Biomecanica oldului Articulaia oldului este articulaia sferodial format ntre capul femural i acetabul (de unde vechea

denumire de articulatie coxofemural ) reprezentnd ca varietate o enatroz cu conducere ligamentar. Ea realizeaz pe de o parte legtura dintre soclul rigid al bazinului i femur ca element mbil al membrului inferior liber, asigurnd statica i locomoia. Pe de alt parte constituie veriga superioar a lanului triplei extensii,jucnd un rol important n postura antigravitational a corpului uman. Datorit formei sferoidale, articulaia posed o stabilitate intrinsec ( prin construcie ), care nu modific mobilitatea remarcabil a articulaiei oldului. La nivelul articulatiei iau natere fore mari produse de muchii periarticulari puternici, care echilibreaz greutatea corpului amplificat de prghiile osoase. Orice imperfeciune a mecanismului articular modific distribuia forelor intraarticulare, producnd modificri degenerative. Kinematica oldului Kinematica oldului analizeaz geometria micrilor fcnd abstracie de calitaile forei care le genereaz. n funcie de dispoziia muchilor periarticulari, micrile articulaiei se realizeaz n cele trei planuri ale spaiului i cu toat complexitatea lor, ele se pot reduce la trei cupluri de micari fundamentale ale articulaiei. Acestea se intersecteaz n centrul de rotaie al articulaiei, care corespunde centrului capului femural. Aceste axe permit: I. II. I. Micari ale extremitaii libere fa de bazinul considerat ca punct fix; Micari ale bazinului fa de extremitatea liber fixat la sol. Considernd punctul fix la nivelul bazinului se pot deosebi urmatoarele posibilitai de micare ale extremitaii libere a membrului inferior pornind de la poziia neutru-zero ( poziia anatomic a corpului uman ):

1. Miscarea de flexie-extensie Aceast micare se realizeaz fa de un ax transvers dispus n plan frontal. Micarea nainte a membrului inferior fa de acest ax realizeaz flexia (anteversia), iar micarea npoi extensie ( retroversie). Flexia este produs de mucii situai anterior de ax, iar cei situai posterior realizeaz extensia. Flexia si extensia sunt considerate cele mai importante micari pentru articulaia oldului. Cu genunchiul flectat , micareade flexie se face pe o amplitudine de la 0 la 140 . Cu genunchiul n extensie micarea de Flexie este limitat de efectul frenator al muchilor ischiogambieri. Amplitudinea flexiei este dependent de poziia articulaiei n plan frontal ( abdducie i aducie ): de exemplu flexia maxim se obine n poziie de uoar abducie i rotaie neutr. Pasiv micarea se realizeaz cu amplitudinea cea mai mare i este limitat de contactul dintre prile moi. Membrul inferior poate fi dus ntr-o pozitie de extensie de 15 dac genunchiul este extins.

Aceast micare poate fi amplificat pn la 45 dac se realzeaz ntr-o poziie de cu flexia datorat aciunii restrictive a ligamentului iliofemural. Aceasta reprezint o form de control asupra stabilitaii n plan sagital a bazinului. Aparent, n timpul mersului se poate realiza o micare de extensie amplificat prin flexia membrului inferior de sprijin asociat cu o lordoza exagerat a coloanei lombare (Fig. 11.5). 2.Micarea de abducie-adducie Axa micarilor de adducie-abducie este orientat sagital. Muchii situai medial de ax realizeaz adducia, iar cei situai lateral realizeaz abducia membrului inferior. n poziia de extensie a oldului este posibil o abducie de 0-50 i o adducie mai mic ntre 0-30. n poziia de fexie la 90 a oldului, articulaia poate ajunge la o poziie de abducie de pn a 80. Pentru acesta testaea abduciei la nou nscut ( semnul Ortolani-Barlow n displazia de old ) se realizeaz cu articulaia oldului flectat.Dei este posibila abducia unui singur old, n practic se observ si un grad de abducie automat n oldul contralateral. Aceasta este mai evident dupa o abductie de 30. Micarea de abducie este limitat de muchii adductori, ligamentele iliofemural i iliopubian i de impactul colului femural cu sprnceana acetabular. Micarea de adducie pur nu exist practic deoarece poziia de referin (neutro-0 ) Ambele membre inferioare sunt in contact. Exist micarea de adducie relativ prin deplasarea medial a membrelor iferioare din orice poziie de abducie. Frecvent adducia se combin cu rotaia extern sau cu flexia sau adducia unui old se combin cu abducia oldului opus. Deobicei, aceste micari combinate se asociaz cu bascularea pelvisului i nclinarea coloanei vertebrale .n poziia picior peste picior adducia este asociat cu flexia i rotaia extern, realiznd poziia de maxim instalilitate pentru erticulaia oldului. 