CASO CLINICO (AFASIA)

FELIX GARAY MONTENEGRO JAIR ANTONIO CALDERA HERNANDEZ KARINA PAOLA GONZALES RAMIREZ MELISSA PAOLA MEJIA URZOLA

FLGA. Katia Zambrano Asesora acadmica

UNIVERSIDAD DE SUCRE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA LINEA DE PROFUNDIZACION IV 29 de Junio de 2012 SINCELEJO

UNIVERSIDAD DE SUCRE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGA INFORME DE EVALUACIN

I.
-

IDENTIFICACIN Nombre: Oscar Fernando Prada Ibat Fecha de Nacimiento: 2 de Diciembre de 1974 Edad: 37 aos 6 meses Gnero: Masculino Estado Civil: Soltero Ocupacin: Ingeniero Qumico Direccin: Calle Margaritas Telfono: 2801387 24D N 48 49 Barrio Las

II.

MOTIVO DE CONSULTA Y/O REMISIN

Paciente masculino de 37 aos 6 meses de edad que asiste al servicio de Fonoaudiologa para evaluacin de lenguaje.

III. RESUMEN DE ANAMNESIS Paciente de 37 aos 6 meses de edad, de profesin Ingeniero Qumico, quien a sus 29 aos sufri un accidente automotor y trauma encefalocraneano el da 20 de Abril del ao 2003. A las pocas horas present hematoma epidural agudo con efecto comprensivo severo, por lo cual se hizo necesario realizar la ciruga craneotoma (drenaje de

hematoma epidural izquierdo temporoparietal). Adems, debido a la severidad del compromiso neurolgico es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde fue sometido a respiracin asistida, sedacin y analgesia con hiperventilacin; ste evolucion y sali de UCI el da 15 de Mayo del mismo ao, trasladndolo al Hospital Regional para terminar la debida recuperacin. Posteriormente el paciente es sometido a rehabilitacin y mejor paulatinamente. Por otro lado, El da 2 de Julio del ao 2003 present obstruccin traqueal por fibrosis postraqueostoma y hace hipoxia severa por lo cual es internado de nuevo en la UCI, se le hizo manejo del caso y mejor parcialmente. Actualmente presenta disfasia mixta severa, con cuadriplejia espstica severa e hiperreflexia global, miopa, astigmatismo y luxacin anterior cricoaritenoidea derecha, por lo cual recibe tratamiento integral por parte de terapia ocupacional, terapia fsica y fonoaudiologa. Atendiendo a los datos recopilados en la anamnesis se concluye que las alteraciones presentes en el paciente por la lesin temporoparietal alertan funciones del cerebro como la memoria verbal y la capacidad para recordar cadena de datos, igualmente se ve afectada la parte articulatoria debido a la incoordinacin de la musculatura oro facial y los rganos fonoarticuladores. Teniendo en cuenta que el paciente fue sometido a traqueotoma es pertinente observar e identificar si presenta alteraciones en su tono de voz as como tambin en el proceso de alimentacin.

IV.

JUSTIFICACIN

El lenguaje normal puede definirse como una interaccin compleja entre representaciones simblicas, habilidades sensitivomotoras y patrones sintcticos adquiridos, todos al servicio del hablante por comunicarse. Teniendo en cuenta lo anterior la afasia significa alteracin de alguna o de todas las habilidades, asociaciones y hbitos del lenguaje hablado y escrito, producida por una lesin en ciertas reas cerebrales especializadas en tales funciones. Por otro lado hay que tener en cuenta que los dficits principales que se alteran en los pacientes afsicos, corresponden a los principales canales del lenguaje en la comunicacin cotidiana: produccin oral, lectura, escritura, comprensin auditiva. Pero dentro de cada uno de estos dominios, el fracaso del rendimiento y la aparicin de errores caractersticos no pueden deducirse por el anlisis lgico del proceso normal del habla. Atendiendo a lo anteriormente dicho y al motivo de consulta del paciente se hace necesario realizar una evaluacin del lenguaje que permita establecer las caractersticas produccin del habla, y evaluar la comunicacin verbal del paciente en aspectos tales como la lnea meldica, que es la modalidad de entonacin, el volumen, la expresin, la longitud de la frase, la forma gramatical en cuanto a la conformacin de oraciones, la cantidad de palabras, su coordinacin, la repeticin, la capacidad para encontrar palabras, la comprensin auditiva, etc. V. V.1 AREAS A EVALUAR FUNCIONES PSIQUICAS SUPERIORES

