Escuela Acadmico Profesional de INTERNADO INTEGRAL I

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante:..PAE N Hospital: Servicio: ..................... N de cama: N Historia Clnica: V B de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido): . . Fecha de Inicio y fecha de finalizacin del PAE: . I. VALORACIN 1. DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre y apellidos :saturnina Zegarra viuda de gomez Edad:78 aos Sexo: sexo femenino Lugar de origen y lugar de residencia : Grado de Instruccin: primaria Ocupacin: ama de casa Estado civil: viuda Fuente de informacin: Paciente, familiar u otro : paciente historia clnica Fecha de ingreso al hospital : 10 / 03 / 2011 2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA: Paciente refiere que desde hace mas o menos tres semanas comienza con dolor abdominal en hc d asociado a mareos , nauseas coluria e hipocoluria , baja en peso , por lo que es transferida a este hospital para intervencin quirrgica .

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 20 dias

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

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5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Antecedentes fisiolgicos : nacida de parto eutcico de atencin sin complicacipones Recibi lactancia materna . Desarrollo sicomotor aparentemente normal

Hbitos nocivos : alcohol (- ) tabaco ( -) Caf ( -) Historia medicamentosa:

Inmunizaciones: vacunas recibidas completas

6. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (Mdico, quirrgicos traumatismos): Enfermedades significativas anteriores (en orden cronolgico)

Enfermedades crnicas : D.M. ( - ) H.T.A( - ) asma ( - ) Operaciones : mastectoma bilateral en el 2006 evolucion favorable meniscos 2001 evolucion favorable . transfusiones sanguneas : niega alergias : niega medicacin habitual : anastrozol 1 tableta por dia .

7. EXAMEN FSICO 7.1. Examen fsico general: a) Inspeccin general: Paciente en regular estado general . R.E.N. R.E.H. actitud activa , posicin de cubito dorsal obligado b) Piel y faneras: piel tibia turgor y plasticidad reg tcsc en reg con buena cantidad central cabello negro. c) Signos vitales d) Antropometra: Peso:79 talla, IMC

7.2. Exploracin fsico regional o por sistemas: Realizar el examen de la regin, aparato(s) o sistema(s) donde se ubican los sntomas ms significativos (examen fsico preferencial) de su paciente, lo que significa que la evaluacin puede ser Regional o por sistemas:

Examen fsico x regin : Cabeza: Normocefala Piel : tibia turgor y plasticidad reg t csc en reg cantidad Ojos : Nariz : Odos : Boca : Orofaringe : Cuello : Torax : Abdomen : columna vertebral : extremidades :
Examen Fsico por Sistemas y Aparatos. Sistema Respiratorio :

Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje. Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice base. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

Inspeccin:

Sistema Cardiovascular. Sistema Digestivo.

Boca: labios ( de coloracin normal, no desviacin de las comisuras labiales),mucosa hmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamao y color conservados, bien papilada y hmeda).Oro faringe(sin alteraciones). Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el reborde costal izquierdo). Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones. Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones ,prstata de forma, tamao y consistencia conservados
Sistema Hemolinfopoytico

Ganglios linfticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteas), no se palpan ganglios linfticos. (En caso de palpar alguno, describir: localizacin, numero ,tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetras). Bazo: No palpable, ni percutible.

Sistema Endocrino.

Sistema Osteomioarticular. Msculos: Simtricos de contornos regulares.

Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos a la palpacin.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.

Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso

8. EXMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnsticos ltimos o Creatinina en sangre : 0.54 DH.L . : 305 Fosfatasa alcalina : 150 Fosforo : 28 Glucosa basal : 98 % TGP Transaminasa glutomico piruvica : 15 : Transamilasa glucomico oxalacer : 23 Bilirrubina total : 1.20 Albumina : 1.94 Globulina : 2.59 Tiempode protombina : 11.8 Calcio cerico : 6.58% Globulos blancos 12 .06 Rediemntos de globulos rojos : 3.48 Hremoglobina : 10.80 Hematocrito : 30.90 Volumen corpuscular media : 88.80 Hemoglobina corpuscular media : 31 Concentrado de hemoglobina : 35.00 Plaquetas : 15.20 Volumen plaquetario medio : 10.70 Segementados : 82.54 Linfocitos :8.74 Monocitos Eocnofilos : Abastonados : Protenas totales :

8. DIAGNSTICO MDICO: + CIRUGIA

a) De ingreso : AS COLEpociano . Cancer de pancreas b) Actual :cncer de mamas bilateral tratado con QT + RT

9. TRATAMIENTO MDICO/QUIRRGICO: n.p. p 25 55 c / 24 horas Cl Na al 9 % + 1 kaliun Reposicion de sng v.o / x vol C/ 5 hrs Imipenen 500 gr c / 8 hrs e.v TRAMADOL 50 GM Vancomicina 1 gr C / 24 hrs e.v Omeprazol 1 gr c / 2 E.V Hemacell 300 cc c / 12 hrs E.V

10. VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS Paciente grado III de estado general ------------------------------------ con via perifrica recibiendo NNP CON SNG Y O2 + MASCARA DE RESERVORIO SE LE BRIDA COMODIDAD Y CONFORD SE ADMINITRATA TRATAM,IENTO MEDICO P / A 140 / 80 p 80 DIURESIS 850 CC SNG : 250 CC. PASIENTE NOSE LEVANTA DE CAMA ES DEPENDIENTE. REALIZAR EL APE HASTA EXAMENES AUXILIARES.