CANCER DE VIAS DIGESTIVAS Y COLON

DOCTOR JUAN MANUEL RAMIREZ LAZO MEDICINA FAMILIAR

SAN SALVADOR, JUNIO 2012

INTRODUCCION

El cncer es una clula que ha perdido sus mecanismos de control normales y que adquiere por ello un crecimiento descontrolado.
Puede desarrollarse a partir de cualquier tejido dentro de cualquier rgano.

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Tumor: deriva del latn tumor, pese a su popularidad, es un tanto imprecisa, ya que lo que significa es masa extraa o "bulto". Cncer: del latn cncer (cangrejo), se refiere al crecimiento de un tejido u rgano por una multiplicacin descontrolada y desordenada de clulas. Neoplasia: Trmino que deriva de neo (nuevo) y del griego plasma (formacin), indica la formacin de clulas nuevas sin orden ni control. Es similar al trmino cncer.

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Las clulas del cncer se desarrollan a partir de clulas normales en un complejo proceso denominado transformacin. El primer paso en el proceso es la iniciacin, en el cual un cambio en el material gentico de la clula la prepara para transformarse en cancerosa. Dicho cambio es causado por un agente llamado carcingeno (puede ser un producto qumico, un virus, la radiacin o la luz solar).

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Una alteracin gentica en la clula u otro agente, conocido como promotor, incluso una irritacin fsica crnica, pueden aumentar la posibilidad de las clulas para convertirse en cancerosas. El paso siguiente es la promocin; en este paso una clula que ha iniciado su cambio se transforma en cancerosa. La promocin no tiene efecto sobre las clulas que no han sido sometidas al proceso de iniciacin.

OBJETIVO GENERAL Conocer las neoplasias mas frecuentes del tracto gastrointestinal, su diagnostico precoz, control y seguimiento.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los factores de riesgo mas importantes que intervienen en el desarrollo de cncer gastrointestinal. Conocer el comportamiento epidemiolgico de estas patologas, mtodos de diagnostico y tratamiento adecuado.

CANCER DE ESOFAGO

CONCEPTO: El cncer de esfago es un tumor maligno, primario, en la mayora de los casos, y es ms frecuente en los hombres en una proporcin de 4:1 con respecto a las mujeres. La incidencia es mucho mayor en la quinta y octava dcada de la vida.

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GRUPOS DE RIESGO: 1.- Esofagitis por custicos 2.- Esclerodermia 3.- Esfago de Barrett. 4.- Plipos Esofgicos. 5.- Alcoholismo. 6.- Tabaquismo 7.- Ingestin de bebidas muy calientes 8.- Deficiencia vitamnicas 9.- Estenosis esofgica persistente. 10.- Divertculos esofgicos.

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El cncer de esfago es mucho ms frecuente en el tercio inferior, alrededor del 90 % son epidermoides y el resto adenocarcinomas; tambin se han reportado algunos adenocantomas. El adenocarcinoma se encuentra en el tercio mas distal y, a menudo, se diferencia con dificultad del carcinoma del cardias gstrico.

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Microscpicamente existen tres variedades: 1.- Polipoide 2.- Ulcerado 3.- Escirroso La precocidad con que estos tumores producen metstasis es muy difcil de determinar; porque el carcinoma puede evolucionar por algn tiempo de forma silenciosa. Las metstasis son ms frecuentes a los ganglios linfticos, laringe, traquea, tiroides, pulmones e hgado.

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CUADRO CLINICO:

La disfagia constituye el sntoma ms destacado, se manifiesta por una dificultad progresiva para la deglucin de los alimentos slidos, semislidos y lquidos.

En orden de frecuencia el segundo sntoma ms importante lo constituye el dolor retroesternal, a menudo descrito como muy ligero y de carcter impreciso.
Otros sntomas son: regurgitacin, debidas a las creciente obstruccin; eructos, ronquera, tos y sialorrea.

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La exploracin fsica en la mayora de los pacientes suele ser negativa, aunque en estados avanzados de la enfermedad pueden encontrarse signos de desnutricin acompaadas de adenopatas y hepatomegalia.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

La hemoglobina y la eritrosedimentacin suelen alterarse de forma casi constante.

