Anomalias Dentarias

ANESTESIA EM PACIENTES SITEMICAMENTE COMPROMETIDOS por Suzymille Sandes

CIRURGIA I Atualmente, pacientes com doenas crnicas esto tendo uma sobrevida maior e uma melhor qualidade de vida. Esses pacientes tambm procuram tratamento dentrio e o profissional deve ter conhecimento para atender de forma segura esses pacientes. Quais so os pacientes aptos para receber anestesia local? Todos aqueles que possuam capacidade ou habilidade de tolerar, tanto fisicamente quanto psicologicamente, a anestesia. Objetivos do atendimento odontolgico:

Estabelecer um diagnstico; Conhecer as condies mdicas pr-existentes; Descobrir doenas concomitantes (comorbidades); Controlar as emergncias; Tratar os pacientes.

Fatores de risco para doena coronariana:

Doena vascular perifrica; Diabetes mellitus; Hipertenso arterial sistmica.

O dentista deve verificar, rotineiramente, a histria de cada paciente, em busca de qualquer acontecimento, condio ou medicao que possam afetar significativamente o plano de tratamento bucal pr-estabelecido. Por que conhecer as condies sistmicas?

Abordagem individualizada; Adequar doses e o tratamento do paciente; No agravar o quadro clnico pregresso; Evitar possveis emergncias e complicaes; Economiza tempo precioso durante uma real emergncia; Participao em equipes multidisciplinares.

O profissional deve ter sempre medicao que possa ser usada para a desordem sistmica, e a medicao nmero 1 o oxignio. Quais os valores normais?

Nvel de conscincia consciente, orientado; Temperatura entre 35,9 e 36,9C;

PA 120/80mmHg; FR entre 10 a 20 resp/min; Pulso 60 a 100bpm; Exames laboratoriais

Classificao do estado de sade segundo a ASA: acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de emergncia.

ASA I paciente saudvel, sem anormalidade, sem ansiedade; a conduta seguir os cuidados de rotina, sem alteraes; ASA II paciente com doena sistmica moderada ou significante fator de risco; as sesses devem ser mais curtas, deve ser feito o controle da ansiedade, posio da cadeira o mais confortvel possvel; nessa categoria esto includos pacientes idosos saudveis, paciente saudavel com histrico de alergias, gestantes saudveis, portadores de desordens controladas; ASA III paciente com doena sistmica severa, mas no incapacitante; deve-se evitar procedimentos complexos e longos e controlar rigorosamente a ansiedade; deve-se tambm trocar informaes com o mdico; nesse caso o tratamento eletivo no est contra-indicado, mas h maior risco no atendimento; alguns exemplos clnicos so: pacientes com angina de peito estvel, paciente com histrico de infarto do miocrdio a mais de seis meses, sem sinais residuais, insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabtico bem controlado e insulinodependente, asmticos, com crise induzida por exerccio fsico; ASA IV paciente com doena sistmica severa com risco de vida; procedimento eletivo postergado, cuidados apenas de urgncia e emergncia para controle da dor ou infeco; tratamento em ambiente hospitalar; alguns exemplos clnicos so: paciente com histrico de infarto agudo do miocrdio e AVC a menos de seis meses, paciente com angina de peito instvel, com crises repetitivas, diabticos no controlados, insuficincia heptica, renal ou pulmonar avanada; ASA V paciente moribundo, esperado o bito em 24 horas, com ou sem tratamento; procedimentos odontolgicos eletivos so contra-indicados, urgncias odontolgicas podem receber tratamento paliativo, como no caso de dor; so feitos apenas cuidados para manuteno da vida; alguns exemplos clnicos so: paciente com doena renal ou heptica em estgio final, cncer terminal, paciente com sangramento interno incontrolvel; ASA VI paciente com morte cerebral, em ventilao controlada e perfuso, para doao de rgos.

Pacientes aptos para tratamento ASA I, ASA II (indicao mais precisa para cada caso), ASA III e, possivelmente, ASA IV. Risco de morte:

ASA I e II menor que 1%; ASA III entre 1,8 e 4,3%; ASA IV entre 7,8 e 23%; ASA V entre 9,4 e 51%.

