CIR ESP.

2009;85(Supl 1):7-14

CIRUGA ESPAOLA
www.elsevier.es/cirugia

Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirrgico anticoagulado

Juan V. Llaua,*, Raquel Ferrandisb y Cristina Lpez Forteb
aJefe

de Seccin, Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Clnic Universitari de Valncia, Valencia, Espaa bFacultativo Especialista, Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Clnic Universitari de Valncia, Valencia, Espaa

R E S U M E N

Palabras clave: Aspirina Acenocumarol Anestesia regional Clopidogrel Hemorragia quirrgica Terapia puente Tromboprofilaxis Trombosis

Entre los grupos farmacolgicos de mayor consumo por los pacientes se encuentran tanto los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) como los anticoagulantes (acenocumarol, warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux). El manejo de los mismos en el perodo perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de sangrado frente al riesgo trombtico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes quirrgicos. En la presente revisin se destacan tres aspectos esenciales. En primer lugar, respecto a los antiagregantes plaquetarios, es habitual que se recomiende su retirada entre 1 semana y 10 das antes de la ciruga para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo, esta prctica ha sido puesta en entredicho porque un paciente sin la necesaria cobertura antiagregante puede tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardacas, cerebrales o vasculares perifricas. Por ello, la recomendacin de retirar el frmaco durante un determinado tiempo de forma sistemtica debe ser rechazada. Actualmente, se deben valorar de forma individual dichos riesgos para minimizar el tiempo en que el paciente est sin la debida proteccin antiagregante. En segundo lugar, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayora de pacientes quirrgicos por la elevada prevalencia de la enfermedad tromboemblica venosa. Ello implica el empleo de frmacos anticoagulantes, habindose cuestionado la prctica de la anestesia regional en estos casos. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas por las diferentes sociedades cientficas, esta prctica se ha demostrado segura. Finalmente, la terapia puente de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se debe realizar ms de forma individualizada y no sistemticamente sin tener en cuenta los riesgos trombticos de cada paciente. El perioperatorio es un perodo de alto riesgo trombtico arterial y venoso, y el uso ptimo de los antiagregantes plaquetarios y de los anticoagulantes debe ser una prioridad para minimizar dicho riesgo sin incrementar el hemorrgico. El consenso multidisciplinario es esencial en esta cuestin 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: juanvllau@gmail.com (Juan V. Llau). 0009-739X/$-see front matter 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Antiplatelet agents and anticoagulants: management of the anticoagulated surgical patient

A B S T R A C T

Keywords: Aspirin Acenocoumarol Regional anesthesia Clopidogrel Surgical hemorrhage Bridge therapy Thromboprophylaxis Thrombosis

Among the drugs most widely consumed by patients are both antiplatelet agents (aspirin, clopidogrel, ticlopidine) and anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, low molecular weight heparin, fondaparinux). The use of these drugs in the perioperative period is an essential concern in patient care due to the need to balance the risk of bleeding against thrombotic risk (arterial or venous), which is increased in surgical patients. The present review highlights three main aspects. Firstly, withdrawal of antiplatelet agents is recommended between 1 week and 10 days before surgery to minimize perioperative bleeding. However, this practice has been questioned because patients without the required antiplatelet coverage may be at greater risk of developing cardiac, cerebral or peripheral vascular complications. Therefore, the recommendation of systematic antiplatelet withdrawal for a specific period should be rejected. Currently, risks should be evaluated on an individual basis to minimize the time during which the patient remains without adequate antiplatelet protection. Secondly, thromboprophylaxis is required in most surgical patients due to the high prevalence of venous thromboembolic disease. This implies the use of anticoagulants and the practice of regional anesthesia has been questioned in these patients. However, with the safety recommendations established by the various scientific societies, this practice has been demonstrated to be safe. Finally, bridge therapy in patients anticoagulated with acenocoumarol should be performed on an individual basis rather than systematically without taking into account the thrombotic risks of each patient. The perioperative period involves high arterial and venous thrombotic risk and the optimal use of antiplatelet agents and anticoagulants should be a priority to minimize this risk without increasing hemorrhagic risk. Multidisciplinary consensus is essential on this matter. 2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Cuando un paciente se somete a una intervencin quirrgica bajo los efectos de cualquier antiagregante plaquetario (AAP) o anticoagulante oral (AO) tiene, probablemente, un mayor riesgo de hemorragia quirrgica que si no estuviera bajo dichos efectos. La importancia de la citada hemorragia depender del tipo de ciruga a la que vaya a ser sometido el paciente y del frmaco (tipo y dosis) que haya recibido. No es tan evidente, sin embargo, que esta alteracin de la hemostasia determine en general una mayor necesidad de transfusin sangunea1. Por otra parte, el paciente al que se le ha prescrito la toma de cualquier AAP o AO lo precisar como frmaco protector frente a acontecimientos de tipo cardiovascular, neurolgico, etc., y su retirada de forma innecesaria o aleatoria puede suponer un riesgo incrementado de desarrollo de las patologas frente a las que debe estar protegido2. En funcin de estas premisas, es necesario plantear un manejo global de los pacientes en tratamiento con AAP o AO, tanto en situaciones de ciruga programada como urgente.

