Unidades de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva UNIFESP / EPM / HSP

Manual Prtico de Terapia Nutricional no Paciente Grave

Dra. Rita de Cssia Rodrigues / Nut. Patrcia Stanich
Objetivos da Terapia Nutricional: Sustentar de maneira adequada o processo metablico desencadeado pela injria aguda, tentando prover substratos energticos e proticos em quantidade e qualidade adequadas, sem criar ou acentuar os distrbios metablicos tpicos dessa resposta. Necessidades energticas: - 21 a 30 kcal/kg/dia - quanto mais grave, mais prximo a 21kcal/kg/dia. Quando paciente inicia a recuperao, paralela e progressivamente aumentamos as kcal dirias at 35kcal/kg/d. Necessidades proticas: - 1 a 1,5 g/kg/dia - kcal no prot: g N* = 80 a 100:1 - quanto mais grave, mais prximo a 1,5 g/kg/d e mais prximo a 80:1 - A presena de IRA ou IRC agudizada no muda esta indicao. * Como calcular: - g Ni = g protenas ofertadas / 6,25 - kcal no proticas = kcal total kcal na forma de protenas - 1g protenas = 4kcal. Vias de administrao: Sempre a prioridade ser a via enteral. A via parenteral dever ser utilizada somente quando houver contra-indicao para a via enteral, ou houver intolerncia Nutrio Enteral (diarria, gastroparesia, distenso). Quando iniciar Terapia Nutricional (NP ou NE): O mais precoce possvel, assim que os parmetros hemodinmicos estiverem adequados, dentro dos limites definidos como ideais pela literatura (PAM > 70, sem evidncias de hipoperfuso tecidual), sem distrbios cido-base e eletrolticos importantes.

Controles e monitorizao:
Diariamente Volume recebido (calorias e protenas) Evacuaes Vmitos, resduo gstrico Glicemia Intercorrncias, jejum para exames Sdio, potssio, clcio Magnsio, fsforo Triglicrides Albumina * Balano nitrogenado** * Conforme rotina da disciplina * Dever ser realizado somente nos pacientes em recuperao, sem evidncia de inflamao ativa, para que tenha real valor enquanto parmetro para o ajuste do aporte calrico-protico. Do contrrio, s ser marcador de gravidade da resposta metablica. X X X X x X x x Semanalmente

Nutrio enteral:

As frmulas de Nutrio Enteral atualmente padronizadas no Hospital So Paulo, e mais frequentemente utilizadas em nossas unidades so: Kcal/ml % protena s Comentrios/Observaes
a. Dieta polimrica, lquida; b.Primeira escolha para iniciar a TNE, devendo ser trocada para Iso 2 ou Nutren 1,5 quando atingir volume de 150 ml por horrio; c. Sem sacarose, sem fibras; a. Dieta polimrica, lquida; b. Contem sacarose e fibras; c. Contedo de protenas mais adequado s recomendaes atuais. d.Primeira escolha para transio aps Iso 1. a. Dieta polimrica, lquida; b. Sem sacarose, sem fibras; c. Indicada para pacientes hiperglicmicos (ao invs de Iso 2 ); d. Ateno ao contedo protico / necessidades individuais definidas. a. Dieta polimrica, apresentao em p, b. Sem sacarose, sem fibras, protena derivada da soja; c. Ateno ao contedo protico / necessidades individuais definidas; d. Opo ao Nutren 1,5 (hiperglicemia). a. Dieta polimrica, apresentao em p, b. Sem sacarose, sem fibras, protena derivada da soja ; c. Ateno ao contedo protico / necessidades individuais definidas; d. Opo ao Nutren 1,5 (hiperglicemia). a. Dieta polimrica, apresentao em p; b. Sem sacarose, sem fibras, protena derivada da soja; c. Ateno ao contedo protico / necessidades individuais definidas; d. Opo ao Nutren 1,5 (hiperglicemia); e. Indicada quando h necessidade de restringir aporte hdrico. a. Dieta oligomrica, lquida; b. Sem sacarose, sem fibras; c. Indicada para pacientes com distrbios de absoro, tempo prolongado de jejum, necessidade de restrio de gorduras (por ex., fstulas biliares / pancreticas, pancreatite aguda). d. Ateno ao contedo protico / necessidades individuais definidas a. Dieta especializada p/ encefalopatia, polimrica, em p; b. Sem sacarose, sem fibras; c. Indicada para pacientes em encefalopatia heptica. a. Dieta especializada p/insufic. renal crnica, em tratamento conservador, com indicao de restrio protica; b. Contm sacarose, sem fibras; c. No est indicada para pacientes em insuficincia renal aguda ou crnica agudizada, associada a processos hipermetablicos, nos quais as necessidades de protenas esto aumentadas. a. Dieta elementar, apresentao em p, custo elevado; b. Indicada para pacientes com pancreatite aguda, distrbios absortivos, na fase inicial de realimentao do paciente com Sndrome do Intestino Curto (SIC).

