Initial assessment and management

1. Voorbereiding
2. Triage
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resuscitatie
5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie
6. Secondary survey (kop-teen evaluatie en voorgeschiedenis)
7. Aanvulling op secondary survey
8. Postresuscitatie monitoring en herevaluatie
9. Definitieve zorg

Primary en secondary survey regelmatig herhalen om problemen tijdig te erkennen.

1. Voorbereiding
Prehospitaal: inlichten ontvangend ziekenhuis, nadruk op behoud van luchtweg, controleren van
externe bloedingen en shock, immobilisatie en zo snel mogelijk transport naar dichtstbijzijnde
geschikte ZH.
Ziekenhuis: klaarzetten en controleren laryngoscoop, tube, infusen, monitor, etc.
Bescherming personeel dmv mondkapje, bril, schort, legging en handschoenen.

2. Triage
A.d.h.v. ABC, bepalen welk ZH geschikt is.
Meerdere slachtoffers: eerst levensbedreigende problemen en multitrauma’s behandelen (capaciteit
van ZH wordt niet overschreden)
Ramp: eerst pt met meeste kans op overleving behandelen (capaciteit wordt overschreden)

3. Primary survey

A Airway: luchtweg behouden met bescherming van CWK

B Breathing: ademhaling en ventilatie
C Circulation: circulatie met controle van bloedingen
D Disability: neurologische status
E Exposure/ Environmental control: pt volledig uitkleden, maar hypothermie voorkomen

 direct herkennen en behandelen van levensbedreigende toestanden

A
Pratende pt
A vrij
Inspectie: vreemde lichamen, aangezichts-, mandibula of trachea/larynxfracturen

chin lift, jaw thrust
EMV
8
definitieve luchtweg (tube)
Stabilisatie van CWK totdat fractuur dmv foto is uitgesloten!
Denk aan CWK-letsel bij multitrauma, zeker bij  EMV of stomp trauma boven clavicula.

Valkuilen: defecte apparatuur, lekkende cuff, onvermogen tot intubatie na verslapping, mislukken van
chirurgische luchtweg t.g.v. adipositas, obstructie luchtweg bij poging tot intuberen bij larynxfractuur.

B
Inspectie: AH-excursies, letsels
Auscultatie
Percussie: bloed, lucht
Palpatie: fracturen, subcutaan emfyseem, trachea

Levensbedreigend: spanningspneu, fladderthorax met longcontusie, massieve hemothorax, open

pneumothorax.

Valkuilen: DD A/B-probleem, intubatie bij (spannings)pneu verergert het probleem, controle B na

intubatie (+ X-thorax)

1
C
Bloedvolume en cardiac output: hypotensie is gevolg van bloeding tot tegendeel bewezen is!
EMV:  als cerebrale perfusie 
Huid: asgrauw gelaat, witte ledematen
hypovolemie
Pols: A. femoralis/ carotis (bilateraal) snel, zwak
o.a. hypovolemie.
Cave: betablokkers, onregelmatige pols (cardiale dysfunctie)
Bloeding: direct behandelen!
Manuele druk bij extern bloedverlies, geen tourniquets gebruiken.
Belangrijkste oorzaken van veel bloedverlies: bloeding in thorax of abdomen, fracturen van
lange pijpbeenderen, retroperitoneale bloeding bij bekkenfractuur, penetrerend thoraxtrauma

Valkuilen: ouderen niet altijd tachycard bij bloedverlies, bloeddruk niet goed gecorreleerd met cardiac
output. Kinderen reageren pas laat op bloedverlies. Sporters niet snel tachycard. Niet altijd bekend of
pt medicatie gebruikt.

D
EMV, pupilgrootte en reactie, lateralisatietekens, niveau ruggenmergletsel
Bij verandering EMV, opnieuw ABC controleren!
Kan gevolg zijn van verminderde oxygenatie/perfusie of toch neurologisch.
Denk ook aan hypoglycemie, alcohol, drugs en medicatie.

Valkuilen: lucide interval bij een acuut epiduraal hematoom, dus frequente controle D

E
Pt uitkleden/kleding kapot knippen, daarna bedekken met warme dekens, warme vloeistof toedienen,
warme kamer.

4. Resuscitatie
Agressieve resuscitatie en behandeling van levensbedreigende letsels, op het moment dat ze ontdekt
worden, is essentieel voor maximale overlevingskansen van de pt.

A
Jaw thrust, chin lift
Nasofaryngeale/orofaryngeale luchtweg
Definitieve luchtweg als er twijfel is over het vermogen van de pt om de luchtweg te behouden.

tube

B
Tube bij bedreigde A t.g.v. mechanische factoren, AH-problemen,  EMV of evt chirurgische luchtweg.
Thorax decompressie bij spanningspneu
Zuurstof
Pulse oximeter

C
Controle van bloeding door directe druk of chirurgische interventie
2 grote infusen (maximale snelheid van vochttoediening wordt bepaald door diameter en lengte (hoe
korter, hoe sneller) van katheter, niet door de dikte van het vat).
Bloed afnemen voor typering en kruisbloed, Hb, HCG.
2-3 liter Ringer/NaCl kan nodig zijn, indien geen respons
O-negatief bloed of kruisbloed, indien
geen respons
OK, stoppen bloeding!!!

5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie

ECG-monitoring
Ritmestoornissen: stomp cardiaal letsel
PEA: harttamponade, spanningspneu en/of uitgebreide hypovolemie
Bradycardie, aberrante geleiding, premature slagen: hypoxie, hypoperfusie of extreme hypothermie

2
Blaas en maagsondes
Blaassonde: meten van urine output, afnemen van staal voor lab
Contra-indicaties: urethra-letsel (bloed thv meatus, perineale ecchymose, bloed in het scrotum,
hoogstand of niet palpabele prostaat, bekkenfractuur) bevestigen dmv IVP
Maagsonde: reduceren maagdistentie, verminderen van aspiratie risico
Oraal bij aangezichtsletsel.
Oppassen voor aspiratie bij inbrengen van sonde!

Monitoring
AH-frequentie en ABG, CO2-meter
Pulse oximetrie: meet O2-saturatie van hemoglobine, vergelijken met ABG
Bloeddruk: normalisatie van bloeddruk alleen is geen betrouwbare parameter van normale perifere
perfusie

Diagnostiek
X-thorax/bekken/(lat. CWK): hulpmiddel bij resuscitatie, mag resuscitatie niet onderbreken
Complete cervicale en thoracolumbale wervelkolom en evt aanvullende fotot’s: secondary survey
Echo abdomen: opsporen intra-abdominale bloeding

6. Overplaatsing?
Indien noodzakelijk, overplaatsing naar ander ziekenhuis.

7. Secondary survey
Begint pas als de primary survey afgerond is en de pt geresusciteerd is met normalisatie van de vitale
functies.

Voorgeschiedenis
A Allergies
M Medication
P Past illnesses/Pregnancy
L Last meal
E Events/Environment related to injury

Stomp trauma

aanrijding, val, etc.
gordel? verbogen stuur? richting van impact? schade aan voertuig? ejectie van passagier

ONGEVALSMECHANISME VERWACHTE LETSELS

Frontaal Impact  Fractuur CWK
 Verbogen stuur  Anterieure fladderthorax
 Knie afdruk, dashboard  Myocard contusie
 Bull’s eye breuk, voorruit  Pneumothorax
 Traumatische aorta disruptie
 Milt- of leverletsel
 Posterieure fractuur/dislocatie heup of knie
Zij Impact, auto  Contralaterale nek distorsie
 Fractuur CWK
 Laterale fladderthorax
 Pneumothorax
 Traumatische aorta disruptie
 Diafragma ruptuur
 Milt-/lever-/nierletsel afh.van zijde impact
 Bekken- of acetabulumfractuur
Achter Impact, auto  Letsel CWK
 Weke delenletsel nek
Ejectie, voertuig  Groter risico op letsel
Auto vs voetganger  Schedeltrauma
 Traumatische aorta disruptie

3
  Abdominaal letsel
 Fracturen onderste ledematen/bekken
Penetrerend trauma (steek-/schotwonden)
Snelheid? kaliber? route van de kogel? afstand wapen-wond?
Brand/koude letsel
Wel of niet in combinatie met trauma
Inhalatietrauma en koolmonoxidevergiftiging
Open vs gesloten ruimte?
Chemische stoffen vrijgekomen?

Natte kleding?
Verminderde activiteit?
Vasodilatatie t.g.v. alcohol of drugs?

snellere afkoeling
Gevaarlijke omgeving
Chemicaliën, toxinen, straling

invloed op letselpatroon, gevaar voor hulpverleners

Lichamelijk onderzoek

Patiënten met maxillofaciaal of schedeltrauma kunnen een onstabiel CWK letsel hebben en de nek
moet daarom geïmmobiliseerd blijven tot letsel uitgesloten is. Afwezigheid van neurologische
afwijkingen sluit letsel niet uit!

LICHAAMSDEEL VASTSTELLEN BEOORDEEL VONDST BEVESTIGEN

Bewustzijnsniveau • Ernst schedeltrauma • GCS •
8, ernstig • CT scan
schedeltrauma • Herhalen zonder
• 9-12, matig verslapping
schedeltrauma
• 13-15, mild
schedeltrauma
Pupillen • Type schedeltrauma • Grootte • Massa effect • CT scan
• Letsel ogen • Vorm • Diffuus hersenletsel
• Reactiviteit • Oogletsel
Hoofd • Letsel hoofdhuid • Inspectie: • Laceratie hoofdhuid • CT scan
• Letsel schedel laceraties • Ingedeukte
en schedelfractuur
schedelfract • Schedelbasis-fractuur
uren
• Palpeerbare
defecten
Maxillofaciaal • Weke delen letsel • Afwijkende • Aangezichtsfractuur • X-aangezicht
• Ossaal letsel stand • Weke delen letsel • CT-aangezicht
• Zenuw letsel • Malocclusie
• Tand/mond letsel • Palpatie
naar
crepitaties
Nek • Larynx letsel • Inspectie • Larynx vervorming • X-CWK
• CWK letsel • Palpatie • Subcutaan emfyseem • Angiografie/
• Vasculair letsel • Auscultatie • Hematoom duplex
• Oesophagus letsel • Souffle • Oesofagoscopie
• Neurologische • Penetratie platysma • Laryngoscopie
afwijkingen • (druk)pijn CWK
Thorax • Thoraxwand letsel • Inspectie • Hematoom, • X-thorax
• Subcutaan • Palpatie vervorming, • Ct scan
emfyseem • Auscultatie paradoxale beweging • Angiografie
• Pneumo/hemothorax • Drukpijn, crepitaties • Bronchoscopie
• Bronchiaal letsel thorax • Thoraxdrain
• Longcontusie • Verminder VAG • Pericardioscentese
• Thoracale aorta • Gedempte harttonen • TEE
disruptie • Mediastinale
• Harttamponade crepitaties
• Hevige rugpijn
Abdomen/flank • Buikwandletsel • Inspectie • Buikwand (druk)pijn • Echo
• Intraperitoneaal • Palpatie • Peritoneale prikkeling • CT scan
letsel • Auscultatie • Orgaanletsel • Laparotomie
• Retroperitoneaal • Penetratie • Retroperitoneaal • Contrast X- GI
letsel route orgaan letsel • Angiografie

4
 bepalen
Bekken • Genitale of urineweg • Palpatie • GU tractus letsel • X-bekken
letsels symfyse (hematurie) • Urethrogram
• Bekkenfracturen wijd? • Bekkenfractuur • cystogram
• Drukpijn • Rectaal, vaginaal • IVP
bekken en/of perineaal letsel • CT met contrast
• Bekken
stabiel?
• Inspectie
perineum
• RT/VT
Ruggenmerg • Schedeltrauma • Motorische • Unilateraal craniaal • X-WK
• Ruggenmergletsel respons massa effect • MRI
• Perifeer zenuwletsel • Reactie op • Quadriplegie
pijn • Paraplegie
• Zenuwwortelletsel
Wervelkolom • Wervelletsel • Verbale • Fractuur vs dislocatie • X-WK
• Vertebrale reactie op • CT scan
instabiliteit pijn,
• Zenuwletsel lateralisatie
• Pijn bij
palpatie
• Vervorming
Extremiteiten • Weke delen letsel • Inspectie • Zwelling, hematoom, • X
• Afwijkende stand • Palpatie bleek • Doppler
• Gewrichts- • Misvorming • Compartiment druk
abnormaliteiten • (druk)pijn, crepitaties • Angiografie
• Neurovasculaire • afwezige/verminderde
defecten pulsaties
• gespannen
compartimenten
• neurologische
afwijkingen

5
Airway and ventilatory management
1. Airway
Bedreigd bij:
•  EMV
• Maxillofaciaal trauma: fracturen, dislocaties, bloeding, toename secreties, losse tanden
• Nek trauma: uitgebreide bloedingen bij penetrerend trauma, disruptie van larynx of trachea of
compressie tgv bloeding. Pt is soms langere tijd zelf in staat luchtweg vrij te houden.
• Larynx trauma: heesheid, subcutaan emfyseem, palpabele fractuur
Bij totale obstructie of respiratoir falen: intubatie, liefst mbv flexibele endoscoop
Geen succes
spoedtracheotomie: moeilijk, tijdrovend
Laatste redmiddel: chirurgische cricothyroidotomie
Partiële obstructie: luidruchtig ademhalen
Volledige obstructie: afwezige AH
Objectieve tekens:
- praat tegen de patiënt: adequate reactie
A vrij, ventilatie intact, adequate perfusie van
hersenen
- inspectie: geagiteerde pt (hypoxie) of mentaal afgestompt (hypercapnie), cyanose
(hypoxemie), gebruik accessoire ademhalingsspieren.
- luisteren: luidruchtige ademhaling, snurken, gorgelen, heesheid
- voelen: locatie trachea, thv middellijn?

2. Ventilatie
• Ribfracturen: snelle, oppervlakkige ademhaling en hypoxemie tgv pijn (leidt vooral bij ouderen
snel tot respiratoir falen
• Intracranieel letsel: abnormale ademhalingspatronen
• Ruggenmergletsel thv CWK: bij volledige transectie van het ruggenmerg met uitsparing van
de Nn.phrenicus thv C3-C4 gebeurt adenhaling mbv diafragma (= buikademhaling). Er is dan
paralyse van de intercostale spieren (T1-T12). Ondersteuning van de ademhaling is
noodzakelijk.
Objectieve tekens:
- inspectie: symmetrische en adequate thoraxexcursies
- auscultatie: bdz VAG?
- Pulse oximeter

3. Behandeling
Zuurstof!
Let op stabilisatie van CWK!
Handhaving luchtweg:
• Chin lift
• Jaw thrust
• Orofaryngeale luchtweg: niet bij bewuste pt
braken, aspiratie
• Nasofaryngeale luchtweg: voorkeur bij bewuste pt
Indicaties definitieve luchtweg:

BESCHERMING LUCHTWEG VENTILATIE

EMV < 8 Apnoe
• Neuromusculaire paralyse
• EMV < 8
Ernstige maxillofaciale fracturen Inadequate ademhaling:
• Tachypnoe
• Hypoxie
• Hypercapnie
• Cyanose
Risico op aspiratie: Ernstig, gesloten schedeltrauma, waarvoor hyperventilatie
• Bloeding noodzakelijk is bij ernstige neurologische achteruitgang
• Braken
Risico op obstructie:
• Hematoom thv nek
• Larynx/trachea letsel
• Stridor
Rapid sequence intubation:

6
 1. Mogelijkheid tot chirurgische luchtweg bij falen
2. Preoxygeneren
3. Cricoiddruk
4. Etomidaat 0,3 mg/kg (of 30 mg) of Midazolam 2-5 mg IV
5. 1-2 mg/kg succinylcholine (meestal 100 mg) IV
6. Bij relaxatie pt: orotracheaal intuberen
a. Li hand laryngoscoop
b. Inbrengen thv re mondhoek, tong naar links duwen
c. Visualiseren epiglottis, stembanden
d. Tube 2 cm voorbij stembanden inbrengen
e. Tubemaat: man 8,0- 8,5; vrouw 7,0-7,5; kinderen ongecuffed, maat bepalen adhv
neusgat of pink
7. Cuff opblazen, controle tube (auscultatie longen, maag, bepalen CO2)
8. Loslaten cricoiddruk
9. Pt beademen, X-thorax

Contra-indicaties succinylcholine:
- chronisch nierfalen
- chronische paralyse
- chronische neuromusculaire aandoeningen

hyperkaliëmie

Complicaties intubatie:
- oesofageale intubatie
hypoxie, dood
- intubatie rechter hoofdbronchus
collaps linker long
- onmogelijk om te intuberen
hypoxie, dood
- inductie braken
aspiratie, hypoxie, dood
- luchtwegtrauma
bloeding en aspiratie
- afbreken tanden
- lekkage cuff
opnieuw intuberen
- conversie CWK-letsel in ruggenmergletsel
- neurologisch letsel

Chirurgische luchtweg:
Indicaties:
- glottisoedeem
- larynxfractuur
- hevige orofaryngeale bloeding

Jet insufflatie: niet langer dan 30-40 min., alleen bij normale longfunctie en niet significant
thoraxtrauma. Hiermee kan de tijd nodig voor cricothyroidotomie overbrugd worden.

Chirurgische cricothyroidotomie: niet bij kinderen < 12 jaar

1. Palpeer thyroid, cricothyroid interval en sternum voor oriëntatie

2. Met linker hand thyroidkraakbeen stabiliseren (tot intubatie)
3. Met rechter hand transversale incisie maken thv cricothyroidmembraan
4. Scalpelhandvat in opening steken en 90° draaien om de luchtweg te openen (evt. mbv
mosquito)
5. tracheostomie tube (maat 5of 6) inbrengen
6. Cuff opblazen en ventileren
7. inspectie thoraxexcursies en auscultatie

7
 Complicaties:
- aspiratie
- valse route aanleggen
- subglottis stenose/oedeem
- larynx stenose
- bloeding of hematoomvorming
- laceratie van oesofagus/trachea
- mediastinaal emfyseem
- paralyse stembanden/heesheid

4. Oxygenatie
Goed aansluitend (non-rebreather) masker met 11 liter O2/minuut

Pulse oxymetrie:
- continu O2-saturatie meten
geabsorbeerd licht door geoxygeneerd Hb
- Nadelen:
• Werkt alleen bij intacte perfusie
• Geen onderscheid tussen oxyhemoglobine en carboxyhemoglobine/methemoglobine
• Minder betrouwbaar bij ernstige anemie (< 5 g/dl) en hypothermie (<30 °C)
• Storing tgv beweging patiënt, andere elektrische apparatuur, intens omgevingslicht.

