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COMO

APRENDER

PROPEDUTICA

MDICA EM 30 PGINAS...

OU ENTO NO!!

Resumo do exame fsico por sistemas... espero ser til!

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SINAIS VITAIS - Temperatura - mantida por mecanismos termoreguladores hipotalmicos entre 36,4C e 37,2C. Temos diversos mtodos para avaliar a temperatura na prtica clnica, podendo ser oral, rectal, axilar ou timpnica. Devemos igualmente ter em ateno que entre estas diferentes temperaturas existem variaes fisiolgicas, dentro do normal. Mais concretamente, a temperatura timpnica a temperatura radiante da membrana timpnica e do canal auditivo adjacente, variando em relao oral e rectal. A temperatura rectal geralmente mais elevada 0,4C do que a oral. Outro aspecto de grande relevncia prende-se com a variao fisiolgica da temperatura ao longo do dia. Esta tem um nvel inferior pelas 6 horas da manh e um mximo entre as 4 e as 6 horas da tarde. Outros factores como o ciclo menstrual, o estado psprandial, gravidez e disfunes endcrinas podem alterar igualmente a temperatura. A hipertermia o aumento da temperatura sem alterao do centro termorregulador. Quando este est alterado temos a febre. Hiperpirexia quando a febre est acima dos 41,5C. Hipotermia a temperatura inferior a 35C. - Frequncia Cardaca - o nmero de vezes que o corao se contrai. Podemos fazer a sua avaliao atravs da medio do pulso radial. Esta deve ser realizada durante 30 segundos e multiplicar por 2, caso o ritmo seja regular. Quando o ritmo irregular deve-se realizar a auscultao cardaca. O pulso pode ser ainda caracterizado como diminudo, normal ou aumentado. - Frequncia Respiratria - o nmero de vezes que os pulmes inspiram e expiram por unidade de tempo. Para a avaliao desta devemos observar e, eventualmente, colocar a nossa mo sobre o trax do doente, e contar durante 30 segundos o nmero de excurses torcicas. Posteriormente, multiplicamos este valor por 2. Um adulto normal tem por entre, mais ou menos, 10 e 14 ciclos respiratrios por minuto. Um abrandamento da frequncia diz-se bradipneia e um aumento diz-se taquipneia. Podemos ainda caracterizar a respirao em profunda ou superficial e em abdominal ou torcica, consoante a sua profundidade e a regio dos msculos predominantemente utilizados, respectivamente. - Tenso Arterial - a fora por unidade de rea que exercida pelo sangue quando flui atravs dos vasos da circulao. Em adultos o valor mximo
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aceitvel 139/ 89 mmHg. Acima deste valor diz-se que o doente tem hipertenso arterial. Esta pode ser medida de diversos modos, quer directa ou indirectamente, quer episdica ou contnua. Devemos estar dispertos para a possibilidade de o doente ter valores tensionais mais elevados do que costuma ter, devido ansiedade ou algum receio. Deste modo, devemos executar vrias medies separadas no tempo e em membros diferentes, tentando tranquilizar o doente. - Dor - considerada o quinto sinal vital pela circular normativa n. 09/DGCG. A sua quantificao pode ser feita por diversos tipos de escalas, nomeadamente pela escala visual analgica, numrica, qualitativa ou de faces. O mais fcil na prtica clnica pedir ao doente para referir qual o grau da dor numa escala de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a dor mxima. Importa ter sempre presente que a intensidade da dor sempre a referida pelo doente e, tal como os restantes sinais vitais, refere-se ao momento da colheita.

ASPECTO GERAL Enquanto mdicos devemos focar toda a nossa ateno no doente e nos seus pormenores, desde que este entra at que sai do nosso consultrio. O aspecto geral refere-se ao aspecto fsico do doente e um dos detalhes que logo partida podemos constatar, mesmo antes de o doente se ter aproximado de ns. Considera-se anormal sempre que nos leve a considerar um processo patolgico subjacente. Devemos concentrar a nossa ateno deliberadamente no seu aspecto durante 15 a 30 segundos.

PELE As doenas da pele desempenham um profundo papel no modo como o paciente afectado interage socialmente. Quando se localizam em superfcies visveis, a longo prazo podem realmente interferir com o desenvolvimento emocional e psicolgico do indivduo. A atitude de uma pessoa para si e dos outros pode ser muito afectada, sendo a perda de auto-estima muito comum. A pele um marcador sensvel de emoes de um indivduo. Sabe-se que o rubor pode reflectir constrangimento, sudorese podem indicar ansiedade e palidez ou "pele de galinha" pode estar associada ao medo. Os pacientes com prurido evocam sentimentos de repulsa. As erupes cutneas foram
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associadas com a impureza e o mal. Ainda hoje, os amigos e a famlia podem rejeitar o indivduo com uma doena de pele. Pacientes com pele vermelha, tumefaces ou descorados so rejeitados, no apenas por membros da famlia, mas talvez at mesmo por seus mdicos. Noutras ocasies, as leses de pele quando observadas por outras pessoas pode provocar um desconforto adicional. Algumas doenas podem estar associadas a dor extrema ou emocional, podendo resultar em depresso acentuada e, ocasionalmente, levar ao suicdio. As doenas de pele so muitas vezes tratadas paliativamente, j que muitas delas no tm cura. Assim, muitos pacientes passam a sua vida impotentes e frustrados. O stress e a ansiedade tendem a piorar certas doenas da pele, como o eczema. Isso cria um ciclo vicioso, pois a erupo, em seguida, agrava a ansiedade. As erupes cutneas so comuns sintomas e sinais de transtornos psicossomticos. A pele muito mais abrangente do que simplesmente o prprio termo. Nesta englobamos tambm o cabelo e as unhas. Os principais sintomas de doena so rashs ou leses, mudanas na cor da pele, prurido, mudanas no cabelo ou alteraes nas unhas. Neste tipo de leses interessa saber: quando se iniciaram; se j teve algum episdio semelhante; o local onde se iniciou e a sua evoluo; quanto tempo dura cada leso; se tem melhorado ou piorado; se dolorosa ao toque ou pruriginosa; se algum factor melhora ou as piora; se tem feito algum tratamento. No exame fsico da pele temos essencialmente que realizar a inspeco e a palpao. Esta ltima ajuda-nos a definir as suas caractersticas, tais como a textura, consistncia, presena de contedo lquido, edema na rea adjacente ou dor. Este exame, mesmo quando o doente no aponta nenhuma queixa, deve ser sempre realizado pois pode dar-nos pistas sobre a patologia sistmica subjacente. O clnico deve suspeitar de qualquer leso que o paciente descreve como tendo aumentado de tamanho ou mudado de cor. O desenvolvimento de uma nova leso merece igualmente ateno ao seu crescimento. Inicialmente determina os aspectos gerais da pele, como a cor, hidratao e textura. Qualquer alterao de cor, como cianose, ictercia ou anomalias pigmentares, devem ser observadas. As leses vasculares podem ser causadas por pequenas hemorragias, conhecidas como petquias ou prpura, ou por elementos mal-formados da rvore vascular, conhecidos como
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angiomas. Quando se exerce presso sobre um angioma este empalidece. Desta forma conseguimos facilmente distinguir petquias de angiomas. Para finalizar, devemos verificar todas as leses pigmentadas e avaliar se no tm as caractersticas de um melanoma maligno, nomeadamente assimetria, bordos irregulares, variaes da cor e um dimetro superior a seis milmetros.