3. Micarea de rotaie Axa pentru micarile de rotaie medial i lateral corespunde axului mecanic al femurului. El trece vertical prin centrul capului femural cobornd prin fosa intercondilian.Muchii care sunt situai anterior de axa vertical realizeaz conform pozitiei neutru-0 o micare de rotaie medial.Rotatorii laterali acioneaz posterior de axul de rotaie.n poziia de extensie a oldului ( decubit ventral ) cu genunchiul n flexie de 90 se realizeaz valori 30-40 pentru rotaia medial i de circa 60 pentru rotaia lateral. n poziia de flexie la 90 a oldului (decubit dorsal sau eznd ) rotaia lateral poate ajunge pn la 90, iar cea medial la 70 deoarece flexia oldului relaxeaz structurile capsuloligamentare. II.Considernd punctul fix al micarilor articulare la nivelul extremitaii libere, atunci bazinul poate fi nclinat n sprijin bipodal,mai mult anterior i mult mai puin posterior ( anteversia-retroversia bazinului ). nclinarea anterioar a bazinului este nsoit de relaxarea capsulei articulare, iar nclinarea posterioar este asociat cu accentuarea

lordozei coloanei lombare. n sprijinul unipodal exist nclinaii laterale ale bazinului ( lateroversie ) spre interior sau exterior, combinate cu uoare micari de rotaie spre nainte i napoi. n timpul micarilor obinuite ale articulaiei oldului se realizeaz rareori micri pure, dup o singur ax cum au fost descrise teoretic.De cele mai multe ori ele se fac sub forma combinaiilor celor trei tipuri de micariprincipale descrise (Fig. 11.6). Prin circumducie se definete micarea circular a membrului inferior prin care sunt folosite toate tipurile de micari posibile n articulaie. Globalitatea micarii de circumducie const n posibilitatea ei de a descrie o elips ( cu diametrul maxim orientat pe vertical ) pe care se pot trasa meridiane de latitudine i longitudine ( ca i harta pmantului) prin care se stabilesc amplitudinile de micare. Mersul normal este format din patru faze succesive: pendulare,contact calcanean,sprijin,ridicarea degetelor. Flexia maxim din mers este ntlnit nainte de contactul calcanean, cu o valoare de 37. Odat cu micarea corpului nainte i nceputul fazei de sprijin, articulaia oldului ncepe s se extind. Extensia maxim se obine la ridicarea calcaneului,cu o valoare de aproximativ 15. n plan frontal micarea de abducie maxim a oldului apare n timpul fazei de pendulare, nainte de ridicarea degetelor, avnd o valoare de aproximativ 7. La contactul calcanean,abducia se transform ntr-o adducie de 5. n plan orizontal bazinul se roteaz alternativ n articulaia oldului n timpul mersului. n faza de pendulare se roteaz lateral 9, iar nainte de contactul calcanean se roteaz intern 4. mpreun cu ntreg membrul inferior, articulaia oldului este implicat n toate micarile ce constituie activitatea cotidian a unui individ. Astfel, urcatul scrilor presupune o flexie de 67, i numai 36 la cobortul scrilor. Micarea maxim de flexie a oldului este necesar pentru legarea ireturilor la ncalminte sau pentru ridicarea unui obiect de pe podea ( medie 120 ). Solicitarea maxim n plan frontal i orizontal apare la nchiderea ncltamintei cu piciorul pus peste coapsa opus.Valorile medii calculate pentru micarile cotidiene indic o implicare a oldului de minim 120 n flexie, de 20 n abducie i de 20 n rotaie extern. Geometria suprafeelor articulare i structura oldului Centrul geometric al capului femural este traversat de cele trei axe de micare ale articulaiei ( orizontal,vertical i anteroposterior ), iar micarea capului femural n acetabul fa de aceste axe este considerat o micare de alunecare a suprafeelor articulare. Centru capului i axul colului femural sunt colineare i intersecteaz axul diafizei femurale la un unghi de 125 ( unghi de nclinaie, unghi cervicociafizar ). n proiecie vertical, axul colului femural i al condililor femurali nu sunt situate n acelai plan frontal: ele formeaz un unghi deschis medial i anterior, numit unghi de antetorsie de 10-20. Planul frontal care trece prin centrul capului femural i prin axul condililor femurali este situat anterior de extremitatea superioar a femurului.Acest plan conine axul mecanic vertical al femurului care formeaz un unghi de 5-7 cu axul anatomic al diafizei femurale. Acetabulul privete lateral inferior i anterior.

