Rubio Martnez L., Lpez San Romn J., San Romn Ascaso F., Santos Gonzlez M.

Departamento de Patologa Animal II Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid

La identificacin del agente etiolgico es una prctica importante y que debe formar parte del manejo rutinario de la artritis sptica. En este artculo se revisan las principales tcnicas de toma de muestras para su cultivo e identificacin y sus tasas de crecimiento. Se estudia tambin la etiologa de estas infecciones dentro de los diferentes grupos subpoblacionales. La incidencia de los diferentes microorganismos difiere notablemente en estos grupos, lo que es de gran importancia para realizar una seleccin de antibiticos adecuada mientras se esperan los resultados del laboratorio. Abstract Aetiology identification is an important practice for a successful treatment of infectious arthritis, and should be always included as part of the routine septic arthritis management. In this article, sampling and identification techniques and their success rates are reviewed. Bacterial isolation rates in various groups of infected horses are also studied. The results show different patterns of microorganism distribution, what is highly important for the selection of antimicrobial therapy while waiting for laboratory results.

CULTIVO E IDENTIFICACIN DEL MICROORGANISMO La identificacin del organismo etiolgico y el conocimiento de su sensibilidad antibitica son importantes para un tratamiento adecuado de la artritis 25

sptica. Para ello se realiza el cultivo de muestra de lquido sinovial (fig. 1). Sin embargo, no en todos los casos de infeccin articular el cultivo es positivo, como tampoco el aislamiento de un organismo bacteriano a par-

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tir de un cultivo lo implica automticamente como causa de la infeccin1. Incluso en casos en que se ha producido una infeccin articular experimental, mediante la inyeccin intraarticular de una cantidad conocida de bacterias, las tcnicas rutinarias de cultivo de muestras de lquido sinovial no han permitido el aislamiento y la identificacin de esas bacterias en todos los casos2-4. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que un cultivo de lquido sinovial negativo no excluye la infeccin bacteriana. La probabilidad de aislamiento del organismo causante est correlacionada positivamente con el recuento de clulas nucleadas, es decir, lquidos sinoviales con recuentos de clulas nucleadas mayores poseen tasas de aislamiento mayores5. Las tasas de crecimiento bacteriano en cultivos de lquido sinovial equino infectado oscilan entre el 40% y el 75% 5-18. Estos porcentajes pueden variar dependiendo de la localizacin

geogrfica de los caballos y segn la causa de la infeccin. Los casos idiopticos mostraron una tasa de crecimiento negativo superior (33%), mientras que los casos postquirrgicos o postinyeccin mostraron una tasa de crecimiento negativo inferior (16%)15. Las razones para este bajo porcentaje de cultivos positivos incluyen la inexistencia de bacterias en el lquido sinovial, la administracin previa de antibiticos, un xito parcial del sistema inmune, las propiedades bactericidas intrnsecas del lquido sinovial infectado, unas tcnicas de recoleccin o almacenamiento de las muestras deficientes, o la deficiencia en las tcnicas laboratoriales15,17-19. La tincin de Gram de extensiones de lquido sinovial permite la observacin de las bacterias y una primera clasificacin de las mismas. Sin embargo, tampoco se observan bacterias en todos los casos de infeccin articular, por lo que la falta de evidencia de microorganismos por esta tin-

Figura 1. Muestras de lquido sinovial de dos ar ticulaciones: hemorrgico (izquierda) y normal (derecha).

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cin tampoco significa la ausencia de infeccin. En un estudio, la tincin de Gram revel la presencia de microorganismos (tincin positiva) en el 58% de las articulaciones de las que se obtuvo cultivo positivo. Las caractersticas de los microorganismos observadas por esta tincin coincidieron con las caractersticas del organismo aislado en el 79% de los casos5. La identificacin de bacterias en extensiones de lquido sinovial mediante la tincin de Gram est correlacionada con el crecimiento bacteriano en el cultivo del lquido sinovial de la misma articulacin: el 77% de las muestras con tincin positiva, desarrollaron crecimiento bacteriano. En cambio, slo en el 21% de las muestras en las que se realiz tincin de Gram, esta fue positiva siendo el cultivo negativo5. Por tanto, aunque la sensibilidad de esta tcnica de diagnstico es baja (58%), una tincin de Gram positiva, al igual que un cultivo sinovial positivo, representa una buena evidencia de infeccin 5 , y puede permitir el diagnstico en ocasiones en las que el cultivo es negativo14. Tanto en medicina humana como en veterinaria, se pens que la probabilidad de crecimiento bacteriano sera mayor a partir de muestras de membrana sinovial, en comparacin con las muestras de lquido sinovial5,9,20,21. Sin embargo, en dos estudios en caballos en los que se indujo experimentalmente artritis infecciosa mediante la inocu27

