Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):47-50

Complicaes psiquitricas do uso crnico do lcool: sndrome de abstinncia e outras doenas psiquitricas Psychiatric complications of alcoholism: alcohol withdrawal syndrome and other psychiatric disorders
Cludia Maciela e Florence Kerr-Corrab
aInstituto de Educao Continuada da PUC Minas e FATEC Minas Gerais bFaculdade de Medicina de Botucatu, Unesp

Resumo
A sndrome de abstinncia alcolica um quadro agudo, caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas autolimitados, com gravidade variada, secundrio interrupo total ou parcial do consumo de lcool, podendo ser associado a inmeros problemas clnicos e/ou outros transtornos psiquitricos. O objetivo deste artigo rever as principais complicaes psiquitricas secundrias sndrome de abstinncia alcolica, como convulses e delirium tremens, bem como algumas outras condies psiquitricas associadas dependncia de lcool, como as sndromes de Wernicke Korsakoff e de Marchiava Bignami. Pretende-se, com isso, auxiliar no diagnstico precoce e tratamento adequado, minimizando assim a morbidade e a mortalidade associadas a tais complicaes. Descritores: Sndrome de abstinncia a substncias. Sndrome de Korsakoff. Convulses. Delirium tremens.

Abstract
Alcohol withdrawal syndrome is an acute condition secondary to total or partial reduction of alcohol consumption, characterized by self limited signs and symptoms and different degrees of severity. It can be complicated by several clinical and/or other psychiatric related problems. The objective of this article is to review the most important psychiatric complications to alcohol withdrawal syndrome as well as other psychiatric disorders associated with alcohol dependence as Wernicke Korsakoff and Marchiava Bignami syndromes. We aim to promote early diagnosis and treatment of these conditions, minimizing morbidity and mortality associated with them. Keywords: Substancial withdrawal syndrome. Korsakoff syndrome. Convulsion. Delirium tremens.

Introduo A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) responsvel por um aumento significativo na morbidade e mortalidade associadas ao consumo de lcool e um dos critrios diagnsticos da sndrome de dependncia de lcool. Caracteriza-se por sinais e sintomas decorrentes de uma interrupo total ou parcial de consumo de bebidas alcolicas em dependentes que apresentam um consumo prvio significativo. Esses sinais e sintomas no so especficos somente da sndrome de abstinncia alcolica, podendo estar presentes em outras sndromes de abstinncia (por benzodiazepnicos, por exemplo). So, ainda, insidiosos e pouco especficos, o que torna seu reconhecimento e avaliao processos complexos; variam quanto intensidade e gravidade, podendo aparecer, como dito, aps uma reduo parcial ou total da dose usualmente utilizada. Os sinais e sintomas mais comuns da
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SAA so, entre outros, agitao, ansiedade, alteraes de humor (disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia e hipertenso arterial. Este artigo tem por objetivo descrever as principais complicaes secundrias SAA, bem com o seu tratamento. Algumas delas so bastante comuns (convulses e alucinaes); outras, mais graves e menos comuns (delirium tremens). Alm disso, esse artigo descreve e prope o tratamento de outras complicaes associadas dependncia de lcool, como a sndrome de Wernicke Korsakoff e a de Marchiava Bignami.12 Convulses Quadros convulsivos secundrios ao abuso/dependncia de lcool no so raros, bem como no incomum a piora do controle de convulses em pacientes com histria prvia de convulses (idiopticas

