Rev Bras Otorrinolaringol. V.68, n.1, 91-6, jan./fev.

2002

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Avaliao da disfagia peditrica atravs da videoendoscopia da deglutio

Ari de Paula 1, Izabel Botelho 2, Ariovaldo A. Silva 3, Jos M. M. de Rezende 4, Celi Farias 5, Lucilaine Mendes 5

Evaluation of dysphagia in pediatric population using fiberoptic endoscopy

Palavras-chave: deglutio, disfagia, nasofibroscopia, pediatria, fonoaudiologia, nutrio, neurologia. Key words: deglutition, dysphagia, fiberoptic endoscopy, pediatric, fonoaudyology, nutrition, neurology.

Resumo / Summary

bjetivo: Utilizando do nasofibroscpio que pode ser transportado facilmente, avaliamos uma populao peditrica com disfagia juntamente com uma equipe de fonoaudilogas auxiliando-as no s no diagnstico como nas estratgias teraputicas. Forma de estudo: Clnico prospectivo randomizado. Mtodo: Um grupo de 10 crianas entre 45 dias e 5 anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, prematuras ou apresentando queixas de distrbios da deglutio de origem neurolgica foram avaliadas atravs da videoendoscopia. A avaliao foi realizada de forma dinmica (funcional) pois as alimentvamos durante o exame, estudando principalmente os distrbios da fase farngea. Resultados: Observamos as alteraes da fase farngea que so melhor identificadas com o exame, e claramente identificvamos distrbios da sensibilidade e motricidade farngea, assim como a ocorrncia de penetrao larngea, a qual dividimos em alta ou baixa, aspirao, ou dficits de clearence aps cada movimento deglutrio, assim como a coordenao respirao-suco-deglutio. Concluso: A videoendoscopia da deglutio (VED) um exame gil e com alto grau de preciso, praticamente sem riscos para a populao peditrica, norteando com segurana o trabalho da fonoaudiloga para terapia.

im: Using fiberoptic endoscopy that can be easily transported, we evaluated a dysphagic pediatric population with a fonoaudiologic team helping her not only with diagnosis but also in therapeutic strategic. Study design: prospective clinical randomized. Method: A group of 10 children between 45 days and 5 years old, an average of 1 year and 9 months with disturbs of deglutitions from neurologic or prematures ariseing had been evaluated through fiberoptic endoscopy. The evaluation had been executed in a dynamic form (functional one) because we fod them during the examination, studying principally the faringeal fases disturbs. Results: We observed the alterations of pharyngeal fase that are better identificated with the exam, where we clearly identificated the sensibility disturbs and the pharyngeal motricity, as well as the occurrence of high or deep laryngeal penetration, aspiration, or clearence deficits after each swallowing movement, as well as coordination of respiration-succion-deglution. Conclusion: The fibereoptic endoscoipic evaluation of swallowing (FEES) is an agile exam and with high precision, practically without risks to the pediatric population, aiming safety the fonoaudiologic work to the therapy.

Preceptor da residncia mdica da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas; ambulatrio de disfagia da Unicamp. 2 Coordenador da residncia mdica de ORL da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas. Responsvel pelo setor de disfagia neo-natal da Maternidade de Campinas; ps-graduanda do ambulatrio de disfagia da Unicamp. 4 Professor-doutor de otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. 5 Fonoaudiloga.
1

Depto. de ORL da Irmandade de Misericrdia de Campinas: Santa Casa e Hospital Irmos Penteado. Endereo para correspondncia: Ari de Paula Av. Jlio de Mesquita, 960, 18o andar; Bairro Cambu, Campinas, SP 13025-061 Fones: (0xx19)3232.4478/3236.8972 - e-mail: aripaula@hotmail.com Artigo recebido em 9 de agosto de 2001. Artigo aceito em 15 de outubro de 2001.