Sin lugar a dudas el rayos X contrastado de esfago y la endoscopia superior son las pruebas ms importantes en el diagnostico. Otros mtodos diagnsticos de utilidad pueden ser la laparoscopia, el rayos X de trax, la TAC , la broncoscopa y la mediastinoscopa.

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TRATAMIENTO

La curacin de cncer de esfago se obtiene raras veces y la supervivencia a los cinco aos de tratamiento no supera el 5% . Los medicamentos anticancerosos no han demostrado tener valor alguno.

La radioterapia constituye la mejor forma de tratamiento, particularmente en muchas lesiones del tercio proximal, aunque tambin se utilizan en otras localizaciones.

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En la actualidad, el uso de prtesis esofgica ha permitido mejorar la calidad de vida de estos pacientes y tratar una de las complicaciones mas temidas de esta enfermedad, las fstulas hacia el tracto respiratorio y evitar en muchos casos el uso de gastrostomas como tratamiento. Sin duda, el tratamiento quirrgico, cuando esta indicado, ayuda enormemente al paciente, pero como ya explicamos, en la mayora de estos enfermos el cncer evoluciona de manera asintomtico en el inicio de su instauracin y es casi irreducible una vez diagnosticado.

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CONCEPTO: Es un tumor maligno de la mucosa gstrica, que en el 97 % es de tipo adenocarcinoma, casi siempre primario y excepcionalmente secundario a otras neoformaciones del tracto digestivo. Aunque la incidencia del cncer gstrico varia enormemente en las estadsticas de los diferentes pases y autores, puede considerarse como uno de los tumores ms frecuentes del tracto digestivo. Es raro en personas menores de 20 aos; su frecuencia es mayor en los hombres, en relacin aproximada de 2:1 en relacin con las mujeres. Los pases mas afectados histricamente han sido Japn y las regiones montaosas de Colombia y Sudamrica.

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Estudios recientes sugieren una condicin entre la ingesta de nitratos y la incidencia de Ca. gstrico. Se ha comprobado que las nitrosaminas son potentes cancergenos para varias especies de animales. Otros compuestos presentes en la alimentacin y el ambiente son los hidrocarbonos policiclicos. Investigaciones realizadas en Islandia sobre alimentos ahumados han demostrado que estos tienen un alto contenido de benzopireno con gran poder cancergeno.

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Factores genticos: la incidencia de este tumor es del 10 al 20 % mayor en individuos de grupo sanguneo A. Se han descrito familias en las que el cncer gstrico es ms frecuente que lo normal.

El conocimiento de la carcinognesis gstrica, especialmente en relacin con la infeccin por helicobacter pylori, se ha incrementado mucho en los ltimos aos.
En el ao de 1994 la Agencia Internacional de Investigaciones del Cncer lo reconoci como un microorganismo carcinognico

FACTORES DE RIESGO
Una multitud de factores, genticos y ambientales, incrementan el riesgo de desarrollar un cncer.

La historia familiar es un factor importante. Algunas familias tienen un riesgo mucho ms alto de desarrollar ciertos tipos de cnceres que otras. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar el cncer de mama en la mujer aumenta de 1,5 a 3 veces si la madre o la hermana tuvieron ese tipo de cncer. Algunos cnceres de mama estn ligados a una mutacin gentica especfica ms frecuente en algunos grupos tnicos y en algunas familias.

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Las mujeres con esta mutacin gentica tienen un 80 90 % de probabilidades de desarrollar ca. de mama y un 40 a 50 % de desarrollar ca. de ovario. Muchos otros cnceres, incluyendo algunos tipos de cncer de piel y de colon, tienden a afectar tambin a familias enteras. Las personas con anomalas cromosmicas tienen un riesgo acrecentado de padecer cncer. Por ejemplo, aquellos con el sndrome de Down, que tienen tres cromosomas en lugar de los dos usuales en el par 21, tienen de 12 a 20 veces ms riesgo de desarrollar leucemia aguda.

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Los factores ambientales pueden tambin incrementar el riesgo de contraer cncer.

