13 todas as fases da assistncia. O TCE considerado como a principal causa de bitos e seqelas em pacientes politraumatizados. (MELO et al.

., 2004) No Brasil a estimativa que anualmente meio milho de pessoas requer hospitalizao devido ao TCE, destas 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas, enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversvel de alguma funo neurolgica. (OLIVEIRA et al., 2006) O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) que se trata da principal estratgia de atendimento pr-hospitalar as urgncias no pas realiza em mdia 68,3 mil atendimentos mensais, sendo que quase um tero destes, cerca de 27,3%, so resultantes de traumas, incluindo neste o TCE (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=456BRASIL, 2004). Segundo dados do SAMU/Jequi, ocorreram 301 acidentes com motocicletas no ano de 2005 em Jequi. (BAHIA (ESTADO), 2007) Essa rea da urgncia e emergncia vem me deixando inquieto desde o ano de 2003, durante minha caminhada no curso de graduao em Educao Fsica da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), quando cursei a disciplina Primeiros Socorros, onde tive oportunidade de fazer uma prtica de campo no Batalho do Corpo de Bombeiros de Jequi para avaliao prtica da disciplina, momento no qual tive a oportunidade de dialogar com o mdico socorrista daquela Instituio. Durante a nossa conversa eu expressei que tinha o desejo de atuar na rea de urgncias. Com isso ele comeou abordar a questo do grande nmero de acidentes por meios de transporte (carros e motos) na regio, principalmente colises por motocicletas. Inclusive informou tambm que ele, junto com sua famlia foram vtimas de um gravssimo acidente automobilstico durante uma viagem. Por fim, o que mais me chamou a ateno nesse dilogo foi nfase que foi dada por ele ao traumatismo craniano e o elevado nmero de casos nessa cidade. Ainda, recentemente, na minha famlia tive tambm uma aproximao com este tema, um bito de um tio ainda Jovem, vtima de complicaes cerebrais fortemente ligadas a seqelas do TCE, relacionado a um acidente motociclstico h alguns anos e outro bito da minha av-paterna, vtima de complicaes conseqente do TCE causado por uma queda no banheiro de sua casa.

14 Diante da situao supracitada e da minha inquietao quanto meu futuro profissional, fiz algumas reflexes e cheguei concluso que deveria mudar de curso, pois achei que no dava para levar adiante as minhas idias enquanto um iniciante em pesquisa, ento resolvi buscar meu objetivo em outro curso por entender que facilitaria a aproximao com o objeto de estudo. A partir de ento, no ano de 2004, j no curso de graduao em Enfermagem da UESB, fiquei instigado ainda mais para verificar a veracidade dos fatos que tanto tempo permeavam as minhas idias, fazendo assim a escolha do TCE como alvo da minha investigao. Na disciplina Enfermagem em Ateno ao Adulto II aprofundei meus conhecimentos sobre o TCE atravs das aulas tericas e leituras de trabalhos cientficos publicados em peridicos nacionais e internacionais, onde percebi a dimenso da gravidade dessa problemtica. Tal fato se confirma atravs de depoimentos informais de profissionais de sade que atuam na rea de atendimento pr e intra-hospitalar, pela mdia que noticia a freqncia de acidentes de trnsito diariamente e atravs da minha vivncia nas prticas de campo da disciplina na Emergncia do Hospital Geral Prado Valadares (HGPV). A partir destas consideraes, acredita-se que essa pesquisa relevante, principalmente pelo fato de no existir estudos mostrando a dimenso desse problema no municpio, apesar do mesmo ser plo de uma microrregio no Plano Diretor da Regionalizao de Assistncia Sade, oferecendo servios para alguns municpios atravs da Programao Pactuada Integrada (PPI), mas que supostamente no vem oferecendo a assistncia s vtimas conforme preconizado pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurologia.

(ANDRADE et al., 2002) De acordo com Andrade et al. (2002), na assistncia as vtimas de TCE grave, mesmo com a disponibilidade de recursos diagnsticos, teraputicos e de monitorizao, bem como a rapidez com que podem ser obtidos, no dever ser substituda a avaliao pessoal do neurocirurgio. Assim, sabe-se que, at o presente momento o municpio dispe de duas unidades de terapia intensiva adulto, mas que no consta no seu quadro de profissionais mdicos a especialidade em neurocirurgia. Caso alguma vtima de TCE grave necessite passar por uma neurocirurgia de emergncia, precisar

15 ser encaminhada para o Hospital Geral do Estado (HGE) em Salvador, referncia em trauma no Estado da Bahia. Devo ratificar que a Poltica Nacional de Atendimento a Urgncias preconiza que a assistncia a essa vtima deve se constituir em uma rede de servios organizada por nveis de complexidade. A entrada poder ser atravs do servio de urgncia (SAMU/192), a partir do qual a vtima ser assistida, sendo encaminhada para o tratamento em uma unidade hospitalar ou ser encaminhada para um servio de referncia em trauma compatvel com as suas necessidades, atravs do sistema de regulao de leitos. Porm, no caso do municpio de Jequi, a vtima do TCE grave admitida no Hospital Geral Prado Valadares (HGPV) que necessitar ser encaminhada para o HGE, na capital do Estado, muita das vezes no ter a garantia de acesso a esses servios mais complexos. Pois, na necessidade de deslocamento a distncia de 364 km do municpio de Jequi a Salvador, ser preciso disponibilizar uma unidade mvel avanada equipada com unidade de terapia intensiva (UTI) e profissional mdico especializado monitorando esse paciente. Caso isso seja possvel, o municpio de Jequi ficaria a merc da sorte, ficando o mesmo sem cobertura de uma unidade mvel avanada equipada com UTI, j que dispe somente de uma unidade mvel com essa caracterstica, que cobre todas as chamadas (SAMU/192) que exige atendimento e aparelhamento mais complexos. Diante do que foi exposto at o momento e a partir das minhas indagaes e inquietaes acerca do tema, surgiu o seguinte questionamento: Qual a situao do Traumatismo Crnio-Enceflico no municpio de Jequi-BA no perodo de janeiro a dezembro de 2006? Para dar conta de responder a esse questionamento, elaborou-se os seguintes objetivos: Objetivo Geral: Conhecer a situao do Traumatismo Crnio-Enceflico no municpio de Jequi-BA no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Objetivos Especficos: Caracterizar as vtimas do Traumatismo Crnio-Enceflico atendidas no Hospital Geral Prado Valadares no perodo de janeiro a dezembro de 2006.

