CAPTULO 6 DIABETE E GESTAO

Letcia Schwerz Weinert Alice Hoefel Nunes Maria Lcia Rocha Oppermann Angela Jacob Reichelt DEFINIO e EPIDEMIOLOGIA

A hiperglicemia associa-se gestao em duas situaes: a primeira, quando a mulher com diabete engravida o diabete pr-gestacional; a segunda, quando a mulher apresenta alteraes da tolerncia glicose diagnosticada durante a gravidez o diabete gestacional. O diabete condio frequente na gestao. No Estudo Brasileiro de Diabete Gestacional, multicntrico, realizado na dcada de 1990, a prevalncia do diabete gestacional no Brasil foi de 7,6%. Essa frequncia deve aumentar com o avano da obesidade e do diabete nos pases em desenvolvimento e com a tendncia crescente, entre as mulheres, de postergar a gestao. No h estudo populacional, em mulheres brasileiras, de prevalncia de diabete Tipo 1 ou Tipo 2 na gestao. DIABETE PR-GESTACIONAL

O diabete pr-gestacional determina risco aumentado de desfechos adversos maternos agravamento de complicaes crnicas do diabete e aumento da frequncia de cesareanas; e fetais abortamento, morte intrauterina, malformaes congnitas, prematuridade, disfuno respiratria neonatal e macrossomia. O objetivo principal do aconselhamento pr-concepcional no diabete reduzir a incidncia desses desfechos, por meio do controle metablico adequado no perodo da concepo e da organognese. O ajuste na dieta e a intensificao do controle glicmico so os instrumentos para alcanar-se o melhor controle metablico. A glico-hemoglobina o teste empregado para avaliar esse ajuste. O valor ideal da glico-hemoglobina nas mulheres com diabete que planejam gestao igual ou inferior a 6,1% caso tal valor possa ser atingido sem hipoglicemia excessiva , mas valores at 7% so considerados aceitveis. A 54

glico-hemoglobina de 6,5% corresponde a glicemias capilares pr-prandiais <116 mg/dl e ps-prandiais <153 mg/dl. Mtodos anticoncepcionais seguros devem ser empregados at que o controle glicmico satisfatrio seja atingido. A automonitorizao intensiva da glicemia capilar antes de cada refeio, uma ou duas horas aps as refeies e ao deitar e os ajustes nas doses de insulina so os mtodos mais utilizados. No diabete Tipo 1 o uso da bomba de infuso contnua de insulina, apesar do custo ainda elevado, pode ser alternativa para intensificar o controle metablico, apesar de no ter-se mostrado superior ao regime de mltiplas doses de insulina. A consulta de aconselhamento pr-concepcional o momento ideal para rastrear e estadiar as complicaes crnicas do diabete e para avaliar o risco reprodutivo associado. A presena de complicaes crnicas do diabete como cardiopatia isqumica, retinopatia, nefropatia e gastroparesia acarreta risco maior e necessita de avaliao criteriosa e de discusso detalhada com o casal, antes da concepo. O aconselhamento pr-concepcional inclui: Avaliao das complicaes crnicas do diabete e de outras comorbidades Exame de fundo de olho realizado por oftalmologista; Pesquisa de albuminria em amostra de urina em pacientes sem leso renal evidente; Avaliao da funo tireidea (TSH e anticorpos), principalmente no diabete Tipo 1; Eletrocardiografia em repouso e com esforo (considerar o risco cardiovascular); Avaliao da funo renal com medida da creatinina e estimativa da taxa de filtrao glomerular; Avaliao da presso arterial; Avaliao de imunidade contra rubola, sfilis, toxoplasmose, hepatite e HIV. Orientaes teraputicas Perda de peso em mulheres com ndice de massa corporal acima de 27 kg/m2, com auxlio de nutricionistas, se necessrio; Estmulo prtica de exerccio fsico; Ajuste de doses de insulina, visando preveno de hipoglicemia, mais frequente no primeiro trimestre em mulheres com diabete Tipo 1; Substituio dos antidiabticos orais por insulina em mulheres com diabete Tipo 2, exceto a metformina; Suspenso ou substituio de drogas: as estatinas, as drogas inibidoras da enzima de converso da angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II esto 55

contraindicados durante toda a gestao; os -bloqueadores como o labetalol e o pindolol podem ser mantidos; a nifedipina tem mostrado bons resultados em gestantes hipertensas; a metildopa o anti-hipertensivo de primeira escolha na gestao; Prescrio de cido flico (5 mg/dia) por, no mnimo, um ms antes da concepo e at a 12 semana de gestao. O tratamento do diabete prvio depois do primeiro trimestre semelhante quele empregado no diabete gestacional e est descrito mais adiante, com suas peculiaridades ressaltadas. recomendado o manejo por especialistas nas reas envolvidas durante toda a gravidez. DIABETE GESTACIONAL