Humo de tabaco ambiental: ya que incrementa de forma sustancial el riesgo de desarrollar cnceres de pulmn, boca, laringe y vejiga. Otro es la exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta, sobre todo la que proviene del sol y que causa cncer de piel. Las radiaciones ionizantes, que son particularmente carcingenas, son utilizadas en las radiografas, se producen en los reactores nucleares y en las explosiones de bombas atmicas.

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Por ejemplo, los supervivientes de las bombas atmicas arrojadas sobre Hiroshima y Nagasaki durante la II Guerra Mundial tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemia. La exposicin de los mineros al uranio se ha vinculado al desarrollo del cncer de pulmn 15 o 20 aos ms tarde. El riesgo se incrementa mucho ms si adems los mineros fuman.

La exposicin a las radiaciones ionizantes durante un tiempo prolongado predispone a desarrollar un cncer en las clulas de la sangre, como la leucemia aguda.

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La dieta es otro importante factor de riesgo de cncer, particularmente del que afecta al sistema gastrointestinal. Una dieta con alto contenido en fibras reduce la probabilidad de desarrollar cncer de colon. Una dieta con alto contenido en alimentos ahumados y picantes incrementa la probabilidad de desarrollar cncer de estmago. Las evidencias actuales sugieren que con una dieta en la cual menos del 30% de las caloras proviene de las grasas, se reduce el riesgo de cncer de colon, de mama y posiblemente tambin de prstata. Los grandes bebedores de alcohol tienen un riesgo muy alto de desarrollar cncer de esfago.

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Muchos productos qumicos producen cncer y se presume lo mismo de muchos otros. La exposicin a ciertas sustancias qumicas habitualmente utilizadas puede incrementar fuertemente, a menudo aos ms tarde, la posibilidad de desarrollar un cncer. Por ejemplo, la exposicin al asbesto puede causar cncer de pulmn y mesotelioma (cncer de la pleura). El cncer es an ms frecuente en los fumadores que han sido expuestos al asbesto.

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El riesgo de cncer tambin vara de acuerdo con el lugar donde se vive. Los japoneses tienen porcentajes muy elevados de cncer de estmago. Sin embargo, la incidencia es ms baja en los japoneses nacidos en los Estados Unidos. Esta variacin geogrfica en el riesgo del cncer depende probablemente de muchos factores: una combinacin de gentica, dieta y medio ambiente.

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Se conocen varios virus que provocan cncer en los seres humanos y se sospecha de varios otros. El papilomavirus que causa verrugas genitales es probablemente una causa del ca. cervical en las mujeres el CMV causa el sarcoma de Kaposi, el virus de la hepatitis B puede causar cncer de hgado, aunque no ha sido an determinado si es un carcingeno o un promotor. En frica, el virus Epstein-Barr causa el linfoma de Burkitt, y en China causa cnceres de nariz y faringe. Obviamente, se necesita algn factor adicional, ya sea ambiental o gentico, para que este virus provoque cncer. Algunos retrovirus humanos, como el virus de la inmunodeficiencia humana, causa linfomas y otros cnceres de la sangre.

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Algunos parsitos pueden causar cncer; es el caso del Esquistosoma (Bilharzia), que puede causar cncer de vejiga por la irritacin crnica de la misma. Sin embargo, otras causas de irritacin crnica de la vejiga no provocan cncer. La infeccin por Clonorchis, encontrada principalmente en Extremo Oriente, puede conducir al cncer de pncreas y de los conductos biliares.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER

El riesgo de cncer ha cambiado con el paso del tiempo. Algunos cnceres que eran corrientes se han convertido en raros. Por ejemplo, hace 60 aos en algunos pases el cncer de estmago era cuatro veces ms frecuente de lo que es hoy, probablemente porque la gente hoy consume muchos menos alimentos ahumados, picantes y caducos. Otro ejemplo es el cncer de pulmn, que ha aumentado muchsimo (unas 20 veces), especialmente en las mujeres. Se tiene la casi seguridad de que estos cambios son el resultado de un mayor consumo de cigarrillos. El tabaco ha provocado tambin un aumento en los cnceres de boca.