ANESTSICOS LOCAIS: so frmacos capazes de impedir, de forma reversvel, a conduo do impulso nervoso em determinado local do corpo pela depresso da excitao das terminaes nervosas ou pela inibio do processo de conduo nos nervos perifricos, sem perda de conscincia. Pontos importantes quanto mais anestsico eu injetar no paciente, maior ser a toxicidade, pois eu j tenho droga circulante. A barreira que o anestsico tem que apresentar de glicoproteina, ou seja, sua carga 0, logo, para que o anestsico consiga atravessar essa barreira, sua carga tambm deve ser 0. Entretanto, o efeito anestsico s acontece quando a soluo tem carga +, pois ela atua na bomba de Na/K. Quando o local que vai ser anestesiado tem inflamao, a acidez maior, ou seja, vai haver maior quantidade de H e o anestsico ficar com carga +, mas no ir conseguir passar pela membrana, logo, haver menos droga circulante para causar o efeito. Anestsico sem vasoconstrictor nesse caso, a grande quantidade da droga que deveria ficar retido para causar o efeito vai embora devido ao fluxo sanguineo, causando uma pobreza na tividade anestsica e curta durao do efeito da anestesia. J quando o anestsico tem vasoconstrictor, essa substncia ir causar uma diminuio na luz do vaso, logo, menos sangue ir passar, menos droga ir sair e o efeito anestsico ser maior, causando uma diminuio da absoro do anestsico pelo sistema cardiovascular, longa durao da anestesia e uma anestesia mais profunda. Todos as drogas anestsicas so vasodilatadoras, mas h duas que so MENOS vasodilatadoras, so elas a MEPIVACAINA e a PRILOCANA, isso significa que podem ser usadas sem vasoconstrictor. A segurana e eficcia dos anestsicos locais depende:

Dosagem recomendada; Tcnica correta; Anamnese previamente reduzida; Precaues adequadas; Rapidez e habilidade do profissional na interveno nos casos emergenciais.

A toxicidade causada por:

Injeo intravascular; Dose total elevada (hipersaturao); Retardo na eliminao; Combinao desses fatores.

Fatores relacionados a resposta do anestsico:

Variaes de paciente para paciente; Tcnica anestsica correta; Variaes anatmicas; Presena ou no de vasoconstrictores.

Fatores responsveis pela seleo do anestsico:

Tipo de procedimento (cirugia? 1 ou mais quadrantes?); Eletivo ou urgncia; Durao do procedimento / tratamento (geralmente uma consulta inicial dura cerca de 40 a 50min, enquanto o atendimento especializado dura cerca de 30 a 40 min); Caractersticas do anestsico; Possibilidade de hemostasia (hemostasia o controle da hemorragia; o vasoconstrictor usado para caus-la a ADRENALINA ou epinefrina);

Caractersticas no anestsico local:

Durao do anestsico h anestsicos de curta (30 min, procaina e clorprocaina), mdia (1 hora, lidocaina, prilocaina, mepivacaina e articaina) e longa durao (3 horas, bupivacaina, etidocaina e tetracaina). A bupivacaina anestesia por mais tempo, sendo 12 horas em tecido mole e 3 horas na polpa; Dose mxima por consulta lembrar do clculo:

Exemplo 1 (sal anestsico): lidocana 2%, significa que eu tenho 2g de lidocaina em 100ml de soluo, logo devo calcular a quantidade de lidocaina em um tubete. 2g 100ml = 2000mg 100ml = 20mg/ml 1tubete = 1,8ml, logo, se eu tenho 20mg em 1ml, eu terei 36mg em 1,8ml, ou seja, em um tubete eu tenho 36mg de lidocana. Exemplo 2 (vasoconstrictor): adrenalina 1:200.000, significa que eu tenho 1g de adrenalina para 200.000ml de soluo, ento quanto eu terei em 1 tubete? 1g 200.000ml = 1000mg 200.000ml = 1mg 200ml = 0,005mg/ml 1tubete = 1,8ml, logo, se eu tenho 0,005mg de adrenalina em 1ml, eu terei 0,009mg de adrenalina em 1,8ml (1tubete). Quais as doses mximas de cada anestsico? Lidocaina: dose mxima = 4,4mg/kg e dose mxima absoluta = 300mg (nunca se pode ultrapassar a dose mxima ansoluta, mesmo que depois do clculo com o peso do paciente a dose mxima seja maior); Exemplo: vou usar lidocaina 2% em um paciente de 60 kg, quantos tubetes posso utilizar? R: sabemos que em um tubete de lidocaina a 2% h 36mg de lidocaina e que sua dose mxima de 4,4mg/kg, mas sem ultrapassar a mxima absoluta de 300mg. Logo, se posso usar 4,4mg para 1kg, para 60kg posso usar 264mg, o que menor que a dose mxima. Para saber at quantos tubetes posso usar, basta dividir 264 por 36 (quantidade de lidocaina em 1 tubete), que dar 7,3. Logo, nesse paciente posso utilizar at 7,3 tubetes de lidocana 2% durante um procedimento.

 Mepivacaina: dose mxima = 4,4mg/kg e dose maxima absoluta = 300mg; Bupivacaina: dose mxima = 1,3mg/kg e dose mxima absoluta = 90mg; Prilocaina: dose mxima = 6mg/kg e dose mxima absoluta = 400mg; Articaina: dose maxima = 7mg/kg e dose maxima absoluta = 500mg. O que influencia na dose mxima:

Durao do tempo de aplicao; Co-morbidades; Extremos da idade (devemos estar atentos a administrao de drogas em crianas e idosos; para calcular a dose que deve ser dada em uma criana, podese utilizar a equao de clark, onde se divide o peso da criana pelo peso de um adulto que iria receber aquela dose e o resultado multiplica pela dose);

