UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE GRADUAO EM ODONTOLOGIA

Vinicius Gonalves Guimares

TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR NA DENTADURA MISTA

JOO PESSOA 2009

2009

VINICIUS GONALVES GUIMARES

TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR NA DENTADURA MISTA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

Orientadora: Prof. Dr. Karina Jernimo Rodrigues Santiago de Lima

rea: Ortodontia

JOO PESSOA 2009

G963t

Guimares, Vinicius Gonalves.

Tratamento precoce da mordida cruzada posterior na dentadura mista / Vinicius Gonalves Guimares - - Joo Pessoa: [s. n.], 2009.

47 f. Orientadora: Karina Jernimo Rodrigues Santiago de Lima. Monografia (Graduao) UFPB/CCS

1. Odontologia. 2. Ortodontia corretiva- Mtodos. 3. Malocluso Terapia. 4. Tcnica de expanso palatina Instrumentao.

DEDICO. minha me, Raimunda Vnia, pelo apoio e pacincia incondicionais durante a maior parte do meu curso, de modo que seus conselhos, lies e ensinamentos jamais sero esquecidos, acompanhando-me o resto da vida. E ao meu querido pai, Fernando, pessoa indispensvel para o meu crescimento moral e profissional. O meu profundo amor e carinho a vocs.

AGRADECIMENTOS

A Deus, Pai Sbio, Amoroso, nosso melhor orientador, de quem somos alunos eternos. Aos meus pais Fernando Luiz Guimares e Raimunda Vnia Gonalves Guimares, pelo exemplo de amor que me deram, apoiando-me e me incentivando a sempre seguir adiante. Aos meus irmos, Fernanda e Vitor, pelo carinho e compreenso com que dividiram comigo os bons e os momentos difceis. minha av, Raimundinha, que durante a maior parte deste curso, seja em corpo ou em alma, deu-me fora para a realizao deste ideal, sendo uma das responsveis pela sua concretizao. Aos meus amigos Thiago, Fillipe, Mayara, Saulo, Consuelo, Amaro, Kaline e muitos outros pelos momentos de alegria e descontentamentos compartilhados ao longo do curso. minha namorada, Lvia Tavares, e sua famlia, pelo apoio e carinho que, certamente, ajudaram-me bastante para a concretizao deste sonho. Aos demais amigos e colegas dessa turma que desfrutaram comigo instantes da mais pura felicidade. minha orientadora, madrinha de turma e professora, Karina Jernimo Rodrigues, que me guiou, incentivou e contribuiu para a realizao desta monografia. Aos mestres, que repartiram conosco os seus conhecimentos, oferecendonos instrumentos com os quais abriremos novos caminhos realizao de nossos ideais profissionais e humanos.

 Coordenao do Curso de Odontologia e a todos os funcionrios desta Instituio, pelos servios prestados a todos os acadmicos. Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho.

RESUMO Na dentadura mista, pode-se corrigir a mordida cruzada posterior com a expanso lenta da maxila ou com a expanso rpida da mesma. A primeira utilizada quando o problema exclusivamente dentoalveolar, precisando, somente, de uma desinclinao dos elementos dentrios para a correo da m ocluso. J a segunda, utilizada quando ocorre a atresia maxilar, pois no h incluso do arco inferior no arco superior. Assim, esta monografia teve como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce empregados na mordida cruzada posterior, comparando-os e enfatizando a poca ideal para fazer essa interveno. De acordo com a literatura revisada, concluiu-se que a poca ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior na fase da dentadura mista, quando ocorrem intensas modificaes faciais, queda dos dentes decduos, erupo dos dentes permanentes, crescimento ativo da maxila e mandbula e que a interveno mais adequada para a mordida cruzada posterior, tipo dentria, a expanso lenta da maxila com o aparelho quadrihlice. Em relao atresia maxilar, a maioria dos autores recomenda o tratamento ortopdico de expanso rpida da maxila, no sendo verificadas diferenas nos resultados obtidos com a utilizao de aparelhos disjuntores palatinos convencionais.

Palavras-chave: Malocluso/terapia, dentadura mista, tcnica de expanso palatina/ instrumentao, ortodontia corretiva/mtodos.

ABSTRACT On mixed denture posterior, cross bite can be corrected by the slow expansion of the jaw or through its fast expansion. The first one is adopted when the problem is exclusively dentoalveolar, only demanding an inclination of the dental elements to correct bad occlusion. The second one is adopted when maxillar atresic occurs, because there is no inclusion of the lower arch in the upper arch. Hence the aim of this monograph is to develop a literature revision about the early treatment used on posterior cross bite, comparing and emphasizing the ideal period to do the intervention, considering that the problem can get worst by the time. According to the revision developed, the treatments studied are the most used, concluding, therefore, that the most appropriate intervention for cross bite, dental type, is the slow expansion, and the appliances type is the quadrihlix. In relation to maxillar atresic, authors majority recommend the fast expansion of the jaw, not being verified different results when used conventional appliances palatal disjuntores.

Keywords: Malocclusion/therapy; Dentition mixed; Palatal expansion technique instrumentation; Orthodontics corrective methods; Orthodontics interceptive.

SUMRIO 1. INTRODUO.........................................................................................11 2. REVISO DA LITERATURA...................................................................13 2.1- Caractersticas da mordida cruzada posterior.........................14 2.2- poca de tratamento...............................................................15 2.3- Tratamento precoce da mordida cruzada posterior.................17 2.3.1 Expanso lenta da maxila.....................................18 2.3.2 Expanso rpida da maxila...................................22 3. PROPOSIO.........................................................................................30 4. DISCUSSO............................................................................................32 4.1 poca ideal para o tratamento..................................................33 4.2 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expanso lenta.............................................................34 4.3 Expanso lenta x expanso rpida da maxila..........................35 4.4 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expanso rpida da maxila............................................36 5. CONCLUSO..........................................................................................38 5.1- Quanto s caractersticas da mordida cruzada posterior........39 5.2- Quanto poca ideal para o tratamento.................................39 5.3- Quanto ao tratamento precoce da mordida cruzada posteior com expanso lenta..................................................39 5.4- Quanto ao tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expanso rpida da maxila..............................39 REFERNCIAS............................................................................................41

1 INTRODUO Uma das caractersticas de uma ocluso normal transversal dita como uma total incluso do arco inferior no superior, de tal forma que as cspides palatinas dos pr-molares e molares superiores ocluam nas fossas oclusais dos pr-molares e molares inferiores (SILVA FILHO et al., 1991). Para muitos autores (DRUMOND, FREITAS e ALMEIDA, 1991; HAYASAKI et al., 1998; VELLINI, 2008), a mordida cruzada posterior um contato anormal, atravs do mau posicionamento dentrio posterior, ou seja, uma desinclinao dos pr-molares e molares superiores. Com base nessas definies, a mordida cruzada posterior pode ser classificada como dentria, envolvendo um ou mais dentes (BARRETO et al., 2005; DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006); esqueltica, quando est envolvida com a atresia maxilar (DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006); e funcional, que j evoluiu para uma desordem muscular, impedindo os movimentos corretos da mandbula (RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; DEBOER e STEENKS, 1997). O tratamento dessa m ocluso est relacionado com o diagnstico obtido, sendo realizado por meio da expanso lenta, com aparelhos removveis ou fixos, ou por meio da expanso rpida, com aparelhos disjuntores palatinos. O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce da mordida cruzada posterior, comparando os aparelhos que promovem expanso lenta com os que produzem expanso rpida da maxila, enfatizando suas indicaes e a poca ideal para o tratamento.

