Elastocompressao

Elastocompresso
Marcondes Figueiredo
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Marcondes Figueiredo Flvia de Jesus Leal Renata Cardoso Couto
INTRODUO As meias de compresso atuais se originaram de sandlias usadas na Idade Mdia, as quais eram amarradas nas pernas. J no sc. IV a.C. Hipcrates foi quem primeiro associou as veias varicosas as lceras de pernas, reconhecendo-as, como talvez a principal causa deste mal e descrevendo em seguida, o uso de faixas de compresso.1 Utilizando-se uma borracha natural, aumentou as possibilidades de melhora no emprego do material elstico, o qual infelizmente pouco uma atadura inelstica embebida em uma pasta de zinco e aplicada na perna do paciente, garantindo at os dias de hoje excelentes resultados no tratamento da lcera de estase.3 Em 1910, Heinrich Fischer introduz conceitos inovadores para o tratamento da trombose venosa, com a compresso do membro e a durava, pois logo se tornava frgil e perdia a elasticidade. Em 1839, Goodyear introduz o processo de vulcanizao, que permitiu o corte da borracha em finas tiras entrelaadas a um fio resultando em material mais resistente e durvel. Porm, s no sculo XIX, foi que importantes avanos nos mtodos de compresso foram desenvolvidos.2 Em 1885, o dermatologista alemo Paul Gerson Unna, introduz a meia inelstica, denominada Bota de Unna, composta de uma pasta de mobilizao do paciente como tratamento de escolha. Na segunda metade do sculo XX, o holands van der Molen foi quem primeiro investigou a fora de compresso das bandagens e meias de compresso.4
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Tambm neste sculo XX que a importncia da insuficincia venosa valvular pstrombtica (particularmente nas veias profundas e perfurantes) e o efeito da gravidade e da bomba muscular venosa e presses ao redor do tornozelo, foram compreendidas.5 Em 1951, Conrad Jobst, um alemo naturalizado americano marca presena importante na histria da elastocompresso.6 Conrad era portador de insuficincia venosa nos membros inferiores, que se agravou com o desenvolvimento de lcera flebosttica, aps sofrer um acidente automobilstico em 1930. Na busca de soluo para seu desconforto, descobriu que tinha alvio quando entrava em uma piscina e fazendo uso de sua inteligncia cientfica, concluiu que o aumento da fora de presso hidrosttica em torno das pernas poderia ser igualada presso hidrosttica da gua, quando permanecesse em p na piscina.7 Assim, havia presso graduada nos sistemas venosos profundo e superficial, diminuindo a congesto (volume de sangue venoso) e gerando resistente suporte circunferencial para as veias superficiais. Tal suporte elstico trabalha em concordncia com a bomba muscular da perna. No desejo de reproduzir a presso hidrosttica encontrada na piscina, ele comeou um estudo, desenvolvendo, a partir da, o gradiente de presso para meias elsticas. Jobst fez sua primeira meia mo, obtendo rpido e contnuo alivio para sua prpria incapacidade fsica.8 Conceito A compresso elstica ou no elstica a aplicao de uma fora em uma rea da superfcie corprea. O termo meia de compresso indica existir uma graduao que foi calibrada eletronicamente, presso essa medida em mmHg que a unidade padro para medidas de compresso elstica.9 Mecanismo de ao da elastocompresso Toda meia elstica tem sua compresso representada ou baseada no nvel do tornozelo. O mais importante nas meias o chamado perfil de compresso, que
corresponde ao gradiente de presso ao longo da extremidade provocado pela meia. De acordo com a Lei de Laplace, segundo a qual a presso externa diretamente proporcional tenso do tecido elstico e inversamente proporcional ao raio (P = T/r) no qual foi baseado o princpio da elastocompresso onde a compresso vai decrescendo no sentido tornozelo-coxa, sendo a presso no tornozelo de 100%, panturrilha de 50 a 70% e coxa de 30%.2
Figura 1 - Esquema prtico dos nveis de compresso das meias elsticas nos membros inferiores.