Pacientes com doena sistmica usar prilocana; Articaina a melhor soluo para infiltrao ssea; Felipressina no indicada para grvidas, pois esse vasoconstritor semelhante a ocitocina, podendo levar a contrao uterina; A adrenalina sensvel luz, mas o tubete transparente e para estabilizar a soluo necessrio usar os sulfitos ou o metilparabeno, que acabam sendo responsveis pela maioria das hipersensibilidades. O que fazer para prevenir uma complicao:

No exceder a dose mxima; Fazer o clculo; No aplicar o tubete de uma nica vez; Usar anestsico com vasoconstrictor quando o procedimento envolver 2 ou mais quadrantes; Aplicao lenta; Aspirao; Observar paciente durante 5 a 10min; Deixar o equipamento de oxignio pronto.

Rotina:

Historia mdica; Exame fsico; Tcnica anestsica perfeita.

Quais so os viles:

Overdose os primeiros sinais so sonolncia, convulses (15min) e depresso respiratria; o profissional deve fazer P (posio, se est inconsciente deve ser

posio supina com os ps levemente elevados; se est consciente deve ser baseada no conforto do paciente), A (desobstruir vias areas superiores, hiperextendendo o pescoo e elevando o mento), B (respirao, ver, ouvir e sentir; caso esteja inconsciente deve-se avaliar e ventilar, se necessrio; se estiver consciente deve avaliar a respirao), C (circulao, caso esteja inconsciente, deve-se avaliar e realizar compresso cardaca externa; se estiver consciente deve-se avaliar a circulao) e D (tratamento definitivo, com drogas de emergncia e/ou assistncia); Ajustes devem ser feitos em grvidas (uso supervisionado) e em idosos.

Alergia inicia cerca de 5min depois da injeo e dura de 30min a 1h, se trata de uma reao de anafilaxia do tipo I, que mediado por mastcitos IgE, causando um aumento da permeabilidade vascular que levar a um edema e contrao da musculatura lisa; geralmente relacionadas ao ester e no a amida e tamb relacionadas ao metilparabeno e bossulfitos utilizados como conservantes na soluo anestsica.

Como agir com paciente algico? Devemos sempre acreditar no paciente, descobrir quais as manifestaes, como ele trata a alergia e o que est prescrito e tambm o nome e contato do mdico que o acompanha. Como controlar o stress:

Sedao na noite anterior e na manh da consulta; Controle efetivo da dor; Consulta pela manh; No exceder a tolerncia de tempo do paciente.

Contra-indicaes:

Hipersensibilidade; Alteraes de PA (pacientes hipertensos devem ter a presso arterial aferida a cada consulta e o tratamento deve ser baseado sempre na ltima aferio); Antidepressivos tricclicos (esses medicamentos podem potencializar as aes cardiovasculares de vasopressores administrados exogenamente, a administrao de levonordefrina e noradrenalina absolutamente contra-indicado); o Fenotiazinas; o Pacientes com risco de metemoglibinemia ( a hemoglobina que foi oxidada e no pode mais se ligar ao oxignio para transport-lo; a medida que os nveis sanguineos de metemoglobina aumentam, sinais e sintomas clnicos de cianose podem ser notados, o paciente fica letrgico, com dificuldade respiratria, mucosas azuladas e cianticas; pode ser produzida pela prilocana, estando relacionada com a dose).

Pontos importantes:

Pacientes ASA III e ASA IV e pacientes com hipertireoidismo, a dose mxima recomendada de 0,04mg/consulta (pois hipertenso e disrritmia cardaca so comuns no excesso do hormnio tireoidiano);

A dose mxima para ASA III ou ASA IV de felipressina de 0,27UI ou 9ml de soluo de 0,03UI/ml; A metemoglobinemia pode ser revertida dentro de 15min quando usadas 1 a 2mg/kg de soluo de azul de metileno e por via endovenosa dentro de 5 min.

Efeitos colaterais da epinefrina:

Aumento de temor e ansiedade; Tenso, agitao, cefalia pulsatil; Fraqueza, tremor, tontura, palidez; Dificuldade respiratria e palpitao.

Contra-indicaes dos vasoconstrictores:

Pacientes ASA IV (angina instvel, infarto do miocrdio recente, cirurgia de revascularizao cardaca recente, arritmias refratrias, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou no controlada, hipertenso grave no tratada ou no controlada; hipertireoidismo no controlado; diabete melito no controlada; feocromossitoma; hipersensibilidade a sulfito) CONTRA-INDICAO ABSOLUTA! Usuarios de antidepressivos tricclicos, usuarios de inibidores de MAO (podem ocorrer interaes com a fenilefrina), fenotiazinas, beta bloqueadores adrenrgicos no seletivos e dependentes de cocaina (pode produzir hipersensibilidade as catecolaminas) CONTRA-INDICAO RELATIVA!

Gestao e anestsicos locais usar lidocana ou mepivacana (sem vasoconstrictor), no usar prilocaina devido ao risco de causar metemoglobinemia no feto. No afetam lactentes.