O diabete gestacional a hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestao, no considerando-se gravidade ou evoluo futura. habitualmente diagnosticado no final do segundo ou no incio do terceiro trimestre de gestao, quando se acentua a resistncia insulina. A Organizao Mundial da Sade classifica como diabete gestacional tanto o diabete propriamente dito como os casos de tolerncia glicose diminuda pr-diabete e recomenda que ambos sejam tratados. A prevalncia do diabete gestacional varivel, de acordo com a populao estudada e com os procedimentos de deteco realizados. Nas 5.015 gestantes brasileiras com mais de 20 anos de idade acompanhadas em servios de pr-natal de baixo risco do Sistema nico de Sade e que fizeram parte do Estudo Brasileiro de Diabete Gestacional, o diabete ocorreu em 0,4% das mulheres; os demais casos de hiperglicemia (7,2%) corresponderam tolerncia glicose diminuda (pr-diabete). RASTREAMENTO E DIAGNSTICO

O rastreamento rotineiro do diabete gestacional no conduta unnime na comunidade mdica mundial, apesar das evidncias de benefcio do tratamento em dois grandes ensaios clnicos randomizados. Algumas entidades mdicas recomendam o rastreamento seletivo mulheres sem nenhum fator de risco para o diabete no precisam ser rastreadas , enquanto outras recomendam o rastreamento universal. Os fatores de risco para o diabete gestacional esto listados no Quadro 1.

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Quadro 1 - Fatores de risco para o diabete gestacional.

Idade > 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual Histria familiar de diabete (1 grau) Histria obsttrica de morte fetal inexplicada, polidrmnio, macrossomia ou malformao fetal, pr-eclmpsia ou eclmpsia Baixa estatura (< 1,51 m) Histria prvia de diabete gestacional

No Brasil, o Ministrio da Sade recomenda o rastreamento no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira consulta de pr-natal, especialmente em mulheres que apresentam fatores de risco para o diabete. Na fase inicial da gestao, o diagnstico de alteraes da tolerncia glicose pode indicar a existncia prvia de diabete no-diagnosticado. O Hospital de Clnicas adota as recomendaes da Segunda Reunio do Grupo de Trabalho em Diabete e Gravidez (GTDG): rastreamento universal das gestantes com medida da glicemia de jejum, a partir de 24 semanas (Figura 1). A escolha do ponto de corte da glicemia de jejum para rastreamento 85 mg/dl ou 90 mg/dl depende das prioridades: o valor de 85 mg/dl detecta casos mais leves e encaminha um nmero maior de mulheres ao teste diagnstico do que o valor de 90 mg/dl.

Figura 1 - Rastreamento do diabete gestacional

Fonte: Segunda Reunio do GTDG (REICHELT; OPPERMANN; SCHMIDT, 2002). *Em caso de forte suspeita clnica, pode-se repetir o rastreamento aps 32 semanas.

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As gestantes com rastreamento positivo, mesmo aquelas que esto no primeiro trimestre da gestao, so encaminhadas para realizao da curva glicmica diagnstica. Os critrios e mtodos de diagnstico do diabete gestacional tambm no so uniformes, entre as diversas entidades que os recomendam; os procedimentos mais frequentemente empregados para o diagnstico do diabete gestacional esto apresentados no Quadro 2.

Quadro 2 - Valores crticos () da glicemia (mg/dl) para o diagnstico do diabete gestacional no teste oral de tolerncia glicose (TOTG)

Jejum 1 h ADA* (TTG 75 g 2h) OMS # (TTG 75 g 2h) Diabete Diabete gestacional 2. Reunio GTDG** TTG 75g 2h Jejum (duas ocasies) <110 110 126 < 126 92 180

2h 153

200 140

140

*Diagnstico do diabete gestacional: dois ou mais valores aos crticos. American Diabetes Association (2011); Alberti e Zimmet (1999); ** Reichelt, Oppermann e Schmidt (2002).

Na Figura 2 esto detalhados os passos recomendados para o diagnstico do diabetes gestacional.

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Figura 2 - Diagnstico do diabete gestacional aps rastreamento positivo

Adaptado de: Segunda Reunio do GTDG (REICHELT; OPPERMANN; SCHMIDT, 2002).

Ainda no h, nas recomendaes oficiais sobre o diabete gestacional, referncia ao emprego do teste A1c (glico-hemoglobina) como ferramenta diagnstica. Recentemente, observou-se que a medida basal do A1c pode ser indicadora de alguns desfechos adversos: pr-eclmpsia e recm-nascidos grandes para a idade gestacional.