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INTRODUO A disfagia infantil est assumindo uma importncia cada vez maior, tanto dentro da pediatria como em reas afins como a otorrinolaringologia, fonoaudiologia, pneumologia e gastroenterologia, destacando-se exatamente o estudo interdisciplinar que esta rea exige. A primeira necessidade de uma criana ao nascer relaciona-se com a respirao, e a segunda justamente a alimentao. Qualquer distrbio na suco, na coordenao respiraodeglutio, ou no controle neuro-muscular para propulso do leite materno para a faringe, esfago e estmago, pode desencadear, poucas horas aps o nascimento, uma situao de risco que deve ser imediatamente diagnosticada e controlada. Diferentes enfermidades que cursam com malformaes estruturais comprometendo o sistema estomatogntico ou mesmo distrbios neuro-motores (centrais ou perifricos) podem manifestar clinicamente a disfagia em qualquer etapa da infncia. Seguramente as leses cerebrais (ex.: traumatismo crnio-enceflico, episdios isqumicos e hemorrgicos) constituem a maioria das causas de disfagia. Segundo estudos em adultos realizados por Langmore (1995) e Smith (1999), o desconhecimento da patologia da disfagia ou a subestimao dos fatos pode acarretar graves conseqncias clnicas, como a desidratao, desnutrio e pneumopatias aspirativas. Acreditamos, portanto, que a criana esteja ainda mais susceptvel a estas complicaes. A avaliao da disfagia deve ser feita pelo estudo das suas etapas oral, farngea e esofgica. Este estudo visa demonstrar como podemos efetuar uma avaliao da deglutio, especialmente da fase farngea utilizando um videonasofibroscpio, estudando o complexo sistema neuromuscular envolvido, e desta forma orientar um plano de terapia. Sem dvida, o advento da videonasofibroscopia foi fundamental para o estudo da fonao (Sawashima, 1968) e deglutio (Langmore, 1988) pois um exame que pode ser repetido quantas vezes forem necessrias, facilitando a observao da eficincia da teraputica instituda, e apesar de desconfortvel, Aviv (2000) no observou riscos em pacientes adultos na imensa maioria dos casos. Estudos j evidenciaram sua importncia (Macedo, 1998; De Paula, 2000; Eckey, 2001), assim como Leder (2000) utilizou metodologia semelhante para avaliar crianas, porm este ltimo grupo necessita de aprofundamento, especialmente no Brasil. A videofluoroscopia seria o exame mais preciso, porm tem o inconveniente de ser muito caro, com poucos locais disponveis dificultando o acesso a este procedimento. Alm disso no se pode desprezar a irradiao emitida (Wright, 1998). Conscientes que este exame tem importncia no diagnstico funcional do distrbio disfgico e de sua imediata utilizao teraputica, fazemo-lo em conjunto com uma fonoaudiloga com experincia na patologia. Apresentamos ento 10 casos

de disfagia peditrica avaliados atravs da videonasofibrolaringoscopia, o que chamamos de videoendoscopia da deglutio (VED), mostrando os detalhes de cada exame. OBJETIVO Este estudo tem por finalidade verificar a funo da deglutio em crianas com queixas de alteraes no processo alimentar atravs dos achados do VED e demonstrar a viabilidade deste exame como mtodo diagnstico efetivo para indicao de estratgias teraputicas fonoaudiolgicas. MATERIAL E MTODO Foram avaliadas 10 crianas encaminhadas com dificuldade no processo de alimentao, entre 45 dias e 5 anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, sendo 9 crianas do sexo masculino e apenas 1 do sexo feminino. Foram submetidas anamnese dirigida para os distrbios da deglutio. A seguir todas foram avaliadas pela videoendoscopia e na sistemtica da avaliao a me da criana foi orientada a trazer a criana em estado de alerta e faminta para que pudssemos aliment-la durante o exame. O exame foi realizado com o paciente sentado no colo da me e todo o procedimento foi gravado. Previamente ao fibrodeglutograma avaliamos clinicamente a criana. A avaliao da fase oral conta de observao de organizao corporal, como coordenao de atos voluntrios ou involuntrios assim como presena ou no de alterao de tnus. Desta forma palpamos os msculos faciais; bucinadores, massteres, sub-mentonianos, lngua, bochecha e palato mole. Avalia-se tambm o grau de resposta para repulsa, suco, mordida e o reflexo nauseoso a toques digitais. Em crianas menores testamos a suco estimulando com o dedo mnimo o palato duro e a lngua avaliando tambm sua fora. Nas maiores solicitamos que mordessem o dedo fletido do examinador para avaliar a fora dos msculos mastigadores. Em seguida, realizamos a videonasofibroscopia. O exame feito com o nasofibroscpio Machida 3,2 acoplado a microcmera Sony conjugado a sistema de TV e vdeo, sem uso de anestsico, utilizando-se da narina com melhor permeabilidade aps algumas gotas de vasoconstrictor tpico, com a criana em conteno no colo da me. Neste momento foi observada a intensidade de respostas de repulsa introduo da fibra. Os seguintes itens foram observados: A presena do choro, classificado como sendo forte ou fraco, ou at mesmo inexistente. Permeabilidade das fossas nasais e cavum. Mobilidade do vu palatino. Aspecto estrutural da hipo-faringe e laringe movimentao das pregas vocais.