2 REVISO DE LITERATURA De melhor facilitao da leitura, optamos por dividir o captulo nos seguintes tpicos: 2.1 Caractersticas da mordida cruzada posterior 2.2 poca de tratamento 2.3 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior 2.3.1 Expanso lenta da maxila 2.3.2 Expanso rpida da maxila

2.1 CARACTERSTICAS DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

De acordo com DRUMOND, FREITAS e ALMEIDA (1991), a mordida cruzada posterior uma m ocluso que se caracteriza pelo contato anormal de um dente ou grupo de dentes encontrados na maxila ou mandbula. As causas relacionadas a esta m ocluso esto ligadas com as interferncias oclusais, reteno prolongada de dentes decduos ou restos radiculares, m formaes de lbio ou palato, hbitos deletrios, posio ao dormir, problemas respiratrios, deficincias de crescimento lateral da maxila determinada geneticamente, e presso lingual atpica (ALMEIDA et al., 2004; DA MATTA, MACHADO e ALVES DA SILVA, 2004; DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; SONNESEN e BAKKE, 2007; VELLINI, 2008). Todos esses fatores podem agir isoladamente ou em conjunto, unidos ao tempo, freqncia e intensidade (BARRETO et al., 2005; PIANCINO et al., 2006). A mordida cruzada posterior pode ser uni ou bilateral. Essas so diferenciadas posicionando-se o paciente em relao cntrica e por meio da observao do padro de fechamento at a mxima intercuspidao. Se ocorrer uma discrepncia na posio de relao cntrica diagnosticada mordida cruzada posterior unilateral, enquanto que se ocorrer simetria no arco maxilar quando os dentes permanecerem com a mordida cruzada, ela bilateral (ALMEIDA et al., 2004; BARRETO et al., 2005; DEBOER e STEENKS, 1997; MICHELOTTI et al., 2007;

RIBEIRO JNIOR et al., 2004; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; KORBMACHER et al., 2007; SONNESEN, BAKKE, 2007; PIANCINO et al., 2006). Outros meios so usados para auxiliar no diagnstico, como: anlise de modelos de gesso e radiografias cefalomtricas (MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SCAVONE JUNIOR et al., 2007). A mordida cruzada pode, tambm, ser do tipo dentria, que envolve um ou mais dentes, caracterizando-se quando diverge ao ocluir (BARRETO et al., 2005; D E B O E R e S T E E N K S, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006). A do tipo esqueltica se deve ao crescimento assimtrico dos maxilares, acarretando em uma deficincia da ocluso (HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006;). MARTINS; ALMEIDA e DAINESI, 1994, acreditam que, quanto maior o nmero de dentes envolvidos, maior a probabilidade de um crescimento esqueltico deficiente. E, finalmente, a mordida cruzada posterior do tipo funcional a associao dos tipos mencionados de m ocluso com o deslocamento funcional da mandbula, desenvolvendo, desta forma, uma desordem muscular ou movimento anormal dos maxilares (MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006).

2.2 POCA DE TRATAMENTO

H muito tempo no se admitia que o tratamento das ms ocluses poderia ser efetuado na poca da dentadura mista ou decdua, pois se acreditava que a m ocluso neste perodo era rara, mas se sabe, atualmente, que essa a poca ideal para interveno e preveno, evitando-se tratamento mais complexo no futuro (BERK et al., 2002; FRAZO et al., 2004; JOSEFSSON, BJERKLIN e LINDSTEN, 2007; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; NOBILE et al., 2007; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SILVA MARQUES et al., 2005; TAUSCHE, LUCK e HARZER, 2004). A mordida cruzada posterior representa cerca de 18% das ms ocluses (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; MALANDRIS e MAHONEY, 2004;

SANTOS PINTO et al., 2006; SCAVONE JUNIOR et al., 2007; SONNESEN, BAKKE e SOLOW, 2001), sendo muito conhecida e divulgada entre os profissionais cirurgies dentistas, mas, mesmo assim, negligenciada por muitos deles, trazendo transtornos ao paciente, pois ela no se autocorrige (ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006). O tempo ideal para se fazer qualquer tratamento da mordida cruzada posterior na dentadura mista (VELLINI, 2008), devido a grandes modificaes faciais, queda dos dentes decduos e erupo dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandbula (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006). Desta forma, pode-se direcionar o crescimento, impedindo a m posio dos dentes, minimizando ou at mesmo anulando a possibilidade de correes complexas no futuro (ALMEIDA et al., 2004; BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006; VELLINI, 2008). Um exemplo de correo complexa o caso de tratamento ortopdico da mordida cruzada posterior quando associada atresia da maxila, apresentando uma limitao de idade para correo precoce (ALMEIDA et al., 1999; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). O uso dos disjuntores palatinos, no final do crescimento ativo, para se fazer expanso maxilar, provoca foras exacerbadas que podem ocasionar dor, fenestraes radiculares dos elementos de suporte e necrose da mucosa palatina, se o disjuntor for dentomucossuportado ou mucossuportado(SCANAVINI et al., 2006). Nestes casos, admite-se a correo da atresia por um procedimento cirrgico, denominado de expanso cirurgicamente assistida, no possibilitando os efeitos colaterais mencionados acima (SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). Contudo, um procedimento cirrgico que poderia ser evitado caso houvesse uma interveno precoce, possibilitando, desta forma, maior conforto para o paciente sem essa interveno (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). As justificativas preconizadas para interveno precoce da mordida cruzada posterior (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004) so: aproveitar a maior bioelasticidade ssea em crianas; direcionar melhor os germes dentrios

permanentes (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JNIOR et al., 2004); melhor relacionamento esqueltico entre as bases sseas apicais, nos casos de mordida cruzada posterior com envolvimento esqueltico (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998); estabelecer uma posio favorvel e simtrica dos cndilos na fossa mandibular, uma vez que elimina posies inadequadas da articulao temporomandibular (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998); no proporcionar desvios de relao cntrica no fechamento mandibular; e estabelecer a simetria da criana na sua auto-imagem (ALMEIDA et al., 1999; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). O tipo de tratamento precoce na correo da mordida cruzada posterior objetiva o restabelecimento das dimenses transversais dos arcos dentrios, podendo ser feito atravs da correo dentoalveolar com movimentos ortodnticos ou mesmo por movimentos ortopdicos, corrigindo, desta forma, a atresia maxilar (ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; SONNESEN, BAKKE e SOLOW , 2001).