16 Identificar quais as causas do Traumatismo Crnio-Enceflico nas vtimas atendidas no Hospital Geral Prado Valadares no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Estimar a prevalncia do Traumatismo Crnio-Enceflico nas vtimas atendidas no Hospital Geral Prado Valadares no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Estabelecer a taxa de mortalidade por Traumatismo Crnio-Enceflico ocorridas no Hospital Geral Prado Valadares no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Nesse sentido, este estudo contribuiu para o meu crescimento acadmico em relao ao aprimoramento dos conhecimentos quanto elaborao e o desenvolvimento de pesquisa cientfica e poder fornecer subsdios que venham contribuir para o aprimoramento dos servios de atendimentos s vtimas do TCE, mostrando a possvel necessidade de implantao de uma unidade de neurologia e/ou neurocirurgia no municpio com profissionais especializados; apontando indicadores que poder nortear o planejamento de aes de preveno do TCE na comunidade e tambm na adequada assistncia s vtimas deste traumatismo. Garantido assim, o acesso aos servios especializados em todos os nveis de complexidade.

17

2 CONTEXTUALIZAO DO OBJETO DE ESTUDO

2.1 HISTRIA E DEFINIO DO TCE

O Traumatismo Craniano acompanha a humanidade desde as suas origens, e com a evoluo evidenciou-se o aumento progressivo de vtimas de traumas mecnicos por diversas causas externas, os quais determinaram o crescimento das mortes ditas violentas. Segundo Melo et al., (2004) foi a partir do ano de 1682 que o traumatismo craniano comeou a ser descrito como importante fator de bito em suas vtimas, tomando propores cada vez maiores. O Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) qualquer agresso, causada por fora fsica externa, que acarreta leso anatmica, comprometimento funcional, ou ambos, envolvendo estruturas sseas cranianas e enceflicas. Segundo Oliveira, Wibelinger e Luca (2005, p.2)
o TCE pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Pode tambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico.

Dentre as principais causas de TCE podemos citar os acidentes automobilsticos, ciclsticos e motociclsticos, os atropelamentos, as agresses fsicas, quedas, leses por armas de fogo e brancas, entre outras menos freqentes.

2.2 A EPIDEMIOLOGIA DO TCE

Na anlise da literatura sobre o TCE ficou evidente que a maior parte dos pases do mundo padece de uma epidemia do trauma, principalmente aqueles pases considerados em desenvolvimento. Esses estudos mostraram tambm que a incidncia desta afeco vem crescendo em relao direta com o desenvolvimento tecnolgico e a modernizao, situao confirmada nos grandes centros urbanos.

18 Durante a busca de dados acerca do TCE na literatura, ficou evidenciado que ainda existe alguns desafios a serem conquistados em relao a determinao da magnitude do mesmo em alguns bancos de dados disponveis. Segundo Koizumi et al. (1997, p. 02), os dados epidemiolgicos sobre os TCE so poucos e divergentes, devido obstculos metodolgicos relacionados classificao, avaliao da gravidade dos traumas e dos diagnsticos precisos. Entre os vrios fatores para a discrepncia de dados um deles a ausncia de consenso para determinar se um paciente foi vtima de TCE (PECLAT, 2004). No geral, os estudos so de trauma ceflico que incluem envoltrios e contedo craniano, mas denominam-se como de TCE, mesmo nos pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos (EUA), pas que tem um maior controle estatstico, o TCE apontado como a terceira causa mais comum de morte, excedido apenas por doenas cardiovasculares e cncer, enquanto que nas pessoas entre 1 a 45 anos ele se encontra em primeiro lugar (PECLAT, 2004). , entre os jovens, a mais freqente causa neurolgica de morbidade e mortalidade (CONSENSUS CONFERENCE, 1999 apud OLIVEIRA; SOUZA, 2003). Sendo definido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como um problema de Sade Pblica (WORLD HEALTH ORGANIZATION. VIOLENCE & INJURIES PREVENTIONS, 2006). Segundo Frannkowski (1985) apud Damiani et al. (2007, p. 1),
nos servios de sade dos Estados Unidos mais de dois milhes de pacientes com TCE so atendidos por ano, sendo que 25% destes pacientes ficam hospitalizados. Cerca de 10% de todas as causas de bito no EUA so decorrentes de leses traumticas, sendo a metade constituda por TCE.

Nessa perspectiva, o TCE atualmente uma das maiores causas de morbi-mortalidade mundial, sendo responsvel por ndices alarmantes de deficincias e incapacidades temporrias e permanentes. As complicaes em decorrncia do TCE no se limitam somente aos pases desenvolvidos. No Brasil, a mortalidade por causas externas no difere dos demais pases, uma vez que igualmente aos EUA, ocupa o 3o lugar dentre todas as causas de morte (KOIZUMI et al., 1988).

19 Entendem-se mortes por causas externas como,

aquelas constatadas nos dados de mortalidade da 10 Reviso da CID, OMS-1985, enfatizando aquelas que tem como causa bsica, as relacionadas no captulo XX, cdigos V01 a Y98. [...] Exemplos: acidentes de transporte, demais acidentes, suicdios, agresses e um grupo residual para o qual no foi possvel conhecer a causa bsica da morte, sabendo-se apenas que se tratava de causa externa. (KOIZUMI, 2000, p. 84)

Em informaes dadas sobre as doenas tratadas nos hospitais da Rede SARAH de hospitais do aparelho locomotor,
no geral as leses cerebrais ocorrem em todas as faixas etrias, sendo mais comuns em adultos jovens, na faixa entre 15 e 24 anos. A incidncia trs a quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres. Os acidentes de trnsito so a principal causa de leso cerebral vindo em seguida a violncia pessoal. (www.sarah.br/pagina s/doencas/po/p_07_traumatismo_cranioence.htm, 2007, p. 01)

