Guías y Normas 412 - ODONTOLOGIA

Gua 7 Gua para la proteccin especfica de la caries y la enfermedad gingival
Mauricio Rodrguez Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Participantes en la socializacin de la Gua. Octubre a diciembre de 2005

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Secretara Distrital de Salud Seguro Social Seguro Social Grupo Saludcoop Grupo Saludcoop Cafam Cafam Cafam Susalud Colmdica EPS Susalud Cundinamarca Salud Total EPS Federacin Odontolgica Colombiana Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa Snitas EPS Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad del Bosque Universidad del Bosque Universidad del Bosque NOMBRE Sandra Tovar Valencia Flor Elsa Villafradez Jaime Hernn Ternera Sonia Constanza Meja Patricia Paredes Paredes Naysid Garca Cifuentes Yamile Gmez Yanira Daz Aminta Durn Soraya Isaza Victoria Eugenia Otera Mara del Pilar Nez Guadalupe Meja Duque Fernando Arias Martnez Eleonora Guerrero Gabriel Jaime Otlvaro Diego Quintero Mara Claudia Naranjo Carol Cristina Guarnizo Juan Carlos Bustos Mauricio Rodrguez Alejandro Perdomo Stefana Martignon Jaime Alberto Ruiz
Contenido
Pagina 1. Introduccin ............................................................................................ 385 2. Metodologa ............................................................................................ 385 3. Justificacin............................................................................................... 387 4. Epidemiologa .......................................................................................... 388 5. Objetivos .................................................................................................... 390 5.1 Objetivo general ................................................................................. 390 5.2 Objetivos especficos ......................................................................... 390 6. Definicin y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas . 391 6.1 Evaluacin del riesgo ......................................................................... 391 6.1.1 Definicin ........................................................................................ 391 6.1.2 Poblacin objeto ............................................................................. 395 6.1.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 395 6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre prevencin de caries y enfermedad gingival. ..................................................... 396 6.2.1 Definicin ........................................................................................ 396 6.2.2 Poblacin objeto ............................................................................. 396 6.2.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 396 6.3. Control y remocin de placa bacteriana ....................................... 6.3.1 Definicin ........................................................................................ 6.3.2 Poblacin objeto ............................................................................. 6.3.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 397 397 397 397
Paginas 6.4 Aplicacin de flor ............................................................................ 401 6.4.1 Definicin ........................................................................................ 401 6.4.2 Poblacin objeto ............................................................................. 402 6.4.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 402 6.5 Aplicacin de sellantes ...................................................................... 404 6.5.1 Definicin ........................................................................................ 404 6.5.2 Poblacin objeto ............................................................................. 404 6.5.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 404 6.6 Detartraje ............................................................................................. 406 6.6.1 Definicin ........................................................................................ 406 6.6.2 Poblacin objeto ............................................................................. 407 6.6.3 Descripcin de la actividad .......................................................... 407 7. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 408 8. Flujogramas ................................................................................................... 409 Bibliografa............................................................................................................. 413 Tablas Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia .................... 387 Tabla 2. Valoracin ndices COP-D ............................................................... 393
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Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
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1. Introduccin
La caries y la enfermedad periodontal son las patologas orales de ma-
yor prevalencia en los diversos grupos de edad. Sin embargo, estas dos patologas, mediante adecuados mecanismos de prevencin y proteccin especfica y de forma temprana, pueden ser controlados o al menos limitados sus efectos y complicaciones, favoreciendo el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin.
En Colombia, si bien el ENSAB III present algunas mejoras en sus prevalencias, estas patologas continan estando presentes en gran proporcin dentro de la poblacin siendo an las primeras causa de morbilidad por consulta externa en los nios escolarizados y no escolarizados, as como en el grupo de poblacin productiva del pas, lo cual afecta de forma importante las condiciones de vida e impacta en el desarrollo de las actividades de aprendizaje y laborales de la poblacin. Ante esta realidad, la presente Gua indica acciones de proteccin especficas con las cuales, a travs de adecuados procesos de realizacin y de seguimiento, la evidencia mundial demuestra que en cualquier zona geogrfica y en condiciones bsicas de atencin es posible el mejoramiento de condiciones de salud, teniendo en todo caso presente un componente importante como es la valoracin del riesgo individual y poblacional.
2. Metodologa
Este documento hace parte del proceso de reformulacin y actualizacin de la Gua de prevencin en salud bucal contenida en la resolucin 412 de 2000. La primera etapa de este ejercicio fue llevada a cabo por el evaluador, examinando el documento de Gua disponible en el diario oficial.
La segunda etapa consisti en una bsqueda sistemtica y en un anlisis crtico de la literatura disponible a partir de las siguientes preguntas centradas en la caries y la enfermedad gingival: Cules son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la presencia de caries dental y gingivitis relacionada con la placa dental, en individuos de diferentes edades en Colombia? En otros pases, cules son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la presencia de caries dental y gingivitis, en individuos de diferentes edades? En individuos con caries dental y gingivitis, cules son los mejores mtodos para diagnosticar esta condicin? En individuos de diferentes edades, se previene ms la caries con estrategias preventivas como: flor tpico o sistmico, control de placa, sellantes de fosetas y fisuras, control de dieta, control de factores socio econmicos y ambientales, que con una sola de estas intervenciones? Los trminos de bsqueda, los lmites utilizados, las bases de datos y las publicaciones a las que se accedi manualmente fueron: Caries dental, prevalencia, riesgo; diagnstico clnico, sensibilidad, especificidad; prevencin, odontologa, sellantes, flor, placa bacteriana. Gingivitis, prevalencia, riesgo; diagnstico clnico, sensibilidad, especificidad; prevencin, educacin, higiene oral. Se limit la bsqueda a los aos 1998 al 2005, resultados en humanos y en revistas de odontologa; para las intervenciones preventivas se restringi a revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados aleatorizados o no. MEDLINE, TRIPDATABASE, Biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, bsquedas manuales de los aos ya mencionados en las revistas: Caries research, Community Dent Oral Epidemiol y publicaciones nacionales y libros de texto referentes a los temas objeto de las preguntas. Las referencias revisadas hacen parte de la bibliografa citada al final de la norma tcnica con su correspondiente nivel de evidencia en el cuerpo del texto de la Gua, con base en la siguiente clasificacin (1):
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Grados de recomendacin y niveles de evidencia
Tabla 1
ECA: Ensayo clnico aleatorizado.
A travs de algunas reuniones, en las que estuvieron representadas las entidades que aparecen al final del documento, se llev acabo un proceso de socializacin para buscar consensos y puntos de acuerdo. A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
El Ministerio de Proteccin Social debe actualizar y reformular la Gua a la luz del conocimiento vigente para el desarrollo de actividades preventivas que limiten la aparicin de la enfermedad, mejoren las condiciones de salud buco-dental, se articulen con el Plan nacional de salud bucal teniendo en consideracin las estrategias integrativas de intervencin en la salud general. La caries dental y la enfermedad gingival asociadas con la placa dental, son patologas bucales identificadas como prevenibles y controlables. Como parte de la consulta de diagnstico, la evaluacin del riesgo individual es una actividad de suma importancia para tomar decisiones frente a
las intervenciones de proteccin especfica, la orientacin de las acciones teraputicas y la frecuencia de los controles. Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enfermedad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las actividades de proteccin especfica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo con la valoracin individual, la presente Gua pretende que toda la poblacin colombiana tenga acceso a las actividades de proteccin especfica, por tal razn, se hacen las referencias respectivas en las guas para la atencin integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin temprana y atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes (10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos.
4. Epidemiologa
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III), muestran, una mejora con los datos reportados en el Estudio de morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendacin B, nivel de evidencia 2A). Comparativamente en el grupo etreo de cinco aos se observan mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los programas de promocin y prevencin de la salud bucal que se han venido realizando. Sin embargo, para los grupos etreos mayores de quince aos la condicin ha desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promocin y prevencin estn dirigidas con mayor nfasis a los grupos etreos menores. De acuerdo con el ENSAB III, y en relacin con la caries dental, en la denticin temporal el ceo-d a los cinco aos fue de 3.0 y en la denticin el COP-d a los doce aos fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y permanentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en promedio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que la poblacin menor de cinco aos no fue considerada para el ENSAB III, aunque algunos estudios realizados en ciudades como Bogot en nios menores de cuatro aos la prevalenca de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de 97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3). Otras investigaciones presentaron en poblacin de 6 a 14 aos prevalencias mayores a 97% de experiencia de caries de una o ms lesiones activas, siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%
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frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7 para denticin temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4). Un estudio del sector pblico de Santiago de Cali, en 2005, an sin publicar, arroj que el porcentaje de nios con historia de caries fue de 77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 aos fue de 0.64 y el ndice COP-D a los doce aos fue de 3.5. La prevalencia de enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontr tambin una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de cinco aos y de 92% para el grupo de discapacitados.
En pases donde la disminucin de caries en la denticin permanente es un hecho comprobado, se encuentran estadsticas alarmantes en la denticin decidua. Antes de los 3 aos de edad, entre 20 y 30% de los nios suecos se encuentran afectados por la caries de la niez temprana (B, 3a) (5).
En otros pases como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en esmalte en los adultos jvenes y adolescentes disminuy de 4.3 a 2.7 lesiones/100 superficies al ao (B, 3a ) (6). Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de nios de cuatro aos en este mismo pas baj de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el 2002 46% tenan caries con un promedio de ceo-s de 2.0 3.6, (C4) (7) mientras la prevalencia a la edad de 5 aos fue de 54,8% en el estudio nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2, 2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 aos respectivamente; esta reduccin apareci despus de la florizacin de la sal pero esta asociacin no se ha podido demostrar (B, 3a) (8). Por otro lado, se observ que 81,6% de la poblacin colombiana present placa blanda al momento de realizar el examen odontolgico, siendo mayor su presencia en menores de 20 aos, asumiendo que la gingivitis asociada con ella estaba presente en la misma proporcin (B, 3a) (9). En relacin con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observ para la poblacin general que el ndice de xtensin y severidad (IES) general fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies estn afectadas con un promedio de prdida de insercin de 1.2 mm, en tanto que el ndice de extensin y severidad especfico fue de (32,1.4). De igual modo, la poblacin afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, clculos
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y clculos, 26,5% bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atencin que a los 12 aos 60,9% de los nios presentan sangrado y clculos. En una poblacin de 420 nios escolares entre los 5 y 9 aos (126), y 10 y 14 aos (294) se encontr una prevalencia de clculos supra de 64% y subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
5.1 Objetivo general Determinar y describir las intervenciones de proteccin especfica para prevenir la caries y la enfermedad gingival, a travs de la identificacin de los principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologas que afectan a la poblacin colombiana. 5.2 Objetivos especficos Definir y describir las intervenciones de proteccin especfica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificacin y evaluacin de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y enfermedad gingival Definir y describir las actividades de proteccin especfica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las acciones de promocin y prevencin contenidas en las guas para la atencin integral del nio sano menor de diez aos y para la deteccin temprana y atencin integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes (10 a 26 aos), y en la gua para la prevencin de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecnico de depsitos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin tpica de flor para prevenir la caries dental Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicacin de sellantes para prevenir la caries dental.
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Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coronal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enfermedad gingival.
6. Definicin y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas

6.1 Evaluacin del riesgo
6.1.1. Definicin
Unida a la consulta de diagnstico de primera vez, es la actividad por medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demostrado ser ms relevantes para predecir la aparicin de caries y enfermedad gingival, orientando las actividades de proteccin especfica y su frecuencia as como las actividades teraputicas necesarias para cada persona. En 36 estudios seleccionados de una revisin sistemtica para determinar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para dientes primarios y permanentes, se concluy que esta prediccin depende fuertemente de la prevalencia de las caractersticas de las poblaciones en las que se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor ms importante para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tena resultados igualmente buenos que si se usaba la combinacin de varios (A, 1b) (11). La evaluacin del riesgo resulta de la valoracin de todos y cada uno de los componentes contenidos en la historia clnica, con especial nfasis en factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enfermedad, as: Tipo de afiliacin al SGSSS: es la relacin que tienen las personas con el sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algn carn o documento. Hace referencia a la afiliacin a rgimen contributivo, a rgimen subsidiado pleno, a rgimen subsidiado parcial, sin afiliacin (cuando slo tienen carn del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconmico. Se refiere a la clasificacin socioeconmica registrada en los recibos de los servicios pblicos. Condicin mdica de riesgo: se considerar positivo cuando se identifican enfermedades crnicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-
roidismo, cncer, VIH/SIDA y dems que afectan de una parte el adecuado flujo salival y la integridad de los tejidos bucales. Control odontolgico: se considerar control odontolgico la frecuencia de visitas al odontlogo durante el ltimo ao. Presencia de malposiciones: registradas durante la valoracin clnica, y sobre las cuales es importante considerar si estn o no presentes (incluye rotaciones, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y dems). Presencia de aparatologa fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su presencia o ausencia a partir de la valoracin clnica (incluye prtesis, aparatologa ortodntica u ortopdica y dems) Presencia de hbitos: siendo de principal inters la presencia o ausencia de hbitos como fumar y el consumo de alcohol, adems de los hbitos de respirador oral, onicofagia, deglucin atpica. Control de placa: se realiza con base en el ndice de Oleary de acuerdo con las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo cepillado usual del paciente. Presencia de lesiones de caries: si bien para la definicin de los procedimientos de proteccin especfica a seguir en la presente Gua el principal criterio es la presencia de caries activa, para la evaluacin de riesgo se considera relevante la valoracin total de los ndices COP-D y ceo-d (12) de forma integral dentro de la historia clnica, con el fin de mantener en el tiempo la evolucin no slo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situacin de salud frente a esta condicin. Es as que se sugiere como mnimo mantener actualizado por paciente el siguiente esquema, con el cual puede hacerse adems comparacin con la informacin del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14).
Valoracin ndices
Tabla 2
COP-D
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En donde: C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la prdida de su continuidad con signos visibles de cavitacin o piso reblandecido. Tambin se incluye en este criterio todo diente que presente una restauracin con material definitivo, pero con una o ms lesiones activas en alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que fueron extrados a causa de caries (en denticin mixta debe tenerse presente la prdida de dientes por efecto de recambio dental) O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con obturacin en material definitivo debido a antecedentes de caries y que no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este registro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier proporcin de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no tratada. A travs de este indicador es posible obtener indicadores individuales y poblacionales de seguimiento para el riesgo como: 1. Individuales ndice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P) Mantenimiento de la condicin de sano (en caso que el COPS sea de cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se monitorea mediante el mantenimiento del ndice COPD, despus de la conclusin del tratamiento Seguimiento a cada uno de los componentes del ndice, en donde en pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los componentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finalizada la atencin deben mantenerse.
2. Poblacionales Porcentaje de poblacin con historia de caries dental (personas con copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas) Porcentaje de poblacin sin tratamiento de caries dental (a travs de identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo ndice el componente C es mayor a 1) Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el clculo de todos los componentes c dividido por el nmero de personas atendidas) Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con el componente e o P) Relacin de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P) Nmero promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por el nmero total de personas atendidas). Presencia de ndice de placa superior a 15%: presencia de placa dental en ms de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodologa de medicin que se seala en la presente Gua. El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de riesgo asociados con la aparicin o por lo menos a la identificacin clnica, de la condicin objeto de la intervencin preventiva. La determinacin de las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la atencin primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinacin del riesgo es difcil e inexacta, debido a la complejidad de las mltiples interacciones entre factores que adems cambian con el tiempo y de individuo a individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21). Dos revisiones sistemticas que evaluaron la combinacin de mtodos para la prevencin de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficiente y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo, estos resultados no indican que los mtodos preventivos combinados no
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sean efectivos, por el contrario, que esta combinacin de intervenciones incluyendo el flor tienen un efecto preventivo moderado en nios y adolescentes (A, 1b) (22, 23). En pases con altas tasas de caries, bajos niveles de prevencin bsica y un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningn programa preventivo puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la educacin para el cuidado de la boca, remocin profesional de placa dental y aplicacin de flor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales (D 5) (24).
La prevencin temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete aos o ms; esto sostiene verdaderamente la consideracin blanco para la prevencin, as como la efectividad clnica y econmica. El xito de la prevencin basada en el riesgo permite la divisin del trabajo de manera exitosa y, como consecuencia, la efectividad econmica (B,3a) (25).
De esta forma se establece para la discusin y la validacin consensuada, una evaluacin de los factores de riesgo para as definir las actividades y estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluacin del riesgo).
6.1.2 Poblacin objeto
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