V.1.1Atencin Prueba de Toulouse

Esta prueba no pudo ser aplicada pues requiere de la utilizacin, precisin y rapidez de la mano, y debido al estado cuadripljico que presenta el paciente ste no lo puede realizar. Test de Stroop Al evaluar la velocidad con que el paciente puede leer las palabras escritas en la tarjeta n 1 (lectura) se evidenci, que ste no present errores pues las ley en el orden correcto, sin saltarse ninguna palabra o columna. Es importante anotar que el tiempo que tard fue de 3min-41sgs, sin embargo hay que tener en cuenta que presenta lentitud en la expresin oral, lo que indica que su atencin no es la que esta alterada. Con relacin a la rapidez con que el paciente fue capaz de nombrar los colores de cada uno de los grupos de x que aparecen en la tarjeta n2 (cruces), se observ que tuvo 26 errores de 50, con un tiempo de 7min-5seg, lo que indica que presenta una atencin lbil (48%). En cuanto a la capacidad que tuvo el paciente de nombrar el color de la tinta en la que estaban escritas las palabras (tarjeta n3-conflicto), se observ que tuvo 34 errores de 50, con un tiempo de 4 min, lo que indica que presenta una atencin lbil (32%).

Prueba de ejecucin continua visual Esta prueba no pudo ser aplicada pues requiere de un trabajo continuo del paciente, en donde la agilidad manual juega un papel fundamental y teniendo en cuenta las dificultades motoras del paciente le es difcil realizar el agarre del lpiz.

 Prueba de ejecucin auditiva continua Luego de ser aplicada la prueba, se evidenci que el paciente present un nmero de 14 aciertos, una omisin y un error para un total de 16 respuestas, en un tiempo de 3 min-40 seg, lo que indica que tiene una atencin sostenida. Prueba de rastreo visomotor (Trail Making Test) Esta prueba no fue aplicada, ya que requiere destreza manual para trazar lneas y unir diferentes nmeros y letras encerrados en crculo, lo cual no puede ser realizado por paciente debido a su dificultad motora. V.1.2Memoria Memoria verbal Una vez aplicado el test de memoria verbal, se evidenci que el volumen inicial obtenido por el paciente fue de 4 palabras y el volumen mximo se alcanz en el intento nmero 2, logrando evocar 5 palabras en el orden correcto. Teniendo en cuenta el tiempo de evocacin, se observ que el paciente a los 3 minutos expres adecuadamente 3 palabras y 20 minutos despus no evoc palabra alguna. El perfil de los resultados indica que el rendimiento total obtenido por el paciente (5), esta al nivel del valor de la media (5), al aplicar sobre ste la desviacin estndar se obtiene una puntuacin final de 3, la cual no corresponde al promedio esperado; con base en lo anterior se infiere que el paciente muestra dificultades en la capacidad de recepcin y retencin de la informacin (memoria verbal). Test de fluencia verbal fonolgica y semntica de los un el

Una vez aplicado el test de fluencia verbal semntica se observ que el paciente en la categora semntica de animales slo evoc 4 palabras y en la correspondiente a frutas emiti 2. Con relacin al test de fluencia verbal fonolgica (prueba FAS) ste, hizo una emisin de 5 palabras en el fonema /f/, 4 en el fonema /A/, y 3 en el fonema /S/. De todo lo anterior, se concluye que el paciente tiene dificultades para recordar y/o recuperar la informacin guardada en la memoria de forma inmediata. Test de memoria asociativo semntica con incremento