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ou no)10. As convulses secundrias a quadros de abstinncia alcolica so, geralmente, do tipo tnico-clnicas (ou grande mal), nicas, e incidem nas primeiras 48 horas (com pico entre 13 e 24 horas) aps a suspenso ou reduo do consumo de lcool. Entretanto, sintomas focais podem aparecer em cerca de 5% dos quadros convulsivos secundrios abstinncia alcolica. Quase sempre, o aparecimento de convulses est associado a quadros mais graves de abstinncia alcolica e grande parte dos pacientes que no so tratados adequadamente evolui para delirium tremens.7,18 H indicao para avaliao de imagem de quadros de convulso secundria abstinncia alcolica (tomografia computadorizada, por exemplo), para que se detectem doenas comrbidas hemorragia subdural crnica e traumatismos cranianos, por exemplo. Cerca de 4% das tomografias realizadas em pacientes com quadro convulsivo secundrio abstinncia alcolica evidenciam leses estruturais. A tomografia computadorizada tambm indicada em casos de convulses outras, que no do tipo grande mal, em pacientes abstinentes, devido maior prevalncia de co-ocorrncia de leses nesse grupo.16 A chance de ocorrncia de outra crise convulsiva, em seis meses, de 41%, e essa prevalncia aumenta com o passar do tempo, chegando a 55%, em trs anos.11,16 Novos episdios de crises convulsivas poderiam desencadear quadros de alteraes secundrias na excitabilidade cerebral (kindling) que parecem ser somatrios, ou seja, a cada nova crise convulsiva, o quadro se agrava. Define-se o kindling como um fenmeno em que um estmulo eltrico ou qumico, fraco, que normalmente no causaria resposta comportamental importante, quando administrado vrias vezes, desencadeia o processo. O kindling pode resultar de alteraes em neurotransmissores cerebrais (GABA e NMDA, principalmente) que, conseqentemente, aumentam a excitabilidade cerebral, predispondo ao risco de novas crises convulsivas, quadros ansiosos e aumento da neurotoxicidade.1 Se alteraes estruturais no so identificadas no paciente com crise convulsiva secundria abstinncia alcolica, se ele no tem histria prvia de crises convulsivas e nem usou anticonvulsivantes previamente, os anticonvulsivantes no parecem ser indicados, podendo, em alguns casos, precipitar a ocorrncia de convulses por abstinncia (dos anticonvulsivantes, inclusive). O tratamento de escolha o controle da crise convulsiva por meio de infuso de benzodiazepnicos e tratamento especfico para controle da dependncia de lcool11. Deve-se administrar, no mximo, 10 mg de diazepam durante quatro minutos, sem diluio, e a administrao de benzodiazepnicos por via intravenosa requer tcnica especfica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratria.12 O uso crnico de anticonvulsivantes (fenitona e fenobarbital, dentre outros) tem uma ao limitada na preveno de quadros convulsivos decorrentes de abstinncia alcolica, uma vez que o problema central do paciente o uso do lcool e, na imensa maioria dos casos em que h manuteno do consumo de lcool (portanto, risco de novas crises convulsivas), a no-adeso ao tratamento medicamentoso quase uma regra, podendo essa ao, por si s, precipitar uma nova crise convulsiva. Entretanto, em pacientes com uso prvio de anticonvulsivantes, a medicao deve ser mantida. A preveno mais efetiva, nesse grupo de pacientes, , sem dvida, o tratamento para suspenso do consumo de lcool e indica-se, quando necessrio, o uso de benzodiazepnicos de ao longa (diazepam, por exemplo) na dose de 10 a 20 mg, ou uso de lorazepam, em dose equivalente, em paciente hepatopata ou senil.1,12 No se justifica a introduo de anticonvulsivantes nessa populao, nem para o tratamento da crise convulsiva nem para a preveno de novas crises. O estado de mal epilptico um quadro grave, com alta taxa de mortalidade (cerca de 10%) e no raro entre pacientes com sndrome de abstinncia alcolica. Um estudo realizado em 1980 demonstrou que 21% dos pacientes em estado de mal do tipo tnico-clnico estavam

