artigo de reviSo

A sfilis na gestao e sua influncia na morbimortalidade materno-infantil

Siphylis in pregnancy and their influence on fetal and maternal morbidity

Daniela Mendes dos Santos Magalhes1,2 Ins Aparecida Laudares Kawaguchi1,2 Adriano Dias1 Iracema de Mattos Paranhos Calderon1

1 Programa de Ps-graduao em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu-SP, Brasil. 2 Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Braslia-DF, Brasil.

RESUMO A sfilis na gestao um grave problema de sade pblica, responsvel por altos ndices morbimortalidade intrauterina. Este artigo buscou apresentar uma reviso dos aspectos histricos e epidemiolgicos, as manifestaes clnicas, o diagnstico, tratamento da sfilis materna e congnita, suas repercusses perinatais e descrever as principais polticas pblicas de sade na ateno gestante com sfilis e para erradicao da sfilis congnita. O conjunto de palavras utilizado foram congenital syphilis, syphilis in pregnancy e syphilis prenatal care. As bases de dados pesquisadas foram a PubMed (National Library of Medicine - EUA), Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), PAHO (Pan-American Health Organization), IBECS, Biblioteca Cochrane e WHOLIS, no perodo de 1980 a 2011. Foram includos 56 artigos nessa reviso, sendo 18 manuais tcnicos institucionais, dois livros-texto e 36 artigos referentes sfilis materna e congnita. A reviso realizada mostrou que existe uma lacuna entre a inteno e o gesto necessrio para controle e erradicao da doena principalmente no que se refere ampliao de acesso, no apenas em relao ao nmero mnino de consultas preconizadas; importante que se avalie a qualidade de seu contedo assim como as aes a serem realizadas entre as consultas. Palavras-chave: Sfilis na Gestao; Sfilis Congnita; Cuidado PrNatal. ABSTRACT Syphilis in pregnancy is a public health problem, responsible for the high intrauterine mortality rates. This article aims to present a review of historical and epidemiological aspects, clinical manifestations, diagnosis, the treatment of maternal and congenital syphilis, and its perinatal repercussions. The manuscript also describes the Brazilian main policies in public health care for pregnant women with syphilis and for congenital syphilis eradication. The set of words used were conCom. Cincias Sade - 22 Sup 1:S43-S54, 2011 43

Correspondncia Daniela Mendes dos Santos Magalhes Secretaria de Estado de Sade Hospital Regional da Asa Norte SMHN Quadra 101, rea Especial s/n Asa Norte-Braslia/DF danymendes@yahoo.com.br

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genital syphilis, syphilis in pregnancy and syphilis prenatal care. The databases searched were PubMed (National Library of Medicine - USA), SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences), PAHO (Pan American Health Organization), IBECS, and WHOLIS Cochrane Library, from 1980 to 2011. Fifty-six articles were included in this review, 18 institutional technical manuals, two textbooks and 36 articles relating to maternal and congenital syphilis. The present review showed that there is a gap between intention and action needed to control and eradicate the disease especially with regard to the expansion of access, not only in relation to the number of visits recommended male gender, it is important to assess the quality of their content as well as the actions to be carried out between appointments. Keywords: Syphilis in Pregnancy; Congenital Syphilis; Syphilis Prenatal Care.

