Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 2: 208-213

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

Definiciones y clasificacin de las enfermedades inflamatorias intestinales

Andrs Jorquera E.(1) DEFINITIONS AND CLASSIFICATION OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Definiciones Enfermedad de Crohn Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica cuya etiologa se desconoce pero que surge como consecuencia de factores genticos y ambientales. Afecta a ambos sexos en forma similar, suele iniciarse en edades tempranas de la vida y compromete habitualmente el ileon distal. Sin embargo, puede comprometer cualquier segmento del tubo digestivo en forma segmentaria. Es importante conocer algunas definiciones operacionales recientemente publicadas en el consenso europeo de diagnstico y tratamiento de enfermedad de Crohn. (ECCO). Remisin Puntaje del ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) < 150. Enfermedad activa Se consideran tres categoras. Leve, moderada y severa de acuerdo con el puntaje de CDAI. Leve: Equivalente a CDAI 150-220. Ej. Paciente ambulatorio, sin dificultad para alimentarse, baja de peso < 10%, sin elementos de obstruccin, fiebre, deshidratacin, masa abdominal ni sensibilidad, PCR normal o elevada. Moderada: Equivalente a CDAI 220-450.

Ej. Paciente con vmitos intermitentes, baja de peso > 10%, tratamiento para enfermedad leve inefectivo, masa abdominal sensible. PCR elevada. Severa: Equivalente a CDAI > 450. Ej: Caquexia, IMC < 18, evidencia de obstruccin o absceso. Sntomas persistentes a pesar de tratamiento intenso, PCR elevada. Respuesta a tratamiento Disminucin de CDAI de 100 ptos, aunque en algunos trabajos consideran 70 puntos. Recada Se utiliza para definir la aparicin de sntomas en un paciente con diagnstico de EC que se encontraba en remisin. Recurrencia Se utiliza para definir la reaparicin de lesiones despus de una reseccin quirrgica. Recurrencia morfolgica es la aparicin de nuevas lesiones despus de una reseccin completa, habitualmente en la anastomosis o el neo ileon terminal, detectada por endoscopia, radiologa, o ciruga. Se grada segn los criterios de Rutggerts: 0, sin lesiones. 1, menos de 5 lesiones aftoideas. 2, ms de 5 lesiones aftoideas con mucosa entre ellas normal o lesiones ms extensas en parche o lesiones localizadas en la lnea anastomotica ileocolnica (< 1 cm). 3, ileitis aftoidea difusa con mucosa

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Hospital Clnico Regional de Concepcin.

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difusamente inflamada. 4, ileitis difusa con lceras extensas, ndulos o estenosis. La congestin o edema solos no se consideran signos de recurrencia. Recurrencia clnica es la aparicin de sntomas de EC despus de una reseccin quirrgica. Recada precoz Recada a menos de 3 meses de haber logrado remisin con tratamiento. Su implicancia en el tratamiento necesita ser definida. Patrn de Recadas Infrecuente, una o menos por ao. Frecuente, dos o ms por ao. Continua, sntomas persistentes de EC activa sin perodos de remisin. Se recomienda no usar el trmino enfermedad crnica activa. Enfermedad refractaria a corticoides Pacientes con enfermedad activa pese a cuatro semanas de prednisolona 0,75 mg/kg/da. (equivalente a prednisona 0,75 mg/kg/da). Enfermedad dependiente a corticoides a. Incapacidad de reducir dosis de prednisolona 10 mg/da (o equivalente), o budesonida 3 mg/da, a tres meses de haberlos iniciado sin recurrencia de actividad. b. Tener una recada antes de tres meses de suspendidos los corticoides. Enfermedad localizada Compromiso de EC menor de 30 cm de extensin, habitualmente aplicada a localizacin ileocecal, pero tambin puede aplicarse a enfermedad de colon o de intestino delgado. Enfermedad de Crohn extensa Compromiso de > 100 cm en cualquier localizacin. Paciente nuevo Paciente con EC activa de reciente diagnstico que no ha recibido tratamiento previo para EC. Colitis ulcerosa Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica cuya etiologa no se conoce que puede