Segundo boletim divulgado pela Rede SARAH, em uma pesquisa nos hospitais SARAH-Braslia e SARAH-Salvador, que abrangeu a totalidade das internaes por causas externas, registradas no perodo de 01 de fevereiro de 1999 a 31 de janeiro de 2000, as causas externas mais comuns de internao foram os acidentes de trnsito, agresses por arma de fogo, acidentes por mergulho e quedas. O acidente de trnsito destaca-se como sendo o maior gerador de internaes devido leses. Apontando tambm as leses cerebrais devido aos traumas mecnicos como a responsvel por mais da metade das internaes. No conjunto de leses por causas externas o TCE se destaca em termos de magnitude, como causa de morte e incapacidade nas mais baixas faixas etrias. (www.sarah.br/paginas/prevencao/po/02_01_perf_gera_causas_ext.pdf, 2007) Nos ltimos 10 anos, mais de um milho de pessoas ficaram invlidas devido a traumas mecnicos. Em Salvador-BA onde as mortes por causas externas so a segunda principal causa de bito na populao, destacam-se as quedas de altura e o atropelamento como as principais causas de TCE (MELO et al., 2004). No municpio de Jequi-BA, houve um total de 108 bitos (bitos p/ocorrncia) no ano de 2004 e 148 internaes hospitalares (por local de

20 internao) em julho/2006, via Sistema nico de Sade (SUS), motivados por causas externas (DATASUS, 2007). No estando disponvel quais as causas externas (acidente ou violncia que ocasionou as leses), dados como os de natureza das leses decorrente desses eventos. Consoante ao achados supracitados podemos afirmar que preciso que sejam compreendidos os mecanismos da leso enceflica, visto que a objetividade no atendimento a vtima do TCE poder refletir num melhor prognstico, implicando na reduo das conseqncias sensrio-motoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente associadas injria provocada pela demora na assistncia, que alm de poder deixar seqelas, pode tambm levar ao bito (PECLAT, 2004).

2.3 ASPECTOS PATOLGICOS DO TCE

No TCE subdividem-se, didaticamente, as leses em primrias e secundrias. Sendo que as leses de natureza primria so aquelas provocadas inicialmente, durante cinemtica do trauma (inrcia e impacto), temos como exemplos as fraturas, contuses e laceraes e leses axonal difusa. (www2.passosuemg.br/site/download/hoyama/index.htm, 2007) As leses de natureza secundria seriam aquelas provocadas devido s alteraes sistmicas e intracranianas desenvolvidas a partir da evoluo da leso primria, onde uma srie de eventos reativos inicia causando acelerao ou aumento da injria celular inicial e outras novas injrias. No nvel celular, ocorrem reaes bioqumicas que podem resultar em morte das clulas parcialmente injuriadas. (www2.passosuemg.br/site/download/hoyama/index. htm, 2007) Dentre as leses secundrias, as alteraes de origem Sistmica so: hipotenso, hipxia, hipo/hipercapnia, anemia, febre, hipo/hiperglicemia, hiponatremia, sepse/pneumonia e a coagulopatia. J as de origem Intracraniana, temos: os hematomas, inchao/edema, hipertenso intracraniana, hrnias cerebrais, isquemia ou hipxia, vasoespasmo, hidrocefalia, infeces, convulses, leses vasculares e inflamao que podem levar a leses neurolgicas tardias. (www2.passosuemg.br/site /download/hoyama/index.htm, 2007)

21 2.4 CLASSIFICAO DO TCE

Dentre as diversas formas de classificao do TCE, tm-se a baseada no tipo de leso apresentada.

2.4.1 Leses Cutneas So leses que acometem o couro cabeludo, tm pouca morbidade associada a esta e em geral esto associadas a leses do crnio e do tecido cerebral, podendo ser causa comum de infeces e hemorragias nesta rea.

2.4.2 Fraturas do Crnio De acordo Rowland (1997) apud Oliveira, Wibelinger e Luca (2005), as fraturas so classificadas em: Fraturas lineares no deprimidas So comuns e no requerem tratamento especfico, poucas vezes aparecem palpao, geralmente seu diagnstico feito por raio X. A vtima deve ficar em observao por 12 a 24 horas na fase aguda numa unidade hospitalar, onde exames neurolgicos devem ser realizados e monitorizao do nvel de conscincia identificar possveis complicaes sugestivas de hemorragias intracranianas. Fraturas de crnio com afundamento So resultantes de leses provocadas por objetos que atingem o crnio em baixa velocidade. Tem grande potencial de leso cerebral pelos fragmentos sseos que podem penetrar na massa enceflica. Necessita de avaliao por um neurocirurgio para possvel cirurgia. Fraturas abertas de crnio So leses que acomete sob leses do couro cabeludo. Fraturas da base do crnio So as mais freqentes e indica que o TCE foi intenso, est associada rinorragia, otorragia e equimose periorbitria que geralmente pode surgir algumas horas aps o trauma. Pode ocorrer desenvolvimento de fstulas liquricas e aumentar a suscetibilidade a instalao de meningite, abscesso e demais infeces.

22 2.4.3 Leses Cerebrais Difusas Para Rowland (1997) apud Oliveira, Wibelinger e Luca (2005), as leses cerebrais difusas podem ser divididas em: Concusso Trata-se de um traumatismo craniano fechado sem leso estrutural macroscpica do encfalo, onde h perda temporria da memria imediatamente aps o TCE, recuperando num perodo inferior a 6 horas, pode apresentar amnsia, letargia temporria, disfuno da memria, irritabilidade, podendo melhorar nas primeiras 24 horas. Leso axonal difusa Apresenta leses microscpicas que afetam o corpo caloso, tronco cerebral e/ou difusa. A perda de conscincia superior a 6 horas, caracteriza por estiramento dos neurnios devido movimentos bruscos de acelerao e desacelerao. A leso com maior durao do coma, tem um mau prognstico. Tumefao cerebral - Provavelmente devida a edema cerebral ou por aumento da volemia do crebro pela vasodilatao anormal, pode ser difusa ou focal.

