Ang Inestable

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1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
III/2004
X ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

DR. JOEL KUPERSMITH DR. AMISH RAVAL
Definicin Los sndromes coronarios agudos son una constelacin de sntomas, signos y datos electrocardiogrficos y de laboratorio que se asocian con isquemia miocrdica de inicio reciente o que empeora. Incluyen el espectro de la elevacin aguda del segmento ST por infarto del miocardio (IM) con o sin ondas Q, el IM sin elevacin del segmento ST (IMSST) y la angina inestable. La principal diferencia entre el IMSST y la angina inestable es que en el IMSSST la isquemia no es tan severa para causar elevacin de las enzimas cardiacas ni lesin tisular; sin embargo, esta diferencia puede no ser aparente en la presentacin inicial.1,2 Fisiopatologa La angina inestable/IMSST se debe a una reduccin aguda en el aporte miocrdico de oxgeno causado por ruptura o erosin de una placa ateroesclertica coronaria. La ruptura de esta placa se asocia con inflamacin, trombosis, vasoconstriccin y embolias microvasculares. Las placas implicadas en estos sndromes suelen haber producido antes solo una obstruccin leve al flujo sanguneo (en la angiografa, hasta el 70 % de los vasos afectados tiene estenosis de menos del 50 % de la luz). Adems, estas placas se caracterizan por un gran acmulo de lpidos, menor contenido de colgena, una capa fibrosa delgada y clulas inflamatorias. 3-9 La embolizacin de plaquetas y fragmentos del trombo hacia la microvasculatura causa isquemia de la microcirculacin, lo que puede explicar la ligera elevacin de los biomarcadores cardiacos. Los eventos que causan la angina inestable/IMSST tambin afectan placas ateroesclerticas en el resto del lecho coronario y en otros territorios vasculares.10-12 Son causas menos comunes de angina inestable/IMSST el espasmo epicrdico focal intenso, las embolias cardiacas y el angostamiento ateroesclertico progresivo sin trombos agregados.1 Rara vez la angina inestable puede ser precipitada por condiciones que aumentan la demanda miocrdica, como tirotoxicosis, sepsis, fiebre, taquicardia y anemia. Suele ocurrir angina inestable secundaria en pacientes que tienen tambin ateroesclerosis coronaria estable subyacente. La cocana y las anfetaminas pueden inducir tambin este sndrome.
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Diagnstico
CUADRO CLINICO
La angina inestable/IMSST tiene tres formas principales de presentacin: (1) angina prolongada en el reposo, que generalmente dura menos de 20 minutos, (2) angina de reciente inicio, que es severa, incapacitante y prolongada o frecuente y (3) angina establecida, que cada vez es ms frecuente, ms prolongada o que se produce con ms facilidad. 13
HISTORIA Y EXAMEN FISICO
Cinco factores clnicos son claves para establecer el diagnstico y el pronstico en los pacientes con sospecha de angina inestable/IMSST: los sntomas de angina, el antecedente de enfermedad arterial coronaria (EAC), el gnero y la edad del paciente y los factores de riesgo tradicionales para EAC [ver tabla 1].1
Tabla 1 Factores clnicos que determinan el diagnstico y pronstico en los pacientes con sospecha de angina inestable o infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST Caractersticas de los sntomas anginosos Historia de enfermedad arterial coronaria Gnero Edad > 65 aos Nmero de factores de riesgo tradicional (tabaquismo, diabetes, hipertensin, hiperlipidemia, historia familiar) En la evaluacin inicial de un paciente con sospecha de angina inestable/IMSST, el clnico debe investigar la descripcin detallada del dolor torcico, incluyendo su tipo, inicio, severidad y duracin. Pueden ocurrir dolor en la mandbula, cuello, epigstrico o en el brazo en forma aislada o junto con la molestia torcica. En el Registro Nacional de Infarto del Miocardio de los EUA, que incluy 440,000 pacientes, el 51.7 % de los que tenan angina inestable tuvieron los siguientes sntomas atpicos: disnea (69.4%), nusea (37.7 %), diaforesis (25.2 %), sncope (10.6 %), dolor en el brazo (11.5 %), dolor epigstrico (8.1 %), dolor en el hombro (7.4 %) y dolor en el cuello (5.9 %).15 Los sntomas atpicos fueron ms comunes en pacientes jvenes (i.e., de 25 a 40 aos de edad), ancianos (i.e., los mayores de 75 aos), los
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diabticos y las mujeres.14 Aunque es importante preguntar sobre los factores tradicionales de riesgo para EAC, tanto para evaluar el riesgo como para guiar futuras medidas al respecto, estos factores son solo predictores dbiles de angina inestable/IMSST.1 Deben descartarse causas secundarias importantes o precipitantes de angina inestable/IMSST, incluyendo abuso de cocana o anfetaminas, hipertensin severa e hipertiroidismo. La miopericarditis, el hipotiroidismo y la insuficiencia renal se encuentran entre las condiciones que pueden simular un sndrome coronario agudo y pueden asociarse con elevacin en las enzimas cardiacas. En muchos casos el examen fsico ser normal. Sin embargo, siempre es til para establecer la presencia de ciertos factores pronsticos con fin de estratificar el riesgo y descartar condiciones potencialmente graves como diseccin artica, embolia pulmonar, neumotrax y pericarditis. El pulso se evala en forma cuidadosa para determinar si existe bradicardia, taquicardia o irregularidad. Se mide la presin arterial buscando hipertensin no controlada o hipotensin significativa (que sugiere choque cardiognico). La presin debe medirse en ambos brazos para descartar diseccin artica [ver 1: XII Enfermedades de la aorta]. El examen de la tiroides puede sugerir hipo o hipertiroidismo. Debe sospecharse insuficiencia cardiaca si existe evidencia de estertores pulmonares, un impulso yugular venoso aumentado, galope S3 o desplazamiento del impulso apical. Puede ocurrir un soplo de insuficiencia mitral como consecuencia de la isquemia. Los frotes, soplos o deficiencias de pulsos pueden indicar enfermedad vascular perifrica concomitante.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Marcadores bioqumicos cardiacos Los biomarcadores cardiacos, especficamente las troponinas, la creatina cinasa cardiaca y la mioglobina, tienen implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas importantes en la angina inestable/IMSST y para la deteccin en general del IM. Despus de la lesin miocrdica inducida por isquemia, la prdida en la integridad de la membrana del miocito causa liberacin de varias molculas intracelulares al espacio intersticial, los linfticos y eventualmente hacia la circulacin perifrica. Es crucial para interpretar estas pruebas conocer el momento preciso de los sntomas isqumicos. Troponina La troponina I y la T (TnI y TnT) son subunidades cardiacas especficas de los filamentos delgados del complejo troponina-tropomiosina, que regula la contraccin del msculo estriado. Las troponinas se han convertido en las principales marcadores biolgicos en la evaluacin de los pacientes con sndromes coronarios agudos. Estos marcadores se detectan en alrededor de la tercera parte de los pacientes sin elevacin en el nivel de creatina cinasa
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especfica del miocardio (CK-MB). Las troponinas pueden detectarse 3 a 4 horas despus del inicio de los sntomas isqumicos, alcanzan su mximo en 12 a 48 horas y persisten por 4 a 10 das.16,17 En general no se detectan en la sangre de personas sanas. Sin embargo, tanto la TnI como la TnT son excepcionalmente sensibles a la presencia de necrosis miocrdica incluso leve, como la que ocurre en la taquicardia supraventricular, la insuficiencia cardiaca y la miocarditis, y pueden elevarse tambin si existe dao renal severo. Por lo tanto, deben evaluarse dentro del contexto del cuadro clnico del paciente. Creatina cinasa Antes del advenimiento de los ensayos de troponina, la CK-MB era el principal biomarcador cardiaco. La CK-MB tiene una sensibilidad y especificidad considerables para detectar necrosis miocrdica a las 6 a 48 horas despus del inicio de los sntomas o antes. En ocasiones pueden encontrarse alteraciones en los niveles de CK-MB en pacientes con nivel alto de CK total; en estos casos se piensa que la CK-MB se origina del msculo esqueltico. El aumento en los niveles de las isoformas CK-MB2 y CK-MB1 constituye un marcador muy temprano de necrosis miocrdica, pero estos ensayos no suelen realizarse de rutina en el mbito clnico.18 Mioglobina La mioglobina es un biomarcador no especfico que se encuentra tanto en el msculo cardiaco como esqueltico. Se libera con rapidez en respuesta a la lesin muscular y puede detectarse 2 horas despus del inicio de la isquemia. 17 Las determinaciones seriadas de mioglobina no son tiles, pero debido a su alta sensibilidad en la isquemia temprana, un resultado negativo descarta potencialmente la necrosis miocrdica. Electrocardiograma de 12 derivaciones El resultado del ECG puede ser importante para determinar el tratamiento, los pacientes con elevacin aguda del segmento ST pueden considerarse candidatos a tratamiento inmediato de reperfusin.19 En los pacientes con sospecha de angina inestable/IMSST, la depresin del segmento ST de 0.05 mV o ms en dos o ms derivaciones contiguas es muy sugestiva de isquemia miocrdica (esto en especial en el caso de depresin del segmento ST durante el dolor torcico y que desaparece al resolverse el dolor). La inversin profunda y simtrica de la onda T tambin es compatible con isquemia miocrdica. En la angina inestable/IMSST pueden ocurrir otras alteraciones no especficas, como bloqueo de rama temporal, arritmias auriculares o ventriculares y prolongacin del QT, pero no son tiles para el diagnstico. Es interesante que la cuarta parte de los pacientes con diagnstico de angina inestable/IMSST desarrollarn ondas Q,2 y hasta el 60 por ciento tendr un ECG de 2 derivaciones normal.20
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Es importante determinar si un paciente tiene riesgo bajo, medio o alto de complicaciones isqumicas (i.e., IM obvio) para decidir el tratamiento de la angina inestable/IMSST. Dependiendo de si la estrategia teraputica ser invasora o conservadora (ver adelante), el grado de riesgo puede usarse para determinar el nivel de tratamiento. La edad avanzada, los marcadores cardiacos positivos, la presencia de estertores, la depresin del segmento ST, la hipotensin