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La edad es un factor importante en el desarrollo del cncer. Algunos tipos de cncer, como el tumor de Wilms, la leucemia linftica aguda y el linfoma de Burkitt afectan casi exclusivamente a la gente joven. La razn por la cual estos cnceres aparecen en los jvenes no se conoce bien, pero la predisposicin gentica es uno de los factores.

La mayora de los cnceres son ms comunes en la gente mayor. Muchos de ellos, como los de prstata, estmago y colon, tienen ms probabilidad de aparecer
despus de los 60 aos.

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En los pases desarrollados, ms del 60 por ciento de los cnceres se presenta en personas de ms de 65 aos. El riesgo de desarrollar cncer se duplica cada 5 aos despus de los 25 aos de edad. El aumento del porcentaje de cncer en la poblacin es probablemente debido a la combinacin de una creciente y prolongada exposicin a carcingenos, asociado a un sistema inmunolgico debilitado, y todo ello relacionado con una vida ms larga.

GRUPOS DE RIESGO 1.- anemia perniciosa

2.- gastritis atrfica 3.- plipos gstricos 4.- estados de inmunodeficiencia.

ANATOMIA PATOLOGICA
Los adenocarcinomas de estomago pueden agruparse en tres subtipos principales: 1. Polipoideos 2. Ulcerados 3. Infiltrativos.

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Su localizacin ms frecuente es en el antro y el piloro junto a la curvatura menor, en el 70 % de los casos. Este tipo de tumor casi siempre es de tipo ulcerado. El tipo infiltrativo afecta, habitualmente, el estomago de forma difusa y el tipo polipoideo es mas frecuente en el estomago proximal.

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Borrman clasifico el cncer gstrico en cuatro tipos: 1. Tipo I. Vegetante Localizado 2. Tipo II. Ulcerado localizado.

3. Tipo III. Infiltrante difuso con ulceracin.

4. Tipo IV. Infiltrante difuso sin ulceracin.

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Esta clasificacin de principios de siglo aun sigue estando vigente y sintetiza el cncer gstrico avanzado (CGA). El cncer gstrico temprano o precoz (CGT) es aquel que toma la submucosa o solo la mucosa sin alcanzar capas ms profundas, cualquiera que sea su extensin en superficie. El pilar de este concepto sobre el que se funda la definicin y que lo justifica en la practica, es la sobrevida de ms del 90 % de los pacientes a los 5 aos de intervenidos.

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La clasificacin endoscpica del CGT divide esta enfermedad, segn la escuela Japonesa de Endoscopia Digestiva , en tres tipos: 1. Tipo I o elevado 2. Tipo II o Superficial: a) Elevado b) Plano c) Deprimido. 3. Tipo III o excavado

De ellos el tipo II-c es el ms frecuente.

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CUADRO CLINICO

La perdida de peso parece ser el sntoma ms frecuente y esta presente en el 80 % de los casos, le sigue en orden de frecuencia el dolor epigstrico o subesternal en el 70 % de los pacientes.
En otros enfermos el dolor empeora tras la ingesta, acompaado de anorexia y vmitos, sobre todo, en el caso de tumores dstales que causan obstruccin pilrica.

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Los enfermos suelen referir aversin a los alimentos crnicos y estreimiento, debido a la gran escasez de consumo de alimentos. La disfagia es un sntoma importante del adenocarcinoma del fundus e indica la afectacin de la unin gastroesofagica, observada en el 35 % de los enfermos. En ocasiones se presentan hematemesis y melena. La ictericia puede ser secundaria a metstasis heptica.

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Al EF: no revela dato alguno, aunque est descrita la adenopata centinela de Virchow en la regin supraclavicular izquierda, una masa abdominal palpable cuando el tumor ha crecido, hepatomegalia relacionada con la afectacin metastasica , dilatacin gstrica. Al tacto rectal se puede encontrar el signo del escaln de Blumer como una tumoracin dura, nica o mltiple por encima de la prstata en el hombre.

En las mujeres puede aparecer el tumor de Krukenberg por la toma ovrica, es este caso los ovarios estn aumentados y de consistencia irregular.