2.3 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

A correo precoce da mordida cruzada posterior unnime entre os autores (ALMEIDA et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; ALMEIDA et al., 1999; BEEMAN e HICKS, 2000; MALANDRIS e MAHONEY, 2004), empregando-se aparelhos que aumentam as dimenses transversais da maxila, a partir da inclinao vestibular dos dentes posteriores, da abertura da sutura palatina mediana ou ambos os procedimentos simultneos (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004 ; BAKKE e SOLOW, 2001; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). Os aparelhos utilizados para o tratamento da mordida cruzada posterior promovem dois modos de expanso: uma lenta e outra rpida (ALMEIDA et al., 1999; BEEMAN e HICKS, 2000; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; SANTOS PINTO et al., 2006;). A primeira efetuada tanto por aparelhos fixos, como por aparelhos removveis (HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006). Dentre esses, os mais utilizados so: placa com parafuso expansor, bihlice, quadrihlice (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; HAYASAKI et

al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). J a segunda efetuada por aparelho fixo, que pode ser dentomucossuportado, como o caso do aparelho disjuntor palatino tipo Haas, ou dentossuportado, como o disjuntor palatino tipo Hyrax (ALMEIDA et al., 2004; RIBEIRO JNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JNIOR, 1997). De um modo geral, um correto diagnstico imprescindvel para o tipo de tratamento empregado, pois a partir deste que o profissional pode optar por um desses tipos de aparelhos (ALMEIDA et al., 2004; BAKKE e SOLOW, 2001; BARRETO et al., 2005; KORBMACHER et al., 2007; MICHELOTTI et al., 2007; PIANCINO et al., 2006; RIBEIRO JNIOR et al., 2004).

2.3.1 EXPANSO LENTA DA MAXILA

Chaconas, Alba e Levy (1977), fizeram uma reviso de literatura a respeito da evoluo dos aparelhos fixos e removveis, e observaram que a maioria dos aparelhos removveis origina-se de modificaes de uma mola elaborada por Coffin, em 1869, sendo substituda, seguidamente, por um parafuso expansor. A mordida cruzada posterior, como j citado, pode ser meramente dentoalveolar, e o tipo de tratamento, de acordo com Silva Filho, Valadarez Neto e Almeida (1989), faz-se com expanso lenta, podendo ser utilizadas placas removveis com parafuso expansor ou mola conffin, bem como aparelhos fixos derivados do arco em W, que foi idealizado por Porter, em 1925. Gandini et al., em 1996, fizeram um estudo para avaliar as conseqncias da expanso da maxila de forma lenta, em relao distncia intercaninos, intermolares, permetro e comprimento do arco. Eles analisaram 15 pacientes de 7 a 12 anos de idade, sexo masculino e feminino, na fase de dentadura mista, atravs de modelos de gesso, e encontraram o resultado que houve uma relao positiva intercaninos e intermolares, destacando-se que quando h um aumento da distncia intermolar superior ocorre um aumento do permetro do arco. Para fazer a expanso maxilar, em 1975, Ricketts, modificou e divulgou o quadrihlice, que um aparelho fixo que tem como origem a incorporao de quatro helicides ao arco em W (DA MATTA et al., 2002; DUARTE, 2006). Tal aparelho

consiste, basicamente, em uma ancoragem dentria formada por um arco palatino que possui quatro helicides. Os braos externos tangenciam as faces palatinas de molares a caninos e so soldados em bandas que podem se encontrar nos molares decduos ou primeiros molares permanentes (DA MATTA et al., 2003, DUARTE, 2006). A efetividade do aparelho quadrihlice se d pelo aumento transversal do arco dentrio superior, que possibilitado, principalmente, pela vestibularizao dos dentes posteriores. Em relao sua modificao esqueltica, esta mnima e de forma gradativa, prevalecendo a inclinao dentoalveolar como forma de tratamento realizada por este tipo de aparelho (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; DUARTE, 2006). A partir disso, Frank e Engel, em 1982, estudaram cefalometricamente, em 20 pacientes, entre 7 e 13 anos de idade para o gnero feminino e entre 7 e 17 anos para o gnero masculino, o uso do aparelho quadrihlice, mostrando os seguintes resultados: houve uma suave separao da sutura palatina mediana, possuindo uma mdia de 0,92mm, alm de cinco dos 20 casos apresentaram uma expanso esqueltica de 2,7 mm; a maioria das alteraes de natureza ortodntica, apresentando como distncia de intercaninos aproximadamente 2,74 mm e intermolares de 5,88mm. Concluram que a expanso provinda do quadrihlice uma expanso de magnitude ortodntica, sobrepondo-se ortopdica em uma relao de 6:1, respectivamente. Silva filho, Alves e Capelozza filho, em 1986, realizaram um estudo de alteraes cefalomtricas, para avaliar os efeitos do aparelho fixo tipo quadrihlice em 33 pacientes na fase de dentadura mista, e se verificou que este aparelho no foi capaz de realizar alteraes significativas a respeito das grandezas cefalomtricas lineares e angulares. Esses autores, concluram que para se fazer alteraes cefalomtricas bastante considerveis deve-se utilizar expanso rpida da maxila. Da Matta et al., em 2002, realizaram um estudo com amostra de nove pacientes portadores de mordida cruzada posterior funcional objetivando avaliar os efeitos cefalomtricos e ortopdicos da expanso proporcionada pelo aparelho expansor tipo quadrihlice, sendo ativado metade da extenso vestibulolingual dos molares de ancoragem. De acordo com esses autores, essas ativaes, foram suficientes para promover uma abertura discreta na sutura palatina mediana em sete na amostra de nove pacientes. Na anlise cefalomtrica, no houve evidncias de

alteraes significativas no posicionamento espacial da mandbula proporcionada por este tipo de aparelho. Outro estudo foi desenvolvido por Da Matta et al., 2003, em nove pacientes portadores de mordida cruzada posterior funcional, com a finalidade de avaliar as alteraes dentrias e a efetividade mecnica da expanso da maxila por aparelho tipo quadrihlice. Estes autores fizeram um grau de ativao de metade da distncia vestibulolingual dos molares de suporte, apresentando-se de forma efetiva em todos os casos. O tempo mdio do tratamento foi de 56 dias, sendo constatado um aumento mdio em intercaninos superiores de 3,36 mm e em intermolares de 3,82 mm. Concluiu-se, pois, que o aparelho quadrihlice mostrou-se efetivo em todos os casos, apresentando tempo mdio de tratamento de aproximadamente 56 dias. Martinelli, Couto e Ruellas, em 2005, fizeram um estudo comparando as foras produzidas entre trs tipos de aparelhos de expanso lenta: o aparelho fixo tipo quadrihlice, aparelho fixo tipo arco em W e mola de conffin. Concluram que os trs tipos de aparelhos tiveram fora suficiente para ser indicados em tratamentos, exclusivamente, ortodnticos. Kecik, Kocadereli e Saatcic, em 2007, avaliaram os efeitos produzidos pelo aparelho fixo, tipo quadrihlice, em pacientes com mordida cruzada posterior funcional. Esses autores utilizaram como recursos a anlise de modelos, e eletromiogrficos, a telerradiografia posteroanterior, lateral e submentovrtice antes e depois da expanso da maxila. Atravs da anlise desses exames, verificaram, antes do tratamento, uma assimetria em relao base do crnio e um mau posicionamento do cndilo na cavidade mandibular. Utilizando os exames obtidos depois do tratamento, verificou-se a existncia de um ajuste na assimetria e no posicionamento do cndilo na cavidade mandibular, alm do sistema estomatogntico ter sido normalizado. Desta forma, concluram que o tratamento ortodntico precoce, com este aparelho, possibilitou um correto crescimento esqueltico e harmonizou a relao das estruturas existentes no sistema estomatogntico. Petrn e Bondemark, em 2008, fizeram um estudo com seis pacientes com mordida cruzada posterior, comparando diversos tratamentos para esta m ocluso. Esta pesquisa se dividiu em quatro grupos: pacientes tratados por quadrihlice, com placa de expanso, com resina oclusal e um grupo controle. O resultados obtidos por estes autores foram que: o quadrihlice mostrou-se eficaz na expanso em