INTRODUO A sfilis na gestao um grave problema de sade pblica, responsvel por altos ndices morbimortalidade intrauterina. Estima-se que leve, em pelo menos 50% das gestaes acometidas (entre 10% e 15% de todas as gestaes), a desfechos perinatais adversos1-6. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), ocorrem 340 milhes de casos de doenas sexualmente transmissveis (DST) no mundo por ano, entre as quais 12 milhes so de sfilis e, em 90% dos casos, acontecendo em pases em desenvolvimento7. Na Amrica Latina e Caribe estima-se que o total de casos anuais na populao adulta seja de trs milhes, e que no Brasil, a prevalncia mdia varie entre 1,4% e 2,8%, com uma taxa de transmisso vertical ao redor de 25%8. O Ministrio da Sade do Brasil (MS) lanou, em 1993, o projeto de eliminao da sfilis congnita em consonncia com a proposta de controle do agravo nas Amricas, formulado pela Organizao Pan-Americana de Sade e Organizao Mundial de Sade. Nesta iniciativa foi definida como meta a reduo da incidncia a valores menores ou iguais a um caso por mil nascidos vivos (NV)9. A sfilis na gestante um agravo de notificao compulsria para fins de vigilncia epidemiolgica desde 2005 e estima-se que apenas 32% dos
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casos so notificados, refletindo uma importante deficincia na qualidade dos servios de assistncia ao pr-natal e ao parto10. J a sfilis congnita (SC) tornou-se um agravo de notificao compulsria em 1986 e, no perodo de 1998 a 2005, teve 29.396 casos notificados. Este nmero tambm inconsistente com a realidade e parece refletir subnotificao, uma vez que dados do MS revelam um aumento da incidncia que passou de 1,3 casos por mil NV em 2000 para 1,6 casos em 200411. A maioria das mulheres infectadas identificada durante a gestao ou no momento do parto. No entanto, observa-se que entre 38% e 48% delas ainda chegam s maternidades sem resultados de sorologias importantes como, sfilis, toxoplasmose e HIV do pr-natal, necessitando assim de testes rpidos no momento do parto, que podem impedir que as aes preventivas da transmisso vertical sejam realizadas12. As atuais recomendaes do MS para o rastreamento da sfilis durante o pr-natal devem ser realizadas na primeira consulta, ainda no primeiro trimestre, e no terceiro trimestre da gestao13,14. Inmeras evidncias indicam que um acompanhamento pr-natal adequado um importante fator de diminuio da incidncia de agravos como baixo peso ao nascer, prematuridade, in-

