UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DR. DANIEL ALCIDES CARRION

DEPARTAMENTO DE CLNICAS MDICAS

Docente: Dr. Fortunato Osorio Vilca

Ao: Sexto

Ciclo: XI

Alumno : Hernndez Arones, Charles

ICA- PERU 2012

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HISTORIA CLNICA DATOS GENERALES Hospital: Regional de ICA Lugar: Ica Servicio: Ginecologa N Cama: 310 - A

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A.- ANAMNESIS I.- FILIACIN Nombre: Hernndez Uriondo, Cira Edad: 48 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Conviviente Ocupacin: Ama de casa Religin: Catlica Grado de Instruccin: Secundaria completa Idioma: Castellano Fecha de Nacimiento: 22 - 03 - 1964 Lugar de Nacimiento: Ica Lugar de Procedencia: Ica Domicilio actual: Asentamiento humano Sta. Rosa de Lima B - 3 Fecha de Ingreso: 11 - 04 12 Fecha de Historia Clnica: 21 - 08 12 Tipo de Anamnesis: Directa

CIRUGA: Historia Clnica

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II.- ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de Consulta: Dolor en hipogastrio y sangrado vaginal. Tiempo de Enfermedad: 72 horas Forma de Inicio: Brusco Curso de la Enfermedad: Progresivo Relato de Enfermedad: Paciente refiere que hace 72 horas present dolor abdominal tipo clico de mediana intensidad localizado en hipogastrio que no calmaba con ninguna posicin y aumentaba con el movimiento , aumentando progresivamente y agregndose sangrado vaginal moderado pero al ingresar por emergencia y escalofrios .

Funciones Biolgicas o o o o o Hambre: Disminuida Sed: Conservada Orina: 2 veces al da, coloracin normal, cantidad regular. Heces: 1 vez al da, coloracin normal, cantidad regular. Sueo: Intranquilo por el dolor

III. ANTECEDENTES I) PERSONALES Menarqua: 11 aos Inicio de actividad sexual:17 aos Fecha de ultima menstruacin: 21 de julio Rgimen catamenial: irregular 4-6/25-28 Obsttricos: 2 gestaciones a trmino, parto eutcicos Alergia a algn medicamento: No

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Usa anticonceptivos: No PAP: No Nmero de parejas: 1

II) PATOLGICOS: MDICOS: o o ENF. INFANCIA: Niega. ENF. ADOLESCENCIA, JUVENTUD, ADULTEZ: Niega.

QUIRRGICOS: Niega. TRAUMATISMOS: Niega HOSPITALIZACIONES: Niega ALERGIAS: Niega. TRANSFUSIONES DE SANGRE: si el 21 de julio por sangrado vaginal.

III) FAMILIARES: - Padre: Aparentemente sano de 73 aos. - Madre: Diabtica de 63 aos. - Hermanos: 9, 5 varones de los cuales 1 de ellos es diabticos y 4 mujeres sanas. IV) ANTECEDENTES GENERALES VIVIENDA: Material noble, cuenta con todos los servicios, tipo rural. ALIMENTACIN: o Desayuno: Avena, siete semillas, menestras, arroz.

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o o

Almuerzo: Menestras, arroz, poca verduras. Cena: Menestras, arroz, poca verduras.

VESTIMENTA: Frecuencia de cambio de 01 da, en regular estado de conservacin e higiene. OCUPACIN ACTUAL: ama de casa ESCOLARIDAD:

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o Ao de estudios: Secundaria completa.

CRIANZA DE ANIMALES: pellos, patos

HBITOS NOCIVOS: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Caf: Niega T Aj : 1 taza al da : Niega

Drogas: Niega Sedantes: Niega

Medicamentos: Niega

B: EXAMEN FISICO I. ECTOSCOPA: Paciente de sexo femenino de 48 aos de edad, que aparenta su edad cronolgica, lcida, orientada en tiempo, espacio y persona; en regular estado general, en buen estado de hidratacin y nutricin, facies dolorosa, en posicin decbito dorsal activo, tipo constitucional Normosomico.

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II.

SIGNOS VITALES: o o o o o o o Frecuencia respiratoria: 17 rpm. Frecuencia cardiaca: 83 lpm Pulso: 83 ppm. Presin arterial: 120/60 mmHg Temperatura: Axilar 36.6 C Talla: 1.54 cm Peso: 56 kg

III.

