AINES x PARACETAMOL

Resumo Os antiinflamatrios no-esterides (AINE), assim como o paracetamol, vm sendo usados no tratamento da dor nas mais diversas situaes (dor ps-operatria, doenas osteomusculares, dor dentria, entre outras). Embora todos esses frmacos sejam classificados como analgsicos noopiides, seus mecanismos de ao so diferentes. O presente trabalho prope-se a comparar os AINE e o paracetamol quanto sua eficcia e efeitos adversos, com destaque no tratamento da dor de origem ssea. Introduo Os AINE e o paracetamol tm ambos propriedades analgsicas, sendo por isso utilizados no tratamento de condies dolorosas. Entretanto, tm mecanismos de ao diferentes, originando assim efeitos colaterais distintos. Uma importante causa de dor a liberao de mediadores inflamatrios, que ativam os nociceptores a nvel perifrico e tambm central, provocendo a hiperalgesia. Os AINE atuam inibindo a sntese de prostaglandinas e tromboxano, atravs da inativao das ciclooxigenases constitutiva (COX-1) e induzvel (COX-2). A primeira tem o papel de produzir prostaglandinas em stios gstricos e renais, para proteo fisiolgica; a segunda surge em locais de inflamao. O paracetamol um inibidor da sntese perifrica de prostaglandinas. Tambm tem ao no SNC, inibindo a hiperalgesia central induzida por neurotransmissores como a substncia P e o glutamato. Parece tambm ter influncia sobre os mecanismos COX-dependentes (Bjorkman 1995, Chandrasekharan et al. 2002). Avaliao de eficcia Tanto o paracetamol quanto os AINE tm eficcia comprovada no tratamento da dor. Os diversos representantes do grupo dos AINE so equivalentes em termos de eficcia, sendo selecionados pelo seu perfil de efeitos adversos (Fuchs, 2004). Segundo o estudo IPSO (1), um ensaio clnico randomizado que comparou ibuprofeno a paracetamol no tratamento da osteoartrite em 222 pacientes, o grupo que recebeu ibuprofeno teve maior alvio da dor, tanto aps as 6 horas seguintes primeira dose quanto nos 14 dias de terapia subseqentes (desfechos primrios). Como desfechos secundrios, encontrou-se maior durao de alvio da dor no grupo do ibuprofeno, assim como diminuio mais acentuada da rigidez articular nesse grupo. O perfil de efeitos adversos foi semelhante em ambos os grupos. Metanlise (n total = 3980) de 4 ensaios clnicos randomizados (2), comparando separadamente rofecoxib a celecoxib e paracetamol (estudos VACT-1 e -2), e rofecoxib a nabumetona e placebo (estudos N1 e N2), encontrou resultados melhores com rofecoxib 25mg nos estudos VACT, em relao a celecoxib, paracetamol, e dose menor de rofecoxib (12,5mg); os pacientes tratados com paracetamol tiveram a maior taxa de abandono do estudo por m eficcia. Nos estudos N1 e N2, os indivduos do grupo do rofecoxib (dose em estudo de 12,5mg) tambm apresentaram melhores resultados, e menor taxa de abandono por m eficcia. A metanlise concluiu ainda que o rofecoxib tem incio de efeito mais rpido e maior eficcia a longo prazo do que as outras medicaes estudadas para o tratamento da osteoartrite, com menor incidncia de efeitos gastrointestinais. O paracetamol, embora no tenha apresentado resultados expressivos nos estudos acima, mostrou-se eficaz em associao a AINE. Um ensaio clnico randomizado, duplo-cego, comparando ibuprofeno associao de ibuprofeno com paracetamol no alvio da dor aguda (at 8 horas) aps