Iso 1

1,2

14%

Iso 2

1,5

18%

Nutren 1,5

1,5

16%

Soya 1

1,2

14%

Soya 2

1,6

14%

Soya 3

14%

Peptamen

16%

Hepatodiet

1,25

11%

Replena Vivonex

2 1

6%

Mdulos:
Mdulo de Fibras (Benefiber) Dose: 10 a 20g/dia Indicaes: - Constipao - Diarria Glutamina Dose: 0,3 a 0,5g/kg/dia Indicaes: - Antes da reintroduo da NE aps grandes perodos de jejum; - Diarria, SIC, distrbios da absoro intestinal. Mdulo de Protenas Dose/indicaes: a necessria para complementar as necessidades proteicas no atingidas pela frmula enteral em uso.

Sistema de Infuso padronizado:

- Sistema intermitente, aberto, em gotejamento gravitacional; - Se houver necessidade de controlar o gotejamento (indicado na ocorrncia de diarria), solicitar administrao em bomba de infuso enfermagem.

Horrios de administrao:
- Os horrios padronizados pela SND para infuso das dietas so: 6h 9h 12h 15h 18h 21h

- A pausa noturna ocorre aps o horrio das 21h, ou seja, a prxima dieta vir s 6h do dia seguinte. A pausa noturna tenta imitar o ciclo circadiano, e atender s necessidades operacionais do SND.

- Pacientes hiperglicmicos, em uso de insulina em infuso contnua, necessitam de

infuso tambm contnua de dieta; portanto, para esses pacientes, dividir as necessidades nutricionais em 8 horrios e solicitar ao SND que as dietas sejam enviadas tambm para os horrios da madrugada (0h e 3h inclusive). 6h 9h 12h 15h 18h 21h 24h 03h

Controle do resduo gstrico:

- Indicado para todos os pacientes crticos em Nutrio Enteral; - Objetivo: identificar resduos gstricos elevados, que possam predispor broncoaspirao. - Antes de iniciar a infuso de cada dieta, aspirar contedo gstrico: - se resduo < 200ml, reinfundir o volume aspirado e administrar a dieta conforme rotina do servio; - se resduo > 200ml, suspender o horrio da dieta e manter a sonda fechada. - somente manter sonda aberta se resduo gstrico > 500ml, se houver distenso abdominal, na ocorrncia de vmitos, ou no ps-operatrio de cirurgia abdominal; - Associar gastrocinticos na ocorrncia de resduo > 200ml, vmitos, regurgitao, broncoaspirao; - Manter cabeceira elevada entre 30 e 45o sempre.

Diarria:
Definio: > 3 episdios de evacuaes lquidas ou semilquidas volumosas ao dia.
Condutas: 1. Discutir frmula em uso com a equipe de Nutrio; 2. Diminuir temporariamente o aporte programado em 25 a 50%; 3. Solicitar enfermagem que administre a dieta em bomba de infuso, em 2 a 3 horas; 4. Colher exames das fezes (protoparasitolgico, a fresco de fezes, coprocultura) se a diarria persistir alm de 24h apesar das medidas institudas; 5. Considerar uso de fibras solveis, 20g ao dia. 6. Avalie abdome procura de outros sinais de intolerncia: distenso abdominal, sinais de irritao peritoneal, resduo gstrico elevado.

Observao: diante de 1 (UMA) evacuao lquida, mesmo que em grande quantidade, no

suspender a dieta; solicitar a infuso mais lenta dos volumes, preferencialmente em bomba de infuso. Avaliar a hemodinmica (primeiro stio a sofrer diminuio da perfuso nos perodos iniciais de choque o mesentrico) e o abdome do paciente (distenso, resduo gstrico elevado, irritao peritoneal).