CABEA E PESCOO A cabea e o pescoo so as partes mais visveis do corpo. O formato dos olhos, boca, face e nariz muito importante para as pessoas. Muitos no gostam da sua imagem corporal e desejam mud-la. Outros recorrem cirurgia plstica para reparar alteraes causadas por um trauma. Outros ainda sofrem um cancro que os desfiguram e precisam de ser submetidos a procedimentos cirrgicos para a remoo destas leses. A distoro da imagem corporal, especialmente na cabea e pescoo, pode ter um efeito devastador sobre o paciente. A reaco mais comum a depresso. Muitos pacientes afectados, vivem sentimentos de tristeza e de perda de esperana. So igualmente comuns pensamentos recorrentes de suicdio. Outros pacientes deprimidos recorrem ao lcool e s drogas. Muitos dos doentes que se candidatam s cirurgias plsticas esto a tentar fugir de sentimentos de inferioridade e marginalizao social. A cirurgia plstica uma forma de mudar a sua imagem, na esperana de melhorar a sua insero social. Os sintomas mais comuns relacionados com o pescoo so massa ou rigidez. Muitas das vezes, a presena de uma massa reflecte a existncia de uma adenopatia. Assim sendo, necessrio estabelecer o incio e a evoluo do aumento do gnglio linftico, determinar a presena ou ausncia de outros sintomas, se so localizados ou generalizados e se esteve exposto a factores de risco relacionados com o trabalho, casa, hobbies, hbitos, animais de estimao, viagens, actividade sexual ou medicao. O exame clnico da cabea e pescoo envolve a inspeco, auscultao de sopros carotdeos e palpao. Deve-se observar a posio da cabea, avaliar se o paciente a consegue manter erecta e centrada. Temos ainda de pesquisar assimetrias da estrutura facial, avaliar a sua proporo em relao ao resto do corpo, detectar leses do couro cabeludo e descrever o cabelo. Quando estamos perante uma massa devemos descrever o seu tamanho, consistncia
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e simetria. No pescoo deve-se inspeccionar igualmente reas de assimetria. Podemos tambm pedir ao paciente para fazer a extenso do pescoo, a fim de visualizar melhor eventuais cicatrizes, assimetrias ou massas. A palpao serve para confirmar a informao obtida pela inspeco. Todas as reas do crnio devem ser palpados tentando detectar regies dolorosas ou com massas. As polpas dos dedos do clnico devem realizar movimentos circulares sobre a pele subjacente ao crnio, avaliando a presena e os contornos dos gnglios linfticos ou das massas. A partir da regio occipital, as mos do examinador deslizam at regio auricular posterior. Depois para dentro do tringulo posterior sentindo a cadeia cervical posterior, ao longo do msculo esternocleidomastideo sentindo a cadeia cervical superficial e profunda. Na regio do tringulo anterior, at margem da mandbula e ao longo desta e at cadeia anterior auricular. Os ndulos palpveis devem ser avaliados quanto sua mobilidade, consistncia e macicez. A tiride normal pouco visvel. A deglutio pode ajudar a observar o movimento ascendente da tiride, sendo mais fcil a sua deteco. Um aumento difuso da tiride pode causar um aumento generalizado do pescoo. A glndula tiride normal tem uma consistncia do tecido muscular. A dureza pode estar associada a cancro ou a cicatrizes. Suavidade frequentemente observada num bcio txico. Dor pode estar associada a infeces agudas ou a hemorragia na glndula. Quando a tiride est aumentada deve-se ainda fazer a sua auscultao para a pesquisa de sopros, revelando um aumento da turbulncia do sangue a passar nos vasos sanguneos. Este exame fsico termina com a palpao dos ndulos supraclaviculares.

OLHOS A perda de viso uma experincia aterrorizadora. Quando ocorre a cegueira, uma pessoa perde no s a capacidade de ver, mas tambm o centro da percepo do mundo. Deste modo, a viso tem agora de ser substituda pela audio e tacto. Como a luz muitas vezes sinnimo de vida, a incapacidade de ver a luz associada morte. Os pacientes recm-cegos devem ter um novo lugar na sociedade. Estas pessoas no podem mais ler livros comuns, no conseguem receber estmulos visuais e so incapazes de apreciar o mundo da comunicao visual. Isso pode resultar numa depresso reactiva. O
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mdico deve mostrar empatia para com os pacientes cegos e tentar compreender os seus sentimentos de desnimo e desespero. A pessoa que cega desde o nascimento ou a infncia tem pouca ou nenhuma concepo do mundo visual. Sem nunca ter sido capaz de ver, esse paciente no tem nenhum quadro de referncia visual. Numa situao em que um cego recupere a sua viso enfrenta muitas dificuldades que podem surgir devido reorganizao da sua percepo visual. Surpreendentemente, muitos destes doentes ficam igualmente deprimidos. As expresses faciais no lhes demonstram qualquer sentimento, porque s atravs da experincia que as pessoas podem entend-las. Da mesma forma, o paciente com uma viso normal pode desenvolver problemas de viso psicossomticos, como resultado da ansiedade. A perda de viso tambm pode acompanhar o transtorno do pnico. Esses indivduos podem ter ou perda de viso parcial ou completa de um ou ambos os olhos. Os principais sintomas relativos ao olho so a perda de viso, dor, diplopia, xeroftalmia, corrimento/ secrees ou vermelhido. Na diplopia importa determinar se estamos perante um problema refractivo ou de desalinhamento ocular. Neste ltimo caso devemos avaliar o tipo de diplopia e identificar o olho com fraqueza determinando o movimento especfico afectado. Devemos tambm descrever a evoluo temporal e pesquisar sintomas associados. Por ltimo identificar factores de risco em especial diabetes ou sintomas compatveis com vasculite. O exame fsico do olho inclui a avaliao da acuidade visual, dos campos visuais, dos movimentos oculares, das estruturas externas e internas do olho (atravs de oftalmoscopia). Devemos inspeccionar a presena dos globos oculares nas rbitas, e se existe ou no a remoo de algum, devido a trauma, cirurgia ou auto-mutilao. Examinar as plpebras para evidncia de infeco, eritema, edema, crostas, massas ou outras anomalias. Pedir ao paciente para abrir e fechar as plpebras, observando se o movimento suave e simtrico, e se se encerram completamente. Observar tambm a posio das plpebras. Quando o olho est aberto, a plpebra superior normalmente cobre apenas a margem superior da ris. Quando este est fechado, as plpebras devem aproximar-se completamente. A queda da plpebra conhecida como ptose palpebral, ou ptose. A acuidade visual expressa numa proporo de 20/20. O
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primeiro nmero a distncia em que o paciente l o Carto de Snellen. O segundo nmero a distncia a que uma pessoa com a viso normal consegue ler a mesma linha do grfico. Os pacientes com uma viso diminuda so incapazes de ler todas as linhas devendo ser testados para a capacidade de contar dedos. Esta medida mais grosseira da acuidade visual obtida atravs do examinador, segurando os dedos na frente de um dos olhos do paciente tendo o outro fechado. Se o paciente ainda incapaz de ver, importante avaliar se tem alguma percepo de luz. Isto realizado atravs da cobertura de um olho e dirigindo uma luz para o outro olho. Ausncia de percepo luminosa (PNL) o termo usado quando o doente no tem qualquer percepo da luz. O teste dos campos visuais til para determinar as leses da via ptica. Muitas tcnicas so utilizadas para este fim. Na confrontao dos campos visuais, se o clnico consegue ver os seus dedos o paciente tambm os deve ver, a menos que tenha um dfice. Como as leses ao longo da via ptica se desenvolvem de uma forma silenciosa, o paciente pode no estar ciente de quaisquer alteraes nos campos visuais at o final do curso da doena.

OUVIDOS E NARIZ O ouvido o rgo sensorial da audio. Esta uma das principais vias de comunicao. Qualquer perturbao na recepo de ondas sonoras atravs do ouvido externo ou da transmisso de impulsos elctricos ao crebro pode resultar numa interpretao anormal da linguagem. Para compreender o impacto da surdez num indivduo, necessrio considerar a idade de incio, severidade da perda, rapidez da perda e qualquer audio residual. As pessoas com sbita perda de audio sentem tristeza e depresso. Os efeitos psicolgicos da surdez incluem parania, depresso, isolamento, irritabilidade e ansiedade. Embora no tenha sido provado, parece que as pessoas surdas tm uma maior tendncia para a parania. Pessoas com deficincia auditiva tm problemas de identidade social, sendo frequentemente excludas. O estigma associado ao usar um aparelho auditivo pode reforar o sentimento de alienao de outros. Um paciente pode evitar usar um aparelho auditivo por medo de ser estigmatizados. A surdez na infncia priva as crianas de muitos dos sons tranquilizadores, amorosa
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reconfortante