PaO2 O2 hemoglobine saturatie

90 mmHg ( 12 kPa) 100%
60 mmHg ( 8 kPa) 90 %
30 mmHg ( 4 kPa) 60 %
27 mmHg (3,6 kPa) 50 %

8
Shock
1. Herken shock
2. Zoek naar de oorzaak (meestal bloeding)

1. Fysiologie
Cardiac output: volume bloed dat het hart in een minuut rondpompt.
= hartfrequentie x slagvolume
Slagvolume:
• Preload: volume van veneuze return naar het hart
 Veneuze capaciteit: reservoir, ca. 70% van het bloed
 Volume status
 Verschil tussen veneuze systemische druk en rechter atrium druk
bepaalt flow
 Bloedverlies vermindert de aanwezige hoeveelheid bloed in het reservoir, vermindert de
drukgradiënt met als gevolg een verminderde veneuze return
• Myocard contractiliteit
• Afterload
Respons op bloedverlies
o Progressieve vasoconstrictie van cutane, spier en viscerale circulatie om bloedflow naar
nieren, hart en hersenen te bewaren.
o Toename hartfrequentie om verminderd slagvolume te compenseren en cardiac output te
bewaren.
o Op cellulair niveau wordt overgestapt op een anaëroob metabolisme bij inadequate perfusie
en oxygenatie
toename lactaat en acidose

2. Initial patient assessment

Herkennen van shock

- Tachycardie
• 0-1 jr: >160
• 1-3 jr: >150
• 3-5 jr: >140
• 6-12 jr: >120
• > 12 jr: >100
• bij ouderen soms afwezig t.g.v. verminderde respons op catecholaminen of medicatie
of pacemaker
- Huid circulatie: koud, klam, bleek
- Ademhalingsfrequentie
- Polsdruk
- Hypotensie (men kan 30% van bloedvolume verliezen, voordat tensie daalt!)

Etiologie

Hemorragische shock
Meest voorkomende oorzaak

Niet hemorragische shock

• Cardiogene shock:
Myocard dysfunctie t.g.v. stomp cardiaal letsel, harttamponade, luchtembolie en zelden myocard
infarct.
• Spanningspneumothorax
• Neurogene shock: komt niet voor bij geïsoleerde intracraniele letsels
Hypotensie zonder tachycardie of cutane vasoconstrictie
• Septische shock: zeldzaam, kan voorkomen bij vertraagde aankomst in het ziekenhuis (bijv. na
overplaatsing). Bijv. penetrerend abdominaal trauma met contaminatie van de peritoneaalholte
met darminhoud

Hemorragische shock in de traumapatiënt

9

acuut verlies van circulerend bloedvolume (normaal ca. 7% van het lichaamsgewicht, 70 kg
5 ltr)
Volumevervanging moet bepaald worden door de respons op de initiële therapie en niet op de initiële
classificatie.

Het is gevaarlijk om te wachten tot de traumapatiënt voldoet aan een fysiologische classificatie,
voordat een agressief volume herstel wordt gestart. Vocht resuscitatie moet gestart worden als vroege
tekens en symptomen van bloedverlies aanwezig zijn of vermoed worden, niet als de bloeddruk daalt
of afwezig is.

KLASSE I KLASSE II KLASSE III KLASSE IV

Bloedverlies (ml) Tot 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Bloedverlies (% Tot 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
bloedvolume)
Polsfrequentie < 100 > 100 > 120 > 140
Bloeddruk Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd
Polsdruk (mmHg) Normaal of Verlaagd Verlaagd Verlaagd
verlaagd
Ademhalingsfrequentie 14-20 20-30 30-40 >35
Urine output (ml/u) > 30 20-30 5-15 Verwaarloosbaar
CZS/mentale status Licht angstig Matig Angstig, Verward,
angstig verward lethargisch
Vochtvervanging (3:1 Kristalloid Kristalloid Kristalloid en Kristalloid en bloed
regel) bloed

Bij verlies van meer dan 50% van het bloedvolume is er bewustzijnsverlies, geen pols en geen tensie
meer.

Weke delen letsel

1. Bloedverlies ter plaatse van letsel:
a. Fractuur tibia/humerus: tot 750ml
b. Fractuur femur: tot 1500 ml
c. Bekken fractuur: enkele liters (retroperitoneaal hematoom)
2. Oedeem: volumeverlies afhankelijk van hoeveelheid weke delen letsel.
Mechanisme: letsel
ontstekingsreactie + productie en vrijstelling van cytokines

toename permeabiliteit vasculair endotheel
shift van vocht vanuit plasma naar
extravasculaire, extracellulaire ruimte

Initiële behandeling van hemorragische shock

Tegelijkertijd diagnose en behandeling.
Stop bloeding en vervang volumeverlies

Lichamelijk onderzoek
1. Vrije ademweg verzekeren met adequate ventilatie en oxygenatie
O2-saturatie > 95%
2. Stop bloeding (directe druk, spalken, OK), adequate veneuze toegang, beoordeel
weefselperfusie
3. GCS, oogbewegingen, pupilreactie, beste motorische reactie, sensibiliteit
cerebrale
perfusie. Eerst cerebrale perfusie en oxygenatie herstellen, daarna kunnen neurologische
afwijkingen aan een intracraniële oorzaak worden toegeschreven.
4. Kop-teen onderzoek, warm vocht toedienen en warme dekens ter voorkoming van
hypothermie.
5. Maagdilatatie leidt vooral bij kinderen tot onverklaarbare hypotensie of ritmestoornissen
(bradycardie). Ook is er een vergroot risico op aspiratie
maagsonde
6. Hematurie? Evaluatie van renale perfusie
blaassonde

10
Veneuze toegang
2 grote (min. 16G) perifere infusen
4
Flowsnelheid is evenredig met r en omgekeerd evenredig met de lengte (wet van Poiseuille).
Bij massieve bloeding
vochtverwarmers en rapid infusion pompen (Level) gebruiken.
1. onderarm/elleboog venen
2. centraal veneuze toegang (femoralis, jugularis, subclavia, saphena cutdown)
tijdrovend
3. bij kinderen < 6 jr.: botnaald
Bloed afnemen voor bloedgroep en kruisbloed, zwangerschapstest, ABG
X-thorax na plaatsen subclavia of jugulariskatheter
controle positie en pneumo/hemothorax

Initiële vocht therapie

Warme isotone elektrolytenoplossingen (Ringer lactaat/NaCL)
transiente intravasculaire expansie
en stabilisatie van het vasculaire volume door begeleidende vochtverliezen naar de interstitiële en
intracellulaire ruimten te vervangen.
Z.s.m. warme bolus: 1-2 ltr voor volwassene, 20 ml/kg voor kind.

De hoeveelheid vocht en bloed noodzakelijk voor resuscitatie is moeilijk te voorspellen a.d.h.v. de

initiële evaluatie van de patiënt.
3-op-1 regel: verlies van 1 ml bloed wordt gecorrigeerd met 3 ml kristalloïden, waardoor ook het
plasmavolume hersteld wordt dat verdwijnt naar de interstitiële en intracellulaire ruimtes.
Het is echter belangrijker om de respons van de patiënt op de vochtresuscitatie te beoordelen en de
bewijzen van een adequate eindorgaanperfusie en oxygenatie, nl. urine output, bewustzijn en perifere
perfusie.

Evaluatie van vochtresuscitatie en orgaanperfusie

Algemeen
Terugkeer van normale bloeddruk, polsdruk en polsfrequentie.
Geen informatie over orgaanperfusie.
Betrouwbaarder: centraal veneuze druk, huidcirculatie
moeilijk te kwantificeren.
Meest betrouwbaar: urine output

Urine output
= monitor van renale bloedflow
Urine output na adequate resuscitatie: 0,5 ml/kg/u voor volwassenen
1 ml/kg/u voor kind
2 ml/kg/u voor kind < 1 jaar

Zuur-base evenwicht
Vroege hypovolemische shock
respiratoire alkalose ( pCO2) t.g.v. tachypnoe
-
Daarna milde metabole acidose ( [HCO3 ])
Lang bestaande of ernstige shock: ernstige metabole acidose
Metabole acidose ontstaat t.g.v. anaëroob metabolisme door inadequate weefselperfusie en
lactaatproductie.
Persisterende acidose duidt op inadequate resuscitatie of aanhoudend bloedverlies.

Therapeutische beslissingen gebaseerd op respons op initiële vochtresuscitatie

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen hemodynamisch stabiel en normaal.

Hemodynamisch stabiel: kan persisterend tachycard, tachypnoeïsch en oligurisch zijn
Hemodynamisch normaal: geen tekenen van inadequate weefselperfusie

Indien geen respons op bolus, denk na grote hoeveelheid bloedverlies ook aan pompfalen t.g.v. stomp
cardiaal letsel, harttamponade of spanningspneumothorax!

11
 SNELLE RESPONS TRANSIËNTE GEEN RESPONS
RESPONS
Vitale tekens Terug naar normaal Transiënte verbetering, Blijven abnormaal
terugkeer van  BD en
 HF
Geschat bloedverlies Minimaal Matig en aanhoudend Ernstig
(10%-20%) (20%-40%) (>40%)
Behoefte aan meer Laag Hoog Hoog
kristalloïden
Behoefte aan bloed Laag Matig tot hoog Onmiddellijk
Bloed preparatie Typering en kruisbloed Type-specifiek O-negatief (direct)
Behoefte aan OK Mogelijk Waarschijnlijk Zeer waarschijnlijk
Vroege aanwezigheid Ja Ja Ja
van een chirurg
Na 2000 ml bolus Ringerlactaat (20 ml/kg bij kinderen)

Blood replacement

Kruisbloed, type-specifiek, O-negatief

Doel: herstel van zuurstoftransport
1. Voorkeur voor kruisbloed, duurt ca. 1 uur
2. Type-specifiek bloed is meestal binnen 10 min. beschikbaar
transiënte responders
3. O-negatief: vooral bij rampen, type-specifiek is veel gunstiger voor patiënt

Warme vloeistoffen: plasma en kristalloïden

Opwarmen tot 39°C
Bloed mag niet in magnetron, wel in Level

Autotransfusie
Mogelijkheid overwegen bij massieve hemothorax.
Er bestaan speciale thoraxdrain collectie apparaten voor.

Coagulopathie
e
Komt zelden voor in het 1 uur.
Gevolg van massale transfusie (
dilutie van plaatjes en stollingsfactoren) en negatief effect van
hypothermie op bloedplaatjesaggregatie en stollingscascade.

transfusie van thrombocyten, cryoprecipitaat en fresh-frozen plasma a.d.h.v. stollingsparameters
Bij ernstig hersentrauma is de kans op stollingsstoornissen groter t.g.v. vrijstelling van thromboplastine
uit beschadigd zenuwweefsel.

Aandachtspunten

Gelijkstellen bloeddruk aan cardiac output?

Bloeddruk
CO x afterload (systemische vasculaire weerstand)
Toename van de bloeddruk mag men niet gelijkstellen aan een toename in cardiac output.

toename perifere weerstand (m.b.v. vasopressoren) zonder verandering in cardiac output resulteert
in een toegenomen bloeddruk, maar niet in een verbeterde weefselperfusie of oxygenatie.

Leeftijd
 sympatische activiteit t.g.v. stoornis in receptorrespons op catecholamine.
Cardiale compliance 
Ouderen zijn niet in staat de hartfrequentie of de efficiëntie van myocardcontractie te verhogen bij
bloedverlies.
T.g.v. atherosclerose zijn vitale organen gevoeliger voor zelfs geringe hoeveelheden bloedverlies.
Vaak al pre-existente volume depletie t.g.v. diuretica of malnutritie.
Hierdoor wordt hypotensie slecht getolereerd.
Medicatie kan tachycardie maskeren.
Nauwe therapeutische grenzen
invasieve monitoring

12
 pulmonale compliance,  diffusiecapaciteit en spierzwakte
beperkt vermogen om te voldoen aan
toegenomen vraag naar gasuitwisseling
cellulaire hypoxie
Nieren ook minder goed in staat om volume te behouden en gevoeliger voor schade.

Behandeling begint ondanks deze problemen ook met agressieve resuscitatie en zorgvuldige
monitoring. Outcome is uiteindelijk best goed.

Atleten
Sterk compensatievermogen, pas laat tekens van hypovolemie.

Zwangerschap

fysiologische hypervolemie
Bij bloedverlies eerst afknijpen kind, dus ook pas laat tekens.

Medicatie
Beta-blokkers en calciumantagonisten verandert hemodynamische respons.
Insuline overdosis
hypoglycemie
ongeval
Diuretica
hypokaliëmie
NSAID
 plaatjesaggregatie

Hypothermie

coagulopathie
Sneller afkoelen bij alcoholconsumptie t.g.v. vasodilatatie

Pacemaker
Geen tachycardie
CVD-monitoring.

Herbeoordelen respons en voorkomen van complicaties

Meest voorkomende complicatie van hemorragische shock is inadequate volume vervanging.

Aanhoudende bloeding
Vaak transiënte responders.

Vocht overload en CVD monitoring

Overload wordt beperkt door goede monitoring.

IC
CVD monitoring:
1. Precieze maat voor cardiale functie: relatie tussen ventriculair einddiastolisch volume en
slagvolume. Rechter atrium druk (CVD) en CO zijn indirecte bepalingen.
2. Niet noodzakelijk een relatie tussen initiële CVD en actuele bloedvolume.
CVD is hoog bij COPD, gegeneraliseerde vasoconstrictie en snelle vochtvervanging. Ook bij
toepassing van de PASG (pneumatic anti-shock garment).
3. Minimale stijging van initiële lage CVD na vochttherapie suggereert nood aan meer vocht
4. Een afnemende CVD suggereert aanhoudend vochtverlies
5. Abrupte of persisterende elevatie van CVD suggereert adequate of te snelle volumetherapie
of een gecompromitteerde cardiale functie.
6. Uitgesproken elevatie van de CVD kan veroorzaakt worden door hypervolemie t.g.v.
overtransfusie, cardiale dysfunctie, harttamponade, toegenomen intrathoracale druk door een
spanningspneumothorax. Of slecht geplaatste katheter.
Kathetertip moet zich in de V. cava superior bevinden, net proximaal van het rechter atrium.
Complicaties: infectie, vaatletsel, zenuwletsel, embolisatie, trombose en pneumothorax.

Herkennen van andere problemen

Als patiënt niet reageert op therapie, denk dan aan harttamponade, spanningspneumothorax,
beademingsproblemen, niet herkend vochtverlies, acute maagdilatatie, myocard infarct, diabetische
acidose, hypoadrenalisme en neurogene shock.

continue herevaluatie

13
Skillsstation

Alle procedures geschieden onder steriele omstandigheden
handschoenen, ontsmetten, afdekken!

Bij wakkere patiënten verdoven!

Punctie Vena femoralis: Seldinger techniek

- Palpatie van A.femoralis, mediaal ervan ligt de vene (VAN)
- Grote naald aan spuit met NaCl inbrengen richting craniaal, parallel aan frontale vlak houden.
- Naald voorzichtig richting craniaal/posterior opvoeren en hierbij spuit rustig optrekken
- Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken
- Voerdraad inbrengen en naald verwijderen. Katheter inbrengen over voerdraad.
- Voerdraad verwijderen en katheter aansluiten.
- Fixeren
- Controle X-BOZ/thorax
- Complicaties:
• DVT
• Arterieel of neurologisch letsel
• Infectie
• Arterioveneuze fistel

Punctie Vena subclavia: infraclaviculaire benadering

- Patiënt 15° Trendelenburg
stuwing venen
- Spuit met grote naald inbrengen 1 cm onder de overgang van het middelste naar het mediale
1/3 van de clavicula
- Spuit parallel aan het frontale vlak
- Richting: mediaal, lichtjes craniaal en posterior achter de clavicula naar de post. sup. hoek
van sternale uiteinde van de clavicula.
- Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken
- Voerdraad inbrengen en ECG monitoren
- Katheter inbrengen, voerdraad uit en fixeren
- Controle X-thorax

Punctie Vena jugularis

- Patiënt 15° Trendelenburg
stuwing venen
- Spuit met grote naald inbrengen in het centrum van de driehoek gevormd door 2 koppen van
sternocleidomastoideus en clavicula
- Richting: caudaal, parallel aan het sagittale vlak, 30° posterior. Indien geen succes
naald
terugtrekken en 5°-10° naar lateraal
- Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken
- Voerdraad inbrengen en ECG monitoren
- Katheter inbrengen, voerdraad uit en fixeren
- Controle X-thorax

14
 - Complicaties centrale lijn (subclavia/jugularis):
• Pneumo-/hemothorax
• Veneuze trombose
• Arterieel of neurologisch letsel
• AV-fistel
• Chylothorax
• Infectie
• Luchtembolie

Intraossale punctie
- Indicatie:
• Kinderen < 6 jaar
• Perifeer infuus onmogelijk (2 pogingen)
• Spoedresuscitatie
- Been zonder letsel, knie 30° flexie
- Punctieplaats: 1 vinger (1-3 cm) onder tuberositas tibiae (anterieure zijde)
- Initieel naald onder 90° inbrengen
- Bij vat op het bot naald verder introduceren 45°-60° weg van epifysaire schijf, voorzichtig
draaien.
- Spuit op naald aanbrengen, correcte plaatsing bij aspiratie van beenmerg, NaCl inspuiten
(moet makkelijk gaan zonder zwelling)
- Aansluiten en naald verder inbrengen tot uitsteeksel zich op de huid bevindt.
- Afdekken
- Complicaties:
• Infectie
• Volledige penetratie van het bot
• Subcutane of subperiostale infiltratie
• Druknecrose van de huid
• Epifysair letsel
• Hematoom

15
Venous cutdown

Complicaties:
- Cellulitis
- Hematoom
- Flebitis
- Perforatie van achterwand
van vene
- Veneuze trombose
- Letsel zenuw/arterie

16
Thoraxtrauma
1. Primary survey: levensbedreigende letsels
Grote problemen moeten gecorrigeerd worden op het moment dat ze herkend worden!