TRATAMENTO DA GESTAO COM DIABETE

A abordagem teraputica semelhante nas vrias apresentaes da hiperglicemia na gestao: cuidados com a alimentao, com a atividade fsica, com medicamentos e monitorao metablica e obsttrica continuadas. Peculiaridades de cada situao sero destacadas quando necessrio. Um fluxograma de recomendaes para o tratamento da hiperglicemia gestacional apresentado na Figura 3.

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DIABETES GESTACIONAL

< 42% carboidratos, mnimo de 175 g/dia, mnimo de 1500 kcal/dia

Dieta: peso ideal X 30 kcal/dia (+ 340 ou 450 kcal/d) # Exerccios: 15-30 minutos de atividade fsica leve a moderada 1 a 2 semanas Monitorizao a) Glicemia capilar b) Eco obsttrica com 28 sem sem

Bom controle

Controle inadequado

METAS Glicemia capilar (mg/dl) Jejum < 95 1h < 140 2h < 120 Circunferncia abdominal fetal < p75

Manter dieta e monitorizar glicemia capilar

Glicemia de jejum < 140 e 2 h < 200 mg/dl Metformina

Glicemia de jejum > 140 ou 2 h > 200 mg/dl Metformina e/ou insulina

Falha: insulina

Figura 3 - Fluxograma do tratamento do diabete gestacional

# American Dietetic Association (ADA, 2008).

Dieta

O clculo de calorias da dieta e do ganho de peso durante a gestao baseado no peso ideal pr-gestacional. O Quadro 3 apresenta as recomendaes em relao ao ganho de peso na gestao. Para o clculo calrico da dieta a ser prescrita adota-se o mesmo valor calrico recomendado a mulheres no gestantes, acrescidos de 340 kcal no segundo trimestre e de 452 kcal no terceiro trimestre, desde que no determine excessivo ganho de peso. 60

Quadro 3 - Recomendaes para o ganho de peso na gestao de acordo com o ndice de Massa Corporal (IMC) pr-gestacional (2 e 3 trimestres)* IMC pr-gestao (kg/m2)

Ganho peso total (kg)

Taxa ganho peso/sem (kg) 0,51 (0,44-0,58) 0,42 (0,35-0,50) 0,28 (0,23-0,33) 0,22 (0,17-0,27)

Baixo peso (< 18,5) Peso Normal (18,5-24,9) Sobrepeso (25-29,9) Obesa ( 30)

12,5 18 11,5 16 7 11,5 59

Adaptado de Institute of Medicine (KATHLEEN; RASMUSSEN; YAKTINE, 2009). *Ganho de peso no 1 trimestre: 0,5 a 2 kg

A orientao nutricional a primeira opo de tratamento para o diabete gestacional, diminuindo complicaes maternas e perinatais. A quantidade mnima de carboidratos recomendada na gestao de 175g por dia. A restrio de carboidratos em at 42% das calorias dirias e a prescrio de dieta com alimentos de baixo ndice glicmico reduzem a necessidade do tratamento farmacolgico. O valor calrico total da dieta distribudo em trs refeies e dois a trs lanches. Em gestantes obesas, os lanches podem ser eliminados. O caf da manh deve conter em torno de 10% das calorias do dia; o almoo, 30%; o jantar, 30%; e os lanches, 30%. Dietas muito restritivas (< 1500 kcal) podem induzir cetonemia e no so recomendadas. Dietas com restrio calrica moderada (1600-1800 kcal) no acarretam cetose e so efetivas no controle do ganho de peso materno e no controle glicmico. Exerccio

As pacientes que realizavam exerccios previamente gestao devem ser estimuladas a continuar ativas. Na ausncia de contraindicao (Quadro 4) e aps avaliao individualizada, recomendada a realizao de exerccio fsico de baixo impacto durante 25 a 30 minutos em at quatro vezes por semana. No diabete gestacional recomenda-se realizar 15 a 30 minutos de atividade fsica diria, com automonitorizao da atividade fetal e, idealmente, da glicemia capilar antes e aps a atividade.

