Manejo do tronco no adulto hemiplgico O conceito Bobath Introduo

A proposta dessa lio introduzir a avaliao e tratamento do controle postural no paciente adulto hemipartico com nfase no tronco e suas partes componentes. Os objetivos especficos so os seguintes: 1) fornecer ao leitor com uma ateno a importncia do tronco no controle postural; 2) revisar os locais de iniciao do movimento no tronco normal; 3) entender a dissociao do movimento dentro do seu prprio tronco, e 4) aplicar esta informao para avaliao e tratamento dos pacientes adultos hemiperticos. Um caminho de tratamento usado na reabilitao de pacientes com leso o Bobath (Neuro-desenvolvimental). Este caminho enfoca o desenvolvimento de padres normais da postura e movimento atravs do corpo. O Bobath enfatiza a avaliao do movimento como ponto de partida no tratamento. Outros autores que pregam tcnicas similares quelas utilizadas pelo Bobath tm includo informaes e tcnicas que envolvem o tronco, mas no tm fornecido uma delineao especfica ou anlise dos movimentos do prprio tronco. Anlise especfica do tronco uma das mais importantes observaes para a eficcia do tratamento do paciente com leso. [ Virtualmente todos os movimentos funcionais da cabea e das extremidades inferior e superior envolvem uma mudana do centro de gravidade corporal.] e o movimento extrai um contrabalanceamento observvel do tronco ou um ajuste postural menos observvel, os padres de movimento normais requerem uma resposta numa determinada parte do tronco. Apesar do tronco representar mais da metade da massa corporal e realizar o principal papel no controle postural do corpo, isso tem sido largamente ignorado na avaliao clnica e pesquisa comparado com uma considervel informao dos movimentos dos membros. Muitos testes clnicos que so apropriados para avaliar as extremidades (ex: limite de ADM e teste proprioceptivo) so inapropriados para avaliar o troco. Tambm mais fcil avaliar as partes distais do corpo por que os padres de movimentos so claros. No entanto, negligenciar o tronco pode resultar numa interpretao errnea da causa dos problemas vistos nas extremidades, porque o tronco serve como o centro de controle dos movimentos distais. Esta lio ir enfatizar a importncia dos movimentos do tronco em indivduos normais, assim como em pacientes hemiparticos. A primeira sesso discute o alinhamento e movimentos do tronco e a segunda discute a anlise dos nossos prprios movimentos. Na terceira sesso, esta informao aplicada a avaliao e ao tratamento do paciente hemipartico adulto.

Importncia do Controle do Tronco

Todas as atividades funcionais normais dependem do controle do tronco como sua base de movimento. A extremidade superior ligada ao tronco por uma conexo ssea da articulao esterno clavicular, por msculos e por outros tecidos moles. A postura do tronco inteiro, incluindo pelve, por essa razo afeta a escpulas e a clavcula, as quais por outro lado tem efeito direto tanto muscular quanto biomecnico em todos os movimentos do MS so altamente dependentes do controle da postura do tronco. No paciente

hemipartico, mesmo que eles possam ter um retorno motor e uma sensao normal do MS, eles no tero um movimento normal se o tronco no for capaz de realizar o controle funcional necessrio. Este mesmo conceito aplica-se a cabea e o pescoo. A inabilidade em manter a cabea na linha mdia frequentemente considerado como sendo o maior problema nos pacientes hemiparticos, e importante reconhecer que o tronco fundamental para o controle da cabea. Em adio, se o paciente hemipartico mantm a escpula e a clavcula em posio elevada, muitos outros msculos relacionados ao redor da rea anterior do pescoo, perdem seu ponto de estabilidade dinmica (estabilidade dinmica: habilidade de uma parte do corpo manter-se estvel, porm ativa no sentido de permitir que outras partes do corpo se movam.). Estes msculos so inteiramente responsveis pela estabilizao do osso hiide (suspenso pelo crnio atravs de ligamentos), o qual importante em movimentos da lngua no ato de deglutir. Desta forma, o controle do tronco a base para os movimentos necessrios para a fala, assim como vrios outros movimentos funcionais.