que

facilitam

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desenvolvimento da sua personalidade. So incapazes de obter pistas verbais de carinho de um pai. Eles tambm so incapazes de ser alertados por sinais auditivos de perigo. Os problemas psicolgicos, marginalizao social e atraso no ensino so comuns em crianas surdas. Uma criana com deficincia auditiva apresenta, por vezes, um atraso no desenvolvimento da linguagem. Em geral, as crianas que so congenitamente surdas ou sofrem de deficincia auditiva severa antes dos 3 anos de idade sofrem mais. Os principais sintomas ligados aos ouvidos so a perda de audio, vertigens, zumbidos, otorreia, otalgia e prurido. Durante a entrevista devemos avaliar se estamos perante uma dor subaguda, aguda ou crnica. Temos igualmente de procurar possveis sintomas/ sinais de infeco. Em relao perda de audio deve-se estabelecer o grau de gravidade desta. No que toca ao nariz trata-se de obstruo, corrimento e epistxis. O exame fsico do ouvido envolve a inspeco do canal auditivo externo e o teste da acuidade auditiva. Observamos o pavilho auricular, a pele retroauricular e a posio, tamanho e forma da orelha. O pavilho deve estar numa posio central e ser proporcional ao rosto e cabea. Devemos estar alertas para alguma anomalia ou cicatrizes cirrgicas. A palpao do pavilho auricular pode revelar dor, tumefaces ou ndulos. Se a dor provocada puxando para cima e para baixo o pavilho auricular ou pressionando o tragus, estamos provavelmente perante uma infeco do canal externo. O mtodo mais fcil de testar uma perda auditiva grave ocluindo um canal externo, pressionando o tragus e sussurrar no outro ouvido. O examinador deve esconder a sua boca para evitar a leitura dos lbios por parte do paciente. Este procedimento repetido para o outro ouvido. Por outro lado, podemos pedir a um paciente se ouve o movimento do ponteiro do relgio. O uso de um diapaso para testar a perda auditiva mais preciso e deve ser realizado independentemente do resultado do teste anterior. Assim, realizamos os testes de Rinne e de Weber. O otoscpio para alm de nos permitir observar o canal externo permite ainda ver a membrana timpnica. O exame do nariz envolve uma avaliao externa e interna. A inspeco externa do nariz envolve a pesquisa de qualquer tipo de trauma, edema, anomalias congnitas ou desvios laterais do nariz. Qualquer edema ou deformidade deve ser palpada para detectar a textura, consistncia e presena de dor. Devemos tambm inspeccionar se as narinas so
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simtricas. Testa-se igualmente a permeabilidade de cada narina. Para o exame interno do nariz necessrio que o paciente mantenha a sua cabea em extenso. Inspeccionamos a posio do septo com as cartilagens laterais e a presena de inflamao no vestbulo. mandatrio avaliar a cor da mucosa nasal. Normalmente estas so vermelhas e coradas, tendo uma superfcie lisa e limpa. Verifica-se se h corrimento, edema, epistxis ou trauma. Quando presentes necessrio descrever as caractersticas de cada um dos sinais.

BOCA E FARINGE A fonao o processo de produo de som pela interaco do fluxo de ar com a glote e a abertura e o encerramento das cordas vocais da laringe. A sonoridade da voz proporcional presso do ar abaixo da glote. A qualidade da voz pode ser alterada quando h interferncia com as cordas vocais ou vibrao da cavidade farngea. Uma alterao da voz pode estar relacionada uma massa larngea ou um problema neurolgico e/ ou psicolgico. A disfonia definida como a presena de uma voz que diferente em comparao com as vozes de outras pessoas da mesma idade, sexo e etnia. Uma voz anormal pode ser um sintoma ou sinal de doena e a sua causa deve ser determinada. Muitos pacientes com distrbios da fala orgnicos so rejeitados por outras pessoas. O seu discurso pode ser agudo ou nasal, sendo um motivo de embarao. A sua auto-estima torna-se baixa. So rejeitados por outros, porque os seus padres de voz so questionveis. Assim como um distrbio da voz tem um impacto sobre uma pessoa, uma pessoa pode usar a sua voz para ter um impacto sobre os outros. A maneira pela qual uma pessoa fala, a qualidade, a altura, a intensidade, os padres de stress reflecte a sua personalidade. Os distrbios da voz podem ser distrbios psicognicos funcionais, sendo manifestaes de desequilbrio psicolgico. A voz um indicador til de transtornos afectivos, como depresso, estados manacos e de humor, bem como da esquizofrenia. Os sintomas mais importantes das doenas da cavidade oral so a dor, ulceraes, hemorragias, massas, halitose (mau hlito) e xerostomia (boca seca). Os sintomas relacionados com a faringe incluem a obstruo nasal, dor e disfagia. Neste ltimo sintoma devemos explorar a medicao realizada pelo doente e determinar diversos aspectos. Entre estes encontram-se se existe
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para slidos, lquidos ou ambos, se progressivo ou intermitente, se existem sintomas associados ou co-morbilidades e/ ou sintomas associados. Devemos identificar ainda o incio, durao, frequncia, localizao, factores precipitantes e de alvio. O exame fsico da cavidade oral inclui a inspeco e palpao dos lbios, mucosa bucal, gengivas, dentes, lngua, pavimento da boca, palato mole e duro, glndulas salivares e o nervo craniano XII. Devemos avaliar a respirao do paciente, se existe algum odor caracterstico na respirao do paciente. Isto pode sugerir uma m higiene bucal ou doena sistmica. Um odor ftido pode ser causado por cries extensas ou doena periodontal. Se a abertura da boca for superior a 35 mm, podemos estar na presena de uma subluxao da mandbula. O desvio da mandbula sugestivo de um problema neuromuscular ou da articulao temporomandibular. O exame da faringe limita-se inspeco. Para visualizar o palato e orofaringe, adequadamente, o clnico deve usar uma esptula. pedido ao doente para abrir a boca, ficar com a lngua de fora da boca e respire lentamente por esta.

TRAX O impacto da doena pulmonar no paciente varia muito com a sua natureza, assim como a sensao subjectiva de falta de ar. Alguns pacientes com doena pulmonar dificilmente esto conscientes da dispneia. A diminuio da tolerncia ao exerccio fsico to insidiosa que esses pacientes podem no ter conhecimento de qualquer problema. Somente quando solicitado para tentar quantificar a dispneia que esses pacientes percebem o seu problema. Noutros pacientes, a dispneia sofre uma evoluo to rpida culminando em depresso grave. Estes reconhecem que pouco pode ser feito para melhorar o seu estado e, portanto, necessitam de alterar o seu estilo de vida. Muitos tornam-se incapazes e so forados a se aposentar do trabalho. Eles no conseguem realizar qualquer esforo, sem se sentirem dispneicos. Muitas vezes, a doena pulmonar crnica desenvolve-se como resultado de acidentes ocupacionais. Os pacientes afectados podem tornar-se amargurados e violentos. Contudo, tem havido uma grande preocupao sobre a exposio ocupacional. Desde os tempos antigos, os clnicos tm reconhecido os factores emocionais como desencadeantes do aparecimento e manuteno dos sintomas da asma brnquica. Os ataques de asma podem ser provocados por
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uma variedade de emoes: medo, raiva, ansiedade, depresso, culpa, frustrao e alegria. a tentativa do paciente para reprimir a emoo, e no a emoo em si, que despoleta a crise asmtica. Um paciente com uma crise torna-se ansioso e com medo, o que tende a perpetuar esta. A hiperventilao pode contribuir para a dispneia do paciente assustado. Apesar de ser ter um tratamento mdico adequado, estes pacientes permanecem dispneicos. Nesses pacientes, a ansiedade e suas causas que requerem ateno. Eles precisam de continuar com apoio mdico e psicolgico aps um ataque agudo. A asma em crianas apresenta um problema especial. A ansiedade, o mau desempenho escolar, a presso dos colegas e o no cumprimento da medicao pode agravar os episdios de asma. Estas crianas encontram-se mais ausentes da escola quando comparados com os seus pares no asmticos. A incidncia de transtornos emocionais em crianas em idade escolar maior do que na populao geral. Os pacientes asmticos podem agravar a sua dispneia, como resultado de uma maior demanda fsica da relao sexual. Os espasmos dos brnquios podem ocorrer devido emoo, ansiedade ou pnico. A ansiedade pode precipitar uma crise asmtica durante a relao sexual piorando a dispneia do paciente e o seu desempenho sexual, desenvolvendo-se um ciclo vicioso. Os pacientes podem, ento, tendem a evitar as relaes sexuais. Os principais sintomas de doena pulmonar so tosse, expectorao, hemoptises, dispneia, cianose, dor e apneia de sono. Em relao tosse necessrio estabelecer uma associao com sintomas de alarme, classific-la em aguda ou crnica, questionar o paciente sobre hbitos tabgicos, exposio ambiental ou ocupacional, fazer o registo dos medicamentos tomados actual e recentemente. Deve ainda ter-se em conta os antecedentes pessoais, incluindo alergias, asma, sinusite, infeces respiratrias recentes, exposio tuberculose, doena coronria ou esofgica. Na dispneia devemos procurar saber a sua durao, descrio pormenorizada, etiologia, sintomas de alarme e/ ou risco. necessrio realizar o exame fsico do trax anterior e posterior, fazendo sempre a inspeco, palpao, percusso e auscultao. Comeamos por inspeccionar a expresso facial, observar se o doente est ciantico, se existem batimentos ou franzir dos lbios com a respirao, batimento das
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narinas com a inspirao ou sinais de dificuldade respiratria. Pacientes com doena obstrutiva tendem a preferir uma posio em que pode apoiar os seus braos e corrigir os msculos da cintura escapular e do pescoo para auxiliar na respirao. Uma tcnica comummente usada por pacientes com obstruo brnquica apoiarem-se nos bordos da cama e usar o msculo latssimus dorsal para ajudar a superar o aumento da resistncia ao fluxo durante a expirao. Pacientes com ortopneia permanecem sentados ou deitados sobre vrias almofadas. Devemos estar atentos para o possvel uso de msculos acessrios. O seu uso um dos primeiros sinais de obstruo das vias areas. Estes auxiliam na ventilao, levantando a clavcula e o trax anterior para aumentar o volume pulmonar e produzir uma presso negativa intratorcica. Um movimento ascendente da clavcula de mais de 5 milmetros durante a respirao est associada a uma doena pulmonar obstrutiva grave. Uma variedade de condies pode interferir com a ventilao adequada e a configurao do trax pode indicar doena pulmonar. O aumento do dimetro ntero-posterior visto num estadio avanado da doena pulmonar obstrutiva crnica. O dimetro ntero-posterior tende a igualar o dimetro lateral culminando com um trax em barril. As costelas perdem a sua angulatura e tornam-se horizontais. O volet costal uma configurao na qual uma poro da parede torcica se move para dentro, paradoxalmente, durante a inspirao. Esta condio vista quando existem mltiplas fracturas das costelas. A cifoescoliose uma anomalia da coluna vertebral, existindo uma curvatura lateral da coluna e resultando num dimetro ntero-posterior anormal com restrio severa da expanso do trax e dos pulmes. O pectus excavatum, ou "trax em funil", uma depresso do esterno capaz de produzir alteraes restritivas nos pulmes. Por outro lado, o pectus carinatum ou peito de pombo apresenta uma protuso anterior do esterno, no havendo comprometimento da ventilao. Alteraes a nvel pulmonar podem tambm criar alteraes ao nvel das mos, sendo a sua inspeco igualmente til no fornecimento de pistas para o nosso problema. No trax posterior vamos realizar a palpao tendo como objectivo a avaliao de reas dolorosas, do frmito tctil e da simetria da excurso torcica. O frmito tctil fornece informaes teis sobre a densidade do tecido pulmonar subjacente e da cavidade torcica.