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Quadro 4 - Contraindicaes prtica de exerccios durante a gestao

ABSOLUTAS Ruptura membranas Trabalho parto pr-termo Doena hipertensiva gestao Incompetncia istmo-cervical Crescimento fetal restrito Gestao mltipla ( trigemelar) Placenta prvia > 28semana Sangramento persistente 2 ou 3 trim. Diabete Tipo1 descompensado, Doenas sistmicas graves, da tireoide, cardiovascular, respiratria Algumas modalidades de exerccios*

RELATIVAS Aborto espontneo prvio Parto pr-termo prvio Doena moderada Anemia (Hb <10 g/dl) Doena moderada Desnutrio alimentar Gestao gemelar > 28semana ou distrbio respiratria levecardiovascular leve-

Outras relevantes

condies

mdicas

Adaptado de Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (DAVIES et al., 2003). * mergulho com descompresso, exigncia de equilbrio e risco de queda ou trauma abdominal. Tratamento medicamentoso

Diabete pr-gestacional

A substituio e os ajustes nas doses de medicamentos usados no tratamento do diabete pr-gestacional devem ser realizados por especialista. No diabete Tipo 1, o tratamento com insulina intensificado, visando atingir glicemias prximas do normal, levando em considerao o risco de induo de hipoglicemias e a possvel acelerao de complicaes crnicas existentes. No diabete Tipo 2: h controvrsia na literatura em relao manuteno de medicamentos orais nas mulheres que j vinham em uso dessas drogas previamente gestao. Em geral, os posicionamentos oficiais recomendam a substituio por insulina, ao 62

menos durante o primeiro trimestre, excetuando-se a metformina, cuja manuteno por toda a gravidez referendada, por exemplo, pelo National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (NICE). Diabete gestacional

O tratamento farmacolgico padro para o diabete gestacional a insulina. Mais recentemente, medicamentos orais tm sido empregados. A metformina e a glibenclamida so os medicamentos mais estudados. A acarbose foi avaliada em poucos estudos. No Quadro 5 esto apresentadas as principais caractersticas dos medicamentos empregados para o tratamento do diabete gestacional. Metformina: segura na gravidez; no aumentou no risco de malformaes congnitas quando utilizada durante o primeiro trimestre da gestao em mulheres com sndrome dos ovrios policsticos; no diabete gestacional tem eficcia e segurana semelhantes s da insulina; pode ser necessria a suplementao com insulina em boa parte dos casos. Indicao: idade de 18 a 45 anos; idade gestacional de 20 a 33 semanas; glicemia de jejum <140 mg/dl. Glibenclamida: pequena passagem placentria; segura para o feto a partir do segundo trimestre de gestao; eficcia semelhante da insulina no controle glicmico e nos desfechos da gestao em mulheres com diabete gestacional. O emprego da dose mxima por duas semanas sem alcanar os alvos glicmicos indica substituio por insulina. Indicao: mulheres com gestao nica; glicemia de jejum <140 mg/dl; idade gestacional entre 11 e 33 semanas.

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Droga/Categoria FDA

Mecanismo de ao

Reduo do teste A1c

Peso

Efeitos adversos Nusea,

Contraindicaes

Metabolismo excreo

Dose inicial (dose mxima) 500 mg (2500

Biguanidas (metformina)

produo heptica de 1-2% < ou =

diarreia, acidose ltica (raro)

TFG <30 ml/min; ICC; insuficincia heptica; DPOC Renal

mg)

glicose

3 dia

doses

por

Sulfonilurias (glibenclamida) Secretagogo de insulina B/C Inibidores da glicosidase (acarbose) Retardo na absoro de carboidratos Suplemento para Insulinas clula beta pancretica 1 a > 2% 0,5-0,8% < ou = Flatulncia, dor abdominal e diarreia Hipoglicemia e aumento de peso 1-2% Hipoglicemia

TFG <50 ml/min; creatinina > 2 mg/dl; insuficincia heptica Renal/ heptico

2,5 mg (20 mg)

2 a 3 doses 50 mg) mg (300

Doena intestinal; creatinina >2 mg/dl; cirrose

3 doses

No existem

Renal

Quadro 5 - Caractersticas dos medicamentos empregados para o tratamento do diabete gestacional

ICC: insuficincia cardaca congestiva, TFG: taxa de filtrao glomerular, DPOC: doena broncopulmonar obstrutiva crnica Categorias de risco FDA: A: estudos controlados em gestantes no evidenciam risco fetal. B: no h evidncia de risco em humanos. Estudos em animais mostraram risco, mas em humanos, no; ou se no h estudos adequados em humanos, os achados em animais so negativos. C: no se pode afastar risco, no h estudos em humanos e em animais ou os achados em estudos em animais mostram risco fetal. Avaliar risco/benefcio. D: evidncia em humanos de risco fetal. Benefcios potenciais podem superar os riscos. X: contra-indicado na gestao. Estudos em humanos ou animais ou observaes ps-venda mostram risco fetal que claramente supera qualquer possvel benefcio gestante.

