SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ALMACENAMIENTO TRANSITORIO DE RESIDUOS PELIGROSOS PARA EMPRESAS GENERADORAS

MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD REGION DE LOS LAGOS

N __________

1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD GENERADORA

NOMBRE Y/O RAZN SOCIAL (Persona natural o jurdica) R.U.T DIRECCIN: E-MAIL GIRO Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD
Cuenta con informe sanitario o autorizacin? CIIU ( Clasificador Industrial Internacional Uniforme de la Actividad Econmica)

COMUNA TELEFONO FAX

N TRABAJADORES DE LA EMPPRESA
SI INDICAR N RESOLUCIN Y FECHA: NO

Si su respuesta anterior es NO Su solicitud est en trmite? SI INDICAR N DE INGRESO Y FECHA:

NO

2. ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE DIRECCIN: R.U.T. COMUNA

3. DESCRIPCIN DEL RESIDUO 3.1 Residuos slidos INDUSTRIALES ASIMILABLES A DOMSTICOS Si el residuo generado corresponde a: Papeles y cartones, plsticos (polietilenos, restos de PVC.), textiles (hilos, gneros), alambres, fierros, latas, acero, aluminio, cobre, bronce, viruta metlica, tubos, pernos, espumas, maderas (aserrn, viruta, polvo, palos, listones, pallets, despuntes, etc.), huaipe seco sin restos de aceites, libre de solventes y separado del papel, envases que no contuvieron sustancias peligrosas, neumticos o cauchos chipeados o trozados u otros, y es generado en una cantidad mxima que no supera los 224 Kg/mes o 1600 lt/mes, INDIQUE CUALES SON:
CANTIDAD GENERADA ( Kg, ton, lt, m3 ) PERIODICIDAD ( Da, mes, ao ), DESTINO AUTORIZADO(*)

TIPO DE RESIDUO

CARACTERSTICAS

(*) DESTINO: 1. Recoleccin Municipal 2. Venta o donacin a terceros 3. Otro, especifique.

3.2 Residuos slidos INDUSTRIALES INDIQUE CUALES:

TIPO DE RESIDUO CARACTERSTICAS CANTIDAD GENERADA (Kg, ton, lt, m3) PERIODICIDAD (Da, mes, ao), DESTINO AUTORIZADO(*) PELIGROSO

SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO

4. ANTECEDENTES DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA

NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA RUT DIRECCIN: CUENTA CON AUTORIZACIN SANITARIA PARA EL TRANSPORTE DE RESIDUOS? SI NO FONO FAX E-MAIL COMUNA RESOLUCIN N Y FECHA

5. ANTECEDENTES DE LA O LAS EMPRESAS DESTINATARIAS

NOMBRE N RESOLUCIN DE AUTORIZACIN SANITARIA RUT DIRECCIN FONO E-MAIL

6. ANTECEDENTES ENTREGADOS
DOCUMENTO ENTREGADO USO ASR RLL VB Documentos

NOTAS IMPORTANTES: A) B) C) D) Planos de bodega, planos de ubicacin tanto del entorno como dentro de la empresa; (Fotografa instalaciones) Descripcin de las caractersticas de los residuos y cantidades Plan de contingencias (debe incluir a lo menos las medidas de control y mitigacin; capacitacin del personal; disponibilidad de personal y equipo para atender las emergencias. Factibilidades de transporte y disposicin final de residuos. DERECHOS $ 76.650.-

1. STA SOLICITUD, EN CONJUNTO CON LOS ANTECEDENTES CORRESPONDIENTES, DEBER SER ENTREGADA EN LA OFICINA. DE PARTES DE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL. ()A. Varas/Illapel, piso 12, en horario de 08:30 a 14 Horas). 2. ESTE SEREMI DE SALUD, SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES EN CASO NECESARIO. 3. LOS DATOS AQU VERTIDOS DEBERAN SER FIDEDIGNOS Y DEBERN DECLARARSE LA TOTALIDAD DE LOS RESIDUOS GENERADOS POR SU ACTIVIDAD; BAJO APERCIBIMIENTO LEGAL.

Nombre Representante Legal: RUT: ____________________________________________ FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

___________________________________________ FIRMA FUNCIONARIO OFICINA DE RESIDUOS