ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1.

DEFINICIN: La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la ruptura de membranas que ocurre espontneamente antes del inicio del trabajo de parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico y comunicacin de la cavidad amnitica con el endocrvix y la vagina. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF). El trmino latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. 2. EPIDEMIOLOGA: La RPMF ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino, por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez. El 60- 70% de las RPM son a trmino y el parto se desencadenar durante las siguientes 48 h.

3. CLASIFICACIN: Es as como muchos autores han clasificado la RPMF en distintas formas. En el momento una clasificacin lgica y racional utilizada es: Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino previable (menos de 23 semanas en pases desarrollados). Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino lejos del trmino (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin). Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino cerca al trmino

(aproximadamente 32-36 semanas de gestacin). 4. ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANASAMNITICAS El feto se encuentra dentro del tero rodeado de un lquido claro y ligeramente amarillento que est contenido dentro del saco amnitico. Durante el embarazo dicho lquido amnitico aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto mximo aproximadamente en la semana 34 de gestacin, cuando llega a un promedio de 800 ml. Aproximadamente 600 ml de lquido amnitico rodean al feto a trmino (a la semana 40 de la gestacin). El feto hace

circular constantemente este lquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a travs de la exhalacin y la miccin. El lquido amnitico cumple numerosas funciones para el feto: Proteccin de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos sbitos. Permitir su libre movimiento y desarrollo msculo-esqueltico simtrico. Mantener una temperatura relativamente constante como proteccin de la prdida de calor. Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.

Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas conocidas y diferenciadas histolgicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su vez estratificarse en distintas lminas. Como se puede observar en la figura 1 el amnios est compuesto por cinco lminas distintas. Mientras que el corion es ms grueso que el amnios, este ltimo posee una mayor fuerza tensil.

5. FISIOPATOLOGA: La ruptura de las membranas fetales durante eltrabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de stas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido. Se ha encontrado disminucin de la fuerza tensil de las membranas luego del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por cesrea. En la RPM ha sido ms difcil establecer debilidad en las membranas fetales cuando sta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artificialmente durante el trabajo de

parto. Se ha identificado un rea cercana al lugar de ruptura y se ha descrito como zona de morfologa alterada, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto. Segn Malak et al. Es posible que esta zona represente el sitio desde donde se inicie el proceso de ruptura. Nuevos estudios han intentado determinar si estos cambios ocurran previamente al trabajo de parto. McLaren et al. En su estudio publicado consideraron tomar muestras de las membranas fetales a diferentes regiones (Figura 2), encontrando las siguientes diferencias: a. Las membranas cervicales pudieran representar una regin de debilidad estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto. b. Las relaciones paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar entre afectadas diferentes

cualitativamente regiones del tero.

Hay tres aspectos que parecen ligados a la RPM: a. Aumento de la presin intraamnitica: La relacin entre la presin intraamnitica y la tensin de las membranas viene definida por la ley de Laplace, que indica que dicha tensin en proporcional a la presin intrauterina y al cuadrado del radio de la esfera (T= P x r2), por lo que pequeos aumentos del radio conducen a grandes incrementos de la tensin, que es probablemente el factor ms importante para la RPM. Esta tensin de la bolsa es habitualmente contenida y compensada por las paredes uterinas, excepto en el polo inferior del huevo a nivel de la dilatacin del orificio cervical, por lo que es el radio de la dilatacin el que fundamentalmente determinar los incrementos de tensin no compensados a nivel del orificio cervical, siendo ste el punto habitual de rotura. Slo en caso de presiones intrauterinas muy elevadas, sin dilatacin cervical, podra darse una rotura en puntos ms altos.

b. Disminucin de la resistencia de la bolsa amnitica: La bolsa de las aguas est constituida por dos capas: el amnios y el corion. Ambas capas estn yuxtapuestas y presentan la capacidad de deslizamiento de una sobre otra. Esta estructura posee la capacidad de mantenerse ntegra hasta fases avanzadas del parto. La actividad de enzimas proteolticas, colagenasas y elastasas debilitara su resistencia y precipitara la rotura ante pequeos incrementos presarios. Esta actividad enzimtica se vera condicionada por: o Infecciones (Las bacterias son capaces de desarrollar actividad proteoltica, que destruye el colgeno, pudiendo adems colaborar la colagenasa de los neutrfilos). o Coito (En el coito existen sustancias que pueden conducir al mismo efecto: Enzimas "collagen-like"y prostaglandinas (que estimulan la proteolisis). o Tabaquismo (En las fumadoras se produce una reaccin pulmonar que aumenta la actividad proteoltica y disminuye la de los inhibidores proteolticos). o Aumento de la concentracin de hexosaminaen la capa mesenquimatosa del amnios. o Dficits nutricionales y de oligoelementos: Difcilmente demostrables. Pero la bolsa tambin sufre una serie de cambios estructurales que la debilitan a lo largo de la gestacin, entre los cuales se da incluso una disminucin de su contenido en colgeno, por lo que su rotura a trmino puede considerarse una variedad fisiolgica por ese normal debilitamiento intrnseco.