6.1.3 Descripcin de la actividad
Esta actividad se desarrollar de forma unida a la consulta de diagnstico de primera vez como la primera accin de promocin y prevencin en todo tipo de paciente y deber reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de las consultas de atencin, tomndola como evaluacin de los logros en la motivacin del paciente; se llevar a cabo de la siguiente forma: Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinacin del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evaluacin de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluacin del riesgo).
6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre la prevencin de la caries y de la enfermedad gingival

6.2.1. Definicin
Consiste en la implementacin de actividades de informacin y sensibilizacin, en la modalidad de consejera individual, para estimular prcticas favorables a la salud oral, e induccin para las valoraciones clnicas y acciones de atencin.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

En los programas de control prenatal Valoracin clnica y consejera individual por parte del odontlogo para motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consumo adecuado de alimentos, promocin de higiene bucal adecuada durante el embarazo, promocin de los hbitos de lactancia materna. Orientacin sobre los hbitos de higiene bucal del recin nacido y sobre el control de hbitos nocivos del nio La prevencin temprana por parte de los padres, as como orientacin sode la caries dental trae bre el cuidado bucal de la madre gestante. En los programas de crecimiento y desarrollo, y de identificacin de las alteraciones del adolescente y adulto mayor:
beneficios a mediano y largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete aos o ms; esto sostiene verdaderamente la consideracin blanco para la prevencin, as como la efectividad clnica y econmica.
Mnimo dos consultas anuales por parte del odontlogo que permitan la evaluacin del riesgo de caries, consejera individual para motivar conductas adecuadas de salud bucal, acompaamiento en la prevencin de las malformaciones que afectan la boca y los dientes, seguimiento al proceso de la erupcin, control de las maloclusiones (en menores de diez aos). En los dems grupos, orientacin sobre hbitos adecuados de higiene bucal, control de hbitos nocivos, orientacin sobre el manejo de alteraciones acorde con las necesidades individuales (D4).
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6.3 Control mecnico de la placa bacteriana (Control de placa dental)