2.4.4 Leses Focais Para Rowland (1997) apud Oliveira, Wibelinger e Luca (2005), as leses focais podem ser classificadas em: Contuso cerebral - caracterizada por leso estrutural do tecido enceflico e pode ser demonstrada pela tomografia computadorizada de crnio como pequenas reas de hemorragias, em geral, produzem alteraes neurolgicas que persistem por mais de 24 horas. As vtimas podem apresentar dficit neurolgico focais, paralisias, alteraes da memria, do afeto, transtorno de linguagem e raramente apresenta dficit visual. Hemorragias intracranianas (menngeas e intracerebrais) - Ocorrem devido laceraes do tecido cerebral, meninges e/ou artrias, ocorrem quando h fraturas e/ou movimentos bruscos de acelerao e desacelerao com perdas de massa enceflica, e geralmente leva a hemorragia craniana. Hematoma epidural Trata-se de uma leso secundria, associada lacerao de artrias ou veias menngeas. Acomete a regio localizada entre a calota craniana e a meninge mais externa, esta associada a fraturas e acomete 1 a 3 por cento das vtimas do TCE. A vtima geralmente perde a conscincia, retornando minutos depois, e evoluindo novamente para uma perda da

23 conscincia com deteriorao neurolgica. Recomenda a interveno cirrgica para drenagem do hematoma. Hematoma intraparenquimatoso Trata-se de uma leso secundria e mais complicada, onde h uma estagnao de sangue, inicialmente no lobo temporal e depois no lobo frontal, dentro do parnquima cerebral. Acumulando um volume considervel de sangue, em torno de 5 ml, na maioria das vezes levando essa vtima ao coma. A Rede SARAH (2007) classifica o hematoma subdural em dois tipos: Hematoma subdural agudo Trata-se de uma leso secundria, associado leso das menngeas e artrias. Localizado entre as meninges dura-mter e aracnide. Apresenta por quadro de coma ou diversos intensidade de alteraes focais. O tratamento pode ser cirrgico ou no. Hematoma subdural crnico Trata-se de uma leso secundria, de apresentao tardia, pelo menos 20 dias. Acomete mais crianas e idosos. O quadro clnico caracteriza por dor de cabea, confuso e distrbios de memria, apatia e alteraes de personalidade. O tratamento cirrgico. Hipertenso intracraniana - Trata-se de uma leso secundria mais comum no TCE, sendo a principal causa de bito nos momentos iniciais da evoluo, Onde h um aumento da PIC acima de 15 mmHg, provocado devido aumento do massa cerebral por edema e/ou exsudatos inflamatrios ou complicaes na circulao enceflica.

2.5. TIPOS DE TCE

Para Rowland (1997) apud Oliveira, Wibelinger e Luca (2005), na classificao do TCE, de acordo com a natureza do ferimento no crnio, podemos classific-los de modo mais abrangente em: traumatismo craniano fechado, fratura exposta do crnio e fratura com afundamento do crnio. Traumatismo craniano fechado - Caracterizado pela ausncia de ferimentos na calota craniana ou apenas uma fratura linear. Ele subdividido em todas as categorias supracitadas que no contempla a fratura exposta do crnio e a fratura com afundamento do crnio. Fratura exposta do crnio - Caracterizada pela abertura e exposio da massa ceflica, com lacerao e comunicao entre couro cabeludo e massa

24 enceflica, deixando exposto o contedo craniano e aumentando assim a probabilidade de infeces. Fratura com afundamento do crnio - Caracterizada pela compreenso da massa enceflica e apresentao de fragmentos sseos lesionando o tecido prximo. Na classificao baseada no nvel de conscincia, o TCE dividido em trs categorias (leve, moderado e grave) de acordo com os sinais e sintomas. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento. Nos casos graves os pacientes esto totalmente comatizados. Num estado intermedirio pode-se classificar a vtimas do TCE em grau moderado. A seguir no Quadro 1, uma classificao mais detalhada.
Quadro 1: Classificao do Traumatismo Crnio-Enceflico quanto ao grupo de risco. GRUPO DE RISCO Baixo CARACTERSTICAS

Assintomtico, cefalia, tonteira, hematoma ou lacerao do couro cabeludo, ausncia de critrios de risco moderado ou alto. Alterao da conscincia no momento do traumatismo ou depois; Moderado cefalia progressiva; intoxicao com lcool ou drogas; histria inconfivel ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulso ps-traumtica, vmito, amnsia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possvel penetrao no crnio ou fratura com afundamento; suspeita de violncia contra a criana. Alto Depresso da conscincia (no claramente devida a lcool, drogas, encefalopatia metablica, ps-crise); sinais neurolgicos focais, nvel decrescente da conscincia; ferida penetrante do crnio ou fratura com afundamento palpvel. Fonte: ROWLAND, Lewis P. 1997 apud OLIVEIRA; WIBELINGER; LUCA, 2005.

Alm do exame fsico realizado na avaliao inicial tambm se torna necessrio realizao de exames complementares, como a radiografia de crnio, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a angiografia cerebral, utilizadas para auxiliar o diagnstico e avaliao. 2.6 QUADRO CLNICO

No que diz respeito ao quadro clnico, na maioria das vezes no tem como definir um quadro clnico tpico nas leses conseqentes de TCE. As alteraes em conseqncia do TCE dependero da natureza da leso, tipo de leso e grau de comprometimento, caracterizadas pelos sinais e

25 sintomas local e sistmico. Sendo assim, as vtimas podem apresentar sinais clnicos como:
[...] alteraes da conscincia, transtorno da funo neuromuscular com aumento do tnus devido leso nos centros superiores do encfalo, tremor desencadeados por desajuste nos gnglios da base ou o cerebelo, hipotonia provocado pela transeco da medula cervical, ataxia, perturbaes das reaes de endireitamento e equilbrio por leso do tlamo, transtorno sensorial devido leso na rea sensitiva do crtex, transtorno da linguagem, comunicao e audio, alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto, transtornos visuais como diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso, epilepsia, incontinncia, complicaes por imobilizao prolongada como as lceras de decbito, deformidades das articulaes, miosite ossificante e atrofia por desuso. (www.alucianeuro.hpg.ig.com.br/trauma.htm, 2007)

Em lactentes, nas leses intracranianas com coleo subdural o quadro clnico compreende vmitos, anorexia, macrocefalia, tenso da fontanela e hipotonia, e caso no seja tratada precocemente poder ocasionar o surgimento de crises convulsivas. (PIRES; STARLING, 2006, p.364) 2.7 COMPLICAES

As complicaes mais comuns que acometem as vtimas do TCE incluem o edema cerebral, lacerao de vasos, fstula liqurica, hidrocefalia, convulses, epilepsia, formao de abscesso cerebral, rinorria e otorria liqurica, leso de nervos, hematomas que podem criar leses expansivas adicionais, infeces como: osteomielites, abscessos e meningites em traumas abertos, disfuno e leso de nervos cranianos, cefalia ps-traumticas, sndrome ps-traumtica, leses focais do crebro e cisto leptomenngeos (ROWLAND, 1997 apud OLIVEIRA; WIBELINGER; LUCA, 2005).