Airway

luisteren/ausculteren, inspectie
Problemen:
- vreemd voorwerp
- larynxtrauma
- posterieure of fractuurdislocatie t.h.v. sternoclaviculair gewricht
- zie ook airway management (blz.6)

Breathing

nek en thorax bloot leggen, inspectie, palpatie, auscultatie
Problemen:
- Spanningspneumothorax

lekkage van lucht in 1 richting vanuit long of thoraxwand
collaps long
verplaatsing
mediastinum naar tegenovergestelde kant
 veneuze return en compressie
tegenoverliggende long.
Oorzaak: mechanische positieve drukventilatie bij viscerale pleura letsel (meestal), maar
ook bij simpele pneumothorax of inbrengen centrale lijn, of t.g.v. traumatisch
thoraxwanddefect.
Kliniek: thoracale pijn, “lucht honger”, respiratoire distress, tachycardie, hypotensie,
trachea deviatie, unilaterale afwezigheid van VAG, gestuwde halsvenen, cyanose,
hyperresonante percussie
Behandeling: onmiddellijke decompressie
infuusnaald midclaviculair t.h.v. intercostale
2
uiteindelijk plaatsen van thoraxdrain (midaxillair t.h.v. intercostale 5)
- Open pneumothorax (sucking chest wound)

grote defecten v.d. thoraxwand, die open blijven
instelling v. evenwicht tussen
intrathoracale en atmosferische druk
lucht via opening in thoraxwand (als > 2/3 Ø v.
trachea) i.p.v. trachea (
geen lucht i.d. longen)
hypoxie en hypercapnie
Behandeling: defect sluiten m.b.v. steriel afsluitend verband, vastplakken aan 3 randen
(bij inademen sluit verband, bij uitademen kan lucht ontsnappen), uiteindelijk op afstand
van wond een thoraxdrain plaatsen en chirurgisch de wond sluiten.
- Fladderthorax

multipele ribfracturen (2 of meer ribben op 2 of meer plaatsen)
ernstige verstoring
van normale thoraxwandbewegingen
hypoxie bij significant onderliggend longletsel
(contusie)
Kliniek: niet altijd direct duidelijk. Moeizame ademhaling, asymmetrische
thoraxbewegingen, crepitaties bij palpatie thorax, ABG (respiratoir falen met hypoxie)
Behandeling: adequate ventilatie, zuurstoftoediening en vochttoediening. Uiteindelijk ook
pijnstilling en zo nodig ook intubatie.
- Massieve hemothorax

compressie van long, belemmert adequate ventilatie
C-probleem

Circulation

pols (kwaliteit, frequentie, regelmaat), bloeddruk, polsdruk, huid (kleur, temp), halsvenen (gestuwd?
afwezig bij hypovolemie)

cardiale monitor, pulse oximeter

lidocaine bolus (1 mg/kg) gevolgd door lidocaine-drip (2-4 mg/min.) bij PVC’s

PEA (bij harttamponade, spanningspneumothorax, ernstige hypovolemie, cardiale ruptuur)

17
Problemen:
- Massieve hemothorax

snelle opstapeling van  1/3 bloedvolume (>1500 ml) in de thoraxholte (meestal t.g.v.
penetrerend trauma, maar soms ook bij stomp trauma)
Kliniek: shock en afwezig VAG en/of doffe percussie t.h.v. 1 thoraxhelft
Behandeling: initieel herstel van bloedvolume (kristalloïden en bloed) en decompressie
van thoraxholte (thoraxdrain)
Indicaties voor thoracotomie (door thoraxchirurg):
• 1500 ml onmiddellijk uit thoraxdrain
• aanhoudende bloeding (>200 ml/uur gedurende 2-4u), afh. van transfusiebehoefte
• noodzaak overwegen bij penetrerende anterieure thoraxwonden mediaal van de
tepellijn en bij posterieure wonden mediaal van de scapula (
grote kans op letsel
van grote vaten, hilaire structuren en hart)
- Harttamponade

penetrerend (soms stomp) trauma
bloed van hart, grote vaten of pericard vaten
komt terecht in pericardiale zak
beperking cardiale activiteit en vulling
Kliniek: klassiek
 CVD,  BD, gedempte harttonen (triade van Beck), andere tekens
zijn pulsus paradoxus (afname systolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg bij
inspiratie), teken van Kussmaul ( CVD bij spontane inspiratie), PEA, diagnose m.b.v.
FAST of pericardiocentese (bij gestold bloed niet diagnostisch)
Behandeling: pericardiocentese en uiteindelijk thoracotomie/pericardiotomie.

2. Resuscitatieve thoracotomie
Gesloten hartmassage bij hartstilstand of PEA is niet effectief bij een hypovolemische patiënt.
Patiënten met penetrerende thorax letsels, die polsloos arriveren met myocardiale elektrische activiteit
kunnen kandidaat zijn voor thoracotomie. Een gekwalificeerde chirurg moet hiervoor aanwezig zijn.
Doel: evacuatie pericardiaal bloed, controle van ernstige intrathoracale bloeding, open hart massage
of afklemmen van aorta descendens bij traag bloedverlies onder het diafragma, waardoor de perfusie
van de hersenen en het hart verbetert.

3. Secondary survey: levensbedreigende thorax letsels

uitgebreid klinisch onderzoek, staande thoraxfoto, ABG, pulse oximetrie, ECG
Problemen:
- Pneumothorax

lucht in virtuele ruimte tussen viscerale en parietale pleura
collaps longweefsel

ventilatie/perfusie defect (bloed wordt t.h.v. letsel niet geoxygeneerd)
Kliniek:  VAG, hyperresonante percussie, staande expiratoire X-thorax
e e
Behandeling: thoraxdrain t.h.v. 4 of 5 intercostale ruimte midaxillair, controle X-thorax
- Hemothorax

laceratie van long, intercostaal vat of a. mammaria interna t.g.v. stomp of penetrerend
trauma, fractuur van thoracale wervel
bloeding
Behandeling: thoraxdrain en evt. OK
- Pulmonale contusie

respiratoir falen
Intubatie en ventilatie bij significante hypoxie (PaO2
65 mmHg [8,6 kPa] of O2
90%
zonder zuurstof)
- Tracheobronchiaal letsel
Kliniek: hemoptoe, subcutaan emfyseem of spanningspneumothorax met shift van
mediastinum. Pneumothorax met persistent groot luchtlek.
Diagnose: bronchoscopie
Behandelijk: tijdelijk intubatie van tegenovergestelde hoofdbronchus, OK
- Stomp cardiaal letsel

myocardspiercontusie, ruptuur hartkamer (
harttamponade), klepscheur.
Kliniek: thoracale pijn (vaak geweten aan thoraxwandletsel), hypotensie, significante
geleidingsstoornissen op ECG (PVC’s, sinustachycardie, atriumfibrilleren, RBTB, ST-
afwijkingen), abnormale wandbewegingen op Echo, veneuze stuwing t.g.v. rechter
ventrikel-disfunctie

18
 Behandeling: 24-uur monitoren bij ECG-afwijkingen

- Traumatische aorta disruptie

vaak incomplete scheur t.h.v. lig. arteriosum (volledige scheur
acute dood)

bedekt hematoom
Kliniek: persistente of terugkerende hypotensie
X-thorax:
• verbreed mediastinum
• verdwenen aortaknop
• tracheadeviatie naar rechts
• verdwijnen van aortapulmonale venster
• depressie van linker hoofdbronchus
• deviatie van oesofagus naar rechts (maagsonde)
• verbrede paratracheale streep
• verbrede paraspinale interfaces
• pleurale of apicale cap
• linker hemothorax
• fracturen van 1 of 2 rib of scapula
e e

Angiografie is gouden standaard

TEE en spiraal-CT met contrast kunnen ook diagnose stellen
Behandeling: thoraxchirurg
primair herstel of resectie en graft
- Traumatisch diafragma letsel

meestal links. Bij stomp trauma grote scheuren
herniatie. Bij penetrerend trauma
vaak kleine perforaties
jaren later herniatie.
Kliniek: bij verdenking maagsonde inbrengen
in thoraxholte op X-thorax
Evt. X-BOZ met contrast
Behandeling: direct herstel
- Mediastinum doorkruisende wonden

letsel aan hart, grote vaten, trachea/bronchi, oesofagus
Diagnose: bij X-thorax en onderzoek ingangswond in 1 hemithorax en uitgangswond of
kogel contralateraal.
Behandeling: bdz thoraxdrain
thoracotomie bij hemodynamisch instabiele patiënten
Indien hemodynamisch stabiel
spiraal-CT met contrast, oesofagoscopie,
bronchoscopie en observatie

4. Andere manifestaties van thoraxletsels

niet onmiddellijk levensbedreigend, wel schadelijk
- Subcutaan emfyseem

t.g.v. luchtweg, long en zelden luchtdruk-/ontploffingsletsel.
Als positieve druk ventilatie vereist is, moet een thoraxdrain overwogen worden aan de
zijde van het emfyseem i.v.m. mogelijke (spannings)pneumothorax
- Crush letsel t.h.v. thorax (traumatische asfyxie)
Stuwing t.h.v. thorax, gelaat en armen met petechiën (secundair aan acute tijdelijke
compressie van vena cava superior). Massieve zwelling en soms zelfs cerebraal oedeem.
- Rib, sternum, scapula fracturen
Ribfracturen:
risico op atelectase en pneumonie
o 1 – 3: beschermd door schoudergordel, indien fractuur
grotere kans op letsel
van schedel, nek, ruggenmerg, longen en grote vaten. (ook bij fractuur van
scapula of sternum)
o 4 – 9: anteroposterieure compressie
midschachtfractuur
Directe kracht: fractuur waarbij uiteinden in de thorax gedreven worden
intra-
thoracaal letsel
Bij jongere patiënten is de thoraxwand meer flexibel
ribfractuur suggereert een
relatief grotere kracht
o 10 – 12:
lever- of miltletsel
Behandeling: adequate pijnstilling
Sternum en scapula fracturen: vaak t.g.v. directe klap

19
 Sternum fractuur gaat vaak gepaard met longcontusie en mogelijk myocardcontusie
- Stompe oesofagus ruptuur

zeer zeldzaam, t.g.v. krachtige klap in de bovenbuik
stuwing maaginhoud in
oesofagus
lineaire scheur, lekkage in mediastinum
mediastinitis en onmiddellijke of
latere ruptuur naar pleuraholte
empyeem
Kliniek:
o pneumo/hemothorax zonder ribfractuur
o zware klap tegen sternum of epigastrisch met buiten proportionele pijn of shock in
verhouding tot andere letsels
o deeltjes/stukjes in de thoraxdrain
Behandeling: uitgebreide drainage van pleura en mediastinum met direct herstel
- Andere indicaties voor thoraxdrain:
o Verdenking op ernstig longletsel, vooral voorafgaand aan transport via heli of
ambulance
o Verdenking op longletsel bij patiënten die algemene anesthesie ondergaan
o Verdenking op longletsel bij patiënten die positieve druk beademing nodig hebben

5. Beoordelen van thoraxfoto’s

systematisch beoordelen
- juiste patiënt
- trachea en bronchi
- pleurale ruimte en longparenchym
- mediastinum
- diafragma
- bot
- weke delen
- tubes and lines

X-thorax suggesties
BEVINDINGEN TE OVERWEGEN DIAGNOSES
Respiratoire distress zonder X-thorax afwijkingen CZS letsel, aspiratie, traumatische asfyxie
Ribfracturen Pneumothorax, longcontusie
Fractuur rib 1-3 of sternoclaviculaire Letsel luchtweg of grote vaten
fractuurdislocatie
Fractuur rib 9-12 Abdominaal letsel
2 of meer ribfracturen op 2 of meer plaatsen Fladderthorax, longcontusie
Scapula fractuur Letsel grote vaten of plexus brachialis,
longcontusie
Sternum fractuur Stomp cardiaal letsel
Verbreed mediastinum Letsel grote vaten of thoracale wervels, sternum
fractuur
Persisterende grote pneumothorax of Bronchusscheur
luchtlekkage na thoraxdrainplaatsing
Lucht t.h.v. mediastinum Disruptie oesofagus, trachea letsel,
pneumoperitoneum
GI-gaspatroon in thorax Diafragma ruptuur
Maagsonde in de thorax Diafragma of oesofagus ruptuur
Lucht-vochtspiegel in de thorax Hemopneumothorax of diafragma ruptuur
Diafragma ruptuur Abdominaal orgaanletsel
Vrije lucht onder diafragma Ruptuur hol abdominaal orgaan

20
Skills station

Naald thoracocentese
- beoordeel thorax en respiratoire status
- zuurstof toedienen en zo nodig beademen
e
- zoek 2 intercostale ruimte, midclaviculair op
- ontsmetten en evt. verdoven
- infuusnaald prikken over de rib (superior)
- dopje verwijderen, luisteren of er lucht ontsnapt
- naald verwijderen, dopje erop, afplakken
- thoraxdrain prikken
- controle X-thorax
- complicaties
o lokaal hematoom
o pneumothorax
o long laceratie

Inbrengen thoraxdrain
e
- bepaal inbrengplaats, meestal op tepelniveau (5 intercostale ruimte), net anterieur van de
e
midaxillaire lijn. Bij een hemothorax is soms een 2 drain noodzakelijk.
- Ontsmetten, afdekken, verdoven (huid en periost)
- Incisie 2-3 cm horizontaal, stomp disseceren door subcutaan weefsel over de rib.
- Parietale pleura puncteren m.b.v. klem, met vinger evt. verklevingen losmaken
- Breng m.b.v. klem de thoraxdrain in, richting de achterzijde
- Kijk of de drain beslaat bij expiratie of luister naar luchtverplaatsing
- Drain aansluiten op waterslot
- Drain vasthechten
- Afdekken
- Controle X-thorax
- Controle ABG en pulse oximetrie

- Complicaties
o Laceratie/punctie v. intrathoracale en/of abdominale organen
o Pleurale infectie
empyeem
o Letsel van intercostale zenuw, arterie of vene
o Incorrecte positie tube
o Knik, verstopping, losraken van drain
o Persisterende pneumothorax

Groot primair lek

Lek t.h.v. huid rond drain; te sterke suctie op drain

Lek t.h.v. waterslot
o Subcutaan emfyseem
o Opnieuw pneumothorax na verwijderen drain
o Long expandeert niet t.g.v. verstopte bronchus
bronchoscopie

21
 o Anafylactische of allergische reactie op jodium of anaestheticum

Pericardiocentese
- Monitoring voor, tijdens en na procedure
- Ontsmetten en verdoven
- 16-18G catheter (> 15cm lang) via 3-wegskraantje aan 35 ml spuit
- Mediastinale shift?
- Prikken 1-2 cm onder linker zijde xiphochondrale verbinding, onder hoek van 45°
- Inbrengen richting craniaal en richting linker scapulapunt
- Als de naald te ver wordt ingebracht verschijnt op de monitor ST-T afwijkingen of verbrede
of vergrote QRS-complexen, soms ook PVC’s.
terugtrekken tot weer normaal ECG
- Als de naald in de met bloed gevulde pericardzak zit
zoveel mogelijk bloed verwijderen
- Er ontstaan weer ECG afwijkingen, naald lichtjes terugtrekken en doorgaan. Bij
aanhouden afwijkingen naald volledig verwijderen.
- Na aspiratie spuit verwijderen, kraantje laten zitten en afsluiten, vastplakken
- Via kraantje kan bij persisterende symptomen opnieuw bloed gedraineerd worden.
- Complicaties
o Aspiratie van ventriculair bloed
o Laceratie van epicard/myocard
o Laceratie coronaire arterie/vene
o Nieuw hemopericardium t.g.v. voorgaande complicaties
o VF
o Pneumothorax
o Punctie van grote vaten
verergering tamponade
o Punctie van oesofagus
mediastinitis
o Punctie van peritoneum
peritonitis of vals-positief aspiraat

22
Abdominaal trauma
1. Externe anatomie van het abdomen
Anterior abdomen
Superior: tepellijn
Inferior: ligg. inguinales, symphysis pubis
Lateraal: anterieure axillaire lijn
Flank
e
Ruimte tussen anterieure en posterieure axillaire lijnen van 6 intercostale ruimte tot crista iliaca.

dikke musculatuur vormt barrière voor penetrerende wonden
Rug
Ruimte posterior van posterieure axillaire lijnen van de scapulapunt tot de cristae iliacae.

dikke musculatuur vormt barrière voor penetrerende wonden

2. Interne anatomie van het abdomen

Peritoneaalholte
Bovenste: diafragma, lever, milt, maag, colon transversum
thoracoabdominale component (bij
e
volledige expiratie komt het diafragma tot de 4 intercostale ruimte.
Onderste: dunne darm, delen van colon ascendens en descendens, sigmoid, interne
geslachtsorganen (bij vrouwen).
Bekkenholte
Delen van retro- en intraperitoneaal holte.
Rectum, blaas, iliacale vaten, geslachtsorganen (vrouwen)
Retroperitoneale ruimte
Aorta abdominalis, Vena cava inferior, duodenum, pancreas, nieren, ureters, posterieure deel van
colon ascendens en descendens, rectum, blaas en iliacale vaten.

letsels zijn moeilijk te herkennen, omdat het retroperitoneale gebied niet goed te bereiken is d.m.v.
lichamelijk onderzoek en ook DPL komt er niet.

