PSICOLOGIA CLINICA Prof. Marcela Gonzlez BarrientosEl proceso psicoteraputico A quien? Sujeto que sufre de un conflicto psquico.

. Por quin? Un especialista en psicoterapia. Para qu? Anular, disminuir, contrarrestar los efectos nocivos del conflicto. Cmo? Con una tcnica determinada por el mtodo del terapeuta y los contenidos a alcanzar. Realizado con explcito conocimiento de ambas partes. Siguiendo pautas previamente determinadas frecuencia, duracin, marco externo, pagos, etc. Utilizando como nico agente teraputico la relacin terapeuta-paciente.Qu es lo que cura en psicoterapia? La disponibilidad del paciente a recibir ayuda? El contenido de lo abordado? El otorgamiento de respuestas? La persona del terapeuta? La relacin terapeuta-paciente? La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica que se desarrolla entre un

profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales, se lleva a cabo de acuerdo con una metodologa sistematizada y basada en determinados fundamentos tericos, y tiene como finalidad eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos de comportamiento derivados de tales alteraciones, a travs de la relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente. (Coderch, 1987, p. 53)El proceso psicoteraputico La psicoterapia se basa en un proceso relacional, pero no es la relacin en s la esencia del proceso psicoteraputico, sino la experiencia intrasubjetiva (nica y peculiar) a que esta relacin da lugar.El proceso psicoteraputico El proceso teraputico es una actividad de autoinvestigacin, que se dirige a articular, comprender y descubrir. Se desarrolla a travs de la relacin, pero tiene lugar dentro del paciente. La verdadera esencia del proceso teraputico es la puesta en marcha de la capacidad del paciente para llegar por s mismo a explorar y conocer aspectos de su acontecer psquico que, hasta entonces, permanecan ignorados por l. () el verdadero objetivo de la psicoterapia psicoanaltica es el de estimular y favorecer la autonoma del paciente, para que ste sea capaz de

continuar, por s mismo y una vez haya finalizado el periodo del tratamiento, una continua labor de exploracin y descubrimiento frente a sus propios procesos psquicos.Para alentar el desarrollo del proceso teraputico, el psicoterapeuta: No dirige al paciente bajo ningn aspecto, no enjuicia, no le aconseja, no refuerza ni desanima con sus actitudes, explcita o implcitamente, su comportamiento, ni muestra opiniones, preferencias o sentimientos personales. Mantiene una actitud de neutralidad, inters y aceptacin.Psicoterapia y cambio Qu es la salud mental? (Jones,1942) Capacidad para la felicidad. Adaptacin a la realidad. Capacidad de relacin psquica con los individuos que componen el mundo circundante y social de cada uno. Eficiencia. Posibilidad de dirigir las energias fsicas y mentales hacia la consecucin de una meta. El grado de salud mental depende de la capacidad para conocer las fantasas mentales inconscientes, y de cmo son elaboradas stas por el yo para intentar obtener una integracin y satisfaccin de los deseos implcitos en ellas (Issacs,

1952; Coderch, 1987). Normatividad, ideologa, salud mental Criterios de normalidad y poca. Saludable/normal versus patolgico/anormal? Ausencia de conflictos= buena salud mental? Lo que distingue () al sujeto mentalmente sano no es la ausencia de conflictos, externos o intrapsquicos, sino la capacidad de afrontar unos y otros, y de resolverlos de manera tal que sean las pulsiones libidinales de amor y crecimiento quienes regulen el comportamiento y adaptacin, o, en su caso, la lucha contra las circunstancias que se oponen al desenvolvimiento y a la vida (Coderch, 1987, p. 67).Vicisitudes del encuentro terapeuta-paciente Del lado del paciente: Desconfirmacin /admiracin ligadas a la imagen del terapeuta. Ansiedades, defensas. Expectativas, experiencias previas. Trabajo en el establecimiento de los objetivos. Grado de involucracin en su problema.Vicisitudes del encuentro terapeuta-paciente Del lado del terapeuta:

 Inseguridad, ansiedad por hacerlo bien, apresuramiento. Dificultad en la estipulacin de los honorarios. Relacin del terapeuta al dinero. Utilizacin de vocabulario tcnico. Necesidad de probar la propia experticia. Riesgos de la atraccin/rechazo hacia el paciente. Olvido de la centralidad de la escucha y la actitud bsica de desconocimiento frente a la singularidad del paciente.La entrevista clnica Es el instrumento psicoteraputico y psicodiagnstico fundamental e insustuituible. En la entrevista semidirigida, el paciente tiene libertad de exponer sus temticas en el orden que quiera y como quiera. Las intervenciones del entrevistador se orientan a: sealar preguntas amplias para conminarlo a seguir; sealar situaciones de bloqueo para destrabar y evitar el aumento de la angustia; interrogar acerca de los aspectos confusos o ausentes del relato.La entrevista clnica (Etchegoyen) Es una tarea orientada a evaluar la pertinencia y modo de una determinada actividad teraputica. En ese sentido es diferente una entrevista psicodiagnstica o preliminar a una sesin psicoteraputica (en que el objetivo es realizar

lo indicado en el proceso psicodiagnstico). La entrevista pretende no slo rescatar la informacin, sino ver cmo funciona la persona, no slo qu dice, sino cmo lo dice, y qu no dice (sabindolo o no). La entrevista psicolgica es, pues, una tarea con objetivos y tcnica determinados, que se propone orientar al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente le hace falta (Etchegoyen, pp. 59) Su regla central ser procurar que el material de la entrevista se confirme en base a variables que dependen del entrevistado, lo que se logra contando con el encuadre adecuado.Papel del entrevistador. Orientarse como observador participante; es decir, ser un interlocutor cuya motivacin sea llevar adelante la tarea, sin dictaminar, emitir juicios, ni opiniones, ni dando apoyo ni expresando simpata, ni hablando de s mismo, permitiendo que sea el paciente quien se despliegue lo ms ampliamente posible, para saber si necesita tratamiento y qu tipo de tratamiento. Hay que tener cuidado con el hermetismo y/o rigidez en que podra caer el entrevistador. No es tarea del entrevistador analizar la ansiedad y por lo tanto no ser tarea tampoco provocarla.Rasgos, conocimientos y habilidades del terapeuta (Coderch)

Formacin del terapeuta: a) Enseanza informativa y aprendizaje prctico. b) Personalidad del psicoterapeuta. Agente curativo que utilizar en el ejercicio de la profesin.Rasgos, conocimientos y habilidades del terapeuta (Coderch) Tipos de psicoterapeutas (Zimmermann, 1979): 1. Poseen conocimientos tericos del psicoanlisis. 2. Conocimientos tericos + anlisis personal. Son ms consciente de sus propios conflictos y de sus propios procesos transferenciales. 3. Conocimientos tericos + anlisis personal + Formacin completa como psicoanalistas. Utilizan la transferencia en toda su profundidad y son conscientes de su propia contratransferencia.Rasgos, conocimientos y habilidades del terapeuta (Coderch) a) Abstencin de juicios sobre su paciente. b) Conocimientos de psicopatologa subyacente a los conflictos. c) Manejo de los factores dinmicos en la relacin interpersonal. d) Poder despertar y mantener la confianza del paciente. e) No reaccionar de acuerdo a los propios problemas o juicios de valor.Rasgos, conocimientos y habilidades del