Durante la aplicacin de este test, el paciente record el siguiente nmero de elementos (nombres) perteneciente a diferentes categoras semnticas: Frutas: 0; prendas de vestir: 4; medios de trasporte: 5; tiles escolares: 1; instrumentos musicales: 2; colores: 3; estados de animo: 2 adems hizo 2 adiciones (contento, bravo); vegetales: 1; letras: 3 mas 1 adicin (letra p), partes del cuerpo: 3; tiles de aseo: 3; juguetes: 1, nmeros: 3; partes de la casa: 4; comida: 3 ms 1 adicin (pizza)y animales domsticos: 2. Teniendo en cuenta lo anterior, se concluye que el paciente tiene dificultades en la memoria a corto plazo, es decir en la capacidad de retener y evocar la informacin presentada de forma mediata. Test de memoria semntica con incremento asociado Durante la aplicacin de este test, el paciente record el siguiente nmero de elementos (nombres) perteneciente a diferentes categoras semnticas: Frutas: 5; prendas de vestir: 3 ms 2 adiciones (camisa, pantaloncillo); medios de trasporte: 5;

instrumentos musicales: 6; tiles escolares: 4 ms 1 adicin (bicicleta), sin embargo el paciente se autocorrigi exclamando NO! ; Partes del cuerpo: 5; vegetales: 2; animales domsticos: 3; nmeros: 4; utensilios de trabajo: 3; utensilios de cocina: 3; electrodomsticos: 4; letras: 2; accesorios: 2; utensilios de aseo personal: 2; juguetes: 3. Teniendo en cuenta lo anterior, se concluye que el paciente tiene dificultad para recordar informacin presentada a corto plazo. Test de memoria semntica 1. Fluidez semnticas: de ejemplares de categoras

Una vez aplicada la prueba se observ, que el paciente en la categora semntica de animales solo denomin (6), en prendas de vestir (4), en plantas (o), en vehculos (4) y en muebles (o), evidencindose dificultad en el reconocimiento perceptual de las categoras semnticas naturales y de objetos, as como las caractersticas que las componen conceptualmente.

2.

Definicin conceptual de categoras:

Luego de realizada la prueba se evidenci que el paciente tuvo dificultad para realizar definiciones conceptuales de las categoras que se le presentaron, solo fue capaz de dar respuestas por funcin en la categora (ropa ej: se coloca cuando se recibe visitas, fruta y pantaln), notndose claramente fallas en la capacidad de producir verbalmente elementos, atributos y caractersticas de las figuras presentadas.

3.

Denominacin de atributos:

Terminada la prueba el paciente obtuvo un total de 24.5 aciertos de los 36 posibles, con un rendimiento del 68% lo que indica que los procesos de acceso y recuperacin de la informacin semntica y fonolgica se encuentran conservados. 4. Reconocimiento de atributos:

Luego de aplicada la prueba se evidenci que el paciente dio respuestas coherentes sobre el conocimiento de las diferentes categoras, con un total de 28 aciertos equivalentes 58%, con base a lo anterior se concluye que el reconocimiento de los atributos de las diferentes categoras semnticas se encuentra relativamente conservado. 5. Emparejamiento palabra oda dibujo:

Una vez realizada la prueba de emparejamiento se observ que el paciente desarroll la actividad sin cometer errores, con una puntuacin de 15, por lo que se concluye que el rea de denominacin se encuentra conservada.

6. Verificacin de la enunciados lingsticos:

verdad

falsedad

de

Luego de aplicada la prueba se evidenci que el paciente obtuvo una puntuacin de 48 puntos de los 48 posibles, por lo que no fue pertinente que a la tercera serie se le diera una puntuacin de 1.2 por tems. Con base a lo anterior, se concluye que el paciente presenta conocimiento acerca de los componentes, atributos y relaciones conceptuales de las diferentes categoras semnticas.

