Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Vol. 12, No. 1 2007

TUBERCULOSIS PULMONAR Y GRUPOS DE RIESGO

Dra. Mara L. Valds Gmez * Dr. Oswaldo Snchez Sarasa ** Dra. Grisel Mas Moreno ***

Epidemiologa
En el recuadro anterior se aprecian los elementos de la cadena epidemiolgica de transmisin, cuyo conocimiento facilita la comprensin de la accin de los factores de riesgo y su control.

Los riesgos
Sin lugar a dudas la susceptibilidad de enfermar es mayor en las personas mayores, en las personas malnutridas, con edad avanzada, con enfermedades asociadas, en pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores o con enfermedades inmunosupresivas como el SIDA, as como el contacto ntimo con un enfermo de tuberculosis y hbitos txicos como el fumar e ingerir bebidas alcohlicas, por lo que el conocimiento de los factores de riesgo, facilita el proceso de intervencin, la prevencin y el control. En Cuba, desde los estudios sobre la tuberculosis presentados por Carlos J. Finlay en el Congreso Mdico Nacional en La Habana en 1905, se habla de la importancia de ciertos factores secundarios en el desarrollo de la tuberculosis pulmonar y en la mortalidad producida por la misma. Por todo lo anteriormente expuesto es que se realiza esta revisin de algunos de los factores de riesgo (mostrados en el siguiente recuadro) que a juicio nuestro, y el de expertos, tienen las mayores implicaciones en el comportamiento de esta entidad nosolgica en nuestro medio. Contacto con enfermos tuberculosos Alcoholismo Casos sociales Ancianos El VIH/SIDA Diabetes Poblacin reclusa y exreclusa Desnutricin

Introduccin
La tuberculosis es una de las entidades ms estudiadas y temidas desde los comienzos de la historia. Se trata de una enfermedad de origen infeccioso, curable, transmisible y prevenible, considerada una enfermedad reemergente. Se calcula que la poblacin infectada por el bacilo tuberculoso ascienda a 1 900 millones de personas, que existen 16 millones enfermos actualmente, que se notifican alrededor de 8,2 millones de casos nuevos cada ao y la mortalidad alcanza 1,8 millones en igual periodo, de estos 230 000 mueren de tuberculosis con VIH, todo esto asociado a la aparicin de cepas resistentes y a la prdida de prioridad de los programas nacionales de control. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) estima que en el 2003 en la regin de las Amricas hubo 370 000 enfermos de tuberculosis, 1 013 personas cada da, de estos enfermos, aproximadamente 200 000 fueron contagiosos, cuyo diagnstico y tratamiento constituyen una prioridad. Murieron ms de 150 personas diarias por causa de esta enfermedad; por cada hombre enfermaron 5 mujeres. La mayor parte de los enfermos de tuberculosis fueron adultos jvenes en la etapa ms productiva de la vida. Cadena Epidemiolgica

Reservorio: es el hombre enfermo y animales mamferos (ganado vacuno). Agente causal: Mycobacterium tuberculoso o bacilo de Koch, que se localiza principalmente en los pulmones, tambin el Mycobacterium bovis es capaz de producir tuberculosis en el humano, aunque cada vez con menor frecuencia. Puerta de salida: Microgotas de saliva (gotas de Pflgeer). Modo de transmisin: La infeccin se transmite la mayor parte de las veces por las vas respiratorias, tambin se describe la va digestiva por la ingestin de leche contaminada. Fuente de infeccin: Las microgotas Pflgeer o ncleos de Wells. Puerta de entrada: Las vas areas superiores. La inhalacin de microgotas contaminadas, expulsadas al aire por aquellos individuos que presentan lesiones activas en los pulmones al toser, estornudar, expectorar y hablar, es la va habitual de transmisin de la tuberculosis. Husped susceptible: Cualquier persona, pero fundamentalmente en las personas en riesgo.
* Especialista de I Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica. Profesora Asistente. Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Epidemiologa. Profesor Instructor. Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora Instructora. Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos Correspondencia a: Dra. Mara Lina Valds Gmez. CPHE. Calle 37 No. 3801, Cienfuegos 55100. E-mail: marilin@hecf.cfg.sld.cu