em abstinncia alcolica. O tratamento desse quadro deve ser institudo o mais brevemente possvel, em unidades de atendimento de urgncias clnicas. 7,12 Delirium tremens (DT) O delirium uma causa comum de comportamento alterado em pessoas com alguma doena fsica que no foi diagnosticada nem tratada de forma adequada. Vrios termos ao longo dos anos foram usados para descrever essa sndrome, incluindo estados confusionais agudos, sndrome cerebral aguda, psicossndrome cerebral aguda e reao orgnica aguda. O DT um quadro especfico de delirium, relacionado abstinncia do lcool. Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flutuantes, com piora significativa noite. So comuns alteraes cognitivas, da memria e da ateno e desorientao temporo-espacial. A ateno diminuda e distrbios do pensamento resultam em fala incoerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rpido e drstico declnio no funcionamento pr-mrbido de um paciente, o que o diferencia dos que apresentam quadros demenciais. So comuns alteraes senso-perceptivas (alucinaes e iluses), sendo as alucinaes visuais bastante comuns. Delrios tambm so freqentes, em geral persecutrios e relacionados desorientao temporo-espacial. Alteraes do humor so usuais e variam desde intensa apatia at quadros de ansiedade intensa; a presena de alteraes no ciclo sonoviglia constante. Infelizmente, como dito, muitos casos no so adequadamente detectados e, portanto, no so tratados.3 Nem toda abstinncia um DT. Na verdade, o DT uma condio pouco freqente entre os dependentes de lcool, ocorrendo em menos de 5% da populao em abstinncia. No entanto, ele responsvel por grande morbidade e mortalidade associadas SAA, j que quadros de DT no so, como se disse, adequadamente diagnosticados. O DT, habitualmente, inicia-se at 72 horas (embora possa comear depois de at sete dias) aps a abstinncia e compreende sinais e sintomas variados, como confuso mental, alucinaes, tremores, febre (com ou sem sinais de infeco) e hiper-responsividade autonmica, com hipertenso, taquicardia e sudorese. Deve-se suspeitar de DT em todos os casos de agitao em um paciente com SAA cuja presso arterial esteja acima de 140/90mm Hg, a freqncia cardaca seja maior que 100 bpm e a temperatura superior a 37C. Taxas de mortalidade so elevadas, variando de 5% a 15% dos pacientes com essa condio. Poucos estudos, no entanto, definem adequadamente quadros de DT levando em considerao comorbidades clnicas/psiquitricas, traumas, etc. A causa mais freqente de morte falncia crdio-respiratria. A fisiopatologia dos quadros de DT continua pouco compreendida. As mudanas fisiolgicas resultantes do DT decorreriam de interaes de neurorreceptores (principalmente sistemas gabargico e catecolaminrgico), bem como de alteraes inicas (potssio e magnsio, principalmente).5,8 O tratamento dessa condio feito, usualmente, com benzodiazepnicos, visando diminuir a hiperatividade autonmica e o risco de agitao psicomotora. D-se preferncia ao diazepam em dose mais elevada que as usualmente utilizadas (60 mg/dia) ou lorazepam (12 mg), se o paciente for hepatopata ou senil. Eventualmente, a associao de neurolpticos, em doses baixas, pode ser indicada (haloperidol 5 mg/dia). No caso de ocorrer distonia induzida por neurolpticos (particularmente se forem administrados por via parenteral), ela pode ser controlada com o uso de anticolinrgicos (biperideno 2 mg).5,12 Sndrome de Wernicke Korsakoff (SWK) A SWK uma complicao potencialmente fatal associada deficincia de vitamina B1 ou tiamina. Foi descrita como duas entidades distintas encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff. A sndrome composta por uma trade de anormalidades clnicas
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descritas por Wernicke oftalmoplegia, ataxia e confuso mental. Esses seriam os pilares no diagnstico da sndrome; porm, a presena de todos esses sintomas no necessria para o diagnstico de SWK, sendo mais rotineiramente encontrados sinais isolados (de oftalmoplegia e/ou desorientao e/ou estupor e/ou coma). Os movimentos oculares podem consistir em nistagmo horizontal e vertical, fraqueza ou paralisia do msculo reto lateral e do olhar conjugado. Em casos avanados, pode-se encontrar oftalmoplegia completa. A confuso mental caracterizada por diminuio do estado de alerta e ateno e alterao senso-perceptual e da memria. Quadros de confabulao so comuns nesse grupo de pacientes. Algumas vezes h