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 Tambm avaliamos a presena de saliva em valculas ou seios piriformes, ou at mesmo no vestbulo ou regies glticas. Caso observssemos excesso de saliva mesmo aps alguns movimentos deglutrios, havia ento uma forte indicao de dficit do clearence com grandes possibilidades de aspirao, de forma que, por segurana, no dvamos prosseguimento ao exame. A avaliao da deglutio feita pelo oferecimento de alimento desviando a ateno da criana de defenderse do corpo estranho j que, faminta, ela prioriza a alimentao esquecendo-se do nasofibroscpio. Clearance Penetrao Aspirao Tosse Durante a amamentao avaliamos, ento, a eficincia de limpeza aps movimentos de deglutio (clearance) de acordo com a consistncia do alimento dado, assim como a presena de penetrao de alimento em vestbulo larngeo, de forma que dividimos em penetrao alta (at aproximadamente a metade da face larngea da epiglote) e penetrao baixa (envolvendo bandas ventriculares, mais propcios a aspiraes). Avaliamos tambm eventuais aspiraes, quando o alimento ultrapassava a glote com conseqente presena de reflexo da tosse ou no, e se presente, eficiente ou no. importante assinalar que a observao seja dinmica, aliada histria clnica foi levada em considerao na anlise final, e no apenas um determinado momento do exame. O exame objetivo durou cerca de 20 minutos. A seguir, retiramos o nasofibroscpio e ainda captamos uma ltima

imagem mostrando a amamentao da criana na postura habitual. Sem estresse podemos observar de que forma a criana faminta amamentava. Numa segunda etapa, toda a equipe estudava cada fase do exame em vdeo, utilizandose inmeras vezes dos mecanismos de controle, como, paradas de imagens ou em cmera lenta em momentos importantes para a concluso do quadro. Uma vez concludo o quadro, planejvamos em equipe o princpio teraputico fonoaudiolgico mais adequado para cada caso. RESULTADOS Os resultados detalhados de cada caso encontramse nas Tabelas 1, 2 e 3. A Tabela 1 mostra cada caso, iniciais do nome dos pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou o exame, o sexo e a hiptese diagnstica no momento da avaliao que nem sempre j estava esclarecida, assim como algumas informaes consideradas importante de cada caso. A segunda coluna da Tabela 2 representa eventuais alteraes encontrada na fase oral da avaliao e da VED. Consideramos na fase oral a avaliao objetiva do sistema estomatogntico, tanto motor como sensitivo, assim como observao de eventuais distrbios como escape labial, movimentos mastigatrios ou de suco. A terceira coluna, j com a presena do nasofibroscpio flexvel, foi dividida em: Consistncia: qual o tipo de consistncia alimentar utilizada para a avaliao. Clearance: se a limpeza dos recessos farngeos aps a deglutio foi eficiente ou ineficiente, considerando

Tabela 1. Demonstra cada caso, iniciais do nome dos pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou o exame, o sexo e a hiptese diagnstica e/ou informaes importantes no momento da avaliao.
CASO 1 2 3 4 INICIAIS F.C. H.O. L.C. P .H. IDADE 3 meses 3 anos 6 meses 45 dias 1ano 10 meses QUEIXA Engasgos, choro fraco Dificuldades de alimentao No deglutia Dificuldades de alimentao, choro fraco Engasgos eventuais Dificuldade de deglutir lquidos Engasgos, choro sem som SEXO M M M M H.D. Sndrome Gentica a esclarecer Hidrocefalia, Disfuno neuro-motora, tetrapartico esptico e viso sub-normal Sndrome Gentica a esclarecer Disfuno neuro-motora, tetrapartico espstico com hipotonia de tronco e pouco controle de cabea e viso sub-normal Laringomalcia grau leve Sndrome de West Hidrocefalia, Agenesia de corpo caloso, lisencefalia, Disfuno neuro-motora, tetraplgico, hipotonia generalizada e viso sub-normal Hidrocefalia, Gastrostomia Disfuno neuro-motora, tetrapartico, atetide e viso sub-normal Sndrome gentica a esclarecer

5 6 7

J.P .V.N. M.S. L.Z.