Frmacos antiagregantes plaquetarios

Los AAP son compuestos de diversa procedencia qumica que se utilizan en la prevencin de la trombosis arterial. Las indicaciones actuales y bien establecidas de toma de AAP se recogen en la tabla 13-5. En general, podemos decir que el campo de las indicaciones de uso de los AAP est en continua actualizacin. En el momento actual hay algunos campos de desarrollo de los AAP que merecen ser destacados6: El papel de la aspirina (AAS) en la prevencin primaria ha tomado un camino importante y se destaca la prescripcin cada vez ms extendida en funcin de los factores de riesgo cardiovascular y/o neurolgico concomitantes. La respuesta interindividual a los AAP es evidente y no parece que exista un patrn universal de antiagregacin vlido para todos los pacientes. La combinacin de frmacos AAP (fundamentalmente AAS y clopidogrel) en los pacientes de alto riesgo y que precisan antiagregacin durante largo tiempo es una prctica cada vez ms extendida y apoyada en numerosos estudios.

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Los efectos antiagregantes de frmacos cuya principal accin no es la de ser antiagregantes y la duracin de este efecto estn haciendo que se pueda plantear a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como una alternativa a los AAP clsicos para determinadas circunstancias (fundamentalmente el perodo perioperatorio). El manejo perioperatorio de los pacientes a los que se ha implantado un stent coronario es un desafo permanente tanto por las caractersticas diferenciales de los nuevos dispositivos con frmacos que mejoran la eficacia de los mismos pero que precisan de un protocolo de antiagregacin especfico en tipo, combinacin y duracin de AAP, como por las implicaciones hemorrgicas derivadas de dicho protocolo7. En general, podemos resumir la prescripcin de los frmacos AAP en tres grupos, teniendo en cuenta que, en funcin del grupo al que pertenezca cada paciente y de sus caractersticas particulares, el manejo perioperatorio de los AAP puede determinar un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares y/o neurolgicas, de las que no se est exento incluso en condiciones de una antiagregacin adecuada8: Prevencin primaria en pacientes a los que se ha prescrito un AAP (habitualmente AAS) y que no presentan riesgo cardiovascular o neurolgico especfico (se trata, por lo tanto, de una prescripcin innecesaria). Prevencin primaria en pacientes con riesgo cardiovascular o neurolgico especfico. Prevencin secundaria en pacientes que han presentado alguna complicacin relacionada de tipo cardiovascular o neurolgico (haya necesitado o no de intervencin quirrgica o implantacin de prtesis o stent posteriormente). En cuanto a las caractersticas de los AAP, podemos decir que presentan en comn su capacidad de inhibir el proceso

Tabla 1 Compendio de las indicaciones reconocidas de los antiagregantes plaquetarios (AAP)

Indicaciones de los AAP en cardiologa Infarto agudo de miocardio Sndromes coronarios agudos Angina estable Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q Angioplastia coronaria percutnea con colocacin de stent coronario Fibrilacin auricular Pacientes intervenidos de ciruga coronaria Algunos pacientes con valvulopatas Indicaciones en neurologa Fase aguda de infarto cerebral Prevencin secundaria de los accidentes cerebrovasculares en pacientes sin cardiopata embolgena Otras indicaciones Paciente portador de prtesis vascular Estenosis carotdea embolgena Endarterectoma carotdea Paciente con anticuerpos antifosfolpidos Arteriopata perifrica con o sin claudicacin intermitente Prevencin primaria en pacientes de riesgo cardiovascular Es importante sealar que en algunas de estas indicaciones, en funcin del tiempo de evolucin y del riesgo trombtico asociado, la indicacin sera la administracin de un frmaco anticoagulante y no de un frmaco AAP.

de agregacin plaquetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos diferentes y presentan un efecto antiagregante distinto entre ellos1 (tabla 2).