Orientaes gerais:
1. Iniciar com a frmula Iso 1, com um volume de 100ml, conforme esquema abaixo:
Dia 1 Iso 1, 100ml 720 kcal Dia 2 Iso 1, 150 ml 1080 kcal Dia 3 Iso 2, 150 ml 1350 kcal Dia 4 Iso 2, 200ml 1800 kcal

2. Indicaes de dieta oligomrica: tempo prolongado de jejum, distrbio absoro, fstula biliopancretica, pancreatite aguda, intolerncia dieta polimrica. 3. Iniciar com 50 ml para os paciente em uso de DVAs, ou em anasarca; para os demais, iniciar com 100ml;

4. Progredir o volume diariamente em 50 ml por horrio, levando sempre em considerao o quanto

o paciente recebeu no dia anterior, e a ocorrncia de sinais de intolerncia (diarria, resduo gstrico elevado, distenso abdominal), e as condies hemodinmicas e de oxigenao (veja esquema acima);

5. Considerar o uso de fibras (10 g ao dia) para os pacientes que no recebem Iso 2 ou esto sem
evacuar h > 3 dias. 6. Sempre discutir a conduta do dia com a enfermagem e a nutricionista da unidade. Para que os objetivos nutricioniais sejam cumpridos, imprescindvel a participao de todos os profissionais envolvidos. 7. A sonda preferencialmente deve ser a de Dubohoff, e no a de Levine (nasogstrica). 8. Considere que toda sonda est em posio gstrica, exigindo os cuidados necessrios para evitar regurgitao e broncoaspirao: manter sempre cabeceira elevada, verificar resduo gstrico rotineiramente, evitar manobras de fisioterapia durante e logo aps a infuso da dieta. 9. Ateno fixao da sonda: evite ocorrncia de necrose de asa do nariz, fixando a sonda sem estrangul-la.

10. Em pacientes com jejum prolongado, convencionou-se administrar glutamina, 5 g, 6vezes ao dia,
antes de iniciar a dieta. Discutir individualmente cada paciente nessas condies.

11. Pacientes em Insuficincia Renal Aguda ou Crnica Agudizada no so candidatos restrio

protica oferecidas pelas frmulas desenhadas para insuficincia renal crnica, que visam os pacientes crnicos, no hipermetablicos. 12. Pacientes com hepatopatia crnica s devem ser submetidos restrio protica se estiverem em encefalopatia. 13. Pacientes instveis no devem receber Terapia Nutricional, especialmente a enteral, pelo risco de aumentar o dano isqumico mucosa intestinal hipoperfundida. Lembrar de suspender a prescrio diante de um novo choque no compensado.

Nutrio Parenteral:
As frmulas de Nutrio Parenteral atualmente padronizadas no Hospital So Paulo devem sofrer modificaes em breve, visando atender de forma mais precisa a demanda metablica dos pacientes aqui atendidos. Elas so fornecidas por servio terceirizado (Farmoterpica ), que disponibiliza 10 formulaes para diferentes situaes clnicas. Dentre elas, as que mais se enquadram para prescrio para pacientes graves, tendo em vistas as recomendaes da literatura, esto descritas abaixo, de forma prtica e objetiva C08* 210 40 40 1314 180:1 1130 SD1* 105 40 40 957 124:1 1000 * (contedo de 1 bolsa)

Glicose (g) Aminocidos (g) Lipdeos (g) Kcal totais Kcal no prot : gNi Volume (ml)

Indicaes:
Quando a via enteral no puder ser utilizada (contra-indicaes formais para o uso do trato gastrointestinal), ou no estiver tolerante infuso plena das necessidades energtico-proticas definidas (distenso, diarria, gastroparesia).

Vias de infuso: Acesso perifrico:

Tem uso restrito no paciente grave, pois o edema que acompanha os estados crticos dificulta a manuteno de um acesso perifrico, e alm disso, o contedo energtico-protico dessas frmulas, que no devem ter mais que 900mOsm, no atende s demandas metablicas do paciente grave. Sua indicao deve ser avaliada luz desses dois fatores limitantes. Opo para ser utilizada em associao Nutrio Enteral em casos selecionados.

Vias de infuso: Acesso central:

O mais frequentemente utilizado. Por ter a extremidade distal localizada na veia cava, uma veia calibrosa e de alto fluxo, permite infuso de solues hipertnicas contendo as necessidades adequadas de macronutrientes, com riscos de leso endotelial e trombose venosa minimizados. Nos cateteres de dupla via, infundir pela via distal preferencialmente.