lacin intraarticular de S. aureus, la probabilidad de cultivo y aislamiento del organismo etiolgico a partir de muestras de lquido sinovial fue igual o superior a la de la membrana sinovial2,22. En otro estudio experimental en perros, esta probabilidad tambin result superior en el caso del lquido sinovial, y la diferencia fue estadsticamente significativa23. Estudios clnicos realizados en potros y caballos adultos han mostrado los mismos resultados5,17. En un estudio retrospectivo sobre 64 caballos con sospecha de artritis infecciosa, se obtuvieron cultivos de lquido sinovial positivos en el 55% de los casos. El cultivo del lquido sinovial daba como resultado crecimiento bacteriano en ms casos (52%) que el cultivo de la membrana sinovial (36%). De 17 casos de los que se cultivaron muestras de lquido sinovial y de membrana sinovial, slo en un caso (6%) el cultivo de la membrana sinovial permiti el crecimiento bacteriano, mientras que el cultivo del lquido sinovial fue negativo. En los 16 casos restantes (94%), el cultivo de lquido sinovial fue positivo. El estudio histolgico de biopsias de la membrana sinovial no permiti distinguir las articulaciones infectadas entre los casos con cultivos negativos5. Se ha intentado mejorar la tasa de aislamiento de patgenos a partir del lquido sinovial mediante cambios en la metodologa del manejo de las muestras (fig. 2). Algunos autores consideran esencial la utilizacin de un caldo de cultivo

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Figura 2. Manejo de la muestra de lquido sinovial.

con nutrientes como encfalo o corazn, o un medio de cultivo para sangre23,24, ya que la adicin de estos componentes mejora las tasas de crecimiento25,26. Recomiendan la utilizacin de polianetol sulfonato de sodio, compuesto que previene la coagulacin e inhibe los aminoglucsidos, el trimetoprim, el complemento y la actividad de los lisozimas, lo que permite que la tasa de cultivo positivo aumente hasta el 70%24. Sin embargo, otros autores concluyeron que el hecho de enviar la muestra en tubo estril, en medio de transporte estndar o con polianetosulfonato sdico, no ofreca ninguna diferencia en cuanto a la tasa de cultivos positivos5. Otra tcnica que en un futuro puede ser clnicamente til en el diagnstico etiolgico es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)27. Esta tcnica es capaz de detectar pares de bases de 28

ADN bacteriano o viral28,29, y posee dos ventajas: precocidad y sensibilidad. En un estudio experimental, la PCR fue capaz de detectar bacterias en lquido articular de caballos en las primeras 24 horas tras la inoculacin de las mismas28. Por otro lado, puede detectar especies bacterianas en presencia de antibiticos, ya que consiste en la amplificacin de pequeas cantidades de ADN bacteriano. Sin embargo, junto a esta alta sensibilidad, la tasa de falsos positivos puede ser alta debido a cualquier pequea contaminacin que tenga lugar en el momento de la artrocentesis (a partir de la piel...). BACTERIOLOGA DE LA INFECCIN ARTICULAR Los resultados de los estudios en caballos muestran que los microorganismos ms frecuentemente aislados de todas las infecciones de articulaciones equinas (en potros y en adultos) pertenecen a la familia Enterobacteriaceae (26,2% de los caballos)1,15,30. En un estudio efectuado sobre 233 caballos con infeccin musculoesqueltica (incluyendo artritis/tenosinovitis sptica y osteomielitis desarrollada tras reparacin de fractura), se aisla-