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y taquicardia,21 y la menor fraccin de eyeccin (< 40 %) se asocian con mayor mortalidad. La diabetes mellitus clnica tambin se asocia con mayor riesgo. Un mtodo especfico y muy empleado para estratificar el riesgo, la Calificacin de Riesgo de Antman para Trombolisis en Infarto del Miocardio (TIMI, por sus siglas en ingls, n. del t.), es un sistema de siete puntos de calificacin que ayuda a predecir la muerte, el reinfarto o la isquemia recurrente que requiere de revascularizacin [ver tabla 2].22 Este sistema fue desarrollado a partir del TIMI IIB23 y del Estudio de Eficacia y Seguridad de la Enoxaparina Subcutnea en los Eventos Coronarios sin Onda Q (ESSENCE, por sus siglas en ingls, n. del t.)24 y ha sido validado en dos estudios grandes, el Estudio de Tratamiento con Estrategia Invasora o Conservadora, Trombolisis (TACTIS)-TIMI18 y el de Tratamiento por Inhibicin de Receptores de Plaquetas en el Manejo de Sndromes Isqumicos en Pacientes Limitados por Signos y Sntomas Inestables (PRISM-PLUS).25,26 El riesgo de evolucin adversa vara del 5 al 41 %, de acuerdo con la suma simple de las variables individuales.
Tabla 2 Calificacin de Riesgo de Trombolisis en el Infarto del miocardio (TIM) para la angina inestable o para el infarto sin elevacin del segmento ST* Variable Edad > 65 aos Ms de tres factores de riesgo coronario Historia de enfermedad arterial coronaria Elevacin del segmento ST Ms de dos eventos anginosos en 24 horas Uso de aspirina en los ltimos 7 das Marcadores cardiacos elevados Puntos 1 1 1 1 1 1 1
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Calificacin total 0/1 2 3 4 5 6/7
Riesgo de un evento cardiaco (%) en 14 das+ 5 8 13 20 26 41
*Para definir el nivel de riesgo de un paciente el clnico debe determinar la calificacin total, basado en la presencia de marcadores de riesgo especficos. + Muerte, infarto al miocardio recurrente o isquemia recurrente que requieren revascularizacin urgente.
Cambios electrocardiograficos Los pacientes con angina inestable/IMSST y datos en el ECG de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o depresin severa del ST (> 0.2 mV) en mltiples derivaciones tienen mayor riesgo independiente de eventos adversos subsecuentes.1,20 Se consideran con bajo riesgo los que tienen alteraciones aisladas de la onda T o un patrn normal en el ECG. La vigilancia ECG continua puede revelar episodios de isquemia transitoria, que se ha demostrado en estudios pequeos que tienen valor pronstico, pero generalmente no se recomienda el uso de esta tcnica como marcador de riesgo.1,27,28 Pruebas en sangre Tanto la TnI como la TnT son marcadores de mayor riesgo porque reflejan la presencia y grado de necrosis miocrdica.1,16 La protena C reactiva de alta sensibilidad (PCRas), que es producida por el hgado en respuesta la inflamacin,28,30 as como otros reactantes de fase aguda como el fibrinopptido plasmtico, el fibringeno, el amiloide srico A y la interleucina-6, han demostrado un valor predictivo semejante para una evolucin adversa.31-33 El pptido natriurtico B (PNB), liberado en respuesta a la tensin de la pared ventricular, puede tambin predecir la mortalidad en
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forma independiente.34 La medicin de la PCRas y el PNB puede ser til en ocasiones, pero se requieren ms estudios para aclarar el papel de estos marcadores en el cuidado habitual. Pruebas de esfuerzo Pueden realizarse pruebas de esfuerzo para evaluar el riesgo en pacientes que han estado estables y asintomticos por 24 a 48 horas y en todos los pacientes antes de darse de alta. La prueba de esfuerzo es un componente necesario en la estrategia conservadora de manejo (ver adelante). En forma breve, los resultados en la prueba de esfuerzo que indican que el paciente tiene mayor riesgo de isquemia significativa son los siguientes: 1. ECG en banda: incapacidad para lograr un trabajo mayor a dos equivalentes metablicos (mets), depresin temprana y persistente mayor de 2 mm, inicio de sntomas a menos de 6.5 mets o hipotensin o elevacin del segmento ST en ausencia de ondas Q durante el ejercicio. 2. Gamagrama nuclear: evidencia de dilatacin del ventrculo izquierdo o captacin pulmonar del talio durante el esfuerzo, defectos de perfusin reversibles moderados a grandes. 3. Ecocardiografa de esfuerzo: ms de dos segmentos de la pared miocrdica que demuestran alteracin reversible del grosor con el esfuerzo o evidencia de dilatacin del ventrculo izquierdo con el esfuerzo.35 Tratamiento
CUANDO HOSPITALIZAR
En la mayora de los centros mdicos en los Estados Unidos los pacientes con datos definidos de angina inestable/IMSST se ingresan a la unidad de cuidados coronarios para vigilancia ECG continua y de enfermera especializada. Los pacientes con datos dudosos de angina inestable o los que tienen dolor torcico que ha cedido al llegar pueden ingresarse a una unidad con telemetra (en ocasiones denominada de cuidados intermedios). Idealmente, los pacientes con angina inestable/IMSST deben hospitalizarse en una institucin que ofrezca revascularizacin mecnica porque con frecuencia se requiere de este procedimiento, en especial en los enfermos con datos de alto riesgo. Si esto no es posible, los pacientes con riesgo alto deben recibir tratamiento farmacolgico intensivo temporal hasta poder transferirlos a una unidad con capacidad intervensionista.
TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial de la angina inestable/IMSST incluye reanimacin y medidas de sostn en los pacientes con
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inestabilidad hemodinmica, as como administracin pronta de medicamento con utilidad demostrada por evidencias [ver adelante, Tratamiento farmacolgico y figura 1]. El reposo en cama con vigilancia continua con ECG para detectar isquemia y arritmias es una recomendacin de clase I en los pacientes con dolor persistente en reposo, con base en un nivel de evidencia C [ver tabla 3]. Lo estricto del reposo en cama puede variar segn la severidad de los sntomas. Por ejemplo, los pacientes pueden movilizarse a una silla cuando estn ya asintomticos.
Figura 1
Diagnstico y tratamiento en los pacientes con angina inestable o IMSST
Tabla 3 Clases de recomendacin y niveles de evidencia1 Clase I: Condiciones para las que existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento determinado es til y eficaz. Clase II: Condiciones para las que existe evidencia conflictiva o divergencia de opinin sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. Clase IIa: El peso de la evidencia u opinin est a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos bien establecida por la evidencia u opinin. Clase III: Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til/eficaz y en algunos casos puede ser daino.
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Nivel A: Los datos derivan de mltiples estudios clnicos aleatorizados en los que han participado muchos pacientes. Nivel B: Los datos derivan de un nmero limitado de estudios aleatorios con un nmero pequeo de pacientes o de anlisis cuidadosos de estudios no aleatorizados o registros observacionales. Nivel C: Consenso de expertos. Oxgeno El oxgeno inhalado debe reservarse para los pacientes con insuficiencia respiratoria evidente, cianosis o hipoxemia arterial. En ausencia de estos datos de alto riesgo, no deben desperdiciarse tiempo y recursos solo para administrar oxgeno. Se recomienda oxgeno suplementario en los pacientes con cianosis o insuficiencia respiratoria. Debe colocarse un oxmetro de pulso o realizarse una gasometra en sangre arterial para determinar si el paciente tiene una saturacin de oxgeno en sangre arterial adecuada (SaO2 > 90 %) o tiene hipoxemia y requiere oxgeno suplementario. Estas recomendaciones de clase I estn apoyadas por un nivel de evidencia C.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO TEMPRANO INVASOR CONTRA CONSERVADOR
La primera decisin en el manejo (y la que suele ser motivo de controversia) es elegir entre dos estrategias de manejo para la angina inestable/IMSST: manejo inicial invasor o conservador [ver figuras 2 y 3]. En la estrategia invasora se realiza una angiografa coronaria temprana a menos que est contraindicada. En la estrategia conservadora la angiografa se reserva para los pacientes que tienen indicadores de alto riesgo de eventos cardiacos, incluyendo evidencia de isquemia significativa en la prueba de esfuerzo no invasora e isquemia recurrente a pesar de tratamiento mdico adecuado. Debe mencionarse que aunque muchos pacientes asignados a la estrategia conservadora se someten a angiografa e intervenciones (v.gr., en un estudio el 51 % de los pacientes se sometieron a angiografa y el 36 % fue revascularizado 25 ), en estos pacientes existi una indicacin adicional para la angiografa, basada en el riesgo, adems del diagnstico de angina inestable/IMSST.
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Figura 2
Estrategia de manejo invasora
Figura 3
Estrategia de manejo conservadora