Manejo perioperatorio de los AAP

El manejo perioperatorio de los AAP debe estar basado en la gestin de la relacin beneficio/riesgo, que comprende la estratificacin tanto del riesgo hemorrgico de la interven-

Tabla 2 Caractersticas de los antiagregantes plaquetarios empleados ms habitualmente en la prctica diaria AAP
AAS

Modo de accin
Inhibicin irreversible de COX-1 Alteracin irreversible del receptor de ADP

Vida media
Aproximadamente 30 min

Inicio del efecto

Rpido a dosis a partir de 160 mg Rpido si se administra dosis de carga (p. ej., 300 mg clopidogrel) En funcin del tipo de preparado

Duracin del efecto

Vida de la plaqueta*

Tienopiridinas

Irrelevante (metabolitos activos formados en el hgado) Depende del tipo de preparado (estndar o de eliminacin prolongada) Minutos en plasma, horas en plaquetas

Vida de la plaqueta**

Dipiridamol

Aumento del metabolismo de la adenosina

Mximo de 12 h

Abciximab

Bloqueo de los receptores GP IIb/IIIa

Rpido

Mnimo de 12 h***

* Debido a la gran capacidad de produccin de tromboxano A2, una pequea cantidad de plaquetas nunca expuestas al AAS pueden ser suficientes para mantener la capacidad hemosttica. ** La recuperacin de la competencia hemosttica no requiere probablemente la desaparicin completa del efecto del frmaco, por lo que 5 das pueden ser suficientes. *** Esta duracin del efecto se debe a la farmacocintica, a la afinidad por los complejos GP IIb-IIIa y a la mnima necesidad de complejos para el efecto plaquetario.

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Tabla 3 Modelo de estratificacin del riesgo hemorrgico y trombtico de los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente y son tomadores de antiagregantes plaquetarios o frmacos anticoagulantes Bajo
Riesgo hemorrgico Procedimientos quirrgicos que no suelen precisar transfusin y en que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado de la ciruga: ciruga menor, biopsia, extraccin dentaria, ciruga del segmento anterior del ojo, etc. Ms de 6 meses tras IAM, ciruga coronaria, coronariografa percutnea, stent metlico o ACV (ms de 12 meses en caso de complicaciones)

Moderado
Procedimientos quirrgicos con riesgo elevado de transfusin: ciruga cardaca, ciruga mayor ortopdica/visceral/urolgica/ORL/ reconstructora

Alto
Procedimientos quirrgicos con riesgo de sangrado en un espacio cerrado y/o que puede poner en riesgo el resultado de la ciruga: neurociruga, ciruga espinal, ciruga del polo posterior del ojo

Riesgo trombtico (tratamiento con antiagregantes)

Entre 6 y 24 semanas tras IAM, ciruga coronaria, coronariografa percutnea, stent metlico o ACV (6-12 meses en caso de complicaciones o DM o baja FE). Ms de 12 meses tras stent farmacoactivo

Menos de 6 semanas tras IAM, ciruga coronaria, coronariografa percutnea, stent metlico o ACV (menos de 6 meses si complicaciones). Menos de 12 meses tras stent farmacoactivo

Riesgo trombtico (tratamiento con anticoagulantes orales)

Portadores de vlvula cardaca mecnica Bioprtesis cardaca sin FA ni otros factores de riesgo para ACV Bioprtesis cardaca con: FA, ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 aos Fibrilacin auricular Puntuacin CHADS2 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo Puntuacin CHADS2 3-4 Puntuacin CHADS2 5-6. ACV < 3 meses. Enfermedad valvular reumtica Cualquier prtesis mitral. Antiguas vlvulas articas. ACV < 6 meses

Tromboembolismo venoso Episodio nico de ETEV > 12 meses sin otro factor de riesgo ETEV hace 3-12 meses. TVP recurrente. Enfermedad neoplsica activa. Trombofilia tipo: Factor V de Leiden heterocigoto, mutacin heterocigota del factor II ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo: dficit de protena C, S o antitrombina, anticuerpos antifosfolpidos o alteraciones mltiples