c. Acciones traumticas sobre la bolsa de las aguas: Son difciles de demostrar: Adherencias entre el corioamnios y decidua, lo que producira un estiramiento corioamnitico al desplegarse el segmento uterino inferior, el crecimiento uterino y las contracciones. Esto incrementara la tensin de la bolsa y facilitara su rotura. Traumatismos externos (3%): Tacto vaginal, amnioscopia, etc. Traumatismos internos: Movilidad del feto sobre el polo inferiorovular. Ms terico que real. 6. ETIOLOGA: La rotura prematura de membranas es un fenmeno multifactorial. Los principales factores de riesgo descritos en la literatura se presentan en la Tabla I. Tabla I Factores de riesgo asociado a rotura prematura de las membranas ovulares Bajo nivel socio econmico Bajo peso materno Parto prematuro previo Consumo de cigarrillo Metrorragia del segundo y tercer trimestre Infecciones crvico-vaginales y vaginosis Polihidroamnios Embarazo gemelar Malformaciones y tumores uterinos Conizacin previa Embarazo con DIU Desconocida

Figura 3. Esquema propuesto de los mecanismos involucrados en la rotura prematura de las membranas ovulares (RPM).

7. CLNICA Y DIAGNSTICO: La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo interrogarse sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso claro, verdoso oscuro, serohematico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y cantidad del mismo. Se debe hacer diagnstico diferencial con leucorrea, incontinencia urinaria, eliminacin del tapn mucoso, rotura de quiste vaginal, hidrorreadecidual o rotura de bolsa amniocorial. No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto. La especuloscopa se realizar con previo lavado perineal, con lquido asptico, utilizando espculo estril. Se visualizara el crvix, tratando de constatar si fluye lquido amnitico enforma espontnea. En caso de que esto fuera negativo, se realizar la maniobra de tarnier o compresin de fondo uterino.

8. MTODOS AUXILIARES: Nos darn una informacin definitiva en casos dudosos, o casos sin sntomas en tiempo presente por haberse producido la amniorrexis horas antes. Tambin tienen inters en el diagnstico de las denominadas roturas altas. Ecografia: Permite observar la reduccin en la cantidad del lquido amnitico. pH vaginal: El pH vaginal es <5 y el del lquido amnitico oscila entre 7.1-7.2, por lo que su salida alcaliniza el medio vaginal, lo que puede ponerse de manifiesto mediante papel de tornasol, que virar de amarillo-anaranjado a azul oscuro en el medio alcalino (test de la nitracina). Puede tener falsos negativos si la rotura se produjo demasiado tiempo antes y la vagina volvi a recobrar su acidez. Puede tener falsos positivos por la presencia de sangre en vagina, infecciones vaginales o colocacin inadecuada del papel de tornasol (p.ej. en canal cervical). Cristalizacin del flujo vaginal: Si dejamos secar sobre un portaobjetos el fluido vaginal y lo observamos al microscopio, observamos la cristalizacin en "hojas de helecho" en caso de que se trate de lquido amnitico. Deteccin de elementos fetales: Al microscopio: Presencia de lanugo. Tincin con sulfato de azul de Nilo: o Las clulas de la epidermis fetal anucleadas y queratinizadas se observan de color anaranjado. o La grasa superficial del feto (maduro, no as en fetos inmaduros de <34 semanas) se aprecia como gotas rosadas o anaranjadas. Con Sudn III las gotas de grasa aparecen negruzcas. Inyeccin de azul de Evans en lquido amnitico: Se inyecta por amniocentesis azul de Evans en lquido amnitico restante y se observa la posible salida del colorante a vagina. Tambin se puede instilar en vejiga de la orina y ver si mancha la compresa en caso de incontinencia. 9. TRATAMIENTO: La actitud inmediata ser: Ingreso en centro hospitalario. Se deber realizar reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordn). La higiene se realizar con antispticos, cada 6 horas y cada vez que evacue emuntorios. Se colocar apsitos estriles en vulva.

Cultivo crvicovaginal.La administracin de antibiticos luego de una RPM prolonga el tiempo de latencia hastael parto y una reduccin en los principalesmarcadores de morbilidad neonatal. La combinacinde amoxicilina + cido clavulnicodebera evitarse en mujeres que presentanriesgo de parto prematuro debido al mayorriesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. Apartir de la evidencia disponible, la eritromicina parecera ser una mejor opcin.

Estudio

de

la

madurez

fetal.Se

auscultarnlos

latidos

fetales,

se

realizar

movidogramadiariamente. Evaluacin del borramiento y dilatacin cervicales. Descartar prolapso de cordn o de partes fetales. Evitar al mximo los tactos vaginales. 10. COMPLICACIONES: La rotura prematura de membranas tiene complicaciones maternas y fetales, se destacan: o o o o o o Amnionitis. Endometritis. Aumento del ndice de cesrea. Infecciones fetales y neonatales. Hipoxia. Deformidades fetales, hipoplasia pulmonar, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Ren Rivera Z, Fresia Caba B, Marcia Smirnow S et al. FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO.

RevChilObstetGinecol 2004; 69(3). Lpez-Osma F, Alexander Ordez-SnchezS. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES: DE LA FISIOPATOLOGA HACIA LOS MARCADORES TEMPRANOS DE LA ENFERMEDAD. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 4 2006 (279-290).