ron 424 tipos bacterianos: 386 aerobios o facultativos y 38 anaerobios1. Enterobacteriaceae fue la familia bacteriana ms frecuentemente aislada (28,8%), seguida por estreptococos -no-hemolticos (13,0%), estafilococos coagulasa-positivos (11,8%), estreptococos -hemolticos (9,4%), y estafilococos coagulasa-negativos (7,3%). El resto de los organismos fueron otros gramnegativos (15,8%), otros grampositivos (2,3%) y un grupo miscelneo (2,6%)1. Estos resultados son muy similares a los encontrados por Snyder et al. en 1987, en un estudio sobre 60 casos de infecciones ortopdicas, en las que de 142 aislamientos, Enterobacteriaceae fue aislada en el 24% de los caballos, Streptococcus spp. en el 23%, y Staphylococcus spp. en el 18% (la mayora coagulasa-positivos: 65%)30. Otros organismos aislados fueron Pseudomonas spp. (11%), anaerobios obligados (7%) y Actinobacillus spp. (5%). El 10% restante comprenda Pasteurella spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp., Micrococcus spp. y Actinomyces spp. Los organismos fngicos son raramente causa de artritis infecciosa, pero pueden ser considerados patgenos si son identificados en cultivo puro ms de una vez31. Estas cifras reflejan las tasas de aislamiento de los distintos grupos bacterianos en todas las infecciones musculoesquelticas. Los microorganismos gramnegativos fueron aislados casi tan frecuentemen29

te (44,6% de los caballos) como los grampositivos (45,2% de los caballos)15. El 64,57% de los primeros pertenecan a la familia Enterobacteriaceae, que representa a la familia ms frecuentemente aislada en las infecciones musculoesquelticas (26-28% del total). Los grampositivos ms frecuentes en caballos adultos se dividan en dos grandes grupos: el 49,55% perteneca al gnero Streptococcus, y el 42,25% al gnero Staphylococcus15. Clostridium spp. fue la bacteria anaerbica aislada con mayor frecuencia, pero, en el estudio, el 63,2% de los anaerobios no fueron identificados especficamente1. Resulta interesante evaluar las frecuencias dentro de diferentes grupos subpoblacionales de los caballos. Por ejemplo, los estafilococos representaban el 19% de las bacterias cultivadas en todos los casos en general. Sin embargo S. aureus fue aislado en el 42% de las articulaciones infectadas de caballos adultos; y en los caballos con infeccin articular tras inyeccin intraarticular o ciruga intrasinovial, esta tasa alcanz el 69%15 y el 86% 14 . Por su par te, la familia Enterobacteriaceae comprenda las bacterias ms comnmente aisladas de los caballos con heridas penetrantes y potros menores de seis meses, mientras que los grampositivos eran aisladas con menor frecuencia en estos grupos15. Por tanto, el origen de la infeccin es un determinante importante de las especies bacterianas identificadas por el cultivo15. Como tambin lo es

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para el hecho de que haya crecimiento de una (crecimiento nico) o varias (crecimiento mltiple) especies bacterianas. En la mayora de los caballos adultos con sepsis sinovial se obtiene crecimiento nico (73% de los caballos con cultivo positivo)1,15. En los casos de artritis sptica secundaria a inyecciones o cirugas intrasinoviales, la tasa de crecimiento nico aumenta hasta el 80% y el 81%, respectivamente; aunque no existen diferencias significativas respecto a los otros grupos 15 . En cambio, en el grupo de caballos con artritis secundaria a heridas penetrantes o laceraciones, el nmero de casos con cultivos con mltiples bacterias (multicultivo) aumenta significativamente15. S resultaron significativas las diferencias en la tasa de cultivo mltiple