pouco tempo; o tratamento com placa de expanso foi mal sucedido em dois pacientes; os pacientes tratados com resina oclusal foi ineficiente. Esses autores concluram que a poca ideal para correo da mordida cruzada posterior na fase de dentadura mista e que o quadrihlice uma tima alternativa para o tratamento dessa m ocluso, at mais do que a resina oclusal e a placa com o parafuso expansor. Revisando a literatura a respeito da evoluo dos aparelhos fixos e removveis, Chaconas, Alba e Levy, em 1977, observaram que a maioria dos aparelhos expansores removveis so originados a partir de modificaes de uma mola elaborada por Coffin, em 1869, sendo seguidamente substituda por uma placa com parafuso expansor. No que se refere ao aparelho acima citado, Mcluckie, em 1994, realizou um estudo com o objetivo de verificar a distncia intercaninos e intermolares adquirida pela placa com parafuso expansor. Este estudo foi realizado em 27 pacientes com dentadura mista, utilizando-se modelos de gesso para avaliao. Concluiu que o maior aumento foi conseguido na distncia intermolares superiores e que quando h aumento na arcada superior, a arcada inferior tambm sofre aumento. Gadini Jnior et al., em 1997, tambm realizaram um estudo com o objetivo de quantificar a distncia intercaninos e intermolares produzido pela placa removvel com parafuso expansor. Esses autores utilizaram pacientes com dentadura mista e verificaram a diferena do pr-tratamento e ps-tratamento, conseguindo, como resultado, uma distncia de 2,81mm, como distncia intercaninos, e 3,69mm, como distncia intermolares. No arco inferior, conseguiram 0,35mm intercaninos, e 0,55mm intermolares. Concluram que a distncia intermolares, em ambos os arcos, foi significante e que a distncia intercaninos s foi significante no arco superior. J Marini et al., em 2007, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar, atravs da tcnica digital fotogrfica, a relativa dimenso conseguida pela placa removvel com parafuso expansor, antes e depois da expanso. Foi utilizado, como amostra, 30 pacientes, entre sete e oito anos, com mordida cruzada posterior, sendo que, desses, apresentavam: 15 com Classe I, seis com Classe II e nove com Classe III, e todos, submetidos ao tratamento com placa com parafuso expansor com duas ativaes por dia, at que a cspide palatina do primeiro molar superior estivesse em contato com a cspide vestibular do primeiro molar inferior. Eles realizaram trs tomadas para avaliao. A primeira foi antes do tratamento, a segunda depois de

trs meses da conteno do aparelho e a terceira depois de seis meses usando um aparelho de conteno. Os autores concluram que houve uma recidiva significativa em todos os casos relativamente ao dimetro transverso dentrio, sendo que a sutura palatina mediana permaneceu estvel. Kl , Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinao dentoalveolar proporcionada pela placa de acrlico com parafuso expansor e o Hyrax, como tratamento para expanso maxilar. Para fazer essa comparao, utitilizaram a tomografia computadorizada. Esses autores dividiram em dois grupos, sendo que um era feito o tratamento pelo aparelho Hyrax, composto de 21 participantes com mdia de idade de aproximadamente 13 anos e 9 meses e o outro pela placa de acrlico com parafuso expansor, com 18 participantes de faixa etria mdia de 13 anos e 6 meses. Os resultados obtidos foram que ambas as expanses tiveram um tratamento significativo, porm a expanso proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. Um estudo desenvolvido por Defraia et al., em 2008, mostrou o efeito do aparelho removvel com parafuso expansor em pacientes com mordida cruzada posterior unilateral na dentio decdua e dentadura mista. Eles fizeram comparaes atravs de estudo cefalomtrico pstero-anterior utilizando dois grupos. O primeiro grupo consistia em 23 pacientes, sendo 8 do gnero masculino e 15 do gnero feminino, realizando a primeira radiografia antes de comear a expanso, aos seis anos, aos oito anos e no final da ativao, e em seguida, mais uma tomada radiogrfica depois de um ano de conteno. O segundo o grupo controle, composto de 20 pacientes, sendo 9 gnero masculino e 11 gnero feminino, tambm apresentando mordida cruzada posterior unilateral, apresentando aos cinco anos a primeira observao e aos sete anos a segunda. De acordo com esses autores, houve um resultado positivo alcanado por meio deste aparelho, podendo ser utilizado em pacientes com crescimento sseo ativo. Diferentemente, Almeida et al., em 2006, apresentaram um caso clnico de uma paciente de cinco anos e dois meses de idade, com mordida aberta anterior e atresia maxilar, demonstrando uma forma de tratamento com aparelho de expanso lenta tipo bihlice associado grade palatina. De acordo com esses autores, oito anos de estabilidade foram alcanados, permitindo uma completa harmonia no aparelho estomatogntico. Eles afirmam que este fato ocorreu devido poca ideal

de tratamento, na fase de crescimento, eliminando a possibilidade do paciente passar por uma cirurgia. Em relao ao tratamento da mordida cruzada posterior esqueltica, Silva Filho et al., em 1991, relataram que os aparelhos removveis, como a placa com parafuso expansor, e os aparelhos fixos derivados do arco em W, so contraindicados para este tipo de tratamento, sendo os disjuntores palatinos mais eficazes.

2.3.2 EXPANSO RPIDA DA MAXILA Uma das tcnicas mais verificada na prtica da ortodontia a disjuno da maxila devido a sua eficincia e previsibilidade nesse tratamento (SCANAVINI et al., 2006). O primeiro relato de expanso rpida da maxila ocorreu em So Francisco, nos Estados Unidos, em 1860, por Angell, que descreveu a utilizao de um parafuso de expanso apoiado em pr-molares de uma menina de 14 anos de idade (BARRETO et al., 2005; BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; CHAGAS, CLARO e ALMEIDA, 2001; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). Contudo, por influncia dos mdicos otorrinolaringologistas, a ortodontia da poca se resguardou em pesquisar sobre esse assunto, apesar de possuir dados clnicos de expanso maxilar como, por exemplo, o diastema entre os incisivos centrais (BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). Enquanto nos Estados Unidos a expanso maxilar estava em esquecimento, na Europa, quase um sculo depois, dois cientistas Derischsweiler em 1953 e Korkhaus, em 1960, pesquisavam sobre a expanso rpida da maxila, e seus trabalhos motivaram o Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, incentivando pesquisas sobre essa tcnica na ortodontia americana (BARRETO et al., 2005; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Sendo assim, na dcada de 60, nos Estados Unidos, o professor Andrew Haas, revigorou as pesquisas sobre expanso rpida da maxila, atravs dos seus trabalhos cientficos desenvolvidos em animais e humanos, utilizando aparelhos expansores, o que proporcionou a divulgao dessa tcnica, criando o aparelho

