sala cuna en periodo de mayor contagio Lavado frecuente de manos y adecuada ventilacin del hogar Corregir factores ambientales (tabaco, estufas a parafina o lea) 9) Sinusitis: a) Definicin: inflamacin infecciosa bacteriana de los senos paranasales de duracin inferior a 30 das. b) Epidemiologia 5-10% de los resfros podran complicarse con SAB. Se nace con los senos etmoidales, los otros se desarrollan a partir de los 5 aos. c) Etiologa: Neumococo, HFlu, Moraxella d) Clasificacin: i) SAB: dura <30 das ii) Sinusitis bacteriana subaguda: dura >30 das y <90 das. iii) SAB recurrente: cada episodio <30 das separado por >10 das del siguiente episodio.

iv) Sinusitis crnica: duracin >90 das, se puede acompaar de tos, rinorrea u obstruccin nasal. e) Clnica: i) Sntomas persistentes: sntomas nasales que no mejoran + descarga nasal anterior o posterior con congestin y obstruccin nasal, adems de tos diurna exacerbada en la noche. ii) Sntomas severos: fiebre >38,5C, con descarga nasal purulenta en forma persistente por 3-4 das consecutivos. iii) Empeoramiento de los sntomas: sntomas de resfro por 1-2 das, luego mejora, pero al 6-7 da presenta empeoramiento de la sintomatologa. f) Tratamiento: es de eleccin amoxicilina en dosis de 100mg/Kg/da en 2 a 3 dosis por 10-14 das. De segunda lnea es amoxi-clavulnico 90mg/kg/da en 2 dosis por 14 das o cefalosporina de 2generacion. g) Complicaciones: i) Orbitarias: absceso subperistico, absceso y celulitis orbitaria o periorbitaria, neuritis ptica. ii) Intracraneanos: empiema subdural, empiema epidural, trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso cerebral. iii) Ostetis frontal y maxilar. h) Adenoiditis aguda: i) Inflamacin aguda de la mucosa que recubre la adenoides ii) Ms frecuente entre los 2-8 aos. iii) Mismos agentes que SBA y OMA iv) Se presenta con fiebre, rinorrea purulenta, descarga posterior, obstruccin nasal, tos hmeda, roncopata de reciente inicio v) Tratamiento el mismo de la SBA. 10) Otras. a) Coqueluche b) Bronquiolitis c) Bronquiolitis obliterante