Determinadas condies aumentam a densidade do pulmo, existindo uma


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rea mais slida, tais como as consolidaes, existindo assim o aumento da transmisso do frmito tctil. As situaes clnicas que diminuem a transmisso das ondas sonoras resultam na reduo frmito tctil. Se houver excesso de tecido adiposo no trax, ar ou lquido na cavidade torcica o frmito tctil diminudo. A percusso semelhante a um radar ou um sistema de deteco eco. Batendo na parede torcica criamos vibraes que so transmitidas ao tecido subjacente, sendo depois reflectidas de volta. O som ouvido e a sensao tctil dependem da relao tecido-ar. As vibraes iniciadas pela percusso do trax permitem ao examinador avaliar o tecido pulmonar, a uma profundidade de apenas 5 a 6 centmetros, mas a percusso valiosa porque muitas mudanas na relao ar-tecido so facilmente visveis. A percusso dum rgo slido, como o fgado, produz normalmente um som macio J uma estrutura que contm ar no seu interior comunicando com o exterior, como o pulmo, produz um som ressonante. Por fim, a percusso de uma cavidade fechada com ar, tal como o estmago, produz um som timpnico. Quando no pulmo temos presena de um lquido, por exemplo um exsudato, este torna-se mais denso, como na pneumonia, a ressonncia substituda pela macicez. A percusso ainda utilizada para avaliar os movimentos diafragmticos. Assim, a diferena entre os nveis de inspirao e expirao, que representa o movimento do diafragma, varia normalmente entre 4 a 5 cm. A auscultao do trax utilizada para identificar os sons produzidos pelos pulmes. Nunca aceitvel auscultar atravs da roupa. A campnula ou o diafragma do estetoscpio devem estar sempre em contacto com a pele. Os sons respiratrios so audveis sobre a maioria dos campos pulmonares. Eles consistem numa fase inspiratria seguida de uma fase expiratria. Existem quatro tipos de sons respiratrios normais: traqueal, brnquico, broncovesicular e vesicular. Os sons respiratrios anormais que podemos encontrar na auscultao so os fervores (ralas ou crepitaes), sibilos, roncos e atrito pleural.

CORAO Os pacientes com doena cardaca tm intenso medo. Uma vez a doena cardaca diagnosticada, ocorre uma srie de reaces. O medo, a depresso e a ansiedade so os seus resultados. Os pacientes, que foram totalmente
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assintomticos at um episdio de "morte sbita" resultante de uma ocluso coronria, tm medo. Eles conseguiram ser ressuscitados neste episdio, mas temem um novo acontecimento. Durante a recuperao no hospital, tm medo de deixar a unidade de cuidados intensivos por medo de que ningum lhes v prestar ateno. No momento da alta hospitalar, esto muito ansiosos. Embora queriam desesperadamente voltar para casa, eles perguntam-se: "O que acontecer se tiver uma dor no peito em casa? Quem vai prestar a assistncia mdica?" Eles passam muitas vezes por um perodo de depresso. Aps a convalescena, tornam-se temerosos de situaes quotidianas que possam provocar outro ataque. Apesar das recomendaes e da tranquilizao do clnico, o grau de ansiedade pode permanecer muito alto. Muitos pacientes com doena cardaca que tenham assistido a uma paragem cardaca fatal noutro paciente recusam admitir o quo stressante este evento foi. Eles recusam identificar-se com o paciente falecido. Assim, torna-se muito importante no s consciencializar o doente da sua doena como tambm lhe prestar apoio e fornecer um sustentculo ao qual possa recorrer sempre que necessite. Os sintomas mais importantes, relacionados com a doena cardaca so a prcordialgia, palpitaes, dispneia, sincope, fadiga, edemas, hemoptises e cianose. No que toca dor devemos caracteriz-la quanto qualidade, localizao, radiao, durao, factores de alvio ou precipitantes e sintomas associados. Devemos averiguar se se trata de um episdio recorrente, crnico ou agudo em evoluo. Todos os outros sintomas tambm devem ser descritos de uma forma sucinta e clara. O exame fsico do corao inclui a inspeco do paciente, a avaliao dos pulsos arteriais e do venoso jugular, a percusso, palpao e auscultao do corao e a pesquisa de edemas. A avaliao do aspecto geral, inspeco da pele, unhas, face, olhos, boca, pescoo, extremidades e configurao torcica oferecem-nos pistas para o diagnstico da patologia cardaca. No pulso arterial devemos avaliar a frequncia cardaca (realiza-se no pulso radial), o ritmo cardaco (se regular, regularmente irregular ou irregularmente irregular), a forma do pulso (no pulso carotdeo e pode estar normal, diminudo, aumentado ou ter pico duplo) e a amplitude do pulso. O pulso jugular d-nos informao da presso no lado direito do corao porque o sistema jugular e a aurcula direita
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esto em continuidade. O refluxo hepatojugular permite avaliar a funo ventricular direita. Caso haja insuficincia cardaca marcada o corao no vai conseguir bombear o aumento do aporte de sangue causado pela compresso do fgado e assim vamos ter o ingurgitamento das veias jugulares. Na palpao vamos avaliar a existncia de impulsos atpicos e/ ou frmitos. Vamos tambm procurar o ponto de mximo impulso que representa os movimentos de contraco do apx cardaco contra a grelha costal. Com a percusso vamos delimitar o corao, ou seja, procuramos os seus bordos. Por fim, na auscultao ao nvel dos quatro focos cardacos (artico, pulmonar, mitral e tricspide) tentamos identificar os tons normais do corao, S1 e S2. A presena de S3 e S4 cria um ritmo de galope, correspondendo ao final do perodo de enchimento ventricular rpido e ao final da distole (normal em crianas e jovens). Temos que estar bastante concentrados na execuo da tcnica para podermos diferenciar o que cardaco do que pulmonar, bem como analisar a influncia da respirao no ciclo cardaco. As anomalias ao nvel das vlvulas cardacas podem tambm condicionar sons anormais, designados por sopros.