Controle do Tronco Normal

Requisitos importantes para o movimento normal incluem: tnus normal, inervao recproca, comprimento muscular normal em ambos os lados da articulao, limite articular normal e reaes de equilbrio e retificao. Esses mesmos requisitos se aplicam ao tronco. Em adio, os quatro princpios importantes de desenvolvimento do controle motor normal devem ser aplicados na avaliao e no tratamento do tronco hemipartico. So os seguintes: 1) Controle normal em qualquer parte do corpo requer uma habilidade de dissociao (separar) das diferentes partes do corpo; 2) Um individuo deve experimentar movimento e controle em nveis de desenvolvimento superiores contra a gravidade priorizando alcanar um controle de balance completo ao nvel de desenvolvimento inferior; 3) O controle da linha mdia no completo sem nenhuma habilidade de rotao; 4) O controle postural apropriado do tronco inclui a necessidade na amplitude normal, estabilidade dinmica, e pontos de controle. Cada um desses princpios sero discutidos separadamente. Controle normal em qualquer parte do corpo demanda: habilidade de dissociao das diferentes partes do corpo (cabea de corpo, hemicorpo de outro, tronco superior do tronco inferior). Durante o desenvolvimento a dissociao no comea at existir controle de rotao ao redor do eixo corporal. Isso libera para uma dissociao nas extremidades e na rea oval. Movimentos do tronco so geralmente definidos de acordo com os movimentos que ocorrem na coluna (extenso, flexo, flexo lateral e rotao). No entanto, importante entender os movimentos do tronco como uma unidade, tambm importante entender que a habilidade do tronco em dissociar movimentos no tronco superior e inferior. Para a proposta dessa lio ns iremos definir o tronco superior de T7 para cima e o inferior de T8 para baixo. No tronco, dissociao significa que o tronco superior pode movimentar-se diferentemente (num plano ou direo diferente) do tronco inferior. Por exemplo, enquanto o tronco superior est realizando uma rotao, o tronco inferior e a pelve podem fletir lateralmente. O ponto no qual existe uma estabilidade dinmica para esta

dissociao T7-T8. a habilidade de dissociar que permite que as extremidades superiores e a cabea funcionem independentemente do tronco inferior e da pelve, e viceversa. Por exemplo, quando algum est sentado e alcanando uma distancia curta para o lado, o tronco inferior e a pelve podem manter a posio mdia enquanto o tronco superior roda. A ao oposta frequentemente vista em esportes como ski, no qual o tronco superior est realizando um tipo de ao de segurar, enquanto que a rotao ocorre no tronco inferior e pelve. O exemplo mais comum desde principio de dissociao a rotao oposta do tronco durante a marcha: o tronco superior e o inferior rodam em direes opostas. Este importante conceito ser discutido em maior profundidade na sesso de anlise do prprio movimento deste artigo. Um individuo deve experimentar o movimento e o controle do movimento contra a gravidade em nveis de desenvolvimento superiores priorizando alcanar um controle de balano completo no nvel de desenvolvimento inferior. Durante o desenvolvimento normal, assim que a criana vence a gravidade ela no desenvolve reaes de balano em um nvel a no ser que ela seja colocada em situaes nas quais as reaes de balano em nveis superiores contra gravidade so necessrios. Por exemplo, mesmo que a criana sente-se com equilbrio nos 6 meses de idades, no momento em que ela necessita ser trabalhada de forma superior em equilbrio para ganhar um controle de equilbrio completo no nvel inferior contra gravidade. No sentido de ter o controle do tronco na manuteno da linha mdia, deve existir o controle lateral e de rotao do tronco. O mais claro exemplo deste princpio visto no desenvolvimento normal. Assim que a criana est ganhando controle de linha mdia no tronco por completo, ela j comea a ter controle nos movimentos laterais e de rotao. Quando a criana senta e usa suas mos na linha mdia aos 7 meses, ela est usando os componentes ganhos inicialmente quando ela pivoteia em prono com flexo lateral e rolamento com rotao. Controle postural apropriado do tronco inclui a necessidade de uma extenso normal, estabilidade dinmica e pontos de controle. Amplitudes normais de movimentos na coluna tem sido estudados por diversos pesquisadores. A compilao de Kapandji de alguns achados para a coluna como um todo e cada regio includos na Tabela 1. As figuras representam uma amplitude mxima para uma particularmente individual flexibilidade. A ADM para todos os movimentos da coluna diminui com a idade, isto deve ser levado em considerao durante a avaliao. Por a coluna ser composta por muitas articulaes, cada uma contribui para a ADM total, qualquer limitao na ADM requer uma anlise mais detalhada a regio envolvida. Apesar de existirem modelos clnicos definidos para avaliar a ADM da coluna, no paciente hemipartico mais difcil mensurar objetivamente em virtude das mudanas no tnus. Na coluna torcica, a flexo/extenso aumenta em direo cefalocaudal, apesar da mobilidade intersegmentar em flexo lateral ser pequena, a capacidade total de flexo lateral de coluna torcica substancial. Na coluna lombar, flexo/extenso a principal atividade com rotao axial. Rotao na coluna torcica quatro vezes melhor que na coluna lombar. Em virtude do tronco ser a parte central do corpo, a estabilidade dinmica a sua contribuio essencial para os movimentos funcionais do corpo. Quando uma pessoa est sentada e tentar alcanar um objeto com a Mao direita, o movimento inicia-se na Mao, na cabea e no tronco superior. Assim que ele alcana o objeto, o centro de gravidade se