7.

Clasificacin:

Posterior a la aplicacin de la prueba se evidenci que el paciente respondi de manera correcta los 18 tems a evaluar, tanto en la clasificacin semidirijida y libre, por tal razn es pertinente anotar que ste conserva su capacidad para clasificar las diferentes categoras y analizar la naturaleza de las clasificaciones realizadas. 8. Analogas:

Teniendo en cuenta los resultados de la prueba se observ, que el paciente obtuvo una puntuacin de 15 puntos sobre los 16 posibles. Con base a los resultados obtenidos se concluye que el paciente conserva los procesos de acceso y recuperacin de la informacin previamente almacenada en la memoria y la utilizacin en el establecimiento de nuevas acciones.

V.1.3Sensopercepcin Test de percepcin de diferencias (caras) Este test no se aplic, pues requiere que el paciente haga uso de la capacidad viso motora, aspecto que no puede realizar por su dificultad motora (no realiza cierre total en ambas manos). V.2 FUNCIONES ELEMENTALES SUPERIORES

V.2.1LENGUAJE 5.2.1.1 LENGUAJE EXPRESIVO 5.2.1.1.1 EXPRESIVO

Luego de aplicar el test de Boston en la prueba que observa el habla de conversacin y exposicin, en la subprueba de respuestas sociales sencillas obtuvo una puntuacin de 7/7 con un percentil del 60, en la conversacin libre y descripcin de una lmina, se determin con base a la escala de severidad y perfil de las caractersticas del habla, que presenta dificultad articulatoria con alteraciones a nivel fontico y silbico tornndose en un habla torpe o esforzada, con una puntuacin de 4; en cuanto la longitud de la frase emite frases ininterrumpidas de 5 palabras, en la forma gramatical presenta dificultad para la construccin de oraciones completas realizando omisin de morfemas gramaticales obteniendo una puntuacin de 3; presenta una entonacin de oraciones limitada a frases cortas alterando los aspectos suprasegmentales del habla con una puntuacin de 4; con relacin a las parafasias presento 2 casos durante la conversacin, as mismo le es difcil encontrar palabras con relacin a la fluidez del habla obteniendo una puntuacin de 3, en la repeticin de oraciones una puntuacin percentil de 70/80, en la comprensin auditiva la puntuacin del percentil estndar es de 70/80, el volumen es hipofnico, la voz es ronca y la velocidad es lenta. Por otro lado se estableci el ndice de complejidad de clausula por emisin es de 0.25. Los ndices basados en todas las historietas ofrecidas al paciente nos arrojaron un nmero total de emisiones de 65 con un ndice de complejidad de 0.56 para un percentil de 20 y con un ndice de agramatismo de 1.53% para un percentil de 70/80. Con base a lo anterior se concluye que la comunicacin del paciente se efecta en su totalidad a partir de expresiones incompletas, gran

necesidad de inferencias, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 5.2.1.1.2 REPETICION En la prueba de expresin oral, en lo referente a la agilidad oral (Agilidad no verbal) el paciente logro repetir ciertos movimientos bucales obteniendo una puntuacin de 6/12; y en la Agilidad verbal repiti las palabras logrando pronunciarlas lo mas rpido posible arrojando una puntuacin de 10/14. En la sub prueba de secuencias automatizadas Se obtuvo una puntuacin de 7/8, en cuanto al recitado y la meloda se otorgo una puntuacin de 2 calificndolos como bueno. En repeticin, en el tem de repeticin de palabras la puntuacin fue 10/10, repeticin de palabras sin sentido 5/5, lo que indica que se encuentra preservadas, en la repeticin de oraciones tuvo una puntuacin de 9/10; en la denominacin logr responder con palabras acorde a preguntas estmulos ej. (Donde miramos la hora: R/ En el reloj) obteniendo una puntuacin de 14/20; de igual forma se realizo la denominacin por categoras I (letras, nmeros, colores) para un total de 12/12; denominacin por categora II (acciones puntuacin de 7/8), (animales puntuacin 9/12), (herramientas/instrumentos puntuacin 6/12).