Complicaes principais:
1. Relacionadas ao procedimento de puno venosa central: Hemo/pneumotrax, puno arterial, leso ducto torcico/quilotrax, entre outros. 2. Relacionadas permanncia do cateter: infeco relacionada a cateter, trombose/sndrome da veia cava superior. 3. Relacionados ao TGI: colecistite alitisica, esteatose heptica, atrofia da mucosa intestinal com compromento da barreira intestinal, translocao bacteriana.

Orientaes gerais:
1. No primeiro dia, iniciar com metade da dose planejada (ou seja, 1 bolsa);

2.

No segundo dia, conforme tolerncia (nveis glicmicos) e estado hemodinmico, progredir para 2 bolsas;

3. Suplementao de Vitamina K, 5mg, 2x por semana, preferencialmente intramuscular se no houver coagulopatia/plaquetopenia.

4. Ao definir a frmula a ser utilizada, leve em considerao

o peso do paciente, os nveis glicmicos, e a a taxa mxima de oxidao da glicose (TMOG), que 5mg/kg/min. Para determinar a VIG (Velocidade de Infuso de Glicose, que no deve ser maior que a TMOG), dividir o contedo de glicose da soluo em mg pelo peso do paciente, por 24 ( perodo de infuso), por 60 (min).

5. Se paciente evolui com hiperglicemia de difcil controle, avaliar reduo temporria do aporte calrico (se infuso de glicose ultrapassar 50ml/h)

6. obrigatrio o uso de via exclusiva para infuso da Nutrio Parenteral. 7. contra-indicado o uso de torneirinhas na via de administrao da Nutrio Parenteral.
8. Valem as mesmas regras j estabelecidas nas Unidades para passagem de cateter central quanto ao rigor assptico e necessidade de paramentao cirrgica. 9. O acesso deve ser definido julgando os riscos envolvidos, e a experincia pessoal do profissional. Embora o acesso pela v. subclvia resulte em menor risco de complicaes infecciosas, pode no ser o acesso adequado em situaes de coagulopatia, ou de inexperincia do operador. 10. Avaliar diariamente a insero do intracath procura de sinais de infeco.

11. Zele pela manipulao adequada do cateter, estimulando a discusso construtiva, educativa e
cordial com a equipe de enfermagem, tendo sempre como objetivo principal o mnimo possvel de iatrogenias e novos problemas ao paciente (Primun non nocere...).

12. Lembre-se sempre de tentar utitlizar a via enteral assim que for possvel, no perdendo a
oportunidade de colocar isto em discusso. 13. No adequado interromper a infuso da NP; o ideal que a bolsa acompanhe o paciente nos seus exames e cirurgias. Quando isto no for possvel, garanta que haja aporte adequado de glicose, para evitar hipoglicemia. Mantenha sempre SG 10%, 40ml/h, nessas ocasies. 14. O desmame da Nutrio Parenteral deve ser avaliado individualmente. Como regra geral, podemos estabelecer que no momento em que 50% das necessidades energtico-proticas tiverem sido supridas satisfatoriamente pela via enteral, podemos ento diminuir o aporte parenteral para 1 bolsa. Quando o prximo aumento da Nutrio enteral seja para atingir 100%, suspenderemos a Nutrio Parenteral. 15. Eventualmente, alguns pacientes necessitaro frmula individualizada. Esses casos devero ser avaliados e discutidos com a equipe responsvel pela Terapia Nutricional da disciplina.

Bibliografia sugerida:

Allison, SP: What is the goal of nutrition in the Intensive Care Unit? Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2003;(8): 119-132. Dreyer E, Brito S: Terapia Nutricional: Cuidados de Enfermagem: procedimentos padronizados para pacientes adultos. Grupo de Apoio Nutricional da Hospital das Clnicas da Unicamp (GAN). http://www.hc.unicamp.br/servicos/gan Heyland et al: Canadian clinical practice guidelines for nutrition support im mechanically ventilated, critically ill adult patientes. JPEN 2003, 27 (5): 355-73. MacClave SA, et al: North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus statement. JPEN 2002, 26 (6): S80 S85. Manual de Nutrio Enteral / Manual de Nutrio parenteral EPM Waitzberg, Dan L: Nutrio Oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3a. ed. So Paulo: Ed. Atheneu, 2000.