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artigos encontrados foram utilizados como leitura feces congnitas e bito perinatal. Para que tais desfechos sejam evitados necessrio que a as- complementar. sistncia oferecida cumpra requisitos mninos o As palavras-chave utilizadas para a busca foque tradicionalmente tem sido atribudo apenas ao nmero mnimo de consultas e poca de in- ram congenital syphilis, syphilis in pregnancy, cio de acompanhamento. Constata-se que, embo- syphilis vertical transmission, syphilis prenatal care, syphilis treatment, congenital syphilis ra seja imprescindvel garantir a realizao de um nmero mnimo de consultas e a precocidade des- follow-up e syphilis epidemiology. tas, importante que se avalie a qualidade de seu As palavras com maior capacidade de discriminacontedo, bem como as aes a serem executadas o foram congenital syphilis, syphilis in pregentre as consultas e o rastreamento de infeces 15 nancy e syphilis prenatal care. de transmisso vertical . A sfilis na gestao ainda observada em parcela significativa de mulheres, o que favorece diretamente a ocorrncia de sfilis congnita. Como evento sentinela, significa que a manuteno da ocorrncia, juntamente com a falta de controle, indicam falhas no programa de DST (controle de sfilis adquirida) e tambm no seguimento pr-natal (aumento do nmero de casos de SC)16. A sfilis congnita constitui o mais grave desfecho adverso previnvel da gestao e responde por, aproximadamente, 50% de recm-nascidos com sequelas fsicas, sensoriais ou de desenvolvimento, quando no resulta em perda fetal e perinatal17,18. A assistncia a essa populao deve ter como principal objetivo evitar o comprometimento do feto e do recm-nascido e, conforme recomenda a Poltica Nacional de Ateno a Sade Integral da Mulher, todas as mulheres devem ser assistidas de forma integral e adequada s suas necessidades19. O objetivo desta reviso foi buscar na literatura cientfica os aspectos histricos e epidemiolgicos, as manifestaes clnicas, o diagnstico, tratamento da sfilis materna e congnita, suas repercusses perinatais e descrever as principais polticas pblicas de sade na ateno gestante com sfilis e para erradicao da sfilis congnita. MATERIAIS E MTODO Neste trabalho foram revisadas as bases de dados PubMed - National Library of Medicine (EUA), Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), PAHO (Pan-American Health Organization), IBECS, Biblioteca Cochrane e WHOLIS no perodo de 1980 a 2011. Outros trabalhos que constavam da lista de referncias dos A reviso resultou em 1.500 artigos e manuais tcnicos institucionais nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola. Destes, 56 foram includos nesta reviso sendo, 18 manuais tcnicos institucionais, dois livros-texto e 36 artigos que versavam sobre os aspectos histricos da doena, etiologia, perfil clnico-epidemiolgico e tratamento foram includos no estudo. UM BREVE HISTRICO DA SFILIS A histria da origem da sfilis confunde-se com a histria da civilizao moderna e marcada por controvrsias que persistem h mais de meio sculo. A teoria do Novo Mundo sustenta que a doena era endmica nas Amricas e foi introduzida na Europa pelos marinheiros de Colombo; a teoria do Velho Mundo se apia na tese de que as treponematoses j existiam em terras europias e eram causadas por um nico microrganismo, mas, que foram sofrendo variaes com os anos de modo a adquirirem caractersticas que aumentaram sua virulncia, permitindo a transmisso sexual e acarretaram epidemias20. A primeira epidemia de sfilis relatada na histria ocorreu na Europa e data do final do sculo XV, at ento a doena era desconhecida1. O termo lues venrea ou simplesmente lues, cujo significado em latim algo como peste, epidemia, surgiu no sculo XVI, em 1579, idealizado por Jean Fernel. Tambm denominado como mal glico, mal venreo, bubas e pudendraga, o nome sfilis surge em 1530, em um poema escrito por Girolamo Fracastoro de Verona, intitulado Syphilis sive morbus gallicus, contudo, sfilis como definio de um quadro patolgico, comeou a ser usado somente no final do sculo XVIII20. Os primeiros relatos mdicos da doena surgiram em 1495, na Batalha de Fornovo. Marcellus
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Cumano e Alexandri Benedetto, mdicos venezianos que serviam no front, relataram aspectos clnicos da doena em soldados que apresentavam leses semelhantes a gros de milho na glande e prepcio, pstulas por todo o corpo, seguidas de dores terrveis em braos e pernas que deixavam os soldados desesperados. O sofrimento causado pela molstia era mais repugnante que a lepra ou elefantase, segundo consta em anotaes de Benedetto21. O agente etiolgico da sfilis, a espiroqueta Treponema pallidum, assim denominada devido dificuldade de se corar com as tcnicas existentes na poca, foi descoberto em 1905 por Fritz Richard Schaudinnn e Paul Erich Hoffmann na Alemanha. Em 1907, Wassermann desenvolveu o primeiro exame sorolgico efetivo para a deteco da sfilis22,23. OS TESTES SOROLGICOS PARA A SFILIS O diagnstico da sfilis, na ausncia de manifestaes clnicas, feito por exames sorolgicos. Para o screening so utilizados os mtodos no treponmicos que utilizam antgenos no derivados do agente causal e atualmente o mais utilizado o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)24,25. O VDRL um teste no treponmico que apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade. A sensibilidade do VDRL de 70% na sfilis primria, 99% na secundria e latente com at um ano de durao e pode alcanar uma positividade de 100%, pois estas fases cursam com valores mais altos de titulao no exame quantitativo. Apresenta ainda rpida negativao em resposta ao tratamento, sendo o ideal para o rastreamento e controle da cura da sfilis1. Para a confirmao do diagnstico utilizam-se os testes treponmicos, como o Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-Abs), o Microhemagglutination assay for Treponema pallidum (MHA-TP), o Treponema pallidum Hemaglutination (TPHA), o Enzime-linked Immunosorbent Assay (ELISA) e o teste rpido Determine TP. Estes exames tornam-se positivos antes dos testes no treponmicos, tendem a manterem-se positivos por toda a vida e no devem ser utilizados em controle de cura1,24,25. O TPHA o teste mais utilizado para a confirmao de diagnstico de sfilis, apresenta um menor
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custo em relao ao FTA-Abs e possui alta sensibilidade e especificidade para o T.pallidum1. OS ASPECTOS CLNICOS DA DOENA E A EVOLUO DO TRATAMENTO No incio do sculo XX, a doena era tratada com mercrio, arsnio, bismuto e iodetos, porm estes mostraram baixa eficcia, toxicidade e dificuldades no manuseio. Tambm foram pouco eficazes tratamentos que, inspirados na pouca resistncia do treponema ao calor, preconizavam o aumento da temperatura corporal por meios fsicos como, banhos quentes de vapor ou com a inoculao de plasmdios na circulao (malarioterapia). Apenas em 1943, a penicilina (descoberta por Fleming em 1928), foi utilizada pela primeira vez com sucesso para o tratamento da enfermidade22,26. A sfilis uma doena infecciosa e sistmica, de evoluo crnica e abrangncia mundial. Apresenta um perodo de incubao entre 10 e 90 dias e sua transmisso ocorre principalmente pela via sexual e vertical, mas, tambm, por contato com as leses e transfuso sangunea na fase inicial da doena22,23. O curso da doena se divide em quatro estgios: sfilis primria, secundria, latente e tardia ou terciria, esta diviso ocorre de acordo com o tempo de evoluo da doena. A sfilis primria manifesta-se por pequena ulcerao nos rgos genitais (cancro duro) e surgimento de linfoadenomegalia inguinal entre duas e trs semanas, sem deixar seqelas visveis. Sem tratamento a doena tende a se disseminar pelo organismo, provocando leses cutneas em vrias partes do corpo, alm de alopecia, amaurose, cardiopatias e acometimento neurolgico10. Aproximadamente um tero das pessoas acometidas na forma secundria desenvolve as complicaes da fase terciria da doena, quando pode haver comprometimentos cardacos, neurolgicos e ortopdicos. Na maioria das vezes so assintomticas, no se observam treponemas nas leses e as reaes sorolgicas tm baixos ttulos10,22. O tratamento da sfilis fase-dependente, determinado pelos sintomas e perfil sorolgico. A droga de primeira escolha a penicilina e sua dose varia tambm de acordo com a fase da doena. Na fase primria (com cancro duro), utilizam-se

