A04.

ANTIEMTICOS E l mecanismo del vmito es extremadamente complejo al ser una respuesta comn a una gran variedad de estmulos y de circunstancias fisiopatolgicas. El centro del vmito recibe impulsos procedentes de la "zona gatillo" quimiorreceptora, del aparato vestibular, del sistema lmbico, de receptores intracraneales, del tracto gastrointestinal, testculos, etc. En el sistema intervienen receptores colinrgicos, de histamina, de dopamina y de serotina. No es extrao por consiguiente que un gran nmero de medicamentos, bloqueantes de receptores de diversos neurotransmisores, hayan mostrado accin antiemtica ms o menos marcada y se utilicen para tal indicacin. La Tabla I detalla los principales antiemticos. La Tabla II recoge tratamientos recomendados en distintos tipos de vmitos. TABLA I. PRINCIPALES ANTIEMeTICOS MEDICAMENTO COMENTARIOS MECANISMO DE ACCIN Los receptores colinrgicos (y los de histamina) parecen muy relacionados con la transmisin de impulsos del rgano del equilibro y poco o nada con otros mecanismos excitatorios del vmito. La escopolamina se usa en mareo cintico. Su inconveniente son los efectos secundarios anticolinrgicos. Muy usados en mareo cintico. Menos potentes que la escopolamina pero con menos efectos adversos (anticolinrgicos, somnolencia). Las fenotiazinas son antiemticos de uso general, eficaces en una gran variedad de estmulos de intensidad baja o moderada. No son eficaces en vmitos por emticos potentes, como la quimioterapia con cisplatino. Parece existir una relacin dosis/efecto pero los efectos secundarios limitan la dosis mxima. Estos efectos son 1

ANTICOLINRGICOS Escopolamina Bloqueo anticolinrgico

ANTIHISTAMNICOS Dimenhidrinato Meclozina. Otros en el grupo R06A Bloqueo de receptores H1 de histamina. Accin anticolinrgica secundaria. FENOTIAZINAS Clorpromazina y otros del grupo N05A Tietilperazina BUTIROFENONAS Haloperidol (grupo N05A) Bloqueo de receptores dopaminrgicos

ORTOPRAMIDAS Metoclopramida y otras del grupo A04A2 Bloqueo de receptores serotonrgicos y dopaminrgicos

ANTISEROTONRGICOS Granisetrn Ondansetrn Tropisetrn Bloqueo de receptores serotonrgicos 5HT3

reacciones distnicas (sobre todo en nios), sedacin e hipotensin. Las butirofenonas son ms potentes como antiemticos pero tambin producen ms efectos adversos. Posiblemente bloquean los receptores serotoninrgicos 5HT4 . Las ortopramidas comparten muchas de las propiedades e inconvenientes de las fenotiazinas (incluyendo las reacciones extrapiramides) pero tienen un mecanismo de accin ms complejo y son preferibles en ciertos casos. La metoclopramida en dosis altas (13 mg/kg) era el antiemtico ms potente disponible para vmitos por quimioterapia hasta que apareci la ondansetrona. Forman el grupo de antiemticos ms potente disponible para vmitos de quimioterapia, y posiblemente muy eficaces tambin en vmitos postoperatorios y por radioterapia. Con todo la eficacia parece mayor en vmitos inmediatos a la terapia que en los retardados. Efectos secundarios poco importantes, sobre todo cefaleas. La eficacia de los tres medicamentos es muy semejante. El anlisis de varios ensayos clnicos comparativos empleando varias dosis, vas y regmenes de administracin de antagonistas 5HT3, muestra una eficacia similar para todos los agentes, especialmente en quimioterapia moderada o levemente emetognica, con una mnima incidencia de efectos adversos. Granisetrn y ondansetrn son los antagonistas ms estudiados. Granisetrn tiene la ventaja de poder ser administrada en una sola dosis IV. La adicin de esteroides tambin parece mejorar los resultados. La eficacia de los antagonistas 5HT3 en el control de los vmitos 2