dentomucossuportado que, por sua vez, levou seu nome, ressuscitando, dessa forma, a tcnica proporcionada por Angell em 1860 (BARRETO et al., 2005; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). A partir da criao dos primeiros disjuntores palatinos, muitos outros foram desenvolvidos (CHAGAS, CLARO e ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004) por pesquisadores, tais como: Biederman; Babcock; Christien; Ruedemann; Haas; Moss, entre outros. Mencionados pesquisadores fizeram modificaes de acordo com seus conceitos, entretanto, o princpio da mecnica da movimentao do aparelho de expanso rpida da maxila no ocorreu alterao (SCANAVINI et al., 2006). Contudo, somente a partir dos anos 90 que foi consagrada, na realidade ortodntica, os procedimentos de expanso maxilar ortopdica (BRAMANTE, 2000), consolidando, a partir dessa data, a expanso rpida da maxila nos tempos atuais (BRAMANTE, 2000; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001). O aparelho disjuntor dentomucossupotado tipo Hass, sendo criado pelo professor Andrew Hass, a partir do aparelho feito por Angell, em 1860 (BARRETO et al., 2005; INTERLANDI, 1999; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004), possui como constituio uma estrutura metlica rgida, com barras de conexo palatinas, soldadas independente nas duas bandas de cada hemiarco, construda com fio 1,2 mm de espessura; e apoio de resina acrlica justaposta mucosa palatina. Este apoio estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares at altura cervical, no se sobrepondo na gengiva marginal livre, regio de rugosidades palatinas e regio distal de primeiro molar permanente (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Alm desses elementos constituintes, o disjuntor palatino tipo Haas, possui um parafuso expansor ativo, que est ligado s duas bandas de resina acrlica, no centro sagital da estrutura metlica unindo, dessa forma, as duas metades do aparelho (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). No mercado, esses parafusos possuem expanso variada entre 0,8 a 1mm por cada volta completa (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997) e com a sua ativao gera foras capazes de romper esta sutura e as suturas: pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e

zigomaticomaxilar (CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). O procedimento de expanso da maxila proporcionada pelo aparelho disjuntor tipo Haas, possui duas fases: uma fase ativa e outra passiva (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Na fase ativa, os pacientes de at 14 anos tero quatro ativaes iniciais, e duas ativaes duas vezes por dia, que pode durar de uma a duas semanas de expanso, at a correo adequada do arco dentrio, sendo importante sua sobrecorreo, pois previne a recidiva dentria e a esqueltica (SILVA FILHO et al., 2001). Almeida et al., em 2004, relataram o momento ideal de terminar a ativao: as ativaes s devero ser finalizadas quando se verificar o toque das cspides palatinas dos molares superiores sobre as cspides vestibulares dos molares inferiores, denotando, com isso, uma sobrecorreo desejada, a fim de evitar possveis recidivas da expanso obtida. Por sua vez, na fase passiva, o aparelho permanece sem ativao de trs a seis meses (ALMEIDA et al., 2004), comeando logo quando conseguida a sobrecorreo do arco dentrio, reorganizando a sutura palatina mediana e possibilitando a neoformao ssea a partir da expanso conseguida pelo disjuntor palatino (ALMEIDA et al., 2004; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um dos sinais clnicos proporcionado pelo sucesso da expanso rpida da maxila a abertura crescente do diastema entre os incisivos centrais superiores (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JNIOR, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004), que uma vez estabilizados, atravs das fibras transcepitais, em poucos dias, ocorre seus reposicionamentos, eliminando, desta forma, o diastema criado a partir da expanso rpida da maxila (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; SILVA FILHO, PINHEIRO JNIOR e CAVASSAN, 1997). Silva Filho, Pinheiro Jnior e Cavassan, em 1997, realizaram um estudo piloto longitudinal radiogrfico sobre o comportamento dos incisivos centrais permanentes, acompanhando 10 pacientes, na fase de dentadura mista. O critrio radiogrfico foi a utilizao de radiografias periapicais, tiradas pela tcnica do cone invertido, nos perodos antes da expanso, aps a fase ativa da expanso, aps a fase de conteno e na fase de controle, concluindo-se que no houve indcios de

reabsoro radicular externa ou qualquer outro inconveniente pela movimentao desses dentes centrais superiores. Seguidamente, retirando o aparelho expansor, deve-se utilizar uma placa de conteno removvel em um tempo mnimo de seis meses para, justamente, prevenir a recidiva, tanto ssea como esqueltica (ALMEIDA et al., 2004; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Este procedimento executado somente depois de realizar uma tomada radiogrfica oclusal, cuja finalidade confirmar a neoformao ssea que acontece, em mdia, durante trs meses aps a estabilizao desse aparelho (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Silva Filho et al., em 2007, fizeram um estudo com uma amostra de 17 crianas de ambos os gneros e com idade compreendida entre cinco anos e dois meses e dez anos e cinco meses. O objetivo desse estudo foi avaliar, atravs da tomografia computadorizada tiradas em diferentes momentos do tratamento, o comportamento da sutura palatina submetida expanso rpida da maxila. Constatou-se, aps um perodo mdio de conteno com o aparelho expansor, de oito a nove meses, a ossificao da sutura palatina mediana, desde a regio de espinha nasal posterior at a anterior. Outro estudo desenvolvido por Silva Filho et al., em 2008, teve por objetivo avaliar, radiograficamente, diferentes estgios da ossificao da sutura palatina mediana. Estes autores utilizaram 38 pacientes como amostra, no estgio de dentadura mista, que foram submetidos ao processo de expanso rpida da maxila. O protocolo de ativao do aparelho Hass, utilizado por eles, foi 2/4 de volta pela manh e 2/4 de volta noite, resultando, dessa forma, em uma volta completa por dia durante sete dias. Para avaliar, foi utilizada a radiografia oclusal da maxila, pois de acordo com estes autores, um mtodo confivel em seu resultado. Nas tomadas radiogrficas realizadas no perodo de ps-tratamento, verificou-se uma individualizao no processo de neoformao ssea da sutura palatina mediana. O resultado atingido por eles foi de que so necessrios mais que trs meses para que haja a ossificao e reorganizao da sutura palatina mediana, sendo que o expansor s deve ser retirado depois de completada essa ossificao. Um outro tipo de disjuntor palatino muito utilizado o criado pelo Dr. William Biederman, em 1968, o Hyrax, que um disjuntor palatino com facilidade de higienizao (BARRETO et al., 2005; FERREIRA et al., 2007).