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2.400.000 UI de penicilina benzatina via intramuscular (1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao); na secundria (com leses cutneas no ulceradas) ou na fase latente precoce (com menos de um ano de evoluo), a opo por 4.800.000 UI via intramuscular, aplicadas em duas doses com intervalo de sete dias (2,4 milhes por cada dose, composta por 1,2 milhes em cada glteo, na mesma aplicao); na fase terciria ou latente tardia (com mais de um ano de evoluo ou durao ignorada), 7.200.000 UI via intramuscular (no mesmo esquema da fase anterior, porm em trs vezes). UM AGRAVO SEM CONTROLE Com o surgimento da penicilina e o seu sucesso no tratamento da doena, houve reduo importante na incidncia de casos. Porm, nos anos 1980, ocorreu um ressurgimento da molstia, provavelmente associado s condies socioeconmicas deterioradas, mudanas no comportamento sexual e ao uso indiscriminado de drogas ilcitas24. Em alguns pases da frica como Tanznia, Uganda, Etipia e Zmbia, a doena apresenta altos ndices de ocorrncia, variando entre 3% e 17% e os escassos dados sobre a sfilis congnita sugerem que entre 1 e 3% dos neonatos e crianas abaixo de seis meses de vida so soro reativas ou tm sinais da doena congnita27-31. Na Bielorrssia, a incidncia de sfilis adquirida tem aumentado desde 1988 e atingiu uma proporo de mais de 200 casos por cem mil habitantes no ano de 1996. Esse dado reflete diretamente em um aumento expressivo no nmero de crianas com sfilis congnita que aumentou em mais de 25 vezes entre 1996 e 199832. No incio dos anos 2000, foi observado um aumento no nmero de casos de sfilis adquirida em pases desenvolvidos como Estados Unidos da Amrica, Frana, Inglaterra e Alemanha principalmente entre homens que faziam sexo com homens, entre usurios de drogas, praticantes de atividade sexual desprotegida e coinfectados pelo HIV22,33. Em pases em desenvolvimento, este aumento foi percebido pelo aumento da prevalncia de casos de sfilis primria e secundria em mulheres em idade frtil29. Estudos realizados em outras localidades tambm apontam como fatores de risco para a sfilis duran-