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Um paciente com insuficincia arterial crnica tem uma dor que piora ao caminhar. Com a progresso da doena, desenvolve-se ulcerao dos dedos e dos ps e diversas zonas tornam-se mais susceptveis a traumas. A dor pode tornar-se insuportvel. A gangrena de um dedo do p pode surgir e a amputao do dedo do p frequentemente seguida pela amputao do p e da perna. Alm disso, o paciente torna-se cada vez mais deprimido em consequncia da mutilao permanente do seu corpo. Muitos dos pacientes com doena vascular perifrica so assintomticos. Quando estes se tornam sintomticos, a doena vascular pode causar dor, mudanas na temperatura e colorao da pele, edema, ulcerao, mbolos, enfartes e tonturas. Quando encontramos um edema devemos inquirir o doente acerca de sintomas de insuficincia cardaca, consumo de lcool e factores de risco de hepatites virais. necessrio ainda averiguar a existncia de factores de risco de estase venosa e leso vascular. Devemos anotar a histria

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alimentar completa e determinar o padro temporal, durao dos sintomas, sintomas associados ou acompanhantes dos factores precipitantes. No exame fsico do sistema vascular perifrico necessrio realizar a inspeco, avaliao dos pulsos arteriais, auscultao da cartida, palpao da aorta abdominal e o exame do sistema linftico. Nas extremidades inferiores devemos atentar na simetria destas quanto ao tamanho, cor, temperatura e padres venosos. Temos que procurar ainda alteraes da pigmentao, lceras, edemas ou varicosidades. Os achados mais importantes na rede arterial perifrica so a diminuio ou ausncia dos pulsos. Os pulsos mais rotineiramente avaliados so o radial, braquial, femoral, poplteo, pedioso, tibial posterior. Sempre que possvel devemos comparar com o mesmo pulso contralateral. Na auscultao carotdea, muitas vezes, til pedir ao paciente para suster respirao durante a mesma. Normalmente, nada se ouve ou, eventualmente, pode-se ouvir a transmisso dos sons cardacos. Depois de avaliar uma artria cartida avaliada a outra. Aps auscultar as artrias cartidas, estas so palpadas. A presena de sopros deve ser avaliada. Este pode ser um sopro resultante de doena aterosclertica da artria cartida. Por outro lado, pode detectar-se a radiao de um sopro proveniente do corao sendo transmitida para o pescoo. Um clnico com experincia capaz de determinar se o distrbio local, no pescoo, ou distal, no corao. A presena, palpao da aorta abdominal, de uma massa com pulsao expansiva lateralmente sugere um aneurisma da artria aorta. So necessrios alguns cuidados ao fazer este diagnstico em indivduos magros, nos quais o pulsar da aorta normal pode ser facilmente palpado. A alta taxa de falsos positivos com este exame no deve ser um problema, no entanto, sugere-se a confirmao atravs de ecografia abdominal. Outros achados associados ao aneurisma da aorta abdominal incluem um sopro abdominal, femural e dfice no pulso femoral. A ruptura dum aneurisma da aorta abdominal sugerido pela associao de um sopro com dor severa no abdmen ou nas costas e a ausncia ou diminuio dos pulsos distais. Ao nvel do abdmen pode-se ainda procurar a existncia de sopros renais, sugestivos de estenose das artrias renais. O sincronismo dos pulsos femoral e radial importante. Ao colocar uma mo na artria femoral do paciente e outra na artria radial, o clnico pode avaliar este fenmeno. Qualquer atraso no pulso femoral deve levantar a
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suspeita de coarctao da aorta, especialmente num indivduo hipertenso. Os pulsos devem ser descritos, quanto sua intensidade, em ausentes, diminudos, normais ou aumentados. No exame do sistema linftico deve-se palpar os diversos grupos de gnglios linfticos, pesquisar sinais de linfagite (disseminao linftica com finos raios vermelhos cutneos) ou de linfedema (obstruo do fluxo linftico).

ABDMEN A doena inflamatria intestinal constitui um grupo de doenas de causa desconhecida. Os sintomas produzidos dependem da localizao, extenso e gravidade das leses inflamatrias. As caractersticas so comuns,

apresentando febre, anorexia, perda de peso, desconforto abdominal, diarreia, urgncia na defecao e sangramento rectal. uma doena crnica, potencialmente incapacitante, muitas vezes resultando na necessidade de cirurgias mltiplas. Pode levar a longas ausncias na escola ou trabalho, interrupo da vida familiar, a m absoro, desnutrio e, consequentemente, a mltiplas hospitalizaes. Um paciente pode ter entre 1 a 30 dejeces lquidas ou sanguinolentas durante um dia. Como consequncia, os pacientes com doena inflamatria intestinal podem ter muitos problemas psicolgicos, especialmente quando so adultos jovens. Devido m absoro, a prevalncia de osteopenia em pacientes com doena inflamatria intestinal varia entre 40% e 50%. A osteoporose est presente em 5% a 30% de todos os pacientes. Assim, diversas fracturas podem ocorrer. Um estudo revelou que a incidncia de fracturas em pessoas com doena inflamatria intestinal 40% maior que na populao em geral. O desenvolvimento social destes doentes pode ser atrasado. Muitos so socialmente imaturo, e a introverso social comum. Por necessidade, tendem a permanecer em casa. As suas vidas giram em torno de seus hbitos intestinais. Na maioria dos casos, existe uma correlao positiva entre a gravidade da doena fsica e o grau de perturbao emocional. Outra caracterstica destes pacientes de serem obsessivocompulsivos. O carcter obsessivo marcado fica ainda mais evidente quando a doena se encontra activa. tpico que se preocupe incessantemente sobre o que est acontecendo dentro de si. A negao no normalmente um sintoma proeminente. Em contrapartida, estes pacientes concentram-se

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obsessivamente nos detalhes dos seus hbitos intestinais. As hospitalizaes frequentes causam ansiedade e depresso, que agravam a doena. O medo do cancro pode ser a base da depresso, sendo uma resposta comum para a doena. Est bem estabelecido que os factores emocionais so importantes na manuteno e prolongamento uma crise. Muitos pacientes com colite ulcerosa requerem uma ileostomia. O medo da desfigurao, perda de auto-confiana e a potencial falta de higiene so comuns. A empatia importante na conquista da confiana do paciente. Escutando-o podemos revelar e ajudar a desvendar os problemas emocionais que podem estar na origem do agravamento da doena intestinal. A comunicao pode ser mais eficaz que a prescrio de anti-inflamatrios ou tranquilizantes. Os sintomas mais comuns de doena abdominal so dor, nuseas e vmitos, alteraes dos hbitos intestinais, hemorragia, ictercia, distenso abdominal, tumorao e prurido. No que toca obstipao, devemos determinar se estamos perante uma verdadeira obstipao, classific-la em aguda ou crnica, avaliar a presena de sintomas de alarme ou de doenas obstipantes, rever a lista medicamentosa e obter uma histria alimentar detalhada, estimando a quantidade de fibras e lquidos ingeridos. Na dor abdominal, como sempre, necessrio esclarecer o que a melhora ou piora, o carcter da dor, se possui irradiao, a severidade e a sua durao. No exame fsico do abdmen realizamos a inspeco, auscultao, palpao, percusso e exame rectal. A aparncia geral do doente, muitas vezes, fornecenos informaes valiosas quanto natureza da doena. Na insuficincia renal ou clica biliar, os doentes apresentam-se na cama com muitas dores. Contorcem-se constantemente sem encontrarem uma posio de conforto. Em contraste, pacientes com peritonite, tm dor intensa ao movimento,

caracteristicamente permanecem ainda na cama, porque qualquer movimento piora a dor. Doentes plidos e com sudorese podem ter um choque inicial de uma pancreatite ou lcera gstrica. Na inspeco devemos avaliar a forma do abdmen, se cncavo, protuberante, simtrico, distendido, com massas ou ondas peristlticas. Temos que, igualmente, inspeccionar a existncia de hrnias ou de veias superficiais. A auscultao dos sons intestinais pode fornecer informaes sobre o movimento do ar e lquidos no aparelho gastrointestinal. Muitos clnicos auscultam o abdmen antes da percusso e
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palpao, contrastando com a ordem habitual. Acredita-se que a percusso e a palpao podem alterar a motilidade intestinal e, portanto, a auscultao deve ser feita antes para haver uma avaliao mais precisa dos sons intestinais existentes. A percusso utilizada para demonstrar a presena de distenso gasosa e de massas lquidas ou slidas. No exame normal, geralmente apenas o tamanho e a localizao do fgado e do bao podem ser determinada. Ambos apresentam um som macio. A distncia entre o bordo superior e inferior do fgado cerca de 10 cm. Alguns clnicos preferem palpar antes de percutir, especialmente se o paciente se queixa de dor abdominal. Contudo, qualquer abordagem est correcta. O som normal no restante abdmen timpnico. No entanto, quanto estamos perante um ascite podemos encontrar uma macicez perifrica com timpanismo central. Se suspeitarmos de uma ascite