4 meses 2 anos 6 meses 1 ano 6 meses

M F M

8 9 10

L.F. F.N.C. C.L.

5 anos 3 anos 1 ano 5 meses

Dificuldades de alimentao Dificuldades de alimentao Engasgos

M M M

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Tabela 2. Demonstra as alteraes encontradas na fase oral assim como na VED.

CASO FASE ORAL Consistncia Alterao da sensibilidade; vedamento labial incompetente; incoordenao suco-deglutio. Alterao da sensibilidade; Reflexos desorganizados; incoordenao suco-deglutio. Suco no nutritiva adequada porm com ausncia de reflexo nauseoso e deglutio. Pouca fora de suco; reflexos orais desorganizados. Competente vedamento labial; reflexos organizados. Hiperreatividade inicial; tnus hipofuncional. Hiporreatividade; alterao da sensibilidade. Hipersensibilidade; reflexo de mordida; hipertonia. Incoordenao suco-deglutio; sensibilidade diminuda. Suco adequada com sensibilidade preservada Lquido engrossado com espessante (leite materno) Lquido Lquido Engrossado Semi-Slido Lquido Lquido Engrossado Lquido Lquido Engrossado Pastoso Grosso Lquido Engrossado Lquido (apenas saliva) Lquido Lquido fino Ineficiente; Hipotonia do fechamento gltico Eficiente Ineficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim No No Sim No No Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim No No Sim No No Ausente Ausente Presente Presente/ ineficiente Presente/eficiente Presente/eficiente Presente/eficiente Presente e Eficiente Presente Ineficiente Presente e Eficiente Presente e Eficiente Presente e Eficiente FASE FARNGEA (VED) Clearance Penetrao Alta 1 Lquida Ineficiente Sim Baixa Sim Sim Ausente Aspirao R. Tosse

7 8 9 10

Tabela 3. Demonstra os princpios teraputicos.

CASO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRINCPIOS TERAPUTICOS Mudana de temperatura (resfriada), tonicidade labial, organizao suco-deglutio. Propulso de lngua; estimulao da suco e mastigao; estimulao de parede posterior da faringe. Cotonete Resfriado de Franscine (Botelho, Silva e Quintella, 1999); tcnica de empuxo Aumentar a presso intra-oral; estimulao da mastigao; vedamento labial. Orientaes relacionadas postura e alimentao. Mudana gradual de consistncia e temperatura dos alimentos; orientaes posturais e quanto ao uso de utenslios. Estimular a propulso de lngua; diminuir gradativamente a temperatura dos alimentos para proporcionar a sensao do gelado; organizar a coordenao das funes. Promover coordenao das funes e futura retirada de gastrostomia. Postura de cabea inclinada para a direita e para baixo durante a alimentao; estimulao da mastigao; aguardar a latncia para apresentao do reflexo de tosse e para organizao da coordenao deglutio-respirao. Orientaes quanto postura da amamentao, assim como alimentao.

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eficiente uma limpeza total do hipofaringe aps 3 movimentos de deglutio, e ineficiente quando excede este nmero de movimentos. Penetrao alta: presena de resduos alimentares na metade superior do vestbulo larngeo. Penetrao baixa: presena de resduos alimentares na metade inferior do vestbulo larngeo. Aspirao: presena de resduos alimentar e/ou salivar em regies infra-gltica. Reflexo da tosse: consideramos se estava presente ou ausente, e quando presente, avaliamos se havia eficincia ou no. Na Tabela 3 mostramos os princpios teraputicos. Como este aspecto muito amplo dentro da Fonoaudiologia, foram descritos apenas algumas estratgias teraputicas relevantes para os casos apresentados. DISCUSSO Classicamente dividimos a deglutio em 3 fases principais: a fase oral, a fase farngea e a fase esofgica. Nas duas primeiras, a sensibilidade aliada ao controle motor so importantssimos para o sucesso do objetivo final que levar o alimento at o estmago de forma segura com uma coordenao precisa (Marchesan, 1999; Terrant, 1997; Klahan, 1999; Kendall, 2000). Inmeras vezes deparamonos com crianas que por diversos motivos encontram-se com desordem sensitiva e/ou motora do sistema estomatogntico e apresentam disfagia. Este estudo apresenta uma possibilidade de avaliarmos de uma forma ampla estas crianas, aliado a um exame especfico (a videonasofibroscopia), envolvendo uma equipe com vrios profissionais que atuam na mesma rea para obtermos as melhores solues possveis na ajuda do pequeno paciente. Obviamente a criana considera um desconforto muito grande a presena de um corpo estranho em sua pequena narina, principalmente pelo fato de que o exame deve ser efetuado (para esta finalidade) sem anestsico. Para minimizar este problema tomamos duas medidas: a primeira utilizando-se de vasoconstrictores tpicos momentos antes do exame, para melhorarmos ao mximo a permeabilidade da melhor narina, e a segunda, orientando a me a trazer a criana no horrio da alimentao, o que mesmo com a presena da fibra ptica, a prioridade da criana seria alimentar-se em vez de defender-se do equipamento, alm do que, uma vez em posio, o equipamento promove pouco desconforto. Nesse momento observa-se reaes corporais de repulsa ao exame pela criana, avalia-se a intensidade do choro, forte, fraco ou at mesmo inexistente, o que significa boa ou m coaptao gltica; so dados que predizem as condies clnicas da criana e de suas vias areas inferiores, e nos sinalizam suas chances de reabilitao (Pinnington, 2000; Ryalls, 1999). O excesso de saliva quando observado nos recessos