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1.

Radiografa de estomago con doble contraste: muestra los tpicos signos radiolgicos como menisco de Carman, y reas de rigidez. Endoscopia y Biopsia: La gastroscopia con la biopsia es el mtodo ms exacto para el diagnostico. Hemograma: anemia microcitica e hipocrmica . Gastroquimograma: hipoclorhidria o anaclorhidria. Laparoscopa: es til cuando la tumoracin afecta las zonas explorables por este mtodo y permite apreciar metstasis a distancia.

2.

3. 4.

5.

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COMPLICACIONES: 1.2.3.4.5.Perforacin Fstula gastrointestinal Hemorragia intensa. Obstruccin Pilrica. Obstruccin cardioesofgica.

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TRATAMIENTO: el tratamiento quirrgico es la nica posibilidad curativa de estos enfermos, el cual tiene dos sentidos teraputicos: la magnitud de la exresis (gastrectoma subtotal, total) y la reconstruccin de la continuidad de la va digestiva.

Las drogas citostticas aun no han reportado resultados definitivos; adems, no se ha demostrado con claridad que la monoquimioterapia postoperatoria mejore la supervivencia de estos enfermos.
La radioterapia externa convencional no ha sido, por lo general, efectiva, debido a la radiorresistencia del cncer gstrico.

CARCINOMA DEL ANTRO GASTRICO

TOMOGRAFIA AXIAL DE ADENOCARNINOMA GASTRICO AVANZADO

CANCER DE COLON Y RECTO

El cncer colorrectal constituye el segundo cncer en frecuencia despus del de pulmn en el hombre y el de mama en la mujer. La importancia de estos tumores es evidente no solo por su frecuencia , sino porque son pacientes posibles de ser curados cuando el tumor se encuentra localizado en la pared intestinal.

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Diferencias en la incidencia del cncer de colon y recto entre los diferentes pases. Tasas altas de mortalidad de 13 a 25 muertes/ 100000 hab. son caractersticas de pases Europeos , EEUU y Australia.

Tasas anuales moderadas de mortalidad de 5-12 muertos/ 100000hab. corresponden a pases del este de Europa, Espaa e Israel.
Tasas anuales de mortalidad bajas de 0.2 a 4 muertes / 100000 hab. se dan en pases asiticos, Amrica Central y Sudamrica. En frica, el cncer de colon tiene una incidencia bajsima.

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El cncer de colon se presenta habitualmente a partir de la edad media de la vida, predomina en la raza blanca; y en el hombre, si se localiza en el lado izquierdo del colon, mientras que cuando aparece en el lado derecho la incidencia es igual para ambos sexos. Los sitios de mayor afectacin son recto (51%) y sigmoides (20%).

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A) Factores dietticos: Se ha observado que la ingesta de ciertos alimentos esta relacionado con el aumento de estos canceres , entre estos se encuentran:
1. 2. 3. 4.

Gran ingesta de protenas Aumento de ingesta de azucares refinadas Aumento e ingesta de grasas Escaso consumo de alimentos con fibra diettica.

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De lo anterior se puede concluir que la dieta ingerida en pases con alta mortalidad por cncer de colon condiciona secrecin de esteroide y sales biliares y, tambin , cambios en la microflora intestinal, los que propiciara convertir diversos procarcingenos en carcingenos. La dieta podra provocar, una lentitud del transito intestinal, por lo que los carcingenos podran actuar mas tiempo sobre las clulas intestinales.

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B) Factores predisponentes: Los que trabajan con asbesto y los pacientes con dermatomiositis, acantosis nigricans y dficit inmunitario tienen una mayor incidencia de cncer de colon. Tambin se incluyen los pacientes con antecedentes de radiaciones plvicas y colecistectomizados. C) Factores genticos: En un pequeo numero de enfermos existe una gran tendencia a padecer canceres de colon, debido a factores hereditarios. Entre estos podemos citar los pacientes portadores de los diferentes tipos de plipos familiares y aquellos que padecen el sndrome hereditario del cncer no asociado a poliposis.