lateralizamos o doente e ao percutir o flanco superior podemos constatar que agora se tornou uma rea timpnica. Podemos tambm pesquisar o sinal da onda asctica. Outra tcnica que podemos usar quando estamos perante um abdmen distendido, como resultado da presena de gs e lquido num rgo obstrudo, a tcnica Splash. Quanto palpao podemos dividi-la em ligeira, profunda, do fgado, bao e rim. Esta deve ser iniciada sempre pela rea mais distante do local onde o paciente refere dor. A palpao ligeira utilizada para detectar reas de dor e rigidez. O clnico deve palpar sistematicamente todo o abdmen. A palpao profunda utilizada para determinar o tamanho dos rgos, bem como a presena de massas abdominais anormais. A presso utilizada deve ser aplicada suavemente ao abdmen, mas firmemente. Num paciente com dor abdominal, deve-se determinar se a dor est presente quando palpamos ou aps a mesma. Nesta ltima situao estamos perante um sinal de irritao peritoneal, podendo ser provocada pela palpao profunda e numa rea abdominal longe da rea em que suspeita existir inflamao. O bordo do fgado normal firme, regular e com uma superfcie lisa. Se este no sentido, devemos repetir a manobra depois de aproximar a nossa mo da margem costal. Um fgado aumentado (hepatomeglia) pode ocorrer em consequncia de congesto vascular, hepatite, neoplasia ou cirrose. Ainda no fgado podemos pesquisar a existncia de hepatalgia. A palpao do bao mais difcil que a palpao do fgado. O bao no palpvel em condies normais. O seu aumento pode resultar de hiperplasia, congesto, infeco ou
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infiltrao de elementos de um tumor. Na maioria das vezes nenhum dos rins palpvel no adulto. A palpao do rim direito realizada por palpao profunda abaixo da margem costal direita. A palpao profunda pode revelar o plo inferior do rim direito, que desce durante a inspirao. Este pode ser sentido como uma massa suave e arredondada. O rim esquerdo superior ao direita e, assim, o plo inferior do rim esquerdo normal raramente palpvel. Nalgumas ocasio, o bao pode ser confundido com um rim esquerdo aumentado. A percusso do ngulo costo-vertebral pode demonstrar-nos dor com origem renal, como na pielonefrite. O exame abdominal de rotina conclui com o toque rectal. Como o recto anterior tem uma superfcie peritoneal, este pode revelar sensibilidade se estiver presente inflamao peritoneal. As paredes laterais, posterior e anterior do recto devem ser palpadas. Deve-se procurar a existncia de plipos, que podem ser ssseis (unido por uma base) ou pedunculadas (ligado por uma haste). Quaisquer irregularidades ou sensibilidade excessiva deve ser observadas. As metstases intraperitoneais pode ser palpada anteriormente ao recto. No homem, a prstata fica na parede anterior do recto. necessrio avaliar o tamanho, superfcie, consistncia, sensibilidade e forma da mesma. Um ndulo duro e irregular produz uma assimetria da glndula prosttica, sendo sugestivo de cancro.

MAMAS Os problemas psicossociais decorrentes do cancro de mama so imensos. Embora a perda de um membro seja mais incapacitante na vida diria, a perda de uma mama produz sentimentos intensos de perda da identidade feminina. Muitas mulheres que perdem um peito ficam deprimidas porque sentem que o seu smbolo de feminilidade lhes foi removido. Elas sentem medo que os homens as deixem de considerar como mulheres "inteiras" porque o seu corpo foi mutilado. Elas temem olhar-se ao espelho. A assimetria frequentemente descrita como "mutilao" ou "cratera de uma bomba". Aps a mastectomia, as mulheres sofrem frequentemente inibio e frustrao sexual. Aps uma mulher ter descoberto uma massa no seu peito, fica cheia de medo. Este medo baseia-se essencialmente em dois aspectos. Primeiro, um cancro, muitas vezes com mau prognstico, e associado ao desfiguramento corporal da mulher. Por estas razes, a paciente geralmente nega a presena da massa e
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surgem atrasos na pesquisa de tratamento mdico. No incomum a existncia de pacientes que num primeiro contacto apresentem uma grande massa tumoral que invada a pele e fique infectado. Quando lhes perguntamos h quanto tempo possui esta massa, a mulher poderia muito bem responder que a descobriu no dia anterior. Aps uma mastectomia, as pacientes podem sofrer de depresso e baixa auto-estima. A paciente deve ser apoiada e aconselhada, se necessrio. O estabelecimento de um bom canal de comunicao, onde a partilha de sentimentos entre a doente, o marido, outros elementos da famlia e o mdico so factores importantes na reabilitao psicolgica da mulher. Algumas vezes, as mulheres com cancro de mama invasivo e com envolvimento axilar requerem quimioterapia. Muitos dos qumicos usados tm imensos efeitos secundrios, incluindo nuseas, vmitos e alopecia. Existem medicamentos disponveis para ajudar a controlar as nuseas e vmitos, mas a calvce apresenta outro problema especial. Embora a mulher reconhea que vai perder o seu cabelo e saiba que ele volta a crescer, ela sofre igualmente de baixa auto-estima. Finalmente, aps a concluso da quimioterapia, a mulher pode enfrentar a depresso. Durante o decorrer do protocolo quimioterpico, esta sente-se segura de que nenhum caso de cancro se ir desenvolver ainda mais, mas no futuro, quando estes medicamentos forem interrompidos deixar de ter esta certeza. Os sintomas mais importantes de patologia mamria so a presena de ndulos ou massas, mastalgia, corrimento mamilar e alteraes na pele mamria. Quando j temos envolvimento dos gnglios axilares podemos encontrar linfedema. Em todos estes sintomas temos que esmiuar o seu incio, durao, evoluo e factores precipitantes ou de alvio. O exame fsico da mama consiste na inspeco, exame axilar e palpao. As mamas so inspeccionadas segundo o seu tamanho, forma, simetria, contorno, cor e edema. Os mamilos so inspeccionados quanto ao tamanho, forma, inverso, everso e corrimento. Os mamilos devem ser simtricas. O edema da pele que recobre um tumor pode manifestar-se como pele casca de laranja. Devemos pesquisar a presena de eritemas. Este est associado a infeco e a carcinoma inflamatrio da mama. Uma mama com retraco da pele mamria pode fazer-nos suspeitar de uma neoplasia subjacente e da sua resposta fibrtica. Este fenmeno causa uma
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traco anormal dos ligamentos de Cooper. O encurtamento dos ductos mamrios maiores pelo cancro pode produzir um achatamento ou inverso do mamilo. Uma mudana na posio do mamilo importante porque muitas mulheres podem apresentar um mamilo invertido congenitamente. A doena de Paget na mama uma manifestao superficial invariavelmente associada a um carcinoma invasivo ou intraductal subjacentes. A leso eczematosa, mas ao contrrio do eczema, unilateral. O exame axilar utilizado para detectar possveis adenopatias. Ndulos livres e mveis, com 3 a 5 mm de dimetro, so comuns e geralmente so indicativos de linfadenite secundria a traumatismos menores da mo e do brao. Se, durante a palpao mamria, for detectada alguma massa, estas devem ser descritas segundo o seu tamanho, posio, forma, consistncia, mobilidade, limites (referindo as suas fronteiras) e se bem delimitado ou se possui bordos difusos. O mesmo procedimento deve igualmente ser adoptado para a mama do homem. Estes, bem como as mulheres, tambm podem apresentar todas as alteraes mamrias apresentadas. Os sintomas mais importantes de patologia mamria so a presena de ndulos ou massas, mastalgia, corrimento mamilar e alteraes na pele mamria. Quando j temos envolvimento dos gnglios axilares podemos encontrar linfedema. Em todos estes sintomas temos que esmiuar o seu incio, durao, evoluo e factores precipitantes ou de alvio.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO As doenas msculo-esquelticas tm um enorme impacto na vida dos pacientes e das suas famlias. A perturbao da vida pessoal do paciente e restrio das actividades como resultado da sua deficincia so

frequentemente mais catastrficas que as dores musculares ou articulares em si. As doenas do sistema osteomuscular variam de dores ligeiras a graves distrbios incapacitantes, muitas vezes associados a morte precoce. A artrite reumatide uma doena incapacitante que atinge muitos pacientes, no auge das suas vidas. Alm de terem dor nas articulaes e uma diminuio da actividade, os pacientes com artrite reumatide temem a possibilidade de se magoarem. Com a progresso da doena, tornam-se dependentes dos outros. A deficincia altera a sua imagem e auto-estima. A imagem corporal alterada
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pode ser devastadora e os pacientes isolam-se muitas vezes. As limitaes fsicas das doenas msculo-esquelticas, especialmente quando