3. Ongevalmechanisme
Stomp trauma
Directe klap (stuur, binnengedrongen deur)
compressie of crushletsel abdominale organen

vervorming van solide en holle organen en ruptuur vooral van opgerekte/opgezette organen (bijv.
zwangere uterus) met secundair bloeding en peritonitis.
Gordel niet goed om
shearing (schurende) letsels
Deceleratieletsel
laceratie van lever of milt (beweeglijke organen) t.h.v. ligamenten (gefixeerde
structuur).
Frequentie: milt (40%-55%), lever (35%-45%), dunne darm (5%-10%)
Penetrerend trauma
Steekwonden en lage-snelheid schotwonden veroorzaken weefselschade door laceratie of snijden.
Hoge-snelheid schotwonden dragen meer kinetische energie over aan abdominale organen,
veroorzaken tijdelijke cavitatie en kunnen kantelen of fragmenteren, waardoor de schade veel groter is.
Frequentie
Steekwonden: lever (40%), dunne darm (30%), diafragma (20%), colon (15%)
Schotwonden: dunne darm (50%), colon (40%), lever (30%), abdominale vasculaire structuren (25%)

4. Beoordeling
Hypotensie
abdominaal letsel aanwezig? Oorzaak?
Hemodynamisch normaal
gedetailleerde evaluatie specifieke letsels

Geschiedenis
Snelheid? Richting botsing? Binnendringing in passagierscompartiment? Gordel? Airbag afgegaan?
Positie van patiënt in voertuig? Status medepassagiers?
Vitale tekens, letsel, repons op prehospitaal behandeling?

23
Penetrerend trauma: tijdstip letsel, soort wapen, afstand tot aanvaller, aantal wonden, hoeveelheid
bloedverlies.
Buikpijn? Sterkte? Lokalisatie? Uitstraling naar schouder?

Klinisch onderzoek
- Inspectie: buik en rug (log-roll)

schaafwonden, contusies van gordel, laceraties, penetrerende wonden, vreemde
lichamen, evisceratie, zwangerschap
- Auscultatie: aan- of afwezigheid darmperistaltiek

ileus
- Percussie:

subtiele tekens van peritonitis, maagdilatatie (tympaan), hemoperitoneum (dof)
- Palpatie:

passief spierverzet, oppervlakkige, diepe drukpijn of loslaatpijn, zwangerschap(sduur)
- Evaluatie penetrerende wonden:

directe laparotomie bij hemodynamisch instabiele patiënt met abdominale steek- of
schotwond en tekens van peritonitis of opgezette buik.

steekwonden peilen onder lokale anesthesie door ervaren chirurg
indien door fascia
anterior, kans op intraperitoneaal letsel
laparotomie
- Beoordelen van bekkenstabiliteit:

manuele compressie
abnormale beweging, pijn (kan bloeding veroorzaken of
verergeren)
- Penis, perineum en rectaal onderzoek:
Gescheurde urethra
bloed t.h.v. meatus, ecchymose/hematoom t.h.v. scrotum of
perineum
RT
sphinctertonus, positie prostaat (hoog bij urethraletsel), bekkenfracturen, bloeding
(darmperforatie bij penetrerend letsel)
- Vaginaal onderzoek:
Laceratie t.g.v. bekkenfractuur of penetrerend trauma
- Gluteaal onderzoek:
Penetrerende wonden
grote kans op intraabdominaal letsel

Sondes
- Maagsonde:

opheffen maagdilatatie, decompressie maag voor DPL, verwijderen maaginhoud ter
voorkoming van aspiratie
Bloed aanwezig
oesofagusletsel, hoog GI-letsel
- Urine catheter:

opheffen retentie, decompressie blaas voor DPL, monitoring urine output
Hematurie
letsel genitourinaire tractus
Niet inbrengen bij (eerst retrograad urethrogram):
o blaas niet kunnen ledigen
o onstabiele bekkenfractuur
o bloed t.h.v. meatus
o scrotaal hematoom of perineale ecchymosen
o “high-riding” prostaat
Bij ruptuur suprapubische catheter

Bloed- en urineafname
Bloed
type en screen (hemodynamisch normaal), typering en kruisbloed (hemodynamisch
abnormaal), bloedbeeld, kalium, glucose, amylase, alcohol
Urine
ao, drugscreen, HCG

Radiologie
- Screening bij stomp trauma

24

lat. CWK, thorax, bekken, BOZ (liggend, staand; bij stabiele pt)
- Screening bij penetrerend trauma
Hemodynamisch abnormaal
geen foto’s
OK
Hemodynamisch normaal
BOZ en thorax (
letsel boven navel)

- Contrast
o Urethrografie: 8 French catheter vastgelegd thv meatus d.m.v. 1.5-2 ml
balloninsufflatie
15-20 ml onverdund contrast inspuiten
o Cystografie: blaascatheter waaraan spuit met 300ml wateroplosbaar contrast 40
cm boven pt houden en in laten lopen tot flow stopt, patiënt spontaan plast of last
krijgt.
uitsluiten blaasruptuur
o CT/IVP:
nierletsel
Unilateraal niet functionerend (geen contrast): afwezige nier, trombose of avulsie
van A. renalis, massieve parenchymscheur
o Gastrointestinaal: geisoleerd letsel geeft geen peritonitis
foto met contrast bij
verdenking hierop

Diagnostiek bij stomp trauma

Als de patiënt overgeplaatst zal worden naar een ander ziekenhuis, mogen tijdrovende onderzoeken
(contrast foto’s, DPL, CT) niet uitgevoerd worden.

DPL FAST CT SCAN

Indicatie Aantonen bloeding bij Aantonen vocht bij Aantonen orgaan letsel
hypotensie hypotensie als BD normaal is
Voordelen • Snelle diagnose • Snelle diagnose • Meest specifiek
• Alle patiënten • Alle patiënten voor letsel
• Snel uitgevoerd • Niet invasief • Sensitiviteit: 92%-
• 98% sensitiviteit • Snel uitgevoerd 98%
• Opsporen darm • Te herhalen
letsel • 86%-97%
• Transport: nee nauwkeurig
• Transport: nee
Nadelen • Invasief • Afhankelijk van • Duur en tijdrovend
• Lage specificiteit uitvoerder • Mist diagfragma,
• Mist dafragma en • Storing door darm en sommige
retroperitoneaal darmgassen en pancreasletsels
letsels subcutane lucht • Transport nodig
• Mist diafragma,
darm en pancreas
letsels

DPL
Indicatie: hemodynamisch abnormale patiënt, zeker bij:
- verandering in bewustzijn: schedeltrauma, alcohol- of drugsintoxicatie
- verandering in sensibiliteit: ruggenmergletsel
- Letsel aan nabijgelegen structuren: onderste ribben, bekken, LWK
- Verdacht klinisch onderzoek
- Langdurig geen contact met patiënt: algemene anesthesie, uitgebreide foto’s, angiografie
- “lap-belt sign” (contusie buikwand) met verdenking darmletsel
- hemodynamisch normale patiënt in dezelfde situaties als hierboven als Echo en CT niet
beschikbaar zijn.

Contra-indicatie:
- absoluut: indicatie voor laparotomie
- relatief: buikOK in VG, morbide obesitas, vergevorderde cirrose, coagulopathie

25
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
Indicaties: zie DPL
Obesitas, subcutane lucht en buikOK in VG bemoeilijken de procedure.
Idealiter controle na 30 minuten.

pericard zak, fossa hepatorenalis (Morrison’s pouch), fossa splenorenalis en pelvis of Douglasholte

Vocht in pericardholte

Morrison’s Pouch
Zwarte pijlen: vocht
Witte pijlen: nier
Pijl punten: lever

Vrij vocht in fossa splenorenalis (enkele punt)

CT

alleen hemodynamisch normale patiënten!

Contra-indicaties:

26
 - vertraging als niet direct beschikbaar
- niet coöperatieve patiënt, waarbij sedatie niet mogelijk is
- contrast allergie

In afwezigheid van lever- of miltletsel duidt vrij vocht op letsel van de GI-tractus en/of mesenterium

indicatie voor tijdige laparotomie (vaak)

Diagnostiek bij penetrerend trauma

Wonden t.h.v. onderste thoraxhelft

Asymptomatische patiënt met vermoeden diafragma of bovenbuikletsel
herhaaldelijk klinisch
onderzoek en X-thorax, thoracoscopie, laparoscopie of CT.

Anterieure abdominale steekwonden

55%-60%
spoedlaparotomie
Relatief asymptomatische patiënten
herhaaldelijk klinisch onderzoek gedurende 24 uur 94%
betrouwbaar, DPL 90% betrouwbaar (vroegere diagnose)

Flank- of rugletsel
CT met contrast (IV, oraal en rectaal) is ongeveer even betrouwbaar als 24 uur observeren.

Indicaties voor laparotomie bij volwassenen

- Stomp abdominaal trauma met hypotensie en klinisch bewijs voor intraperitoneale
bloeding
- Stomp abdominaal trauma met positieve DPL of FAST
- Hypotensie bij penetrerend abdominaal trauma
- Schotwonden die peritoneaalholte of visceraal/vasculair retroperitoneum doorkruisen
- Evisceratie
- Bloeding uit maag, rectum, genitourinaire tractus t.g.v. penetrerend trauma
- Peritonitis
- Vrije lucht, lucht t.h.v. retroperitoneum of ruptuur van hemidiafragma na stomp trauma
- CT met contrast, waarop ruptuur t.h.v. GI-tractus, intraperitoneaal blaasletsel, letsel
nierpedikel, ernstige parenchymateuze letsels

5. Speciale problemen

Stomp trauma
Meestal lever, milt en nierletsel. Bij incorrect gebruik gordel, toename van perforatie holle organen,
LWK letsel en uterusruptuur.

BESCHERMINGSMAATREGELEN LETSEL
Lap Seat Belt
• Compressie • Scheur of avulsie van mesenterium
• Ruptuur dunne darm of colon
• Thrombose van A. iliaca of aorta abdominalis

• Hyperflexie • Chance fractuur lumbale wervel

Shoulder Harness
• Submarining (onderduiken?) • Intima scheur of thrombose in Aa.
Innominata, carotis, subclavia, vertebralis
• Fractuur of dislocatie CWK

• Compressie • Intima scheur of thrombose in A. subclavia

• Ribfracturen
• Longcontusie
• Ruptuur bovenbuikorganen
Air Bag

27
• Contact • Cornealesie, keratitis
• Schaafwonden gelaat, nek, thorax

• Contact/deceleratie • Cardiale ruptuur

• Flexie (zonder gordel) • CWK/TWK fractuur

• Hyperextensie (zonder gordel) • CWK fractuur

Specifieke letsels
1. Diafragma
Meestal ruptuur t.h.v. linker hemidiafragma.

X-thorax: elevatie hemidiafragma, hemothorax, abnormale gas schaduw, maagsonde in de
thorax.
2. Duodenum
Ruptuur t.g.v. frontale aanrijding zonder gordel of directe klap (fietsstuur).

bloederig aspiraat uit maagsonde, vrij lucht op BOZ of CT
3. Pancreas
T.g.v. directe epigastrische klap.

persistent  amylase of stijgend, dubbelcontrast CT, ERCP
4. Genitourinair
T.g.v. directe klap in de rug of flank resulterend in contusies, hematomen, ecchymosen.
Letsel urinewegen bij:
- macroscopische hematurie
- microscopische hematurie +
o penetrerende buikwond
o episode van hypotensie bij stomp abdominaal trauma
o geassocieerde intraabdominale letsels

abdominale CT met IV contrast
Urethraruptuur:
- posterior: boven urogenitale diafragma, t.g.v. bekkenfractuur
- anterior: onder urogenitale diafragma, t.g.v. rechtstreeks impact (met benen wijd)
5. Dunne darm
Kans  bij seat belt sign of aanwezigheid Chance fractuur (lumbale distractie fractuur)
Echo en CT in vroeg stadium niet altijd diagnostisch
6. Solide organen
Lever-/milt-/nierletsel resulterend in shock, hemodynamische instabiliteit of aanhoudend
bloeden zijn een indicatie voor laparotomie.
Geïsoleerd letsel bij hemodynamisch normale patiënt
conservatief
observatie

Bekkenfracturen en geassocieerde letsels

Het bekken bestaat uit sacrum, ilium, ischium en pubis en ligamentaire complexen.
Fracturen en ligamentaire letsels ontstaan door grote krachtinwerking (auto vs. voetganger, auto- of
motorongevallen). Vaak gepaard gaande met letsels van intra- en retroperitoneale viscerale en
vasculaire structuren.
Bron van bloedverlies bij onstabiele bekkenfractuur en hemorragische shock:
1. fracturen
2. pelvische veneuze plexus
3. pelvisch arterieel letsel
4. extrapelvisch

Ongevalmechanisme
1. AP compressie
bij disruptie van de symfyse is er vaak ook een scheur t.h.v. het posterieure
ossale ligamentaire complex (sacroiliacale fractuur of dislocatie of sacrale fractuur). Als de
bekkenring zich opent kan er een bloeding optreden t.h.v. posterieure pelvische veneuze
complex of soms t.h.v. takken van de A. iliaca interna.
2. laterale compressie
interne rotatie bekkenhelft
blaas- en/of urethraletsel
(levensbedreigende bloeding is onwaarschijnlijk)

28
 3. verticaal schuren (hoogenergetisch)
disruptie van sacrospinale en sacrotubereuze
ligamenten
ernstige bekkeninstabiliteit
4. complex (combinatie)

Beoordeling
Inspectie: flank, scrotum, perianaal gebied
bloed t.h.v. meatus, zwelling/kneuzing, laceratie t.h.v.
perineum, vagina, rectum of billen.
Palpatie: “high riding” prostaat, stabiliteit bekken 1 x testen
Aanwijzingen voor instabiel bekken: verkort been, exorotatie

X-bekken ter bevestiging
Behandeling
1. Laken rondom bekken
interne rotatie O.L.
2. Vacuum-matras
3. PASG (pneumatic antishock garment)

29
Skillsstation

Diagnostische peritoneale lavage (open techniek)

- blaassonde en maagsonde inbrangen
decompressie
- Abdomen joderen, afdekken
- Verdoven (lido+adrenaline
voorkomt bloedcontaminatie) net onder de navel
- Verticale incisie van huid, subcutaan weefsel tot fascia
- Fasciaranden vastpakken met klemmen, optillen en incisie fascia tot peritoneum. Maak
een klein sneetje in het peritoneum
- Peritoneale dialyse katheter inbrengen, doorschuiven tot pelvis
- Spuit aansluiten en aspireren.
- Indien geen bloed
1 liter warme Ringer of NaCl via infuussysteem
- Voorzichtig manipuleren, vocht verdeelt zich
- Stabiele pt
vocht enkele minuten laten zitten. Vocht laten draineren

container/infuuszak op grond leggen. Adequate return >30%
- Lab
Gramkleuring, RBC, WBC
- Positief:
3
o > 100.000 RBC/mm
3
o > 500 WBC/mm
o positieve Gramkleuring (voedingsvezels, bacteriën)
- Negatief: sluit retroperitoneale letsels niet uit (pancreas, duodenum, diafragma)

DPL (gesloten)

30
Complicaties DPL:
- Bloeding t.g.v. verdoving, incisie
vals positief
- Peritionitis (perforatie darm)
- Laceratie v.d. blaas
- Letsel intraabdominale structuren
- Wondinfectie
Schedeltrauma
80% mild
10% matig
10% ernstig

Primair doel: voorkom secundaire schade
adequate oxygenatie en bloeddruk op peil houden
Z.s.m. CT-scan, maar dat mag transport van patiënt niet vertragen.

Informatie noodzakelijk voor overplaatsing:

- Leeftijd patiënt, mechanisme en tijdstip van ongeval
- Respiratoire en cardiovasculaire status
- GCS (nadruk op motorische reactie), pupilgrootte en lichtreactie
- Aanwezigheid en type geassocieerde letsels
- Resultaten diagnostiek (CT)
- Behandeling van hypotensie en hypoxie

1. Anatomie
Scalp
- huid
- bindweefsel
- aponeurosis of galea aponeurotica
- losmazig bindweefsel
- pericranium
Schedel
- calvaria: dun t.h.v. temporale regio (beschermd door M. temporalis)
- basis: onregelmatig
- schedelbodem:
o fossa anterior
frontale kwabben
o fossa media
temporale kwabben
o fossa posterior
hersenstam en cerebellum
Meningen
- Dura mater: stevige membraan, vast a.d. schedel, tussen dura en schedel bevindt zich de
epidurale ruimte. De hierdoor lopende Aa. Meningealis zorgen bij ruptuur voor bloeding.
- Arachnoidea: zit niet vast aan dura, ertussen bevindt zich de subdurale ruimte, waarin
bloedingen kunnen voorkomen
letsel ankervenen (van hersenopp. naar sinus sagittalis
superior) of laceratie van sinussen.
- Pia mater: zit stevig vast aan de hersenen. Tussen pia en arachnoidea bevindt zich de
subarachnoidale ruimte, hierin circuleert liquor cerebrospinalis. Subarachnoidale
bloedingen worden vaak veroorzaakt door hersenletsel.
Hersenen

31
 - Cerebrum: bestaat uit linker (taalcentrum bij alle rechtshandigen en bij 85% v.d.
linkshandigen
dominante hemisfeer) en rechter hemisfeer, gescheiden door de falx
cerebri.
o Frontale kwab: emotie, motorische functies, spraak (dominante zijde)
o Parietale kwab: sensorische functies en ruimtelijke oriëntatie
o Temporale kwab: geheugen, bij meeste mensen links ook begrip en integratie van
spraak
o Occipitale kwab: zicht
- Hersenstam: kleine laesies kunnen leiden tot ernstige afwijkingen
o Mesencephalon en pons: reticulaire activatie systeem
alertheid
o Medulla: vitale cardiorespiratoire centra
- Cerebellum: coördinatie en evenwicht
Liquor cerebrospinalis
Wordt geproduceerd door de plexus choroideus, ca. 20 ml/u, deze bevindt zich in de laterale
e e
ventrikels. Laterale ventrikels
foramen van Monro
3 ventrikel
aquaductus van Sylvius
4
ventrikel
subarachnoidale ruimte (rondom hersenen en ruggenmerg)
arachnoidale granulaties
(reabsorptie)
sinus sagittalis superior.
Bloed aanwezig in liquor
granulaties verstoppen
CSF reabsorptie
intracraniële druk 
Tentorium
Het tentorium cerebelli verdeelt het hoofd in het supratentoriele (fossa anterior en media) en het
infratentoriele compartiment (fossa posterior). Het mesencephalon verbindt het cerebrum met de rest
van de hersenstam en passeert het tentorium (incisura tentoria).
Bij zwelling van de temporale kwab komt de N. oculomotorius (III) klem te zitten t.h.v. rand van het
tentorium
paralyse van parasympatische vezels
pupildilatatie
Uncale herniatie: deel van de temporaal kwab (=uncus) hernieert door tentorium
compressie
tractus corticospinalis (pyramidalis)
contralaterale hemiplegie (+ ipsilaterale pupildilatatie)

2. Fysiologie
Intracraniële druk
Pathologie van de hersenen
 ICP (vaak)
 cerebrale perfusie
ischemie
Normale ICP
10 mmHg
> 20 mmHg
slechte prognose
Monro-Kellie Doctrine
Stelling: totale volume van intracraniële inhoud is constant
In het begin blijft de ICP normaal, als een bloedklonter zich uitbreidt. Als de limiet van verplaatsing van
CSF en intravasculair bloed bereikt wordt, stijgt de ICP snel.