progresso para coma.14 As necessidades dirias de tiamina so estimadas em 1,0 a 1,5 mg/dia em pacientes normais. A tiamina um importante co-fator da enzima piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase, envolvida no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima importante da via das pentoses. A tiamina est naturalmente presente em cereais e muitas farinhas. No entanto, o processamento desses gros resulta em perda de grande parte dessa vitamina. Vrios pases (EUA, Inglaterra, Canad e Dinamarca) enriquecem as farinhas com tiamina; com essa medida, a deficincia de tiamina ficou restrita a alguns grupos de pacientes. A SWK uma sndrome comumente associada dependncia de lcool e, em alguns casos, a alguns tipos de cncer, hiperemese gravdica, obstruo de intestino delgado, anorexia nervosa e gastroplastia. O consumo crnico de lcool est relacionado baixa absoro de tiamina pelas clulas intestinais, bem como menor fosforilao da mesma, em sua forma ativa, e diminuio do estoque heptico de tiamina. Esses fatores, associados menor ingesto de alimentos contendo tiamina, podem ser em uma das causas da baixa concentrao de tiamina nos dependentes de lcool.9 Vrios mecanismos tm sido implicados na patognese dessa sndrome, mas ainda no so totalmente compreendidos. Uma das explicaes so as perdas neuronais e os mecanismos para essa morte cerebral incluem deficincia energtica cerebral, excitoxicidade mediada pelo glutamato, acidose lctica focal e alterao da barreira hematoenceflica. A acidose lctica focal pode ser um dos mecanismos que levam a uma deficincia de tiamina cerebral (reduzindo a permeabilidade tiamina no crebro). A explicao mais plausvel para esse fenmeno parece ser uma diminuio da oxidao do piruvato, resultante da diminuio da atividade das desidrogenases dependentes de tiamina. Com o acmulo de lactato nos neurnios, h uma alterao de pH (acidose), gerando morte celular. A intensa formao de radicais livres tambm est associada a quadros de SWK. A administrao crnica de lcool em ratos, com subseqente SAA, causa um aumento na formao de radicais livres em vrias regies cerebrais, bem como aumento da molcula de xido ntrico pela metabolizao do etanol.6 Em animais nos quais a deficincia de tiamina foi induzida experimentalmente, a microdilise demonstrou aumento significativo de glutamato extracelular, seletivo para o tlamo posterior ventral. Essas mudanas so reversveis com administrao de tiamina no crtex e na ponte cerebral, mas no no tlamo. Nas regies onde h esse excesso da atividade glutamatrgica, pode haver uma neurodegenerao excitotxica. No obstante, evidncias diretas so necessrias para apoiar uma relao entre deficincia de tiamina e mudanas no receptor de NMDA.6,19 As caractersticas antomo-patolgicas variam de acordo com o estgio e a gravidade da patologia. Pacientes em fase aguda podem ter alteraes em corpos mamilares, hipotlamo e regio periventricular do tlamo (acima do aqueduto). Os corpos mamilares, especialmente os ncleos mediais, so as estruturas mais amide afetadas e esto acometidos em quase todos os casos. Exames histopatolgicos, em casos agudos, demonstram edema, necrose, desmielinizao, discreta
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perda neuronal, degenerao esponjosa e aumento de vasos sangneos como resultante da hiperplasia; quando h hemorragia petequial, eritrcitos e hemossiderina esto presentes, bem como macrfagos. Nos casos crnicos, h perda neuronal mais marcante e gliose.2 O diagnstico clnico, sendo a ressonncia nuclear magntica um exame complementar til na deteco dessas leses cerebrais, enquanto a tomografia cerebral , em muitos casos, ineficaz. A SWK mais uma das complicaes da dependncia de lcool freqentemente subdiagnosticada.3,8 O tratamento dessa condio ainda no est adequadamente estabelecido no que tange via e dose de tiamina necessria, tanto para a preveno quanto para o tratamento, no sendo do conhecimento das autoras deste artigo nenhum estudo bem conduzido; a maioria das recomendaes de suplementao vitamnica