2.8 SEQELAS

Em relao as possveis seqelas no TCE, segundo Oliveira, Wibelinger e Luca (2005), apesar da alta incidncia do TCE, a maioria deles so considerados leves, no apresentando nos pacientes seqelas, ou melhor, sinais ou sintomas aparentes de leso neurolgica, de fratura craniana ou mesmo trauma cerebral. Mas, no entanto, h relato na literatura de que as

26 seqelas decorrentes de TCE so as maiores causas de seqelas permanentes. (www.enfermagem.ufpr.br/tce_monica_parolin.ppt, 2007) Dentre as possveis seqelas que esto sujeitas as vtimas do TCE incluem-se as: psicoses e crises convulsivas, sndrome ps-traumtica de base patolgica desconhecida com alterao da memria e da concentrao, alteraes da personalidade, cefalia, desordens neurolgicas focais ou convulses; a demncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade; anormalidades neurolgicas associadas incluindo tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulses; epilepsia ps-traumtica que ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois da leso, fratura de crnio com depresso, hematoma intracraniano, amnsia ps-traumtica por mais 24 horas; espasticidade e finalmente a ossificao heterotpica. (GREENBERG, D.A. et al., 1996 apud OLIVEIRA; WIBELINGER; LUCA, 2005)

2.9 TRATAMENTO

A assistncia vtima do TCE est respaldada na Poltica Nacional de Atendimento as Urgncias, instituda atravs da publicao da portaria GM/MS n 1.863/2003, garantindo uma rede de servios organ izados por nveis de complexidade, permitindo assim que as vtimas do TCE recebam assistncia desde o atendimento inicial (componente pr-hospitalar mvel) at o encaminhamento para um servio compatvel com as suas necessidades (componente hospitalar) e ainda aponta a modalidade de ateno domiciliar (componente ps-hospitalar). Sendo assim, a assistncia vtima de TCE deve ser iniciada no local do incidente, conhecida como atendimento pr-hospitalar, e garantida tambm na sua chegada a um hospital, denominado de atendimento intra-hospitalar. O eficaz atendimento pr-hospitalar com instaurao de medidas primrias fundamental para o aumento da sobrevida das vtimas de TCE devido proteger o encfalo contra as complicaes secundrias. O manejo do paciente com TCE pode se basear na classificao da gravidade do trauma seguindo o Advanced Trauma Life Support (ATLS), entretanto, dentre os procedimentos a serem realizados pelos socorristas no

27 atendimento pr e intra-hospitalar merece destaque avaliao neurolgica da vtima, atravs da mensurao do nvel de conscincia, avaliao dos nervos cranianos, exames do fundo do olho, reflexos pupilares e os movimentos oculares. O acompanhamento do nvel de conscincia da vtima do TCE atravs de uma avaliao quantitativa fundamental, visto que, a mudana brusca do nvel de conscincia indicativa de mau prognstico. Usada universalmente, a Escala de Coma de Glasgow - ECG (Quadro 2) avalia quantitativamente o estado de conscincia das vtimas do TCE no atendimento inicial, na admisso hospitalar, evoluo e possvel recuperao observvel, principalmente, durante a fase aguda. (GUSMO; PITTELLA, 1999). A mensurao dos nveis de conscincia utilizando a ECG avalia a gravidade do TCE, pontuam-se em trs tipos de respostas: abertura ocular, respostas motoras e resposta verbal, com variao na pontuao de 3 (mnimo) a 15 pontos (mximo), assim pode-se monitorar a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. Entretanto o seu uso no recomendado para vtimas em choque, intoxicadas e ainda a presena de leses oculares e da coluna vertebral dificulta a sua utilizao. O escore a 8 as vtimas estaro num estado inconsciente, j aquelas com escore > de 8 estaro num estado consciente. (KOIZUMI, M.S., 2000)
Quadro 2. Escala de Coma de Glasgow Adulto. RESPOSTAS Resposta verbal Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confuso Orientado Abertura ocular Nenhuma dor fala Espontaneamente Resposta motora Nenhuma Extenso anormal Flexo anormal Retirada Localizada Obedece TCE grave TCE moderado TCE leve Fonte: http://www.wgate.com.br/fisioweb, 2007 01 02 03 04 01 02 03 04 05 06 3a8 9 a 12 13 a 15 01 02 03 04 05 ESCORE

28 Na avaliao do nvel de conscincia da criana, existe uma adaptao da ECG, conforme o Quadro 3.
Quadro 3. Escala de Coma de Glasgow Peditrica. < 1 ano Escore Abertura ocular Espontaneamente Espontaneamente 4 Ao comando Ao grito 3 dor dor 2 Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1 Melhor resposta verbal Orientada Apropriada 5 Desorientada Palavras inapropriadas 4 Palavras inapropriadas Choro 3 Sons incompreensivos Gemidos 2 Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1 Melhor resposta motora Obedece aos comandos 5 Localiza dor Localiza dor 4 Flexo dor Flexo dor 3 Extenso dor Extenso dor 2 Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1 Escores totais normais < 6 meses 12 6-12 meses 12 1-2 anos 13 2-5 anos 14 > 5 anos 14 Fonte: http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_07_traumatismo_cranioence.htm., 2007. > 1 ano

No atendimento intra-hospitalar, iniciado ainda na sala de emergncia deve-se colocar em prtica algumas medidas decisivas.
Essas medidas so baseadas no estabelecimento, proteo e manuteno das vias areas; preveno e correo da hipxia; preveno e correo da hipotenso; imobilizao do cordo espinhal; identificao, estabilizao e tratamento de injrias extracranianas associadas. (www.medstudents.com.br/neuroc/neuroc1.htm., 2007)

Devido complexidade deste agravo, na abordagem vtima de TCE fundamental que siga as recomendaes de protocolos rgidos de atendimento, incluindo a seqncia dos procedimentos a serem adotados e rotinas. Como exemplo de padronizao do atendimento a vtima de TCE tem-se os algoritmos de atendimentos as vtimas de TCE (ANEXO A), desenvolvidos a partir de consensos obtidos em reunies conjuntas entre os especialistas em neurocirurgia da Sociedade Cientfica de Neurocincias de Sobral Cear,

29 adaptados e baseados em outros algoritmos utilizados no Brasil.