terapeuta (Coderch) f) Comprender su propio inconsciente y el de sus pacientes. g) Comprender cmo trabajar dentro de un campo de fuerzas interpersonales. h) Entender su propia influencia sobre el campo relacional de fuerzas. i) Capacidad para la reflexin. J) Cierto grado de creatividad. k) Amor por la verdad, honestidad.Ansiedad en la entrevista. Est siempre presente en diverso monto tanto en el entrevistado como en el entrevistador y tiende a variar a lo largo de la entrevista. Si est muy disminuida, al paciente le faltar el incentivo necesario para hablar y explicarse. Si est muy aumentada (persecutoria, depresiva o confusional) el paciente tender a desorganizarse. Habr que tomarse todo el tiempo necesario para ahondar en lo que sucede, y evitar que haya una desercin temprana. Adecuada relacin emocional terapeuta-paciente (Coderch) Es a partir de la relacin, que se produce el despliegue y crecimiento del paciente. Para ser efectiva, la psicoterapia psicoanaltica debe ser una experiencia emocional. No slo interpretar las distorsiones transferenciales, sino crear la atmsfera

adecuada para la aceptacin de ese nuevo conocimiento. Evitar que la contratransferencia pueda interferir tal atmsfera, transformando las intervenciones en teorizaciones intelectuales sin valor modificador.Adecuada relacin emocional terapeuta-paciente (Coderch) Problema de la relacin entre psicoterapia y educacin: 1. La comprensin e interpretacin del inconsciente son la esencia de la psicoterapia, mientras el aspecto educativo es slo su consecuencia. 2. El terapeuta debe evitar (renunciar) ser un modelo o maestro, pues: a) sera un ataque a la individualidad y autonoma del paciente. b) querer forjarlo a su imagen y semejanza, no sera sino cambiar una actual dependencia por otra. c) posibilitara en el paciente un desinters de sus propios procesos, refugindose en la gratificacin de tal identificacin (Strupp, 1973).Adecuada relacin emocional terapeuta-paciente (Coderch) Comportamiento bsico del terapeuta: escuchar y tratar de comprender, sin juicios ni criticas. Fija lmites a las demandas de aprobacin total, a los intentos manipulatorios y a las maniobras de seduccin, sin que implique

un rechazo condenatorio de tales impulsos. El terapeuta debe ser capaz de tolerar el propio ritmo de trabajo del paciente, sin apremiarlo o empujarlo excesivamente.Adecuada relacin emocional terapeuta-paciente (Coderch) Nuevas perspectivas que ensea la terapia: a) Comprender es ms importante que encontrar a quien culpabilizar. b) Aunque el pasado no puede modificarse, en su interior existen posibilidades de movimiento y cambio. c) Posee capacidades adultas que le permiten recibir ayuda del terapeuta para utilizarla en provecho de aspectos ms dbiles de s mismo.Ansiedad en la entrevista. Ya sea por una mala experiencia previa, o desconfianza en poder ser ayudados, o temor de ser culpabilizados o enjuiciados por el psiclogo, la ansiedad que se manifiesta har necesario centrarse en lo que les preocupa, sin hacer como que nada est sucediendo. De este modo se mantendra controlada la transferencia negativa (sin negarla ni diluirla). El entrevistador deber cuidarse de la ambigedad de sus consignas, pero sin refugiarse en una prolijidad excesiva de detalles que lo hagan rgido y/o hermtico.Ansiedad en la entrevista.

 El entrevistado reproduce en la entrevista conflictos y pautas de su pasado que asumen una vigencia actual, una realidad psicolgica inmediata y concreta donde el entrevistador queda investido de un papel que estrictamente no le corresponde. Cuanto mayor sea su ansiedad, ms transferir tendiendo a convertir la entrevista en una sesin psicoteraputica. Nunca olvidar que las entrevistas no son un tratamiento.Motivo de consulta Motivo de consulta. Es el contenido que trae al paciente a consultar. Es lo ms prximo a la conciencia y lo que el paciente elige mencionar en primer trmino. El motivo de consulta gua las preguntas y conviene explorar detalladamente las reas relacionadas con ste, antes de derivar a otras preguntas que surjan en otras reas. Junto al sntoma, que corresponde al motivo de consulta manifiesto, convendr averiguar qu conciencia de enfermedad tiene el paciente, qu tan egosintnico es el sntoma.Aspectos a considerar del sntoma (Garca Arzeno). Fenomenolgico. Preguntar todo lo referente al sntoma sin dar nada por sentado, sin considerar nada obvio. Dinmico. Funcionamiento del conflicto psquico en el sujeto. Muestra y oculta a la vez el deseo inconsciente en oposicin a una oposicin super-yoica.