desloca e o tronco necessita de um contrabalanceamento do movimento para prevenir a queda. No entento, o alcance com o lado direito controlado pela flexo lateral e extenso no lado esquerdo. Se isto no ocorrer, a pessoa cair na direo do objeto que ela queria alcanar (no exemplo, lado direito). Isto frequentemente observado num paciente hemipartico. Em seus alcances com o lado no-partico, ele cai em direo e para o lado devido perda do controle e da estabilidade dinmica do lado partico. Desta forma, a funo livre das extremidades depende da estabilidade dinmica do tronco. Para obter o reconhecimento destes conceitos com vrios pontos de iniciao e seus efeitos nos movimentos e pontos de controle no tronco, a sesso seguintes contm exerccios para anlise dos movimentos para serem realizados pelo leitor. Em cada sesso os movimentos do tronco so explicados e ilustrados. O leitor encorajado a realizar esses movimentos como eles esto descritos no sentido de sentir onde e quando os movimentos ocorrem. Quando discutirmos estes padres de movimentos, uma distino deve ser feita entre o controle relacionado aos movimentos a favor ou contra a gravidade. Por exemplo, apesar de a flexo do tronco poder ocorrer com voc movendo pra baixo e para a frente com a sua cabea, isso no necessariamente significa que a maior parte do controle tenha ocorrido nos flexores de tronco. Seguinte ao movimento de flexo inicial, os extensores do tronco disparam em seqncia para graduar o movimento dentro da flexo. Corriqueiramente, a posio anatmica para iniciao do movimento independente da tarefa funcional. A maioria das funes dos MMSS envolve iniciao do movimento pela mo freqentemente com o tronco superior iniciando o weight shift (deslocamento de peso). A maioria das atividades funcionais envolvendo movimento grosseiro, a iniciao de weight shift ocorre no tronco inferior e na pelve. Ns iremos analisar os trs movimentos do tronco completo com exemplo de movimentos de partes separadas do tronco demanda para controle do tronco em diferentes movimentos varia a depender da parte do tronco que iniciou o movimento. FLEXO/EXTENSO Duas diferentes estratgias de movimentos podem ser usadas quando voc alcana a frente em posio sentada. 1) Quando voc alcana a frente, a mo, o brao e o tronco superior iniciam o movimento e os flexores da coluna lombar atuam se estiver alcanando embaixo; ou 2) voc pode iniciar um movimento para frente com o tronco inferior e a pelve e a coluna ir estender. Para demonstrar isso, tente a atividade a seguir: enquanto sentado, alcance um objeto no cho a sua frente. O movimento iniciado na mo, logo aps o tronco superior segue. Seu tronco inteiro ir fletir para permitir que o MS alcance o objeto. Se voc iniciar o movimento de alcance no tronco inferior e pelve, seu tronco ir estender. Os movimentos opostos do tronco ocorrem se voc vai alcanar algo acima ou atrs: a iniciao, pode ocorrer no tronco superior (novamente pela mo e pelo brao) e a coluna ir estender-se, ou se voc deslocar o seu peso para trs com o tronco inferior e pelve, a coluna ir fletir. Quando uma pessoa normal quer alcanar o objeto que est localizado acima, ele inicia com as mos, e primeiro a cabea e o tronco superior se movem em direo ao objeto e a coluna se flete. Assim que ele continua o alcance, para deslocar o peso mais em direo ao objeto o tronco inferior e a pelve se tornam mais ativos e finalmente a coluna se estende. Um paciente hemipartico tentando a mesma habilidade funcional pode exibir um padro de movimento diferente, assim que ele tenta o movimento seu tronco se flete. Se