O Hyrax um tipo de disjuntor palatino dentossuportado que possui um parafuso expansor localizado paralelamente sutura palatina mediana. Sua ativao gera foras capazes de romper mencionada sutura e as suturas: pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomtico-maxilar (CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997), regularizando, dessa forma, a relao interarcos e intra-arcos (SILVA FILHO et al., 2002). De acordo com Ferreira et al., em 2007, o Hyrax deve ser formado com fios rgidos e um parafuso expansor o mais prximo do palato, pois a fora fica o mais prximo ao centro da maxila. Diferentemente do Haas, o Hyrax no possui um apoio palatino de acrlico, o que facilita sua higienizao, sendo, por esse motivo, denominado de dentossuportado (BARRETO et al., 2005; FERREIRA et al., 2007). Tal como o Haas, os procedimento de expanso da maxila proporcionado pelo aparelho disjuntor tipo Hyrax possui duas fases: uma fase ativa e outra passiva (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). A fase ativa tem incio 24 horas aps a instalao do aparelho, fazendo a ativao de uma volta completa por dia, sendo que dois quartos de volta pela manh e dois quartos de volta tarde. A fase de ativao compreende, em mdia, de uma a duas semanas, at que se alcance uma sobrecorreo (INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Referida sobrecorreo caracterizada pelo toque das cspides palatinas dos molares superiores sobre as cspides vestibulares dos molares inferiores (ALMEIDA et al., 2004), devendo ser realizada em razo da esperada recidiva dentoalveolar e esqueltica (INTERLANDI, 1999). Terminando a fase ativa, comea-se a fase passiva atravs da estabilizao do prprio aparelho expansor em um perodo de trs meses, para que ocorra a dissipao das foras acumuladas por este aparelho e ocorra a neoformao ssea. Depois desse momento, retira-se o aparelho e utiliza-se uma conteno removvel por um perodo de seis meses, prevenindo, dessa forma, a recidiva indesejada (ALMEIDA et al., 2004; INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um dos sinais clnicos proporcionado pelo sucesso da expanso rpida da maxila com o aparelho disjuntor palatino tipo Haas, a abertura crescente do diastema entre os incisivos centrais superiores (SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JNIOR, 1997; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA,

RIBEIRO e ORELLANA, 2004), que uma vez estabilizados, atravs das fibras transcepitais, em poucos dias, ocorre seu reposicionamento, eliminando, desta forma, o diastema criado a partir da expanso rpida da maxila (SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JNIOR, 1997; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Podesser et al., em 2007, fizeram um estudo para avaliar os efeitos da expanso da maxila proporcionados pelo disjuntor palatino tipo hyrax. Eles avaliaram nove pacientes, seis do gnero feminino e trs do gnero masculino, submetendo-os tomografia computadorizada. Os resultados mostraram um claro efeito na expanso maxilar dos pacientes, uma vez que ocorreram mudanas dentrias, alveolares e sseas significativas. Os disjuntores palatinos apresentam efeitos ortopdicos maiores do que os ortodnticos, apesar deste ser mnimo, sendo promovido pelas foras liberadas pelos expansores palatinos sobre o ligamento periodontal gerando a vestibularizao dos dentes posteriores (GARIB et al., 2005; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um estudo desenvolvido por Barreto et al., em 2005, com o objetivo de avaliar as alteraes ocasionadas com a disjuno palatina pelo expansor tipo Hyrax, em 20 crianas de ambos os gneros, utilizou a telerradiografia em norma frontal, antes e aps a expanso. Devido s vrias modificaes desta radiografia, esses autores fizeram um mtodo de padronizao com fios de referncia adaptados s bandas dos molares superiores, para no influenciar nos resultados. Concluiu-se que houve a correo da mordida cruzada posterior em todos os casos; em todos os pacientes houve significante inclinao dentria; e que houve aumento na largura maxilar e cavidade nasal. Garib et al., em 2005, relataram em sua pesquisa os efeitos dentoesquelticos e periodontais da expanso rpida da maxila, avaliados por meio da tomografia computadorizada, em uma paciente de 11,6 anos com mordida cruzada posterior unilateral funcional e m ocluso de Classe I. Foi utilizado o disjuntor palatino tipo Hyrax, ativado cerca de 7mm. O estudo realizou tomografias computadorizadas antes da expanso e aps a remoo do aparelho expansor, terminando o perodo de trs meses de conteno. O resultado mostrou os efeitos do expansor palatino, que foram os seguintes: os dentes posteriores foram movimentados para vestibular, ocasionando diminuio da tabua ssea vestibular e

ganho na palatina; deiscncia ssea na poro vestibular dos dentes de ancoragem; e um aumento transverso da maxila. Ainda comentando sobre a comparao entre os aparelhos de expanso lenta e rpida, Santos Pinto et al., em 2006, avaliaram as diferenas produzidas, pelo disjuntor palatino tipo Hyrax e placa removvel com parafuso expansor palatino centralizado, nas dimenses e forma de arco. Foram utilizados modelos de estudo iniciais e finais de 31 crianas de ambos os gneros, na fase de dentadura mista e com mordida cruzada posterior. Na amostra, 15 foram tratadas por Hyrax e 16 por aparelho removvel. Os autores utilizaram como mtodo de avaliao as medidas intercaninos e intermolares, das medidas e distncia da inclinao do processo alveolar e inclinao dentria nas imagens escaneadas do arco superior e do contorno do palato, obtido com o auxlio de um Template ajustvel e do programa de anlises Radiocef Studio. Verificou-se que houve mudana significativa das distncias intermolares e intercaninos em ambos os grupos e que a expanso proporcionada pelo expansor Hyrax foi de, aproximadamente, o dobro da promovida pelo aparelho removvel, proporcionando, este, maior efeito ortodntico. Na mesma linha de pesquisa, Kl , Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinao dentoalveolar proporcionado pelo Hyrax e a placa de acrlico com parafuso expansor como tratamento para expanso maxilar. Para fazer essa comparao, utitilizaram a tomografia computadorizada. Esses autores dividiram 34 participantes em dois grupos: no primeiro, composto de 21 participantes com mdia de idade de 13 anos e 9 meses, o tratamento era feito com o aparelho Hyrax; no segundo, com 18 participantes de faixa mdia etria de 13 anos e 6 meses, com a placa de acrlico com parafuso expansor. Os resultados obtidos foram que ambas as expanses tiveram um tratamento significativo, porm a expanso proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. J com relao aos disjuntores de acrlico, quando comparados aos sem acrlico, Kawakami, em 1995, relatou que no existe superioridade entre os aparelhos. Utilizou radiografias em norma lateral, no encontrando diferenas estatsticas entre esses dois expansores. A partir dessas consideraes, Bramante e Almeida, em 2002, fizeram um estudo cefalomtrico comparando os aparelhos expansores Hass, Hyrax e o colado com cobertura em acrlico. Esses autores realizaram uma amostra de 64 pacientes, portadores da mordida cruzada posterior unilateral e bilateral, dividindo os

participantes em trs grupos. Todavia, nenhuma diferena estatstica foi encontrada entre esses grupos, concluindo-se que os trs tipos de aparelhos apresentam o mesmo resultado. No mesmo sentido, Scanavini et al., em 2006, fizeram um estudo para avaliar cefalometricamente a expanso rpida da maxila e da sutura palatina mediana com os aparelhos expansores tipo Haas e Hyrax. Esses autores tiveram como amostra 93 telerradiografias, de 31 pacientes com faixa etria de, aproximadamente, 13 anos e dois meses. Eles concluram que os dois aparelhos apresentaram resultados semelhantes. Como tambm, Garib et al., em 2006, realizaram um estudo atravs da tomografia computadorizada com o objetivo de avaliar os efeitos dentoesquelticos e periodontais da expanso rpida da maxila, comparando os expansores dentomucossuportado e dentossuportado. Este estudo foi realizado em oito pessoas do sexo feminino, entre 11 e 14 anos, apresentado classe I ou II com mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Esses autores concluram que a expanso rpida da maxila ocasionou um significante aumento transverso em todas as regies aferidas, com magnitude decrescente do arco dentrio para a base ssea. O expansor dentossuportado incitou um efeito ortopdico semelhante ao expansor dentomucossuportado, demonstrando que o boto acrlico no representa fator imprescindvel para a determinao e a manuteno da separao intermaxilar. Os dois tipos de expansores movimentaram os dentes de ancoragem para vestibular, com um componente de inclinao e translao associados. Em algumas jovens, tal efeito ortodntico redundou no desenvolvimento de deiscncias sseas por vestibular dos primeiros pr-molares e primeiros molares, com gravidade maior no grupo do expansor dentossuportado.A presena do apoio acrlico no aparelho dentomucossuportado atenuou, mas no evitou a reduo no nvel da crista ssea vestibular. E, finalmente, Ferreira et al., 2007, fizeram um estudo utilizando o Hyrax em 30 pacientes, com mdia de idade de sete anos e oito meses, com dentadura mista, necessitando de ganho transversal. Esse estudo utilizou a radiografia cefalomtrica em norma lateral, tendo sido as tomadas radiogrficas efetuadas antes e, em mdia, dois anos e nove meses aps a disjuno. Os resultados foram comparados ao grupo controle que era composto por 30 pacientes, sem tratamento ortodntico, possuindo mdia etria de nove anos e quatro meses, nos quais tambm foram