A elastocompresso diminui o volume do sistema venoso superficial e o dimetro da veia dilatada, restaurando temporariamente a competncia valvular, impedindo o refluxo venoso atravs das perfurantes incompetentes. A compresso aumenta a contrao dos msculos da panturrilha, esvaziando as veias profundas desde que o fluxo arterial se mantenha inalterado.10 As causas do refluxo venoso e da bomba muscular da panturrilha esto interrelacionadas e podem ser avaliadas pela Pgina 2 de 9
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pletismografia a ar, mtodo prtico e no invasivo de avaliar a hemodinmica da circulao venosa em membros inferiores, usada para monitorar os efeitos induzidos por diferentes tipos de compresso elstica.11,12 Os efeitos da compresso na microcirculao, incluem a acelerao do fluxo sangneo nos capilares, reduo da filtragem capilar e aumento da reabsoro pelo aumento da presso do tecido, melhorando a drenagem linftica local e os efeitos dos mediadores envolvidos na resposta inflamatria local. Analisando com a fluxometria doppler laser, a ao da compresso na microcirculao dos membros inferiores , nota-se um aumento na velocidade do fluxo microcirculatrio.13 INDICAES DA ELASTOCOMPRESSO As indicaes do uso de meias de compresso graduada esto h muito estabelecidas para pacientes com doena venosa dos membros inferiores de graus variados, linfedema, psescleroterapia em microvarizes, profilaxia de trombose venosa profunda, angiodisplasias e para aqueles pacientes que fazem vos de longa distncia. As principais indicaes sero discutidas a seguir: Nas doenas venosas, pela freqncia da patologia, onde encontramos um maior nmero de indicaes para elastocompresso, em seus mais variados nveis. A compresso graduada um tratamento sintomtico que elimina apenas a dor e o edema e seu efeito persiste somente enquanto estiver em uso. Usando a pletismografia a ar para mensurar a hemodinmica, Nicolaides afirma que este efeito completamente anulado aps 24 horas de sua remoo.14 De acordo com o estgio da doena, feita uma avaliao para determinar o nvel de compresso. No incio, quando h sensao de peso nos membros inferiores ou presena de microvarizes e veias reticulares, indica-se uma compresso em torno de 10 a 20 mmHg. Com a doena j instalada, com varizes tronculares, uma compresso entre 20 e 30 mmHg, minimiza os sintomas. No estgio avanado da doena, havendo insuficincia venosa crnica, uma
compresso entre 30 e 40 mmHg est indicada. No linfedema, aps a terapia fsica complexa em sua fase de manuteno, o principal item o uso de meia elstica, com uma compresso na altura do tornozelo, quase sempre acima de 30 mmHg ou mais. Em pacientes com lcera de estase, a reviso sistemtica feita por Cullum e cols. mostra que a faixa de alta compresso pelo menos duas vezes mais efetiva que o tratamento com a de baixa compresso na cicatrizao completa da lcera venosa. Faixas de compresso de multicamadas parecem ser superiores s faixas de camada nica, e a faixa elstica de multicamadas superior faixa de multicamadas inelstica. O tratamento de compresso, em forma de enfaixamento ou uso de meias elsticas, considerado como a primeira linha de tratamento quando a ulcerao venosa ocorre na ausncia de doena arterial clinicamente importante.15 A elastocompresso tambm est estabelecida na profilaxia da trombose venosa profunda. O uso da meia elstica consiste na acelerao do refluxo venoso, quando o paciente est acamado ou vai se submeter a cirurgia ou parto. So indicadas nestes casos, meias elsticas at o joelho ou coxa com a compresso mxima de 18 a 21 mmHg no tornozelo. O estudo de Cochrane estabelece o uso da meia para a preveno da trombose venosa profunda. Grupos de controle randomizado foram analisados: o primeiro usando apenas meia de compresso e o segundo com a meia associada a outro mtodo profiltico. O diagnstico da trombose venosa profunda foi feito com o Iodo radioativo 125. Nos grupos que usaram apenas meia de compresso graduada, a incidncia de trombose venosa profunda foi de 13% contra 25% do grupo de controle. Nos grupos que usaram meia de compresso graduada e outro mtodo, a incidncia de trombose venosa profunda foi de 2% contra 15% do grupo de controle. Concluindo, o uso de meias elsticas graduadas associadas, ou no, a outro mtodo efetivo para diminuir o Pgina 3 de 9