te a gestao, ter parceiro sexual casual, ser HIV - positivo, ter baixa escolaridade, no usar preservativo e usar drogas ilcitas19,34,35. A SFILIS MATERNA Quando adquirida durante a gestao, a sfilis pode levar ao abortamento espontneo, morte fetal ou neonatal, prematuridade e graves danos sade do concepto, como o comprometimento oftalmolgico, auditivo e neurolgico36,37. O no tratamento da infeco materna recente implica em contaminao do feto em 80 a 100% dos casos, enquanto a sfilis materna tardia no tratada pode acarretar infeco fetal com frequncia de, aproximadamente, 30%. E mesmo aps tratadas, as mulheres que tiveram sfilis durante a gestao apresentam um risco maior para resultados adversos quando comparadas com mulheres sem histria de infeco38. Quanto mais avanada a doena materna, menor o risco de transmisso e a cada gestao sucessiva, a mulher no tratada vai diminuindo essa chance sem, contudo eliminar os riscos39. Wicher & Wicher (2001)40 chamam ateno para o fato de existirem duas possibilidades para a ocorrncia da SC. A primeira, a mulher tem sfilis e engravida, e na segunda, a gestante se infecta. Assim, o espectro de desfechos possveis torna-se variado, de acordo com o estgio gestacional e da infeco, que pode ainda ter um terceiro determinante no desenvolvimento do sistema imunolgico fetal. Nas gestantes positivas mandatria a realizao de controle mensal de tratamento e cura at o parto, assim como a testagem de mulheres internadas para curetagem ps-aborto. Os baixos ttulos devem ser confirmados com o teste treponmico, sempre que possvel, e na impossibilidade de realiz-lo, todos os ttulos devem ser assumidos como doena ativa e as mulheres tratadas como portadoras de sfilis41. Embora os rgos de assistncia sade recomendem que o teste sorolgico seja oferecido a toda gestante nos primeiros estgios da gravidez, muitas vezes os servios de pr-natal no realizam uma cobertura adequada com a realizao do screening sorolgico e o tratamento adequado42.

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Estudo desenvolvido nos EUA, entre mulheres que iniciaram o pr-natal antes de 30 semanas de gestao, encontrou que 53% apresentaram uma ou mais oportunidades perdidas para preveno da sfilis congnita43. Por outro lado, Peters et al. (2003)44 estudando as oportunidade de preveno perdidas para a infeco perinatal pelo HIV, identificaram pelo menos uma oportunidade perdida em 20% dos 4.128 nascimentos de crianas com mes sabidamente infectadas. Entre os nascimentos com pelo menos uma oportunidade perdida de preveno houve contaminao de 22% das crianas e 40% de contaminao nas crianas de mes que no tiveram aes de preveno e controle da infeco durante o pr-natal. No Brasil, neste mesmo perodo, um estudo transversal de soroprevalncia de sfilis em purperas mostrou uma prevalncia de 1,7% e as caractersticas marcadoras de vulnerabilidade associadas a esta positividade foram a escolaridade (menos de oito anos de estudo), ser solteira e ter renda familiar menor que um salrio mnimo, idade na primeira relao sexual (menor que 17 anos), gravidez anterior, idade materna na primeira gestao (menor que 14, 15 e 19 anos), presena de sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis anteriores gravidez na purpara e parceiro, infeco pelo HIV, realizao da ltima consulta de pr-natal anterior ao terceiro trimestre de gestao e ter tido parto pr-termo ou natimorto anterior. Neste mesmo estudo, a baixa escolaridade apresentou uma Razo de Chances de 3,05 para VDRL positivo sendo tambm marcante como risco associado, gravidez precoce (OR= 7,51)45. Esses dados remetem, ainda, falta de controle das doenas sexualmente transmissveis (DST) e deficincia na assistncia pr-natal1,2. A SFILIS CONGNITA As primeiras descries da forma congnita da doena foram atribudas Lopes de Villa Lobos e Fracastoro, estes autores acreditavam que o contgio estava relacionado ao parto, aleitamento materno ou cruzado. Posteriormente, Paracelsus levantou a hiptese de contaminao intrautero, ele acreditava que o pai infectado pelo agente da sfilis, infectava o ovo em formao, pois muitas mes pareciam no infectadas. Este conceito somente foi abolido aps a introduo dos testes sorolgicos para o diagnstico da doena. Jonathan Hutchinson a personalidade acadmica mais ligada sfilis congnita devido sua descrio da
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trade que leva o seu nome, com a malformao dentria (dentes de Hutchinson), ceratite intersticial e a surdez neurossensorial, por leso no oitavo par craniano46. A sfilis congnita (SC) o resultado da disseminao hematognica pelo Treponema pallidum na gestante no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto por via transplacentria11. Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso so o estgio da sfilis materna e a durao da exposio do feto no tero26. A contaminao do concepto pode levar ao abortamento, bito fetal e neonatal em 40% dos conceptos infectados ou ainda ao nascimento de crianas com sfilis47,48. As manifestaes clnicas da SC se dividem em precoces, quando ocorrem at os dois anos de idade, e tardias, quando surgem aps essa idade49. Cerca de 70% dos casos de SC precoce assintomtica, porm o recm-nascido pode apresentar prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia, leses cutneas, periostite, osteocondrite, ictercia, anemia, linfoadenopatia generalizada, sndrome nefrtica, convulses, meningite, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia. Na SC tardia, as manifestaes clnicas so raras, porm irreversveis e resultantes de cicatrizao da doena sistmica precoce envolvendo vrios rgos47. O diagnstico da SC depende da combinao de critrios clnicos, sorolgicos, radiogrficos e microscpicos. No Brasil, o MS normatizou a definio de caso para fins de vigilncia epidemiolgica50. A definio de caso de SC para fins de vigilncia apresenta quatro critrios especficos: 1) toda criana, aborto ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico realizado no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento; 2) todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situaes de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no treponmico maiores do

