ASKEP DM

Tanggal Masuk Tangaal Pengkajian Ruang Pengkaji 1. DATA SUBYEKTIF a. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan No.RM Tanggal Masuk Dx Medis a. Keluhan utama Saat dikaji pasien mengatakan sakit pada telapak kaki karena terdapat luka,skala nyeri 5. b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan saat ini Pasien Tn.X datang ke Klinik STIKES Muhammadiyah Gombong pada tanggal 9 Januari 2011 pukul 09.00 WIB dengan keluhan Satu minggu sebelum masuk klinik Muhhammadiya Gombong terdapat luka di telapak kaki kanan, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu pasien sulit untuk berjalan karena nyeri. Pasien juga merasakan lemas,kesemutan serta banyak makan, minum,serta kencing. : Tn.X : 60 tahun : Kruwet Rt 02/02, Gombong : Laki-laki : Islam : SMA : Wiraswasta : 53123 : 8 januari 2011 : diabetes melistus : 8 Januari 2011 Pukul 09.00 WIB : 8 Januari 2011 Pukul 10.00 WIB : Ruang Klinik STIKES Muhammadiyah Gombong :Retno Maechatun, Siti Robiah, Sri Wahyuni

TTV RR S N

TD

: 180 mmHg

: 20 x/mnt : 36,5C : 80 x/mnt

2. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 3. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertermi, diabetes melitus. c. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=20 x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji pernafasan 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Klien makan 3-4 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Dan klien minum 6 7 gelas sehari. Saat dikaji : klien hanya menghabiskan porsi pemberian dan klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 8-9 gelas sehari . : Pasien mengatakan bernafas dengan normal RR=20 x/mnt, tanpa alat bantu 1. Pola Oksigenasi

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit: Klien mengatakan BAB sekali per dua atau tiga hari dengan konsistensi padat, warna kuning. BAK 7 10 kali sehari. Saat dikaji : Klien mengatakan belum paernah BAB dan klien terpasang dower cateter mulai tanggal 8 Januari 2011. Dalam satu hari 900 CC warna kuning pekat. . 4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi dalam beraktifitas dibantu oleh keluarganya dikarenakan pasien merasa Nyeri serta lemas. 5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji :pasien mengatakan biasa tidur 5-6 jam/hari karena pasien merasakan nyeri dan kadang- kadang terbangun di malam hari. 6. Personal hygine

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya. Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman karena Nyeri Tumit kaki kiri

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien menggunakan kaos dan kain sarung, pasien tidak mengeluh panas. Dengan suhu 36,5C 9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga, pasien memakai kaos dan selimut. 10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien dapat berbicara dengan jelas dan lancar menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia. 11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai petani. Saat dikaji biasanya. 12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya Saat dikaji : pasien dapat melihat keluar melalui jendela. 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji 14. Pola Spiritual : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang dideritanya. : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan kegiatan seperti

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran dan berdoa untuk kesembuhannya.

2. DATA OBYEKTIF a. Pemeriksaan Umum = Compos Metis = 180/100 mmHg = 80x/mnt = 36,5C = 20x /mnt : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan pada kelopak : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret. : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak menggunakan alat bantu : Bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies tidak ada nyeri tekan pada langit: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada pembesaran : Bentuk simetris, terdengar bunyi wheezing, tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung 1. Keadaan Umum = Nyeri pada telapak kaki kanan 2. Kesadaran 3. TD 4. N 5. S 6. RR 1. Kepala 2. Mata 3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut 6. Leher 7. Dada

b. Pemeriksaan Fisik

mata, warna bola mata hitam. Reflek berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.

pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan. langit mulut, tidak ada pendarahan gusi. venajugularis. normal terdapat kontraksi inspirasi. 8. Abdomen : inspeksi : perut datar Auskultasi : tidak ada bising usus Perkusi : tidak ada nyeri tekan Palpasi : tidak ada masa 9. Ekstermitas : Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm Bawah : terdapat edema pada telapak kaki sebelah kanan 10. Genetalia : Laki-laki,tidak ada kelainan,Terpasang kateter

11. kulit

: sawo matang , kering turgor cukup

Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jenis Pemeriksaan Glukose Ureum Creatinin ALT AST BUN RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV Hasil 500 mg/dl 46,9 mg/dl 1,3 mg/dl 16 14,8 22 3,98796uL 10,1 g/dl 31,6 % 82,9 FI 26,5 FI 386 103uL 42,2 FI 9,9 FI 8,4 FI Nilai Normal 70-120 10.0 50. 0 0.50 0.90 10-40 10-42 7-20 3,7- 6,5 12-18 47-75 80-99 27-31 150-450 35-47 9-13 7,2- 11,1

Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6,2 % 87,3 % 1,6 103/l 1,6 103/l 21,9103/l (0-8) (40-74) (1-3,7) (0-1,2) (1,5-7)

Interpretasi: glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis HGB = 10,1 9/dl HCT = 31,6 %

Program Terapi Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka; nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP

3. ANALISIS DATA No 1. Data Fokus Ds : luka telapak kaki sebelah kanan Do : RR 20 X/menit, pasien terlihat menahan nyeri dan gelisah
WBC = 25,1 103/uL

Problem Etiologi Gangguan Integritas Gangren ekskremitas

pada

Pasien mengatakan nyeri pada jaringan

HGB 10,1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl

2. Ds :
Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang.

Gangguan Pemenuhan Defisiensi insulin nutrisikurang kebutuhan dari

DO :
Diit yang diberikan habis setengah HGB 10,1 gr/dl

GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret

Keterbatasan fisik mobilitas rasa nyeri pada

2005 = 327 mg/dl

3.