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; FA: fibrilacin auricular; FE: fraccin de eyeccin; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

cin quirrgica como del riesgo trombtico de la eventual suspensin del AAP9-12 (tabla 3): Basndonos en la estratificacin del riesgo hemorrgico, se puede establecer que las intervenciones consideradas como de alto riesgo (neurociruga, ciruga heptica, etc.) tendern a presentar un mayor beneficio en la suspensin preoperatoria de los AAP, mientras que en las consideradas como de bajo riesgo el beneficio se inclinar ms hacia el mantenimiento del efecto antiagregante hasta la intervencin quirrgica. En relacin con el riesgo trombtico por la interrupcin de AAP, se puede decir que alrededor del 5% de las isquemias agudas coronarias, cerebrales o perifricas se atribuyen a la interrupcin de los AAP2 (fig. 1); a este respecto, se ha publicado que si se suspende aleatoriamente un AAP, el riesgo de isquemia coronaria se multiplica por 3 en casos de profilaxis secundaria de cardiopata isqumica y hasta por 90 si se trata de portadores de un stent coronario. Tras el desarrollo de los anteriores supuestos, podemos establecer las recomendaciones que se desarrollan a continuacin9-12, siempre teniendo en cuenta que la valoracin de la relacin beneficio/riesgo de forma individual debe primar sobre cualquier tipo de consideracin global y, adems, que

Figura 1 Representacin grfica aproximada de la estimacin de tiempo entre la retirada de la aspirina (AAS) y la posible aparicin de complicaciones vasculares. Modificada a partir de los datos de Burger et al2.

cualquiera de estas recomendaciones debe entenderse en el contexto particular de cada paciente en su circunstancia especfica.

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Tabla 4 Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional: resumen de los tiempos de seguridad establecidos en los frmacos que alteran la hemostasia antes y despus de la puncin y/o retirada del catter Antes de puncin/retirada catter
HNF HBPM profilaxis HBPM tratamiento Fondaparinux AO AAS AINE Clopidogrel Ticlopidina 4 h + TTPA ratio 1,5 12 h 24 h 36 h 3 das + INR < 1,5 No necesario No necesario Recomendable 7 das Recomendable 10 das

Despus de puncin/retirada catter

60 min 6h 6h Tras puncin nica: 6 h Tras retirada de catter: 12 h < 24 h Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter

AAS: aspirina; AO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.

Ciruga electiva de alto riesgo hemorrgico. Este tipo de ciruga debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombtico o intermedio, siempre que sea posible. Cuando la ciruga es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo trombtico, la recomendacin sera el mantenimiento del AAS y la retirada del clopidogrel. Si el riesgo de desarrollo de complicaciones neurolgicas o cardiovasculares es bajo o la prescripcin del AAP se ha realizado para prevencin primaria, el AAP debe ser retirado (al menos 7 das para AAS, 10 das para clopidogrel y 14 das para ticlopidina). Ciruga electiva de moderado riesgo hemorrgico. En estos pacientes, si el riesgo trombtico es elevado, la ciruga debe ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de AAS es necesario, y en el caso de que el paciente est tomando clopidogrel, ste deber mantenerse o bien retirarlo entre 3 y 5 das antes de la ciruga. En los pacientes en los que se considere un riesgo trombtico intermedio, el acuerdo es tambin similar: mantener AAS hasta el da de la ciruga (si el AAP es otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 das antes de la ciruga) y administracin de la primera dosis del AAP en el postoperatorio no ms tarde de las 24 h posteriores a la ciruga si ello es posible porque la integridad hemosttica est garantizada. Ciruga electiva de bajo riesgo hemorrgico. Aunque se recomienda retrasar la ciruga en el caso de riesgo trombtico alto o moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la ciruga. Si el paciente se encuentra en tratamiento con una tienopiridina, sta se puede reemplazar por AAS y mantener la administracin del mismo hasta la ciruga. En los casos en los que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombtico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirar clopidogrel unos 5 das antes de la ciruga.

Tratamiento farmacolgico. La administracin de desmopresina a 0,3 g/kg por va intravenosa (i.v.) en 20-30 min se ha empleado para la reduccin del sangrado en pacientes intervenidos de ciruga cardaca y que se encuentran bajo los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relacin beneficio/riesgo adecuada de esta prctica y no se puede recomendar de forma rutinaria13. El empleo de factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido en algunos protocolos como administracin off label (fuera de indicacin) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo no se puede recomendar de forma sistemtica. Transfusin de plaquetas. La transfusin urgente de plaquetas se debe considerar como una medida teraputica en los casos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa en sbana durante la intervencin. Hoy en da, en muy raras ocasiones debera plantearse como medida profilctica, sobre todo por la escasa eficacia de las plaquetas transfundidas en la reversin de los efectos antiagregantes de frmacos como el clopidogrel o la ticlopidina. La dosis habitual, en todo caso, sera de una unidad por cada 5-10 kg de peso.