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GRUPOS DE RIESGO:

Plipos de colon y recto Sndrome de plipos familiares. Colitis Ulcerativa Idioptica Enfermedad de Crohn.

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El 95 % de los canceres de colon se corresponde con adenocarcinomas; muchos de estos tumores elaboran mucina.

Ocasionalmente estas neoplasias pueden mostrar un cuadro indiferenciado. En la regin anal algunos de estos canceres se convierten en adenoacantomas por diferenciacin.

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Dentro de las caractersticas macroscpicas de los tumores colorrectales se distinguen dos tipos:
1.

Polipoideo: De gran tamao crece hacia la luz intestinal y se localiza preferentemente en el colon derecho. Infiltrativo: Afecta toda la pared intestinal, tiene crecimiento concntrico, con lo que favorece la obstruccin intestinal, son ms frecuentes en el colon izquierdo.

2.

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CUADRO CLINICO: Por lo general trascurren unos meses desde el comienzo de las primeras manifestaciones clnicas hasta el momento en que el paciente acude al medico. Los sntomas dependen, en gran medida, de la localizacin del tumor. El cncer del lado derecho del colon: dispptica, tumoral, anemizante o inflamatoria; mientras que el del lado izquierdo se caracteriza por ser obstructivo, hemorrgico, tumoral o inflamatorio. En este ultimo caso, los sntomas obstructivos se deben a que el calibre del colon izquierdo es menor, las paredes musculares son mas gruesas y el contenido fecal es slido.

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Cuando el tumor esta localizado en el ciego, a veces trascurre largo tiempo sin mostrar manifestaciones clnicas, pero el paciente puede presentar una anemia inexplicable o bien palparse un da una tumoracin en el lado derecho del abdomen.

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El medico debe pensar en el cncer de colon ante los hechos siguientes:

Cambios en el habito intestinal. Sangre en el recto en ausencia e hemorroides.

Tumoracin abdominal localizada en el hemiabdomen derecho o izquierdo.

Oclusin que se presenta abruptamente sin precisar causa. Sndrome anmico progresivo. Malestar abdominal y dolor al defecar.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.

Hemograma: anemia microcitica hipocrmica asociada a perdida de sangre. Heces fecales: positiva la sangre oculta. Pruebas funcionales hepticas: Se alteran en presencia de metstasis heptica. Rayos X de trax: Se indica en bsqueda de metstasis pulmonar. Rayos X de Colon por enema: permite buscar ausencia de la motilidad, perdida de pliegues, defectos de llenado, irregularidad de los bordes , detencin intempestiva de la columna de bario, as como trayectos fistulosos.

2. 3.

4.

5.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

6. Colonoscopa y rectosigmoidoscopa: Se indican para definir y precisar la configuracin radiolgica sospechosa. 7. Biopsia: Se debe realizar dirigida a travs del endoscopio y acompaada de citologa por cepillado y aspiracin. 8. Ultrasonido y laparoscopia: Son de valor para descartar metstasis intraabdominales.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cncer de colon es quirrgico y exige una preparacin adecuada antes de la operacin.

Auque exista metstasis heptica, debe realizarse la operacin, ya que mejora el cuadro clnico y prolonga la vida del paciente; adems, e este modo se previene complicaciones como obstruccin y perforacin.

TRATAMIENTO
1.

Radioterapia: En ocasiones, se puede emplear antes del tratamiento quirrgico y que el tumor sea mas asequible a la ciruga y, tambin despus de la operacin, en la neoplasia recidivante o inexplicable. Se encuentra contraindicada en aquellos pacientes que han recibido tx. con radiaciones anteriormente, los que tienen colostomia dentro del campo de radiacin y los casos complicados por obstruccin intestinal o infeccin intestinal extensiva. Quimioterapia: Se emplea como complemento del tratamiento quirrgico de adenocarcinomas, en casos seleccionados, en metstasis a distancia y cuando no es posible la operacin.

COMPLICACIONES
1.

Hemorragia. Obstruccin. Infecciones secundarias. Perforacin. Fstulas. Pielonefritis.

2.

3.

4.

5.

6.

IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO

IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO

MULTIPLES POLIPOS DE COLON