farngeos indicativo de alerta para possvel suspenso ou no do exame, pois se aps trs movimentos deglutrios o paciente no eliminasse a saliva ou o alimento oferecido de uma maneira eficiente, suspendamos o procedimento, devido a riscos de penetrao e aspirao muito evidentes conforme tambm relatado por Leder (1998) e Robbins (1999). Observou-se a limpeza dos recessos farngeos, aps movimentos deglutrios, sendo que ressaltou-se como potencialmente patolgicos as crianas que precisaram de um nmero maior do que trs movimentos deglutrios (De Paula, 2000). Com relao penetrao larngea do alimento, os autores observaram sua constatao classificando-a em alta e/ou baixa, pois, segundo Friedman (2000), existe uma grande relao entre penetrao baixa e aspirao, de forma que achamos conveniente, em nossa rotina, utilizar deste conceito como forma de prever possveis aspiraes no-observadas objetivamente durante o exame. Na avaliao da aspirao procura-se detect-la com a aproximao da ponta do nasofibro o mximo possvel da glote e observar se havia ou no resduos alimentares infra-glticos (Leader, 2000). Segundo Kidder (1995) e Langmore (1997), h riscos de espasmos de laringe nesta manobra; devido a este fato, estes procedimentos so realizados em local aparelhado para esta emergncia. Cada avaliao durou aproximadamente 20 minutos. A importncia desse tempo est relacionada com a observao contnua dos movimentos deglutrios e eventuais problemas que possam ser detectados ao longo do exame, de forma que certas intercorrncias foram detectadas no incio e outras no final da avaliao. No houve qualquer complicao durante as avaliaes destas crianas, apesar de serem esperadas possveis discretas epistaxes de fcil controle (Aviv, 2000). Cada criana uma abordagem particularizada, especfica, nica a ser analisada e estudada, da a necessidade de um grande nmero de profissionais de diversas reas para interpretao do mesmo. Esta forma de avaliao de uma criana com disfagia tenta aproximar-se ao mximo do seu dia-a-dia, de forma que ela observada no colo da me, e com a alimentao habitual sem alterao do sabor. Mesmo assim encontramos limitaes quanto ao ambiente, que sendo em um consultrio e com pessoas desconhecidas, certamente traz algum grau de ansiedade criana, podendo ocorrer desvios na avaliao. Mesmo assim acreditamos que, uma vez que a criana esteja faminta, esta forma de avaliao bem prxima do que normalmente ocorre nos processos de alimentao da criana e pode ser repetida quantas vezes forem necessrias durante a terapia fonoaudiolgica observando o sucesso alcanado. Ressaltamos a caracterstica funcional do exame, isto , no somente constata-se o problema, mas a identificao das alteraes levam a procedimentos teraputicos imediatos, muitas vezes feitos naquele mesmo momento.

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CONCLUSO Atravs da metodologia descrita, foi possvel uma avaliao adequada de crianas com disfagia originadas por diversas patologias. A VED um exame seguro, onde informa com alto grau de preciso as alteraes patolgicas envolvendo distrbios alimentares, norteando com segurana o trabalho fonoaudiolgico na reabilitao dos pequenos pacientes, assim como no seguimento da eficincia da terapia. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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