 Beneficio secundario. Importante plantearse qu obtiene con su sntoma y qu perdera. Permite evaluar las resistencias que se encontraran en el camino. Expresin de una problemtica familiar. Entrevista familiar diagnstica (en el caso de atencin a nios/adolescentes). Segn Maud Mannoni, el sntoma est expresando algo no dicho, que ocupa el lugar de esa verdad no dicha, que surge con otro y para otro. la etiologa de la enfermedad hay que buscarla en el contexto actual y en la historia familiar en que surge el sntoma. Expresin de un fracaso o ruptura de un equilibrio previo. Informacin a recabar en las entrevistas iniciales Herencia y constitucin (historia de sus antepasados). Historia previa del sujeto (real o fantaseada). Situacin desencadenante (individual y familiar).Criterios para interpretar la entrevista inicial: Transferencia. Tipo de vnculo establecido con el terapeuta. Tipo de vnculo establecido con los otros en sus relaciones interpersonales. Ansiedades y defensas habituales. Aspectos patolgicos. Aspectos adaptativos.Entrevistas preliminares en

psicoterapia breve (Braier, 1984) 1. Establecimiento de la relacin teraputica. Crear condiciones favorables para la instauracin del vnculo teraputico (inters, disposicin y confianza en su mtodo). Explicitar las finalidades de las entrevistas. Combatir la ambigedad y disminuir resistencias debidas a temores, prejuicios, malentendidos. Entrevistador asume papel activo (preguntas, sealamientos, incluso interpretaciones).Entrevistas preliminares en psicoterapia breve (Braier, 1984) 2. Confeccionar la historia clnica exhaustivamente. Brinda elementos valiosos para comprender los problemas actuales en relacin con su historia vital anteriores traumas, modos patolgicos o repetitivos de conductas, etc. Comienza centrndose en el motivo de consulta, los sntomas que acompaan, factores desencadenantes.Entrevistas preliminares en psicoterapia breve (Braier, 1984) 3. Evaluacin diagnstica y pronstica. a) Diagnstico nosogrfico-dinmico. Incluye el episodio actual, la enfermedad de base y la personalidad. Incluye una evaluacin de las condiciones yoicas, es decir, los recursos (aspectos

adultos o sanos) con que cuenta el paciente, y sus debilidades, para tomar los resguardos necesarios. El paciente deber adquirir o recuperar las capacidades yoicas de las que carece.3. Evaluacin diagnstica y pronstica. b) Evaluacin del grado de motivacin y aptitud para el insight. Directamente ligada a la capacidad de insight, est la conciencia de enfermedad del paciente. Capacidad de autoobservacin, resistencia y/o permeabilidad a las intervenciones.3. Evaluacin diagnstica y pronstica. c) Determinacin del foco. En cuadros agudos, sta se ve facilitada. En cuadros crnicos o generalizados es difcil establecer un punto de partida o nudo central. El uso de tests se considera esencial en las P.B. porque no hay tiempo para esperar la emergencia de los contenidos. Se trata de alcanzar con anticipacin un conocimiento lo ms profundo acerca del paciente para establecer las hiptesis y la planificacin del tratamiento.3. Evaluacin diagnstica y pronstica. d) Evaluacin pronstica. Levedad y limitacin de la patologa.