comprometer desde el recto hasta la totalidad del colon en extensin variable. Se caracteriza por un compromiso continuo y simtrico de la mucosa. El sntoma cardinal es la diarrea con sangre y mucosidades. Las definiciones de extensin y actividad de la clasificacin de Montreal se resumen en las Tablas 2 y 3. Es importante destacar dos definiciones operacionales respecto del comportamiento de la enfermedad al tratamiento con corticoides, recientemente publicadas. Colitis dependiente de corticoides Incapacidad de discontinuar los corticoides sin tener recada. Se aplica a aquellos pacientes que no pueden disminuir los corticoides desde cierta dosis por reaparicin de los sntomas o reaparicin de sntomas antes del mes de suspendidos. Colitis refractaria a corticoides Falta de respuesta a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona por un mes. Clasificacin La enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas (EII) son un grupo heterogneo de entidades clnico-patolgicas, con caractersticas comunes y nicas, y una amplia variedad de manifestaciones intestinales y extra intestinales. En respuesta a una necesidad prctica se han hecho esfuerzos por clasificar a las EII usando elementos clnicos y epidemiolgicos. En Roma (1991), se propuso una clasificacin para la EC basada en la localizacin anatmica, el comportamiento clnico predominante (estenosante, penetrante o inflamatorio) y la historia de cirugas. Posteriormente, en Viena (1998), se propuso una clasificacin basada en tres elementos fenotpicos: Edad, localizacin y comportamiento clnico. Esta clasificacin se ha utilizado en un gran nmero de trabajos clnicos y de investigacin de patognesis e historia natural de la EC. Desde 1998 a la fecha, se ha avanzado en el descubrimiento de marcadores moleculares
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y serolgicos relacionados con las EII. Adems son reconocidas las limitaciones de la actual clasificacin. Tambin era necesario reevaluar la clasificacin de la CU e insistir en el adecuado uso del trmino colitis indeterminada. Por todo lo anterior es que, en el ao 2003, un grupo de expertos se dio a la tarea de resumir los avances recientes e intentar establecer una clasificacin integral clnica, molecular y serolgica de las EII, cuyos resultados fueron presentados en el Congreso Mundial de Gastroenterologa de Montreal de 2005. Clasificacin clnica de la Enfermedad de Crohn La EC es una enfermedad clnicamente heterognea con una variedad de elementos clnicos fenotpicos y demogrficos que se han utilizado para identificar grupos de pacientes que difieren en su historia natural, complicaciones y respuesta a tratamientos. Puntos relevantes: Modificaciones a la clasificacin de Viena (Tabla 1). 1. Introduccin de una categora de edad separada para aquellos con inicio precoz de la enfermedad. Pacientes de 16 aos y menos. 2. Permitir una doble localizacin anatmica en el caso de compromiso alto. L4 puede ser aislado o sumado a las otras localizaciones.

3. La inclusin de la enfermedad perianal como un modificador (p) en el comportamiento, pudiendo existir en forma concomitante (sumado) a los otros. Edad del diagnstico La edad de inicio de la enfermedad es un elemento que pudiera implicar una mayor predisposicin gentica o una temprana o ms intensa exposicin a algn factor ambiental (aun no determinado) causante o permisivo. Existe evidencia de que el fenotipo vara de acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad y pudiera estar relacionado con algunos genotipos. Debido a que existen algunas diferencias en la presentacin y los genotipos entre nios y adultos, es que se propuso hacer una categora de edad separada para aquellos que comienzan su enfermedad antes de los 16 aos. Localizacin de la enfermedad En la antigua clasificacin de Viena la localizacin L4 referida al tubo digestivo proximal o alto era mutuamente excluyente con las otras localizaciones, lo cual era una limitacin cuando coexista en un paciente el compromiso proximal y distal. Esto ha sido ms evidente en la actualidad debido a la mayor disponibilidad de tcnicas para estudiar el intestino delgado. EnteroTAC, capsula endoscpica, enteroscopa. La nueva clasificacin de Montreal

Tabla 1. Clasificacin de Viena y Montreal para EC Viena Edad del diagnstico A1 40 aos A2 > 40 aos L1 Ileal L2 Colnica L3 Ileocolnica L4 Compromiso alto B1 no penetrante, no estenosante B2 estenosante B3 penetrante Montreal A1 16 aos A2 17-40 aos A3 > 40 aos L1 Ileal L2 Colnica L3 Ileocolnica L4 Compromiso alto aislado* B1 no penetrante, no estenosante B2 estenosante B3 penetrante p enfermedad perianal**

Localizacin

Comportamiento

* L4 puede ser sumado como un modificador a las otras localizaciones cuando coexistan ** p es un modificador que puede sumarse a los otros cuando exista enfermedad perianal concomitante.

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Tabla 2. Clasificacin de Montreal para extensin de CU Extensin E1 E2 E3 Proctitis ulcerosa Colitis ulcerosa izquierda (colitis distal) Colitis ulcerosa extensa (pancolitis) Lugar Compromiso limitado al recto, distal a la unin rectosigmoidea Compromiso se extiende hasta el ngulo esplnico Compromiso se extiende proximal al ngulo esplnico

Tabla 3. Clasificacin de Montreal para actividad de la colitis ulcerosa

Severidad S0 S1 S2 S3 Remisin clnica Leve Moderada Severa

Definicin Asintomtico Hasta cuatro deposiciones por da con o sin sangre, sin compromiso sistmico, marcadores de inflamacin normales (VHS < 30 mm/hr) Ms de cuatro deposiciones por da con mnimo compromiso sistmico Seis o ms deposiciones sanguinolentas por da, pulso > 90 l pm, Hb < 10,5 gr/dl, VHS > 30 mm/hr