5.2.1.2 LENGUAJE AUTOMATICO En la prueba de secuencias automatizadas se evidenci que el paciente logra evocar los das de la semana, meses del ao y los nmeros hasta el 21 de forma consecutiva; sin embargo en el alfabeto no hizo emisin de todas las letras que lo representa,

solo expreso 11 letras consecutivas, otorgndole 1 punto. En cuanto al recitado y meloda obtuvo una puntuacin de 2 para cada aspecto, infiriendo que estos niveles se encuentran conservados. Sin embargo en el ritmo el paciente no pudo realizar la actividad por la dificultad motora. 5.2.1.3 LENGUAJE COMPRENSIVO 5.2.1.3.1 COMPRENSION En la prueba de comprensin auditiva: subprueba comprensin de palabras (discriminacin de palabras) el paciente obtuvo una puntuacin de 36/37 posibles; En la comprensin de palabras por categoras, obtuvo los siguientes resultados: herramientas/instrumentos 7 puntos de10 posibles, alimentos 9 de10, animales 9 de 10, partes del cuerpo 19 de 20. Por otro lado, la evaluacin del aspecto de localizaciones en el mapa, fue suspendido pues el paciente mostr no estar seguro de las repuestas proporcionadas. En cuanto a la exploracin semntica el paciente logr identificar por categora, caractersticas fsicas y funcin, se resalta que present dificultad al momento de denominar, obteniendo una puntuacin de 52/60; en cuanto a las rdenes slo realiz 3 (seale el techo; luego el suelo; ojos cerrados), arrojando una puntuacin de 3/15. En el aspecto del material ideativo complejo realiz todos los tems, obteniendo un puntaje de 12/12.

As mismo en el procesamiento sintctico, en la sub prueba Tocar A con B present dificultades al momento de sealar los dibujos que implicaban los tems y obteniendo un puntaje de 1 / 2, con

obtuvo una puntuacin de 1/ 4, al igual que los tems no codificados 2/6; todo lo anterior nos arroja una puntuacin total de 4/12. En lo que respecta a la prueba de posesivos reversibles obtuvo una puntuacin de 9/10, en las oraciones incrustadas la puntuacin obtenida fue de 5 de 10 posibles.

5.2.1.3.2 DENOMINACION Una vez aplicada la prueba de respuestas de denominacin, el paciente obtuvo una puntuacin de 14/20, lo cual indica que su capacidad para denominar se encuentra relativamente conservada. Luego de haber aplicado el test de vocabulario se obtuvo una puntuacin de 57/60 puntos posibles, utilizando 2 claves semnticas, 28 claves fonticas, y 16 elecciones mltiples; cabe resaltar que al momento de darles las claves el paciente realiz la actividad satisfactoriamente, con un percentil de 90, ubicando la media (55)dentro de los parmetros normales para su edad.

5.2.1.4 LENGUAJE LECTO ESCRITO 5.2.1.4.1 LECTURA En La prueba de lectura, solo se logr desarrollar el tem de emparejar tipos de escritura obtenindose una puntuacin de 4/8, se resalta que en las pruebas de emparejar nmeros: dedos de la mano con nmeros arbigos, nmeros arbigos con patrones de puntos y nmeros romanos con nmeros arbigos no se pudo desarrollar debido a la dificultad motora del paciente. En la identificacin de palabras (emparejar dibujo-