Quienes apoyan el manejo conservador sugieren que la angiografa y sus riesgos asociados pueden evitarse en los pacientes con riesgo bajo y que se ahorrarn costos y recursos al no realizar este procedimiento en todos los pacientes. Los que apoyan el manejo temprano invasor indican que este puede permitir mejores evoluciones clnicas al identificar en forma temprana a los pacientes con lesiones de riesgo alto, incluyendo los que tienen estenosis crtica de la coronaria izquierda o enfermedad de tres vasos. Adems, afirman que esta intervencin permite estancias hospitalarias ms cortas en los pacientes en quien se encuentra una anatoma con bajo riesgo e insisten en que el cateterismo est disponible para casi todos los pacientes en la actualidad y que es un procedimiento con riesgo muy bajo. Resultados de los estudios Tres estudios iniciales, aleatorizados y multicntricos encontraron que no existe diferencia en la evolucin entre una estrategia inicial invasora y una conservadora, mientras que tres estudios subsecuentes mostraron beneficio a favor de la estrategia invasora. El TIMI IIIB no mostr diferencia en la muerte o IM a 42 das con cualquiera de los manejos en pacientes con angina inestable/IMSST.36 El estudio de Estrategias en Infarto Sin Onda Q en Veteranos Hospitalizados (VANQWISH, por sus siglas en ingls, n. del t.) no mostr diferencia en las defunciones o IM recurrente en el grupo de tratamiento invasor contra conservador despus de un promedio de 2 aos de seguimiento (32.9 contra 30.3 %, p = 0.035), aunque ocurrieron ms muertes en el grupo con manejo invasor temprano a 1 ao.37 Por ltimo, el estudio de Medicina contra Angiografa en la Exclusin Tromboltica (MATE, por sus siglas en ingls, n. del t.) realizado en pacientes con sndrome coronario agudo que no fueron candidatos a trombolisis, no mostr diferencia en la evolucin clnica con ninguna de las dos estrategias.38
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Tres estudio susbsecuentes han modificado la opinin sobre la estrategia invasora. En el estudio Fragmin en Enfermedad Coronaria Inestable II (FRISC II) realizado en pacientes con angina inestable/IMSST que estaban recibieron dalteparina, ocurri muerte o IM en el 9.4 % de los pacientes que se sometieron a tratamiento invasor, comparado con 12.1 % de los tratados en forma conservadora (p < 0.031, relacin de riesgo 0.78, intervalo de confianza 0.62 a 0.98).39 Sin embargo, un subestudio del FRISC II mostr que la mayora del beneficio con la estrategia invasora temprana correspondi a los pacientes con un desplazamiento del segmento ST de ms de 2.5 mm o en 5 o ms derivaciones.40 El estudio de Tratamiento con Estrategia Invasora o Conservadora y Trombolisis- TIMI 18 (TACTICS- TIMI 18) incluy pacientes con angina inestable/IMSST que tenan cambios en el ST o en la onda T, aumento en los marcadores cardiacos e historia de enfermedad coronaria y que tomaban aspirina, heparina y tirofiban. Este estudio mostr un punto final combinado (muerte, IM o rehospitalizacin a 6 meses) de 15.9 % en el grupo con manejo invasor temprano, comparado con 19.4 % en el grupo tratado en forma conservadora (p = 0.025, riesgo relativo 0.78, intervalo de confianza 0.62 a 0.97). La incidencia de hemorragia importante fue semejante en ambos grupos (1.9 contra 1.3 %, p = 0.24). El anlisis de los subgrupos del estudio sugiri que el tratamiento invasor temprano benefici solo a los pacientes con un nivel TnI o TnT elevado desde el inicio.41 Debe mencionarse que la duracin promedio de la estancia fue un poco ms corta con la estrategia invasora (3.9 contra 4.3 das, p <0.001). El costo de la atencin en el grupo con tratamiento invasor fue un poco ms alto para la hospitalizacin inicial (15,714 contra 14,047 dlares en el ao 2000), aunque los costos totales promedio a 6 meses no fueron diferentes entre los dos grupos (21,813 para el grupo invasor contra 21,227 para el grupo conservador, p = no singnificativa).42 En el estudio de Intervencin Aleatoria de la Angina Inestable-3 (RITA-3, por sus siglas en ingls, n. del t.) en pacientes con angina inestable/IMSST tratados con enoxaparina, las tasas de muerte o IM a los 4 meses fueron menores en el grupo con tratamiento invasor temprano (9.6 contra 14.5 %, p = 0.001; riesgo relativo 0.66, intervalo de confianza 0.51 a 0.85).43 Aunque los resultados de estos tres estudios son diferentes, los pacientes considerados con alto riesgo de muerte o IM consistentemente parecieron beneficiarse ms con la estrategia de angiografa temprana y revascularizacin. Debido a la baja tasa de eventos en los pacientes considerados como de bajo riesgo, no es claro si el enfoque invasor ofrece una ventaja clara sobre la estrategia conservadora temprana para esta poblacin. Por lo tanto, hasta que se disponga de ms evidencias, puede ser razonable emplear una estrategia conservadora temprana como manejo inicial en los pacientes con angina inestable/IMSST de riesgo bajo. Recomendaciones de tratamiento Pacientes con riesgo alto Una recomendacin clase I y una evidencia nivel A apoyan el uso de una estrategia invasora temprana en los pacientes con angina inestable/IMSST que no tienen comorbilidad seria y presentan cualquiera de los siguientes indicadores de riesgo alto:
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Angina recurrente en el reposo o con un nivel bajo de actividad a pesar del tratamiento mdico intensivo. Niveles elevados de TnI o TnT. Depresin nueva o posiblemente nueva del segmento ST. Angina recurrente o isquemia con sntomas o signos de insuficiencia cardiaca. Datos de alto riesgo en las pruebas de esfuerzo no invasoras. Funcin deprimida del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 40%) en el estudio no invasor. Inestabilidad hemodinmica. Taquicardia ventricular sostenida. Intervencin coronaria percutnea en los ltimos 6 meses. Derivacin coronaria previa (DC). En ausencia de cualquiera de estos datos, puede ofrecerse una estrategia conservadora o invasora a los pacientes hospitalizados sin contraindicaciones para la revascularizacin. Esta opcin es apoyada por una recomendacin de clase I y un nivel de evidencia B. Mujeres y ancianos No debe haber diferencia en el manejo entre hombres y mujeres. Los ancianos no deben tratarse diferente de los jvenes, aunque el tratamiento debe tomar en cuenta el estado general de salud, los padecimientos concomitantes, el estado cognitivo, la expectativa de vida y la farmacocintica y sensibilidad a frmacos hipotensores.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Frmacos antiplaquetarios Los medicamentos antiplaquetarios empleados en la angina/IMSST incluyen aspirina, tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina), abciximab, eptifibatide y tirobifan [ver tabla 4].
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Tabla 4 Tratamiento antiplaquetario en la angina inestable o infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST
Frmaco Dosis inicial Va Duracin Efectos adversos Reacciones adversas a Contraindicaciones frmacos
Aspirina
81-325 mg qd
Sangrado, tinnitus, Oral erupcin Indefinida (masticar la cutnea, primera dosis) intolerancia gstrica
Ninguna
Hemorragia activa severa
Clopidogrel
dosis inicial 300 mg, despus 75 mg qd
Oral
1 ao
Hemorragia, rara vez PTT
Inhibicin parcial de su efecto con estatinas
Hemorragia activa severa, ciruga mayor en un lapso de 5 das
Ticlopidina
250 mg bid
Oral
1 ao
Hemorragia, PTT, erupcin cutnea, neutropenia, diarrea
Ninguna
Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor
Abciximab
0.25 mg/kg en bolo, despus IV 0.125 g/kg/min, mximo 10 g/min
12 h
Hemorragia, Ninguna trombocitopenia
180 g/kg en bolo, Epitifibatide despus 2 g/kg/min
IV
72-96 h o 18 h si se realiza una ICP
Hemorragia
Ninguna
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Tirofiban
0.4 g/kg/min en bolo (x 30 min), despus 0.1 g/kg/min
IV
48 h
Hemorragia
Ninguna
ICP- intervencin coronaria percutnea, PTT- prpura trombocitopnica trombtica
Aspirina La aspirina se considera como el agente antiplaquetario inicial para el tratamiento de la angina inestable/IMSST. Una recomendacin clase I y una evidencia nivel A sugiere que la aspirina puede iniciarse de inmediato en estos pacientes y continuarse en forma indefinida.1,2 El mecanismo de accin de la aspirina consiste en disminuir la formacin del potente agregador plaquetario tromboxano A2 al inhibir en forma irreversible la cicloxigenasa-1 en las plaquetas. El efecto sobre las plaquetas es rpido (ocurriendo en 15 a 30 minutos) y se alcanza con una dosis oral tan baja como 81 mg. Cuatro estudios pivote que evalan la eficacia de la aspirina en el tratamiento del sndrome coronario agudo mostraron un beneficio consistente y a largo plazo con dosis que variaron de 75 a 325 mg al da.44-47 El Meta-anlisis Colaborativo de Estudios Antiplaqueta, que incluy ms de 100,000 pacientes en 145 estudios, mostr beneficio en varios trastornos cardiovascular. Por ejemplo, en 4,000 pacientes con angina inestable se redujeron las tasas de eventos vasculares (IM no fatal, evento cerebrovascular o muerte vascular) de 14 a 9 % (p < 0.00001) despus de 6 meses.48 Adems, el beneficio de la aspirina en esos pacientes con alto riesgo se mantuvo por lo menos durante 2 aos. Las dosis de aspirina varan en los diferentes estudios, ninguna dosis ha demostrado ser mejor. En los pacientes con sospecha de IM en el Estudio Internacional de Supervivencia post-Infarto-2 (ISIS-2, por sus siglas en ingls, n. del t.) la dosis eficaz fue de 160 mg al da. 49 Debe administrarse una dosis de aspirina entre 160 y 325 mg inmediatamente, la primera dosis debe ser masticable, para su absorcin ms rpida, y las posteriores pueden deglutirse. Los efectos adversos de la aspirina incluyen alergia, que puede manifestarse por erupcin cutnea, angioedema o asma, tendencia hemorragpara, efectos gastrointestinales, incluyendo lcera gstrica, y, rara vez, precipitacin de gota aguda. Las contraindicaciones incluyen alergia (en especial si la reaccin alrgica se manifiesta como asma), hemorragia activa, un trastorno hemorrgico grave, hipertensin severa no tratada y una lcera pptica activa.