Contacto con enfermos tuberculosos Segn la bibliografa consultada las personas que tienen contacto con enfermos de tuberculosis corren mayor riesgo de presentar la enfermedad y constituyen el grupo de alto riesgo donde se puede identificar con mayor

facilidad la enfermedad. Se reporta que un paciente con baciloscopa positiva a menudo infectar a otros miembros de su propia familia por vivir en estrecho contacto, calculndose que un paciente infectado no tratado, como promedio infecta de 10 a 15 personas sanas.

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Vol. 12, No. 1 2007 Este mayor riesgo se prueba por los elevados porcentajes de infeccin (60 %) y de enfermedad (2-3 %) que se encuentran entre los contactos prximos, sean stos familiares o no, que comparten sus habitaciones con un caso ndice. La situacin es comparable con la de personas que, en crceles, pensiones de ancianos, hospitales de enfermos mentales y hospedajes para vagabundos, comparten su dormitorio con fuentes de infeccin. El estudio de contactos en el trabajo y en encuentros ocasionales ha demostrado niveles muy bajos de transmisin, muy prximos a los observados en la poblacin general. Segn varios autores es el contacto con el enfermo de tuberculosis el factor fundamental, aun cuando no exista otro factor de riesgo para contraer la infeccin y se seala que este tipo de riesgo se incrementa de forma proporcional al tiempo de exposicin o de contacto con el enfermo. Este grupo es el segundo de mayor rendimiento, en la localizacin de casos, despus de los sintomticos respiratorios; constituye adems un grupo de alto riesgo en especial si son nios o jvenes. En ms de las 2/3 partes de los nios menores de 5 aos enfermos de tuberculosis, la fuente de contagio es un conviviente cercano. Por ello es de suma importancia realizar un adecuado control de los contactos del caso. Segn algunos estudios entre el 10 y el 20 % de los contactos son infectados y entre 1 y el 2 % muestran evidencias de enfermedad, estimndose el riesgo de enfermar entre los infectados en el 10 % especialmente en los 2 aos posteriores a la infeccin, perodo durante el cual se produce el 80 % de los casos. Alcoholismo El paciente alcohlico generalmente no se alimenta y cuando lo hace, el alcohol desplaza los nutrientes de la dieta o interfiere en su absorcin o utilizacin, lo cual condiciona una respuesta inmunolgica deficiente, particularmente a nivel celular, y consecuentemente tienen infecciones ms frecuentes y graves que los pacientes con estado nutricional adecuado. Estudios realizados en New York, Japn y frica del Sur demostraron que el consumo de alcohol constituye un factor de riesgo determinante en la aparicin de la enfermedad. En un estudio realizado en Manzanillo, provincia Granma, Cuba, se comprob una asociacin causal altamente significativa entre tuberculosis pulmonar y el comportamiento anormal de la conducta ante el alcohol. Casos sociales Los factores socioeconmicos desempean la funcin ms importante en el comportamiento de los ndices epidemiolgicos, la enfermedad florece all donde existe la pobreza, la desnutricin y la carencia de recursos.