Consideraciones de la anestesia neuroaxial en pacientes bajo los efectos de los AAP

La realizacin de tcnicas neuroaxiales bajo los efectos de los AAP ha sido durante mucho tiempo una cuestin polmica. Las diferentes recomendaciones de las sociedades de anestesiologa se recogen en un reciente documento de revisin de mbito europeo14, y bsicamente seran (tabla 4): La realizacin de una tcnica regional neuroaxial o regional perifrica profunda en un paciente bajo los efectos del AAS como frmaco nico que altera la hemostasia no supone un incremento de riesgo de sangrado en la puncin. La realizacin de una tcnica regional neuroaxial o regional perifrica profunda en un paciente bajo los efectos del clopidogrel o la ticlopidina no est recomendada hasta que transcurran los tiempos de seguridad recomendados (7 y 10 das, respectivamente).

Ciruga urgente y AAP

En la ciruga urgente, en la que, por definicin, no ha podido plantearse la retirada o sustitucin de un AAP, y no es posible posponer la intervencin quirrgica, cabe plantearse alguna de las estrategias siguientes para disminuir la repercusin de la hemorragia:

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Anticoagulantes
Cada da es ms frecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente puedan estar siendo tratados con una variedad de frmacos anticoagulantes, cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los mtodos de tromboprofilaxis como en el arsenal teraputico habitual que est recibiendo un determinado paciente. Las implicaciones que se derivan del empleo de los mismos afectan a la hemostasia quirrgica y a la actuacin del anestesilogo, destacando la relacin con la anestesia locorregional y con las decisiones que deben adoptarse desde el preoperatorio. Sin nimo de ser exhaustivo, se revisarn los aspectos fundamentales para el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado.

Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) est indicada, entre otras, en la profilaxis antitrombtica, en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV), en la circulacin extracorprea para ciruga cardaca y en la ciruga vascular11. Su efecto anticoagulante se ejerce despus de unirse a la antitrombina III (AT-III), lo que determina la aceleracin de la capacidad inhibidora de la misma frente a los factores de la coagulacin IIa (trombina), Xa y IXa15. Despus de la administracin i.v. posee una vida media plasmtica slo discretamente superior a 1 h. A pesar de que presenta ciertas limitaciones, en la prctica clnica el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) es el mtodo ms utilizado de monitorizacin de la terapia heparnica.

ms extendido y recomendado del International Normalized Ratio o INR, de forma que en la actualidad sus valores deben ser los de referencia18. Se emplean en los casos en que es necesaria la anticoagulacin en pacientes de alto riesgo de desarrollar trombosis en el torrente sanguneo: portadores de vlvulas cardacas, pacientes con trombosis o con accidentes cerebrovasculares de repeticin, etc. El frmaco ms representativo en nuestro medio es el acenocumarol (Sintrom), cuya vida media es inferior a la warfarina, ms empleada en EE.UU.; por lo tanto, las recomendaciones que se hacen en el apartado de terapia puente de suspensin de 3 das antes de la ciruga hacen referencia fundamentalmente al acenocumarol, y las de 5 das antes, a la warfarina. Probablemente, la cuestin ms controvertida en el paciente anticoagulado sea el manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento crnico con acenocumarol, lo que se denomina terapia puente. A continuacin se resumen algunas recomendaciones al respecto12,18,19, y aunque no es infrecuente que sea cada hospital el que posea un protocolo propio de manejo, un aspecto fundamental es que debe adecuarse en cada caso al riesgo emblico del paciente. Las alternativas estn basadas en la estratificacin del riesgo tromboemblico (v. tabla 3), y de modo resumido y sencillo son: Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 das antes de la ciruga e intervenir si INR 1,5-1,3 (en funcin del riesgo hemorrgico de la ciruga); administrar HBPM profilctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de las 24 h siguientes a la ciruga. Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 das antes de la ciruga e iniciar la administracin de HBPM profilctica. Intervenir si el INR 1,5-1,3 y continuar con la HBPM profilctica en el postoperatorio, reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la ciruga. Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 das antes de la ciruga e iniciar la administracin de HBPM a dosis teraputicas (ltima dosis 24 h antes de la ciruga) o HNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la ciruga). Intervenir si el INR 1,5-1,3 y el TTPA 1,5 veces el valor normal; continuar con la HBPM teraputica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la ciruga), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la ciruga.

Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean en la profilaxis y tratamiento de la ETEV. Producen su efecto principalmente mediante la activacin de la antitrombina, a travs de una secuencia nica de pentasacrido15,16. A diferencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta ltima, por lo que la relacin de inhibicin anti-Xa/anti-IIa, que para la HNF es 1:1, oscila para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:117. La administracin de una HBPM en rgimen de tromboprofilaxis no precisa habitualmente monitorizacin, aunque en casos de pacientes con pesos extremos, insuficientes renales o de administracin de la HBPM como tratamiento de la ETEV, s parece que estara indicada la monitorizacin de su efecto a travs del estudio del efecto anti-Xa. Por ltimo, recordar que la protamina no es capaz de neutralizar completamente la actividad anticoagulante de las HBPM.

Fondaparinux
El fondaparinux sdico es un inhibidor selectivo del factor Xa de la coagulacin. Se trata de un pentasacrido totalmente sinttico, que inhibe de forma reversible y con una alta afinidad, a travs de la AT-III, al factor Xa sin afectar la accin de la trombina (factor IIa) ni la agregacin plaquetaria20. Ha sido aprobado para su empleo en profilaxis antitrombtica para pacientes que son sometidos a intervencin de ciruga mayor ortopdica y ciruga general de alto riesgo trombtico, mediante administracin subcutnea de una dosis nica diaria de 2,5 mg, recomendndose un intervalo de 6 h tras la finalizacin de la intervencin21.

Anticoagulantes orales
Los AO inhiben la gammacarboxilacin de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K, y de las protenas C y S. El tiempo de protrombina y el ndice de Quick era el mtodo empleado con ms frecuencia para monitorizar el tratamiento con AO, pero la estandarizacin de este test ha llevado al uso actualmente

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Recomendaciones para el manejo del paciente anticoagulado al que se le realiza una tcnica anestsica neuroaxial
En los pacientes en los que est indicada la realizacin de una tcnica anestsica neuroaxial y se encuentran bajo los efectos de un frmaco anticoagulante, deben seguirse unas recomendaciones de seguridad para evitar la aparicin de un hematoma espinal. Dichas recomendaciones han sido publicadas por las diferentes sociedades de anestesiologa19,22-25; son similares entre ellas, aunque se pueden diferenciar en algunos matices14 (v. tabla 4).
3.

4.

5.

Consideraciones finales
Hoy en da son mltiples los frmacos que se emplean de forma rutinaria y que alteran la hemostasia. Entre los frmacos que ms preocupacin suscitan en el perioperatorio estn los AAP y los anticoagulantes que se emplean en rgimen de tromboprofilaxis (sobre todo las HBPM). Respecto a los primeros de ellos, es habitual que se recomiende su retirada entre 1 semana y 10 das antes de la ciruga para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo, esta prctica no est exenta de riesgos, pues un paciente sin la necesaria cobertura antiagregante durante un tiempo puede tener mayores posibilidades de desarrollar alteraciones cardacas, cerebrales o vasculares perifricas; por lo tanto, la recomendacin de retirar el frmaco durante un determinado tiempo de forma sistemtica debe ser rechazada. La recomendacin actual es la valoracin precisamente de esos riesgos comentados para minimizar el tiempo en que el paciente est sin la debida proteccin antiagregante. Por otro lado, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayora de pacientes quirrgicos, y la prctica de la anestesia regional en estos casos se haba cuestionado. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas por las diferentes sociedades cientficas, esta prctica se ha demostrado segura. Finalmente, la terapia puente de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se debe realizar ms de forma individualizada y no sistemticamente sin tener en cuenta los riesgos trombticos de cada paciente.
6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Declaracin de conflicto de intereses

J.V. Llau ha realizado labores de asesora para Sanofi Aventis, Bayer Healthcare y Boehringer Ingelheim y ha recibido honorarios como conferenciante de GSK, Sanofi Aventis y Rovi. El resto de los autores ha declarado no tener ningn conflicto de intereses.
16. 17.

18.

B I B L I O G R A F A

19.

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20. 21.

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