palabra) el paciente logr identificar el nombre de los 10 tems propuestos; as mismo en la decisin lxica y palabras adicionales, ambas obtuvieron una puntuacin de 5, dando como resultado un total de 10/10. En la prueba de fontica, en lo correspondiente al reconocimiento de palabras y anlisis fontico avanzado, para ambos tems se obtuvo una puntuacin de 5/5; en la morfologa gramatical y derivativa (emparejamiento con la muestra hablada y morfemas gramaticales ligados) la puntuacin obtenida dio como resultado 10/10 para ambas, lo que en los morfemas derivados la puntuacin fue de 8/10. En lo concerniente a la lectura en voz alta, mas especficamente lectura de palabras en voz alta el paciente obtuvo una puntuacin de 25 de 30 posibles, en lectura en voz alta de listas de palabras especiales: tipos morfolgicos mixtos: puntuacin de 12/12, y en palabras propensas a la paralexia semntica obtuvo una puntuacin de 10/12. Hay que anotar que la evaluacin de lectura de oraciones en voz alta con comprensin, comprensin, y comprensin de la lectura: oraciones y prrafos, no pudo ser culminada, pues el paciente manifest encontrarse fatigado y por ende, suspendi el proceso lector. 5.2.1.4.2 ESCRITURA El aspecto de escritura no se realiz debido a la dificultad motora que el paciente presenta. VI. ANALISIS EVALUATIVO

Afasia expresiva no fluente de tipo transcortical o dinmica, GOLDSTEIN afasia central, LURIA afasia motriz eferente caracterizada por articulacin defectuosa, prosodia, escritura y calculo

matemtico alterado, comprensin, denominacin, gramaticalidad y lectura oral levemente afectadas (conservadas), acompaado de trastornos asociados como disfona grave, cuadriplejia espstica severa e hiperreflexia global, miopa, astigmatismo y luxacin anterior cricoaritenoidea, segn diagnostico neurolgico.
VII.

DIAGNOSTICO COMUNICATIVO(MPPFI-II)

Desorden del lenguaje CODIFICACION DIAGNOSTICA (CIE.10)

R.470 Afasia

VIII.PRONOSTICO Favorable a medida que el paciente contine asistiendo a las terapias fonoaudiolgicas y recibiendo el apoyo de otras disciplinas o profesiones (psicologa, terapia fsica y terapia ocupacional). Adems que ste conserve las ganas de superacin.

IV. RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES Luego de realizar la respectiva valoracin fonoaudiolgica se concluye que el paciente en el rea de lenguaje presenta conservacin del nivel comprensivo y alteracin del nivel expresivo, as mismo se evidenci alteraciones en la capacidad de retener informacin (memoria). Teniendo en cuenta lo anterior se recomienda llevar a cabo un plan de tratamiento enfocado a los siguientes objetivos. Objetivo general:

Favorecer el lenguaje oral a travs del los modelos de intervencin fonoaudiolgicos cognitivo y conductual, con el fin de beneficiar y estimular el proceso comunicativo del paciente. Objetivos especficos:
Estimular

la capacidad retener mejoren la memoria a corto plazo.

informacin

Mejorar la fluidez verbal y oral del paciente. Mejorar el proceso articulatorio.

Favorecer

el

tono

muscular

de

la

musculatura

orofacial.

ESTUDIANTES ______________________ FELIX GARAY MONTENEGRO _____________________ JAIR CALDERA HERNANDZ ________________________ KARINA GONZALEZ RAMIREZ

DOCENTE _______________ KATIA ZAMBRANO

LINEAMIENTOS PARA LA SUSTENTACION 1. IDENTIFICACION: SEXO, EDAD, GRADO ESCOLAR 2. RESUMEN DE ANAMNESIS: CONCLUIR GENERAL 3. RESULTADOS: ATENCION, MEMORIA, SENSOPERCEPCION

4. LENGUAJE: PERFILES DE CARACTERISTICAS HABLA, EXPRESION, COMPRENSION, (CORRELACIONARLO CON LA LESION) 5. ANALISIS EVALUATIVO 6. OBJETIVO GENERAL (PLAN DE TTO)

________________________ MELISSA MEJIA URZOLA