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Estudios realizados en la ciudad inglesa de Liverpool manifestaron correlacin entre la enfermedad y las clases y capas sociales pobres, con malas condiciones de vivienda, de alimentacin deficiente y un alto por ciento de desempleados. Al analizar las tasas reportadas de incidencia y prevalencia de la enfermedad en varias investigaciones revisadas, se aprecia una relacin directa entre la situacin epidemiolgica y el nivel de desarrollo socioeconmico de cada regin. Dichas tasas son bajas para los pases desarrollados y muy altas en los subdesarrollados, donde el riesgo de enfermar es de unas veinte a cincuenta veces mayor que en los desarrollados, donde Cuba es una excepcin dentro de los pases subdesarrollados con aspiracin de eliminar la tuberculosis como problema de salud para el 2010. En los pases del llamado Tercer Mundo se localiza el 95 % de todos los casos y el 98 % de todas las defunciones. Ancianos Est bien definido en reportes nacionales e internacionales que plantean que la edad geritrica constituye un factor de riesgo para contraer la enfermedad en ambos sexos y que el patrn de aparicin de la TB en los ltimos aos se corresponde con los mayores de 50 aos, debido a reactivaciones endgenas, a la depresin del sistema inmunolgico y en menor grado a reinfecciones; este incremento pudiera explicarse por varias razones como son los cambios anatmicos en el aparato respiratorio con lentitud en la actividad ciliar, disminucin en la superficie alveolar y modificaciones del lecho capilar. Tambin influyen otros factores como los nutricionales y el deterioro de las condiciones socioeconmicas y de vida. Sin embargo, la OMS seala que el 75 % de todos los casos nuevos de tuberculosis reportados en los pases en desarrollo ocurren en la poblacin econmicamente activa entre los 15 y 59 aos, condicionado por una mayor exposicin en estas edades a los factores de riesgo para contraer la enfermedad. Mejorar la calidad de vida de las personas mayores de 60 aos de edad y sus familias, en su comunidad, propiciando su participacin como sujetos en la demanda de sus derechos, la solidaridad y una vida activa, es una de los tareas en las que se encuentra enfrascado el estado cubano. Asimismo la Asamblea Mundial de la Salud (rgano supremo de la Organizacin Mundial de la Salud) del 16 al 25 de mayo del 2005 discuti y adopt algunas decisiones sobre una amplia variedad de problemas, dentro de ellas revis la aplicacin de la poltica de la OMS sobre envejecimiento y adopt una resolucin sobre la promocin de una ancianidad activa y saludable. Ms de 1 000 millones de personas tendrn ms de 60 aos para 2025, y esta cifra se duplicar para 2050.

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Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos El VIH/SIDA Este virus interfiere en los mecanismos inmunitarios que controlan la infeccin tuberculosa, al provocar alteraciones de los linfocitos CD-4 y los macrfagos, dando lugar a una desproteccin inmunolgica frente al Mycobacterium tuberculosis. Segn la bibliografa revisada, los pacientes con VIH/SIDA tienen un riesgo de padecer tuberculosis que se ha estimado en un 8 % anual. La OPS estima que existen ms de 300 000 personas coinfectadas con VIH/TB en la regin de las Amricas; de igual forma considera que el 3,5 % de los casos de tuberculosis que se producen estn asociados con infecciones por el VIH. En pases como Hait, Bolivia, Per, Argentina y Brasil se ha registrado un incremento de casos de tuberculosis asociados al VIH. La tercera parte del aumento de la incidencia de la tuberculosis en los ltimos aos se ha atribuido al SIDA. La tuberculosis ocupa en orden de frecuencia el segundo lugar entre las enfermedades indicadoras de SIDA y es la causa primaria de defuncin entre las personas VIH positivas, al ser responsable de casi un tercio de los fallecimientos por SIDA en todo el mundo, del 40 % de las defunciones por SIDA en frica y Asia. En este ltimo continente el VIH ha sido el factor ms importante en el aumento de la incidencia de la tuberculosis en los ltimos 10 aos. En una investigacin de 72 enfermos de SIDA con diagnstico de tuberculosis egresados del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, 48,6 % defini SIDA por la tuberculosis. La tos, expectoracin, fiebre de origen desconocido, sudoracin nocturna y la prdida de peso, fueron los sntomas ms frecuentes. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que entre el 10 y el 15 por ciento de todos los casos de TB y cerca del 30 por ciento de los casos en personas de entre 25 y 44 aos ocurren en personas infectadas con el VIH. Diabetes Numerosos autores explican que los pacientes diabticos tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis que los individuos sanos, por la capacidad de esta enfermedad crnica debilitante de interferir en los mecanismos de defensa y de declinar la funcin ciliar en el tracto respiratorio. Investigaciones realizadas en varios pases incluyendo Cuba, observaron que la Diabetes mellitus (DM) incrementa la susceptibilidad de los pacientes a padecer tuberculosis y que en estos aparece un cuadro mucho ms florido. En un estudio clsico, como el de Root (1934), que incluy 245 casos de Diabetes mellitus asociada a tuberculosis pulmonar, se comprob que en el 85 % de los casos el desarrollo de tuberculosis era posterior al diagnstico de Diabetes y que la incidencia de esta se

