Radiografia simples do trax: noes de anatomia Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

1 Partes moles

Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com ateno para os tecidos supraclaviculares e torcicos laterais, alm dos rgos do abdome superior e das mamas (figura 1).

Figura 1. Anlise das partes moles torcicas. As setas apontam para as mamas.

2 Arcabouo sseo

O arcabouo sseo faz parte da avaliao da radiografia de trax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavculas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

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Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia simples de trax em perfil.

Figura 3. Clavculas na radiografia em PA.

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Figura 4. Demonstrao das costelas posteriores e anteriores.

Figura 5. Coluna vertebral assinalada na radiografia em perfil.

3 Parnquima pulmonar: diviso em lobos

Nem sempre possvel estimar com preciso a localizao de leses na radiografia simples de trax. Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da diviso dos lobos pulmonares fundamental. Utilizamos como referncia os septos interlobares, entre os quais esto as fissuras.

O pulmo direito composto por trs lobos: superior, mdio e inferior. Eles so separados por duas fissuras: horizontal (pequena) e oblqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos mdio e
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inferior. A oblqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo direito.

Figura 6. Posio das fissuras horizontal e oblqua direitas na radiografia de trax em PA e perfil.

Figura 7. Localizao do lobo superior direito na radiografia de trax.

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Figura 8. Situao do lobo mdio na radiografia de trax.

Figura 9. Localizao do lobo inferior direito na radiografia de trax.

O pulmo esquerdo composto por dois lobos: superior e inferior (a lngula parte do lobo superior esquerdo). Estes so separados pela fissura oblqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo esquerdo.

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Figura 10. Posio da fissura oblqua esquerda na radiografia de trax em perfil.

Figura 11. Localizao do lobo superior esquerdo na radiografia de trax.

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Figura 12. Localizao do lobo inferior esquerdo na radiografia de trax.

Sinal da silhueta Este sinal de grande utilidade na localizao de leses torcicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos seguintes princpios: imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, tm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o corao est ao lado do lobo mdio e da lngula, mas fcil diferenciar os contornos cardacos. Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo mdio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardacos direitos, pois o corao tambm tem densidade de partes moles. Imagens com densidades iguais, em nveis diferentes (ex: anterior e posterior), tm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas no borra os contornos cardacos direitos, pois o corao, apesar de tambm ter densidade de partes moles, anterior, e o lobo inferior direito posterior.

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As figuras 13 a 16 ilustram este conceito.

Figura 13. Pneumonia do lobo mdio, borrando os contornos cardacos direitos, pois o lobo mdio e o corao so anteriores e tm a mesma densidade, de partes moles.

Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que no borra os contornos cardacos. Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito posterior e o corao, anterior.

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Figura 15. Pneumonia da lngula, borrando os contornos cardacos esquerdos, pois a lngula e o corao so anteriores e tm densidade igual.

Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que no borra os contornos cardacos, pois este lobo e o corao esto em planos diferentes.

4 Hilos pulmonares

Nos hilos pulmonares encontram-se brnquios, artrias, veias e linfticos. O que visualizamos na radiografia uma somatria destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localizao das artrias pulmonares na radiografia em perfil.

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Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artrias pulmonares interlobares descendentes.

Figura 18. Anatomia das artrias pulmonares no perfil. APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita.

5 Cpulas diafragmticas e seios costofrnicos

De um modo geral, a cpula diafragmtica esquerda mais baixa que a direita, devido posio esquerda do corao no trax (figura 19).

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Figura 19. Cpulas diafragmticas. A direita habitualmente mais alta que a esquerda.

Os seios costofrnicos (laterais, anteriores e posteriores) so ngulos formados pelo encontro das cpulas diafragmticas com a parede torcica (figura 20).

Figura 20. Seios costofrnicos laterais assinalados na radiografia de trax em PA.

6 Mediastino

O mediastino o espao entre os pulmes, que pode ser dividido em (figura 21): superior: localizado acima do nvel da vrtebra T5 (mais ou menos no nvel da carina); inferior: situado abaixo do nvel de T5.

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Figura 21. Diviso do mediastino em compartimentos superior e inferior.

Outra diviso do mediastino, at mais comumente empregada, a seguinte (figura 22): anterior: borda posterior do esterno at a borda posterior do corao; mdio: borda posterior do corao at a borda anterior da coluna vertebral; posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.

Figura 22. Diviso do mediastino em compartimentos anterior, mdio e posterior.

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O conhecimento das linhas mediastinais importante na avaliao da radiografia simples de trax:

Linha de juno anterior: ponto de encontro entre os pulmes anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manbrio esternal. vista em 20% das radiografias de trax. Abaulamentos desta linha indicam leses anteriores.

Figura 23. Linha de juno anterior

Linha de juno posterior: ponto de encontro entre os pulmes posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manbrio esternal. Abaulamentos desta linha so decorrentes de leses posteriores.

Figura 24. Linha de juno posterior.

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Linha da veia cava superior (figura 25): situada direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o trio direito.

Figura 25. Linha da veia cava superior.

Linha da artria subclvia esquerda (figura 26): a artria subclvia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias.

Figura 26. Linha da artria subclvia esquerda.

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Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar esquerda da coluna vertebral. A poro ascendente da aorta de difcil visualizao, a no ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta.

Figura 27. Linha da aorta descendente.

Linhas paratraqueais (figura 28): so finas; a direita mais facilmente visualizada (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condies, como hematomas,

linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais.

Figura 28. Linhas paratraqueais.

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Linha do recesso azigoesofgico (figura 29): formada pela juno da veia zigos com o esfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofgico, dilatao da zigos, cistos broncognicos, etc.

Figura 29. Linha do recesso azigoesofgico.

Linhas cardacas: do lado direito o contorno cardaco normal dado pelo trio direito. esquerda o contorno decorre de trs estruturas: tronco arterial pulmonar, trio esquerdo e ventrculo esquerdo (figura 30).

Figura 30. Linhas cardacas. AD: trio direito; AE: trio esquerdo; VE: ventrculo esquerdo.

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Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente so imperceptveis. Podem estar alargadas em caso de alteraes no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da zigos) ou na prpria coluna vertebral (ostefitos, tumores).

Figura 31. Linhas paravertebrais.

O espao retroesternal (figura 32) tambm um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em perfil). Geralmente hipertransparente, ocupado apenas por parnquima pulmonar. A obliterao com opacificao do mesmo comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou linfoma.

Figura 32. Espao retroesternal normal.

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Podemos tambm avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquia, o corao, a aorta descendente, as artrias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).

Figura 33. Traquia.

Figura 34. Corao.

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Figura 35. Anatomia da aorta e das artrias pulmonares no perfil. APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita

Leitura recomendada

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.

Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

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