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risco de trombose venosa profunda. E ao analisar os dois grupos, confirma-se que o uso de meia de compresso graduada associado a outro mtodo de preveno da trombose venosa profunda so mais efetivos que a meia elstica sozinha.16 Com relao ao uso de meias de compresso graduada para vos de longa distncia, foi demonstrado que esta a medida mais eficaz na preveno do edema nos membros inferiores. Mas sua indicao somente para pacientes com doena venosa instalada.17 O uso de compresso elstica tambm indicado para reduzir a ocorrncia de sndrome ps-trombtica em pacientes com primeiro episdio de trombose venosa profunda. Um grupo de pacientes com o primeiro episdio de trombose venosa profunda confirmado por flebografia, foi analisado em dois centros de Amsterd na Holanda. Todos os grupos foram tratados classicamente com heparina e warfarin. Uma meia de 30 mmHg para ser usada durante todo o dia foi prescrita, ficando demonstrado que o seu uso reduz a ocorrncia de sndrome ps-flebtica. Infelizmente, 30% dos pacientes desenvolveram sndrome psflebtica apesar do uso de meia elstica , mostrando que mais pesquisas sero necessrias para evitar a seqela. vlido apontar que a melhor profilaxia da sndrome ps-flebtica a preveno da trombose venosa profunda.18 A anlise de um grupo de pacientes que se submeteram escleroterapia em microvarizes feita por Weiss, mostra que aqueles submetidos escleroterapia com compresso durante trs dias obtiveram melhores resultados que a no compresso. A compresso leva a uma reduo da hiperpigmentao ps-escleroterapia.19 A sobreposio das meias elsticas outro item de indicao prtico, pois reduz os esforos de colocao, possibilitando o aumento progressivo das foras de compresso. Ao invs de se prescrever uma meia de 40 mmHg, que leva a uma queixa constante do paciente pela dificuldade de colocao, possvel se alcanar os mesmos
resultados com a sobreposio de duas de 20 mmHg com a mesma eficcia.20 importante abordar a durabilidade das faixas e meias elsticas. Em geral, as faixas elsticas e meias de compresso perdem sua elasticidade e se tornam menos efetivas depois de aproximadamente trs a seis meses de uso, respectivamente. o tempo estimado para que elas sejam trocadas. Mesmo as faixas de curta elasticidade perdem esta propriedade depois de alguns meses. CONTRA-INDICAES Na presena de molstia oclusiva arterial perifrica avanada, principalmente com ndice sistlico no hlux abaixo de 80 mmHg, no se deve usar compresso acima de 20 mmHg no tornozelo.22 J nas flebites spticas, infeces de pele dos membros inferiores, incompatibilidade com o material de meias de compresso, neuropatia perifrica avanada (por exemplo: diabetes mellitus),21 e insuficincia cardaca descompensada, desaconselha-se totalmente a indicao de compresso elstica. Elastocompresso e curativos A compresso, seja ela com faixa inelstica, elstica ou meias graduadas, reduz a presso venosa ambulatorial. Segundo Shull23 et al., a incidncia de ulcerao com presso venosa ambulatorial maior que 60 mmHg era de 66%; com 40 a 60 mmHg de 26%; e com menos de 40 mmHg, prximo ao normal, a incidncia zero. A compresso um mtodo para reduzir a presso venosa deambulatria e deve sempre que possvel, ser empregada nas lceras de origem venosa, pois esta a base da fisiopatologia das mesmas. Para se obter um tratamento eficaz, a utilizao de mtodos de compresso deve atingir dois objetivos essenciais: compresso com mais de 15 mmHg no tornozelo, e diminuio gradual da compresso em direo ao joelho. Em algumas situaes, no aconselhvel a utilizao da compresso elstica, como nos casos de celulite e processo inflamatrio intenso, pois a Pgina 4 de 9
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compresso aumentaria a dor local. Contraindicada tambm nos comprometimentos arteriais como o diabetes Mellitus.24 Tanto nos Curativos Elsticos (meias elsticas e faixas elsticas) quanto nos Curativos Inelsticos (meias inelsticas e faixas inelsticas) deve-se proteger o leito da lcera, que no pode estar infectada, para que no ocorra leso traumtica da mesma. Para tal, utilizamos o curativo de poliuretano, hidrocolide, ou curativo convencional coberto por um quadrado de espuma de 1 a 2 cm de espessura. O curativo escolhido depende da quantidade de exsudato da lcera. Curativos Inelsticos Na compresso inelstica, utiliza-se a Bota de Unna (figura 2) que consiste em uma mistura de xido de zinco, gelatina e glicerina ou meia inelstica (figura 3). Deve ser aplicada por tcnico treinado e mantida na perna por vrios dias. Existe tambm a Bota de Unna pronta comercialmente, Viscopaste, Flexidress, Gelocast ou a Bota inelstica como a desenvolvida por Luccas.25
Figura 3 - Meia Inelstica, Polaina de Luccas.