EXAMEN FSICO GENERAL: Piel: Tibia, hmeda y elstica, llenado capilar < 2 segundos; mucosas hmedas. Ausencia de edema en miembros superiores como inferiores. Mucosas: Plidas Faneras: o o Cabello: de color negro, lacio, de regular cantidad. Buena distribucin e implantacin, y en regular estado de higiene. Uas: Con brillo, de buena implantacin con superficie lisa. No presencia de estras y en regular estado de higiene, llenado capilar menor a 2 segundos. Tejido Celular Subcutneo: Distribucin normal. Sistema Muscular: Tono y trofismo conservado. Sistema Osteoarticular: Articulaciones con movilidad conservada. Sistema Linftico: No presencia de adenopatas. Tipo constitucional: Normosomico. Actitud: decbito dorsal activo.

IV.

EXAMEN FSICO REGIONAL: CIRUGA: Historia Clnica

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a. CABEZA: Crneo normocfalo. a. Cara: Frente de tamao regular , presencia de arrugas de acuerdo a la edad. Cejas simtricas, de implantacin y cantidad regular. b. Ojos: o o o o Pestaas: Cortas, de poca cantidad. Esclerticas: Blancas. Pupilas: Normales Conjuntivas: Transparentes.

c. Nariz: Tamao regular. Fosas nasales permeables. Mucosa nasal color rosada y hmeda. Tabique nasal normal. d. Orejas: Simtricas, tamao e implantacin normales. Conducto auditivo externo permeable. e. Boca: Comisuras labiales simtricas, labios de regular grosor, humedad conservada. Dentadura en regular estado de higiene y completa. b. Cuello: Ingurgitacin yugular (-) Glndula Tiroides: No se palpa.

c. Aparato respiratorio: INSPECCIN o o Esttica: Trax simtrico, no hay retracciones, no deformaciones. No se observa circulacin colateral. Dinmica: FR de 18 rpm, amplitud normal, tipo de respiracin costoabdominal, expansin y elasticidad conservadas, no presenta tirajes. PALPACIN: Expansin y elasticidad: Conservada. Tumoraciones: No presenta. Sensibilidad: Normal. Vibraciones vocales: Conservadas.

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Frmitos: No presenta. PERCUSIN: Sonoridad conservada. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular conservado.

d. Aparato cardiovascular: INSPECCIN: Regin precordial sin alteraciones, no se observa choque de punta PALPACIN: Choque de punta: no se palpa PERCUSIN: Matidez cardiaca conservada. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos: intensidad y ritmo normal.

e. Abdomen: INSPECCIN: Plano. No presencia de cicatrices operatorias antiguas. No circulacin colateral. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes.( #6/min) PERCUSIN: Timpanismo gstrico conservado, no presencia de hepatomegalia. PALPACIN: Abdomen blando, depresible, f. Mc Burney: (-) Psoas: Murphy: (-) ( -) doloroso a la palpacin superficial y profunda en el hipogastrio y masa palpable.

Genitourinario: Puntos renoureterales: o o Superior: (-) Medio: (-)

Puntos dolorosos posteriores: o o Costovertebral: (-) Costomuscular: (-)

Puo percusin Bilateral: o o Derecho (-) Izquierdo (-)

g. Examen neurolgico: CIRUGA: Historia Clnica

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1. Estado de conciencia, Glasgow 15 /15 2. Fascies: Dolorosa. 3. Actitud: Decbito dorsal. 4. Marcha: Conservada. 5. Motilidad Activa y Fuerza Segmentaria: Conservadas. 6. Motilidad Pasiva y Tono Muscular: Conservadas. 7. Sensibilidad: Conservada. 8. Coordinacin: Conservada. 9. Trofismo: A la inspeccin y palpacin se percibe trofismo apendicular normal. 10.Signos menngeos: No signos menngeos, no hay movimientos involuntarios. 11.Signos autonmicos: Reflejo motor, consensual, de acomodacin, de convergencia conservado, control de esfnteres conservados. 12.Reflejos: Conservados Patolgicos: No presentes

V.- SIGNOS Y SNTOMAS a) SNTOMAS: Dolor en hipogastrio. Escalofros.

b) SIGNOS: Metrorragia Masa palpable Palidez c) SNDROMES: Embarazo complicado Mioma uterino Aborto incompleto Sarcomas uterinos

VI.- DIAGNSTICOS Mioma uterino

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VII.- PLAN DE TRABAJO Exmenes Auxiliares Hemograma completo. Perfil de coagulacin. Dosaje de glucosa, rea y creatinina. Ecografa plvica.

Tratamiento Inmediato Quirrgico (Histerectoma)

Tratamiento Posoperatorio Inmediato NPO Dextrosa 5% Hipersodio 20% I-II-II 45 EV

Ceftriaxona 1g C/ 12 h

Clindamicina 600 mg C/8 h EV + 901 SF cc por volutrol Metoclopramida 10 mg c/ 8 h EV Keterolaco 60 mg C/ 8 h EV Metamizol 2 mg C/ 8 h EV CFV, BHE

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