de base emprica.8 A dose de tiamina preconizada pelo consenso sobre a sndrome de abstinncia do lcool foi de doses acima de 300 mg de tiamina por dia, por via intramuscular, por um perodo de 7 a 15 dias. O uso por via oral no est indicado para preveno de Sndrome de Wernicke Korsakoff, pois a absoro de tiamina pode estar prejudicada em funo do consumo de lcool e, com isso, haver uma diminuio da sua eficcia. Na Inglaterra, aps a suspenso do uso de vitaminas do complexo B de alta potncia (250 mg de tiamina em cada ampola), houve um aumento dos casos de psicose alcolica e os autores sugerem que o aumento da ocorrncia desses quadros seja secundria suplementao vitamnica em baixas doses.17 Sndrome de Marchiava Bignami Tambm denominada degenerao primria do corpo caloso, a Sndrome de Marchiava Bignami uma doena mais comumente definida pelos aspectos patolgicos que pelos clnicos. A principal alterao encontrada na poro medial do corpo caloso onde, ao exame de olho nu, v-se uma diminuio da densidade do tecido, com leve depresso avermelhada ou amarelada, dependendo do tempo da leso. Do ponto de vista microscpico, observam-se, claramente, zonas de desmielinizao com abundncia de macrfagos, embora no haja alteraes inflamatrias. Menos consistentes, leses de natureza similar so encontradas na poro central das comissuras anterior e posterior e ponte. uma doena rara, que afeta pessoas mais idosas e, com poucas excees, todos os pacientes acometidos so dependentes de lcool. Alguns apresentam, no estgio terminal, quadros de estupor e coma, e outros, sintomas compatveis com quadro de intoxicao crnica e sndrome de abstinncia. Em alguns casos, descreveram-se quadros de demncia progressiva, com sintomas como disartria, movimentos vagarosos e instveis, incontinncia esfincteriana transitria, hemiparesia e afasia. O diagnstico dessa patologia raramente feito durante a vida mas, via de regra, na necropsia, por meio de exame antomo-patolgico. A ocorrncia, em paciente dependente de lcool, de sintomas semelhantes sndrome do lobo frontal, doena de Alzheimer ou, ainda, de sintomas semelhantes a quadros de tumor na regio frontal, mas que remitam espontaneamente, sugere sndrome de Marchiava Bignami, e exames de imagem auxiliaro no diagnstico. A etiologia e a patologia desse quadro no foram bem esclarecidas at o momento.20 Concluso Apesar de, acima, terem sido abordadas complicaes graves da dependncia de lcool que surgem independentemente do nvel de consumo, todos os dependentes precisam e devem ter acesso a tratamento em qualquer fase de sua doena, bem como seus familiares. O artigo expe as bases para o reconhecimento dessas complicaes e prope algumas intervenes para o tratamento, minimizando a morbidade e a mortalidade.

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Existem intervenes eficazes e algumas intervenes propostas como o uso de tiamina na preveno de Sndrome de Wernicke Korsakoff , que ainda carecem de maiores pesquisas para estabelecimento de dose, via de administrao e tempo de uso. Outras, no entanto, esto bem estabelecidas como o uso de benzodiazepnicos visando impedir a progresso da SAA para quadros mais graves, tais como o DT. Esse uso deve ser institudo o mais precocemente possvel em um paciente com histria de SAA grave no passado, em que se prope abstinncia, ou quando este se encontra em abstinncia h menos de trs dias e apresenta um quadro sintomatolgico importante que justifique o emprego dessa medicao. O envolvimento da famlia no tratamento do paciente fundamental, pois propicia uma maior adeso do mesmo ao tratamento, bem como melhor qualidade de vida aos integrantes do ncleo familiar. Quando no possvel o tratamento ambulatorial ou quando a gravidade do quadro se impe, a hospitalizao pode ser necessria para assegurar a abstinncia. Todas essas medidas podem e devem ser implementadas e integradas nos sistemas de sade pblico e privado e, para que isso ocorra de maneira apropriada, mais profissionais devem ser adequadamente treinados para realiz-las.