realizadas tomadas radiogrficas antes e dois anos e nove meses aps a disjuno. Concluiu-se que o aparelho Hyrax no possui, em mdio prazo, efeitos indesejveis, como a inclinao vestibular dos dentes que, de acordo com esses autores, deveria ocorrer, pois este aparelho no possui o apoio mucossuportado, como o disjuntor tipo Haas.

3 PROPOSIO O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce da mordida cruzada posterior, comparando-se os aparelhos que promovem expanso lenta e os que produzem expanso rpida da maxila, enfatizando suas indicaes e poca ideal para o tratamento.

4 DISCUSSO

4.1 POCA IDEAL PARA O TRATAMENTO

A mordida cruzada posterior representa cerca de 18% das ms ocluses verificadas tanto na dentadura mista como na dentio decdua (ALMEIDA et al., 2004; SCAVONE JUNIOR et al., 2007; SONNESEN, BAKKE e SOLOW, 2001; SONNESEN e BAKKE, 2007). Esse tipo de m ocluso dificilmente se autocorrige, sendo necessria interveno precoce no intuito de permitir o correto crescimento esqueltico, favorecendo as relaes intermaxilares e, conseqentemente, uma correta posio dentria e uma assimetria na posio condilar (HAYASAKE et al., 1998; SILVA FILHO et al., 1999). Existe unanimidade por parte dos autores em concordar que a poca ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior na dentadura mista (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKE et al., 1998; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008). As justificativas se devem ao fato de que nesta poca ocorrem intensas modificaes faciais, queda dos dentes decduos e erupo dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandbula, podendo-se, assim, direcionar o crescimento e impedir a m posio dos dentes, minimizando ou at mesmo anulando a possibilidade de correes complexas no futuro (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008). Almeida et al., em 1999, relataram que existe uma dificuldade de prever o rumo do processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial, pois uma tarefa complexa que se deve a efeitos genticos, ambientais, demandando conhecimento do crescimento facial e da dentadura mista. Alm disso, o pouco domnio da ortopedia dentofacial dificulta tal processo, visto que os aparelhos ortopdicos dependem da resposta biolgica do paciente, no apresentando uma exatido de resultados. Dessa forma, com o tratamento precoce da mordida cruzada posterior, verifica-se: a simplificao ou eliminao da necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente; reduo do nmero de casos com extraes de dentes

permanentes; reduo da necessidade de cirurgia ortogntica; aumento da estabilidade da correo morfolgica; reduo do custo biolgico com o desenvolvimento de reabsores radiculares e de problemas periodontais; diminuio da vulnerabilidade dos incisivos superiores a fraturas e traumas; maior cooperao do paciente; alm de benefcios psicolgicos. (ALMEIDA et al., 1999; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008).

4.2 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSO LENTA

O tratamento da mordida cruzada posterior deve ser realizado diretamente na causa, podendo ser pela vestibularizao dos elementos dentrios ou at mesmo pela disjuno da sutura palatina (SILVA FILHO et al., 1991). Quando a mordida cruzada se deve inclinao dentoalveolar pode ser tratada com placa removvel com parafuso expansor ou mola de coffin, alm dos aparelhos fixos derivados do arco em W, apresentando esses aparelhos, quando bem empregados, resultados satisfatrios (SILVA FILHO, VALADAREZ NETO E ALMEIDA, 1989). Kecik, Kocadereli e Saatcic, em 2007, avaliaram os efeitos produzidos pelo aparelho fixo tipo quadrihlice e concluram que o tratamento ortodntico precoce com este aparelho possibilita um correto crescimento esqueltico e harmoniza a relao das estruturas existentes no sistema estomatogntico. Por outro lado, quando se utiliza somente placa removvel com parafuso expansor, Marini et al., em 2007, observaram que houve uma recidiva significativa em todos os casos em relao ao dimetro transverso dentrio, alm de a sutura palatina mediana ter permanecido estvel. Comparando esses dois tipos de aparelhos de expanso lenta, Hermanson, Kurol e Ronnerman, em 1985, observaram que o tratamento utilizando placa com parafuso expansor era mais dispendioso, por ser removvel. Alm disso, recomendaram a utilizao do aparelho fixo tipo quadrihlice como tratamento da mordida cruzada posterior unilateral funcional. J Adimari et al., em 1994,

concluram que ambos os aparelhos obtiveram resultados satisfatrios, porm o aparelho fixo tipo quadrihlice apresentou-se com melhor tempo de tratamento ativo. Na mesma linha, Petrn e Bondemark, em 2008, tiveram como resultados: o quadrihlice mostrou-se eficaz na expanso em pouco tempo; o tratamento com placa de expanso foi mal sucedido em dois pacientes; e os pacientes tratados com resina oclusal foi ineficiente. Concluram, pois, que o quadrihlice foi mais eficiente em relao a outros aparelhos. Diferentemente do que a maioria dos autores prope, Silva Filho et al., em 2001, recomendou o tratamento da mordida cruzada posterior meramente dontoalveolar, com arco em W, uma vez que, de acordo com esses autores, o arco em W incomoda menos o paciente do que, por exemplo, o aparelho fixo tipo quadrihlice. Utilizando tambm arco em W e, ainda, o quadrihlice e a mola de conffin, Martinelli, Couto e Ruellas, em 2005, mostraram que existe eficincia do tratamento ortodntico utilizando esses aparelhos. Assim como Almeida et al., em 2006, utilizando o bihlice com grade palatina no tratamento da mordida aberta associada mordida cruzada posterior, afirmaram que a correta utilizao do aparelho bihlice com grade palatina foi eficaz na correo da m ocluso.