tratamento de canal, encontrou menor intensidade da dor nos pacientes tratados com a associao de medicamentos (desfecho primrio), apontando para o fato de que a combinao de diferentes mecanismos de ao pode ser uma alternativa teraputica mais efetiva para o tratamento da dor de origem ssea inferncia que pode ser estendida a outros tipos de dor, a ser comprovada. Efeitos adversos O paracetamol um dos analgsicos com menores incidncias de efeitos adversos. Apesar disso, no se deve desprezar sua potencial toxicidade heptica, quando consumido em doses acima das recomendadas, podendo ter efeito potencialmente letal. Entre os AINE em geral, os inibidores seletivos da COX-2 (COXIB) so apontados como representantes mais seguros, por terem menor incidncia de eventos gastrointestinais. Tambm trazem benefcio a pacientes asmticos com intolerncia cruzada aos AINE, os quais podem utilizar os COXIB com segurana (5). So recomendados a idosos e a pacientes com maior risco de ulcerao/sangramento digestivo, ou intolerncia aos AINE. Entretanto, os COXIB esto associados a maior risco relativo de infarto do miocrdio (6), edema e hipertenso arterial sistlica (7). Alm disso, no substituem o cido acetilsaliclico como antiplaquetrio. E por fim, so medicamentos de preo consideravelmente mais alto do que os AINE no-seletivos, sendo assim pouco custo-efetivos no tratamento da artrite em geral, a no ser em pacientes com histria prvia de sangramento digestivo e sem comorbidades cardiovasculares (8). Concluso Os AINE e o paracetamol so eficazes no tratamento da dor, agindo por diferentes mecanismos, e ocasionando, portanto, efeitos adversos prprios. Estudos recentes mostram superioridade de AINEs em relao ao paracetamol em algumas condies clnicas; contudo, o paracetamol continua sendo superior ao placebo em todos os trabalhos. A escolha teraputica deve ser baseada no apenas na causa primria da dor, mas tambm de acordo com as comorbidades de cada paciente. No se deve esquecer que a soma de mecanismos de ao diferentes propicia efeito sinrgico, aumentando a potncia analgsica de forma mais efetiva do que cada representante separadamente.

Referncias (1) BOUREAU F, SCHNEID H, ZEGHARI N, WALL R, BOURGEOIS P. The IPSO Study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis, v. 63, n. 9, p. 1028-1034, Sep 2004 (2) BATTISTI W P, KATZ N P, WEAVER A L, MATSUMOTO A K, KIVITZ A J, POLIS A B, GEBA G P. Pain Management in Osteoarthritis: A Focus on Onset of Efficacy A Comparison of Rofecoxib, Celecoxib, Acetaminophen, and Nabumetone Across Four Clinical Trials. J Pain, v. 5, n. 9, p. 511-520, Nov 2004 (3) MENHINICK K A, GUTMANN J L, REGAN J D, TAYLOR S E, BUSCHANG P H. The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int End J, v. 37, n. 8, p. 531-541, Aug 2004

(4) WANNMACHER L, BREDEMEIER M. Antiinflamatrios no-esterides: uso indiscriminado de inibidores seletivos de ciclooxigenase-2. ISSN 1810-0791 v. 1, n. 2, Jan 2004 (5) DAHLEN B, SZCZEKILK A, MURRAY J J. Celecoxib in patientes with asthma and aspirin intolerance: the celecoxib in aspirin-intolerant Asthma Study Group. N Engl J Med, [S.I.], v.344, n. 2, p. 142, jan 2001 (6)BOMBARDIER, C et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patinets with rheumatoid arthritis: VIGOR Study Group. N Engl J Med, [S.I.], v. 343, n.21, p.1520-1528, nov 2000 (7) WHELTON, A. COX-2-specific inhibitors and the kidney: effect on hypertension and oedema. J Hypertens, [S.I.], v. 20, Suppl 6, p. S31-S35, Sep 2002 (8) Farmacologia Clnica: Fundamentos da Teraputica Racional, 3 ed., 2004 F D Fuchs, L Wannmacher, M B C Ferreira, Rio de Janeiro: editora Guanabara Koogan