6.3.1 Definicin
Consiste en la eliminacin de depsitos bacterianos de la superficie dental por medio de algn aditamento. Esta remocin de la placa la ejerce tanto el profesional (remocin profesional de depsitos bacterianos) como el paciente o cuidador (D5) (26). Incluye la evaluacin de las prcticas de higiene bucal, observando la cantidad de depsitos bacterianos presente en la boca, as como la calidad del cepillado y uso de la seda dental, enseando la forma de eliminarla adecuadamente de los dientes y tejidos circundantes de la cavidad bucal como lengua, paladar, surco vestibular; entre otros, e indicar al paciente la forma adecuada de realizar el cuidado bucal diario.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el nacimiento hasta la edad adulta mayor acumulen cualquier porcentaje de placa dental en las superficies dentales.
Esta actividad esta compuesta por una serie de acciones que realiza el odontlogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo general y por el mismo paciente, con una frecuencia determinada con base en la evaluacin de riesgo (Flujograma de consulta y evaluacin del riesgo) y puede realizarse en espacios adaptados, en los cuales se disponga de elementos como espejos faciales y fuentes de agua para el cepillado. Esta actividad se realiza mediante la evaluacin de la calidad de la remocin de los depsitos bacterianos despus del cepillado, demostracin de tcnicas de higiene bucal, consejera individual y eliminacin de la placa de las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontlogo o la auxiliar de higiene bucal. En aquellas personas que presentan situaciones especiales como: xerostoma, discapacidad fsica o mental, falta de habilidad manual, presencia de prtesis, amalgamas, resinas, en proceso de erupcin dental e historia de
caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de control mecnico de placa bacteriana (ver Flujograma de consulta y evaluacin de riesgo). La actividad se realiza siguiendo estos pasos: a. Evaluacin de la calidad de la remocin de depsitos bacterianos despus del cepillado Despus del cepillado libre usual del paciente, se suministra una sustancia tincin reveladora de placa aplicndose sobre todas las superficies dentales y se procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies teidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acumulo de depsitos bacterianos y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano; cuando se trata de nios menores de diez aos se les muestra a los padres o acudientes responsables y al nio. Esta deteccin o control de placa bacteriana, sirve como indicador de buen cepillado; el encargado de llevar a cabo la actividad realiza el registro de las superficies teidas en los formatos correspondientes de las historias clnicas y calcula el ndice de placa de O'Leary (C 4) (25); es decir, divide el total de superficies teidas con depsitos bacterianos por el total de superficies dentales presentes (cuatro superficies por cada diente) multiplicado por 100 para expresarlo en porcentaje. b. Demostracin de tcnicas de higiene bucal Se indica la tcnica adecuada de higiene bucal de forma individual para cada persona, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: La limpieza interproximal se hace con seda dental, elemento elaborado para eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepillado dental. Se cortan 20 a 30 cm del hilo y se enrolla las puntas alrededor de los dedos para su manipulacin, se deja de 5 a 7 cms de parte activa y se introduce en los espacios interproximales hasta llegar a la zona subgingival. A los nios menores de siete aos, que realmente lo necesiten para sus espacios proximales estrechos, los padres o cuidadores les deben ayudar en este proceso. Aunque la seda dental es el elemento ideal deben ofrecerse otras alternativas a las personas que no tengan posibilidades de adquirirla, en estos casos se informar sobre el uso de elementos alternativos como hilo de coser y tiras de plstico de costales previamente lavadas y hervidas.
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Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad fsica o mental, prtesis fija o aparatologa de ortodoncia se debe indicar el uso de dispositivos como portahilos, enhebradores de hilo dental y cepillos interdentales; los primeros mantienen tenso el hilo mientras se pasa a travs del punto de contacto, y los segundos ayudan a introducir la seda bajo los arcos de alambre en los pacientes con tratamiento de ortodoncia o con prtesis fija. Esta actividad debe ser realizada por el mismo paciente o por el cuidador (a), guiado por la consejera y monitoreo del odontlogo o higienista oral. El cepillado dental es el mtodo ms eficaz para la remocin de los depsitos bacterianos, el cepillo debe ser indicado por parte del odontlogo segn la necesidad individual y grupo de edad al que pertenece, orientando adems sobre las cremas y tipos de cepillos ms adecuados para cada caso individual. EL cepillado se realiza en orden para evitar dejar reas sin limpiar con movimientos de barrido o circulares, es decir, los dientes superiores hacia abajo y los inferiores hacia arriba tanto por vestibular como palatino o lingual, en las superficies oclusales de molares y premolares se hacen movimientos circulares y un movimiento adicional, el cepillado bucolingual. El cepillo se coloca atravesado sobre la superficie oclusal y se realiza movimientos bucolinguales, con el fin de remover la placa retenida en los surcos. Para el cepillado dental es fundamental el desarrollo psicomotor del individuo, por eso en los nios (de 0 a 12 aos), ancianos y personas con discapacidad fsica o mental esta actividad debe realizarse o supervisarse por los padres o cuidador. Esta supervisin consiste en el acompaamiento en la realizacin de la tcnica de cepillado adecuada con los elementos necesarios para la remocin de placa eficiente. Aunque se debe insistir en la importancia de tener cepillo dental propio para la realizacin del cepillado, es importante ofrecer otra alternativa a las personas que no tengan posibilidades de adquirirlo, en estos casos se informar sobre el uso de elementos alternativos como gasas o trozo de tela limpio. Para nios en los cuales no haya iniciado la erupcin dental, la recomendacin de la higiene bucal para las madres es la de pasar muy suavemente alrededor de las mucosas vestibulares y los rodetes edentulos, una gasa envuelta en el dedo meique humedecida con agua destilada o agua limpia hervida, esto despus de la lactancia o de la alimentacin complementaria.
La crema dental se utiliza como agente abrasivo y detergente, con agentes saborizantes y sustancias como el flor que ayudan a la prevencin de la caries dental en concentraciones que varan entre 450 ppm y 600 ppm para menores de seis aos, y para mayores de seis aos 1.100 a 1.500 ppm, sin embargo, cuando se trata de controlar la placa dental para la salud gingival en adultos, acompaado de un programa preventivo exitoso, las cremas con triclosan como copolmero controlan la placa de manera ms significativa cuando se comparan con cremas que contienen solo flor (B, 3a) (27). En Colombia, debido a la gran cantidad de fuentes de flor y con el fin de evitar los efectos producidos por la sobre dosificacin de crema dental, se recomienda utilizar 0.25 a 0.30 g de crema sobre el cepillo dental como cantidad ideal, esto correspondera a lo que se aplica en el dedo meique del paciente o el tamao de una arveja , ya que al ingerir o utilizar inadecuadamente el flor se puede causar daos en la estructura dentaria como florosis dental. Teniendo en cuenta estas consideraciones es necesario incluir en la consejera la indicacin precisa sobre la dosificacin de crema dental en los nios y nias, haciendo nfasis en la importancia de la supervisin del cepillado por un adulto (C4) (28). En nios, la dosificacin y correcta utilizacin de dentfricos con flor debe ser cuidadosamente vigilada y supervisada por un adulto o persona responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los nios. c. Consejeria individual Se considera el dilogo entre una persona y un profesional de salud encaminado a favorecer la adopcin de prcticas de higiene bucal de calidad; es un proceso de acompaamiento en el cual se brinda sensibilizacin e informacin, a partir de las caractersticas individuales relacionadas con las prcticas de higiene bucal, incluyendo indicaciones particulares para favorecer dichas prcticas (por ejemplo, ante la no disponibilidad de cepillo dental e imposibilidad econmica de adquirirlo se darn indicaciones para el uso de elementos alternativos de higiene bucal como gasa o trapito, hilo de coser, etctera). d. Eliminacin de la placa de las superficies dentales y los tejidos blandos Se realiza la profilaxis dental (pulido coronal) que consiste en la limpieza de la superficie de los dientes por parte del personal capacitado (odontlogo general o auxiliar de higiene oral). La tcnica ideal, si se tienen los
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medios, deber realizarse en el consultorio odontolgico con una copa de caucho a bajas revoluciones y pasta profilctica, diente por diente con movimientos circulares hasta remover los depsitos bacterianos de las superficies dentales, previa tincin de los depsitos bacterianos. Pasar seda para remover los depsitos interproximales y recurrir a instrumentacin manual como curetas cuando la remocin con contrangulo sea insuficiente. En estos casos las curetas se utilizan para remover los depsitos adheridos con cuidado de no lastimar los tejidos blandos. En las superficies vestibulares y linguales o palatinas se recomienda utilizar copa de caucho y en las superficies oclusales de molares y premolares los cepillos. El riesgo de un dao abrasivo en la superficie dental durante el pulido coronal es mnimo. Cuando se carece de contrangulo la limpieza profesional puede realizarse con cepillo dental. Se inicia con una tincin de los depsitos bacterianos, se retiran utilizando una tcnica circular que involucra el margen gingival en superficies bucales, linguales y palatinas. En caras oclusales se realiza un cepillado bucolingual individual para premolares y molares. Pasar la seda dental para remover los depsitos en las zonas interproximales y finalizar con curetas pasndolas adosadas al esmalte o cemento para retirar los depsitos que no se hayan podido retirar con el contrangulo. Entre cada paso se puede ir enjuagando con agua. 6.4 Aplicacin de flor Topicacin de floruro de sodio acidulado en gel 1,23%, topicacin de flor de sodio en solucin 2%, topicacin con barniz de flor
6.4.1 Definicin
Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porcin coronal o radicular del diente con una sustancia que contenga flor para incorporarla a la superficie dental en proceso de desmineralizacin. Con esta actividad se busca disminuir la velocidad de progresin de la caries, as como reducir la accin de los microorganismos (streptococo mutans y lactobacilos, principalmente) y la produccin de cidos que eviten la formacin de cavidades en el tejido dentario. La reduccin especfica de las tasas de caries fue estimada en 24% para las cremas con flor, 26% para los enjuagues, 28% para los geles y 46%
para los barnices con flor; cuando se us una combinacin de ms de una estrategia, la tasa de disminucin adicional fue de 10% comparado con el solo uso de la crema dental con flor (A, 1b) (29). Desde el punto de vista de costo-efectividad, las aplicaciones tpicas con geles y barnices son ideales para pacientes de alto riesgo (C4) (5).
Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver anexos de clasificacin del riesgo y flujograma de la topicacin de flor.)
Esta actividad la realiza personal capacitado, como el odontlogo general o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, en el consultorio odontolgico, con la infraestructura necesaria que permita el adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a que el flor es una sustancia altamente txica al ser ingerida. Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontolgica en posicin erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el riesgo de ingestin de flor; se establece el tamao adecuado de la cubeta desechable para flor y se coloca con una cantidad mxima de 2 ml o un tercio de su capacidad con floruro. Luego, se inserta la cubeta en la boca por el tiempo que indique la casa fabricante, presionndola contra los dientes, para asegurar el cubrimiento de los espacios proximales controlando la ubicacin de la cubeta y la absorcin con eyector de los excesos del producto. Se succiona durante todo el tiempo de aplicacin, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el floruro se diluya. Si se trata de nios entre cuatro y seis aos se recomienda colocar la cubeta primero en un arco y luego en el otro, pedir que el paciente cierre la boca puede favorecer la ingesta; es preferible luego del retiro de la cubeta permitir que el individuo escupa. Finalmente, se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal, que escupa y se succiona por 30 segundos ms despus de la aplicacin. En esta actividad se debe mantener supervisin continua con el fin de prevenir accidentes con floruro.
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A los nios menores de cuatro aos se recomienda topicar el floruro en forma de barniz directamente en las superficies aislando previamente con rollos de algodn, durante un minuto o segn indicaciones de la casa fabricante. Tambin se puede aplicar NaF neutro al 2% directamente sobre las superficies. Se recomienda hacer topicaciones en las zonas seleccionadas con buen control de aislamiento del campo operatorio para evitar la deglucin; en ningn momento es adecuada realizar la aplicacin con cubetas.
En nios, la dosificacin y correcta utilizacin de dentfricos con flor debe ser cuidadosamente vigilada y supervisadapor un adulto o persona responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los nios.
Para los nios con discapacidad mental que no controlen reflejos, y por lo tanto, est alterada la deglucin se escoger la forma ms adecuada para colocar el flor (solucin, gel, barniz) teniendo en cuenta los mismos parmetros para nios menores de 4 aos. Las recomendaciones posteriores a la aplicacin de flor son no realizar enjuagues, ni comer media hora despus de realizada dicha actividad. Para aquellos nios residentes en los municipios con altos contenidos de flor en el agua, no esta contraindicado el uso de flor tpico, debido a que condiciones de fluorosis dental hacen igualmente riesgosa la presencia de caries. Sin embargo, en estas zonas debe hacerse un control ms exhaustivo de la ingesta de cualquier tipo de topicacin de flor, teniendo en cuenta que las investigaciones realizadas en zonas de altas prevalencias de fluorosis, han mostrado que sta se explica por la ingesta proveniente de varias fuentes que incluyen el agua, la leche, la sal, las cremas dentales y topicaciones de flor (D5) (30). De igual modo es importante reforzar las medidas de higiene bucal. Los municipios encontrados con contenidos altos de flor en el agua, de acuerdo con el Inventario del contenido natural de flor en las aguas para consumo pblico, realizado en 1988, fueron: Atlntico: Bolvar: Cesar: La Guajira: Huila: Luruaco, Usiacur Margarita San Martn San Juan del Cesar Gigante (Potrerillos), Hobo, Rivera y Suaza
Meta: Puerto Lpez N. Santander: Arboledas y Salazar Santander: Cepit 6.5. Aplicacin de sellantes (Aplicacin de sellantes de fotocurado, aplicacin de sellantes de autocurado).
6.5.1 Definicin
Es la modificacin morfolgica de la superficie dental mediante la aplicacin de una barrera fsica (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas de los dientes que facilita la remocin de depsitos bacterianos en el proceso de cepillado e higiene bucal (C4) (31). Con esta accin se busca minimizar el riesgo de iniciacin de caries dental en las superficies con fosas y fisuras profundas. Basados en cinco estudios de boca-dividida con nios de cinco a diez aos, se encontraron diferencias significativas a favor de sellantes de resina comparados con no tratamiento, los riesgos relativos (RR) agrupados fueron: 0,14; 0,24; 0,30 y 0,43 a los 12, 24, 36, y 48 a 54 meses respectivamente, lo que significa que fueron protectores para prevenir la caries hasta 54 meses despus de su colocacin (A, 1a) (32).
Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicacin precisa para colocar sellantes de acuerdo con la valoracin dental (ver el flujograma de la aplicacin de sellantes).
Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura fsica como: unidad odontolgica adecuada con luz suficiente y eyector de saliva; valoracin especfica por diente considerando zonas que no permitan una adecuada remocin de placa por surcos y fisuras pronunciadas, dientes parcialmente erupcionados o sin antagonista, que permita un adecuado aislamiento; morfologa pronunciada y defectos de mineralizacin de la superficie a sellar.
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Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontlogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, en el consultorio odontolgico, con la infraestructura adecuada que permita la manipulacin del material, aislamiento del campo operatorio, colocacin correcta de los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente. Primero se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el sellante de fosetas y fisuras con agua oxigenada, se aslan los dientes con rollos de algodn o dique de caucho con el fin de garantizar un campo totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire comprimido libre de impurezas. Utilizar ionmero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensibles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante. En el caso de ionomeros no se graba la superficie sino se coloca un imprimidor de tejidos. En el caso de los sellantes, se graba la superficie del diente mediante la aplicacin de una sustancia cida (generalmente cido fosfrico al 35%) por quince segundos en dientes temporales y permanentes, o dependiendo de las recomendaciones de la casa fabricante del sellante disponible, formndose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la adhesin del sellante a la superficie dental. En seguida, se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por 30 a 35 segundos, teniendo especial cuidado, en el caso de aislamiento relativo con algodn, de no permitir la contaminacin de la superficie grabada, se seca y se observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco, lo que indica que el procedimiento fue exitoso. Luego, se aplica el sellante permitiendo un adecuado tiempo de impregnacin y penetracin en las fosetas y fisuras nicamente, polimerizando tangencialmente y luego s directamente sobre el material para disminuir as la contraccin de polimerizacin, este material puede ser de fotocurado y solamente si no hay luz o lmpara de fotocurado, los sellantes de autocurado son una opcin. El de fotocurado polimeriza por la accin de un rayo de luz intensa proveniente de una fibra ptica, que se coloca a dos milmetros de la superficie del diente segn el tiempo que indique el fabricante; el de autocurado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monmero y un catalizador que al unirse se endurecen despus de un corto tiempo (perodo de tiempo
Utilizar ionmero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensibles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante.
utilizado para la manipulacin y aplicacin del material en la superficie del diente). Posteriormente, se evala el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante con un explorador, si se encuentran burbujas, no se debe grabar de nuevo, pues la capa inhibida de la resina permite adicionar una nueva capa sin una nueva desmineralizacin. Si la tcnica es adecuada y no se aplican excesos, no es necesario eliminarlos con ningn tipo de pulido, sin embargo, hay que realizar el debido control oclusal que no debe mostrar ninguna interferencia.
Los sellantes aplicados de manera apropiada pueden durar desde 12 hasta 54 meses, los dientes sellados se evalan semestralmente (Indicaciones de la aplicacin y del control en el flujograma anexo). En nios y nias menores de cuatro aos es necesario valorar el comportamiento para determinar si es posible aplicarlos adecuadamente: en este caso se recomienda un adecuado control de placa mediante remocin profesional de depsitos bacterianos, en nios que presenten problemas de comportamiento y no se logre un ptimo aislamiento del campo operatorio, es preferible controles peridicos con higiene bucal, hasta asegurar un comportamiento positivo. 6.6 Detartraje (Raspaje) supragingival y detartraje subgingival
6.6.1 Definicin
Procedimiento clnico realizado en la corona y superficies radiculares de los dientes para remover placa, clculos y pigmentaciones (C4) (33), para evitar los daos en los tejidos de soporte y as lograr salud periodontal. Remover en forma mecnica los depsitos bacterianos y los depsitos calcificados de la superficie dentaria para evitar daos en los tejidos de soporte.
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Toda persona con placa blanda, pigmentaciones y depsitos calcificados en la superficie dentaria.
El detartraje supragingival y subgingival debe ser realizado por personal capacitado, odontlogo general o auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisin del odontlogo, una vez cada 3 a 6 meses, a juicio del operador con la infraestructura adecuada, ya que se remueven clculos de todas las superficies dentales con instrumentos manuales o snicos o ultrasnicos o rotatorios, aunque los snicos parecen ser los ms efectivos para controlar la inflamacin gingival en los adolescentes (C4) (34). Para luego eliminar la placa blanda con una profilaxis dental (pulido coronal). Se procede a realizar la remocin de clculos y manchas ubicadas en la porcin coronal de los dientes con instrumental especializado, posteriormente con una copa de caucho rotatoria y la aplicacin de la pasta profilctica se limpian las superficies del diente. Despus de un proceso profesional cuidadoso de limpieza, los dientes son re-evaluados para asegurar que todas las superficies dentales estn libres de placa y clculos. El alisado radicular tiene como objetivo eliminar el cemento contaminado dejando la superficie lisa. Estos procedimientos utilizan instrumentos manuales como las curetas especficas y universales (grado de recomendacin D, nivel de evidencia 5) (35). De acuerdo con el criterio diagnstico, el odontlogo general debe eliminar la placa calcificada subgingival a campo cerrado. A todos aquellos pacientes con presencia de clculos subgingivales (placa calcificada) de gran extensin, con bolsas periodontales, con o sin movilidad del diente o prdida de la insercin, se les realiza una evaluacin que permita establecer la necesidad de atencin de mayor complejidad para ser remitido a especialista (periodoncista), situacin que no est cubierta por el POS.
7. Cuadro de nivel de evidencia

Tabla 3
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8. Flujogramas
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Bibliografa
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Gua 8 Gua de atencin del parto
Ariel Ivn Ruiz Parra Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Saludcoop Colmdica Hospital el Tunal Hospital Simn Bolvar Aspydess Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad el Bosque NOMBMRE Lorenza Ospina Rodrguez Flor Elsa Villafradez Lozano Luz Helena Monsalve Antonio Jos Bermdez Liliana Cuevas Bernardo Pez Fonseca Mara Luisa Latorre Herson Luis Len Gonzlez Fred Wilson Lozano Alberto Rizo Gil Ariel Ivn Ruiz Po Ivn Gmez Blanca Cecilia Vanegas
Contenido
Pagina 1. Introduccin ............................................................................................ 423 2. Metodologa ............................................................................................ 423 3. Justificacin ............................................................................................. 424 4. Epidemiologa ......................................................................................... 425 5. Objetivos .................................................................................................. 428 5.1 Objetivo general .............................................................................. 428 5.2 Objetivos especficos ..................................................................... 428 6. Definicin ...................................................................................................... 428 7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428 7.1 Biolgicos ........................................................................................ 428 7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430 7.3 Del medio ........................................................................................ 430 7.4 Comportamentales ......................................................................... 430 8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431 9. Poblacin objeto ..................................................................................... 431 10. Caractersticas de la atencin ............................................................. 431 10.1Admisin de la gestante en trabajo de parto ........................... 431 10.1.1 Elaboracin de la historia clnica completa ......................... 432 10.1.2 Examen fsico ............................................................................. 432 licitud de exmenes paraclnicos......................................................... 432
Pagina 10.1.4 Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas .................................................................................. 433 10.2 Atencin del primer periodo del parto ..................................... 437 10.3 Atencin del segundo periodo del parto .................................. 442 10.3.1 Pinzamiento del cordn umbilical .......................................... 443 10.4 Atencin del alumbramiento ....................................................... 444 10.5 Atencin del puerperio inmediato ............................................. 446 10.6 Atencin durante el puerperio mediato .................................... 447 10.7 Atencin para la salida de la madre y su neonato ................... 447 11. Procedimientos de salud pblica ....................................................... 448 12. Garanta de la calidad ........................................................................... 449 13. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 449 14. Flujograma ..................................................................................................... 452 Anexos ...................................................................................................................... 453 Bibliografa ...................................................................................................... 459 Tablas y Grficos Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia .................... 424 Tabla 2. Razn ajustada de mortalidad materna .................................... 426 Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) . 426 Tabla 4. Distribucin de muertes maternas, segn principales causas 427 Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428 Tabla 6. Pinzamiento del cordn umbilical ............................................. 443
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1. Introduccin
minucin de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en una herramienta importante para la atencin de las maternas en el pas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma peridicamente como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos
La actualizacin de la Gua para la atencin del parto contribuir a la dis-
2. Metodologa
Se investig en las bases de datos de la librera COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE (acceso a travs de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Salud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las preguntas de investigacin fueron enviadas con anterioridad a la coordinacin del proyecto para su consideracin y anlisis. Estas preguntas incluan dos cuestiones comprehensivas acerca de cules prcticas durante el trabajo de parto y el parto eran benficas y cules no lo eran o podran ser dainas, de acuerdo con la evidencia cientfica actual. Cada una de las posibles prcticas o polticas constitua una pregunta clnica para contestar. No se hizo restriccin de idioma, pero se dio prioridad a los artculos publicados en ingls, francs, castellano y portugus. Tampoco se hizo res-
triccin de ao de publicacin; sin embargo, si se encontraba una revisin sistemtica o meta-anlisis de buena calidad se revisaban las bases de datos para los aos posteriores al ao de la revisin del meta-anlisis. Las palabras de bsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guidelines", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinaciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas durante el trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant management", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "shaving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery, obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Childbirth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and evidence based medicine"; en la base del CLAP se utiliz adems el texto "formas de cuidado".
Tabla 1
1 ECA: Ensayo clnico aleatorizado.
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La atencin institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal.
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En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos
4. Epidemiologa
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al ao por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Las tasas ms altas de mortalidad se observan en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe. La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y econmicas importantes en la familia y la comunidad, adems las consecuencias sociales y econmicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la supervivencia del recin nacido, disminuye el desempeo escolar de los nios sobrevivientes y representa una prdida de la productividad econmica y de los ingresos familiares (1). En nuestro pas, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad frtil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por 100.000 MEF; accidentes de trnsito (805 casos) con una tasa de 8 por 100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722 casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2). En Colombia, mueren cada ao entre 700 y 1.000 mujeres por causa de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo con los datos de Martha I. Saboy, ajustando por omisin de los datos, las razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrn irregular entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre otros, por la modificacin del certificado de defuncin en 1997 en el cual se incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre los 10 y 49 aos. Durante los aos 1996 y 1997 se observ un aumento en la razn de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certificado de defuncin, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998. La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias segn las regiones. Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
Razn ajustada de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Tabla 2
Fuente: Saboy MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximacin ecolgica, 2005.
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) por regiones en Colombia 1987-2001
Tabla 3
Fuente: Saboy MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximacin ecolgica, 2005.
Como lo expresan los investigadores del grupo de investigacin Ginecola muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores que actan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con el contexto social, econmico, educativo, cultural, el estado de salud, de su conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un problema que atae exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de intervencin (4).
CES,
Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).
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Distribucin de muertes maternas, segn principales causas Colombia 1990-1997
Tabla 4
Fuente: Archivos de defuncin DANE
Durante los cinco aos anteriores, 87% de las gestantes tuvieron atencin prenatal por mdico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control prenatal. El control prenatal es ms frecuente en zonas urbanas en Bogot, Medelln y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control prenatal cuando tenan menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco aos que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibieron atencin prenatal fue: 9,9% en la regin Atlntica, 8,8% en la Pacfica, 6,5% en la regin central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la regin oriental y 2% en Bogot (5). En el estudio de casos y controles del grupo de investigacin Gineco-CES se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron muertes obsttricas directas y 5 (24,3%) muertes obsttricas indirectas. Cerca del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] perodo posparto, 9,1% de las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el perodo intraparto y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron factores polticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atencin prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto ni existan recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de referencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes factores de riesgo con significancia estadstica para mortalidad materna (Tabla 5). Solo en 39,4% existan normas y protocolos disponibles y apropiados en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para su tratamiento.
Factores de riesgo para mortalidad materna
Tabla 5
5. Objetivos
5.1 Objetivo general Ofrecer el marco conceptual y tcnico-cientfico para la atencin racional del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin intrahospitalaria del parto. 5.2 Objetivos especficos Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales Disminuir la frecuencia de encefalopata hipxica perinatal y sus secuelas
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Disminuir la variabilidad en la prctica clnica, recomendando actividades y procedimientos clnicos basados en evidencia slida. Para reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto, la retencin de restos y la infeccin puerperal.
6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestacin comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7. Factores de riesgo en el momento del parto