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Tienopiridinas Las tienopiridinas se unen en forma irreversible al receptor difosfato de adenosina de las plaquetas, evitando la unin al fibringeno y la agregacin plaquetaria. Las dos tienopiridinas que se emplean en la clnica son la ticlopidina y el clopridogrel. En un estudio abierto en pacientes con angina inestable, la ticlopidina (250 mg dos veces al da) redujo en forma significativa las muertes vasculares y el IM no fatal a los 6 meses (13.6 contra 7.3 %, p = 0.009), comparado con el tratamiento estndar con aspirina.50 Varios estudios han demostrado el valor del clopidogrel. En 12,562 pacientes con angina inestable, todos tratados tambin con aspirina, el clopidogrel (300 mg seguido de 75 mg al da) administrado por 3 a 12 meses, redujo el punto final combinado de muerte cardiovascular, IM no fatal y eventos cerebrovasculares de 11.4 a 9.3 % (p < 0.001) y disminuy tambin la incidencia de isquemia, insuficiencia cardiaca y procedimientos de revascularizacin. El beneficio inici desde 24 horas despus de iniciar el tratamiento y persisti hasta por 1 ao. El clopidogrel aument los sangrados importantes de 2.7 a 3.7 % (p = 0.003), pero no existi diferencia en los sangrados que pusieron en peligro la vida o causaron choque hemorrgico. Es importante que el sangrado aument en los pacientes sometidos a DC en los 5 das posteriores a la suspensin del clopidogrel.51 Otros dos estudios encontraron que el clopidogrel fue benfico en los pacientes tratados por intervencin coronaria percutnea. 52,53 El estudio de Clopidogrel para la Reduccin de Eventos Durante la Observacin (CREDO) examin el tiempo de tratamiento con una combinacin de clopidogrel y aspirina. En un brazo del estudio los pacientes recibieron una dosis de aspirina y clopidogrel 6 a 24 horas antes del procedimiento. La dosis de ticlopidina es de 250 mg por va oral dos veces al da y la de clopidogrel de 300 mg por va oral. Ambos agentes deben iniciarse de inmediato. La duracin del tratamiento, que se ha definido mejor para el clopidogrel, es de hasta 1 ao en dosis de 75 mg al da. La principal reaccin adversa que ha limitado el uso clnico de la ticlopidina es la neutropenia severa. Rara vez ocurre prpura trombocitopnica trombtica en los primeros 3 meses de tratamiento. Ambas condiciones son graves a menos que el frmaco se suspenda con prontitud. El clopidogrel se ha asociado con aumento en las complicaciones hemorrgicas cuando se administra con otros agentes antitrombticos, en especial cuando se realizan punciones arteriales para alguna intervencin. La hemorragia durante la ciruga es una complicacin importante del uso de este frmaco y por ello debe evitarse por 5 a 7 das despus de la ltima dosis, debido a la duracin prolongada de su efecto. Las recomendaciones para el uso del clopidogrel son las siguientes: 1.- Los pacientes con angina inestable/IMSST en los que se planea un enfoque no intervensionista deben recibir clopidogrel por lo menos durante 1 mes (esta recomendacin de clase I est apoyada por evidencia de nivel A) y hasta durante 9 meses (recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
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2.- Los pacientes con angina inestable/IMSST en los que se planea una intervencin coronaria percutnea y que no tienen alto riesgo de hemorragia deben recibir clopidogrel por lo menos por 1 mes (recomendacin clase I, nivel de evidencia A) y hasta por 9 meses (recomendacin clase I, nivel de evidencia B). 3.- El clopidogrel debe suspenderse hasta por 5 a 7 das antes de la revascularizacin quirrgica (recomendacin clase I, nivel de evidencia B). 4.- Cuando se usa para tratar a pacientes que se sometern a intervencin coronaria percutnea, el clopidogrel debe administrarse ms de 6 horas antes del procedimiento (nivel de evidencia B).53 Antagonistas del receptor de glucoprotena IIb-IIIa El abciximab, el eptifibatide y el tirofiban actan al unirse en forma especfico al receptor de glucoprotena (GP) IIb-IIIa en la superficie plaquetaria, evitando as la unin del fibringeno y la consecuente agregacin plaquetaria. El abciximab es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal que tiene una vida media en plasma corta pero que se une en forma irreversible al receptor de GPIIb-IIIa por 24 a 48 horas. Las vidas medias del aptifabatibe y el tirofiban son de 2 a 3 horas, regresando la agregacin plaquetaria a lo normal 4 a 8 horas despus de suspender el frmaco. En tres estudios clnicos extensos de pacientes con angina inestable/IMSST que se sometieron a intervencin coronaria percutnea, todos estos inhibidores del GPIIb-IIIa proporcionaron beneficio significativo en la evolucin compuesta de muerte, IM o revascularizacin urgente, observndose el mayor beneficio en el IM recurrente y la revascularizacin urgente de repeticin.26,54,55 El estudio TARGET (Tirofiban y Reopro Dan Eficacia Similar), que fue realizado en pacientes con angina inestable /IMSST que fueron sometidos a intervencin coronaria percutnea con frula, encontr que el abciximab confiri mayor beneficio que el tirofiban (aunque el tirofiban se administr en una dosis subptima).56 En los pacientes que no se sometern a intervencin percutnea programada los resultados con los inhibidores GPIIb/IIIa han sido menos impresionantes. El abciximab, administrado por 24 a 48 horas, no fue mejor que el placebo en el estudio Uso Global de Estrategias para Permeabilizar Arterias Coronarias Ocluidas IV (GUSTO IV) en pacientes con sndrome coronario agudo.57 Por otro lado, dos estudios con tirobifan y eptifibatide demostr beneficio moderado en los pacientes que no fueron sometidos a un procedimiento intervensionista.26,54 El beneficio fue mayor en los pacientes con riesgo alto. El abciximab, que se recomienda durante la intervencin coronaria percutnea, se administra en dosis de 0.25 mg/kg en bolo intravenoso, seguido de infusin a 125 g/kg/min por 12 horas. El eptifibatide se administra en dosis de 180 g/kg en bolo intravenoso seguido de un segundo bolo 10 minutos despus. Posteriormente se infunden 2 g/kg/min por 72 a 96 horas si no se realiza una intervencin percutnea o por 18 horas si se realiza este procedimiento. El tirofiban se
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administra en bolo intravenoso de 0.4 g/kg/min durante 30 minutos, continuando con infusin a 0.1 g/kg/min por 48 horas. La hemorragia es la complicacin ms comn de los inhibidores GPIIb-IIIa. Debe tenerse cuidado especial para prevenir la hemorragia en los pacientes con riesgo alto como ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso corporal y los que requieren de una puncin arterial por una intervencin. Debido a su vida media corta, el eptifibatide o el tirofiban son mejores para los pacientes que pueden requerir revascularizacin quirrgica. El abciximab causa trombocitopenia seria en alrededor del 0.3 % de los pacientes,56 de modo que se recomiendan mediciones seriadas en los pacientes que reciben este agente. En un meta-anlisis se encontr que los inhibidores GPIIb-IIIa aumentan los sangrados importantes de 1.4 a 2.4 % (p < 0.0001). No existi aumento en la tasa de hemorragia intracraneal.58 Pueden hacerse recomendaciones basadas en evidencias en relacin con el uso de inhibidores GPIIb-IIIa: 1.- En los pacientes con angina inestable/IMSST que se someten a una intervencin coronaria percutnea programada debe administrarse un inhibidor GIIb-IIIa antes o durante el procedimiento. Esta recomendacin de clase I es apoyada por un nivel de evidencia A. 2.- Los pacientes con angina inestable/IMSST de alto riesgo y que no se sometern a intervencin percutnea programada deben recibir eptifibatide o tirofiban (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A). 3.- Los pacientes con angina inestable/IMSST en quienes no se planea una intervencin percutnea no deben recibir abciximab (recomendacin clase III, nivel de evidencia A). Frmacos fibrinolticos El tratamiento fibrinoltico no est indicado en los pacientes con angina inestable/IMSST. El nivel de evidencia A indica que no debe administrarse tratamiento fibrinoltico a los pacientes que no tienen elevacin aguda del segmento ST a menos que tengan un IM posterior verdadero o se suponga un nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His (recomendacin clase III).59 Anticoagulantes Pueden usarse heparina, heparina de bajo peso molecular (HBPM), bivalirudina o warfarina para el tratamiento anticoagulante de los pacientes con angina inestable/IMSST [ver tabla 5].
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Tabla 5 Tratamiento anticoagulante en la angina inestable/infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST
Frmaco Dosis Va Duracin Efectos adversos Reacciones adversas a Contraindicaciones frmacos Hemorragia activa severa, TIH Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor Hemorragia activa severa
Heparina no fraccionada
60-70 U/kg (max 5,000 U); IV 12-15 U/kg/h (max 1,000 U/h) SC
48-72 h
Hemorragia, TIH, Ninguna trombocitopenia leve Hemorragia, TIH Ninguna
Enoxaparina 1 mg/kg bid 0.75 mg/kg en bolo, 1.75 mg/kg/h
48-72 h
Bivalirudina
IV
Duracin de PCI
Hemorragia
Ninguna Ajustar la dosis con macrlidos, cimetidina, digoxina, amiodarona y otros frmacos
Warfarina
5-10 mg, ajustar la dosis hasta lograr el INR deseado, tpicamente 2-3
Hemorragia, Varias necrosis de la Oral con piel por indicacin warfarina
TIH- trombocitopenia inducida por heparina, INR- relacin internacional normalizada, ICP- intervencin coronaria percutnea
Heparina La heparina no fraccionada se compone de un nmero de cadenas de peso molecular variable que difieren respecto a su actividad anticoagulante. La heparina generalmente aumenta la accin de la antitrombina circulante, que inactiva al factor IIa, factor IXa y factor Xa y previene la formacin de trombos.60 Tres estudios aleatorios controlados con placebo sugieren que la administracin intravenosa temprana de heparina causa una reduccin modesta en la incidencia de IM o isquemia recurrente. 61-63 Un meta-anlisis de 6 estudios mostr