32
Volume-drukcurve: de intracraniële inhoud kan tot een bepaald punt compenseren voor een nieuwe
intracraniële massa (subduraal/epiduraal hematoom). Als de massa groter wordt dan 100-150 ml stijgt
de ICP snel en neemt de cerebrale bloedflow af. (zie volgende pagina)

Cerebrale bloedflow
Normale volwassene: CBF = 50-55 ml/ 100 gr hersenweefsel / minuut
Kinderen: Rond 1 jaar
volwassene
Rond 5 jaar
90 ml/ 100 gr hersenweefsel / minuut

33
 CBF neemt daarna weer geleidelijk af.
Door letsel dat coma tot gevolg heeft, kan de CBF met 50% dalen in de eerste 6-12 uur na het letsel.
Autoregulatiemechanisme (druk + chemisch):
- VC of VD bij mean systolische druk tussen 50-160 mmHg om CBF constant te houden
- VC of VD bij veranderingen van pO2 of pCO2
- Verstoord door ernstig hersenletsel
Hersenen zijn na trauma gevoelig voor ischemie en infarcering t.g.v. al aanwezige vermindering van
de bloedflow door het trauma. Deze pre-existente ischemie wordt verergerd door hypotensie, hypoxie,
of hypocapnie (door aggressieve hyperventilatie).
Cerebrale perfusie en bloedflow op peil houden door:
- verminderen ICP
- intravasculair volume behouden
- normale MAP behouden
- herstellen normale oxygenatie en normocapnie
- streven naar cerebrale perfusiedruk (MAP – ICP) van 60-70 mmHg
Tijdige evacuatie van hematoom ter voorkoming van  ICP door uitputting compensatoire
mechanismen.

3. Classificatie
Zie tabel.

NB
Het is belangrijk om de beste motorische reactie mee te nemen in de GCS.
Schedelbasisfractuur:
- periorbitale ecchymose (raccoon eyes)
- retroauriculaire ecchymose (Battle sign)
- CSF lek uit neus of oor
- Aangezichtsparalyse (VII) en gehoorverlies (VIII)
De kracht, die nodig is om een schedelfractuur te veroorzaken is enorm!
Commotio:
- kortdurend bewustzijnsverlies
- retrograde en/of antegrade amnesie
Contusies kunnen binnen enkele uren/dagen vervloeien en een intracerebraal hematoom vormen, dat
onmiddellijke chirurgische evacuatie vereist. Dit komt voor in 20% van de gevallen
controle CT na
12-24u.
Mechanisme • Stomp • Hoog energetisch (auto ongeval)
• Laag energetisch (val, gevecht)
• Penetrerend • Schotwonden
• Andere penetrerende letsels
Ernst • Mild • GCS 14-15
• Matig • GCS 9-13
• Ernstig • GCS 3-8
Morfologie • Schedelfracturen • Dak • Lineair/stervormig
• Ingedeukt/niet ingedeukt
• Open/gesloten
• Basis • Met/zonder CSF lekkage
• Met/zonder Facialis parese
• Intracraniële laesies • Focaal • Epiduraal
• Subduraal
• Intracerebraal
• Diffuus • Commotio
• Multipele contusies
• Hypoxisch/ischemisch letsel

34
 1. contusiehaard
2. subduraal hematoom
3. epiduraal hematoom
Allen met shift

BEOORDELINGSGEBIED SCORE
Eye opening (E)
• spontaan 4
• op aanspreken 3
• op pijnprikkel 2
• niet 1
BESTE Motorische respons (M)
• voert opdrachten uit 6
• lokaliseert pijn 5
• normale flexie (terugtrekken) 4
• abnormale flexie (decorticate) 3
• extensie (decerebrate) 2
• geen 1
Verbale respons (V)
• georiënteerd 5
• verward 4
• onjuist woordgebruik 3
• onverstaanbare geluiden 2
• geen 1

4. Behandeling van mild hersenletsel (GCS 14-15)

80% van hersenletsels
- Definitie: wakkere en meestal georiënteerde patiënt (GCS 14-15)
- Anamnese:
o Naam, leeftijd, geslacht, ras, beroep
o Ongevalmechanisme
o Tijdstip van ongeval
o Bewustzijnsverlies direct na ongeval (> 5 minuten)
o Bewustzijnsniveau daarna
o Amnesie: retrograad, anterograad
o Hoofdpijn: mild, matig, ernstig
- Algemeen onderzoek ter uitsluiting van systemische letsels
- Beperkt neurologisch onderzoek
- X-CWK en andere op indicatie
- Bloed alcoholgehalte en urine toxicologie
- CT scan (uitgezonderd asymptomatische neurologisch normale patiënt)
- Observatie:
o Geen CT-scan beschikbaar
o Abnormale CT
o Alle penetrerende schedeltrauma’s
o Anamnestisch langdurig bewustzijnsverlies

35
 o Achteruitgaand bewustzijnsniveau
o Matige tot ernstige hoofdpijn
o Significante alcohol/drugsintoxicatie
o Schedelfractuur
o CSF lekkkage: rinorrhee, otorrhee
o Significante geassocieerde letsels
o Geen betrouwbare persoon thuis
o Abnormale GCS score
o Focale neurologische afwijkingen
- Ontslag:
o Voldoet niet aan opnamecriteria
o Wekadvies
o Controle poli

5. Behandeling van matig hersenletsel (GCS 9-13)

10% van hersenletsels
- Definitie: patiënt is verward of somnolent, maar voert nog steeds simpele opdrachten uit.
- GCS 9-13
- Initieel onderzoek:
o Zie mild hersenletsel + basaal bloedonderzoek
o CT-scan
o Opname in ziekenhuis met neurochirurgische capaciteiten
- Na opname:
o Frequente neurologische controle
o Follow-up CT bij achteruitgang en evt. voor ontslag

90% verbetering
• ontslag wanneer gepast
• follow-up op poli

10% achteruitgang
• als de patiënt simpele opdrachten niet meer uitvoert
herhaal CT-
scan en stap over naar protocol voor ernstig hersenletsel

6. Behandeling van ernstig hersenletsel (GCS 3-8)

10% van hersenletsels
- Definitie: patiënt is niet instaat om simpele opdrachten uit te voeren t.g.v. beperkt bewustzijn
(GCS 3-8)
- Beoordeling en behandeling
o ABCDE
o Primary survey en resuscitatie
o Secundary survey en AMPLE
o Opname in neurochirurgisch ziekenhuis
o Neurologische herbeoordeling: GCS

Ogen openen

Motorische respons

Verbale respons

Pupilreactie
o Therapeutische agentia (i.o.m. neurochirurg)

Mannitol

Matige hyperventilatie (pCO2 < 35 mmHg)

Anti-epileptica
- Diagnostische onderzoeken (in volgorde van prioriteit)
o CT scan
o Lucht ventriculogram
o Angiogram
Het is van het grootste belang dat deze patiënten z.s.m. gediagnostiseerd en behandeld worden.
Overplaatsing moet niet vertraagd worden door het maken van een CT scan.

7. Medicamenteuze therapie bij hersenletsel

proberen een zo optimaal mogelijke situatie te verkrijgen voor herstel van de neuronen.

36
 - Intraveneuze vloeistoffen
normovolemie m.b.v. Ringer lactaat of NaCl (geen glucose
bevattende vloeistof, voorkom hyponatriemie)
- Hyperventilatie
 PaCO2
cerebrale VC
Oppassen voor te sterke VC (vanaf PaCO2 < 30 mmHg = 4.0 kPa)
ischemie
Probeer PaCO2 boven 35 mmHg te houden, bij evt. neurologische achteruitgang kan PaCO2
tijdelijk voor korte tijd dalen tot 25 – 30 mmHg
- Mannitol
 ICP
1 g/kg IV bolus (in 5 min.) CI: hypovolemie
Indicatie: acute neurologische achteruitgang
ontwikkeling van pupildilatatie, hemiparese of
bewustzijnsverlies
+ transport naar CT of OK (indien laesie op CT al aangetoond was)
- Furosemide (Lasix)
Ter aanvulling op mannitol CI: hypovolemie
0.3-0.5 mg/kg IV
- Steroïden: geen effect aangetoond
- Barbituraten: niet in acute fase
hypotensie
- Anti-epileptica
Fenytoïne: oplaaddosis 1 g IV (50 mg/min), onderhoudsdosis 100 mg/8u
Diazepam/lorazepam: bij aanhoudende insulten

8. Chirurgische therapie
Scalp wonden

grondig reinigen
Bij kinderen grote hoeveelheden bloedverlies.
Consult neurochirurgie bij open of ingedeukte schedelfracturen
Ingedeukte schedelfracturen
Elevatie v.d. schedel is nodig bij depressie dieper dan schedeldikte.
Intracraniële massa laesies
Shift > 5mm
craniotomie door neurochirurg

9. Hersendood
- GCS = 3
- Niet reactieve pupillen
- Afwezige hersenstamreflexen (oculocephaal, cornea, Doll’s eyes, braakreflex)
- Geen spontane ademhaling
Soms nog aanvullende onderzoeken
- EEG: geen activiteit
- CBF onderzoek: doppler, enz
geen cerebrale bloedflow
- ICP: > MAP langer dan 1 u
- Geen verandering in hartfrequentie na atropine
Wervelkolom en ruggenmerg trauma
Ongeveer 10% van de patiënten met een CWK fractuur heeft een tweede niet-nabijgelegen
wervelfractuur.
Bij 5% van de patiënten treden neurologische symptomen of verergering ervan pas op op de SEH.
Zolang de wervelkolom beschermd wordt, kan de evaluatie van de wervelkolom en exclusie van
wervelkolomletsel uitgesteld worden, zeker in aanwezigheid van systemische instabiliteit (hypotensie,
AH-problemen).
Bij een neurologisch normale patiënt sluit de afwezigheid van (druk)pijn een significant wervelletsel uit.
Bij coma juiste foto’s maken. Binnen 2 uur zou patiënt van het backboard af moeten zijn. Indien dit niet
mogelijk is, iedere 2 uur log-rollen.

1. Anatomie en fysiologie
Wervelkolom = C 1-7 + T 1-12 + L 1-5 + sacrum + coccyx
CWK is meest kwetsbaar voor letsel. CWK is wijd van foramen magnum tot C2. Grootste deel van
patiënten met een letsel op dit niveau heeft bij aankomst op SEH geen neurologische symptomen.
1/3 van deze patiënten bereikt de SEH echter nooit t.g.v. apnoe, dat ontstaat door verlies van de
centrale innervatie van de N.phrenicus t.g.v. ruggenmergletsel op niveau C1.

37
Vanaf C3 wordt de diameter van het spinale kanaal veel smaller
grotere kans op ruggenmergletsel
bij wervelkolomfractuur.
Fracturen:
55% CWK
15% TWK
15% thoracolumbaal
15% lumbosacraal
Ruggenmerg
Begint vanaf de medulla oblongata, eindigt t.h.v. L1 als de conus medullaris en gaat over in de cauda
equina, welke minder gevoelig is voor letsel.
- Tractus corticospinalis: posterolateraal gelegen
kracht a.d. zelfde zijde van het lichaam
Test
vrijwillige spiercontracties of onvrijwillige op pijnprikkels
- Tractus spinothalamicus: anterolateraal gelegen
pijn en temperatuurzin van tegengestelde
zijde van het lichaam
Test
pinprick en tastzin
- Columna posterior:
proprioceptie, vibratiezin en tastzin van dezelfde zijde van het lichaam
Test
positie van tenen/vingers of vibratie m.b.v. stemvork
Compleet ruggenmergletsel: geen sensorische en motorische functie onder een bepaald niveau
Diagnose kan in eerste dagen na het trauma niet met zekerheid worden gesteld i.v.m. de mogelijkheid
van spinale shock.
Incompleet ruggenmergletsel: nog motorische of sensorische functie aanwezig
betere prognose
Het gevoel in de perianale regio en/of vrijwillige contractie van de sfincter kan de enige residuele
functie zijn = sacral sparing
Sensorisch onderzoek

Dermatomen
C1-C4 variabel. CAVE C2-C4
regio over M.pectoralis
C5
gebied boven M. deltoideus
C6
duim
C7
middelvinger
C8
pink
T4
tepel
T8
xiphisternum
T10
navel
T12
symphysis pubis
L4
mediale kuit
L5
web tussen 1e en 2e teen
S1
laterale voetrand
S3
gebied thv tuberositas ischiadicus
S4 en S5
perianaal gebied
Myotomen
C5
M. deltoideus
C6
Pols flexoren
C7
Elleboog extensoren
C8
Flexoren middelvinger
T1
abductie pink
L2
hip flexoren
L3-L4
knie extensoren
L4-L5-S1
knie flexie
L5
dorsiflexie enkel en grote teen
S1
plantaire flexie enkel
Ook sfinctertonus testen

Spierkracht

38
SCORE RESULTAAT VAN ONDERZOEK
0 Totale paralyse
1 Palpabele of zichtbare contractie
2 Volledige beweging zonder weerstand
3 Volledige beweging tegen weerstand
4 Volledige beweging, maar minder krachtig dan normaal
5 Normale kracht
NT Niet te testen

Neurogene shock
Is een gevolg van aantasting van de dalende sympathische banen in het ruggenmerg.

verlies van vasomotorische tonus en verlies van sympathische innervatie van het hart

vasodilatatie van viscerale vaten en bloedvaten t.h.v. de onderste ledematen
pooling van bloed

hypotensie + bradycardie of onvermogen om op hypovolemie te reageren met tachycardie
Er is geen herstel van bloeddruk door vochttoediening en massale vocht resuscitatie kan leiden tot
vocht overload en longoedeem. Gebruik van vasopressoren na matige vochttoediening kan de
bloeddruk herstellen. Soms atropine nodig om bradycardie tegen te gaan.
Spinale shock
Slapte en verlies van reflexen na ruggenmergletsel.
T.g.v. shock lijkt het ruggenmerg volledig functieloos, maar niet alle gebieden hoeven beschadigd te
zijn. Duur van deze toestand is variabel.
Effect op andere orgaansystemen
Ruggenmergletsel laag cervicaal of hoog thoracaal
paralyse Mm. Intercostales
hypoventilatie
Letsel t.h.v. C3-C5 (N. phrenicus)
paralyse diafragma
Potentieel ernstige letsels kunnen gemaskeerd worden door afwezige pijnwaarneming, bijv. geen
tekens van acute buik.

2. Classificatie
Niveau
= meest caudale segment van het ruggenmerg met normale sensorische en motorische (kracht
3/5)
functies aan beide zijden van het lichaam.
Letsel eerst 8 cervicale segmenten
quadriplegie
Letsel onder T1
paraplegie
Vaak discrepantie tussen niveau wervel- en ruggenmergletsel, omdat spinale zenuwen via de
foramina het spinale kanaal binnenkomen en nog stijgen of dalen voor ze het ruggenmerg bereiken.
Ernst neurologische afwijking
Incomplete paraplegie, complete paraplegie, incomplete quadriplegie, complete quadriplegie.
Incompleet letsel:
- Elke sensatie of vrijwillige beweging in de onderste ledematen
- Sacral sparing: perianale sensatie, vrijwillige sfinctercontractie, vrijwillige flexie tenen

Ruggenmergsyndromen
- Central cord syndrome

meer krachtverlies t.h.v. bovenste ledematen t.o.v. onderste ledematen.
Mechanisme: hyperextensie bij stenose cervicale kanaal (degeneratieve afwijkingen)
Karakteristiek herstel: eerst onderste ledematen, daarna blaasfunctie, dan bovenste
ledematen en als laatste de handen.
- Anterior cord syndrome

paraplegie en sensorisch verlies met verlies van pijn- en temperatuurzin, maar met behoud
van proprioceptie, vibratiezin en gevoel voor druk (columna posterior)
- Brown-Séquard’s syndrome

hemisectie van het ruggenmerg (zeldzaam, variaties van de klassieke vorm niet)
Klassiek: ipsilateraal motorisch verlies (tractus corticospinalis) en verlies van proprioceptie
(columna posterior) met contralateraal verlies van pijn en temperatuurzin 1-2 niveaus onder
het niveau van letsel (tractus spinothalamicus)
Morfologie

39
Fracturen
Fractuurdislocaties
Ruggenmergletsel zonder radiologische afwijkingen
Penetrerende letsels

stabiliteit van letsels is erg moeilijk te beoordelen.
Bij radiologisch bewijs van letsel of bij neurologische afwijkingen moet men ervan uitgaan dat er een
instabiel letsel aanwezig is.