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que os da me; 3) todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de SC; 4) toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, biopsia ou necropsia de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos50,51. A investigao de SC deve ser desencadeada nas seguintes situaes: 1) todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio; 2) todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita47. A profilaxia da sfilis congnita feita atravs da solicitao do VDRL e do tratamento das gestantes infectadas juntamente com seus parceiros durante a consulta pr-natal, e realizada conforme o preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil: Dever ser oferecido teste no treponmico (VDRL) na primeira consulta de pr-natal para todas as gestantes, idealmente no primeiro trimestre de gestao e no incio do terceiro trimestre. Na maternidade, realizar VDRL em toda mulher admitida para parto (nascido vivo ou natimorto) ou curetagem (aps aborto)47.

A droga de escolha para o tratamento da SC a penicilina e o tratamento obedece aos critrios determinados pelo MS, conforme ilustra a Figura 1. A penicilina a nica droga considerada eficaz no tratamento da sfilis materna e o esquema teraputico varia conforme o estgio da doena, nas mesmas doses do tratamento padro10. O MS recomenda para os casos comprovados de alergia ao frmaco, a dessensibilizao com penicilina V oral. Os relatos de reao droga so em sua maioria de natureza benigna com reaes anafilticas entre 10 e 40 por 100.000 injees aplicadas, com dois bitos por 100.00011. Caso essas medidas no sejam possveis, outras drogas alternativas podero ser utilizadas, contudo, o concepto ser considerado como no tratado10,48,49. Outras drogas j foram utilizadas com sucesso no tratamento da sfilis, mas nenhuma com atividade superior penicilina. A identificao de cepas resistentes a essas drogas mostra que a utilizao desses antibiticos deve ser cautelosa, principalmente nos coinfectados pelo HIV26.

Figura 1 Algoritmo para conduta da sfilis congnita.