ele no tem o controle do tronco inferior e pelve, ele no pode realizar a atividade de deslocamento do peso no tronco inferior e pelve, e desta forma o tronco permanece em flexo. Se ele segura numa superfcie estvel, ele pode continuar a se mover em direo ao objeto atravs de movimento de puxar-se com o brao no-partico. Esse um movimento compensatrio, onde as extremidades superiores esto assumindo o trabalho de realizar o deslocamento do peso necessrio que normalmente realizado pelo tronco inferior e pela pelve. Freqentemente, o lado afetado ir compensar a extenso do tronco superior e trazer a extremidade superior para uma aduo escapular, elevao, extenso umeral, rotao interna, flexo do cotovelo e pronao do antebrao. FLEXO LATERAL Duas estratgias diferentes de movimento podem ocorrer quando voc alcana alguma coisa situada abaixo ou ao lado. 1) a iniciao pode ocorrer no tronco superior e a coluna ipsilateral lateralmente encurtados, ou 2) o movimento pode ser iniciado com seu tronco inferior e pelve, resultando em alongamento ipsilateral. Para demonstrar isto, tente os seguintes movimentos: Alcance algo abaixo do seu lado direito a partir de uma posio sentada retificada. Com este movimento a iniciao ocorre no tronco superior com a flexo lateral para a direita. Agora alcance um objeto para baixo a direita, mas inicie o movimento no tronco inferior e pelve, atravs do deslocamento do seu peso sobre a ndega direita. Flexo lateral para esquerda ocorre. Quando voc inicia com seu tronco superior durante a flexo lateral para a direita, o controle principal do movimento o alongamento esquerda. Estudos de anlises eletromiogrficas dos movimentos do tronco demonstram que a flexo lateral muito mais resultado da contrao excntrica dos msculos do lado oposto quando iniciado na cabea e tronco superior. Mas quando voc desloca seu peso para o lado direito iniciando o movimento com seu tronco inferior e pelve, voc est ativamente encurtado o seu lado esquerdo. Em pacientes com hemiparesias, mudanas no tnus iro afetar o movimento. Assim que eles tentam alcanar algo abaixo diretamente com seu lado no-hemipartico (iniciando com o tronco superior) se o tnus alto no lado hemipartico existir apenas uma pequena quantidade de flexo lateral para o lado de alcance. Se ele tem um tnus baixo, ele pode ter um movimento excessivo e geralmente no iro alcanar o objeto desejado com medo de cair. Se as tentativas do paciente hemipartico se iniciarem no tronco inferior e na pelve, ele pode fletir lateralmente usando principalmente os extensores do tronco inferior com aumento do tnus. O paciente hemipartico ir frequentemente resistir ao deslocamento do peso com o tronco inferior e pelve do lado hemipartico. ROTAO Duas estratgias diferentes de movimentos podem ocorrer quando faz a rotao total do ombro. 1) a iniciao pode ocorrer no tronco superior ou 2) o movimento pode ser iniciado no tronco inferior e pelve. Se a rotao ocorre direcionada diagonalmente quando iniciada no tronco superior, a coluna roda e move dentro de uma posio mais direcionada para flexo e rotao. Se a rotao ocorre diagonalmente com iniciao no tronco inferior e pelve, a coluna se move em direo a extenso e rotao. A partir de uma posio sentada, rode o tronco para a esquerda com ambas as mos na altura dos ombros. A iniciao no tronco superior e o movimento do tronco

de flexo e rotao. Se voc inicia o movimento movendo seu tronco inferior com o lado esquerdo e pelve direcionados para a esquerda, o resultado extenso e rotao. O mesmo principio verdadeiro para os movimentos em direo oposta. Se voc desloca seu peso para trs diagonalmente para a sua direita (como se faz se quer alcanar algo e atrs), iniciando com o tronco superior, o seu tronco ir se estender e rodar. Se voc desloca o seu peso para trs diagonalmente para sua direita, iniciando com o tronco inferior e pelve pelo deslocamento de peso sobre sua ndega direita, o tronco inferior ir se fletir e rodar para a esquerda. Quando o tronco superior inicia o deslocamento de peso, o tronco inferior e pelve agem realizando o contrabalanceamento. Isto extremamente importante no sentido de permitir que a extremidade superior fique livre para a funo. O principal papel para o tronco inferior e a pelve agir como estabilizadores dinmicos, para permitir que isto acontea. Quando o tronco inferior e a pelve iniciam um deslocamento de peso para que o centro de gravidade seja deslocado para fora da base de suporte e um maior controle necessrio, o tronco superior e possivelmente os MMSS agem para contrabalancear. Durante muitas atividades funcionais, os movimentos acima do tronco so realizados de forma combinada. Por exemplo, se voc alcana para frente e para trs a sua esquerda com ambas as mos na altura dos ombros; o movimento inicial do tronco uma flexo e rotao. Como voc continua o movimento e necessita de um maior comprimento de alcance, voc desloca seu peso com o tronco inferior e pelve para a esquerda fazendo com que o tronco fique numa posio de extenso e rotao. Durante o movimento existe um estgio transicional em que voc pode ter extenso do tronco inferior e flexo no superior. O paciente com leso muito raramente rodar por que a rotao normal requer flexores e extensores sendo ativados simultaneamente em lados opostos do tronco. Normalmente o paciente hemipartico manter seu tronco superior puxado atrs (pulled back) no seu lado hemipartico. Isso aumenta a extenso no lado hemipartico dando a aparncia de maior amplitude ativa com relao ao lado hemipartico. O paciente hemipartico com maior flexo em seu tronco no lado hemipartico d a aparncia de estar sendo capaz para rodar mais ativamente em direo ao seu lado no-hemipartico. CONTRA-ROTAO Durante atividades funcionais, o tronco na maioria das vezes realiza movimentos que envolvem separao dos movimentos do tronco superior e inferior em combinaes de movimentos em diferentes planos e direes. Uma das muitas possibilidades de combinaes de movimentos a contra-rotao. Durante a contra-rotao, o tronco inferior e a pelve rodam em uma direo e o tronco superior contrabalana atravs da rotao na direo oposta. O seguinte movimento demonstra isso: enquanto anda, comea pela ao de iniciar a transferncia de peso para seu tronco inferior e pelve a frente em seu lado direito. Como voc anda, note que sobre o golpe de calcanhar na direita, o tronco inferior direito e a pelve rodam para a frente e o tronco superior direito roda para baixo. A iniciao da transferncia de peso com o tronco superior no to comumente vista como quanto iniciao com o tronco inferior e a pelve, contudo isso mais sutilmente contrabalanceando o tronco durante movimentos funcionais dos MMSS e mais obviamente em atividades esportivas como caiaque. O controle na contra-rotao ou a habilidade para separar tronco superior e inferior, um nvel superior de controle do tronco, e por essa razo muitas vezes no visto nos pacientes hemiparticos. Os exemplos anteriores demonstraram que diferentes respostas so vistas no tronco de onde a iniciao do movimento ocorre. Quando a iniciao da transferncia de