entre el grupo de los potros y el resto de los grupos de caballos adultos (postartrocentesis, postciruga, por herida o idioptica)15. Infecciones iatrognicas En los casos de infecciones iatrognicas (secundarias a inyecciones o cirugas intrasinoviales), los cocos grampositivos, y especialmente Staphylococcus aureus, ocupan un lugar principal (fig. 3). En un estudio sobre 15 caballos con artritis sptica secundaria a una inyeccin articular, se aisl un coco grampositivo en el 100% de los casos; y en el 86% de los casos fue S. aureus14. En otro estudio, de 68 casos de sinovitis sptica iatrognica, el agente etiolgico aislado result ser S. aureus en el 69% de los casos15. De estos trabajos se concluye que los estafilococos, y especialmente S. aureus, son los organismos ms frecuentemente aislados en infecciones que se desarrollan despus de cirugas o inyecciones intrasinoviales. Otras bacterias que tambin son aisladas en este grupo son Enterobactericeae y Pseudomonas spp.15. En cambio, en caballos que desarrollan una infeccin tras la resolucin

Figura 3. Toma de muestra de lquido sinovial de la articulacion interfalngica distal.

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quirrgica de una fractura, las muestras a partir de la herida, del exudado de la misma o del tejido ms profundo, dan lugar a cultivos mltiples con mayor frecuencia30. Por tanto, la terapia antibitica profilctica para procedimientos ortopdicos complicados debera ser diferente de los antibiticos recomendados rutinariamente. Resulta interesante sealar que algunas bacterias aisladas de articulaciones infectadas en este estudio, como Staphylococcus no hemoltico y estreptococos no hemolticos, no han sido consideradas patgenas siempre 32 . Los estafilococos son comensales normales de las superficies de la piel y membranas mucosas de pacientes humanos y del mdico32,33. Sin embargo, si estos microorganismos acceden a la articulacin, pueden causar la infeccin, especialmente cuando las defensas articulares estn comprometidas por la accin de drogas inmunosupresoras como los glicosaminoglicanos polisulfatados4. La tasa aislamiento de estos microorganismos no patgenos en los grupos de infecciones articulares postinyeccin, postciruga y por heridas, es lo suficientemente alta como para justificar su capacidad de causar infeccin. Su baja frecuencia de aislamiento en un grupo de 78 caballos infectados por va hematgena, utilizando las mismas tcnicas de cultivo, justifica ms an que no son simples grmenes presentes en la piel que han contaminado la muestra de lquido sinovial durante la recoleccin de la muestra 15. Otros estudios tambin han identificado estafilococos como causa de infeccin de heridas postquirrgicas en caballos y 31

personas30,32. El lquido sinovial constituye un medio de cultivo ideal, y la cavidad articular y la membrana sinovial un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano. Por tanto, estas bacterias no deberan ser consideradas contaminantes cuando se aslan de articulaciones infectadas utilizando tcnicas adecuadas. Estos resultados indican que los caballos con artritis spticas iatrognicas deben ser tratados como en el caso de una infeccin estafiloccica hasta que se conozcan los resultados del cultivo. Heridas Las infecciones articulares secundarias a heridas penetrantes o laceraciones presentan una mayor probabilidad de cultivo mltiple. Esto no es sorprendente al considerar que el origen de la contaminacin articular es una herida abierta, a travs de la cual una multitud de bacterias ambientales pueden acceder a la articulacin 15,34,35 (fig. 4). Enterobacteriaceae y anaerobios fueron los microorganismos ms frecuentemente aislados en este grupo, con tasas de 26,3% cada uno. Otros agentes tambin implicados son estafilococos, estreptococos y Pseudomonas spp.15. En este grupo, se deben resaltar las bacterias anaerobias. Estas representan el 9,0-10,3% de los aislamientos bacterianos equinos globales1,15, pero si se considera nicamente el grupo de caballos con artritis spticas por herida penetrante, la tasa aumenta al 26,3%15. Sin embargo, aunque parezca que los anaerobios pueden ser un

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Figura 4. Herida en codo.