Partea superioar a acetabulului acoper capul femural, sub un unghi de 30 (unghiul Wiberg ). n poziia de ortostatism,capul femural nu este complet acoperit de acetabul,un sector situat anterior,superior i lateral rmane descoperit. Acest lips de acoperire este rezultatul orientarii diferite a axelor acetabular i femural.n poziie de flexie, abducie i rotaie extern a femurului, cele dou suprafee se suprapun complet, ceea ce sugereaz ca poziia patruped corespunde adevratei poziii fiziologice a oldului. Evoluia de la poziia patruped la cea biped s-a fcut cu sacrificiul acoperirii suprafeelor articulaiei oldului i al reorientrii pelvisului i coloanei lombare. Zonele de preluare a forelor pe ambele suprafee articulare sunt mai mici dect suprafeele de contact. Zona de ncrcare pentru acetabul este reprezentat de tavanul acetabular, iar pentru capul femural de cadranele superioare. Aceste regiuni sunt solicitate n ncarcare ( ortostatism ), ca dovad faptul c sunt acoperite de cel mai gros strat de cartilaj hialin. De sub aceste zone iau nastere sistemele de trabeculeal esutului spongios rezistente la forele de compresiune. Suprafeele articulare ca elemente structurale care trebuie s se potriveasc nu formeaz din punct de vedere geometric o pereche ideal: n loc s reprezinte un sistem sferic perfect, ele sunt mai curnd un sistem ogival care aproximeaz o sfer ( Goodfelow, Bbullough 1968). Acestea determin apariia unei incongruene elastice. n faza de pendulare a mersului oldul nu este ncrcat,polul superior al capului femural nu atinge tavanul acetabular, iar contactul dintre suprafeele articulare este periferic paraecuatorial ( doar n sectoarele anterior i posterior ale capului femural). n faza de sprijin a mersului este implicat ntreaga fa lunat a acetabulului n transmiterea greuttii corpului. Ea vine n contact cu 70-80 % din suprafaa articular. Singurele zone ale capului femural care rmn nesolicitate sunt sectorul foveal i sectoarele parafoveale inferioare care corespund ligamentului capului femural i fosei acetabulare. Pentru micarea de ridicare dintr-un fotoliu, presiunile de contact msurate n cadranul posterosuperior au fost de 18Mpa. Dac pentru ncrcri fiziologice se presupune o repartiie uniform a presiunii intraarticulare, suprancrcarea articulaiei induce o hiperpresiune polar (Greenwald, OConnor). Tranziia de la contactul parial din timpul fazei de sprijin genereaz modificarea zonelor de contact de pe suprafaa capului femural n timpul mersului. Prezena oricrei incongruene n timpul transmiterii greutaii ar mpiedica micarea tangenial de alunecare a suprafeelor, dnd natere la zone anormal comprimate sau tensionate. Acest lucru nu se ntmpl datorit faptului c articulaia oldului formeaz un sistem compliant. n timpul tranziiei dintre cele dou faze ale mersului, straturile cartilajului hialin si lama de os subcondral se deformeaz,ducnd la apariia congruenei totale, capabil s distribuie eficient forele articulare i s asigure lubrefierea cu lichid sinovial. Modificrile de congruen sunt nsoite de apariia unor presiuni nalte n old pn la 300Lb/ n timpul mersului. Aceste presiuni mari sunt bine tolerate de o articulaie normal congruent(fig. 11.7).