peso atravs do tronco inferior e pelve, o maior controle do movimento o mesmo quea posio da coluna (que , uma transferncia de peso para trs resulta em flexo do tronco e os flexores so a maior fonte do controle. Os movimentos descritos nessa seo so muitas vezes vistos dentro de padres normais de movimento. importante para compreender, entretanto, que indivduos normais podem conscientemente fazer variaes destes, mas tais variaes no so respostas automticas comuns. Tambm pode ser declarado que os exemplos dados no representam todas as possibilidades de movimentos do tronco. No entanto, o entendimento dos limites, amplitudes e movimentos normais do tronco e a importncia de identificar os pontos de iniciao do movimento dentro do tronco ir ajudar o terapeuta a fazer uma avaliao mais apurada de seus pacientes e suas necessidades, extremamente importante para o teraputica compreender que vrios movimentos funcionais grosseiros requerem uma iniciao do tronco inferior e pelve e que movimentos funcionais de extremidades superiores so iniciados em tronco superior, que grupos musculares diferentes so responsvel de estgio. A aplicao dessas informaes na avaliao do paciente hemipartico discutida na sesso seguinte.

Avaliao.
O protocolo para avaliao do paciente hemipartico tinha sido sugerido por Bobath. Porque uma discusso de cada aspecto de uma ampla avaliao est alm da finalidade desta lio, uma lista de itens necessrios para a avaliao esta sendo apresentados como guia (tabela 2). Alguns destes itens so discutidos por relacionarem-se especificamente com o tronco. Em adio, algumas armadilhas comuns devem ser afastadas, assim como um mtodo para avaliao de amplitude de movimento do tronco em varias partes dele, sero apresentados. Consideraes Gerais. A avaliao de um paciente hemipartico comea com a observao do seu nvel funcional mais alto, notando as habilidades e inabilidades do paciente e sempre coletando as questes como e porque para cada durante o processo de avaliao, importante lembrar que o lado no hemipartico assim como o lado hemipartico afetado afetado e, por essa razo, no deve ser ignorado. O terapeuta deve, cuidadosamente, observar a cabea e o tronco do paciente mas, de forma mais importante, o tronco. O movimento do tronco determinar o alinhamento da cabea. O terapeuta deve notar como o paciente realiza a atividade e de onde ele inicia o movimento. A observao deve ser feita no s do tronco como um todo, mas tambm das partes separadas do tronco superior e inferior, notando se esses padres so consistentes ao longo de varias posies e transies. Como mencionado na sesso anterior, duas respostas diferentes so frequentemente vistas nestas duas partes do tronco. Quando avaliando o tnus no tronco, o terapeuta deve primeiro observar o tronco na sua totalidade, e ento deve separar o tronco superior do inferior. Por exemplo, em uma mesma pessoa o tronco inferior pode ter um baixo tnus e o tronco superior ter um tnus mais elevado. Se o paciente tivesse sido avaliado como tendo simplesmente um tnus elevado no tronco e o terapeuta est trabalhando em ganhar amplitude no lado encurtado do tronco, os ganhos mais comumente, viro ocorrer no tronco inferior de baixo tnus, que provavelmente tinha amplitude normal ou mais que normal. O estiramento excessivo do tronco inferior pode fazer com que o controle seja mais difcil de ser atingido.