acompanhadas de dor articular ou muscular, ameaam a integridade dos pacientes no seu mundo social. Por causa da sua deficincia, os doentes podem ter que mudar de emprego, o que provoca mais ansiedade e depresso. O medo de perder a sua independncia extremamente comum. A reabilitao importante para o aprimoramento fsico e psicolgico do paciente, o factor chave para este processo. Inicialmente, a motivao pode ser fornecido por pessoas que cuidam do paciente, mas a atitude do prprio paciente que determina se a recuperao ser bem sucedido. A motivao deste para combater a deficincia depende de muitos factores, incluindo da auto-imagem, bem como psicolgicos, sociais e recursos financeiros. importante para o mdico obter a confiana do doente para melhor o poder ajudar a superar a deficincia. Os sintomas mais comuns de doenas msculo-esquelticas so a dor, fraqueza, deformidades, limitao dos movimentos e rigidez. Devemos sempre distinguir uma dor osteoarticular mecnica de uma inflamatria. A primeira sofre uma evoluo intermitente, no apresenta rigidez articular matinal ou esta inferior a 10-15 minutos (mximo 30 minutos), piora com os movimentos ou esforos msculo-esquelticos (por exemplo, ortostatismo prolongado),

melhora com o repouso, noite durante o sono os doentes podem acordar ao movimentarem-se, normalmente no tm sinais inflamatrios e trata-se de uma alterao local. A dor inflamatria pior de manh, apresenta rigidez matinal durante aproximadamente 45 minutos ou mais, piora com o repouso, melhora com o exerccio, noite durante o sono os doentes acordam frequentemente com dor mesmo sem movimento, existem sinais inflamatrios e as alteraes so mais a nvel sistmico. No exame fsico, o clnico realiza a inspeco, palpao, verifica a amplitude dos movimentos activos e passivos e a fora muscular. Durante a inspeco, deve ser avaliada a presena de assimetrias. Ndulos, massas ou deformidades podem ser responsveis pelas mesmas. Deve-se atentar em sinais de inflamao. Tumor, calor, rubor, dor e impotncia funcional so sugestivos de inflamao. A palpao pode revelar reas de dor ou de descontinuidade de um osso. Esta pode ser revelada atravs da crepitao.
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Esta uma sensao palpvel muitas vezes sentida na presena de cartilagens articulares speras. necessrio avaliar a marcha, a posio da coluna vertebral e os movimentos de cada articulao especfica, bem como a fora dos diversos msculos das mos e das extremidades superiores e inferiores.

GENITAIS MASCULINOS A disfuno erctil a incapacidade de um homem para alcanar ou manter uma ereco suficiente para realizar o coito. Os homens podem queixar-se de dificuldade em conseguir ou manter uma ereco ou ejaculao precoce. Com o envelhecimento, h uma perda natural da libido e potncia sexual. Contudo, isso no ocorre antes dos 50 anos de idade. Alguns homens so sexualmente vigorosos em qualquer idade. Se um paciente que sofre de disfuno erctil tem ereces ocasionais ou pode atingir o orgasmo durante a masturbao, ele pode ter um problema essencialmente emocional. Quase 90% dos pacientes com queixa de disfuno erctil tm subjacente um problema emocional e no factores anatmicos. A escuta das actividades sexuais de um amigo pode esvaziar o ego de um paciente e aumentar o seu sentimento de inadequao. O tdio, ansiedade, presso dos pares, envelhecimento, deteriorao do esteretipo masculino e "agressividade feminina" so factores que contribuem para disfuno erctil psicognica. A diabetes mellitus uma das causas mais comuns de disfuno erctil orgnica. Determinados medicamentos tambm podem causar disfuno erctil, tais como os beta-bloqueadores, os inibidores da anidrase carbnica e os agentes anti-hipertensivos. A culpa, ansiedade e hipocondria so comuns em homens com disfuno erctil psicognica. A indiferena sexual de uma mulher pode fazer o homem sentir-se mais inseguro na sua prpria relao conjugal, piorando a sua patologia. comum para um homem com estas dificuldades preocupar-se incessantemente sobre a sua prxima tentativa de coito. O seu medo do fracasso gera uma enorme ansiedade, o que refora a sua inadequao, criando assim um ciclo vicioso. Cada falha agrava a sua prxima tentativa. Se o acto do coito no satisfatrio para o paciente ou para a sua parceira, este pode sentir vergonha e culpa. Alguns homens podem ser capazes de manter as ereces, mas tm dificuldade na ejaculao. Eles podem ficar fisicamente exausto e tm que
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parar as relaes sexuais antes de ejacular. Os ductos ejaculatrios podem tornar-se to inflamados ou mesmo ulcerados, que se a ejaculao ocorre, o sangue est presente no smen. Isso produz mais ansiedade e distrbios emocionais que agravam a situao. Independentemente da causa, a disfuno erctil tem implicaes vastas. O homem pode sentir que perdeu a sua virilidade e desenvolver um complexo de inferioridade. A raiva e depresso so comuns. Se a disfuno erctil do paciente est associada a uma deficincia anatmico pode haver alteraes adicionais na sua auto-imagem. Se os problemas no so resolvidos, podem ocorrer alteraes da personalidade no paciente. O medo de perder o seu parceiro sexual pode interferir com o seu trabalho. O sono e repouso podem ser perturbados. Num caso extremo estes doentes podem ter tendncias suicidas. Os sintomas mais prevalentes no sistema genito-urinrio so a dor, disria, alteraes no fluxo de urina, hematria, corrimento, erupes penianas, aumento do escroto, massas, disfuno erctil e infertilidade. Quando estamos perante um doente com disria temos que confirmar a presena de infeco urinria de modo expedito, determinar o incio do sintoma, bem como avaliar a presena de dor supra pbica, urgncia urinria, polaquiria ou urina turva. O exame fsico dos genitais masculinos consiste na inspeco e palpao, com o doente deitado e sentado, e na pesquisa de hrnias. A pele das virilhas deve ser inspeccionada quanto presena de infeces fngicas superficiais, escoriaes e outras erupes cutneas. Tambm se deve atentar na distribuio pilosa. Nestes, podemos ter a presena de parasitas ou ovos destes. No exame do pnis e escroto, observa-se se o paciente circuncidado, o tamanho do pnis e escroto e a presena de qualquer leso no pnis e edema peniano. O escroto inspeccionado para quaisquer feridas ou erupes cutneas. Leses telangiectsicas no escroto so comuns em indivduos com mais de 50 anos. Quando alguma massa detectada no escroto podemos utilizar a tcnica da transiluminao. Aps a inspeco do escroto, deve-se examinar igualmente o perneo com cuidado, tendo em ateno qualquer sinal de inflamao, ulcerao, verrugas, abcessos ou outras leses. necessrio observarmos a posio de abertura do meato externo e pesquisar a presena de corrimento, estenose ou verrugas. Na palpao de cada testculo temos que avaliar o seu tamanho, forma e consistncia. No devem estar presentes dor
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ou nodularidades. Os testculos normais tm uma consistncia firme e elstica. Depois deve-se palpar o epiddimo, vasos deferentes e o cordo espermtico. Os ndulos inguinais devem ser palpados para a pesquisa de adenomeglias. Temos que ter em conta que os membros inferiores e o perneo drenam para esta zona, no sendo de surpreender encontrarmos ndulos linfticos pequenos e mveis. Uma massa na virilha pode ser indicativo de uma hrnia inguinal ou femoral.