(www.scns.com.br/form_pront.html, 2007) Alm disso, preciso que na abordagem sistemtica e organizada na assistncia s vtimas do TCE, deve-se elaborar de imediato um diagnstico especfico, norteando-se atravs de diretrizes clnicas, disponibilizando aqui um modelo como exemplo. (ANEXO B) O uso dessas diretrizes fundamental para determinar quais vtimas de TCE necessitaro de tratamento neurocirrgico em carter de urgncia ou emergncia, necessitando assim do atendimento de um profissional

especializado em neurocirurgia para fazer esta avaliao. (www.hc.ufu.br/outras _paginas/ensino/emergencias_medicas/protocolos/default.html, 2007) notvel que se torne indispensvel o estabelecimento de medidas de suporte bsico e especfico no tratamento clnico e/ou cirrgico dos pacientes vtimas do TCE. Nas medidas de suporte bsico incluem o suporte respiratrio, hemodinmico, hidroeletroltico e nutricional. (OLIVEIRA; WIBELINGER; LUCA, 2005). No que diz respeito ao suporte especfico, est o controle de presso intracraniana, a manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos e tratamento das fstulas e infeces do sistema nervoso central. (OLIVEIRA; WIBELINGER; LUCA, 2005). Na assistncia a vtima do TCE, alm dos aspectos antomo-patolgicos deve-se tambm estar atento para os aspectos psicossocial dessas vtimas e de seus familiares, visto que, apesar da maioria destes agravos no deixarem seqelas, trata-se do agravo que proporciona as maiores causas de seqelas permanentes. Nestes casos, na maioria das vezes provocam mudanas bruscas nos papis sociais destas vtimas na famlia e sociedade.

30 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE INVESTIGAO

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, que visou conhecer a situao do Traumatismo Crnio-Enceflico no municpio de Jequi/BA no perodo de janeiro a dezembro de 2006, dentro de uma abordagem quantitativa. Segundo Franco (2005, p.179), os estudos descritivos descrevem os padres de ocorrncia de doenas, ou de agravos sade, em uma populao, de acordo com certas caractersticas, particularmente em relao pessoa, lugar e tempo. Ainda, vale ressaltar que de acordo Pereira (2002), os estudos descritivos objetivam informar acerca da distribuio de um dado evento na populao em termos quantitativos. Alm disso, esta investigao trata-se de estudo do tipo retrospectivo, que de acordo Pereira (2002, p.282), o termo retrospectivo tem a conotao de utilizao de dados do passado sobre a exposio, ou de ambas, exposio e doena. Portanto, acredita-se que este tipo de estudo o que melhor se aplica ao propsito e o alcance dos objetivos dessa investigao.

3.2 CAMPO DO ESTUDO: CARACTERIZAO DO MUNICPIO DE JEQUI-BA

O campo de estudo foi o municpio de Jequi/BA, geograficamente localizado na Regio Sudoeste da Bahia, entre a zona da mata e Caatinga. Possui uma rea de 3.035 Km2, altitude mdia de 216m. Considerada a sexta cidade mais populosa da Bahia, com uma populao estimada em 148.992 habitantes no ano de 2006. (www.seagri.ba.gov.br/populacao_idh_territorios.pdf, 2007). Havendo uma predominncia da populao urbana, com a concentrao de 88.59 % do contingente populacional (IBGE, 2000). Seus distritos so: Florestal, Itaib, Boa, Itajuru, Monte Branco, Baixo, Oriente Novo e Barra Avenida. Seus povoados se nomeiam por: Tamarindo, Campo Largo, Santa Rita, Nova Esperana, Boa Vista, Humait, Santa Clara,

31 Barragem da Pedra, gua Vermelha, Rio das Pedras, Morro Verde, Deus Dar, Cachoeirinha, Rio Preto do Costa e Marcela. (BAHIA (ESTADO), 2007) O municpio situado em mdia a 364 km da Capital Estadual, Salvador; 258 km de Feira de Santana, 150 km de Vitria da Conquista; 140 km de Ilhus e 160 km de Itabuna, fazendo limites aos norte com: Jaguaquara, Itiruu e Lafaiete Coutinho; ao Sul: Boa Nova e Itagi; a Leste: Ibirataia, Jitana, Ipia e Gandu; a Oeste: Maracs, Manoel Vitorino. (BAHIA (ESTADO), 2007) Devido a sua localizao, o municpio constitui-se em um importante entroncamento rodovirio, s margens da BR 116, e est ligada pela BR 324 a BR 101. O transporte urbano feito predominantemente por meios de nibus, micronibus, txi e principalmente moto-txi. (BAHIA (ESTADO), 2007) A renda no municpio advinda, principalmente, do comrcio e da indstria, entretanto, evidente o alto ndice de moto-taxis no municpio, sendo essa uma das principais ocupaes para indivduos do sexo masculino que no conseguem uma colocao no mercado de trabalho, constituindo assim numa fonte de renda da populao mais carente. O municpio possui uma base institucional relativamente diversificada, dentre elas temos a sede da Diretoria Regional de Sade do Estado da Bahia (13a DIRES); 01 Centro de Referncia em Doenas Endmicas Parasitrias (CERDEPS); 01 Grupamento de Bombeiros Militar da Bahia (8 GBM); 01 Batalho da Polcia Militar da Bahia (19 Delegac ia Regional de Polcia Civil; ); Guarda Municipal; 01 Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e 01 Central de Regulao de Leitos. Em relao a infra-estrutura hospitalar temos o Hospital Geral Prado Valadares (HGPV) com UTI adulto; Hospital Santa Helena com uma UTI adulto implantada em 2007; Hospital So Vicente; Hospital Perptuo Socorro; Hospital SERVIR e Hospital do IORTE. A rede bsica de sade do municpio conta com 44 unidades bsicas de sade sendo 22 postos de sade; 04 centros de sade e 16 unidades de sade da famlia, 14 na zona urbana e outras 02 na zona rural, sendo uma no distrito de Florestal e outra no distrito de Itajuru; O municpio possui ainda 13 clnicas, 41 consultrios mdicos, 17 consultrios odontolgicos e 54 clnicas mdicas e consultrio. (BAHIA (ESTADO), 2007)

32 3.3 CENRIO DE ESTUDO: SERVIO DE ARQUIVO MDICO E

ESTATSTICO (SAME) DO HOSPITAL GERAL PRADO VALADARES (HGPV)