y nuseas tardos en la quimioterapia est menos estudiada; es ms, no existe una buena base cientfica para emplear estos frmacos en este tipo de vmitos, puesto que no se ha observado liberacin de serotonina en los mismos. De hecho, los pocos estudios clnicos disponibles muestran poco o ningn beneficio por el empleo de estos frmacos frente a placebo. Son los constituyentes activos de la marihuana, o derivados de los mismos. Se han usado en vmitos de quimioterapia. CANNABINOIDES Por lo general la potencia es inferior a los anteriormente citados, y la incidencia de Tetrahidrocannabinol efectos secundarios es elevada, especialmente en ancianos. No estn Nabilona comercializados en Espaa. Hay diferencias de respuesta segn el agente Desconocido, posiblemente causal: los vmitos por carmustina relacionado con accin sobre responden bien, los del cisplatino o receptores de opiceos ciclofosfamida bastante peor. Se consideran medicamentos de segunda lnea. Tienen una accin antiemtica propia frente a vmitos de quimioterapia de intensidad moderada, pero lo ms interesante es que la accin es aditiva con CORTICOSTEROIDES la de metoclopramida y ondansetrn (y seguramente con otros antagonistas de Dexametasona, y otros del serotonina). La combinacin grupo H02 ondansentrn/dexametasona proporciona la potencia antiemtica ms alta en la Desconocido actualidad. En uso intermitente no se manifiestan los efectos secundarios tpicos de los corticoides y no parece tampoco que favorezca la evolucin tumoral. Las benzodiazepinas son poco potentes BENZODIAZEPINAS como antiemticos en uso aislado, pero son tiles como coadyuvantes de otro tratamiento. Diazepam Lorazepam y otros de grupo N05B Desconocido El lorazepam en especial es bastante utilizado para prevenir el vmito anticipatorio que suele aparecer con la repeticin de tratamientos de quimioterapia.

TABLA II. TRATAMIENTO SEGuN TIPO DE VoMITO 3

NATURALEZA DEL VOMITO

MEDICACION APROPIADA Escopolamina Cinarizina

OBSERVACIONES La escopolamina es ms efectiva que los antihistamnicos, aunque la incidencia de efectos secundarios (de tipo anticolinrgico, sobre todo sequedad de boca) es algo superior. La meclozina tiene una duracin de accin de 24 horas. El resto necesitan entre 2 y 4 tomas al da, pero son ms apropiados para viajes cortos. Los comprimidos comercializados de cinarizina (75 mg) no son apropiados para uso en mareo cintico (dosis de 30 mg 1/2 hora antes de iniciar el viaje, 15 mg cada 8 horas despus). Usar la presentacin en gotas. A pesar de la controversia pblica sobre efectos teratognicos del MERBENTAL, el consenso general es que la asociacin doxilamina/piridoxina no ha mostrado ser nociva para el feto. Tambin se consideran seguros los dos frmacos que se citan en la columna precedente. De cualquier forma, el tratamiento farmacolgico de los vmitos del embarazo debe reservarse a casos donde resulte imprescindible.

Mareo cintico

ANTIHISTAMINICOS: Dimenhidrinato Meclozina, etc. ANTIHISTAMINICOS: Prometazina

Embarazo.

Doxilamina FENOTIAZINAS: Tietilperazina ORTOPRAMIDAS

Vmitos postoperatorios.

FENOTIAZINAS ANTISEROTONRGICOS

Las ortopramidas no deben ser usadas tras ciruga gastrointestinal o en presencia de obstruccin intestinal. La metoclopramida alivia adems el stasis gstrico y permite la mejor absorcin de otros medicamentos antimigraosos.

Migraa.

Metoclopramida

Vmitos inducidos FENOTIAZINAS por medicamentos. ORTOPRAMIDAS: Enfermedades hepatobiliares. Metoclopramida Gastroenteritis viral aguda Sndrome de Meniere, laberintitis, etc. FENOTIAZINAS Betahistina Cinarizina En general no precisan ms tratamiento que reposicin de lquidos y electrolitos. Las bebidas a base de cola pueden aliviar la sintomatologa. Evaluar sobre todo los problemas de prescribir fenotiazinas a nios. Pueden servir tambin los medicamentos indicados en mareos cinticos, as como las fenotiazinas. En general son cuadros de difcil tratamiento. Ningn medicamento es totalmente satisfactorio. El tratamiento ms efectivo en estos momentos es la asociacin ondansentrona con dexametasona(1). Alternativas de menor poder antiemtico son: antagonistas de serotonina solos, metoclopramida (dosis altas) + dexametasona, metoclopramida sola o dexametasona sola. Se han usado otros muchos frmacos. El lorazepam se emplea para prevenir vmitos anticipatorios.

Radioterapia. Todos Quimioterapia.

(1) Posiblemente los dems antagonistas de la serotonina tienen el mismo efecto aditivo con la dexametasona.