3. Specifieke wervelkolomletsels
- Atlanto-occipitale dislocatie
Zeldzaam t.g.v. ernstige traumatische flexie en distractie

t.g.v. vernietiging hersenstam en apnoe of quadripleeg en ventilatorafhankelijk

- Atlas fractuur (C1)

o Jefferson fractuur: meest voorkomend = burst fractuur
t.g.v. “axial loading”
zwaar gewicht op hoofd of val op hoofd

disruptie anterieure en posterieure ring met laterale verplaatsing van massa
lateralis, meestal geen ruggenmergletsel

o Fractuur unilaterale ring of laterale massa

- C1 rotatie subluxatie
Meestal bij kinderen
Ontstaat spontaan of na groot of klein trauma, bovenste luchtweginfectie of RA

persistente rotatie van het hoofd

afstand dens – atlas niet symmetrisch
- Axis fractuur (C2)
o Dens fractuur
 Type I: topje (zeldzaam)
 Type II: basis (meest voorkomend)
DD: groeischijf (tot 6 jaar)

40

Type III: basis uitbreidend in corpus
o Fractuur posterieure element C2
Hangman’s fractuur
pars interarticularis
t.g.v. extensie

- Fractuur en dislocatie (C3 - C7)

Meeste fracturen t.h.v. C5
Meeste dislocaties thv C5 – C6
- Thoracale wervelfracturen (T1 - T10)
o Anterior wedge compression

o Burst letsel
t.g.v. verticale-axiale compressie
o Chance fracture

transversale fractuur door corpus t.g.v. flexie
geassocieerd met retroperitoneale en abdominale orgaanletsels

41
 o Fractuurdislocatie
t.g.v. extreme flexie of ernstig stomp trauma tegen wervelkolom (zeldzaam)

complete neurologische defecten
- Fractuur thoracolumbale overgang (T11 – L1)

relatieve immobiliteit thoracale wervelkolom t.o.v. lumbale, t.g.v. hyperflexie en rotatie
Letsel t.h.v. L1
blaas en darmdysfunctie, verminderde sensatie en kracht t.h.v onderste
ledematen
- Lumbale fracturen
Kans op neurologische afwijkingen klein
- Penetrerende letsels

4. Beoordeling foto’s
X-CWK
Indicatie:
- nekpijn t.h.v. middellijn
- pijn bij palpatie
- neurologische afwijkingen t.h.v. CWK
- veranderd BWZ
- verdenking intoxicatie

lat, AP, dens

CT bij afwijkingen
Halskraag mag pas verwijderd worden als de foto’s zijn vrijgegeven door ervaren persoon.
Flexie-extensie opname
Indicatie: geen afwijkingen op normale X-CWK
- normaal BWZ
- nekpijn

uitsluiten occulte instabiliteit of ter bepaling van stabiliteit van bijv. een laminaire of
compressiefractuur
Indien t.g.v. spierspasmen flexie-extensie opnamen niet mogelijk zijn
2-3 weken halskraag en dan
opnieuw foto.
Indien een fractuur zichtbaar is op X-CWK, X-TWK en X-LWK maken.
Bij neurologische afwijkingen
MRI (CT-myelografie bij hemodynamisch abnormale patiënt)
X-TWK en X-LWK
Indicatie:
- rugpijn t.h.v. middellijn
- pijn bij palpatie
- neurologische afwijkingen (TWK/LWK)
- veranderd BWZ
- verdenking intoxicatie

AP, lat
CT bij afwijkingen
Immobilisatiemaatregels mogen pas verwijderd worden als de foto’s zijn vrijgegeven door ervaren
persoon.

5. Behandeling
Immobilisatie

42

bij iedere patiënt met verdenking op wervelkolomletsel

nekkraag + immobilisatie hoofd + backboard
IV vloeistoffen
Bij verdenking wervelkolom letsel gebruikelijke vochtresuscitatie
Indien persistente hypotensie (zonder actieve bloeding) na 2 liter vocht, denk aan neurogene shock.
Dan meestal bradycardie i.p.v. tachycardie.

fenylefrine, dopamine, noradrenaline (vasopressoren)
Indien onduidelijke vochtstatus
invasieve monitoring

blaassonde
Medicatie
Methylprednisolon
- binnen 8 uur bij niet penetrerend ruggenmergletsel
- 30 mg/kg in 15 minuten, daarna 5.4mg/kg/u
- duur: 24 uur bij toediening binnen 3 uur na ongeval
48 uur bij toediening 3-8 uur na ongeval
- indien gestart wordt na 8 uur na ongeval geen effect
Overplaatsing

nekkraag, backboard
Letsel CWK boven C6
risico op (gedeeltelijk) verlies van respiratoire functie
intubatie

Skillsstation

Beoordelen CWK
1. Alignment
a. Posterieure zijde corpora niet op 1 lijn
dislocatie
b. Vernauwing canalis vertebralis
compressie ruggenmerg
2. Bot
a. Botvervorming
compressiefractuur
b. Fractuur corpora of processus
3. Weke delen
a. Toename prevertebrale weke delen (> 5mm tegenover C3)
bloeding bij
wervelkolomletsel
b. Toegenomen afstand tussen proc. spinosi
letsel interspineuze ligamenten en
waarschijnlijk anterieur fractuur

43
Musculoskeletaal trauma
1. Primary survey en resuscitatie

herkennen en controleren van bloedingen van musculoskeletale letsels
Diepe weke delen laceraties
directe druk
Bloedingen uit fracturen van de lange pijpbeenderen kunnen significant zijn
spalken
Bijv. femur#
3-4 eenheden bloedverlies
shock graad III

2. Aanvullingen op primary survey

Immobilisatie van fracturen
Doel: zo anatomisch mogelijke positie, voorkomen excessieve bewegingen

in-line tractie
controle bloedverlies,  pijn, preventie weke delen letsel
Geluxeerde gewrichten spalken in positie waarin ze worden aangetroffen, evt. gesloten repositie.
Radiologisch onderzoek
Onderdeel van secondary survey

3. Secondary survey
Anamnese
- Ongevalmechanisme
o Locatie patiënt in voertuig?
o Locatie na ongeval, ejectie?
o Externe en interne schade aan het voertuig?
o Gordel, airbag?
o Val
hoogte, hoe geland?
o Crushletsel
gewicht, plaats, duur?
o Explosie
grootte, afstand? (primair letsel door schokgolf, secundair door
rondvliegende fragmenten, tertiair door val tegen grond)
o Voetganger vs. auto
grootte auto?
- Omgeving
o Extreme temperaturen
o Toxische gassen, agentia
o Gebroken glasfragmenten
o Bronnen van bacteriële contaminatie
- AMPLE
o Activiteit
o Alcohol/drugs?
o Emotionele problemen of ziekten
o Vroegere musculoskeletale letsels
- Observatie en zorg door GGD
o Positie, waarin patiënt werd aangetroffen
o Bloed ter plaatse, geschatte hoeveelheid
o Bot/fractuur uiteinden zichtbaar
o Open wonden nabij fracturen
o Vervorming of dislocatie
o Aan-/afwezigheid motorische en/of sensorische functie
o Vertragingen van extricatie en transport
o Tijdstip van ongeval
Klinisch onderzoek
Patiënt volledig uitkleden.
- identificatie van levensbedreigende letsels (primary survey)
- identificatie van lidmaat bedreigende letsels (secondary survey)
- systematisch onderzoek
Inspectie
Extremiteiten:
- kleur en perfusie
- wonden
- vervorming (angulatie, verkorting)
- zwelling

44
 - verkleuring of kneuzing
Volledige patiënt nakijken, log-roll.
Observatie spontane bewegingen
Vervormingen bij veel voorkomende luxaties
GEWRICHT RICHTING VERVORMING
Schouder Anterior Verdwenen hoek
Posterior Interne rotatiestand
Elleboog Posterior Uitstekend olecranon posterieur
Heup Anterior Flexie, abductie, externe rotatie
Posterior Flexie, adductie, interne rotatie
Knie Anteroposterior Verlies normale contour, extensie
Enkel Externe rotatie, prominente mediale malleolus
Subtalair gewricht Lateraal Lateraal verplaatste calcaneus
Palpatie

gevoel

drukpijn
Fractuur
pijn, drukpijn, zwelling en vervorming
Evaluatie circulatie

distale pulsaties, capillary refill, evt. Doppler
Arterieel letsel
verschil in pulsaties, koud, bleek, paresthesieën, gestoorde functie
Enkel/arm index < 0.9
letsel
Souffle bij auscultatie
Zich uitbreidende hematomen, pulserende bloeding
Radiologisch onderzoek
Bij hemodynamisch normale patiënt kunnen foto’s gemaakt worden.
Bij dislocatie of fractuur, waarbij er een vasculair probleem is of een dreigende huidlaesie moet men
eerst reponeren en dan pas een foto maken.

4. Potentieel levensbedreigende extremiteitletsels

Uitgebreide bekkenfractuur met bloeding
- Letsel: disruptie van achterste ossaal-ligamentaire complex door sacroiliacale fractuur en/of
dislocatie of sacrale fractuur
opening bekkenring
scheur veneuze plexus en disruptie A.
iliaca interna
- Beoordeling: hypotensie, progressieve zwelling of kneuzing t.h.v. flank, scrotum, perianaal,
instabiel bekken, high-riding prostaat, bloed t.h.v. meatus
X-bekken
- Behandeling: controle bloeding (sling, PASG) en vochtresuscitatie
Tile classificatie
type C is instabiel

45
Grote arteriële bloeding
- Letsel: penetrerende wonden, fractuur of luxatie nabij arterie
- Beoordeling: externe bloeding, pulsaties, koud, bleek, snel toenemend hematoom
- Behandeling: directe druk, agressieve vocht resuscitatie, spalken fractuur, pneumatisch
tourniquet
Crush syndrome (traumatische rhabdomyolyse)
- Letsel: klinische effecten van beschadigde spier, die kunnen leiden tot acuut nierfalen. Dit
komt voor bij crushletsel van een significante spiermassa
dij, kuit. Schade is een
combinatie van direct spierletsel, ischemie en celdood met vrijstelling van myoglobine
- Beoordeling: donker urine, positief voor Hb, hypovolemie, metabole acidose, hyperkaliemie,
hypocalcemie, DIC
- Behandeling:
o IV vocht
osmotische diurese ter voorkoming nierfalen
o Alkaliniseren van urine met NaHCO3
verminderd intratubulaire precipitatie van
myoglobine
o Streven naar urineoutput van 100 ml/u tot myoglobinurie weg is

5. Lidmaatbedreigende letsels
Open fracturen en luxaties
- Letsel: schade en bacteriële contaminatie
infectie, slechte genezing en functionele
problemen
- Beoordeling: anamnese en onderzoek
- Behandeling: immobilisatie, consult chirurgie, operatief debridement van wonden en
stabilisatie van fracturen, tetanusprofylaxe, antibiotica i.o.m. chirurg
Vasculaire letsels, incl. traumatische amputatie
- Anamnese en beoordeling: vasculaire insufficiëntie bij letsel extremiteit
- Behandeling: acuut avasculaire extremiteit moet prompt herkend worden en met spoed
behandeld worden. Spier kan niet langer dan 6 uur zonder bloed.
Patiënt met multipele letsels, waarvoor intensieve resuscitatie en spoedOK noodzakelijk is, is
geen kandidaat voor replantatie.
Compartiment syndroom
- Letsel: kan voorkomen op elke plaats, waar spier is ingesloten in een gesloten fasciale ruimte.
Gebruikelijke gebieden
onderbeen, onderarm, voet, hand, bil, dij. Een
compartimentsyndroom ontwikkelt zich, wanneer de druk binnen het osteofasciale
compartiment van de spier ischemie en vervolgens necrose veroorzaakt. Uiteindelijk
Volkmann contractuur.
- Beoordeling:
Hoog risico letsels

46
 o Tibia en onderarmsfracturen
o Te strakke verbanden of spalken
o Ernstig crushletsel
o Gelocaliseerde, langdurige lokale druk
o Toegenomen capillaire permeabiliteit secundair aan reperfusie van ischemische spier
o Brandwonden
o Excessieve inspanning
Kliniek:
o  pijn,  bij passieve beweging
o paresthesieën
o  gevoel of functieverlies door compressie zenuw
o pijnlijke, gespannen zwelling
o Vaak zijn er distaal nog pulsaties voelbaar
o Intracompartimentale drukmeting > 35 – 45 mmHg
- Behandeling: verwijderen verbanden, spalken
30 - 60 minuten monitoring
geen
verandering: fasciotomie
Neurologisch letsel secundair aan fractuur of luxatie
- Letsel: vaker voorkomend bij luxatie, veel zenuwen in nabijheid van gewrichten
- Beoordeling: neurologisch onderzoek (kracht, sensibiliteit)
regelmatig herhalen en goed
documenteren, vervorming extremiteit

Perifere zenuwen bovenste en onderste extremiteiten

ZENUW BEWEGING GEVOEL LETSEL
Ulnaris Abductie wijsvinger Pink Elleboog letsel
Medianus, distaal Contractie thenar bij Wijsvinger Dislocatie pols
oppositie
Medianus, anterior Flexie topje wijsvinger Supracondylaire humerus-
Interosseus fractuur (kinderen)
Musculocutaneus Flexie elleboog Laterale onderarm Anterieure schouderluxatie
e
Radialis Duim, vinger MCP 1 web ruimte dorsaal Distale humerusschacht #,
extensie anterieure schouderluxatie
Axillaris Deltoideus Laterale schouder Anterieure schouderluxatie,
proximale humerus fractuur
Femoralis Extensie knie Anterieure knie Ramus pubicus fracturen
Obturatorius Adductie heup Mediale bovenbeen Obturator ring fractuur
Tibialis posterior Flexie teen Voetzool Knieluxatie
Peroneus Eversie enkel Laterale voetrug Fibulahals fractuur,
superficialis knieluxatie
e e
Diepe peroneus Dorsiflexie enkel/teen 1 en 2 webruimte Fibulahals fractuur,
dorsaal compartiment syndroom
Ischiadicus Plantaire flexie Voet Posterieure heupluxatie
Glutealis superior Abductie heup Acetabulum fractuur
Glutealis inferior Extensie heup Acetabulum fractuur
- Behandeling: immobilisatie in gedisloceerde stand, voorzichtige repositie door chirurg,
evaluatie neurologische functie, spalken

6. Overige extremiteitletsels
Contusies en laceraties

uitsluiten vasculair/neurologisch letsel

debrideren en sluiten van laceratie (consult chirurgie bij uitbreiding onder fascia)

functie beperken en evt. koelen bij contusie
Tetanusprofylaxe:
- wond ouder dan 6 uur
- wond + contusie en/of schaafwond
- > 1 cm diep
- hoge snelheid projectielen
- brandwonden of t.g.v. koude
- significante contaminatie

47
Gewrichtletsels
- Letsel: ligamentair
 functie
- Beoordeling: drukpijn t.h.v. ligament, hemarthrose, instabiliteit, soms klein avulsiefractuurtje
op foto.
- Behandeling: immobilisatie
Fracturen
- Letsel: onderbreking van de continuïteit van de bot cortex
- Beoordeling: pijn, zwelling, vervorming, asdrukpijn, crepitatie, abnormale beweeglijkheid

bevestiging m.b.v. foto
- Behandeling: immobilisatie, consult chirurg

7. Principes van immobilisatie

secondary survey, voor transport
Femurfracturen
Tijdelijke immobilisatie m.b.v tractie spalk (Donway)
Knie letsels
Spalken in 10° flexie
Tibiafracturen
Immobiliseren knie en enkel
Enkelfracturen
Onderbeensgips, voorkom druk t.h.v. malleoli m.b.v. watten
Arm en handletsels
Hand
anatomische positie (dorsiflexie pols, 45° flexie t.h.v. MCP)
Elleboog
in flexie
Bovenarm
tegen lichaam, sling
Schouder
sling

8. Pijnstilling
Spalk en zo nodig ook medicatie (opiaten)

9. Geassocieerde letsels
LETSEL
Clavicula fractuur
Scapula fractuur
Fractuur en/of luxatie schouder
Verplaatste thoracale wervelfractuur
Wervelfractuur
Fractuur/luxatie elleboog
Onstabiele bekkenfractuur (automobilist)
Onstabiele bekkenfractuur
(motorrijder, voetganger)
Femur fractuur
Posterieure knie luxatie
Knie luxatie of verplaatste tibiaplateau
fractuur
Calcaneus fractuur
Open fractuur
GEMIST/GEASSOCIEERD LETSEL
Uitgebreid thoracaal letsel, vooral longcontusie en
ribfracturen
Thoracale aortaruptuur
Intraabdominaal letsel
Letsel A. brachialis, Nn. medianus, ulnaris, radialis
Abdominaal, thoracaal of schedeltrauma
Bloeding t.h.v. bekken
Heup fractuur
Posterieure heup luxatie
Femur fractuur
Posterieure heup luxatie
Letsel A. en N. poplitea
Wervelkolom letsel of fractuur
Fractuur-luxatie voet
Tibiaplateau fractuur
70% kans op weke delen letsel

10. Occulte skeletale letsels

Regelmatig herbeoordelen.

Skillsstation

48
Beoordelen X-bekken
- wijdte symfyse (> 1cm
significant posterieur bekken letsel)
- integriteit ramus pubis superior en inferior
- acetabulum, femurkop/hals
- symmetrie ilium en wijdte sacroiliacale gewrichten
- symmetrie sacrale foramina
- fractuur proc. transversus L5

Letsels door brand en koude

1. Onmiddellijk levensreddende maatregelen bij brandwonden
Airway
Inhalatie trauma mogelijk bij:
- brandwonden gelaat en/of nek
- verschroeide wenkbrauwen en neusharen
- roet en acute inflammatoire veranderingen in de orofarynx
- roet bevattend sputum
- heesheid
- opsluiting in brandende omgeving
- explosie met brandwonden aan hoofd en thorax
- carboxyhemoglobine > 10%

airway support
Inhalatietrauma is een indicatie voor overplaatsing naar een brandwondencentrum
intuberen voor
transport. Bij stridor onmiddellijk intuberen. Ook bij circulaire brandwonden t.h.v. nek snel intuberen

zwelling weefsel kan leiden tot obstructie luchtweg.
Stop brand
Kleding verwijderen, chemische stoffen afborstelen, spoelen met water, daarna patiënt bedekken met
warm, schoon en droog linnengoed.
Intraveneuze infusen
Bij brandwonden > 20% lichaamsoppervlak is ondersteuning van circulatoir volume belangrijk. Infuus
mag ook geprikt worden in vat onder brandwond.