permite la coexistencia de compromiso L1-L3 sumado a L4. Si bien los sitios de compromiso tienden a ser estables en el tiempo, pueden aparecer otras localizaciones con los aos, extenderse un sitio de compromiso despus de una reseccin o desaparecer algunos con el tratamiento. Por lo anterior es que se recomienda, para efectos de la clasificacin, considerar como la verdadera localizacin de compromiso a aquella con la mayor extensin previo a la primera reseccin. Comportamiento de la enfermedad La clasificacin de Viena tiene algunas limitaciones. Las categoras no necesariamente son independientes de la localizacin. Muchas veces existe desacuerdo entre observadores a la hora de asignar el tipo de comportamiento, ya que estos suelen coexistir, dificultando determinar cual es el comportamiento primario. Por ejemplo, fstula con estenosis distal a ella. Adems el comportamiento puede cambiar a travs del tiempo. Tpicamente de ser B1 a B2 o B3. Por lo anterior, se recomienda ser

flexibles con la categorizacin considerando un plazo de 5 aos para reevaluar la categora asignada al inicio de la enfermedad. Otro aspecto relevante es la evidencia que existe para considerar la enfermedad perianal (fstulas y abscesos) como un fenotipo diferente al de la fstula entrica. Si bien existe asociacin entre ellas, especialmente en pacientes con compromiso del colon, la mayora de los pacientes con fstulas perineales no tienen fistulas entricas. Se propuso considerar a la enfermedad perianal como una variable modificadora del fenotipo, indicado con una p, pudiendo agregarse a las categoras de comportamiento cuando coexistan (B1p, B2p o B3p). Clasificacin clnica de la colitis ulcerosa No exista un sistema de clasificacin para CU en la clasificacin de Viena. Contar un sistema de clasificacin sera beneficioso para la investigacin clnica y gentica. Las clasificaciones existentes estratifican a los pacientes por extensin y por actividad clnica de la enfermedad (Tablas 2 y 3).
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Una de las limitaciones de los actuales sistemas de clasificacin es que sirven para predecir solo evolucin clnica a corto plazo. No existen ndices de evolucin de la enfermedad a largo plazo. Uno de los pocos estudios que intento evaluar actividad de la enfermedad a largo plazo, permiti clasificar a los pacientes en tres grupos: Remisin prolongada, sntomas intermitentes y actividad continua. La principal conclusin es que la actividad de la enfermedad durante los primeros 3 aos, predice la evolucin de la enfermedad en los cinco aos siguientes. Otro aspecto a considerar es que al igual que la EC la CU es dinmica en su evolucin, existiendo una clara tendencia a extenderse en su compromiso con los aos. En menor magnitud existe tambin la regresin de la extensin. La Clasificacin de Montreal sugiere considerar como parmetro la mayor extensin observada. Hasta hoy no existe evidencia suficiente para considerar la edad de inicio de la CU como un criterio de clasificacin en subgrupos.

Marcadores genticos y clasificacin de las EII Si bien el descubrimiento de las mutaciones del gen NOD2/CARD15 han significado un gran avance en el estudio de la patogenia de la EC, la evidencia aun no es suficiente para integrar a NOD2/CARD15 ni a otros marcadores genticos a una clasificacin clnica (4). Las variantes del NOD2/CARD15 son ms comunes en los pacientes caucsicos con EC que en los controles sanos. Tambin se ha demostrado un efecto dosis efecto: En un metanlisis, para la poblacin descendiente de Judos, se estimo que el riesgo de desarrollar EC en un heterocigoto simple es de 2,4 y el riesgo de un paciente con dos alelos mutados (homocigoto simple mutado o heterocigoto compuesto) es de 17,1 (12). Sin embargo, en poblacin de Asia, frica y Afroamericanos esta asociacin es dbil o incluso inexistente. Incluso en poblacin del norte de Europa esta asociacin es menor que en el centro de Europa. Se han asociado las mutaciones del NOD2/ CARD15 a una mayor tendencia a la localizacin ileal, a un comportamiento ms severo de la enfermedad (estenosis, fstulas) y a una mayor necesidad de cirugas. Sin embargo la magnitud de estas asociaciones aun es dbil. Otros genes y locus estudiados son: La regin IBD5, el MDR1, DLG5 y TLR4 cuyos resultados sugieren que existiran diferencias tnicas y geogrficas en la enfermedad y alguna relacin genotipo-fenotipo. El objetivo inicial de integrar los marcadores serolgicos y genticos a la clasificacin de Montreal es interesante pero aun prematuro, el estado actual de las investigaciones permite estimar que en los prximos 5 a 10 aos esto pudiera ser posible. Bibliografa
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Marcadores serolgicos y clasificacin de las EII Los dos marcadores serolgicos ms estudiados en las EII son los anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA) y los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Otros marcadores que mejoren la sensibilidad y especificidad diagnstica servirn en el futuro para subclasificar las EII. Los mayores progresos se han hecho con la intencin de subclasificacin la EC con la identificacin de nuevos marcadores: anti-OMPC, anti-I2 y antiCBr1. Existen datos actuales que sugieren que la combinacin de ASCA, ANCA, antiOMPC y anti-I2 pueden ayudar a subclasificar a los pacientes con EC, especialmente se asocian a un comportamiento ms severo y a mayor necesidad de ciruga. Debido a la prevalencia variable de estos marcadores y su inadecuada sensibilidad no se recomienda su uso como mtodo diagnstico en la prctica clnica diaria.
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Correspondencia a: Dr. Andrs Jorquera Escanilla E-mail: aajorque@gmail.com

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