Reaes Associadas. O tronco , algumas vezes, causa inesperada de padres de movimento anormais das extremidades assim que o paciente compensa para realizar uma atividade funcional. Quando o controle do tronco inferior est deficiente, e o paciente quer alcanar alguma coisa no cho, o tronco superior compensa a falta de controle do tronco inferior com o aumento da extenso do pescoo e do tronco superior. Por exemplo, se o tronco inferior e a pelve no lado hemipartico no tm o controle da extenso normal, quando o paciente alcana em baixo com seu lado no partico para colocar o sapato ou a meia, uma reao associada no tronco superior e extremidade hemipartico ocorrer. Mais comumente (logo no incio da recuperao), isto ser um padro de extenso do tronco, aduo escapular, extenso umeral, e rotao interna (pode ter abduo ou aduo dos meros). A extenso de cada um depende do grau de hiper e hipotonia envolvida. A Reao associada da extremidade superior vista porque existe uma falha no controle do tronco inferior. Alinhamento Biomecnico. Outro problema comum, mas pouco reconhecido, o mal alinhamento biomecnico, que produz um padro que parece espasticidade, mas que de fato no devese ao aumento do tnus. Por exemplo, no comum ver o padro de elevao dos ombros e abduo umeral precocemente em pacientes em recuperao. Quanto mais o paciente usa esse padro, mais ele tambm flete o tronco superior quando tenta mover-se, causando um aumento na elevao e abduo escapular na parede torcica. Isso, por outro lado, inclina a cabea do mero para uma rotao interna maior. Como a escapula vem para frente, o mero est predisposto biomecanicamente, para a extenso e rotao interna devido a sua posio anatmica na fossa glenidea. Como isso acontece, o cotovelo tende para a flexo, o antebrao pronao, e punho e dedos flexo (tente fazer isso em si mesmo, usando apenas a elevao dos ombros e abduo da escapula). Essa posio parece exatamente, com um padro espstico. Se realinhar, biomecanicamente todo o tronco superior, escpula e clavcula, no entanto, nenhuma resistncia ou tnus encontrado. Os efeitos do alinhamento biomecnico observado em padres precisam ser avaliados e separados daqueles vistos como resultado direto do tnus. Quando avaliando o impacto do alinhamento biomecnico na observao do alinhamento postural, importante levar em considerao a postura e o estilo de vida do paciente anterior leso. Um oficial do Exercito de 70 anos de idade, aposentado, pode ter uma postura de tronco diferente (extremamente rgida em extenso) que de uma av de 80 anos de idade que nunca foi ativa fisicamente e tem uma cifose. Uma cifose presente antes da leso, com uma escapula j abduzida, ir predispor ainda mais um paciente hemipartico para alguns dos efeitos do mal alinhamento biomecnico, tais como aqueles mencionados acima. Amplitude de Movimento. Se no existe uma ADM completa em todos os movimentos do tronco (flexo, extenso, flexo lateral e rotao), ser mais difcil ganhar controle completo do tronco. Qualquer perda de ADM no tronco levar a um decrscimo funcional. O comprimento muscular normal to necessrio no tronco quanto nas extremidades. No tronco, em particular, uma perda de ADM afeta a qualidade de movimento e causa um excessivo gasto energtico. Deve-se perguntar se o paciente no tinha completa ADM do tronco antes da leso, e se ele era capaz de manter as funes normalmente. Enquanto isso pode ser verdade, no sentido de recuperar a funo, importante ganhar a maior ADM possvel

para um melhor movimento ativo. Porque amplamente aceito que em qualquer articulao existir sempre maior ADM passiva do que ativa. A ADM passiva deve ser aumentada antes, assim um melhor movimento ativo pode ser esperado. Uma avaliao da ADM dentro de varias partes do tronco deve ser feita. Embora descries especficas de tcnicas para avaliao dessas ADM, est em algum lugar dessa lio, exemplos de tcnicas para avaliao da ADM do tronco esto ilustradas nas figuras 7 (extenso), 8 (flexo), 9 (flexo lateral) e 10 (rotao). Em cada uma dessas tcnicas, o terapeuta deve estar observando a rea da coluna em que o movimento est ocorrendo. Se uma limitao de ADM encontrada, o terapeuta deve ajustar a colocao das suas mos para pontuar aquelas reas em que necessitam amplitude adicional. Esse mesmo posicionamento da mo usado durante o tratamento para ganhar ADM nessas reas. Quando avaliando o controle do tronco, importante lembrar que movimentos ativos do tronco de flexo lateral e rotao, so causados por msculos que tambm fletem e estendem o tronco. Os diferentes movimentos ocorrem como resultados de diferentes interaes desses msculos com os outros. Um controle refinado do tronco, no possvel sem a interao desses grupos musculares. Na avaliao isso significa que a observao da funo em todos os planos necessria, com o paciente se movendo o mais ativamente possvel ou, sendo colocado e mantido na posio com as extremidades (como na tcnica de Bobath de colocao placing). Nesse ponto dever ter algum controle nos planos lateral e rotacional do movimento do tronco antes do total controle da linha mdia. Pacientes que so assimtricos se faz realmente necessria a postura na linha mdia, por ser a posio mais funcional. Baseado no principio bsico de desenvolvimento dito previamente, no entanto, no sentido do paciente alcanar o controle postural da linha mdia, o terapeuta deve trabalhar com o paciente em nveis superiores dos planos lateral e rotacional de movimento. Anlise. O passo final no processo de avaliao a anlise das muitas razes possveis para os achados observados. Por exemplo, um paciente hemipartico pode sentar com o seu ombro hemipartico (no lado hemipartico) mais anterior que o lado normal. O terapeuta deve determinar se o ombro est sendo puxado para baixo pelo alto tnus ou suspenso devido ao baixo tnus. A condio tambm pode ser causada pelo alto tnus no tronco, causando flexo lateral, o que causa o ombro parecer inferior nesse lado, ou pela elevao do ombro no hemipartico. O terapeuta deve ser capaz de determinar a causa para o paciente no sentido de planejar o tratamento.