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un riesgo relativo de 0.67 (intervalo de confianza 0.44 a 1.02) a favor de la combinacin de heparina y aspirina.64 La heparina debe administrarse en forma de bolo intravenoso inicial de 60 a 70 U/kg (mximo 5,000 U), seguido por una infusin de 12 a 15 U/kg/hr (mximo 1,000 U/h). Las dosis deben ajustarse para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 1.5 a 2.5 veces los valores controles.1 Como con cualquier anticoagulante, la heparina est contraindicada en pacientes con hemorragia severa activa o que van a ser sometidos a ciruga inminente. La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reaccin mediada por anticuerpos seria aunque rara (incidencia <0.2 %) que provoca disminucin en la cuenta de plaquetas y trombosis [ver 5: XIV Trastornos trombticos]. La TIH justifica la suspensin inmediata de la heparina, incluyendo las soluciones heparinizadas empleadas para lavar los puertos intravenosos. Del 10 a 20 % de los pacientes que reciben heparina pueden presentar trombocitopenia leve que no se asocia con trombosis severa o hemorragia excesiva.1 En el caso de hemorragia seria la anticoagulacin con heparina puede revertirse de inmediato con sulfato de protamina por va intravenosa. Heparina de bajo peso molecular Las HBPM se producen por depolimerizacin enzimtica de heparina no fraccionada, lo que produce unidades de cadena ms pequeas. Sus ventajas incluyen menor unin a protenas, vida media ms larga, depuracin ms estable y dependiente de la dosis y un mayor efecto anti-factor Xa que se asocia con mayor inhibicin de trombina. El ensayo estndar de TPTa no puede usarse para las HBPM porque no es sensible a los efectos anti-Xa de estas heparinas. El ensayo rpido de factor Xa no est fcilmente disponible, pero la cintica estable de las HBPM tiende a disminuir la necesidad de monitoreo. Diversos estudios han comparado a las HBPM individuales con la heparina no fraccionada. Un meta-anlisis de dos estudios revel un beneficio modesto de la enoxaparina sobre la heparina en trminos de muerte e IM a los 45 das (7.1 contra 8.6 %, p = 0.02). 65 En los estudios con dalteparina y nadroparina ninguno mostr beneficio.66,67 El FRISC mostr una mejora significativa en las muertes, IM o revascularizacin urgente con dalteparina (1.8 contra 4.8 %, p = 0.001) por hasta 43 das.68 En el estudio de Evaluacin Aleatoria de Integrilina y Enoxaparina en el Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo (INTERACT, por sus siglas en ingls, n. del t.), se encontr que la enoxaparina se asoci con menos isquemia, demostrada por ECG (14.3 contra 25.4 %, p = 0.002) y caus mejora en el punto final compuesto de muerte o IM a los 30 das (5 contra 9 por ciento, p = 0.031).69 Varios estudios mostraron evidencia de un pequeo aumento en las hemorragias leves con las HBPM comparado con la heparina, pero no se observ diferencia en las hemorragias severas.66-69 Un estudio pequeo demostr que la enoxaparina era segura con relacin a las hemorragias serias en los pacientes con angina inestable/IMSST sometidos a intervencin coronaria percutnea.70 Otro estudio mostr tasas significativamente menores de hemorragia seria relacionada a DC con las HBPM, comparado con la enoxaparina a las
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96 horas despus de la intervencin coronaria percutnea (1.8 contra 4.6 %, p=0.03). 23 Cuando se agreg enoxaparina a abciximab, no se observ diferencia en la tasa de eventos hemorrgicos y evolucin isqumica adversa comparando los controles histricos.71 En resumen, las evidencias a la fecha sugieren que las HBPM son por lo menos tan eficaces como la heparina no fraccionada y suele ser segura en pacientes con angina inestable/IMSST en quienes no se planea ciruga o intervencin coronaria percutnea. La dosificacin de la HBPM es ms simple que la de la heparina no fraccionada y el tratamiento con HBPM no requiere monitoreo con estudios de coagulacin. Mltiples datos (v.gr., de los estudios TIMI IIB, ESSENCE e INTERACT) sugieren que la enoxaparina es el agente de eleccin.23,24,69 En los pacientes en los que se planea una intervencin coronaria percutnea debe iniciarse o continuarse HBPM, siempre y cuando se administre atencin cuidadosa a la dosificacin y tiempo de administracin. Sin embargo, la enoxaparina no se usa en forma diseminada en la prctica intervensionista contempornea por resistencia de los mdicos al no poder vigilar el nivel de anticoagulacin. En los pacientes en los que se planea ciruga debe evitarse la HBPM, si sta ya se ha iniciado el paciente debe cambiarse a heparina no fraccionada, cuyos efectos pueden vigilarse en forma cercana. La enoxaparina se administra por va subcutnea en dosis de 1 mg/kg cada 12 horas por lo menos por 48 horas. Puede realizarse la intervencin coronaria percutnea a las 8 horas de haber iniciado el medicamento sin terapia anticoagulante adicional. Si el procedimiento percutneo se realiza 8 a 12 horas despus de iniciar el frmaco puede administrarse un bolo intravenoso adicional de 0.3 mg/kg. Debe ajustarse la dosis en los pacientes con dao renal moderado a severo. Comparado con la heparina no fraccionada, la HBPM tiene una tasa ligeramente mayor de complicaciones hemorrgicas leves y la misma tasa de complicaciones hemorrgicas graves. Aunque el riesgo de TIH parece ser menor con la HBPM que con la heparina no fraccionada, la HBPM est absolutamente contraindicada en los pacientes con historia de TIH por el peligro de esta reaccin. Una recomendacin clase I y un nivel de evidencia A apoyan el uso de anticoagulacin con heparina intravenosa o HBPM subcutnea en pacientes con angina inestable/IMSST. El anticoagulante se administra adems de aspirina, clopidogrel o ambos. Un nivel de evidencia A indica que la enoxaparina es preferible a la heparina no fraccionada en pacientes sin insuficiencia renal, a menos que se planee una DC en las siguientes 24 horas (recomendacin clase IIa). Inhibidores directos de trombina Estos agentes se unen en forma directa a los sitios de reconocimiento del fibringeno y catalticos de la trombina, neutralizan la trombina unida al cogulo e inhiben la agregacin plaquetaria mediada por trombina. El resultado es anticoagulacin sostenida. La hirudina y la bivalirudina son los dos agentes principales empleados en estudios clnicos, pero la hirudina no se usa en la actualidad.
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En el estudio de Evaluacin Aleatoria en la Intervencin Coronaria Percutnea que Asocia a Angiomax con Menos Eventos Clnicos-2 (REPLACE-2, por sus siglas en ingls, n. del t.), que incluy pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea, la bivalirudina en combinacin con inhibicin provisional de la GPIIb-IIIa fue equivalente a la heparina no fraccionada ms inhibicin de GPIIb-IIIa en trminos de muerte, IM, revascularizacin urgente y hemorragia grave intrahospitalaria despus de 30 das de tratamiento.72 Las tasas de hemorragia grave intrahospitalaria fueron significativamente menores con bivalirudina (2.4 contra 4.1 %, p<0.001), aunque se observ que el tiempo activado de coagulacin (TAC) en los pacientes que recibieron heparina no fraccionada y un inhibidor de GPIIB-IIIa fueron mayores que los observados en otros estudios. La bivalrudina se administra en forma de bolo intravenoso de 0.75 mg/kg al iniciar la intervencin coronaria percutnea, durante el procedimiento se administran 1.75 mg/kg/h. Debido al perfil predecible de la bivalirudina, no suele ser necesario medir el TAC. Si se mide el TAC sus valores tpicos son de 300 a 400 segundos. Aunque las hemorragias parecen menos comunes con la bivalirudina que con la heparina no fraccionada o los inhibidores de GIIb-IIIa, cualquier hemorragia seria que ocurra puede ser desastrosa porque no existe una manera eficaz de revertir en forma inmediata al anticoagulacin (como puede hacerse con el sulfato de protamina para la heparina). Sin embargo, la trombocitopenia no constituye un problema y el fin del efecto de la bivalirudina es relativamente ms rpido que el de la heparina (1 hora). Principalmente por su mejor perfil de seguridad, algunos cardilogos intervensionistas emplean bivalirudina en el laboratorio de cateterismo, aunque su uso generalizado requiere de ms estudios clnicos. Si se planea una intervencin coronaria percutnea, un nivel de evidencia B indica que puede usarse bivalirudina como alternativa a la heparina no fraccionada y a un inhibidor de GIIB-IIIa. Warfarina La warfarina acta al inhibir los factores de coagulacin dependientes de vitamina K II, VII, IX y X. El logro de este efecto antitrombtico tarda 4 a 7 das. En algunos estudios piloto pequeos fue benfico iniciar tratamiento con warfarina poco despus del inicio en los pacientes con angina inestable/IMSST.1 En un estudio clnico extenso de pacientes con angina inestable/IMSST que previamente haban sido sometidos a DC, la warfarina no mostr ventajas sobre la aspirina sola y se asoci con mayor nmero de complicaciones hemorrgicas leves y mayores.73 La warfarina se toma por va oral una vez al da. La dosis se ajusta para mantener la relacin internacional normalizada (INR, por sus siglas en ingls, n. del t.) deseada, que es de 2 a 3 en la mayora de los casos.
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La hemorragia es la principal complicacin asociada al tratamiento con warfarina. Varios frmacos (v.gr., cimetidina, amiodarona) pueden aumentar en forma importante el efecto de la warfarina. La anticoagulacin con warfarina se revierte al suspender el frmaco, el uso de vitamina K o plasma fresco congelado suele reservarse para la hemorragia urgente y grave. Las evidencias disponibles no apoyan el uso de rutina de warfarina en los pacientes con angina inestable/IMSST a menos que existan otras indicaciones para su uso (v.gr., fibrilacin auricular, vlvula cardiaca protsica mecnica). Tratamiento anti-isquemia Los agentes usados para tratar la isquemia en los pacientes con angina inestable/IMSST incluyen nitratos, sulfato de morfina y betabloqueadores (v.gr., metoprolol) [ver tabla 6]. Tabla 6 Tratamiento anti-isquemia
Frmaco Dosis Va Duracin Efectos adversos Reacciones adversas a Contraindicaciones frmacos
Nitratos
SL: 0.4 mg c 5 min x 3, IV: 10 mg/min, SL, IV, aumentar pasta, hasta 5 parche min, pasta: 2-6 cm, parche 0.4 mg/h
15-20 min hasta que ocurran efectos adversos o se resuelvan los sntomas
Hipotensin, cefalea, nusea, tolerancia
Ninguna
Hipotensin, dildenafil o vardenafil a las 24 h de uso del nitrato
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Sulfato de morfina
1-5 mg cada 10-15 min
IV
Hasta que ocurran efectos adversos o se resuelvan los sntomas
Hipotensin, depresin respiratoria, erupcin cutnea, prurito, nusea
Ninguna
Falla ventilatoria severa, hipotensin
5 mg c 5 min max 3 dosis, despus Metoprolol* 25-100 mg bid con aumento gradual
Resolucin de los IV, sntomas despus (si IM oral entonces indefinido)
Hipotensin, bradicardia, broncoespasmo, Ninguna mayor claudicacin
Hipotensin, bradicardia, asma, insuficiencia cardiaca descompensada