Vol. 12, No. 1 2007 incrementaba con la duracin de la misma. En estudios ms recientes realizados en Southern Mxico, del 1995 al 2003 sobre Diabetes y tuberculosis, los investigadores obtuvieron una tasa de 209,5 por 100 000 habitantes en los pacientes tuberculosos diabticos contra 30,7 en tuberculosos no diabticos. Poblacin reclusa y exreclusa La situacin de las penitenciaras en Cuba no es similar a la de otros pases, por existir un programa de control y seguimiento higinico sanitario de las prisiones, mientras que en otros lugares del planeta el hacinamiento y las carencias nutricionales actan como factor importante, s debemos tener en cuenta las caractersticas de este tipo de poblacin y su comportamiento incluso dentro de la misma poblacin penal. La posibilidad de que los bacilos tuberculosos alcancen el espacio alveolar es remota, pero si la exposicin es reiterada, prolongada por horas, en espacios cerrados y la situacin de eliminacin e inhalacin de bacilos es masiva, la infeccin tiene una alta posibilidad de ocurrir. Ms del 20 % de la poblacin reclusa en Rusia sufre las consecuencias de la tuberculosis pulmonar en crceles donde las condiciones sanitarias son deficientes y favorecen el contagio. En mayo de 1996 se realiz un estudio en la prisin central de Zomba, Malawi, en el que se comprob que el 5 % de los prisioneros estudiados tenan tuberculosis pulmonar activa, con tasas elevadas. Las condiciones en las crceles, campamentos y albergues de refugiados a menudo son propicias para la propagacin de la enfermedad, esta puede propagarse de forma fcil y rpida donde existan malas condiciones higinico-sanitarias y hacinamiento, sirviendo prcticamente de incubadoras de la tuberculosis, donde los residentes temporales contraen la infeccin y despus la llevan de vuelta a sus comunidades. Desnutricin La relacin entre desnutricin y tuberculosis es interactiva porque la desnutricin prolongada expone al organismo a una invasin fcil de enfermedades infectocontagiosas y la infeccin por tuberculosis conduce o agrava la desnutricin. La trascendencia de encontrarse en un estado nutricional inadecuado es porque se desencadenaran trastornos en muchas de las funciones del organismo, como las inmunolgicas. Dentro de los factores que afecta la situacin nutricional est la condicin socioeconmica, fundamentalmente por varias razones: la disponibilidad de alimentos, el ingreso familiar para acceder al consumo de estos y un determinado nivel educativo que permite a la poblacin orientar su consumo.

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Vol. 12, No. 1 2007 En estudios realizados en Manzanillo, provincia Granma y en el Distrito 26 de julio de Santiago de Cuba se obtuvo como resultado que los pacientes desnutridos tienen 7 veces ms riesgo de padecer tuberculosis que los que no tienen este factor de riesgo, demostrando que la desnutricin guarda una asociacin causal con el desarrollo de la enfermedad.