En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad materna. Adems de los mencionados en dicha tabla, se han considerado otros que ocurren en el momento del parto: 7.1 Biolgicos Gestante adolescente (< 19 aos) Gestante mayor (> 35 aos) Gran multiparta (ms de cuatro partos) Historia obsttrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalas congnitas) Primpara inmunolgica Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma) Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pretrmino o prolongado Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales Anemia Fiebre Cefalea y epigastralgia
Hipertensin arterial Edema o anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo mltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentacin Prolapso de cordn Distocias de partes blandas y seas Presencia de condilomas Sangrado genital Ruptura de membranas Lquido amnitico meconiado.
7.2 Sicosociales Inicio tardo del control prenatal Falta de apoyo social, familiar o del compaero Tensin emocional Alteraciones de la esfera mental Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal Vivir en el rea rural No estar afilada al sistema general de seguridad social. 7.3 Del medio Recursos inadecuados para la prestacin del servicio (incluye, adems del talento humano y de los recursos tcnicos institucionales, el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia. 7.4 Comportamentales Alcoholismo Drogadiccin Tabaquismo.
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8. Factores protectores en el momento del parto

Prcticas basadas en evidencia que soporte el beneficio Apoyo fsico, emocional y sicolgico continuos durante el trabajo de parto y parto Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo Apoyo a las madres para la lactancia Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto inmediato.
9. Poblacin objeto
Las beneficiarias de esta Gua son todas las mujeres gestantes que se encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regmenes contributivo y subsidiado. Los contenidos de la norma son vlidos para todas las gestantes en trabajo de parto.
10. Caractersticas de la atencin

10.1 Admisin de la gestante en trabajo de parto Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno, historia clnica o remisin; si se identifican factores de riesgo en el carn materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias). En caso contrario, confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes de admitir al hospital. La usuaria est en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones espontneas en diez minutos y tiene dos o ms de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a tres centmetros o ruptura espontnea de membranas (C2) (6). Dado que la decisin de la admisin es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la
gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o segn el criterio mdico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no estn garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser considerada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin. Dicha informacin debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observacin requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el hospital (C2) (6). Salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.
10.1.1 Elaboracin de la historia clnica completa 10.1.1.1 Identificacin
Motivo de consulta y anamnesis: Fecha probable del parto Inicio de las contracciones Percepcin de movimientos fetales Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas Sangrado.
10.1.1.2 Antecedentes
Personales: patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos Familiares.
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10.1.2 Examen fsico
Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin Toma de signos vitales Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto. Fetocardia Altura uterina Nmero de fetos Valoracin de genitales externos Estado de las membranas Pelvimetra clnica.
10.1.3 Solicitud de exmenes paraclnicos
VDRL
Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal Prueba rpida para HIV (ELISA) Gota gruesa en zona endmica de malaria.
10.1.4 Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas: (Tabla 5 y seccin 5) 10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos, informes de ecografa y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.
1. Ruptura prematura de membranas Se debe estandarizar y simplificar el diagnstico adecuado de la ruptura prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estril y el anlisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias y los trabajadores de la salud en centros perifricos. Usar antibiticos en la RPM antes del trmino del embarazo (< 36 semanas) hasta el momento del parto. Los antibiticos para la RPM antes de trmino permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnstico apropiado de RPM se debe comenzar a administrar antibiticos por va parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritromicina IV VO cada seis horas (A1) (7). Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitora electrnica fetal (C2) (8). 2. Embarazo pretrmino Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosteriodes en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de trabajo de parto prematuro o alguna complicacin que requiera el parto prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9). Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de betametasona por va intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexametasona 6 mg por va intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis. Por ahora no hay datos que apoyen la poltica de repeticin del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un experimento clnico controlado multicntrico actualmente en curso; se debe esperar sus resultados para reconsiderar la recomendacin. Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticosteroides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer que tiene un parto prematuro.
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3. Gestaciones
> =
41 semanas
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, se debe remitir u hospitalizar para induccin de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de una FUR confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica investig si la ecografa rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la induccin rutinaria del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postrmino; la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea. (A1) (9). 4. Preeclampsia y eclampsia Aunque se suministra una gua particular (Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aqu las principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de admisiones o de urgencias: Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnstico de preeclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que incluy a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de 33 pases, demostr que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna tambin fue ms baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55, IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte del nio (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletreos sobre la madre ni el recin nacido en el corto trmino (A1) (10).
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es ms efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de convulsiones. Una revisin sistemtica incluy tres experimentos clnicos controlados (ECC) donde se compar el sulfato de magnesio versus diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluy que el sulfato de magnesio se asocia con una reduccin importante de la recurrencia de las convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, tambin se observ una tendencia a la reduccin de la mortalidad (A1) (11).. La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego una infusin de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora de acuerdo con la respuesta. 10.1.4.5 Presentacin de pelvis Se debe realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica realizada en el ao 2000, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluy tres ECC que comparaban cesrea electiva versus parto vaginal para la presentacin de pelvis. Se concluy de esta revisin que la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29, IC95%: 0.10 a 0.86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19 a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12). 10.1.4.6 Parto vaginal despus de cesrea previa Las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal. El uso de prostaglandinas para maduracin cervical o la induccin de trabajo de parto en mujeres con cesrea previa debe ser descontinuado (B2) (12). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal posterior a cesrea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder
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a emergencias medicoquirrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesrea clsica o fndica. La decisin del parto vaginal posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisin debe ser documentada en la historia clnica (B2) (13). 10.2 Atencin del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento) Una vez decidida la hospitalizacin, se le explica a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo.
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica.
Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a todas las mujeres no slo por alguien cercano a ella sino por personal entrenado para tal fin. Este apoyo debe incluir presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin sistemtica que incluy nueve estudios controlados donde se compar el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las normas habituales mostr que la presencia continua de una persona sin relacin social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en 16%, la incidencia de cesrea en 23%, y la depresin neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente, otra revisin sistemtica que incluy 15 ECC mostr que las mujeres que tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15). Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria
Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto. En el partograma se registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Los factores causantes de distocia en el primer perodo del parto pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cefalo-plvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad Distocia dinmica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia uterina, deshidratacin e infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresin, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institucin y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad. La evidencia disponible no permite concluir cul o cules lneas de accin utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. En un experimento clnico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria gestantes nulparas saludables en fase activa del trabajo de parto a trmino a manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n = 350). El manejo agresivo incluy el uso de un partograma de una sola lnea, tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la lnea. El manejo expectante consisti en el uso de un partograma con dos lneas (una lnea de alerta y una lnea de accin paralela a la anterior, cuatro horas a la derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la lnea de accin se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos horas. La tasa de cesreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se us sigGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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nificativamente ms ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotoma ni apgar al minuto y a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontneo a trmino, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un partograma con lnea de accin a las 2, 3 4 horas a la derecha de la lnea de alerta. Si el progreso alcanzaba la lnea de accin se consider trabajo de parto prolongado y se manej siguiendo un protocolo estndar. La tasa de cesreas fue ms baja cuando se us el partograma con una lnea de accin de cuatro horas. La diferencia entre el partograma de tres y cuatro horas fue estadsticamente significativa (OR: 1.8 IC95%: 1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas estuvieron ms satisfechas con su trabajo de parto en comparacin con las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas que favorezcan la accin ms temprana se asocien con mayor tasa de cesreas (A1) (17). Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontraccin. La frecuencia cardaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo perodo (C3) (8). No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica que incluy 12 ECC compar la eficacia de monitoreo intraparto de rutina con la auscultacin intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18). Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales. No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisin incluy 9 ECC en los que se comparaban la amniotoma rutinaria versus no hacer amniotoma. La amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR = 1.26; IC: 95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de siete se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR = 0.54; IC 95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%: 0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los cinco minutos. Sin embargo, el meta-anlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se observ una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se debe reservar para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19). No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos. Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgsicos y analgesia regional (C3) (6, 8).
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Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostr un tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC 95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR 4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR 2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (Resolucin 5261 de 1994, Libro II Titulo I Art. 103) (A1) (20). Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se encuentran en los anexos 1, 2 y 3. Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos o acondicionar el sitio donde ocurri el trabajo de parto para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el mdico y asistido por personal de enfermera. Se debe suspender la aplicacin de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde an se haga esta intervencin. Una revisin sistemtica mostr que el nico efecto demostrado de esta prctica fue que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (A1) (21). Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde an se haga esta intervencin. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (a1) (22). 10.3 Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo) El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas. Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisin, si stas son favorables la gestante deber ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado mdico. El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotoma rutinaria durante el parto en los sitios donde an se haga esta intervencin. Se debe dar uso restrictivo de la episiotoma (parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal, desgarro perineal inminente). Una revisin sistemtica analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluy que el uso rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los siete das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23). No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (24). La institucin que atiende a la gestante durante el
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parto debe tener la capacidad de atencin para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la atencin de partos de igual manera contratar la atencin del neonato; por su parte, las administradoras debern exigir la prestacin integral de los dos componentes. No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Gua para la atencin del recin nacido. Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto, y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (A1) (25). En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para estudio anatomopatolgico. Dependiendo de la edad fetal se proceder a realizar necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patologa. Tambin, se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordn umbilical
Tipos de pinzamiento del cordn umbilical
Tabla 6
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones.
10.4 Atencin del alumbramiento En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del tercer perodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del pezn. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento). a. El manejo activo consiste en lo siguiente: Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos despus del parto). Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que est bien contrado.
b.
c. d.
e. f.
Una revisin sistemtica analiz los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la prdida sangunea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer perodo del parto. Se incluyeron
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cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer perodo del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia posparto de ms de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer perodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer perodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con el aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. El manejo activo debe ser de eleccin en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para otros escenarios incluyendo la prctica domiciliaria (26). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etctera.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Despus del alumbramiento se contina con una infusin I.V. de 5 a10 unidades de oxitocina diluidas en 500 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una prdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. ste debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se har dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicacin del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especfico. Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotoma en forma anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica incluy 7 ECC que compararon la utilizacin de materiales sintticos versus el catgut para la reparacin del perin. Se analizaron las siguientes variables de desenlace: dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remocin del material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resultados de esta revisin muestran que el uso de cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia. Asimismo, el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del material. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto (A1) (27). No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se recomienda la revisin restrictiva de la revisin uterina (sospecha de retencin de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino). 10.5 Atencin del puerperio inmediato Este perodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma para descartar la formacin de hematomas si no se producen alteraciones en este perodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y all se le instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunacin, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y dems temtica pertinente. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institucin y, si es necesario, deber ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificacin de su causa, estabilizacin hemodinmica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institucin de referencia.
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10.6 Atencin durante el puerperio mediato Este perodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo, adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos Deambulacin temprana Alimentacin adecuada a la madre En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observacin posparto. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. Una revisin sistemtica incluy 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. Los estudios incluyeron ms de 10.000 mujeres. La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunizacin RhD seis meses despus del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestacin posterior (RR: 0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente del status ABO de la madre y el nio, cuando la anti-D se suministr dentro de las 72 horas del parto. Las dosis ms altas (hasta 200 microgramos) fueron ms efectivas que las dosis ms bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloinmunizacin RhD en una gestacin subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre la dosis ptima es limitada (A1) (28). Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recin nacido. 10.7 Atencin para la salida de la madre y su neonato En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre: Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor
en hipogastrio y/o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institucin Importancia de la lactancia materna exclusiva Puericultura bsica Alimentacin balanceada adecuada para la madre Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para planificacin familiar en hombres y mujeres Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunacin Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata. La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 das del parto. Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampin, rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunizacin materna. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificacin del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congnito. La madre debe consultar nuevamente a la institucin para conocer el resultado del tamizaje y traer al recin nacido para las pruebas confirmatorias cuando est indicado.
11. Procedimientos de salud pblica