Consideraes para o tratamento.

Tcnicas de tratamento so usadas para ganhar padres de movimento ou componentes de padres para a funo. Quando usando qualquer tcnica, deve existir um processo de analise em andamento para assegurar que o movimento desejado e a qualidade sejam alcanados. As tcnicas no so benficas a menos que elas sejam incorporadas a uma funo durante cada sesso de tratamento. A funo definida como uma atividade que realize um propsito na vida diria do paciente. Um exemplo disto seria um terapeuta, trabalhando um paciente alcanando algo, pegando algo, ou bebendo num copo. Trabalhando simplesmente o alcance, no entanto, isso no uma atividade funcional. O comeo e o fim de cada sesso de tratamento devem incluir uma analise da mesma tarefa funcional principal, para aquele individuo, usando os princpios de avaliao apresentados. Isto tambm deve ser feito periodicamente, pelo menos em parte,

durante a sesso de tratamento, e deve ser a chave para que o terapeuta refira como uma indicao de que, quer sim, quer no, as mudanas desejadas esto ocorrendo. O tratamento pode ser ajustado no sentido de facilitar os movimentos automticos por parte do paciente, uma vez que o movimento voluntrio requer uma concentrao do paciente. Os movimentos automticos so a base para todas as habilidades funcionais. Como o fisioterapeuta trabalha com o desenvolvimento do tnus mais normal (mesmo aumentando ou diminuindo-o), ele deve dar ao paciente a sensao de um movimento mais normal. O paciente deve estar concentrando no que est fazendo funcionalmente (ex: pegando um copo de gua para beber), mais do que pensar estendendo a sua coluna e inclinando anteriormente a sua pelve. o trabalho do terapeuta estabelecer a tarefa funcional que ir encorajar o movimento, assim como posicionar adequadamente suas mos para facilitar este movimento. Muitas tcnicas comumente usadas para o tratamento de pacientes hemiparticos tm sido explicadas mais em termos de extremidades que em tronco, no entanto, as extremidades envolvem movimentos do tronco. Na fase aguda de recuperao, a nfase do tratamento sempre comea com o lado hemipartico (isto , rolando para este lado, descansando deste lado, indo para sentar-se deste lado, e transferindo-se por este lado). Todas essas tcnicas esto fornecendo estmulos sensoriais para o tronco, assim como facilitando qualquer atividade disponvel em nvel automtico. Por exemplo, assim que o paciente trabalhado com o sentar-se e deslocamento de peso, o terapeuta pode ir facilitando a iniciao do movimento no tronco inferior e pelve. Deve lembrar que, quando o paciente alcana, a mo inicia o movimento e, normalmente, o tronco superior move primeiro. No entanto, a assistncia ou a orientao do terapeuta deve ser na mo e na extremidade superior. Se o brao flcido e pesado, qualquer movimento do tronco pode ser extremamente difcil se o terapeuta no acompanha totalmente e incorpora o brao nas atividades. Isso pode ser feito auxiliando o brao com uma mo e pela colocao da outra mo na costela inferior e presso em direo a pelve oposta (dirigido ao quadril oposto). Isto facilitaria a flexo lateral do tronco do lado hemipartico com iniciao atravs do tronco inferior e pelve. Durante uma sesso de tratamento com um paciente com baixo tnus que pode no ser capaz de realizar qualquer movimento ativo, o terapeuta deve auxiliar o lado hemipartico desde muito cedo porque o tronco precisa experimentar um movimento mais normal assim como outras partes do corpo. O tronco precisa ser bombardeado sensorialmente com descarga de peso para dar estimulo proprioceptivo, ttil e cinestsico. Isso ajuda o paciente, a saber, onde ele esta no espao. O tratamento comea com a influncia do tnus do paciente. Se o tnus alto, precisa ser diminudo. Tnus aumentado frequentemente dirigido por tcnicas que incorporam vrios fatores como: movimento de rotao do tronco, alongamento, e sustentao com transferncia de peso. Se o tnus baixo, deve ser aumentado. O terapeuta pode aumentar a presso na articulao para ajudar a construir o tnus. Ambos devem ser feitos sempre utilizando padres de movimentos normais, no apenas um movimento em qualquer sentido para obter uma resposta. Se esse for o caso, o paciente poderia provavelmente responder usando padres anormais, dessa maneira limitando a qualidade do movimento. O mesmo conceito de construo de tnus aplica-se tanto ao tronco quanto s extremidades. Isso normalmente feito usando compresso intermitente em padres de movimentos normais, sempre usando movimentos funcionais. Se mais tnus necessrio, mais carga pode ser impressa nas articulaes. Se o tnus to baixo que o paciente no consegue realizar o movimento com o peso do corpo, o terapeuta pode auxiliar fazendo o