A vantagem dos curativos de uso contnuo que eles exercem uma alta presso durante a caminhada, o que tambm influencia as veias profundas, promovendo uma ininterrupta eficcia mesmo durante a noite. As desvantagens so os problemas com a higiene pessoal e com a terapia local, como tambm, a necessidade de uma tcnica exata de enfaixamento que no permite erros, para que no surjam efeitos adversos, tais como, a constrico e isquemia subseqente. Alm do mais, o paciente depende de uma enfermeira ou pessoa treinada para a troca do curativo. Curativos Elsticos Para este tipo de curativo deve ser usada a meia elstica comum com uma compresso em torno de 30 mmHg ou acima (figura 4), Tambm se indicam as meias produzidas para esta finalidade (curativo), como a meia Ulcer Care da Jobst (figura 5) que apresenta um zper em sua poro posterior (longitudinal panturrilha na face posterior), para facilitara colocao da mesma sem causar trauma . As faixas elsticas so aplicadas pelo paciente pela manh, de preferncia antes de se levantar e no so removidas at a hora de ir para a cama noite. Os materiais utilizados
Figura 2 - Bota de Unna convencional.
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so as faixas de mdia ou longa elasticidade que aderem perna e, devido sua flexibilidade, no requerem grande habilidade para a colocao. As ataduras mais indicadas so as que quando esticadas aumentam no mximo 70% em extenso.24
Figura 4 - Seqncia de curativo em lcera de estase, com sulfadiazina de prata a 1% usando meia elstica de 30-40 mmHg.
Independente de no requerer ajuda de pessoa capacitada, a vantagem dos curativos usados, durante o dia, a relativa facilidade de aplicao e baixo custo e sobretudo, melhores condies de higiene (o banho dirio possvel, em contraste com a Bota de Unna). Mas a grande desvantagem que os pacientes podem coloc-los frouxos e instveis, no obtendo assim os resultados teraputicos desejados. Prescrio Encontram-se hoje no mercado diferentes tipos de meias das mais variadas marcas e tamanhos. As ou na altura do joelho so, geralmente, as mais prescritas, uma vez que a ocorrncia de problemas venosos e linfticos mais freqente neste local; as 7/8 ou na altura da coxa, as meias cala e aquelas indicadas para gestantes (figura 6).
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Excelentes produtos que preenchem todas as necessidades esto disponveis no mercado entre elas Jobst, Kendall, Selecta, Segreta, Sigvaris e Venosan, que apresentam todas os tipos, com exceo da Selecta que tem apenas uma apresentao de meia e a 7/8 com compresso nica de 45 mmHg no tornozelo e 25 mmHg na panturrilha. No Brasil, estamos tentando estabelecer um consenso entre os fabricantes de meias elsticas medicinais em uso, para que sejam especificadas na caixa trs requisitos bsicos: tamanho da meia (P, M, G) comprimento (, 7/8, cala ou gestante) e a compresso desejada expressa em mmHg. To importante quanto a prescrio de um antibitico ou de um anticoagulante, a indicao de uma meia elstica, que deve ser feita com a mesma preciso. Existe um receiturio especializado de cada marca de meia, facilitando, assim, a prescrio que melhor vai se adaptar ao paciente. CONSIDERAES FINAIS A compressoterapia sempre possvel e em muitos casos, a nica terapia. Ela no tem praticamente contra-indicaes ou efeitos secundrios. Dispender alguns segundos do nosso precioso tempo, para explicar ao paciente como colocar a meia, que deve ser sempre colocada pela manh, ao levantar, ganhar muito na eficcia teraputica. Enfim, perder igualmente alguns segundos, para responder a todas as questes de nossos pacientes o inicio de um grande xito.
Figura 5 Meia de compresso para curativo.
Figura 6 Diferentes tipos de meias elsticas
Existem tambm as meias para os membros superiores e as feitas sob medida para aqueles pacientes especiais em que as tradicionais no se adaptam.
REFERNCIAS
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Sobre o autor
Marcondes Figueiredo Angiologista e Cirurgio Vascular Uberlndia, Brasil Flvia de Jesus Leal Fisioterapeuta da Unidade de Emergncia Dr. Armando Lages, professora auxiliar da Universidade Estadual de Ciencias da Sade de Alagoas e Fisioterapeuta do Hospital geral do Estado Professor Osvaldo Brando Vilela Macei,Brsasil
Renata Cardoso Couto Professora auxiliar da Universidade Estadual de Cincias da sade de Alagoas (UNCISAL); professora titular da do Cesmac e Faculdade de Alagoas (FAL) Macei, Brasil Endereo para correspondncia Rua Arthur Bernardes 58 38.400-074, Uberlandia, MG Fone: +34 3214 1885 Fax: +34 3231 3526 Correio eletrnico: marcondes@triang.com.br
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Figura 3 - Meia Inelstica, Polaina de Luccas.

Figura 2 - Bota de Unna convencional.

Figura 5 Meia de compresso para curativo.

Figura 6 Diferentes tipos de meias elsticas

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