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos A nuestro juicio el confiar en la baja incidencia de la tuberculosis, hace que no se considere la misma como un problema de salud, por lo que no se piensa en la misma como un posible diagnstico a descartar a pesar del conocimiento de los factores y grupos de riesgo. La baja deteccin de casos es un problema que ayuda a la propagacin de la enfermedad. Entre los factores que influyen en la baja deteccin de casos en el mundo se sealan: problemas generales de acceso a los servicios de salud, falta de confianza en dichos servicios, los pacientes no reconocen sus sntomas como graves, falta de recursos materiales (frascos, colorantes, microscopios, etc.) y que los mdicos no consideran la tuberculosis como un problema de salud. Cuba cuenta con un Programa Nacional de Control de la tuberculosis, bien concebido y robustecido con la actividad de la Atencin Primaria de Salud, integrado por todos los servicios de salud, basado en el diagnstico de laboratorio y el tratamiento ambulatorio y controlado que nos permite proponernos alcanzar la eliminacin de la tuberculosis pulmonar como problema de Salud Pblica, lo que representa un reto para los pases pobres. Entre las medidas bsicas encaminadas al control y la erradicacin de la tuberculosis en los pases desarrollados, las medidas preventivas ms eficaces son el tratamiento correcto de los casos bacilferos y la deteccin activa de los sujetos infectados con riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad (estudio de contactos, infectados por VIH y grupos de alto riesgo), mientras un diagnstico y tratamiento precoz, acorta la transmisibilidad, aumenta la posibilidad de cura y disminuye el riesgo de morir. La siguiente tabla muestra un resumen de estas acciones de control.
La deteccin de los grupos de riesgo. La localizacin de casos. El adiestramiento del paciente en la toma de la muestra de esputo. La administracin del tratamiento controlado. La notificacin de casos, y fundamentalmente. La realizacin de actividades educativas individuales y grupales en su comunidad.

Riesgo de circulacin del bacilo

En poblaciones con gran cantidad de enfermos bacilferos, las mayores tasas de incidencia se observan en nios pequeos y adultos jvenes, pero cuando las fuentes de infeccin son muy escasas, por la tendencia histrica de la enfermedad o un exitoso Programa de Control de la Tuberculosis, los recin infectados o reinfectados resultan muy escasos, casi no se encuentran en la poblacin joven; slo se encuentran antiguos infectados en grupos de poblacin de mayor edad y su nmero se reduce de forma progresiva en la medida en que envejecen y mueren. El riesgo de reactivacin de una infeccin latente a lo largo de la vida flucta entre 5 y 10 %. El riesgo vara dependiendo de la edad, tamao de la reaccin de tuberculina y presencia o ausencia de condiciones mdicas especficas. Una vez infectado, el riesgo de enfermar del individuo depende de su situacin inmunolgica, en los inmunocompetentes, el riesgo de enfermar es del 10 % durante el transcurso de su vida. La progresin hacia la enfermedad es mayor cuanto ms cercana es la primoinfeccin y disminuye con los aos. Existen factores de riesgo que favorecen la transmisin del bacilo y la progresin de infeccin a la enfermedad, como: hacinamiento, desnutricin, estrs, alcoholismo y migraciones.

El control
El equipo bsico de la Atencin Primaria de Salud, juega un papel fundamental en todas las acciones relacionadas con el Programa de Control de la Tuberculosis, dentro de las que se encuentran las sealadas en el siguiente cuadro. En una investigacin realizada en la provincia Habana, donde se investig el nivel de conocimiento de los mdicos sobre el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, se encontraron las mayores dificultades en los mdicos que se encontraban en familiarizacin y en los residentes, que desconocan sus funciones dentro del programa, los objetivos del mismo y los grupos de riesgo. La historia epidemiolgica es el documento bsico donde se recoge toda la informacin, tanto del paciente como de los contactos y de todas las acciones del control de foco, de aqu la importancia de su correcto llenado y anlisis epidemiolgico, que define acciones decisivas tanto para el tratamiento del paciente con su evaluacin nutricional, sus antecedentes patolgicos personales, as como la pesquisa de la enfermedad en los contactos y la quimioprofilaxis.

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El deber es tan recio que parece azote.

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