*Otros betabloqueadores tienen la misma eficacia, aunque deben evitarse los agentes con actividad simpaticomimtica. Los bloqueadores de los canales del calcio pueden usarse en los pacientes en quienes estn contraindicados los betabloqueadores. IM- infarto al miocardio
Nitratos La nitroglicerina es un dilatador general arterial y venoso independiente del endotelio. Disminuye la demanda miocrdica de oxgeno a travs de aumentar la capacitancia venosa y por dilatacin arterial perifrica, factores que reducen la precarga y poscarga, respectivamente, disminuyendo as la tensin sobre la pared miocrdica. La vasodilatacin coronaria epicrdica y el mayor flujo colateral actan aumentando el aporte miocrdico de oxgeno. No existen estudios extensos controlados con placebo que evalen reducciones en eventos cardiacos importantes o sntomas en los pacientes con angina inestable/IMSST. Estudios pequeos mltiples y no controlados, un efecto biolgico bien caracterizado y dcadas de experiencia han convertido a los nitratos en el tratamiento estndar para el tratamiento inicial de estos pacientes.1 En el servicio de urgencias la dosis inicial de nitratos en un paciente no hipotenso tpicamente es de 0.4 mg de nitroglicerina sublingual (tableta o aerosol) repetida aproximadamente cada 5 minutos si los sntomas de isquemia no ceden. Si no se elimina la isquemia se recomienda administrar nitroglicerina intravenosa en una tasa de infusin de 10 g/min. La dosis se aumenta en forma gradual 10 a 20 g/min hasta que los sntomas o signos de isquemia cedan, se
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desarrolle hipotensin o se logre la dosis mxima recomendada de 200 g/min. Despus del periodo agudo pueden usarse nitratos tpicos, como un parche que libere 0.4 mg/h, para el tratamiento a largo plazo. La nitroglicerina puede causar hipotensin significativa, ameritando su suspensin. Debe evitarse en los pacientes que han tomado sildenafil (Viagra) o vardenafil (Levitra) en las ltimas 24 horas porque puede ocurrir hipotensin muy severa. Se desarrolla tolerancia a los nitratos con su administracin prolongada, de modo que los pacientes deben tener intervalos libres de tratamiento con nitratos. Son comunes otras reacciones adversas, incluyendo cefalea intermitente y nusea. Una recomendacin clase I y un nivel de evidencia C apoyan el uso de nitroglicerina para terminar o prevenir los episodios de isquemia. El tratamiento con nitroglicerina debe servir como puente para el uso de otras terapias basadas en evidencias, como la revascularizacin. Sulfato de morfina Casi un siglo de experiencia en el sndrome coronario agudo (aunque en ausencia de datos de estudios clnicos) han establecido que el sulfato de morfina es un adyuvante til en el manejo temprano de la angina inestable/IMSST. Adems de su efecto como analgsico y ansioltico potente, el sulfato de morfina causa venodilatacin y dilatacin arterial leve, disminuyendo la precarga y poscarga, y puede aumentar el tono vagal para disminuir en forma moderada la frecuencia cardiaca. Estos efectos le hacen til para tratar pacientes con congestin pulmonar severa. El sulfato de morfina se administra en dosis de 1 a 5 mg por va intravenosa cada 10 a 15 minutos hasta que desaparezcan los sntomas isqumicos. Al mismo tiempo debe considerarse el uso de nitroglicerina intravenosa. El sulfato de morfina suele causar hipotensin, nusea, vmito y depresin respiratoria. Los efectos son rpidamente reversibles con naloxona. Una recomendacin clase I y un nivel de evidencia C apoyan el uso de sulfato de morfina para aliviar el dolor torcico que es refractario a la nitroglicerina sublingual, para revertir el edema agudo pulmonar y para facilitar la inquietud severa. Betabloqueadores Los betabloqueadores reducen la demanda miocrdica de oxgeno al reducir la frecuencia cardiaca y la contractilidad. La disminucin de la frecuencia cardiaca puede tambin permitir un mayor llenado coronario durante la distole prolongada. Mucha de la evidencia a favor del tratamiento betabloqueador para la angina inestable/IMSST se extrapola del gran beneficio demostrado en los principales estudios clnicos de IM agudo. Un meta-anlisis de los estudios de IM inminente o en evolucin revel una reduccin del 13 por ciento en la progresin a IM agudo,74 pero no existi un poder suficiente para analizar la mortalidad.
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No existen evidencias de diferencias en la eficacia entre los diversos betabloqueadores disponibles, aunque deben evitarse los agentes con actividad simpaticomimtica intrnseca. La dosis vara segn el agente seleccionado. En la angina inestable/IMSST pueden usarse dosis de carga intravenosa calculadas para lograr una frecuencia cardiaca en reposo de 50 a 60 latidos/min, con conversin rpida a un esquema oral. En pacientes que pueden tener dificultad para tolerar los efectos adversos de los betabloqueadores la dosis inicial debe ser ms pequea y el incremento en la misma ms lento. El broncoespasmo y el asma severa con contraindicaciones para el uso de betabloqueadores. Pueden tambin ocurrir bradicardia sinusal significativa, bloqueo nodal AV e hipotensin, tpicamente en pacientes con enfermedad previa del tejido cardiaco de conduccin. Una recomendacin clase I y un nivel de evidencia B apoyan el uso de betabloqueadores en los pacientes con dolor torcico continuo, en estos pacientes la dosis intravenosa inicial debe ser seguida de tratamiento oral. Bloqueadores de los canales del calcio Estos agentes son principalmente vasodilatadores, aunque tambin tienen efectos sobre la conduccin del nodo aurculoventricular y la contractilidad del ventrculo izquierdo. Los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridina (v.gr., nifedipina y amlodipino) tienen la mayor capacidad vasodilatadora perifrica y el menor efecto inotrpico negativo. A la fecha los datos de los estudios generalmente sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio ofrecen alivio sintomtico en los pacientes con angina inestable, pero un meta-anlisis no encontr mejora en relacin con la mortalidad o la ocurrencia de IM.75 La nifedipina, comparada con un betabloqueador (metoprolol), demostr una tendencia a ms IM.76 En la angina inestable/IMSST los agentes no dihidropiridina se usan para el espasmo arterial coronario y pueden se de eleccin para los pacientes que no toleran los betabloqueadores. Las dosis de bloqueadores de los canales del calcio varan segn el agente elegido. Para el diltiacem la dosis inmediata habitual es de 20 mg/kg en bolo intravenoso, seguido 15 minutos despus por un bolo de 20 a 25 mg/kg. Posteriormente el frmaco se administra por va oral en dosis de 30 mg tres a cuatro veces por da, aumentando hasta una dosis diaria total de 360 mg en caso necesario. Tambin existen frmulas de accin prolongada. Ocurre hipotensin con todos los bloqueadores de los canales del calcio. La bradicardia y los efectos inotrpicos negativos son comunes con los agentes no dihidropiridina y deben evitarse estos medicamentos en los pacientes con falla cardiaca. Los agentes dihidropiridina pueden causar taquicardia refleja y otros efectos simpaticomimticos. Las recomendaciones para el uso de los bloqueadores de los canales del calcio son las siguientes:
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1. Pueden iniciarse bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridina (i.e., verapamil, diltiacem) en pacientes con isquemia continua o de recurrencia frecuente en quienes estn contraindicados los betabloqueadores si no existe disfuncin severa del ventrculo izquierdo u otras contraindicaciones para bloquear los canales del calcio. Esta recomendacin clase I est apoyada por un nivel de evidencia B. 2. Pueden usarse frmulas de liberacin prolongada de bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridina en lugar de un betabloqueador (recomendacin clase IIa con nivel de evidencia B). 3. No deben emplearse bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridina de liberacin inmediata en ausencia de tratamiento betabloqueador (recomendacin clase III, nivel de evidencia B). 4. Pueden usarse bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridina de liberacin inmediata, si estn indicados en forma especfica, en pacientes que estn recibiendo un betabloqueador (recomendacin clase II, nivel de evidencia B). Agentes hipolipemiantes No existen evidencias de estudios clnicos que indiquen que el uso de agentes hipolipemiantes en el hospital confiere beneficio a los pacientes con angina inestable/IMSST. Sin embargo, datos de un gran registro sueco mostraron reduccin en la mortalidad en pacientes con IM que recibieron tratamiento con estatinas antes del alta.77 Adems, los pacientes que reciben este tratamiento en el hospital tienen ms posibilidad de continuarlo despus, por lo que se recomienda su indicacin inmediata.78,79 El uso de un fibrato o niacina en pacientes con niveles de colesterol de lipoprotenas de alta densidad de menos de 40 mg/dl est apoyado por una recomendacin clase I y un nivel de evidencia B. Una recomendacin clase IIa y un nivel de evidencia B apoyan el tratamiento con estatinas y dieta para pacientes cuyo colesterol de lipoprotenas de baja densidad es mayor de 100 mg/dl. El tratamiento debe comenzar 24 a 96 horas despus del ingreso y continuar posterior al alta hospitalaria. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden bloquear los procesos inflamatorios y facilitar la estabilidad de la placa. En el estudio Evaluacin de la Prevencin de Resultados Cardiacos (HOPE, por sus siglas en ingls, n. del t.) el uso del inhibidor de la ECA ramipril se asoci con reducciones significativas en la mortalidad, IM o eventos cerebrovasculares en pacientes con riesgo moderado o alto, la mayora de los cuales tena funcin ventricular izquierda normal.80 El Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn (ACC/AHA) recomiendan el uso de inhibidores de la ECA en pacientes con angina inestable/IMSST y falla cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (con fraccin de eyeccin menor de 40%), hipertensin o diabetes. Esta recomendacin
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de clase I est apoyada por un nivel de evidencia B.