GENITAIS FEMININOS Estima-se que aproximadamente um em cada seis casais nos Estados Unidos tm algum problema de fertilidade. A infertilidade deve ser considerada um problema de homens e mulheres. Anteriormente acreditava-se que a infertilidade era funcional (sem alteraes demonstrveis dos rgos) em 30% a 50% de todos os casos, mas agora reconhecido que mais de 90% dos casais infrteis tm uma causa patolgica. No entanto, apenas cerca de 50% desses casais alcanar a gravidez. A infertilidade uma das vrias crises no desenvolvimento da vida adulta. O impacto da infertilidade na mulher pode ser grave. A influncia do sistema nervoso central sobre a ovulao bem conhecida, mas s parcialmente compreendida. Quando uma mulher descobre que infrtil, pode ficar chocada e perturbada com a perda de uma funo importante do seu corpo. Esta leso psicolgica tem uma durao varivel no tempo. Muitas vezes a mulher sente-se deficiente ou inadequada. Isto estendese s suas interaces com os outros, alm da sua funo sexual. A sua atitude para com o seu trabalho pode mudar, a sua produtividade pode diminuir. Existe uma diminuio significativa do desejo sexual. A depresso e a perda da libido tambm podem ocorrer. A mulher infrtil pode temer que seu parceiro se sinta ressentido e pode sentir-se alienada deste. Ela pode ter inveja e ressentimento em relao a amigos ou parentes que tm filhos. A sua infertilidade reduz a sua auto-estima e pode faz-la sentir-se que incapaz de ser me. A psicoterapia muito importante nestas situaes. Ambos os parceiros devem ser encorajados a comunicarem. A educao sobre o problema fsico importante em todo o acompanhamento mdico. A comunicao entre os parceiros e o mdico primordial. A paciente precisa de ser protegida das suas prprias inseguranas. Em algumas mulheres, os
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factores psicognicos podem ser a nica causa da infertilidade. Tais factores podem actuar em diversas fases do processo reprodutivo. Essas mulheres podem ter personalidades imaturas e medo das responsabilidades da maternidade. Elas usam a infertilidade como um mecanismo de defesa. Noutros casos, os conflitos emocionais podem levar a sintomas somticos. Os sintomas mais comuns de doena genito-urinria feminina so a hemorragia vaginal anormal, dismenorreia, massas ou outras leses, corrimento vaginal, prurido, dor abdominal, dispareunia, mudanas na distribuio pilosa, alteraes no padro urinrio e infertilidade. O exame fsico envolve a inspeco e palpao dos genitais externos, exame com espculo, palpao bimanual e rectovaginal. Os genitais externos devem ser inspeccionados cuidadosamente. O monte de Vnus inspeccionado para a pesquisa de leses e tumefaces. Na pele da vulva so inspeccionadas escoriaes, rubor, massas, leucoplaquia e alteraes na pigmentao. As leses devem ser palpadas para sabermos se existe dor. Os pequenos lbios podem apresentar uma grande variao quer no seu tamanho quer na sua forma. As leses inflamatrias, ulceraes, secrees, cicatrizes, verrugas, traumas, tumefaces e massas devem ser descritas. Deve-se igualmente inspeccionar o tamanho e a forma do cltoris. No meato uretral temos que atentar em sinais inflamatrios ou presena de pus. As glndulas de Bartholin devem ser palpadas e descartar possveis sinais de infeco das mesmas. O perneo e nus so inspeccionados para a presena de massas, cicatrizes, fissuras e fstulas. No nus podemos encontrar hemorridas, irritao e fissuras. O exame com espculo tem como objectivo a observao do colo do tero e das paredes da vagina. Devem ser avaliadas a cor, presena de corrimento, eritema, eroses, ulceraes, a leucoplaquia, cicatrizes ou massas. A palpao bimanual possibilita-nos sentir o tero e os anexos da mulher atravs do abdmen. J a palpao do septo recto-vaginal permite-nos uma melhor avaliao da poro posterior da plvis e do fundo de saco de Douglas.

SISTEMA NERVOSO A doena neurolgica crnica tem um enorme impacto no s sobre o paciente mas tambm sobre a sua famlia. Todos os membros da famlia sentem uma dor emocional, enquanto observam as progressivas alteraes clnicas. A
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funo destes trata-se de ajudar o paciente a lidar com a sua deficincia. Um exemplo de uma condio neurolgica progressiva a doena de Alzheimer. Esta a desordem mais comum que leva degenerao do crebro, causando insuficincia cerebral difusa. Caracteriza-se pela degenerao progressiva e generalizada do crebro com um prognstico sem esperanas. Os problemas de memria e o comprometimento da funo intelectual so os principais sintomas da doena de Alzheimer. A depresso tambm comum. Os pacientes podem sofrer de uma disfuno cognitiva significativa, que destri a sua capacidade de interagir com o seu ambiente. Podem-se esquecer do local onde vivem, de desligar o gs no fogo ou de apagar um cigarro. As manifestaes da doena de Alzheimer abrangem um espectro clnico da percepo da incapacidade para um estado vegetativo. Muitos pacientes perdem o contacto com a realidade. Numa entrevista clnica, estes pacientes podem demonstrar uma clara incapacidade de descrever as suas queixas. No incio do curso da doena, os pacientes afectados podem substituir palavras, que no se lembram, por outras menos adequadas. Outra mudana precoce a desorientao espao-temporal. Podem ocorrer alucinaes visuais. O comportamento motor sofre uma progressiva diminuio medida que aumenta o comprometimento da conscincia. Uma importante caracterstica o desenvolvimento de pensamentos bizarros e fantasias que passam a dominar a sua conscincia. Delrios, especialmente de perseguio, so comuns. Assim, nos estadios iniciais da doena, os pacientes ainda esto conscientes do seu ambiente, mas j sofreram sintomas de perda de memria, depresso leve, ansiedade e irritabilidade. Conforme a doena progride, a apatia outra caracterstica dominante. Os pacientes podem ser indiferentes e

emocionalmente retradas ou, noutros casos, terem um aumento da actividade motora, ansiedade e medo. A hostilidade e parania desenvolvem-se rapidamente. Nos casos mais leves, a depresso, hipocondria e fobias so abundantes. A interaco social perdida e o paciente pode, de repente, "explodir" de raiva, ansiedade ou choro. Conforme a doena progride, so vrias as tentativas de suicdio. Com a progresso da doena, o embotamento dos afectos e a falta de resposta emocional ocorre como desenvolvimento de uma incapacidade neurolgica grave. Nas fases terminais, os portadores da

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doena de Alzheimer podem apresentar uma perda corporal grave, com insuficincia cerebral profunda. Os sintomas mais comuns nas doenas neurolgicas so as cefaleias, perda de conscincia, vertigens, ataxia, perturbaes do estado de conscincia, perturbaes visuais, disfasia, demncia, acidente vascular cerebral, alteraes na marcha, tremor, torpor, fraqueza e dor. Quando temos queixas de confuso temos que determinar a causa aguda desse episdio, avaliar a presena de factores de risco (demncia, m nutrio), inquirir sobre episdios anteriores, a rapidez de incio, possveis confuses de base. necessrio igualmente despistar possveis sintomas associados como a febre, dispneia, cefaleias ou actividade motora anormal. O uso de determinados medicamentos tambm pode causar este tipo de quadro sintomatolgico. O exame neurolgico consiste na avaliao do estado mental, dos nervos cranianos, da funo motora, dos reflexos, da funo sensorial e cerebelosa. Na avaliao do estado mental temos em considerao o nvel de conscincia, fala, orientao espao-temporal, conhecimento dos acontecimentos actuais, julgamento, abstraco, vocabulrio, respostas emocionais, memria,

capacidade de clculo, reconhecimento de objectos e praxia. Alguns destes aspectos j podemos ir observando no decorrer da colheita da histria clnica. Posteriormente, avaliamos cada um dos doze pares dos nervos cranianos, quer nas suas vertentes sensoriais quer motoras, bem como os respectivos reflexos. A funo motora avalia a massa, fora e tnus musculares dos membros. Pesquisam-se assimetrias, atrofias ou fasciculaes. A fora muscular varia desde a ausncia de contraco at ao normal movimento contra a gravidade com resistncia completa. Os dois principais tipos de reflexos testados so os de estiramento, ou tendinosos profundos, e os superficiais. Sempre que possvel os reflexos devem ser comparados com os contralaterais, sendo que devem ser simetricamente iguais. Existe uma variao inter-individual na resposta aos reflexos. Normalmente so classificados numa escala de 0 a 4, onde 0 no temos resposta, 1 existe uma diminuio, 2 normal, 3 est aumentado e 4 tem uma hiperactividade. Os reflexos hiperactivos so caractersticos de doenas do tracto piramidal. Os distrbios electrolticos, hipertiroidismo e outras anomalias metablicas podem ser a causa destes. A diminuio dos reflexos so caractersticas das alteraes no corno anterior da
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medula espinhal e de miopatias. O clnico deve sempre considerar a fora do reflexo comparando com a massa muscular presente. Um paciente pode ter os reflexos diminudos em resultado de uma diminuio da massa muscular. O exame sensorial consiste no toque suave, sensao de dor, vibrao, propriocepo, localizao tctil e sensaes discriminativas. A funo cerebelosa avaliada atravs dos testes do dedo ao nariz, calcanhar ao joelho, alternncia de movimentos rpidos, Romberg e avaliao da marcha.

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