DS: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatan DO: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu

luka.intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan: 1. Gangguan Integritas Jaringan b.d Gangren pada ekskremitas 2.Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d Defisiensi Insulin 3.Kerusakan mobilitas fisik b.d rasa nyeri pada luka, ,intoleransi aktifitas

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam 8 Januari 2010 No Dx 1 Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Tercapainya proses penyembuhan luka.KH: 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. pus dan jaringan berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau busuk luka berkurang. Intervensi kaji KU Rasonal Mengetahui keadaan Umum normalnya Mengetahui TTV normal Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya merawat luka dengan teknik aseptic insulin akan menurunkan kadar gula darah, Posisi yg nyaman akan memberikan ketenangan pasien Dengan bernafas dalam akan mengurangi ketenangan pasien. Paraf

kaji TTV Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rawat luka dengan baik dan benar Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin Berikan posisi yang nyaman

Ajarkan tehik distraksi relaksasi

8 Januari20 11

kaji KU

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi .KH:

kaji TTV Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Mengetahui keadaan Umum normalnya Mengetahui TTV normal Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya

1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3. Kadar gula darah dalam batas normal. 4. Tidak ada tandatanda hiperglikemia/hipoglike mia. -

Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Identifikasi perubahan pola makan. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet yang sesuai Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin Berikan posisi yang nyaman

hipoglikemia/hiperg likemia. Mengetahui perkembangan berat badan pasien Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan Mengetahui diit pasien Posisi yg nyaman akan memberikan ketenangan pasien Dengan bernafas dalam akan mengurangi ketenangan pasien

Ajarkan tehik distraksi relaksasi

Tgl/jam 8 Januari 2011

Dx 3

Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. KH: 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. -

Intervensi kaji KU

Rasional Mengetahui keadaan Umum normalnya Mengetahui TTV normal Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,

Paraf

kaji TTV Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah Anjurkan pasien untuk menggerakan/men gangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik )

IMPLEMENTASI
Tgl/jam 8/1//11 jam 11. 00 Jam 14.0 0 15.0 0 Implementasi Mengkaji KU Memonitor TTV Respon psaien KU lemah, TD : 180/100 mmHg S : 36.50 C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Infus 1 jalur tetesanya normal Nyeri pada telapak kaki sebelah kanan dengan skala 5 Injeksi masuk Pasien menghsbiskan makananya TTD

Memonitor tetesan infus 15.3 0 15.4 5 16.0 0 1615 20.0 0 20.3 0 21.0 0 10/1/11 24.0 0 07.0 0 07.3 0 08.3 0 09.0 0 11/1/11 11.0 0 12.0 0 13.0 0 14.0 0 16.0 Mengkaji keluhan nyeri Memberikan injeksi insulin Memberikan makanan diit kepada pasien Mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan distraksi Menganjurkan pasien untuk istirahat Memberikan injeksi sesuai prosedur Memberikan injeksi Memonitor TTV Memonitor KU dan membersihkan lika pasien Memberikan injeksi Insulin Menganjurkan pasien untuk makan Mengkolaborasikan dengan TIM Dokter Memberikan Injeksi Memberikan diit makanan pada pasien Memonitor KU Memberikan injeksi Memonitor TTV Memantau tetesan infus Menganjurkan pasien untuk istirahat Memberikan injeksi Memberikan injeksi Memonitor TTV Memantau tetesan infus Memonitor KU Membersihkan luka pasien Memberikan injeksi dan oral sesuai prosedur Memberikan terapi insulin pada pasien Memberikan makanan diet

9/1/11

0 17.0 0 19.0 0 21.0 0 24.0 0 04.0 0 07.0 0 07.3 0 08.0 0 10.0 0 11.0 0 12.0 0 13.0 0 14.0 0 15.0 0 16.0 0 17.0 0 20.0 0 21.0 0 22.0 0 24.0 0 04.0 0 05.0 0 07.0 0 10.0 0

kepada pasien Menganjurkan pasien untuk istirahat Memonitor KU pasien Memonitor tetesan infus Memberikan injeksi Memonitor TTV Menganjurkan pasien untuk istirahat Memonitor KU pasien Memonitor tetesan infus Memberikan injeksi dan oral sesuai prosedur Memberikan injeksi Memonitor TTV Memonitor KU pasien Menganjurkan pasien untuk makan dan banyak minum obair putih Memberikan injeksi dan oral serta diet sesuai program

12.0 0