2. Beoordeling brandwondenpatiënt
Anamnese
Geassocieerde letsels, explosie, gesloten ruimte?
VG: DM, HT, cardiale/pulmonale/renale ziekte, medicatie
Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO = BSA body surface area)
Regel van negen
lichaam verdeeld in regio’s van 9% of een veelvoud ervan.
Handpalm patiënt is 1% van lichaamsoppervlak.

49
Diepte brandwond
e
1 graads: erytheem, pijn
e
2 graads: partial thickness
rood of gevlekt, zwelling, blaren, nat, hypersensitief (pijn door lucht)
e
3 graads: full-thickness
donker, leerachtig, (soms translucent,vlekkerig, wasachtig wit), roodheid
verdwijnt niet na druk, pijnloos en droog
3. Primary survey en resuscitatie
Airway
Tijdig intuberen, zie eerder.
Breathing
Mogelijke letsels
- Directe thermale letsels
oedeem bovenste luchtwegen en/of obstructie
- Inhalatie roet en toxische dampen
chemische tracheobronchitis, oedeem, pneumonie
- CO-intoxicatie
o CO < 20%
geen symptomen
o CO 20-30%
hoofdpijn, nausea
o CO 30-40%
verwardheid
o CO 40-60%
coma
o CO > 60%


Bij kamerlucht is de halfwaardetijd van CO 4 uur

100% O2 toedienen (halfwaardetijd CO = 40 minuten)

ABG (carboxyhemoglobine)

thorax en hoofd 20° - 30 ° elevatie (na uitsluiten letsel wervelkolom)
reductie oedeem

escharotomie thoraxwand, indien ademexcursies worden beperkt
Circulation
Shock behandelen als eerder.
Bloeddruk vaak moeilijk te meten
urine output: streven naar 1 ml/kg bij kinderen < 30 kg,
daarboven 0.5-1.0 ml/kg
In de eerste 24 uur heeft een brandwondenpatiënt 2-4 ml Ringerlactaat/kg/% BSA nodig, waarvan

in de eerste 8 uur en
de volgende 16 uur.
e
Bij 3 graads brandwonden wordt best 4 ml Ringerlactaat/kg/%BSA gegeven. Kinderen hebben
hiernaast ook glucose bevattende vloeistof nodig.

ECG monitoring: ritmestoornissen als teken van hypoxie en elektrolieten of zuur-base afwijkingen.

4. Secondary survey

50
Lichamelijk onderzoek
- bepalen uitgebreidheid en diepte brandwonden
- geassocieerde letsels?
- wegen patiënt
Flow sheet
Bijhouden en meegeven bij transport
Basis bepalingen
- Bloed: bloedbeeld, typering en kruisbloed, carboxyHb, glucose, elektrolieten, HCG, ABG
- Radiologie: X-thorax, evt. andere
Circulaire brandwonden t.h.v. extremiteiten: behoud perifere circulatie
- verwijder alle sieraden
- pulsaties (Doppler), refill, cyanose, paresthesieën
- escharotomie bij bedreigde circulatie
- zelden fasciotomie noodzakelijk
Maagsonde
Indicatie:
- nausea, braken
- abdominale distentie
- brandwonden > 20% TVLO
Opiaten, analgetica en sedatieven
Onrustig t.g.v. hypoxie of hypovolemie i.p.v. pijn.
Indien nodig IV toedienen in kleine frequente doses.
Wondverzorging
e
Steriele gazen bij 2 graads brandwonden, blaren niet doorprikken.
Antibiotica
Niet profylactisch, enkel bij infectie.
Tetanus
Zo nodig

5. Speciale brandwonden
Chemische brandwonden

spoelen met veel water, minstens 20 – 30 minuten, droog poeder eerst afborstelen.
Alkalische brandwonden aan het oog
eerste 8 uur spoelen
Elektrische brandwonden
Ernstiger dan lijkt t.h.v. oppervlak.
Rhabdomyolyse
vrijstelling myoglobine
acuut nierfalen
Donkere urine
vocht toedienen tot urine output 100ml/u
Indien urine niet lichter wordt: 25 g mannitol onmiddellijk en 12.5 g mannitol bij volgende liters vocht
om diurese te behouden.
Metabole acidose corrigeren d.m.v. adequate perfusie en zo nodig bicarbonaat.

6. Overplaatsingcriteria
- partial en full-thickness brandwonden > 10% TVLO bij personen < 10 jr of > 50 jr
- partial en full-thickness brandwonden > 20% TVLO overige leeftijden
e e
- 2 en 3 graads brandwonden aan gelaat, ogen, oren, handen, voeten, genitalia, perineum of
t.h.v grote gewrichten
- full-thickness > 5% TVLO
- significante elektrische en chemische brandwonden
- inhalatietrauma
- brandwonden bij pre-existente ziekten, die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden
- brandwonden met geassocieerd letsel

7. Koude letsel: lokaal weefsel effect

Ernst is afhankelijk van temperatuur, duur blootstelling, omgevingstoestand, kleding, algehele
gezondheid.
Soorten
- Frostnip: pijn, bleekheid, gevoelloosheid
reversibel bij opwarmen

51
 - Frostbite: bevriezing van weefsel
vorming ijskristallen en microvasculaire occlusie

anoxie Soms reperfusieletsel bij opwarming.
e
o 1 graads: hyperemie en oedeem
e
o 2 graads: hyperemie, oedeem en heldere blaarvorming met partial thickness
huidnecrose
e
o 3 graads: full-thickness huidnecrose met bloederige blaarvorming
e
o 4 graads: full-thickness huidnecrose met gangreen t.h.v. spier en bot
Initieel is aangetaste lichaamsdeel vaak hard, koud, wit en gevoelloos en tijdens de
behandeling verandert het letsel.
- Nonfreezing injury: microvasculaire endotheliale schade, stase en vasculaire occlusie
Trench foot of cold immersion foot
chronische blootstelling aan vochtige omstandigheden
bij temperaturen boven het vriespunt (1.6°C - 10°C). volledige voet kan zwart zijn, maar niet
altijd destructie van diepe weefsels.
Behandeling
Onmiddellijk, natte kleding verwijderen
warme dekens, hete vloeistoffen drinken.
Aangetaste lichaamsdeel in circulerend water van 40°C tot roze kleur en perfusie terugkeren (20 - 30
minuten). Kan erg pijnlijk zijn
analgetica. Cardiale monitoring.
Locale wondbehandeling
- Preventie van infectie
- Blaren dicht laten
- Elevatie aangetaste gebied
- Niet afdekken
- Tetanus

8. Koude letsel: systemische hypothermie

= lichaamstemperatuur < 35°C
Mild (35°C - 32°C); matig (32°C - 30°C); ernstig (< 30°C)
Bij traumapatiënten hypothermie bij lichaamstemperatuur < 36°C, ernstig bij < 32°C
Kliniek
BWZ, koud aanvoelend, grauw, cyanose, soms afwezige AH en cardiac output

Behandeling
ABCDE

CPR, O2, IV infusen, doorgaan tot patiënt is opgewarmd
Milde en matig hypothermie: passieve externe opwarming
warme dekens, kleding en warme IV
vloeistoffen
Ernstige hypothermie: actieve opwarming
peritoneale lavage, hart-long machine

52
Pediatrisch trauma
Kinderen met multisysteem letsels kunnen snel achteruitgaan en serieuze complicaties ontwikkelen

tijdig overplaatsing.
Meest ernstig trauma bij kinderen is stomp schedeltrauma. Hierdoor komen apnoe, hypoventilatie en
hypoxie 5x meer voor dan hypovolemie met hypotensie.
Grootte en vorm
Kleinere lichaamsmassa
grotere impact, meer energie
lichaam met weinig vet, minder
bindweefsel en multiple organen bij elkaar
meer multitrauma’s.
Bij jonge kinderen is het hoofd relatief groter
meer stomp schedeltrauma
Skelet
Nog niet volledig verkalkt, multiple groeischijven, buigzamer
vaak letsel interne organen zonder
fracturen. Indien bijv. ribfracturen aanwezig zijn, suggereert dat overdracht van een enorme
hoeveelheid energie en moeten multiple ernstige orgaan letsels verwacht worden.
Oppervlakte
Verhouding lichaamsoppervlak/lichaamsvolume is het grootst bij de geboorte en daalt met de leeftijd.

veel warmteverlies
Psychologische toestand
Lastig om kind te laten meewerken.
Lange termijn effecten
Kind moet niet alleen van ongeval herstellen, maar ook normale groei en ontwikkeling vervolgen.
Fractuur t.h.v. groeischijf
abnormale groei.
Uitrusting
Aanwezigheid van juiste grootte, enz. is essentieel.
Hulpmiddel: Broselow Pediatric Emergency Tape
dosering medicatie en maten van bijv. tube

53
1. Airway: evaluatie en behandeling
Meest voorkomende oorzaak van hartstilstand bij een kind is het niet kunnen vrijmaken van de
luchtweg, waardoor gebrek aan zuurstof en ventilatie optreedt.
Anatomie
Hoofd relatief groot t.o.v. rest van het lichaam
in lijn immobilisatie m.b.v. opvulling onder lichaam
(anders flexie van nek)
Visualisatie van larynx is moeilijker door grotere weke delen (tong, tonsillen)
Behandeling
Partiële luchtwegobstructie
sniffing positie, chin lift, jaw thrust
Orale luchtweg: alleen als kind buiten bewustzijn is, niet roteren, evt. m.b.v. tongspatel inbrengen.
Orotracheale intubatie: niet gecuffte tube tot ca. 9 jaar, maat neusgat of pink.

Rapid sequence intubatie bij kinderen

Preoxygeneren

Atropine sulfaat
0.1 – 0.5 mg

Sedatie
__________________________________|_____________________________
Hypovolemisch Normovolemisch
Etomidaat 0.3 mg/kg of Etomidaat 0.3 mg/kg
Midazolam 0.1 mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg
|________________________________________________________________|
Cricoid druk

Paralyse
Succinylcholine
< 10 kg: 2 mg/kg
>10 kg: 1 mg/kg

Intuberen, tube positie controleren
Loslaten cricoid druk
Kinderen hebben een meer uitgesproken vagale respons op intubatie dan volwassenen. Deze
respons kan veroorzaakt worden door hypoxie, vagale stimulatie door laryngoscopie of
farmacologische agentia. Deze respons wordt geminimaliseerd door atropine. Atropine vermindert ook
de orale secretie, waardoor je beter zicht hebt bij intubatie.
Bij kinderen tot 9 jaar niet nasotracheaal intuberen
groot risico op schade
Cricothyroidotomie

naald cricothyroidotomie met jet insufflatie, zelden indicatie voor chirurgische luchtweg

2. Breathing: evaluatie en behandeling

Ademhaling en ventilatie
AH-frequentie 20-60/min
Tidal volume bij beademing 7-10 ml/kg
CAVE: indien geen adequate ventilatie en perfusie, niet zinvol om acidose te corrigeren met
bicarbonaat
verdere hypercarbie en  acidose
Thoraxdrain
Zelfde indicaties en procedure als bij volwassenen, alleen kleinere drain

3. Circulatie en shock: evaluatie en behandeling

Herkenning
Kinderen hebben een toegenomen fysiologische reserve
vitale tekens normaal bij shock.
Tachycardie en slechte perfusie van de huid kunnen de enige tekens zijn. Pas na 30% afname
circulerend volume veranderen de vitale tekens.

Systemische respons op bloedverlies bij kinderen

MILD BLOED MATIG BLOED ERNSTIG BLOED
VOLUME VERLIES VOLUME VERLIES VOLUME VERLIES

54
 SYSTEEM (< 30%) (30% - 45%) (> 45%)
Cardiovasculair  hartfrequentie; Lage normale Hypotensie;
zwakke perifere pols bloeddruk, nauwe pols tachycardie, gevolgd
druk,  hartfrequentie; door bradycardie
afwezige perifere
pulsaties met zwakke
centrale pulsaties
Centraal zenuwstelsel Angstig, geprikkeld, Slaperig, afgestompte Coma
Verward reactie op pijn
Huid Koud, gevlekt, Cyanose, duidelijk Bleek, koud
verlengde capillaire verlengde capillaire
refill refill
Urine output Minimaal  Minimaal Geen

Normale systolische bloeddruk bij een kind (ondergrens): 70 mmHg + 2 x leeftijd

Diastole is 2/3 van de systole.

Vitale functies
LEEFTIJD GEWICHT HART BLOEDDRUK ADEMHALINGS URINE
FREQUENTIE FREQUENTIE OUTPUT
(jaren) (kg) (slagen/min) (mmHg) (AH/min) (ml/kg/u)
Zuigeling 0 – 10 < 160 > 60 < 60 2.0
0-1
Peuter 10 – 14 < 150 > 70 < 40 1.5
1-3
Kleuter 14 – 18 < 140 > 75 < 35 1.0
3-5
School leeftijd 18 – 36 < 120 > 80 < 30 1.0
6-12
Adolescenten 36 – 70 < 100 > 90 < 30 0.5
> 12

Vochtresuscitatie
Bloedvolume kind
80 ml/kg
e
Verdenking shock
bolus 20 ml/kg Ringer, soms 3 x nodig. Bij toedienen 3 bolus moeten packed
cells overwogen worden. PC
10 ml/kg
Herstel vochtbalans bij:
- vertragen hartfrequentie (< 130/min)
- verbetering bewustzijn
- terugkeer perifere pulsaties
- terugkeer normale huidskleur
- toegenomen warmte extremiteiten
- toename systolische bloeddruk (ca. 90 + 2 x leeftijd)
- toename polsdruk (> 20 mmHg)
- urine output (1 – 2 ml/kg/u)
Veneuze toegang
- percutaan perifeer (2 pogingen)
- intraossaal
- venous cutdown
- Centrale lijn (jugularis)
Urine output
Goede maat voor vochtbalans.
Bij kinderen < 15 kg
katheter zonder ballon
Thermoregulatie
CAVE snelle afkoeling door relatief groot lichaamsoppervlak

warmte lampen, warme dekens, warme kamer, warme infusen

4. Thoraxtrauma

55
Thoraxwand is buigzaam en zacht
transmissie van kracht
longparenchymletsel (contusie,
bloeding zonder ribfracturen)
Wanneer ribfracturen wel aanwezig zijn
zeer groot inwerkend geweld
Longcontusie komt vaak voor. Thoracotomie vaak niet nodig.
Mobiliteit mediastinale structuren maakt het kind meer gevoelig voor spanningspneumothorax en
fladderende segmenten.
Zelden diafragma ruptuur, aorta transectie, grote tracheobronchiale scheure, fladderthorax en
corcontusie.

5. Abdominaal trauma
Hypotensie + penetrerend trauma
direct OK
Beoordeling
Door onrust, huilen is buik vaak moeilijk te beoordelen. Hierdoor ook vaak maagdilatatie

maagsonde
Diagnostiek
- CT: stomp trauma en hemodynamisch normaal. Vaak sedatie nodig.
- DPL: als Echo niet beschikbaar is. Indien alleen bloed aanwezig is niet per se laparotomie,
wel als ook WBC, vezels, faeces, gal, etc. aanwezig zijn.
Conservatieve behandeling

milt, lever, nierletsels
Indien onderzoek + voor bloed, maar hemodynamische status genormaliseerd na vochttoediening niet
per se laparotomie. Indien kind hemodynamisch abnormaal blijft wel.
Specifieke orgaanletsels
Duodenum hematoom t.g.v. stuur of elleboog in RBB of kindermishandeling.
maagsonde,
parenterale voeding.
Stomp pancreasletsel t.g.v. zelfde mechanisme
Vaker dunne darmperforaties nabij Treitz of mesenteriale dunne darm avulsie (vaak laat
gediagnosticeerd). Blaasruptuur komt ook vaker voor.
Ruptuur van een hol orgaan vereist vroegtijdige chirurgische interventie.
Bij gordel om en Chance fractuur
darm disruptie

6. Schedeltrauma
Beoordeling
- Kinderen zijn erg gevoelig voor secundaire hersenletsel
Adequaat en snel herstel van het
circulerende bloedvolume is belangrijk en hypoxie moet vermeden worden.
- Soms kan hypotensie alleen veroorzaakt worden door bloeding subgaleaal of epiduraal
- Bij open fontanel en mobiele craniale suturen wordt een grotere intracraniële massa
verdragen, daarna snelle decompensatie. Gespannen fontanel
ernstig hersenletsel
- Persisterend braken of toename frequentie
CT brein
- Insulten kort na schedeltrauma komen bij kinderen vaker voor en stoppen meestal spontaan.
Aanhoudende insulten
CT
- Minder focale laesie, vaker  ICP
- GCS
modificatie verbale score tot 4 jaar
VERBALE RESPONS SCORE
Toepasselijke woorden of sociale glimlach, fixeren en volgen 5
Huilen, maar troostbaar 4
Persisterend geprikkeld (huilend) 3
Rusteloos, geagiteerd 2
Geen 1
- Vroegtijdig ICP-monitoring bij:
o GCS
8 of motorische score 1 of 2
o Multitrauma (massale vochtresuscitatie, OK) + schedeltrauma
o Abnormale CT-brein
- Medicatie
o Fenobarbital 10-20 mg/kg

56
 o Diazepam 0.1-0.2 mg/kg (trage IV bolus)
o Fenytoïne 15-20 mg/kg oplaaddosis (toedienen als 0.5-1.5 ml/kg/min), onderhoud 4-7
mg/kg/dag
o Mannitol 0.5-1.0 g/kg (zelden nodig) CAVE diurese leidt snel tot hypovolemie
Behandeling
- Snelle vroegtijdige beoordeling en behandeling van ABCDE
- Tijdig consult neurochirurgie
- Preventie secundair hersenletsel
- Continu herbeoordelen

7. Ruggenmergletsel
Zeldzaam
Anatomische verschillen
- Interspinale ligamenten en gewrichtskapsels meer flexibel
- Corpora zijn anterieur wigvormig en hebben de neiging naar voren te glijden bij flexie
- Platte facetgewrichten
- Hoofd relatief groot
angulaire krachten groter t.h.v. bovenste deel CWK
Radiologie
Pseudosubluxatie t.h.v. C2-C3 (40% kinderen tot 7 jaar), meer uitgesproken indien kind niet in sniffing
positie ligt.
Afstand dens – atlas (op laterale CWK) vergroot
Groeischijf t.h.v. basis dens (< 5 jaar), apicale dens (5-11 jaar) en proc. spinosus lijkt op fractuur
Bij kinderen vaker ruggenmergletsel zonder wervelfractuur.
Bij twijfel over integriteit cervicale wervelkolom er vanuit gaan dat er een onstabiel letsel aanwezig is

immobilisatie aanhouden en consult expert.