4.3 EXPANSO LENTA X EXPANSO RPIDA DA MAXILA

Os aparelhos removveis, como, por exemplo, a placa com parafuso expansor e os aparelhos fixos derivados do arco em W, so contra-indicados para o tratamento da mordida cruzada posterior do tipo esqueltica (SILVA FILHO et al., 1991). A partir disso, Silva Filho, Alves e Capelozza Filho, em 1986, atravs de um estudo cefalomtrico, concluram que para se fazer alteraes cefalomtricas bastante considerveis dever-se-ia utilizar expanso rpida da maxila. Santos Pinto et al., em 2006, avaliaram as diferenas produzidas pelo disjuntor palatino tipo Hyrax e pela placa removvel com parafuso expansor. Verificou-se uma mudana significativa das distncias intermolares e intercaninos em ambos os grupos e que a expanso proporcionada pelo expansor Hyrax foi de,

aproximadamente, o dobro da promovida pelo aparelho removvel, proporcionando, este, maior efeito ortodntico. Kl, Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinao dentoalveolar proporcionada pelo Hyrax, bem como pela placa removvel com parafuso expansor, no tratamento para expanso maxilar. O resultado obtido foi que ambas as expanses foram significativas, porm a proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. J Sandikioglu e Hazar em 1997, comparando o comportamento dentrio e esqueltico atravs da placa com parafuso expansor, aparelho fixo tipo quadrihlice e Hyrax, concluram que: todos os aparelhos tiveram notvel modificao no plano transversal; porm concordaram que o melhor resultado dentrio e esqueltico foi com o aparelho de expanso rpida maxilar (o Hyrax); iguais resultados dentrios e esquelticos foram obtidos no fim do tratamento com o aparelho quadrihlice. Convm ressaltar que uma gama de autores destaca que o aparelho fixo tipo quadrihlice, apesar de possuir capacidade para abrir, discretamente, a sutura palatina mediana, os movimentos ortodnticos deste aparelho destacam-se sobre os ortopdicos (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; DUARTE, 2006; KECIK, KOCADERELI e SAATCIC, 2007). Neste mesmo sentido, Duarte, em 2006, e Frank e Engel, em 1982, relataram que o aparelho quadrihlice tem magnitude ortodntica, sobrepondo-se ortopdica, em uma proporo de 6:1.

4.4 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSO RPIDA DA MAXILA b Para se fazer o tratamento da mordida cruzada posterior esqueltica h necessidade de uma ampla movimentao da sutura palatina mediana e alvolos, no podendo envolver somente dentes (SILVA FILHO et al., 2001; SILVA FILHO et al., 2002). A partir desse entendimento, na literatura h uma concordncia entre os autores em destacar que o melhor tratamento precoce da mordida cruzada posterior, do tipo esqueltica, atravs da expanso rpida da maxila (ALMEIDA et al., 2004; BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; FERREIRA et al., 2007; MCNAMARA e SPINELLI,

1995; PODESSER et al., 2007; SILVA FILHO et al., 2001), podendo ser utilizados diversos aparelhos disjuntores, destacando-se entre eles: os aparelhos de expanso rpida da maxila tipo Haas e Hyrax. Silva Filho et al., em 2007, utilizando o disjuntor palatino tipo HAAS, constatou que aps um perodo mdio de conteno, verificou-se a ossificao da sutura palatina mediana desde a regio de espinha nasal posterior at a anterior, promovendo um ganho transversal desse maxilar. Alm disso, Podesser et al., nesse mesmo ano, utilizando o disjuntor palatino tipo Hyrax, demostrou um claro efeito na expanso maxilar dos pacientes, apresentando mudanas dentrias, alveolares e sseas significativas decorrentes da expanso. Outro estudo proporcionado por Silva Filho et al., em 2008, teve por objetivo avaliar, radiograficamente, diferentes estgios da ossificao da sutura palatina mediana. O resultado encontrado por eles foi que so necessrios mais que trs meses para que haja a ossificao e reorganizao da sutura palatina mediana, somente devendo o expansor ser retirado depois dessa ossificao completada. Haas, em 2001, relatou que os aparelhos dentossuportados possuem maior recidiva do que o aparelho que leva seu nome, pois quando um aparelho possui como suporte somente dente, a maxila recidiva, pois estes aparelhos no possuem o acrlico no palato como suporte para estabiliz-los. Porm, comparando os efeitos da expanso rpida da maxila realizada por dois expansores palatinos Haas e Hyrax, Mazzieiro em 1994, concluiu que: os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila; em relao s alteraes esquelticas, no existem diferenas estatsticas entre esses dois aparelhos; no existiram diferenas esquelticas significativas; durante a fase ativa, os aparelhos dentomucossuportados obtiveram uma maior abertura da mordida anterior, contudo no houve diferenas significativas durante a fase de conteno; houve semelhantes comportamentos dos molares de ancoragem entre esses dois aparelhos; e a distncia intermolares superiores aumentou em ambos os grupos, sem haver, contudo, nenhuma correlao entre os aparelhos. Neste mesmo sentido, um estudo realizado por Kawakami, em 1995, comprovou que no existe superioridade dos aparelhos disjuntores de acrlicos em relao aos sem acrlico. Essa comparao foi feita com radiografias em norma lateral, no se verificando diferenas estatsticas entre esses dois expansores.

Concordando com Kawakami,1995, tanto Bramante e Almeida, 2002, como Scanavini et al., 2006, concluem que os dois tipos de aparelhos apresentam o mesmo resultado. E, finalmente, Ferreira et al., 2007, realizaram um estudo utilizando o Hyrax, concluindo, diferentemente do que foi proposto por Haas, que o aparelho Hyrax no possui efeitos indesejveis, como, por exemplo, a inclinao vestibular dos dentes em mdio prazo. Concluiu-se, de acordo com a literatura revisada que os aparelhos dentossuportados e os dentomucossuportados apresentam resultados semelhantes em relao expanso rpida da maxila, no tendo sido verificada superioridade do aparelho com acrlico em relao ao sem acrlico.

5 CONCLUSES De acordo com a literatura revisada, conclui-se que: 5.1 QUANTO S CARACTERSTICAS DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: 1. imprescindvel saber o diagnstico correto do tipo especfico de mordida cruzada posterior para se estabelecer o plano de tratamento, uma vez que os tipos diferentes requerem tratamento especfico.

5.2 QUANTO POCA IDEAL PARA O TRATAMENTO: 1. A poca ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior na fase da dentadura mista, pois nessa poca que ocorrem intensas modificaes faciais; queda dos dentes decduos e erupo dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandbula. Desta forma, neste perodo, pode-se direcionar o crescimento e impedir a m posio dos dentes, minimizando ou at mesmo anulando a possibilidade de correes complexas no futuro.

5.3 QUANTO AO TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSO LENTA: 1. O tratamento da mordida cruzada posterior com expanso lenta deve ser realizado aps o diagnstico desse tipo de m ocluso, nesse caso exclusivamente dentria. 2. O aparelho tipo quadrihlice apresentou-se com melhor tempo de tratamento ativo, sendo, por esse motivo, recomendado por muitos autores. 5.4 QUANTO AO TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSO RPIDA DA MAXILA:

1. Esse tipo de tratamento indicado quando se trata de uma mordida cruzada posterior do tipo esqueltica, visto que busca a expanso da maxila atravs de movimentos ortopdicos; 2. O tratamento precoce da mordida cruzada posterior do tipo esqueltica deve ser feito por meio da expanso rpida da maxila, utilizando-se os dinjuntores palatinos tipo Haas e Hyrax, sendo eficientes para esse tipo de tratamento; 3. Os disjuntores palatinos dentomucossuportados e dentossuportados apresentaram os mesmos resultados, no sendo verificadas diferenas entre esses dois tipos de aparelhos no tratamento precoce da mordida cruzada posterior.

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