Los niveles de atencin y los cdigos se sealan en la tabla del punto anterior. Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se proponen son: Cumplimiento de metas de atencin institucional del parto (95%).
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Cumplimiento en la aplicacin de triple viral a mujeres en el posparto. Adems del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda implementar el Sistema informtico perinatal (CLAP) con fines de notificacin. Este sistema permite la obtencin y notificacin de informacin acerca de tasas de parto a trmino y pretrmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de inters en salud pblica tales como prcticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de remisin, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a 80% de aplicacin del SIP y ms de 80% de llenado adecuado de las variables.
12. Garanta de la calidad

Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditacin y habilitacin constituyen un indicador de gestin. Los indicadores de gestin mltiples, indicadores epidemiolgicos se pueden obtener utilizando el sistema informtico perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumplimiento de las metas de parto institucional y de vacunacin posparto, sin prejuicio del anlisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto son la mortalidad materna y perinatal.
13. Cuadro nivel de evidencia
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14. Flujograma 1
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Anexos
Anexo 1 (29-31) Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clnicos aleatorizados. Formas de cuidado beneficiosas
a. Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual forma, debe llevar los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red).
b. Tamizaje y diagnstico
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.

c. Problemas durante el embarazo
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo recin nacido no es Rh (-) Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para prevenir la transmisin al feto Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal. d. Parto Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y parto Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general Complementar el monitoreo de la frecuencia cardaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
e. Problemas durante el parto
Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f. Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto en lugar de amniotoma sola u ocitocina sola Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea
g. Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo Apoyo para las madres durante la lactancia Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas Lactancia sin restricciones Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan.
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Anexo 2 (29-31)
Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clnicos aleatorizados. Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales
a. Tamizaje y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar los resultados perinatales Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados perinatales. b. Parto Enema de rutina en el trabajo de parto Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo perodo del parto Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo perodo del parto Episiotoma rutinaria Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer perodo del parto. c. Problemas durante el parto Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
d. Tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento
Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
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Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto 1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su eleccin durante el trabajo de parto. Proporcione al acompaante un asiento al lado de la mujer. 2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. 3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y explique los hallazgos. 4. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. 5. Aliente a la mujer para que se lave, se bae o duche al inicio del trabajo de parto. Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. Lvese las manos con jabn antes y despus de cada examen. Asegure la limpieza de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto. 6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo por la posicin que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.) 7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. 8. Ensele a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiracin. 9. Si la mujer est muy afectada por el dolor ofrezca soporte fsico, sugiera cambios de posicin o movilizacin, fomente el uso de tcnicas respiratorias y, si fuere necesario, administre analgesia.
Anexo 4 (1)
reas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurdicos e institucionales para prestar servicios integrales de salud materna Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) polticas y leyes que protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la nutricin, la planificacin familiar y la educacin; b) el compromiso financiero de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atencin de las necesidades de la poblacin en los sistemas de salud; d) la integracin de la atencin de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortalidad) y de procesos para vigilar la adecuacin de los servicios de salud materna. Poner a disposicin servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la atencin integrada de la salud reproductiva que incluya la atencin prenatal y postnatal, la planificacin familiar y el diagnstico y el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual; b) la atencin calificada del parto; c) redes de cuidados obsttricos de emergencia, d) acceso geogrfico y cultural a la atencin obsttrica. Aumento de la demanda del pblico de servicios de alta calidad, asequibles y accesibles al facilitar: a) la promocin y educacin en salud generalizadas; b) la capacidad y la participacin de la comunidad en materia de salud de las gestantes, c) comits de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y municipal. Construccin de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinacin, colaboracin y cooperacin, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c) promuevan la sostenibilidad. Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad econmica de la atencin de salud materna mediante: a) la elaboracin de una metodologa para evaluar el impacto econmico de la reduccin de la mortalidad materna en Amrica Latina y el Caribe, b) la concepcin de un modelo de cuentas nacionales de salud reproductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible de servicios de salud reproductiva, d) la captacin de recursos financieros pblicos para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones ms pobres.
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Gua 9 Gua para la atencin del recin nacido
Santiago Currea Revisor Juan Carlos Bustos Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Elizabeth Pinilla Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Famisanar Seguro Social Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional NOMBMRE Martha Velandia Mnica Patricia Lobo Mara Mercedes Muoz Hernando Gaitn Rodrigo Pardo Francy Pineda
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 469 2. Metodologa ............................................................................................ 469 3. Justificacin ............................................................................................. 470 4. Definicin ................................................................................................ 471 5. Objetivo .................................................................................................... 471 6. Poblacin objeto ..................................................................................... 471 7. Caractersticas del servicio .................................................................. 472 8. Adaptacin neonatal inmediata en sala de partos ........................ 8.1 Limpieza de las vas areas .......................................................... 8.2 Secar al recin nacido ................................................................... 8.3 Estimular al recin nacido ........................................................... 8.4 Observar respiracin o llanto, color y tono muscular .......... 8.5 Realizar el pinzamiento del cordn umbilical ........................ 8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 8.8 Valorar APGAR en primer minuto ............................................... 8.8.1 Valoracin del APGAR ......................................................... 8.9 Presentar al recin nacido a la madre ....................................... 8.10 Colocar al recin nacido bajo fuente de calor ......................... 8.11 Evaluar sexo y realizar examen fsico completo ...................... 8.12 Identificar al recin nacido .......................................................... 8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 8.15 Tomar medidas antropomtricas ................................................ 8.16 Limpiar al recin nacido y vestirlo ............................................ 472 472 472 472 473 473 473 473 473 474 474 474 474 474 474 474 474 475
Pgina 9. Registrar los datos en la historia clnica ........................................ 475 10. Gua para la formulacin del diagnstico neonatal inmediato ........ 475 11. Gua para el pinzamiento del cordn umbilical ............................ 476 11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477 11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477 11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477 11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478 12. Tomar sangre del segmento placentario del cordn ..................... 478 13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479 13.1 Atencin del recin nacido por el mdico .............................. 479 13.2 Indicaciones para la atencin del recin nacido por enfermera .............................................................................. 480 13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480 13.4 Consulta mdica de control del recin nacido ...................... 481 14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482 15. Flujograma............................................................................................... 483 Anexos............................................................................................................... 486 Bibliografa ...................................................................................................... 496 Tablas y Grficas Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia .................... Tabla 2. Valoracin del APGAR ...................................................................... Tabla 3. Condiciones clnicas que indican el tipo de pinzamiento ..... Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia ............................................................. 470 473 476 482
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1. Introduccin
La atencin del recin nacido est representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura del bienestar general del recin nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daos, complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir. Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirn a los diferentes usuarios informacin acerca del manejo del recin nacido. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por otros especialistas Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos.
2. Metodologa
Se elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bsquedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. Para la construccin de la gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005), LILACS (desde su aparicin hasta - junio de 2005), El COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se complement con una bsqueda manual en artculos de revisin recupera-
dos de revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualizacin se utiliz la metodologa de clasificacin de la evidencia en niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1
1 ECA: Ensayo clnico aleatorizado.
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los aos ochenta hasta el presente quinquenio. La mortalidad de menores de un ao en Colombia (2002 - 2004) se ha estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de poblacin la mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos. La mortalidad en menores de 5 aos para el mismo perodo se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un ao y de ellos cerca de 60% ocurren en el perodo neonatal.
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Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que cada ao nacen, justifica plenamente establecer parmetros bsicos obligatorios y normas para la intervencin clnica que garanticen una atencin humanizada con calidad, racionalidad cientfica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y el perodo neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal.
4. Definicin
La atencin del recin nacido est representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura del bienestar general del recin nacido La mayora de las complicaciones del perodo neonatal son prevenibles, controlables o tratables, y estn asociadas con la salud de la mujer, la calidad de la atencin de la gestacin, del parto y del perodo neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientacin para apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptacin a la vida extrauterina, mediante afirmacin y consolidacin de las condiciones favorables presentes, y la prevencin, deteccin y control de problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recin nacido sano, reducir as las mltiples secuelas discapacitantes en la niez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto perinatal como neonatal e infantil.
6. Poblacin objeto
La poblacin objetivo de esta Gua son todos los recin nacidos afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado, recomendndose su aplicacin para todos los recin nacidos en el territorio colombiano.
Fuente:
DANE,
indicadores de mortalidad 1985 - 2015
7. Caractersticas del servicio

Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones conforman las normas bsicas obligatorias, que deben ser garantizadas por las instituciones responsables de la atencin del recin nacido, las cuales deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo con lo normado en el decreto de garantas y calidad y un equipo de salud capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad para lograr un recin nacido sano. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, tico y legal para garantizar la proteccin y mantenimiento de la salud de los recin nacidos.
8. Adaptacin neonatal inmediata (ANI) en sala de partos

La adaptacin neonatal inmediata est representada por el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, sucedido en procura de la adecuacin del ser humano al entorno atmosfrico al nacer: de su xito depende fundamentalmente el adecuado trnsito de la condicin intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la atencin inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye: 8.1 Limpieza de las vas areas En el momento en que el recin nacido asome la cabeza se deben recuperar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea manualmente o por medio de succin suave a travs de una perilla. 8.2 Secar al recin nacido Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cubrirse con campo seco y tibio. 8.3 Estimular al recin nacido Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para algunos recin nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el recin nacido no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin
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tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin. Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del recin nacido. Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin se debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
8.4 Observar respiracin o llanto, color y tono muscular 8.5 Realizar el pinzamiento del cordn umbilical segn especificaciones que se indicarn ms adelante 8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clnicas son ptimas 8.7 Recuperar secreciones de la boca 8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con nfasis en esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto.
8.8.1 Valoracin del
APGAR
(50, 51)
Tabla 2
APGAR
Valoracin del
Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidacin de la respiracin, tanto como la estabilizacin de la temperatura Inducir adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es < de 4 Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada
Conducir la adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7 Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada. Apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR es de 7 o ms, para consolidar su satisfactoria estabilizacin, considerando los criterios de pinzamiento del cordn umbilical incorporados en el cuadro de gua para el pinzamiento de cordn: el momento del pinzamiento de cordn umbilical debe corresponder a un juicio clnico crtico aplicado segn las guas que se describen a continuacin.
8.9 Presentar al recin nacido a la madre si las condiciones clnicas lo permiten 8.10 Colocar al recin nacido bajo fuente de calor 8.11 Evaluar sexo y realizar examen fsico completo 8.12 Identificar al recin nacido
El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y hora de nacimiento, nombre de la madre, nmero de historia clnica, sexo, peso, talla, permetro ceflico. Ningn nio puede salir de la institucin sin registro del recin nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto. 8.13 Realizar profilaxis ocular Debe realizarse con yodopovidona solucin oftlmica a 2.5%, una gota en cada ojo. 8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51) Si el APGAR es < de 7, profundizar la conduccin o induccin de la adaptacin neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicionales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario. 8.15 Tomar medidas antropomtricas La toma de medidas como peso, talla, permetro ceflico y torxico deben realizarse de rutina a todo recin nacido. Estos datos deben registrarse
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en la historia clnica y en los registros de atencin definidos en el sistema integral de informacin del Sistema general de seguridad social en salud. 8.16 Limpiar al recin nacido y vestirlo
9. Registrar los datos en la historia clnica

En la historia clnica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados al recin nacido; se debe clasificar al recin nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes cuatro horas de vida.
1O. Gua para la formulacin del diagnstico neonatal inmediato (52)

1. Sexo ______________________ Edad gestacional ____________ semanas 2. Correlacin de peso/ para la edad gestacional: Excesivo________ Deficiente ______ Adecuado _____
3. DX prenatal __________________________________________________ 4. DX obsttrico antestesiolgico G_______ P_______ C_______ V_______ 5. DX neonatal inmediato
Adaptacin neonatal inmediata
espontnea conducida
inducida
Topogrfico - sindromtico ______________________________________ 6. DX de riesgo Habitual________ Aumentado__________
Para la estimacin de la correlacin de peso para la edad gestacional, aplicar la curva de Lubchenko (53).
11. Gua para el pinzamiento del cordn umbilical
Condiciones clnicas que indican el tipo de pinzamiento
Tabla 3
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11.1 Pinzamiento habitual El pinzamiento habitual tienen como objetivos clnicos los siguientes: Satisfactoria perfusin pulmonar permitiendo la transfusin placentofetal (descenso de la presin de resistencia en el circuito menor, base del viraje de la circulacin fetal) Satisfactoria perfusin tisular, despus que el territorio capilar pulmonar haya obtenido adecuada irrigacin Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos despus de culminado el expulsivo o la extraccin del fruto) (1 - 48). Las condiciones clnicas esperadas para este tipo de pinzamiento son: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales: la verdadera transfusin placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circulacin sigue tan solo el curso placento-fetal, habindose interrumpido el flujo feto-placentario con la interrupcin de la palpitacin arterial Disminucin de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenmeno de disminucin del flujo placento-fetal despus de haberse completado la transfusin requerida) Satisfactoria reperfusin de piel: se estiman cubiertas las necesidades viscerales cuando la redistribucin del flujo sanguneo permite recuperar la perfusin de la piel Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clnicas requeridas: de 45 segundos a un minuto y 15 segundos. 11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo o extraccin del fruto) Su propsito es interrumpir la prdida de sangre fetal y est indicado en caso de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio. 11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto) Este tipo de pinzamiento est indicado en los siguientes casos: Los fetos presuntamente poligloblicos como son los hijos de madres con diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el riesgo precalificado de poliglobulia
Isoinmunizacin materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con el propsito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin feto neonatal Miastenia gravis, con el propsito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin fetal-neonatal. 11.4 Pinzamiento diferido (ms de tres minutos) (Fetos presuntamente hipovolmicos sin sangrado placentario) Su propsito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y est indicado en: Prolapso y procidencia del cordn Nacimiento en podlica para recuperar el compartimiento vascular feto neonatal depletado por la compresin funicular por retencin de sangre en la placenta Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compresin fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto neonatal depletado Cuando coexisten, la indicacin de pinzamiento precoz y diferido, prevalece la indicacin de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la tcnica de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clnicas propuestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordn (ausencia de palpitacin arterial, reduccin de la ingurgitacin venosa y repercusin de la piel).
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordn

Las muestras tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemoclasificacin (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio (VDRL) que puedan estar indicadas segn los antecedentes maternos identificados. En recin nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de reas endmicas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar una posible infeccin.
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13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida

La atencin del recin nacido durante las primeras cuatro horas de vida debe ser prestada por el mdico y por enfermera profesional. 13.1 Atencin del recin nacido por el mdico Examen fsico general que incluye la evaluacin de todos los rganos, funciones y sistemas, para: Diagnosticar identidad sexual Calcular edad gestacional estableciendo correlacin de peso para la edad gestacional Evaluar correlacin de peso para la edad gestacional (peso adecuado, excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional) Descartar anomalas congnitas Descartar infeccin Comprobar permeabilidad rectal y esofgica Revisar los resultados de exmenes paraclnicos cuando haya lugar Remitir al neonato a institucin de complejidad suficiente que posea capacidad resolutiva para casos con: Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas Ambigedad sexual Asfixia perinatal Edad gestacional menor de 35 semanas Anomalas congnitas que pongan en riesgo la vida Evidencia o sospecha de infeccin Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia Ausencia de permeabilidad rectal y esofgica Isoinmunizacin materna Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida) Sospecha de enfermedades metablicas, hipoglicemia persistente Infeccin intrauterina (STORCHS) Lesiones severas debidas al parto Sndrome de dificultad respiratoria.
13.2 Indicaciones para la atencin del recin nacido por enfermera Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, administrar slo 0.5 mg (99.2.9.01) (49) Realizar profilaxis oftlmica con yodopovidona solucin oftlmica a 2,5%, 1 gota en cada ojo Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado remover el vrmix caseoso Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer, el nio o la nia debe colocarse en decbito lateral derecho, evitando la posicin prona Controlar los signos vitales Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5C) y con poca luz Vigilar estado del mun umbilical previa profilaxis con antisptico, alcohol yodado o yodopovidona solucin evitando soluciones mercuriales Verificar presencia de deposiciones y orina Hacer valorar por el mdico en casos de vmito o sialorrea, o ante la presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad Vigilar condiciones higinicas y del vestido. 13.3 Cuidados mediatos Adems de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida se debe: Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de BCG, antihepatitis B y antipolio. La vacunacin se debe realizar siempre que no exista ninguna contraindicacin; por ejemplo, se debe posponer la aplicacin de BCG en caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupresin o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor informacin remitirse a la Gua PAI) Brindar educacin y orientacin a la madre sobre: Lactancia materna exclusiva, puericultura y deteccin de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institucin de salud
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Inscripcin del recin nacido para la vaEn recin nacidos de bajo loracin de su crecimiento y desarrollo peso al nacer y y esquema completo de vacunacin provenientes de reas Dar certificado del recin nacido vivo y endmicas para malaria orientacin acerca del registro civil es importante incluir la Inscripcin del nio y la nia en el Sistema toma de gota gruesa general de seguridad social en salud para detectar una posible Fortalecer los vnculos afectivos entre infeccin. madre, padre e hijo o hija Ofrecer servicios de planificacin familiar Confirmar antes de dar de alta que se tom la muestra de sangre para el tamizaje de hipotiroidismo congnito; si al momento de la salida se cuenta con el resultado de la prueba, ste debe ser verificado. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por parte del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad, el recin nacido debe ser remitido al pediatra para valoracin En caso de ausencia de la serologa de la madre o de los resultados de su serologa reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serologa y hacer seguimiento del resultado (ver gua de atencin de la sfilis congnita) Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento. 13.4 Consulta mdica de control del recin nacido Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptacin neonatal inmediata, debe ser realizada por el mdico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades: Anamnesis: verificar la va oral al seno, los hbitos de miccin y deposicin Examen fsico completo: vigilar el adecuado desempeo cardiorrespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusin, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza Evaluar conductas y cuidados maternos del recin nacido y dar las indicaciones pertinentes Expedir y registrar la informacin pertinente en el carn nico de salud infantil reglamentado por la resolucin 001535 de 2002.
14. Cuadro de nivel de evidencia

Nivel de evidencia
Tabla 4
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15. Flujogramas
Atencin neonatal inmediata y mediata
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Reanimacin neonatal inmediata
Anexos
Anexo 1: Conceptos bsicos de la adaptacin neonatal inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realizacin exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulacin fetal
Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:

1.2 Condiciones anatmicas
Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior Agujero de botal, que comunica las dos aurculas Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la aorta Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiolgicas
Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente, altas presiones retrgradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardacas derechas Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrgradamente, ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiolgicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de arancio. Posteriormente, pasa a travs de la vena cava inferior y accede a la aurcula derecha de
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donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurcula izquierda pasa a la misma, para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a los diferentes rganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a travs de la comunicacin interauricular (agujero de botal). La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurcula derecha y, en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representada por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma ms o menos simultnea, tanto la sangre del ventrculo derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes vas la misma zona del cayado. Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin "en paralelo" en tanto que, por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como "en serie".
1.5 Caractersticas fisiolgicas de la adaptacin neonatal inmediata
La adaptacin neonatal inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las siguientes caractersticas: Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario Disminucin progresiva de la presin de resistencia del lecho pulmonar (hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardacas derechas Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda (y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo Incremento an mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas Oclusin funcional del agujero de botal al predominar las presiones de la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha
Inversin de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional primero y anatmica despus. Todo lo anterior sucede casi simultneamente con el incremento de presin negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar, hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio. El remanente lquido alveolar ser absorbido por los capilares arteriales si la perfusin es satisfactoria. La adecuada aireacin alveolar, paralela en la satisfactoria perfusin alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptacin neonatal inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito. La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud, integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al ambiente exterior. A la inversa, la insatisfactoria consolidacin del proceso de adaptacin neonatal inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la condicin fetal de la circulacin, a saber: agujero de botal persistente, ductus arterioso persistente, e hipertensin pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinmicas. Los anteriores componentes constituyen el sndrome de patrn circulatorio fetal persistente. Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Dichas tcnicas se sintetizan en el flujograma diagnstico teraputico, que se presenta ms adelante.
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Anexo 2: Manejo de las complicaciones ms frecuentes en los recin nacidos Para el manejo de las complicaciones del recin nacido, es preciso evaluar la capacidad resolutiva de la institucin, si sta no es adecuada, deber procederse a la remisin del recin nacido con el soporte necesario para garantizar su vida y la minimizacin de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recin nacido meconiado
Se debe realizar aspiracin buco-faringeo-nasal del lquido amnitico meconial, inmediatamente despus del expulsivo de la cabeza, mientras el trax an permanece comprimido por el canal. La aspiracin de material amnitico-meconial debe realizarse bajo laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la adaptacin neonatal. Si se encuentra meconio infravocal proceder a: Intubacin endotraqueal Lavado bronquial cuando hay meconio espeso Extubacin si las condiciones clnicas lo permiten Lavado gstrico Medidas complementarias generales de la adaptacin neonatal inmediata Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o pus en las vas areas. Las maniobras descritas se complementarn con las conductas que sean del caso, de acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente. En aspiracin amnitico - meconial, hay contraindicacin para el uso de profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recin nacido deprimido
Si el recin nacido no inicia la primera inspiracin o su APGAR es menor de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presin positiva con mascarilla (amb) y oxgeno al 100%, escuchando la frecuencia cardaca.
Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardaca y los otros parmetros del APGAR, se deben seguir los parmetros de reanimacin ilustrados en el flujograma.
2.3 Manejo del recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino (pequeo para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del crecimiento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con o sin componente vascular, hipertensin, cardiopata, neumopata crnica, desnutricin, infeccin, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas y consumo de medicamentos. Apoyar, conducir o inducir la adaptacin neonatal inmediata, segn sea el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen fsico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina
2.4 Manejo del recin nacido hijo de madre diabtica
Manejo del hijo macrosmico de madre con diabetes no tratada o descompensada Incluye las siguientes actividades: Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia Secado exhaustivo Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin). Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de vida extrauterina.
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Estabilizacin acidobsica Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC) Estabilizacin vigilada y asistencia metablica por el riesgo severo de hipoglicemia) Estabilizacin respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con mscara, presin positivo continua a las vas areas, o ventilacin mecnica segn sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina Evaluar la edad gestacional y practicar examen fsico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congnitas o infeccin intrauterina En este tipo de pacientes hay contraindicacin para el uso de betamimticos por el riesgo de obstruccin funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recin nacido microsmico
La atencin del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado y con componente vascular, incluye las siguientes actividades: Pinzamiento precoz del cordn para prevenir el riesgo de poliglobulia Secado exhaustivo Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y velocidad de sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin) Estabilizacin acidobsica Estabilizacin hemodinmica (balance de TA y PVC) Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de hiperglicemia Estabilizacin respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con mscara, presin positivo continua a las vas areas o ventilacin mecnica, segn el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
En este tipo de paciente hay contraindicacin relativa para el uso de betamimticos por el riesgo de intensificacin del efecto hiperglicmico y la consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recin nacido hijo de madre toxmica
La atencin del hijo de madre toxmica leve (grados I IIA) se realiza como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de compromiso especfico. La atencin del hijo de madre toxmica grave (IIB hasta eclampsia) incluye las siguientes actividades: Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de poliglobulia Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta; para el proceso de laboratorio completo se solicitar cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin) Secado exhaustivo Estabilizacin acidobsica y respiratoria Estabilizacin hemodinmica Asistencia y estabilizacin metablica Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilatorio precoz (presin continua positiva en vas areas) que se mantendr o suspender de acuerdo con la evolucin clnica.
2.7 Manejo del recin nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atencin del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes actividades: Pinzamiento inmediato del cordn por el riesgo de paso masivo de anticuerpos Secado exhaustivo
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Control ventilatorio precoz ante la severa disfuncin muscular por la hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilacin mecnica ante neonatos hidrpicos o con mscara dependiendo de los hallazgos clnicos Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, bilirrubinas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin) Estabilizacin acidobsica Estabilizacin hemodinmica buscando el balance de la tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC) Exanguineo transfusin inmediata con sangre total y bajo vigilancia de variables hemodinmicas. Si el nio ha recibido transfusiones intrauterinas puede no necesitarse exanguineo transfusin Continuacin del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las funciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clnicas del caso Vigilancia y asistencia metablica ante los riesgos graves de hipoglicemia Fototerapia precoz Vigilancia de la funcin renal.
2.8 Manejo del recin nacido hijo de madre con placenta sangrante (abruptio placenta previa)
La atencin del recin nacido hijo de madre con placenta sangrante incluye las siguientes actividades: Pinzamiento inmediato del cordn ante el riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preciso la recoleccin de alicuota para autotransfusin (30cc en jeringa heparinizada) del mun placentario del cordn.
Toda intervencin a un recin nacido tiene riesgo, pondere su verdadero beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha procedido.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber privilegiarse la recoleccin de la alicuota para autotransfusin sobre la recoleccin de las muestras de laboratorio Estabilizacin acidobsica Secado exhaustivo Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta, si el remanente hemtico placentario lo permite, para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico (debe incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin antgeno/anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin) Estabilizacin hemodinmica. Si se estima estado de choque, se debe utilizar la alicuota obtenida para autotransfusin. Complementar la infusin con cristaloides segn seguimiento de TA y de PVC Estabilizacin respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn la edad gestacional y condiciones clnicas.
2.9 Manejo del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura de membranas con ms de 24 horas de sucedida
La atencin del recin nacido hijo de madre con ruptura prematura de membranas incluye las siguientes actividades: Pinzamiento diferido del cordn hasta obtener ausencia de palpitacin arterial, reduccin de ingurgitacin venosa y reperfusin de piel Simultneo secado exhaustivo En el neonato con ruptura de membranas con ms de 24 horas de sucedida hay restriccin para la cateterizacin umbilical, la cual se practicar slo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del mun umbilical y de la piel periumbilical Estabilizacin acidobsica
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Toma de alicuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitarn: cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin albmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin) Toma de gases arteriales Estabilizacin respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas Estabilizacin hemodinmica. Toda intervencin a un recin nacido tiene riesgo, pondere su verdadero beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha procedido.
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Gua 10 Gua para la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres
Po Ivn Gmez Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Analida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Secretara de Salud de Cundinamarca Secretara de Salud de Cundinamarca Secretaria Distrital de Salud Profamilia Profamilia Profamilia Colmdica FUCS FUCS Universidad del Bosque Universidad Nacional de Colombia Academia Salud Pblica NOMBMRE Lorenza Ospino Gloria Puertas Luz Helena Monsalve Carlos Arturo Hernndez Ins Elvira Ojeda Luz Mariela Algarra de Beltrn Adriana Galindo Po Ivn Gmez Alejandro Ruiz Juan Carlos Vargas Mara Luisa Latorre Patricia Vsquez Beatriz Robayo Rita Cecilia Plata de Silva Diego Fernando Portilla Alberto Rizo Gil
Contenido
Pgina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin ............................................................................................ 517 Metodologa ............................................................................................ 517 Justificacin ............................................................................................. 519 Epidemiologa ......................................................................................... 520 Objetivo .................................................................................................... 520 Definicin ................................................................................................ 520 Poblacin objeto ..................................................................................... 521 Caractersticas de la atencin ............................................................. 521 8.1. Consulta de planificacin familiar .............................................. 521 8.1.1 Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del uso de mtodos anticonceptivos .................................................. 524 8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad ........... 525 8.1.1.2 Tablas resumen de categora de elegibilidad, mtodos temporales......................................................................................... 526 8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para proveer mtodos de planificacin familiar................................. 534 8.1.2 Anticoncepcin de emergencia .......................................... 534 8.1.2.1 Rgimen combinado ........................................................ 534 8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas .......................................... 535 8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536 8.1.2.4 Consejera y seguimiento ................................................ 537 8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538 8.1.2.6 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia (AE) hormonal .................................................................................. 539 8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia con DIU ........................................................................................ 539 8.2 Consulta de control en planificacin familiar ........................... 539
Pgina 8.3. Aplicacin de DIU ......................................................................... 540 8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540 8.3.2. DIU posevento obsttrico (posparto y posaborto) .......... 540 8.4. Esterilizacin quirrgica ......................................................... 541 8.4.1. Esterilizacin quirrgica masculina ...................................... 541 8.4.2. Esterilizacin quirrgica femenina ....................................... 542 8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina o femenina .............................................................. 542 8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar543 9. Aspectos a tener en cuenta en la consejera en planificacin familiar ...................................................................... 9.1. Definicin de consejera ................................................................ 9.2. Derechos ........................................................................................... 9.3. Eleccin Informada ........................................................................ 9.4. Consentimiento informado .......................................................... 545 545 546 547 547
Bibliografa ...................................................................................................... 550 Tablas resumen de categoras de elegibilidad de mtodos temporales .. 551 Tablas y Grficos Tabla 1. Categoras para mtodos temporales ......................................... Tabla 2. Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina y femenina (OMS) ........................................................................... Tabla 3. Tabla resumen ................................................................................. Tabla 4. ........................................................................................................... Tabla 5. Resmen procedimientos ............................................................. Tabla 6. ........................................................................................................... Tabla 7. ........................................................................................................... Tabla 8. .................................................................................................................... Tablas 9. .................................................................................................................. 525 526 526 534 535 538 539 540 540
Flujograma 1. Anticoncepcin temporal y definitiva ............................ 548 Flujograma 2. Anticoncepcin de emergencia ........................................ 548
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1. Introduccin
en el proceso de mejorar el acceso al cuidado de la calidad en la planificacin familiar, ha venido desde 1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Para la norma de planificacin familiar publicada en la resolucin 412 de 2000 se tuvo en cuenta la segunda edicin de los Criterios mdicos de elegibilidad, y en esta actualizacin acogeremos la tercera revisin del documento que se basa en las recomendaciones de la reunin de un grupo de trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que cont con 36 participantes de 18 pases, incluidos los representantes de distintas agencias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos internacionales en planificacin familiar, entre los que se contaban mdicos, epidemilogos, responsables de formulacin de polticas y directores en programas. Adems, el grupo de trabajo incluy a expertos en identificacin y sntesis de evidencia y a usuarios de las guas. Para esta edicin se estableci un grupo directivo de las guas para la planificacin familiar. Se pidi a todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de intereses si los haba, pero no fue el caso.
La Organizacin Mundial de la Salud (
OMS),
2. Metodologa
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua (el sistema de identificacin continua de la evidencia de la investigacin o CIRE (www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identific 151 recomendaciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda edicin. Se realizaron revisiones sistemticas para evaluar la totalidad de la evidencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y mtodos. Una bsqueda sistemtica y exhaustiva en las bases de datos bibliogrficos, como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describan el uso de
los mtodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraa usuarias de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones sistemticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del mtodo anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo informacin sobre evidencia indirecta o consideraciones tericas para estas recomendaciones cuando en la bsqueda no se encontr evidencia directa. La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de grados de valoracin, creacin y evaluacin de la recomendacin (GRADE) (www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcion la clasificacin de la evidencia a medida que se consider cada recomendacin relevante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en trminos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepcin, as como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo tambin consider las implicaciones programticas de las recomendaciones. Estas reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se consideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos. Para la mayora de las recomendaciones (combinaciones de mtodo y condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de un mtodo especfico en mujeres con una condicin especfica. De este modo, la mayora de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, as como en consideraciones tericas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limitada para los productos ms nuevos y para aquellos de uso limitado. La totalidad de la evidencia que consider el grupo de trabajo incluy: Evidencia basada en estudios directos u observaciones del mtodo anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condicin Evidencia derivada de los efectos del mtodo anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres sin la condicin Evidencia indirecta o inquietudes tericas basadas en estudios en modelos animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situaciones clnicas anlogas. En los casos en los que el grupo de trabajo cont con una revisin sistemtica de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda518
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cin, esa evidencia se cit en el informe final junto a la recomendacin. Las recomendaciones para las que no se cit evidencia se basaron en opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron revisiones sistemticas. La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los miembros del grupo directivo de las guas para la planificacin familiar y el grupo de trabajo de OMS al concluir la reunin. La OMS actualizar y adicionar las recomendaciones sobre este documento en perodos que oscilarn de tres a cuatro aos a travs de las reuniones del grupo. A su vez, las recomendaciones estarn disponibles a travs del sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La pgina web tambin aportar informacin adicional que la OMS haya determinado que es relevante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de la siguiente reunin del grupo de trabajo.
3. Justificacin
Colombia ha sido considerado uno de los pases latinoamericanos ms exitosos en lograr un descenso rpido de su fecundidad. A este hecho han contribuido entre otros: la rpida urbanizacin, el aumento de la escolaridad y la gran aceptacin de la planificacin familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de mtodos mostrada en la Encuesta de demografa y salud (2000) (1), existe una gran demanda insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos favorecidas. En el ao 2003 se lanz la Poltica nacional de salud sexual y reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuanto a planificacin familiar, las cuales tienen como propsito proporcionar el acceso de toda la poblacin a mtodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificacin familiar mediante la consejera de calidad, el suministro oportuno del mtodo elegido y la garanta de seguimiento a la utilizacin del mismo mediante los controles necesarios para la ptima utilizacin y adaptacin a cada usuario. De igual forma, menciona que se deben desarrollar competencias para decidir el nmero de hijos que se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisin que compete a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilizacin o no de mtodos de planificacin familiar es una decisin que se mueve
en el mbito de la autonoma y la responsabilidad personal y social, en el contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para s (2) .
4. Epidemiologa
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas ms altas de mortalidad materna. As, las mujeres con cuatro hijos o ms presentan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000 RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo tanto, la planificacin familiar una herramienta de gran importancia en la reduccin de la mortalidad materna en el pas (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad frtil la informacin, educacin y opciones anticonceptivas apropiadas para una eleccin informada del mtodo que ms se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminucin de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna, dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindndoles una mejor calidad de vida.
6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad frtil, dentro de los cuales se encuentra la informacin, educacin, consejera en anticoncepcin, incluyendo la entrega de suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, as como su nmero y el espaciamiento entre ellos. En aras de una atencin integral estas actividades, procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atencin de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores podrn brindarlas en su totalidad.
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7. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad frtil afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado. Esta norma podr servir de marco de referencia y aplicacin de mtodos de planificacin para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin pobre y no asegurada.
8. Caractersticas de la atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin integral humanizada y de calidad, que garantice la informacin, educacin, consejera y oferta anticonceptiva a libre eleccin informada al hombre, mujer o pareja, as como su seguimiento. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas guas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar los derechos reproductivos y la proteccin anticonceptiva de hombres y mujeres en edad reproductiva. 8.1 Consulta de planificacin familiar Esta consulta es realizada, de acuerdo con el mtodo seleccionado y con el nivel de complejidad, por un mdico o enfermero debidamente capacitados en planificacin familiar. En el caso del procedimiento de insercin de DIU debe hacerlo un Para la mayora de las profesional de medicina o enfermera con caparecomendaciones citacin y experiencia acumulada de dos aos (combinaciones de en los ltimos cuatro aos. mtodo y condiciones), Los pasos que se deben seguir en la consulta son: Informar sobre el conocimiento de los mtodos disponibles (sin exclusin alguna), sus mecanismos de accin, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuen-
existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de un mtodo especfico en mujeres con una condicin especfica.
cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de infecciones de transmisin sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre doble proteccin. Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, adems permite al profesional de salud asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el mtodo que desea elegir. Realizar anamnesis completa haciendo nfasis en salud sexual y reproductiva (incluir informacin sobre ITS y citologa cervicovaginal), condiciones de salud, hbitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para evidenciar si hay violencia de gnero como: i) Ha sido usted alguna vez vctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? iii) Est siendo maltratada actualmente? iv) Desea ayuda? (ver gua de atencin a la mujer maltratada) Examen fsico general y genital (toma de citologa si es pertinente) Brindar apoyo al usuario para la eleccin del mtodo, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos, que se presentan posteriormente De acuerdo con los hallazgos y teniendo como gua los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer mtodos de planificacin familiar, se debe entregar el mtodo seleccionado. El profesional de enfermera est entrenado y autorizado legalmente para poder hacer la consejera, la consulta y la provisin del mtodo incluida la frmula Orientar, informar y educar al usuario sobre: Signos de alarma por los que debe consultar Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del mtodo temporal Prevencin de ITS (uso de condn como mtodo de proteccin adicional).
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La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artculo 15, estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos mdicos o quirrgicos que puedan afectarlo fsica o psquicamente y a solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando se elijan mtodos que requieran algn tipo de procedimiento (DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria), es preciso obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella dactilar En caso de vasectoma en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se debe programar para el procedimiento y entregar un mtodo temporal hasta que se practique la ciruga y durante el posoperatorio En caso de vasectoma, suministrar mtodos temporales para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento espermtico de control a los tres meses Se deben consignar en la historia clnica y en el registro estadstico, en forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado. Si se trata de un mtodo como: DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria, debe incluirse en la historia clnica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripcin del procedimiento y la descripcin quirrgica en caso de mtodo permanente En casos de anticoncepcin posevento obsttrico (por ejemplo: DIU, oclusin tubaria bilateral), se debe brindar consejera en el control prenatal, (la cual es una accin individual de educacin y obligatoria) sobre cada uno de los mtodos independientemente si son o no permanentes. En caso de que la mujer solicite un mtodo permanente se debe firmar el consentimiento informado en el ltimo control. Durante la hospitalizacin se debe reforzar la consejera y brindar el mtodo seleccionado por la paciente, antes de su egreso de la institucin en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un mtodo anticonceptivo post evento obsttrico se debe tener en cuenta: El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48 horas despus del alumbramiento y el DIU intracesrea se debe colocar antes de la histerorrafia
La oclusin tubaria bilateral se debe realizar antes del alta, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesrea. Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanismos efectivos, giles, ptimos, integrales, pertinentes que aseguren la integralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios. 8.1.1Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del uso de mtodos anticonceptivos La Organizacin Mundial de la Salud resumi en un documento final las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en Ginebra los das 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede descargarse de la pgina web: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso de los criterios mdicos de elegibilidad en cuatro categoras (Tabla 1) construidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los ltimos ensayos clnicos y datos epidemiolgicos y est dirigido a aquellos que elaboran las polticas, a los directores de programas de planificacin familiar y a la comunidad cientfica. Apunta a proveer una gua a programas nacionales de salud reproductiva y planificacin familiar en la preparacin de normas para la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Gua acoge estos criterios de elegibilidad. Las tablas presentadas en esta Gua con los criterios mdicos de elegibilidad explican los siguientes mtodos de planificacin familiar: anticonceptivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche combinado, pldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depsito), implantes subdrmicos de levonorgestrel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG). En el caso de mtodos permanentes, ninguna condicin mdica descarta la opcin de realizarse una vasectoma o una esterilizacin femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o que se efecte con precaucin bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en seccin 8.1.1.3).
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Categoras para mtodos temporales
Tabla 1
Categora 1. Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en el uso del mtodo anticonceptivo. Categora 2. Una condicin donde las ventajas de usar el mtodo pesan ms que los riesgos tericos o probados. Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados normalmente pesan ms que las ventajas de usar el mtodo. Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inaceptable si el mtodo anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad
El grupo de trabajo de OMS determin el criterio mdico para la iniciacin y continuacin del uso de todos los mtodos evaluados. El problema del criterio de continuacin es clnicamente pertinente siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras ella est usando el mtodo. Se determin que cuando las categoras para la iniciacin y continuacin eran diferentes, estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciacin' y 'C=Continuacin'. Donde I y C no es sealada, la categora es la misma para la iniciacin y la continuacin respecto de su uso. Con base en este sistema de clasificacin, el criterio de elegibilidad para comenzar y continuar el uso de un mtodo anticonceptivo especfico se presenta en este documento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes mtodos, y al interior de la tabla las categoras de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para mayor informacin, los criterios de elegibilidad por cada mtodo que hacen parte de esta Gua pueden consultarse en la ltima versin de criterios de elegibilidad para mtodos de planificacin familiar de la OMS (http:// www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )
Tablas de categoras para mtodos permanentes (anticoncepcin quirrgica femenina y masculina): para mtodos permanentes se usan cuatro categoras (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina y femenina (OMS)
Tabla 2
8.1.1.2 Tablas resumen de categoras de elegibilidad de mtodos temporales