A escolha do HGPV como cenrio dessa pesquisa foi devido a sua importncia regional por ser o nico Hospital Estadual Pblico que dispe de um setor de emergncia e UTI, que recebe vtimas de politraumatismos conduzidas pelas unidades mveis de urgncia do SAMU, Corpo de Bombeiros e por terceiros. O HGPV, inaugurado em maro de 1947, trata-se de uma Instituio de porte regional que atende ao municpio sede e microrregio, atravs da (PPI), tendo ao total 129 leitos, gerando o total de 633 Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) no ano de 2005. (BAHIA (ESTADO), 2007) No que diz respeito s unidades de internao, so disponibilizadas: peditrica, clnica mdica (masculina e feminina), clnica cirrgica (masculina e feminina), centro cirrgico, maternidade (pr-parto, berrio, alojamento conjunto) e uma unidade de terapia intensiva, inaugurada no ms de fevereiro de 2006, com 10 leitos adultos, atendendo a 17 municpios da regio (www.saude.ba.gov.br/noticias/noticia.asp?NOTICIA=1361, 2006). Ainda dispondo de anexos: a clnica psiquitrica, a clnica peditrica, a unidade de coleta de transfuso e fundao de hematologia e hemoterapia da Bahia (HEMOBA) e o ncleo de preveno e reabilitao fsica de Jequi (NUPREJ). (BAHIA (ESTADO), 2007) Ressaltando ainda que a porta de entrada das vtimas do TCE a unidade de emergncia, localizada dentro do contexto hospitalar, em pavimento trreo, com entrada coberta para unidade mvel de urgncia e emergncia. Sendo que a mesma funciona tambm como um ambulatrio mdico, servindo de local de triagem para atendimento mdico e internao. As especialidades mdicas atendidas na instituio tm-se: clnica mdica, cirurgia geral, pediatria, ginecologia, obstetrcia, cardiologia, nefrologia, anestesiologia, angiologia, urologia, ortopedia, oncologia e psiquiatria. Sendo que a mesma realiza, em mdia, 250 atendimentos/dia em urgncia e emergncia e 80 cirurgias/ms. (www.saude.ba.gov.br/noticias/noticia.asp?NOTICIA =1361, 2006).

33 O Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME) que compe a estrutura operacional dos hospitais tem como uma de suas funes ser responsvel por arquivar todos os pronturios dessas instituies. O SAME do HGPV foi o local onde realizamos a coleta de dados, atravs do acesso aos pronturios das vtimas de Traumatismo Crnio-Enceflico atendidas no Hospital Geral Prado Valadares no perodo de janeiro a dezembro de 2006.

3.4 DESCRIO DA POPULAO/AMOSTRA

A populao do estudo correspondeu a 198 vtimas do TCE admitidas no HGPV, entre janeiro a dezembro do ano de 2006, e que constava no pronturio o diagnstico mdico de TCE. Tendo em vista a dificuldade de manter contato com as vtimas oriundas de outros municpios e zona rural do municpio de Jequi optamos que nesse estudo nossa amostra seria composta somente pelas vtimas que residia na zona urbana do municpio de Jequi. Dessa forma, foram identificadas 116 vtimas (58%) da populao que constava no pronturio o endereo de residncia no Municpio de Jequi-BA, no entanto, dos 116 casos de TCE, foram excludas 12 vtimas que residiam na zona rural, desse modo, s foi possvel a realizao de visita domiciliar a 104 vtimas e/ou familiares. Sendo assim, foi realizada visita domiciliar a esses sujeitos da pesquisa, para que pudssemos solicitar a autorizao da coleta de dados nos pronturios atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE A), para a partir da procedermos a coleta de dados nos mesmos. Aps as visitas domiciliares, dos 104 casos, somente 78 vtimas ou familiares (75%) dos sujeitos, aceitaram participar da pesquisa, constituindo assim a amostra desse estudo.

34 3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

A coleta de dados se realiza quando o investigador vai buscar respostas para suas inquietaes, conhecendo assim a realidade a ser estudada. Sendo assim, foi preciso que construssemos um tipo de instrumento que atendesse as nossas necessidades. Para a realizao e viabilizao deste estudo foi utilizado como instrumento de coleta de dados um formulrio (APNDICE B) que foi preenchido com base nos pronturios das vtimas de TCE atendidas no HGPV no perodo de janeiro a dezembro de 2006. De acordo com Lakatos e Marconi (2003), a escolha do formulrio prefervel na obteno de dados mais complexos e, sobretudo pela facilidade no preenchimento visto que pode ser feito pelo prprio pesquisador. O que far jus a escolha do mesmo, pois como j foi descrito, a coleta se realizou em pronturio das vtimas de TCE. O formulrio utilizado nesse estudo possui questes estruturadas com variveis independentes, com informaes referentes identificao do paciente, como sexo, idade, data de nascimento, nvel de escolaridade, ocupao/profisso, naturalidade e endereo e variveis dependentes, com informaes referentes ao TCE, como local do incidente, causa externa que levou ao TCE, gravidade do TCE, tipo de leso, durao da internao, bito relacionado ao TCE, data da alta hospitalar, etc.

3.6 ASPECTOS TICOS

Obedecendo aos preceitos ticos e cientficos que envolvem as pesquisas em seres humanos, conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) (BRASIL. MS., 1997), a mesma determina que essas pesquisas contenham um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE A), tendo o mesmo uma linguagem acessvel e que inclua a justificativa, os objetivos e os procedimentos que foram adotados na pesquisa, os possveis riscos e benefcios esperados, a forma de assistncia no caso da ocorrncia de algum dano ao sujeito da pesquisa. Deve ser previsto tambm a garantia da privacidade, do sigilo e anonimato dos sujeitos envolvidos na pesquisa. Alm

35 da garantia da liberdade do mesmo de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer momento da pesquisa sem prejuzo e nenhuma penalidade. Ainda, primando por atender a Resoluo 196/96 do CNS este projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) para que pudesse ser apreciado. Aps apreciao e aprovao deste comit, o Departamento de Sade da UESB encaminhou ao diretor do HGPV um ofcio solicitando autorizao para a coleta de dados.