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Insulina

A insulinoterapia o tratamento padro do diabete na gestao por ser eficaz e seguro: seu elevado peso molecular impede a passagem placentria em quantidades significativas. O tratamento com insulina indicado nas gestantes que no atingem as metas de controle glicmico com dieta ou que apresentam falha do tratamento com medicao oral ou ainda naquelas com indicadores de provvel falha do tratamento oral: glicemia de jejum >140 mg/dl ou glicemia em 2 h no teste diagnstico >200 mg/dl. O Quadro 6 apresenta as principais caractersticas das insulinas disponveis no Brasil. A dose e o tipo de insulina dependem do padro de hiperglicemia: No predomnio da hiperglicemia de jejum, a insulina prescrita deve ser de longa ao, como a insulina NPH. A dose inicial sugerida de 0,2 U/kg; No predomnio da hiperglicemia ps-prandial, deve-se iniciar o tratamento com insulina de ao rpida. A dose sugerida de 1,5 U/10g carboidratos no caf da manh e 1 U/10g carboidrato no almoo e no jantar; Nas hiperglicemias pr e ps-prandiais, o esquema de tratamento intensivo com quatro doses dirias de insulina mostrou melhor controle glicmico e menor morbidade neonatal do que o esquema de duas doses dirias. A dose inicial de 0,7 U/kg, com aumentos progressivos at alcanar-se o controle preconizado; Gestantes obesas ou com gravidez prxima do termo podem necessitar doses de at 2 U/kg peso corporal. A combinao de insulinas com tempos variveis de ao recomendada. A sugesto administrar 50-60% da dose diria como insulina de ao intermediria e 4050% como insulina rpida (ou ultra-rpida). O ajuste das doses deve ser baseado na monitorizao da glicemia capilar diria. Durante a evoluo da gravidez, doses crescentes de insulina so necessrias, especialmente a partir do final do segundo trimestre da gestao. As insulinas humanas (NPH e regular) so as preferidas por sua menor imunogenicidade, eficcia e segurana. Entre as insulinas de ao curta, a lispro e a aspart tiveram eficcia semelhante no controle glicmico da insulina regular e determinaram similar formao de anticorpos. Reviso sistemtica recente mostrou eficcia semelhante ao serem comparados os anlogos de rpida e de longa ao s insulinas convencionais no controle glicmico e na taxa de hipoglicemia em gestantes com diabete mellitus. As insulinas glargina, detemir e glulisina no foram avaliadas em ensaios clnicos randomizados em gestantes. Estudos com poucas pacientes em uso de insulina glargina demonstraram que

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este anlogo parece ser seguro para utilizao na gestao, com desfechos neonatais semelhantes aos da insulina NPH. Apesar da efetividade e da segurana, a utilizao de insulina tem algumas desvantagens, como a aplicao subcutnea, a dor, o desconforto e a inconvenincia das injees. Quadro 6 - Caractersticas das insulinas disponveis no Brasil

Insulina

Incio da ao

Pico de ao

Durao da ao

Posologia

Ultra-rpidas Lispro Asparte Glulisina Rpida Regular Intermediria NPH 5 a 15 min 30 a 90 min; mdia de 1 hora 4 a 6 horas

Aplicar

logo

antes ou logo aps refeies Aplicar 30 min s

30 a 60 min

2 a 3 horas

6 a 8 horas

antes refeies

das

2 a 4 horas

4 a 8 horas

12 a 18 horas Aproximadamente

1 a 3x/dia

Ultralentas Glargina Detemir 2 a 4 horas Sem pico

24 para

horas

(menor em 1 ou 2x/dia

detemir

baixas doses < 20 UI)

O efeito adverso mais comum da insulina a hipoglicemia. Mulheres com diabete Tipo 1 podem apresentar episdios frequentes no incio da gestao; aquelas com diabete pr-gestacional e neuropatia autonmica tm maior risco de apresentar episdios de hipoglicemias no-percebidas e devem ser adequadamente orientadas. Os familiares mais prximos devem ser ensinados a identificar e a manejar a hipoglicemia quando a paciente no puder faz-lo sozinha. No h relatos associando episdios de hipoglicemia materna mesmo os graves, com convulses e coma a efeitos adversos no feto. Os episdios de hipoglicemia so menos frequentes e de menor intensidade nas mulheres com diabete gestacional em uso de insulina do que nas mulheres portadoras de diabete Tipo 1. No Quadro 7 esto descritos os passos sugeridos para o manejo ambulatorial da hipoglicemia. 66

Quadro 7 - Manejo da hipoglicemia em regime de tratamento ambulatorial

Confirmar o diagnstico com medida da glicose capilar (< 60 mg/dl) Na mulher consciente um copo de suco de laranja (ou o equivalente a 10 a 15 g de carboidratos de absoro rpida) suficiente para tratar a maioria dos episdios sem causar hiperglicemia residual. Resolvido o episdio agudo, seguir com a ingesto de alimentos com contedo maior de carboidratos de absoro mais lenta para prevenir a recorrncia da hipoglicemia. Na mulher inconsciente aplicar glucagon subcutneo. ACOMPANHAMENTO PR-NATAL Monitorizao glicmica