Tabla resumen
Tabla 3
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B. Esterilizacin quirrgica masculina
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para proveer mtodos de planificacin familiar
Los procedimientos (pruebas clnicas y paraclnicos) para iniciar mtodos de planificacin familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A: Clase B: Clase C: Clase D: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de mtodo de planificacin familiar. Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos. Puede ser apropiado como una accin preventiva en salud, pero no est relacionado directamente con el uso seguro de mtodos de planificacin familiar. No est realmente relacionado con el uso de mtodos de planificacin familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los mtodos. Al interior de la tabla las clases A, B, C, D, segn corresponda. En algunos casos, hay anotaciones que se explican al final de la tabla. 8.1.2Anticoncepcin de emergencia La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestacin, despus de una relacin sexual sin proteccin. Esta opcin no se debe utilizar como mtodo regular de planificacin y es indicacin reforzar la informacin educacin sobre los mtodos regulares de anticoncepcin. Un grupo poblacional en el cual la anticoncepcin de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes en los que se debe informar y educar sobre mtodos regulares anticonceptivos, sin olvidar la doble proteccin (Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 aos). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a proveer mtodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la poblacin adolescente vulnerable no asegurada en el sistema. Los esquemas de anticoncepcin de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Rgimen combinado
Tambin conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma va oral de dos tabletas de anticoncepcin de altas dosis (cada una conteniendo 250 g de levonorgestrel y 50 g de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres das)
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Resmen procedimientos
Tabla 5
NR: NA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
No relevante. No aplica. Clase A para diafragmas. Bsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A Pruebas para determinar hemoglobina, as como glucosuria, son clase B. Clase A es para ajuste del diafragma. Incluye instrucciones para pldoras olvidadas. Puntos a incluir: mtodo permanente, antes de la operacin +y recuperacin e instrucciones para despus de la ciruga. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo, clase A para diafragmas. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble proteccin. Para orales D e inyectables A.
siguientes de una relacin sexual sin proteccin, seguidas de dos tabletas, 12 horas ms tarde. Tambin se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores dosis 30-35 g de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas iniciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 g de etinilestradiol y 500 g de levonorgestrel seguida por una dosis igual doce horas despus.
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas
Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 g de levonorgestrel dentro de las 72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin. El tratamiento no se debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.
8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se utiliza en los primeros cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejera y seguimiento
Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la AE se debe proveer de una manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera, ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las pacientes que soliciten AE debern recibir informacin sobre cmo utilizar el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE debern recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa. Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un nmero de consideraciones durante la consejera: Muchas de las mujeres u hombres que consultan en bsqueda de la anticoncepcin de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningn mtodo o por haber tenido un accidente con el mtodo anticonceptivo que ella o l utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo, por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y evite aparecer como un juez mientras discute la AE Debido a que la consulta en bsqueda de AE no est planeada, muchas usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extiendan en prolongadas consejeras o sesiones informativas sobre la anticoncepcin en el futuro. Este tipo de consejera no deber ser prerrequisito para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por lo tanto, se deber brindar la adecuada orientacin a sta Las mujeres que tuvieron una relacin sexual sin proteccin pueden estar preocupadas sobre su exposicin a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe
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explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece proteccin contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnsticos o el tratamiento que sea necesario Existe un gran nmero de conceptos errados que debern ser resueltos durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar anticoncepcin de emergencia la menstruacin les iniciar inmediatamente; la mayora de las pacientes inician su menstruacin en el tiempo o dentro de varios das de la fecha esperada. Tambin tienen la creencia que la AE provee proteccin anticonceptiva durante el tiempo restante del ciclo; sta no tiene esa funcin y se deber utilizar otro mtodo anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU) Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un mtodo regular. Se deber explicar que el uso regular podr incrementar el riesgo de un embarazo en comparacin con el uso sistemtico de otro mtodo anticonceptivo. Se debe dar consejera completa para que la mujer o su compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin. Recordarle que la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el mtodo a usar posteriormente deber usarse doble proteccin Posterior al uso de anticoncepcin de emergencia, es necesario remitir a consejera de planificacin familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la
AE
Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales (combinado y de slo progestinas), la OMS public en 1998 el resultado de un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, que compar el rgimen combinado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin proteccin. Se calcul que el uso de levonorgestrel slo evit 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el rgimen de Yuzpe slo haba evitado 57% . El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando sta se utiliza en las primeras 24 horas. As, la recomendacin es usarla inmediatamente en seguida al coito sin proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que no se debe denominar a la AE como pldora del da siguiente pues le da la falsa seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro da.
La insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin en ms de 99%. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez aos. Sin embargo, la decisin de qu mtodo de AE de usarla tomar la mujer luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duracin, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera eleccin informada (3).
8.1.2.6 Categoras hormonal
OMS
para anticoncepcin de emergencia (AE) Tabla 6
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8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia con DIU

Tabla 7
8.2 Consulta de control en planificacin familiar Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de control o seguimiento de programa por enfermera 89.0.3.05. El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermera, debidamente capacitados en planificacin familiar, debe seguir estos pasos: Verificar el correcto uso del mtodo Anamnesis sobre situacin de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectoma, revisar el recuento espermtico de control Examen fsico general y genital De acuerdo con los hallazgos y la decisin de la usuaria, cambiar el mtodo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control En DIU posparto o intracesrea, en los controles del mes y los tres meses se deben recortar los hilos, si estn visibles Brindar orientacin, informacin y educacin individual sobre: Signos de alarma por los que debe consultar Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del mtodo temporal Para la prevencin de ITS se recomienda usar el condn como mtodo de proteccin adicional.
Consignar en la historia clnica, en forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado, as como tambin diligenciar correctamente el registro diario de consulta En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes mtodos para su control.
Tabla 8 Periodicidad delos controles segn el mtodo anticonceptivo
La provisin de mtodos que requieren entrega peridica para cada usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Provisin de mtodoss
Tabla 9
Pargrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un mtodo de proteccin anticonceptiva. 8.3 Aplicacin de DIU (insercin de dispositivo intrauterino DIU 69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo
Tcnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermera debidamente capacitados, previa consejera, eleccin informada, consentimiento
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informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicacin.
8.3.2
DIU
Posevento obsttrico (posparto y posaborto)
Tcnica realizada por un mdico debidamente entrenado, previa consejera (7), eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesrea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto. Se deben dar instrucciones posaplicacin y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses posaplicacin para terminar de recortar los hilos. Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin. 8.4 Esterilizacin quirrgica
8.4.1 Esterilizacin quirrgica masculina (Vasectoma 63.7.3.00)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin del usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar mtodos de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta que el recuento espermtico sea negativo Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres meses con recuento espermtico Es necesario informar al usuario que la ciruga no protege contra las infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin Es necesario que el usuario reciba informacin y consejera clara y apropiada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artculo 15, ley 23 de 1981)
Al solicitante se le practicar valoracin mdica previa a la operacin para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteracin como: hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infeccin escrotal, anemia grave o trastornos hemorrgicos, deben ser tratados previamente o referidos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una vez tratadas permitirn que se practique la vasectoma (Categoras de elegibilidad descritas anteriormente) Los mdicos que realicen la vasectoma sin bistur deben estar capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado bajo supervisin un nmero suficiente de casos que le permitan realizarla sin dificultad De tres a cinco das despus de la ciruga, y si no presenta dolor, podr reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un mtodo anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermtico, el cual debe realizarse a los tres meses.
8.4.2 Esterilizacin quirrgica femenina (Esterilizacin femenina 66.3.9.10)
Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o intracesrea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles. Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria que la ciruga no protege contra las infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina o femenina
El formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende: 1. Que hay mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lugar de la ciruga para planificar la familia.
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2. Que el procedimiento seleccionado es quirrgico y el personal de la institucin le ha explicado los detalles. 3. Que la intervencin quirrgica tiene riesgos, los cuales le han sido explicados. 4. Que si la operacin tiene xito, no podr tener ms hijos porque los efectos son permanentes. 5. Que puede cambiar de opinin en cualquier momento y decidir no operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la atencin mdica de la institucin. 7. Que la determinacin ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coaccin ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar 8)
Dentro de la oferta de mtodos temporales de planificacin familiar, existen algunos que por las caractersticas del suministro de los mismos requieren que la mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonoma, autorizar la insercin del mtodo. Igual sucede con el implante subdrmico. Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta (14 a 18 aos), tendra un embarazo no deseado y que existen los mtodos para prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonoma en desarrollo, podr tomar decisiones sobre mtodos de planificacin familiar no definitivos. Los actos de los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapacidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Cdigo Civil). En ejercicio de su capacidad relativa pueden, en forma libre y autnoma, realizar actos tales como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y reclamar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopcin sus propios hijos y celebrar ciertos contratos financieros. El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes, a partir de la interpretacin de la Convencin sobre los derechos del nio (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-
cimiento y garanta de la no discriminacin, a la libertad de expresin, a la libertad de pensamiento, conciencia y religin, a la proteccin de la vida privada, al acceso a una informacin adecuada, a la educacin. El eje fundamental de interpretacin es el criterio de inters superior del nio, desarrollado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1. El derecho a la salud, establecido en el artculo 24, literal f de la Convencin, contempla como obligacin del Estado: "Desarrollar la atencin preventiva de la salud y la educacin y servicios en materia de planificacin de la familia". (Subraya fuera de texto) La teora del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de interpretacin constitucional segn el cual: "La Constitucin es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitucin y la ley u otra norma jurdica, se aplicarn las disposiciones constitucionales" (artculo 4 CP) y el artculo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarn de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia". Es decir, cuando hay normas de carcter internacional, convenios y tratados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Convencin de los derechos del nio, que tengan como objeto la proteccin de los derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse en virtud de los estados de excepcin, estos priman sobre lo que seale el ordenamiento interno del pas. As las cosas, conforme con la Convencin de los derechos del nio, el Estado debe garantizar el acceso a la informacin, educacin y a la aplicacin de los mtodos temporales de planificacin a las y los adolescentes sin ms restriccin que la solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor de edad. Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar que incluso pueden decidir una situacin tan compleja como dar a su hijo
1 Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martnez Caballero; C-184 de 2003 M.P. Manuel Jos Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
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en adopcin. El ejercicio de la sexualidad es un acto autnomo de las personas. Es contradictorio exigir la autorizacin de los padres para realizar la aplicacin de un mtodo temporal de planificacin. La Corte ha sido enftica en que slo hay lugar a esta intervencin cuando la intensidad y el impacto del tratamiento incidan sobre la autonoma actual y futura del menor. Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instrumentales, su ejercicio est restringido nica y exclusivamente a sus titulares y slo ser legtimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor. Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisin mdica relativa al menor, por cuanto el nio no es propiedad de sus padres sino que l ya es una libertad y una autonoma en desarrollo, que tiene, entonces, proteccin constitucional. Como dice Carlos Nio, "la autonoma de los padres no es la de los hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formacin en el grado mximo posible de la autonoma de los menores, pero no a que esa autonoma sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sentencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martnez Caballero.) En sentencia del ao 1999 la Corte, adems, seala: "Existe pues una relacin de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminacin del menor y la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las decisiones que ste adopte. As, a mayores capacidades intelecto-volitivas, menor ser la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las decisiones adoptadas con base en aqullas" (SU-337 de 1999). Los adolescentes pueden tomar la decisin de ejercer su sexualidad y tambin pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjera en planificacin familiar (9, 10)

9.1 Definicin de consejera La consejera es un proceso de comunicacin interpersonal y directa, mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto, mediano o bajo riesgo. Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes circunstancias, diferentes condiciones econmicas y condiciones socios culturales para tomar una decisin, lo que lleva al personal de salud a brindar una atencin individualizada. Tiene dos componentes fundamentales: La comunicacin (informacin y educacin), y los derechos sexuales y reproductivos. 9.2 Derechos Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos humanos que se describen a continuacin. Informacin: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir informacin. En el caso de planificacin familiar, el usuario tiene derecho a recibir informacin completa sobre todos los mtodos de planificacin familiar. Libertad: es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la atencin en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva. Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud sexual y reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter privado, pues stas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la familia, el bienestar social, la religin y las circunstancias personales relacionadas con la salud. Vida libre de dao: vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el caso de los mtodos de planificacin familiar definitivos, sin excluir los dems mtodos. Igualdad: sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica, opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra condicin, es decir, se le brinda un trato digno. Los mtodos de planificacin familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten. Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede
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acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud, donde la oferta es confiable y, adems, tiene continuidad de la misma. 9.3 Eleccin informada Es una decisin voluntaria e individual que se toma con base en la informacin, el entendimiento, la comprensin y verificacin de lo que se est informando sobre las diferentes opciones que existen en salud sexual y reproductiva. Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles. 9.4 Consentimiento informado Es la manifestacin de la eleccin informada hecha por el usuario sobre un procedimiento especfico a realizarle, mediante documento escrito (artculo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario: Dispone de una informacin suficiente Comprende la informacin adecuadamente Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores Y es competente para tomar la decisin Por tanto, el consentimiento informado slo se logra como resultado del proceso de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento informado no puede reducirse a la recitacin mecnica de los hechos estadsticos, ni a la firma de un formulario de autorizacin.
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Anticoncepcin temporal y definitiva
Flujograma No. 1
549
Anticoncepcin de emergencia
Flujograma 2
Bibliografa
1. Encuesta nacional de demografa y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogot, Colombia. 2000: 53-70. 2. Poltica nacional de salud sexual y reproductiva. Minproteccin Social. Colombia, 2003. 3. Plan de choque mortalidad materna. Miniproteccin Social. Colombia, 2004. 4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edition. Geneva, 2004. 6. Gmez P.I Captulo 165: Anticoncepcin de emergencia. En texto de obstetricia y ginecologa. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Primera Edicin. Ed. Distribuna. 2004: 844-847. 7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352: 428-33. 8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005. 10. EngenderHealth. Currculo de consejera. New York, 2004. 11. EngenderHealth. Eleccin informada. New York, 2002.
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Tablas resumen de categoras de elegibilidad mtodos temporales
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Guías y Normas 412 - ODONTOLOGIA

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Gua 7 Gua para la proteccin especfica de la caries y la enfermedad gingival

Participantes en la socializacin de la Gua. Octubre a diciembre de 2005

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La caries y la enfermedad periodontal son las patologas orales de ma-

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Grados de recomendacin y niveles de evidencia

ECA: Ensayo clnico aleatorizado.

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6. Definicin y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas

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Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

6.2 Implementacin de estrategias informativas sobre la prevencin de la caries y de la enfermedad gingival

Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.

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6.3 Control mecnico de la placa bacteriana (Control de placa dental)

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6.6.2 Poblacin objeto

7. Cuadro de nivel de evidencia

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Gua 8 Gua de atencin del parto

Lista de participantes en la socializacin

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La actualizacin de la Gua para la atencin del parto contribuir a la dis-

1 ECA: Ensayo clnico aleatorizado.

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Distribucin de muertes maternas, segn principales causas Colombia 1990-1997

Fuente: Archivos de defuncin DANE

Factores de riesgo para mortalidad materna

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7. Factores de riesgo en el momento del parto

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8. Factores protectores en el momento del parto

10. Caractersticas de la atencin

Personales: patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos Familiares.

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10.1.2 Examen fsico

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Topogrfico - sindromtico ____________________________ 6. DX de riesgo Habitual Aumentado