3.7 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DOS DADOS

Diante da autorizao do diretor do HGPV, atravs do SAME desta Instituio, tivemos acesso a todos os pronturios dos pacientes com diagnsticos de TCE, e que foram atendidos no HGPV no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Nos pronturios das vtimas fizemos uma busca em todos os instrumentos utilizados na sistematizao do atendimento, principalmente na folha de internamento e laudo para solicitao de autorizao de internao hospitalar que constam as caixas de texto com os determinados itens para serem preenchidas pelos profissionais (ANEXO C). Na primeira etapa da coleta de dados iniciamos a busca dos nomes das vtimas e respectivos endereos para em seguida realizar uma visita domiciliar com intuito de solicitar autorizao para a utilizao das informaes contidas em seu pronturio. Sendo assim, foi possvel fazer um mapeamento de todas as vtimas com diagnstico do TCE que foram admitidas no HGPV por municpio de origem. No total de 198 vtimas admitidas no HGPV, entre janeiro a dezembro do ano de 2006, foram identificadas 116 (58,5%) que constava o endereo de residncia no Municpio de Jequi-BA. Dessa forma, seguindo os critrios de seleo da amostragem definido na metodologia desta pesquisa, foram excludas inicialmente, 82 vtimas ou familiares por no residirem no municpio de Jequi-BA.

36 A Tabela 1 mostra a distribuio por municpios de todas as vtimas admitidas no HGPV, entre janeiro a dezembro de 2006.
Tabela 1. Distribuio total das vtimas do TCE por municpios. Jequi-BA., 2008. MUNICPIOS Jequi - BA Jaguaquara - BA Apuarema - BA Jitana - BA Ibirataia - BA Manoel Vitorino - BA Itiruu - BA Boa Nova - BA Ipia - BA Santa Ins - BA Lajedo Tabocal - BA Irajuba - BA So Paulo - SP Maracs - BA Brejes - BA Drio Meira - BA Itagib - BA Lafayete Coutinho - BA Acaraci - BA Barra da Estiva - BA Barra do Rocha - BA Cravolndia - BA Itagi - BA Planaltino - BA Itamari - BA Iramaia - BA Boa Vista - PR Santa Catarina - BA Salgado - SE Belo Horizonte - MG Passos - MG Sem endereo (cidade) TOTAL Fonte: Arquivo da pesquisa QUANT. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 N 116 08 08 06 05 05 05 05 04 03 03 03 02 03 02 02 02 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 02 198

Com o intuito de conseguir a seleo da amostragem, foi possvel tambm fazer um mapeamento por bairros, distritos e povoados de todas as vtimas admitidas no HGPV no ano de 2006. Na tabela 2 temos a distribuio total de vtimas residentes no municpio de Jequi.

37
Tabela 2. Distribuio de todas as vtimas admitidas no HGPV entre janeiro a dezembro, por bairros e distritos do municpio de Jequi-BA., 2008. RESIDNCIAS DAS VTIMAS N Bairro Jequiezinho 26 Bairro Joaquim Romo 25 Bairro Mandacaru 13 Bairro KM 3 9 Centro 7 Bairro Cidade Nova 5 Bairro So Judas Tadeu 5 Zona Rural (fazendas) 5 Povoado Distrito de Florestal 4 Loteamento gua Branca 3 Bairro Curral Novo 2 Sem endereo e/ou incompleto 2 (pertence Jequi) Povoado da Macela 2 Bairro KM 4 2 Loteamento Itaigara 1 Povoado Emiliano 2 1 Vila Rodoviria 1 Bairro Loteamento Tropical 1 Bairro INOCOOP 1 Povoado Rio das Pedras 1 TOTAL 116 Fonte: Arquivo da pesquisa

Consoante com os critrios da seleo da amostra, priorizamos o levantamento dos endereos daqueles procedentes da zona urbana de Jequi para mantermos contato com os mesmos, atravs de uma visita domiciliar. Sendo assim, das 116 vtimas encontradas residentes no municpio de Jequi, foram excludos 12 casos por residirem na zona rural da mesma, ficando um total de 104 para serem visitadas. Na segunda etapa da coleta de dados realizamos visitas domiciliares, onde informamos acerca da justificativa e os objetivos da pesquisa, esclarecendo que no haveria nenhum risco quanto a sua integridade fsica ou moral, bem como seria mantido o sigilo e o anonimato das informaes contidas no seu pronturio, caso o sujeito da pesquisa decidisse participar do estudo. Aps esses esclarecimentos, fizemos a leitura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE A) para que a pessoa pudesse assinar, concordando em participar da pesquisa.

38 Uma via desse termo ficou com o pesquisador e outra foi entregue ao sujeito da pesquisa ou o familiar que assinou nos casos daquelas vtimas de TCE que foram a bito ou apresentava alguma dificuldade cognitiva ou da fala que impedia de entender o que foi lido para autorizar a utilizao das informaes contidas em seu pronturio. Aps esse contato com as vtimas e/ou familiares, identificamos que num total de 104 residentes na zona urbana do municpio de Jequi, conseguimos autorizao de 78 vtimas ou familiares que aceitaram participar da pesquisa, (75,0%). Atendendo aos critrios metodolgicos de seleo da amostra, temos na Tabela 3 a distribuio das residncias das vtimas do TCE por bairros e loteamentos na zona urbana. A distribuio das vtimas por bairros na Tabela 3 foram dispostas conforme constava nos dados disponveis nos pronturios, apesar de sabermos que alguns loteamentos fazem parte de alguns destes bairros. Sendo assim, podemos observar que o maior nmero de vtimas foram procedentes dos bairros: Joaquim Romo, 19 (24,3%) e Jequiezinho 17 (21,8%).
Tabela 3. Distribuio das vtimas do TCE, por bairros e/ou loteamentos em Jequi-BA., 2008 VTIMAS COM TERMO DE CONSENTIMENTO Bairro Joaquim Romo Bairro Jequiezinho Bairro KM 3 Bairro Mandacaru Centro Bairro Cidade Nova Bairro So Judas Tadeu Bairro KM 4 Bairro Curral Novo Loteamento gua Branca Bairro INOCOOP Loteamento Tropical Loteamento Itaigara TOTAL Fonte: Arquivo da pesquisa N 19 17 09 08 06 05 05 02 02 02 01 01 01 78 % 24,3 21,8 12,5 10,2 7,7 6,4 6,4 2,5 2,5 2,5 1,3 1,3 1,3 100