seguinte: 1) abraando a parte na posio desejada, suportando assim o peso; 2) excitando os receptores proprioceptivos nos msculos abdominais que precisam contrair-se para manter a posio (tambm chamado de tapping); e 3) assim que o peso transferido para uma parte do corpo, dando assistncia necessrio para prover o paciente com a sensao de um padro de movimento completo j que o lado esquerdo hemipartico e tem baixo tnus, o terapeuta pode comear pelo deslocamento do peso do paciente para esquerda, tendo cuidado para no deixar o paciente longe porque o tronco poderia ento estar em completo estiramento. difcil para um msculo contrair quando ele est completamente estirado. Isso verdade no tronco como em qualquer parte do corpo. Por outro lado, o terapeuta deve manter uma compresso intermitente, enquanto ele move o lado esquerdo, e ento traz-lo de volta a linha mdia, depois ao lado esquerdo novamente com a compresso intermitente. Ento, deve o terapeuta lev-lo para o seu lado no hemipartico, porque nessa posio a resposta normal de equilbrio encurtar lateralmente o lado hemipartico. Genericamente falando, os terapeutas podem trabalhar do lado hemipartico primeiro porque este o lado afetado. A exceo disso quando o paciente est constantemente caindo para o lado hemipartico. Neste caso, o terapeuta pode precisar trabalhar no lado oposto primeiro, porque o paciente tem uma pequena noo da sua posio no espao. Com tnus baixo, o terapeuta aplica compresso intermitente sobre as articulaes, excita proprioceptivamente os receptores na musculatura abdominal, facilitando pequenos movimentos. Muitas vezes, durante o tratamento do tronco em adulto hemipartico, terapeutas trabalham balance falando com o paciente, no me deixe mov-lo, e pedem ao paciente para manter-se em posio esttica contra uma fora imposta pelo terapeuta. A resposta do paciente ento segurar-se em si mesmo, assim ele resiste contra o empurrar. Isso no controle atravs do balance. Balance definido como a habilidade em manter-se contra a gravidade enquanto se move no espao. Essa a essncia do balance, no que possa se manter esttico, mas que possa controlar o corpo durante o movimento. A manobra de requerer a manuteno da posio esttica pode ser especificamente prejudicial para pacientes adultos com hemiparesia. Se ele tem tnus alto, quanto mais o paciente tenta manter-se esttico, mais o terapeuta tenta empurr-lo, e mais o tnus aumentado assim que ele tenta manter a posio. Se o paciente tem baixo tnus e forado para a funo sem o controle do movimento necessrio, o corpo ir compensar usando movimentos anormais. A tentativa de manter o tronco esttico aps de estar sendo empurrado, neste caso, no promove reaes de equilbrio normais para o paciente, e pode produzir um indesejado aumento de tnus, ou indesejados movimentos compensatrios. O mtodo mais efetivo para o desenvolvimento das reaes de equilbrio, aps ter conseguido uma maior amplitude em cada direo, quando necessrio, envolve comeando no lado hemipartico com uma presso na face lateral do tronco facilitando a descarga de peso para o lado no hemipartico. Ambos flexores e extensores devem estar ativos no sentido de fletir lateralmente o tronco e realizar a transferncia de peso. Se o paciente tem uma extenso mais poderosa no tronco, o terapeuta deve concentrar-se em ganhar em comprimento nos extensores e no incremento de atividades para os flexores em combinao com os extensores. Flexo lateral ou rotao devem ser usadas para alcanar, com flexores e extensores trabalhando juntos. Isso trar o paciente de volta linha mdia mais normal. Independente de qual componente mais forte, o terapeuta deve trabalhar no componente oposto primeiro, mas ultimamente tem existido uma maior nfase no controle normal da extenso porque isto o que mantm a pessoa ereta contra a gravidade. Aps ganhar ADM, o terapeuta deve trabalhar nos movimentos ativos dentro do arco de movimento.

Resumo
No processo de desenvolvimento desta lio e compilando uma viso da literatura, ficou obvio que pouca pesquisa tem sido realizada (desenvolvida) no tronco. Terapeutas que tm aprendido atravs de observaes clnicas e a prtica a importncia do tronco, percebem a grande necessidade de mais pesquisas nessa rea. No tratamento e avaliao, os conceitos que os terapeutas aplicam nas extremidades so os mesmos aqueles aplicados no tronco. O tronco o centro de controle postural, que permite as extremidades e a partes distais trabalharem apropriadamente. Se o terapeuta e o paciente esto trabalhando na melhora da respirao, da fonao, da deglutio, do controle oral para comer ou falar, da funo da extremidade superior ou da marcha, o tronco tem de estar funcionando apropriadamente no sentido de alcanar o resultado desejado em todas as demais funes distais.