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ESTRATGIAS DE CONTROLE PARA A SFILIS MATERNA E ERRADICAO DA SFILIS CONGNITA A qualidade da assistncia na gestao e parto um importante determinante na reduo da transmisso vertical da sfilis e de outras doenas infectocontagiosas. No Brasil, em 2000, o MS lanou o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento que tem por objetivo assegurar a ampliao do acesso, da cobertura e da assistncia pr-natal, parto e puerprio no Pas e reduzir a morbimortalidade materna e perinatal52,53. O Programa estabelece critrios de ateno como a realizao de um nmero mnimo de consultas(fixado em seis); realizao de triagem sorolgica com um exame VDRL, oferta de teste anti-HIV na primeira consulta, outro VDRL por volta da trigsima semana de gestao e a aplicao da vacina antitetnica segundo esquema recomendado52. A OMS preconiza a realizao de um terceiro VDRL, no momento do parto, para todas as gestantes, e de teste anti-HIV para as que no realizaram durante o pr-natal o que considera perda de oportunidades de realizao durante o acompanhamento pr-natal35. No perodo de 2000 a 2006, um estudo bienal conduzido pelo MS com uma amostra de 16.158 parturientes demonstrou que 75,1% das gestantes apresentavam pelo menos um resultado do teste para sfilis por ocasio da internao para o parto, 16,9% apresentavam os resultados dos dois testes e 11,8% possuam carto de pr-natal sem registro de resultados de sfilis. Ainda de acordo com este trabalho, entre as mulheres que fizeram seis ou mais consultas de pr-natal, a cobertura de dois testes, como preconiza o MS, foi de apenas 26,2%, cobertura considerada baixa. Neste estudo, 2,6% das parturientes no realizaram teste de sfilis no pr-natal e nem no parto, somente 10,5% o realizaram no momento do parto e apenas 14,1% seguiram a todas as recomendaes do Ministrio da Sade54. Em 2006, como forma de fortalecer a gesto compartilhada entre as diversas esferas de governo, o Conselho Nacional de Sade (CNS) aprovou o Pacto pela Sade. Por este instrumento, estados e municpios se comprometem a desenvolver as aes necessrias para o cumprimento de metas, de acordo a realidade local, de maneira que as

prioridades estaduais e municipais tambm possam ser agregadas a agenda nacional55. Em um dos seus eixos, o Pacto pela Vida, aponta para a reduo da mortalidade materna e infantil como uma das prioridades bsicas e tem como um dos componentes para a execuo dessa prioridade, a reduo das taxas de transmisso vertical do HIV e da sfilis55. Por este plano, pretende-se aumentar a cobertura da testagem para o HIV e sfilis no pr-natal. O teste VDRL j ofertado pela maioria das Secretarias de Sade e espera-se que o nmero de testes realizados em gestantes aumente55. A ocorrncia deste agravo entre crianas um evento sentinela que desvela a ineficincia do cuidado pr-natal e refora a necessidade de aes preventivas e profilticas mais eficazes56. A investigao de todo caso diagnosticado e notificado de SC, assim como a testagem oportuna de gestantes e parceiros com a captao precoce para o pr-natal, juntamente com a oferta de um tratamento adequado para o casal grvido, so as medidas de controle e preveno mais eficazes no controle desta doena56. CONCLUSO A sfilis uma das doenas sexualmente transmissveis que causa maiores danos s gestantes e seus conceptos. Embora tenha agente etiolgico conhecido, modo de transmisso estabelecido, tratamento eficaz e de baixo custo, com excelentes possibilidades de cura, ainda persiste como um grave problema de sade pblica. A presena da infeco materna reflete uma falha no Programa de DST/AIDS e a persistncia da doena congnita, devido a sua magnitude, sequer pode ser chamada de evento sentinela, pois refora a tese de que as atividades bsicas e de baixo custo necessrias sua eliminao e que deveriam ser realizadas nas aes de rotina do cuidado pr-natal no mudam o cenrio. Apesar da importncia do agravo, da grande quantidade de trabalhos publicados no pas com enfoques na qualidade do cuidado pr-natal, nas caractersticas marcadoras de vulnerabilidades; a meta para o controle da doena, pactuada h mais de 10 anos, ainda no foi alcanada.

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A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento pode ser realizado com baixo custo e no oferece nenhuma dificuldade operacional. Porm, apesar das aes desenvolvidas, os dados disponveis demonstram um nvel insuficiente de controle da doena.

A reviso realizada mostrou que existe uma lacuna entre a inteno e o gesto principalmente no que se refere ampliao de acesso, no apenas em relao ao nmero mnino de consultas preconizadas; importante que se avalie a qualidade de seu contedo assim como as aes a serem realizadas entre as consultas.

REFERNCIAS
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Este artigo faz parte das Dissertaes de Mestrado intituladas Perfil scio-demogrfico e antecedentes obsttricos associados sfilis na gestao em uma amostra de gestantes no Distrito Federal e Perfil teraputico assistencial da sfilis congnita no Distrito Federal no ano de 2008 para obteno do ttulo de Mestre em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia pela Faculdade de Medicina da UNESP/ Botucatu, apresentadas em julho de 2011. A pesquisa obteve financiamentoda Fundao de Ensino e Pesquisa em Ciencias da Sade.

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