Kinetica oldului Kinetica oldului analizeaz forele care acioneaz asupra articulaiei. Ea se ocup de aciunea acestor fore n static, att n poziia de sprijin bipodal,ct i n aceea de sprijin unipodal succesiv care constituie mersul. Kinetice studiaz i forele care apar n timpul activitilor dinamice,sub aciuniea forelor nee chilibrate care solicit articulaia. Statica articulaiei oldului Statica n poziia de sprijin bipodal n ortostatism, linia gravitaionalmintersectez scheletul axial n puncte relativ constante ( C1,C7,T10,S2) atingnd6 poligonul de susinere la 4 cm naintea axului gleznelor. Ea trece posterior de simfiza pubian, n planul axului care unete cele dou capete femurale, diviznd acest ax n doua segmente egale. Stabilitatea articulaiei n ortostatism se datoreaz aciunii combinate a mai multor factori pasivi i activi: 1. Factori pasivi sunt reprezentai de : a) Forma suprafeelor articulare, n care cavitatea acetabular completat de labrum cuprinde concentric cele 2/3 din sfera capului femural,realiznd o ntreptrundere osoas si fibroas. Zona orbicular din jurul colului femural reprezint o siguran pentru coaptarea articular; b) Elementele capsuloligamentare puternice asigur stabilitatea articular, realiznd n acelai timp i conducerea micrilor n articulaia oldului. n micarea de extensie, ligamentele ilio- i pubofemural se ruleaz n jurul colului femural, presnd capul n acetabul. Tendina natural de dezechilibrare posterioar a bazinului n ortostatism este neutralizat de tensionarea ligamentului iliofemural, care cuprinde i fixeaz ntre cele dou fascicule capul femural ( ligamentul poziiei ortostatice ). Aceste mecanism de stabilizare ligamentar a articulaiei este economic, fr contracie muscular. Poziia de extensie a articulaiei oldului caracteristic ortostatismului reprezint poziia de stabilitate maxim a articulaiei; c) Presiunea atmosferic poate fi considerat un factor de stabilizare pasiv. Fraii Weber au demonstrat c spaiul articular este depresurizat i articulaia este comprimat de presiunea atmosferic cu o for de 16 x 76cm Hg x 13,6 = 16,5 KgF care acioneaz asemantor experienei cu hemisferele din Magdeburg. Aceast for este suficient s contracareze greutatea membrului inferior, deci s asigure integritatea articular. 2) Factorii activi sunt reprezentai de muchii periarticulari. Se consider c aciunea cea mai eficient aparine muchilor pelvitrohanterieni a cror direcie este paralel cu aceea a colului femural.

Ligamentele i muschii periarticulari constituie factorii principali de meninere a stabilitii articulare. Funciile lor se echilibreaz i se completeaz reciproc astfel c anterior acioneaz ligamente puternice i muci puini, iar posterior predomin aciunea muscular. Braus a descris mecanismul roii dinate care acioneaz la nivelul oldului n poziie ortostatic (poziie de drepi ). Dezechilibrarea bazinului cu tendina de cdere spre anterior e anihilat prin contracia muchiului fesier mare. Dezechilibrarea spre posterior ( echivalent cu poziia de hiperextensie articular ) este blocat prin tensionarea ligamentului iliofemural. Elementele activ i pasiv acioneaz alternativ, realiznd un sistem oscilant care controleaz echilibrul anteroposterior al oldului. Fora de reacie care acioneaz asupra capului femural n timpul sprijinului bipodal reprezint jumtate din greutatea corpului situat deasupra planului articulaiilor. Fiecare membru inferior reprezint 1/6 din greutatea corpului, ceea ce nseamn c fiecare articulaie va fi solicitat de o for reprezentnd jumatate din 4/6 greutatea corpului, adic de 1/3 din greutate. Pentru c echilibrul corpului uman este de tip instabil, muchii periarticulari se contract pentru a menine proiecia centrului de greutate deasupra poligonului de susinere. Din aceast cauz, la fora de reacie articular de 1/3 din greutatea corpului se mai adaug o for proporional cu activitatea muscular. Sprijinul n poziia ortostatic nu se realizeaz simetric pe membrele inferioare, ce preferenial, pe membrul inferior dominat (deobicei cel drept ). Aceasta ar constitui o explicaie pentru predominana leziunilor degenerative ( coxartroze, gonartroze ) pe partea dreapt (Baciu) ( fig. 11.8). 