8. Musculoskeletaal trauma
Anamnese
Vaak subtiele symptomen (denk aan fractuur als kind een extremiteit niet beweegt) en onduidelijke
afwijkingen op de foto. Op basis van traumamechanisme risico inschatten.
Bloedverlies
Proportioneel minder bloedverlies bij bekkenfractuur of fractuur lange pijpbeenderen. Bij
hemodynamisch abnormaal kind met femurfractuur op zoek gaan naar andere bronnen.

Speciale toestanden
Fracturen t.h.v. groeischijven
beperking normale groei of abnormale botontwikkeling. Meest ernstig
bij crushletsel (moeilijk te herkennen op foto)
Greenstick fractuur
incompleet met angulatie

Torus of buckle fractuur
angulatie t.g.v. corticale impactie met radiolucente fractuurlijn (kleine
kinderen)

57
Supracondylaire fracturen
t.h.v. knie of elleboog, grotere kans op vasculair of groeischijfletsel

9. Kindermisbruik
Verdacht:
- Discrepantie tussen anamnese en letsel
- Veel tijd tussen ongeval en hulp zoeken
- VG van multipele traumata, waarvoor verschillende SEH’s werden bezocht
- Onjuiste reactie ouders of niet compliant, achterlaten kind op SEH
- Verschillende verhalen beide ouders
Lichamelijke bevindingen:
- Multipele subdurale hematomen, zonder verse schedelfractuur
- Retinale bloeding
- Periorale letsels
- Ruptuur intern orgaan zonder groot stomp trauma
- Trauma t.h.v. genitaliën of perianale regio
- Oude littekens, genezen fracturen
- Fractuur lange pijpbeenderen bij kind < 3 jaar
- Bizarre letsels, bijv. bijtwonden, sigarettenbrandwonden, touw tekens
e e
- Sterk afgelijnde 2 en 3 graads brandwonden op ongebruikelijke plaatsen

Trauma
Airway
bij ouderen
RA
(> 65 jaar) Moeilijk
ruggenmergletsel
mond openen –
• Nasotracheale intubatie
Breathing Astma • Chirurgische luchtweg
• Hypoxie • Bronchodilatatie
• Hypercapnie • Steroïden
• Pneumothorax • Thoraxdrain
COPD • Hypotensie • IV vocht
• Hypoxie • Vroegtijdige ventilatie
• Hypercapnie
Circulation Ischemische hartziekte • V/Q shunt
• Pijn • Opiaten titreren
• Infarct • IV vocht
• Ritmestoornis • Anti-aritmica
Hypertensie • Cardioversie
• Uitsluiten  ICP • IV vasodilatator
LV-falen • Pijn • Invasieve monitoring
• Hypoxie • Bronchodilatatie
• Bronchospasme • Vasodilatatie
• Hypotensie • Inotropica
RV-falen • Invasieve monitoring
• Hypoxie • Vocht challenge
Disability Medicatie • Hypotensie • Invasieve monitoring
• Bedreiging luchtweg • Specifieke antagonisten
• Hypoxie • Thiamine
• Hypercapnie
• Tachycardie
• Neurostimulatie
Psychose • Neuroinhibitie
• Spectrum
tekens
aangetastevan neurologische
afhankelijk
vasculaire
vangebied • Uitsluiten hypoglycemie
intracranieel trauma en
• Nasofaryngeale luchtweg
abetes e tus • Benzodiaepinen
• Zweten • Uitsluiten intracranieel
trauma

58
 • Tachycardie • Dextrose
• Verwardheid • glucagon
Epilepsie • Coma
• Bedreigde luchtweg • Anit-epilaptica
• Hypoxie • Consult neuroloog of
intensivist
• Hypercapnie • Verslappen, sederen,
ventileren
• Verwardheid
• Coma
Overige Kanker • Transiënt of permanent
geheugenverlies
• Vaak toevalsbevinding • Behandelen volgens ATLS
Maagklachten • Locatie bepaalt symptomen
• Anemie • Uitsluiten
pathologie
en/of acuut GI trauma
intraabdominale
• Buikpijn
• Hoofdpijn
Irritable bowel disease • Hematemesis
• Anemie • pathologie
Uitsluiten
en/of intraabdominale
acuut GI trauma
• Rectaal bloedverlies • Steroïden kunnenpathologie
intraabdominale
maskeren
• Buikpijn
• Hypoxie
Chronisch nierfalen • Metabole acidose
• Vocht overload • Invasieve monitoring
• Hypertensie • Voorzichtig met vochtbalans
• Consult nefroloog
Chronisch leverfalen • CAVE contrast/medicatie
• Hypoxie
• Hypovolemie
• Hypoglycemie
Anemie • Malnutritie
Anticoagulatie • Chronisch, vaak
asymptomatisch • Transfusie op basisparameters
hemodynamische van
•  bloedingsneiging • FFP
A
Vroegtijdig intuberen bij shock, thoraxwandletsels of veranderd bewustzijn.

B
Voorzichtig 02 toedienen bij COPD
verlies van normale ademhalingsprikkel ( PaCO2)

ademhaling gestimuleerd door hypoxie. Toch streven naar goede oxygenatie
high-flow 02

somnolentie: intuberen
Bij ouderen vaak complicaties, zoals atelectase, pneumonie, longoedeem.

C
“Normale” bloeddruk en hartfrequentie zijn niet altijd een indicatie voor normovolemie!
Tensie van 120 bij patiënt met hypertensie kan een teken zijn van hypotensie.
Vroegtijdig (invasieve?) monitoring van cardiovasculair systeem.
Bij ouderen worden letsels van solide organen meestal niet conservatief behandeld.
Denk aan mogelijke cardiogene shock naast hypovolemische shock (bijv. trauma t.g.v. MI of MI t.g.v.
acute anemie)

D
Door atrofie toename ruimte in schedel, echter ook meer spanning op ankervenen
bloeding.
Subduraal hematoom komt 3x zoveel voor, mede door gebruik anti-coagulantia. Chronische soms
oorzaak trauma.
T.g.v. preëxistente kanaalstenose groter risico op anterior en central cord syndrome
MRI

E
Huid is dunner, kwetsbaarder en geneest slechter. Hierdoor ook snellere afkoeling.
Hypothermie, die niet te verklaren is door shock of blootstelling, kan gevolg zijn van sepsis,
pancreatitis, hypothyroidie en fenothiazine overdosis.

Overige
Doel van behandeling van musculoskeletale letsels: minst invasieve, meest definitieve procedure

vroegtijdig mobilisatie. Langdurige inactiviteit en ziekte beperkt de uiteindelijke functionale outcome en
beperkt de overleving.
Slechte nutritionele status
toename complicaties
Slechtere tolerantie infectie en grotere kans op MOF
Vaak geen koorts, leukocytose, of ander tekens van inflammatie bij infectie.

Pijnbestrijding: morfine 0.5-1 mg titreren

Denk bij slechte hygiëne en dehydratatie aan mogelijkheid van mishandeling.

59
Trauma bij vrouwen
Denk aan zwangerschap bij vrouwelijke patiënten tussen 10 en 50 jaar.
Beste initiële behandeling van foetus is optimale resuscitatie van moeder.

1. Anatomische en fysiologische veranderingen

Anatomie
Uterus:
- Tot 12 weken: intrapelvisch
- 20 weken: t.h.v. navel
- 34-36 weken: ribbenboog
- laatste 2 weken: fundus iets lager door indalen hoofdje
Darmen komen grotendeels in de bovenbuik gelegen (beschermd)
foetus en uterus steeds
kwetsbaarder.
Penetrerend trauma t.h.v. bovenbuik
complexe letsels
e
1 trimester: uterus dikwandig, gelegen in bekken
e
2 trimester: relatief grote hoeveelheid vruchtwater beschermt foetus
e
3 trimester: grote dunwandige uterus, bekkenfractuur kan leiden tot schedelfractuur foetus, grotere
kans op solutio placentae.
Vasculatuur placenta is maximaal gedilateerd tijdens de zwangerschap
abrupte afname maternaal
intravasculair volume
toename uteriene vasculaire weerstand
reductie foetale oxygenatie,
normale vitale tekens moeder
Bloedvolume en samenstelling
- Volume: geleidelijke toename plasmavolume tot plateau bij 34 weken, kleinere toename RBC

 hematocriet (Hct 31-35%). Verlies 1200-1500 ml bloedverlies voor tekens van
hypovolemie (wel al foetale distress)
- Samenstelling: WBC , fibrinogeen , PT en aPTT , serumalbumine  (2.2-2.8 mg/dl)

serumeiwit 
Hemodynamica
- Cardiac output: vanaf 10 weken CO gestegen met 1.0-1.5 liter/min
e
Vanaf 2 helft in liggende positie  CO met 30% t.g.v vena cava compressie
- Hartfrequentie:  met 10-15 slagen/min
e
- Bloeddruk:  met 5-15 mmHg tijdens 2 trimester, a terme weer normaal
- CVD: variabel
- ECG: linkerasdraaiing (15°), afgeplatte of omgekeerde T in III, aVF en precordialen
Respiratoir
Toegenomen minuutvolume t.g.v. toename tidal volume.
Hypocapnie (PaCO2 30 mmHg)
PaCO2 35-40mmHg
dreigend respiratoir falen
X-thorax: elevatie diafragma, uitgesproken longtekening, prominente longvaten

60
Toegenomen zuurstofconsumptie.
Gastro-intestinaal
Vertraagde maaglediging
maagsonde
Urinair
GFR en RBF , creatinine en ureum zijn gehalveerd
Endocrien
Hypofyse (pituitary gland) vergroot (30-50%). Shock
mogelijk necrose anterieure hypofyse

hypofysaire insufficiëntie.
Musculoskeletaal
Verwijde symfyse 4-8 mm, Vanaf 7 mnd verbreding SI-gewrichten.
Neurologisch
DD schedeltrauma  eclampsie (insulten + hypertensie, hyperreflexie, proteïnurie, perifeer oedeem)

2. Ongevalmechanisme
Stomp trauma
Foetale letsels bij direct trauma tegen buik, indirect door snelle compressie, deceleratie, contrecoup
effect of schurende kracht (
solutio placentae). Kleinere kans op letsel bij correct gebruik gordel.
Penetrerend trauma
Bij toename uterus zijn interne organen relatief beschermd, terwijl kans op uterien letsel toeneemt.
Maternale outcome is goed, maar meestal fataal voor foetus (absorbeert energie van projectiel).
3. Ernst letsels
Ernst maternaal letsel bepaalt outcome voor moeder en foetus.
80% van zwangere vrouwen, die shock overleven, verliest hun kind.
Ook milde letsels goed observeren
solutio placentae en foetale dood

4. Beoordeling en behandeling
Eerst moeder, dan foetus voor secondary survey.
Primary survey en resuscitatie
Maternaal
B
overweeg hyperventilatie bij beademing
Uteriene compressie V. cava
 veneuze return
 CO
 shock
Tenzij verdenking wervelkolomletsel
evaluatie en transport op linker zij
Op plank: verhoging onder rechter zijde of uterus manueel naar links verplaatsen.
Cave: moeder hemodynamisch normaal sluit bloeding niet uit en mogelijk grote problemen voor kind
aanwezig

kristalloïden en vroegtijdig type-specifiek bloed
Foetus

abdominaal onderzoek
Uterusruptuur: drukpijn, spierverzet, loslaatpijn + shock
abdominale ligging foetus, makkelijk te palperen foetale delen, fundus niet palpabel
X-BOZ: extensie foetale extremiteiten, abnormale foetale positie, vrije lucht
Solutio placentae: vaginale bloeding (70%), drukpijn uterus, frequente uteriene contracties, uteriene
tetanie, uteriene irritabiliteit (contractie uterus bij aanraking)
Foetale harttonen: Doppler vanaf 10 weken, CTG vanaf 20-24 weken
Aanvullingen
Maternaal
Monitoring op linker zij, overweeg CVD-monitoring
Foetus
Normale hartfrequentie: 120-160/min
Dreigende foetale/maternale decompensatie
abnormale foetale hartfrequentie, repetitieve
deceleraties, afwezigheid acceleraties of beat-to-beat variatie, frequente uteriene activiteit
Noodzakelijke foto’s moeten gemaakt worden
Secondary survey
Indien DPL
open techniek, catheter boven de navel
Uteriene contracties
bevalling of solutio
Evaluatie perineum + VT: vruchtwater, cervicale verweking/dilatatie, bloed
Observatie:
- vaginaal bloedverlies

61
 - uteriene irritabiliteit
- drukpijn buik
- pijn of krampen
- hypovolemie
- veranderingen in of afwezige foetale harttonen
- lekkage vruchtwater
Definitieve zorg
Uitgebreide loslating placenta of vruchtwaterembolie kunnen DIC veroorzaken
uteriene evacuatie,
vervangen stollingsfactoren
Foetomaternale bloeding
rhesusimmunisatie bij Rh-negatieve moeder (0.01 ml bloed
bij 70%
immunisatie)
alle zwangere Rh-negatieve traumapatiënten Rh immunoglobuline therapie geven,
tenzij letsel zich ver van uterus bevindt (binnen 72 uur)

5.Perimortem sectio caesarea

Binnen 4-5 minuten bij niet hypovolemische oorzaak van arrest.

Denk ook aan mishandeling

Overplaatsing
Het is essentieel dat artsen hun eigen capaciteiten en beperkingen kennen, evenals die van hun
ziekenhuis. Dit maakt het mogelijk vroegtijdig patiënten te herkennen, waarvoor het locale ziekenhuis
voldoende zorg levert of waarvoor overplaatsing nodig is.

KLINISCHE OMSTANDIGHEDEN
Centraal zenuwstelsel
• Schedeltrauma
• Penetrerend letsel of ingedeukte schedelfractuur
• Open letsel met of zonder CSF lekkage
• GCS < 15 of neurologisch abnormaal
• lateralisatietekens
• Ruggenmergletsel of uitgebreid wervelletsel
Thorax
• Breed mediastinum of suggestie van grote vaten letsel
• Uitgebreid thoraxwandletsel of longcontusie
• Cardiaal letsel
• Patiënten die langdurige beademing vereisen
Bekken/abdomen
• Onstabiele bekkenfractuur
• Bekkenfractuur met shock en aanhoudende bloeding
• Open boek fractuur
• Letsel solide organen
Extremiteiten
• Ernstige open fracturen
• Traumatische amputatie met mogelijkheid tot replantatie
• Complexe intra-articulaire fracturen
• Uitgebreid crush letsel
• Ischemie
Multitrauma
• Schedeltrauma met gelaat, thorax, abdomen of bekkenletsel
• Letsel aan meer dan 2 lichaamsgebieden
• Uitgebreide brandwonden of geassocieerde letsels
• Multipele, proximale fracturen van lange pijpbeenderen
Co-morbiditeit
• > 55 jaar
•
5 jaar

62
 • Cardiale of respiratoire aandoening
• Insuline-dependente diabetes, morbide obesitas
• Zwangerschap
• Immunosuppressie
Secundaire achteruitgang (late gevolgen)
• Mechanische ventilatie vereist
• Sepsis
• (multipel) orgaanfalen (neurologische, cardiale, pulmonale, hepatische, renale of stollings
achteruitgang)
• Uitgebreide weefselnecrose

Voorbereidingen voor transport

Airway
- Zo nodig intuberen
- Suctie
- Maagsonde
Breathing
- Bepaal snelheid en geef zuurstof
- Zo nodig mechanische ventilatie
- Zo nodig thoraxdrain
Circulation
- Stop externe bloeding
- 2 infusen met kristalloïden
- Herstel bloedvolume verlies (kristalloïden/bloed)
- Urine catheter
- Monitor hartritme en frequentie
CZS
- Intuberen bij bewustzijnsverlies
- Zo nodig mannitol/diuretica
- Immobiliseren hoofd, nek, thoracale/lumbale wervelletsels
Diagnostiek
Indien geïndiceerd, mogen foto’s de overplaatsing niet vertragen.
- X-CWK/thorax/bekken/extremiteiten
- CT, aortografie, etc. niet geïndiceerd
- Hb of Hct, typering en kruisbloed, ABG, HCG
- ECG, pulse oximetire
Wonden
- Schoonmaken en verbinden na stelpen bloeding
- Tetanus profylaxe
- Zo nodig antibiotica
Fracturen
- Spalken
- Tractie

Behandeling tijdens transport

- Monitoring vitale tekens en pulse oximetrie
- Ondersteuning cardiorespiratoire systeem
- Voortzetten vochtresuscitatie
- Gebruik noodzakelijke medicatie (voorschrift dokter, volgens protocol)
- Onderhouden communicatie met een dokter
- Status bijhouden

63