A monitorizao da glicemia capilar tem o objetivo de detectar controle glicmico inadequado e a necessidade de intensificar o tratamento. Os alvos de glicemia capilar preconizados para o controle do diabete gestacional so: glicemia em jejum <95 mg/dl; 1 h ps-prandial <140 mg/dl e 2 h ps-prandial < 120 mg/dl. O National Collaborating Centre for Womenss and Childrens Health (NICE) preconiza como meta, para qualquer gestante com diabete, os seguintes valores: pr-prandiais: 63-109 mg/dl; 1 hora ps-prandial: 140 mg/dl. A avaliao da glicemia de jejum isoladamente no capaz de detectar gestantes com controle inadequado por hiperglicemias ps-prandiais. O controle ps-prandial somado ao da glicemia de jejum mostrou-se mais eficaz em reduzir as taxas de cesariana, de macrossomia e de hipoglicemia neonatal do que apenas a monitorizao da glicemia de jejum. A glicemia capilar aferida em 1 hora ps-prandial tambm pode ser utilizada. Idealmente, a monitorizao da glicemia deve ser diria. Na impossibilidade de automonitorizao com glicosmetro e fitas reagentes, so realizadas medidas seriadas (pr e ps-prandiais) da glicose capilar em regime semelhante ao de hospital-dia. O intervalo entre os perfis glicmicos ditado pelo controle obtido: a cada duas semanas no controle adequado, ou semanalmente se ajustes forem necessrios. A monitorizao com o teste A1c no foi validada com desfechos clnicos no diabete gestacional, apesar da forte associao entre a hemoglobina glicada e glicemias capilares pr e ps-prandiais em gestantes diabticas. As variaes fisiolgicas da hemoglobina na

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gravidez parecem comprometer o desempenho do teste A1c como instrumento principal de monitorao metablica. A medida rotineira da cetonria til na monitorizao de mulheres com dietas restritivas. Em geral, a cetonria, em resposta ao jejum prolongado e/ou restrio de carboidratos leve e no indica, necessariamente, modificao no tratamento da gestante. Por outro lado, gestantes com glicemias acima de 240 mg/dl e com sintomas de diabete descompensado, com doena grave durante a gestao ou com perda de peso devem avaliar a cetonria para deteco precoce de cetoacidose diabtica. Quando um ou mais valores de glicemia capilar estiverem alm dos alvos teraputicos aps duas semanas de tratamento no-farmacolgico ou quando a avaliao ultrassonogrfica mostrar sinais de crescimento fetal excessivo, inicia-se o tratamento farmacolgico. Glicemia de jejum >140 mg/dl e/ou glicemia de 2h >200 mg/dl no diagnstico do diabete gestacional indicam alterao mais grave da tolerncia glicose e o tratamento com medidas no-farmacolgicas aplicado por uma semana, seguido de reavaliao mais precoce dos alvos glicmicos. Tratamento modulado pelo crescimento fetal

O crescimento fetal acompanhado por ecografia obsttrica seriada pode servir como balizador da necessidade de tratamento do diabete gestacional. As medidas fetais a partir da 26 - 28 semana especificamente a circunferncia abdominal permitem determinar a resposta fetal individual ao controle metablico da me. A medida de circunferncia abdominal fetal acima do percentil 75 para a idade gestacional pode indicar hiperinsulinismo fetal. A modulao do tratamento materno de acordo com o crescimento fetal mostrou-se eficaz em reduzir desfechos adversos perinatais. O controle glicmico materno mais estrito glicemia jejum em torno de 80 mg/dl e 2 h ps-prandial de 100 mg/dl nos fetos com crescimento excessivo, e mais relaxado glicemia jejum em torno 100 mg/dl e 2 h ps-prandial de 140 mg/dl em mulheres com crescimento fetal normal reduziu a incidncia de macrossomia, de recm-nascidos grandes e tambm de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional.

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Tratamento obsttrico

As mulheres em tratamento no-farmacolgico com bom controle glicmico, na ausncia de outras indicaes obsttricas, podem ser avaliadas a cada 2-3 semanas at a 36. semana, quando o controle obsttrico passa a ser semanal. As mulheres em uso de insulina ou de antidiabticos orais, especialmente aquelas com diabete prvio, so avaliadas semanalmente, eventualmente a intervalos de duas semanas at a 32 semana e, ento, semanalmente at o parto. O ecocardiograma fetal solicitado para todas as gestantes, em torno da 26 semana, para diagnstico especfico de malformaes cardacas as mais frequentes na gestao diabtica , e da hipertrofia septal um dos indicadores de hiperinsulinismo fetal. O rastreamento para doena hipertensiva da gestao com a medida da presso arterial realizado a cada consulta pr-natal, pois mesmo no diabete leve (sem hiperglicemia de jejum) h aumento de risco de pr-eclampsia. O rastreamento trimestral de bacteriria assintomtica recomendado, pois infeco urinria e pielonefrite so as causas mais comuns de descompensao metablica e de cetoacidose na gestao com diabete Tipo 1. Na Figura 4 est apresentado o fluxograma para acompanhamento obsttrico do diabete na gestao.