 Condiciones favorables del medio familiar y social. Yo fuerte (capacidad de establecer buenas relaciones objetales, tolerar la separacin, plasticidad de las defensas, adecuado control de impulsos) Alto grado de motivacin al tratamiento. Capacidad de insight. Posibilidad de determinacin temprana del foco.Entrevistas preliminares en psicoterapia breve (Braier, 1984) 4. Devolucin diagnstico-pronstica. El entrevistador transmite sus impresiones generales acerca de la problemtica: a) Hace sentir al paciente que se le presta atencin. Contribuye a la alianza. b) Brinda una clarificacin preliminar de su problema. c) Refuerza su motivacin para entender y resolver su problema en psicoterapia. d) Facilita la eleccin de metas teraputicas.Entrevistas preliminares en psicoterapia breve (Braier, 1984) 5. Convenio sobre metas teraputicas y duracin del tratamiento. Responden a preguntas sobre sus expectativas del tratamiento, los aspectos en que necesita ayuda, etc. Los objetivos deben ser alcanzables; adems podrn ser primordiales o secundarios;

mediatos o inmediatos; explcitos o implcitos; generales o particulares. Fijacin o no del lmite temporal para reevaluar un final.Entrevistas preliminares en psicoterapia breve (Braier, 1984) 6. Explicitacin del mtodo de trabajo. Funciones del paciente, del terapeuta y del equipo de trabajo (si existiese). Advierte al paciente que las intervenciones pueden causarle extraeza, abreviando la etapa de ansiedad, desconcierto y extraeza del paciente. Al terapeuta puede serle posible entenderlo y ayudarlo desde fuera de su problema, ayudado por sus conocimientos y experiencia. Se fijan las condiciones del contrato teraputicoInstrumentos tcnicos de la intervencin clnica. Coderch diferencia las tcnicas utilizadas en las psicoterapias de apoyo de aquellas utilizadas por la orientacin analtica. En las primeras estaran: 1. Sugestin: Trata de producir en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento, o, por el contrario, disminuir o eliminar los mismos, amparndose en el prestigio y autoridad del clnico. Se utiliza tambin para tratar de facilitar la adaptacin del sujeto a la realidad, ayudarle a tolerar la

ansiedad, dolor, animarlo a luchar contra sus dificultades, encontrar nuevas soluciones.2. Abreaccin: Facilita al paciente la descarga emocional de sus afectos, a travs de la verbalizacin de los hechos ligados consciente o inconscientemente a los mismos. Descarga de emociones bloqueadas que son perfectamente conocidas por el paciente, pero cuya expresin se mantiene retenida a causa de las reglas sociales. El proceso de la abreaccin puede dividirse en tres etapas: Verbalizacin de ideas o pensamientos ligados a emociones bloqueadas o reprimidas. Gradual debilitamiento emocional de tales ideas y pensamientos. Reajuste y adaptacin de tales procesos mentales, los cuales se han hecho ms manejables y menos ansigenos al ser removida su carga emocional.3. Aconsejamiento: Se mezcla con la sugestin. El terapeuta indica nuevas pautas de conducta, alternativas, maneras de resolver situaciones difciles, caminos a seguir, etc.Utilizados fundamentalmente en la psicoterapia psicoanaltica: 4. Confrontacin: Focaliza la conciencia del paciente hacia determinadas circunstancias que

merecen una reflexin ms detenida, ampliando la visin de la realidad, o para promover un estudio de las propias actitudes frente a los otros, ante s mismo y frente a las diversas situaciones ambientales, o para dimensionar la calidad de sus respuestas a las mismas. 5. Clarificacin: El terapeuta resume aquello que considera esencial del material ofrecido por el paciente, tanto en lo descriptivo como en lo emocional que lo acompaa, despojando a la comunicacin de los elementos perifricos que enmascaran el verdadero sentido de la misma. 6.Interpretacin: Intenta poner al descubierto los procesos psquicos inconscientes que provocan las perturbaciones del paciente, orientndose a producir el insight. Supone la reactivacin de las resistencias que se oponen a la concientizacin del material reprimido, y el reconocimiento de lo que se oculta tras los derivados conscientes, con la consecuente reorganizacin de la experiencia inmediata a travs de la relacin transferencial con el terapeuta.