grupo etiolgico importante de infecciones ortopdicas en caballos, esas cifras no reflejan la incidencia real de los anaerobios en caballos con articulaciones spticas, porque los autores no realizaron cultivo anaerobio en todos los casos. Tampoco conocan exactamente el nmero real de caballos de los que se tomaron muestras para cultivo anaerobio. A pesar de estas limitaciones, las bacterias anaerobias pueden ser causa de infecciones articulares en caballos y en otras especies36. El lquido sinovial debera ser enviado para cultivo anaerobio, especialmente en aquellos casos de infeccin tras herida penetrante15. Dentro de los anaerobios, Clostridium spp. fueron los ms frecuentes y los ms comunes en el caso de heridas cercanas al casco1. Potros En los casos de potros con artritis sptica (fig. 5), la principal sospecha debe ser dirigida hacia los miembros de la familia Enterobacteriaceae como 32

principales agentes responsables de la infeccin15,37,38. Los microorganismos gramnegativos fueron aislados en el 92,5% de cultivos de articulaciones infectadas en potros, siendo Escherichia coli el ms frecuente (2729,31%)15,17. Las diferencias en las tasas de aislamiento de E. coli en comparacin con el resto de grupos (infecciones en caballos adultos), result significativa (P < 0,05)15. Estos resultados son comparables con los hallados en medicina humana, donde los microorganismos gramnegativos tambin son aislados con frecuencia a partir de las infecciones articulares en nios39. Por otro lado, en potros con septicemia por Rhodococcus equi, se debe considerar la artritis reactiva, que podra ser confundida con artritis infecciosa, si bien la claudicacin normalmente no es tan evidente y los recuentos de clulas nucleadas estn a menudo entre los lmites normales40. ARTROPATAS INMUNOMEDIADAS

Figura 5. Artritis sptica del tarso derecho secundaria a septicemia en un potro.

En el caballo, existen pocas enfermedades, si es que hay alguna, que causen los cambios patolgicos caractersticos de la artritis sptica. En cambio, en otras especies (perro, hombre), hay que tener en cuenta las ar tropatas inmunomediadas, que aparecen con frecuencia y normalmente afectan a varias articulaciones. Las artritis inmunomediadas en caballos estn asociadas con cier tos antgenos bacter ianos (Streptococcus equi), que causan una sinovitis moderada, debido a la deposicin de inmunocomplejos en la membrana sinovial y a la activacin del complemento. Normalmente estos procesos afectan a mltiples articulaciones y/o vainas tendinosas y se presentan asociados a otros signos de enfermedad sistmica41,42. En potros, los focos inflamatorios ms frecuentes a los que aparece asociada la sinovitis inmunomediada son la neumona, la onfalitis sptica y los abscesos perifricos, siendo la neumona por Rhodococcus equi el foco infeccioso primario ms comn40,41,43. Otro agente etiolgico a tener en cuenta en estas condiciones poliartrticas es Borrelia burgdorferi (causante de la enfermedad de Lyme)44-46. Borrelia es un organismo que puede localizarse en la membrana sinovial e 33

inducir artritis como una reaccin inmunolgica al antgeno del organismo y la precipitacin de los complejos antgeno-anticuerpo45. La enfermedad de Lyme se ha descrito raramente en equinos, y su confirmacin diagnstica puede ser difcil44,45. La incidencia de ttulos positivos en la poblacin no clnica no se conoce completamente. No obstante, la infeccin de una articulacin se caracteriza por ser causa de signos clnicos severos (calor, inflamacin, dolor localizado) y marcados cambios en lquido sinovial3, que son ms leves en los procesos inmunomediados. Por tanto, todos los caballos con estas manifestaciones caractersticas deberan ser manejados como artritis spticas, incluso cuando un agente etiolgico no pueda ser identificado.

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CONCLUSIN Como conclusin, ante un caso con los signos tpicos de sepsis sinovial, la infeccin debe ocupar el primer puesto de nuestra lista de diagnsticos diferenciales. Se debe realizar una artrocentesis, a ser posible antes del comienzo del tratamiento antibitico. Del lquido sinovial obtenido se realizar una tincin de Gram y una incubacin en medio de cultivo para sangre. El cultivo ha de realizarse en

condiciones aerobias y anaerobias. No se recomienda el cultivo de membrana sinovial como parte de la rutina del manejo de las artritis spticas, aunque s puede ser de ayuda en algunas ocasiones. Por otro lado, se deber tener en cuenta el origen de la infeccin para la seleccin del tratamiento mientras se espera la llegada de los resultados del laboratorio.

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