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Ultrassonografia obsttrica em torno de 20 semanas para rastreamento de malformaes Ecocardiografia fetal a partir de 26 semanas rastreamento malformaes e hiperinsulinismo fetal

Ultrassonografia (US) obsttrica seriada a partir das 27-30semanas para determinar crescimento Adequado Excessivo

Insuficiente

US 4-6semanas

Correo metablica materna US 2-3 semanas

Ecodoppler da gestao

Rastreamento da pr-eclampsia medida PA e relao proteinria/creatinria, se indicado

Avaliao sade fetal com observao materna movimentao fetal a partir das 28 semanas Avaliao sade fetal Perfil Biofsico Fetal (PBF) e Monitorizao Eletrnica Anteparto (MAP) 28 semanas em mulheres com comorbidade 32 semanas em mulheres com tratamento farmacolgico 37-38 semanas em mulheres com tratamento exclusivo nutricional Ecodoppler da gestao somente na suspeita de insuficincia placentria Figura 4 - Controle obsttrico no diabete gestacional Interrupo da gestao

Gestantes com controle glicmico satisfatrio e sem complicaes obsttricas podem aguardar o termo da gestao e o incio espontneo do trabalho de parto at 39 semanas; a partir da, a induo eletiva do parto deve ser planejada. A interrupo eletiva da gestao antes de completadas 38 semanas deve ser antecedida por avaliao da maturidade pulmonar fetal por amniocentese, para determinao da presena de fosfatidilglicerol e da razo lecitina/esfingomielina (normal 3:1) no lquido amnitico. A necessidade de interrupo da gestao antes do termo por indicaes fetais ou maternas ou a iminncia de parto pr-termo espontneo antes das 34 semanas indica a administrao de corticide, da mesma maneira que na gestao com tolerncia normal

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glicose. As doses preconizadas de corticide antenatal so as mesmas da gestao sem diabete, mas a idade gestacional limtrofe para a sua aplicao pode ser ampliada. A aplicao do corticide provoca imediata alterao glicmica, que pode ser grave, sendo necessrio controle metablico intensivo com internao hospitalar.

Manter a dieta e as doses de insulina em uso. Iniciar a suplementao de insulina em bomba imediatamente antes da primeira dose de corticide e mant-la pelo menos 12 h aps a ltima dose do corticide. Se glicemias no satisfatrias por 2 h consecutivas o regime inicial trocado pelo seguinte (A para B, B para C, etc). Se glicemia <70 mg/dl o regime trocado pelo anterior.

Conduta no trabalho de parto

A hiperglicemia materna durante o parto uma das causas da hipoglicemia neonatal, motivo pelo qual o controle glicmico deve ser mantido durante todo o parto. Existem muitos esquemas teraputicos propostos. O consenso empregar insulina de ao curta e monitorizar a glicose capilar a cada duas horas, procurando manter a glicemia entre 60 e 100 mg/dl; valores abaixo de 60 mg/dl indicam a infuso de soluo glicosada a 5%. As mulheres com diabete gestacional compensado apenas com dieta no precisam de nenhum cuidado adicional alm dos aplicados s gestantes normais. Na interrupo por cesrea programada pela manh, aproveitando o jejum fisiolgico do sono, no se aplica insulina e controla-se a glicemia capilar durante o procedimento. Na gestante com parto programado para o perodo da manh, a dose matinal de insulina intermediria no aplicada e a glicemia capilar medida a cada duas horas com suplementao de insulina de ao rpida, conforme o algoritmo apresentado na Figura 5. A infuso contnua deve ser interrompida logo aps o parto. Nas situaes de evoluo espontnea para o parto em que a gestante j tenha aplicado a dose diurna da insulina, a monitorizao da glicemia capilar vai determinar a conduta: se glicemias abaixo de 100 mg/dl, manter o controle com soro glicosado; caso ultrapassem esse valor, iniciar a infuso contnua conforme mostrado na Figura 5. Pode-se, tambm, usar a suplementao com insulina regular de hora em hora se glicemias acima de 140 mg/dl.