2) Statica n poziie de sprijin unipodal Sprijinul unipodal presupune un grad de solicitare tridimensional mult mai mare a articulaiei oldului. Greutatea segmentului de corp, situat deasupra articulaiei de sprijin, acioneaz prin intermediul unui centru de greutate localizat naintea discului intervertebral L3-L4 puin lateral de linia mediosagital de partea opus a oldului de sprijin. Apar momente de rotaie care cresc fora de reacie articular. Mrimea acestor momente depinde de nclinaia pelvisului, de poziia coloanei vertebrale i a membrului inferior pendulant. Muchii abductori se contract pentru meninerea echilibrului bazinului n plan orizontal. Forele de contact din articulaie pot fi aproximate prin utilizarea unui sistem de analiz statistic plan, apelnd la sistemul prghiilor sau la sistemul corpului liber pentru fore coplanare. Nu sunt luate n calcul forele care acioneaz paralel n unghiuri anatomice. Pentru sistemul prghiilor (Pauwels ), forele produse de greutatea corpului ( K ), sunt verticale, fora M este produs de contracia muchilor abductori, avnd direcia determinat de originea i inseria muchiului fesier mijlociu, iar fora R este fora de reacie articular trecnd prin centru capului femural. Dac articulaia este n echilibru n timpul sprijinului unipodal, atunci trebuie s fie valabile dou condiii:

a) Suma momentelor articulare trebuie s fie egal cu zero. b) Suma forelor n orice direcie trebuie s fie egal cu zero. Direciile forelor M i K fiind cunoscute, punctul lor de intersecie i centrul capului femural determin direcia forei R (fig. 11.9 ). n sprijinul unipodal,capul femural constituie punctul de sprijin al unei prghii de clasa I, ale crei brae pot fi msurate radiografic. Raportul de lungime al braelor greutii corpului i forei este n medie de 3 n favoarea greutaii. Aceasta oblig fora de abducie M s lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotaie a pelvisului n sensul invers al acelor de ceas. Mrimea forei M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpului. Acesta reprezint doar componenta vertical a forei M ( aproximativ 90 % din fora total ) fr s includ n calcul direcia muchiului fa de trohanter. Pentru a calcula fora total care acionez n articulaia n echilibru ( fora din punctul de sprijin),se aplic condiia momentelor = 0, ceea ce nseamn c fora articular care acioneaz de jos n sus trebuie s egaleze suma celor dou fore care acioneaz de sus n jos. Aadar R = 5/6G + 2,5G = 3,3G pentru un raport al braelor prghiei de 3/1,acionnd la un unghi de 69 fa de orizontal. Orice situaie n care braele prghiei tind s se egaleze micoreaz valoarea forei M i n consecin a forei rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un old dureros care nclin incontient trunchiul de partea oldului bolnav n timpul mersului, modificnd poziia centrului de greutate al corpului n sensul micorrii braului greutii. Acelai efect se obine cu ajutorul unei crje purtat n mna opus oldului bolnav, ceea ce micoreaz pn la 20% din marimea forelor de contact articular. II. Dinamica articulaiei oldului Studiul forelor articulare n timpul activitilor dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei mersului pe platforma de for ( Paul, 1967 ) sau prin recoltarea msurtorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevzute cu transductori ( Rydell, 1965 ). n timpul mersului s-au pus n eviden dou momente de cretere brutal a forelor intraarticulare: a) Imediat dup contactul calcanean forele cresc de 4 ori greutatea corpului; b) Chiar nainte de ridicarea degetelor, n partea final a fazei de sprijin forele cresc la o valoare de 7 ori greutatea corpului (fig. 11.10 ). Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorit diferenelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai ncgis (coxa vara ), dar i mudul diferit de mers. n timpul fazei de pendulare, dei oldul nu este ncrcat, fora de reacie are valoarea greutaii corpului datorit contraciei muchilor extensori care decelereaz membrul inferior. n faza de sprijin, fora de reacie scade sub valoarea greutii corpului prin coborrea centrului de greutate al corpului. Mrimea vitezei de mers crete cerespunztor valoarea forei de reactie articular.