REVASCULARIZACION MECANICA
La revascularizacin coronaria con procedimientos percutneos o DC se realiza para aliviar los sntomas y mejorar el pronstico [ver antes, Estrategia de tratamiento temprano invasor contra conservador]. Varios factores influyen en la decisin de realizar una revascularizacin coronaria, incluyendo el riesgo, la ausencia de condiciones comrbidas importantes, los sntomas incapacitantes, el miocardio viable en riesgo y si la anatoma coronaria del paciente es adecuada para el procedimiento. Intervencin coronaria percutnea Los avances en las tcnicas de intervencin coronaria percutnea y los equipos para ello han mejorado la seguridad y tasas de permeabilidad de los vasos a largo plazo. Varios cambios en la evolucin del diseo de los puentes coronarios, incluyendo su tamao, flexibilidad, dimetro y el nuevo adelanto, la tecnologa de liberacin de frmacos, han mejorado la evolucin y disminuido la tasa de restenosis de los puentes. Adems, el uso de tratamientos adyuvantes antiplaqueta y antitrombosis, en especial en el caso del sndrome coronario agudo, tambin ha mejorado la evolucin. Los lineamientos de las ACC/AHA para usar o evitar la intervencin coronaria percutnea en la angina inestable/IMSST son los siguientes:1 1. Se recomienda la intervencin coronaria percutnea (o DC) para pacientes con EAC de uno vaso o dos vasos sin afeccin significativa de la coronaria descendente anterior izquierda (CDAI) en su porcin proximal, que tengan grandes reas de miocardio viable y caractersticas de alto riesgo segn las pruebas no invasoras. Esta recomendacin clase I est apoyada por un nivel de evidencia B. 2. Se recomienda la intervencin coronaria percutnea para los pacientes con EAC de un vaso o vasos mltiples que tengan una anatoma coronaria adecuada, funcin normal del ventrculo izquierdo y no tengan diabetes (recomendacin clase I, nivel de evidencia A). 3. Se recomienda intervencin coronaria percutnea (o DC) para los pacientes con EAC de un vaso o dos vasos sin afeccin proximal significativa de la CDAI pero que tengan un rea moderada de miocardio viable e isquemia en las pruebas no invasoras (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B). 4. Se recomienda intervencin coronaria percutnea (o DC) para pacientes que tengan enfermedad de un solo vaso con afeccin proximal significativa de la CDAI (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B).
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5. No est indicada la intervencin coronaria (o DC) en pacientes con sntomas atpicos o que no tienen evidencia de isquemia en las pruebas no invasoras o que no han recibido una prueba adecuada con tratamiento mdico (recomendacin clase III, nivel de evidencia C). 6. La intervencin coronaria percutnea (o DC) no est indicada para pacientes con afeccin de la coronaria izquierda que son candidatos adecuados para DC (recomendacin clase III, nivel de evidencia B). Revascularizacin quirrgica Las tcnicas de revascularizacin quirrgica y la evolucin perioperatoria ha mejorado con los aos. Los adelantos ms importantes incluyen el uso de conductos de la arteria mamaria interna, los procedimientos sin uso de bomba, la minitoracotoma y los nuevos adelantos, los procedimientos asistidos por robots. Los lineamientos de las ACC/AHA para DC en pacientes con angina inestable/IMSST son los siguientes:1 1. Est indicada la DC en pacientes con EAC significativa de la coronaria principal izquierda. Esta recomendacin clase I est apoyada por un nivel de evidencia A. 2. Est indicada la DC en pacientes con EAC de tres vasos y funcin anormal del ventrculo izquierdo (recomendacin clase I, nivel de evidencia A). 3. Est indicada la DC en pacientes con enfermedad de dos vasos con afeccin proximal significativa de la CDAI y funcin anormal del ventrculo izquierdo (recomendacin clase I, nivel de evidencia A). 4. Est indicada la DC o la intervencin percutnea en pacientes con EAC de uno o dos vasos sin afeccin proximal significativa de la CDAI pero con grandes reas de miocardio viable y caractersticas de alto riesgo en las pruebas no invasoras (recomendacin clase I, nivel de evidencia B). Diabetes y revascularizacin En general, los pacientes con diabetes tienen ms riesgo de requerir revascularizacin repetida despus de la intervencin percutnea porque sufren tasas mayores de reestenosis. Adems, existe una tendencia a mayor mortalidad 1 ao despus de la DC o de la intervencin percutnea en los pacientes diabticos.81 En el estudio de Investigacin sobre Angioplasta y Reascularizacin (BARI, por sus siglas en ingls, n. del t.), se encontr que pacientes diabticos con EAC de vasos mltiples tuvieron mayores tasas de supervivencia con la DC que con la intervencin percutnea.82 Sin embargo, el anlisis del subgrupo con diabetes de un estudio aleatorizado y el registro de los pacientes con
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intervencin percutnea con puentes de metal contra DC en pacientes con angina inestable no revel diferencias en la supervivencia a 3 aos entre los grupos.83 Los puentes que liberan frmacos tienen tasas mucho menores de reestenosis, comparado con las frulas solo de metal, en especial en pacientes diabticos.84,85 En la actualidad, las evidencias disponibles sugieren que debe ofrecerse revascularizacin quirrgica a los pacientes con diabetes y EAC de tres o ms vasos, en especial si tienen disfuncin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, es una prctica comn ofrecer la intervencin percutnea si la estrategia de revascularizacin para diabticos con EAC de uno o dos vasos. Se requieren estudios para comparar la tecnologa ms avanzada de puentes con liberacin de frmacos y las tcnicas quirrgicas ms avanzadas para definir su utilidad en los pacientes diabticos con EAC.
ATENCION POSHOSPITALARIA
La preparacin para la atencin poshospitalaria del paciente con angina inestable/IMSST debe comenzar durante la hospitalizacin, con una educacin apropiada, consejo diettico, orientacin psicosocial, reduccin de peso, prescripcin de ejercicio y envo a rehabilitacin cardiaca (cuando es apropiado), recomendar suspender el tabaquismo e inicio del tratamiento farmacolgico. Debido a la importancia de modificar los factores de riesgo, todo el personal mdico es responsable de asegurarse que se abarquen todos estos aspectos en el momento y para el futuro.78 El tratamiento con aspirina se mantendr en forma indefinida y debe recibirse clopidogrel durante 9 meses. En los pacientes que han tenido IM o con disfuncin del ventrculo izquierdo se recomienda tratamiento betabloqueador indefinido, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Se recomienda tambin el tratamiento indefinido con inhibidores de la ECA para la prevencin secundaria de los pacientes con riesgo moderado o alto y ateroesclerosis, diabetes, una fraccin de eyeccin baja u otras indicaciones especficas. El tratamiento hipolipemiante (v.gr., con una estatina) est indicado si el paciente tiene un nivel de lipoprotenas de baja densidad mayor a 100 mg/dl posdieta (clase I, nivel B) o un nivel de lipoprotenas de alta densidad menor de 40 mg/dl (clase IIa, nivel B).79 La presin arterial debe mantenerse por debajo de 140/90 mm Hg a menos que el paciente tenga enfermedad renal o diabetes, caso en el que la presin arterial debe disminuirse a 130/80 mm Hg.86 Todos los pacientes deben recibir nitroglicerina sublingual y conocer sobre su uso, en especial deben conocer la importancia de acudir al hospital de inmediato si los sntomas persisten a pesar de tres dosis de nitroglicerina. Por ltimo, debe realizarse una visita de seguimiento 2 a 6 semanas despus del alta en los pacientes revascularizados con bajo riesgo o 1 a 2 semanas despus del alta en los pacientes con riesgo alto.1 Los autores no tienen relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este captulo.
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1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

X ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

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1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

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1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

Calificacin total 0/1 2 3 4 5 6/7

Riesgo de un evento cardiaco (%) en 14 das+ 5 8 13 20 26 41

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1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

Hemorragia activa severa

dosis inicial 300 mg, despus 75 mg qd

Hemorragia, rara vez PTT

Inhibicin parcial de su efecto con estatinas

Hemorragia activa severa, ciruga mayor en un lapso de 5 das

Hemorragia, PTT, erupcin cutnea, neutropenia, diarrea

Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor

0.25 mg/kg en bolo, despus IV 0.125 g/kg/min, mximo 10 g/min

Hemorragia, Ninguna trombocitopenia

Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor

180 g/kg en bolo, Epitifibatide despus 2 g/kg/min

72-96 h o 18 h si se realiza una ICP

Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

0.4 g/kg/min en bolo (x 30 min), despus 0.1 g/kg/min

Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor

ICP- intervencin coronaria percutnea, PTT- prpura trombocitopnica trombtica

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

Hemorragia, TIH, Ninguna trombocitopenia leve Hemorragia, TIH Ninguna

Enoxaparina 1 mg/kg bid 0.75 mg/kg en bolo, 1.75 mg/kg/h

Hemorragia, Varias necrosis de la Oral con piel por indicacin warfarina

Hemorragia activa severa, plan de ciruga mayor

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

ACP Medicine I/2005

1. X Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST

ACP Medicine I/2005