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No puerprio imediato de mulheres que vinham em uso de insulina, mantm-se o controle da glicemia capilar a cada 2 a 4 horas associada infuso de soro glicosado a 5% para manter o aporte calrico. Insulina regular ou lispro dever ser administrada caso a glicemia capilar ultrapasse 200 mg/dl. Assim que a via oral esteja restabelecida, o controle das glicemias e ajustes de doses de insulina ser feito conforme os protocolos para adultos fora da gravidez. As mulheres com diabete gestacional provavelmente no tero mais necessidade de insulina. As mulheres com diabete tipo 1 prvio, habitualmente no necessitam de insulina nas primeiras 24 horas, retornando depois s doses praticadas antes da gestao.

INTERRUPO PROGRAMADA COM BOMBA DE INSULINA

No usar insulina NPH pela manh

Infuso de 25U Insulina Humana Regular em 250 ml SF (1 U insulina / 10 ml)

Iniciar com 1-2 U/h Desprezar 50 ml da soluo pelo equipo no incio

Iniciar SG 5% na dose de 10 g/h

Controle com medida de glicemia capilar 2/2h Meta: glicemias 60-100 mg/dl

Figura 5 - Interrupo programada com bomba de insulina Manejo no ps-parto

A amamentao deve ser encorajada. As purperas com diabete Tipo 1 necessitam observar alguns cuidados na adequao da dieta e da insulina lactao e devem ser orientadas a alimentar-se antes das mamadas.

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A ingesto calrica de 1800 kcal/dia para a nutriz geralmente suficiente para suprir as necessidades nutricionais da lactao e permitir a perda gradual de peso. Todas as mulheres com diagnstico de diabete gestacional devem ser reavaliadas no puerprio para a reclassificao da condio metablica. O teste oral de tolerncia glicose com 75 g deve ser realizado 6 a 8 semanas aps o parto. Emprega-se o critrio diagnstico da Organizao Mundial da Sade para a reclassificao da tolerncia glicose. H poucos estudos observacionais sobre o uso de antidiabticos orais na lactao. A glibenclamida no foi detectada no leite materno e as glicemias dos bebs foram normais, sugerindo que a droga seja segura e compatvel com aleitamento nas doses empregadas, apesar do risco terico de hipoglicemia no recm-nascido. A metformina excretada no leite em quantidade inferior a 1% da dose materna ajustada pelo peso; apesar disso, no recomendada na lactao por alguns autores. No entanto, o guia de referncia sobre drogas na gestao e lactao registra que a metformina excretada no leite materno em doses compatveis com a lactao. A acarbose absorvida sistemicamente inferior a 2% da dose administrada, e, mesmo que excretada no leite, a quantidade seria irrelevante. A nateglinida, a pioglitazona e a rosiglitazona provavelmente so excretadas em pequena quantidade no leite materno. Essas quatro drogas so consideradas compatveis com a lactao pelo guia de referncia de drogas na gestao e lactao, mas os fabricantes desaconselham seu uso. A glimeprida e glipizida provavelmente estejam presentes no leite materno, e apesar da inexistncia de dados de segurana, so consideradas compatveis com a amamentao. A clorpropamida e a tolbutamida so excretadas no leite e potencialmente txicas ao beb. A repaglinida pode provocar anormalidades esquelticas no recm-nascido. As drogas para o tratamento de complicaes do diabete que foram suspensas no aconselhamento pr-concepcional ou na gestao, por razes de segurana, no devem ser reintroduzidas durante a lactao. O enalapril e a nifedipina so considerados compatveis com a lactao pela American Association of Pediatrics, apesar da ausncia de evidncias robustas. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina no so considerados compatveis com a lactao.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1):S11-S61. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL* Diabetes Care, 2010; 33, 676-682. ADA. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 108, p. 553-561, 2008. DAVIES, G. A. et alli. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Journal of Applied Physiology. Bethesda, v. 28, n. 3, p. 330-341, Jun. 2003. HCPA. Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Protocolo Assistencial de Diabete Melito. Manejo de hipoglicemia nas Unidades de Internao Clnica do HCPA. Disponvel em: <http://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/protocolos/MED_173.pdf>. Acesso em: 06 dez. 2009. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabets. Brussels, 2009. Disponvel em: <http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf>. Acesso em: 06 dez. 2009. NICE. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. England, 2008. REICHELT, A. J.; OPPERMANN, M. L. R.; SCHMIDT, M. I. Recomendaes da 2. Reunio do Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, So Paulo, v. 46, p. 574-581, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006. ENDEREOS ELETRNICOS: RECOMENDAES OFICIAIS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: www.diabetes.org INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: http://www.idf.org/ NICE - National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health: www.nice.org.uk ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE: http://www.who.int/enc// SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES: www.diabetes.org.br/

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