Referncias 1.Becker HC. Kindling in Alcohol Withdrawal. Alcohol Health & Research World 1998;22(1):61-6. 2.Brody BA. The Wernicke Korsakoff Syndrome. Neuropathology and Pathogenic basis. Int J Neuroradiology 1996;2:216-30. Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002;325:644-7. 3.Brown LM, Rowe AE, Ryle PR, Majumdar SK, Jones D, Thomson AD, et al. Efficacy of vitamin supplementation in chronic alcoholics undergoing detoxification. Alcohol and Alcoholism 1983;18:157-66. 4.Burin MRMJ, Cook CCH. Alcohol Withdrawal And Hypokalaemia: A Case Report. Alcohol and Alcoholism 2000;(35)2:188-9. 5.Butterworth RF, Tood KG, Hazell AS. Alcohol thiamine interactions: an update on the pathogenesis of Wernicke encephalopathy. Addition Biology 1999;4:26172. Devinsky O, Porter RJ. Alcohol and seizures: Principles of treatment. In Porter RJ, Mattson RH, Cramer JA, Diamond I, Schoenberg DG, editors. Alcohol and Seizures Basic Mechanisms and Clinical Concepts; 1990. p. 253. 6.Erwin W, Williams DB, Speir AW. Delirium Tremens. Southern Medical Journal 1998;91(5):425-32. 7.Harper CG, Sheedy DL, Lara AI, Garrick TM, Hilton JM, Raisanen J. Prevalence of Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: has thiamine fortification made a difference?. MJA 1998;168:542-5. 8.Hauser AW. Epidemiology of alcohol use and of Epilepsy: the magnitude of the problem. In: Porter RJ, Mattson RH, Cramer JA, Diamond I, Schoenberg DG, editors. Alcohol and Seizures Basic Mechanisms and Clinical Concepts; 1990. p.18. 9.Kammerman S, Wasserman L. Seizure disorders: Part 1. Classification and diagnosis. British Medical Journal 2001;175:99-103. 10.Laranjeira R, Nicastri S, Jernimo C, Marques AC, Gigliotti A, Campana A, et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento. Rev Bras Psiquiatr 2000;1. 11.Leong DK, Butterworth RF. Neuronal cell death in Wernickes encephalopathy: pathophysiologic mechanisms and implications for PET imaging. Metab Brain Dis 1996 Mar:11(1):71-9. 12.Otten EJ, Prybys KM, Gesell LB. Ethanol. In: Ford: Clinical Toxicology; 2001. p. 605-12. 13.Room R, et al. Cross-cultural views on stigma, valuation, parity and societal values towards disability. In: stn TB et al., editors. Disability and culture: universalism and diversity; 2001. p. 247-91. 14.Schoenenberger R, Heim S. Indication for computed tomography of the brain in patients with first uncomplicated generalized seizure. British Medical Journal 1994;309:986-9. 15.Thomson AD, Cook CC. Parenteral thiamine and Wernickes encephalopathy: the balance of risks and perception of concern. Alcohol Alcohol 1997 MayJun;32(3):207-9.

16.Trevisan LA, Boutros N, Petrakis IL, Krystal JHA. Complications of Alcohol Withdrawal Pathophysiological Insights. Alcohol Health & Research World 1998;22(1):61-6. 17.Tsai G, Gastfriend DR, Coyle JT. The Glutamatergic Basis of Human Alcoholism. Am J Psych 1995;152(3):332-40. 18Victor M. The Effects of Alcohol on the Nervous System. In: Mello NK, Mendelson JH, editors. Medical Diagnosis and treatment of Alcoholism; 1992. p. 201-62.

Correspondncia Florence Kerr-Corra Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp CP 540 18618-970, Botucatu, SP, Brasil E-mail: fcorrea@fmb.unesp.br.

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