Análise de Causa Raiz

A IMPORTNCIA DA ANLISE DE CAUSA RAIZ (ROOT CAUSE ANALYSIS) NA MELHORIA DO DESEMPENHO DA MANUTENO INDUSTRIAL
Jos Antonio Baptista, CMRP
RESUMO: A Anlise de Causa Raiz uma metodologia que demonstra ser imprescindvel para qualquer organizao, especialmente para a manuteno industrial que necessita eliminar a reincidncia de falhas para sair do modo reativo. Ao mesmo tempo que a afirmao anterior parece ser consenso entre as empresas, ainda ocorrem tentativas frustradas de implantao da metodologia nos mais diversos tipos de empresa, em vrios lugares do planeta. Neste trabalho procura-se apresentar a Anlise de Causa Raiz, passo a passo e, ao mesmo tempo, apontar alguns dos principais fatores que podem causar o fracasso da implantao da mesma, com base na experincia do autor.
A Anlise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause Analysis), acrnimo do termo em ingls bastante utilizado, uma metodologia imprescindvel para que a manuteno industrial consiga sair do danoso modo reativo. Para entender melhor o que modo reativo; pense na situao, onde a equipe de manuteno se ocupa em tempo integral de reparar os equipamentos que quebram aleatriamente. Neste modo, a equipe de manuteno est sempre sobrecarregada, trabalhando sob a constante presso de ter que reparar equipamentos para recolocar a fbrica em operao, outro termo comumente utilizado para descrever esta situao trabalhar apenas para apagar incndios. Neste modo, as despesas de manuteno so, alm de elevadas, praticamente imprevisiveis. Existe constante tenso entre manuteno e operao pois a manuteno sempre vista como a grande vil que impede a operao de cumprir seu programa de produo e, alm disto, responde por uma considervel parcela dos custos de operao.
Jos A. Baptista: Engenheiro Eletricista; Cerificado profissional de manuteno e confiabilidade pela Society for Maintenance & Reliability Professionals (SMRP) - EUA; atualmente exerce o cargo de Global Reliability Technology Manager na ABB Ltda, sendo responsvel mundial por Manuteno e Confiabilidade, ligadas ao produto ABB Full Service.
Apesar deste fato ser conhecido e as empresas terem cada vez mais conscincia da importncia da Anlise de Causa Raz, que doravante chamaremos apenas de RCA, o que impede a implantao bem sucedida da metodologia? Afinal, por que a RCA no funciona? Este trabalho prope-se a apontar algumas das causas pelas quais, em muitos lugares, a Anlise de Causa Raiz no produz os resultados que dela se espera e apresentar, resumidamente, os passos para que se consiga implementar a Anlise de Causa Raiz de forma a obter sucesso. Antes de prossegir, para melhor compreenso e nivelamento de conceitos, conveniente rever algumas definies importantes que so utilizadas na Anlise de Causa Raz. Fatores causais: Todos os fatores que logicamente podem afetar resultados, incluindo aqueles que comprovadamente produzem o fenomeno. Causas: Os fatores causais que so comprovados ou deduzidos como causadores, direta ou indiretamente, do fenomeno em anlise. Causa Raiz: A causa que, se corrigida, previniria a reocorrncia desta ou de ocorrncias similares. A causa raiz no se aplica apenas a ocorrncia em anlise, mas tem implicaes genricas a um grupo amplo de possiveis ocorrencias, e este o fundamental aspecto de que a causa deva ser identificada e corrigida. Podero ser identificadas uma srie de causas que podem estar interligadas entre si. Esta srie deve ser pesquisada at que a(s) causa(s) fundamental (is) seja(m) identificada(s) e corrigida(s). Deve-se ressaltar que no existe uma nica definio de consenso de Anlise de Causa Raiz no mbito industrial; as sociedades tcnicas, corporaes e empresas possuem suas prprias definies e raro encontrar duas definies iguais. Optou-se pela definio abaixo pois a mesma traduz os conceitos abordados neste trabalho. Anlise de Causa Raiz: qualquer processo dirigido por evidncias que, no mnimo, revela causas obscuras sobre eventos adversos passados e, desta forma, expe oportunidades de melhoria duradouras. Na prpria definio de Anlise de Causa Raiz encontramos uma das causas pela qual a mesma no produz os resultados esperados em vrios lugares onde implantada: todo o processo deve ser dirigido por evidncias. Constata-se que muitas pessoas fazem deste processo rotina burocrtica; organizam reunies de anlise, elaboram Brainstorming, tambm conhecido como tempestade de idias, aplicam a tcnica do 5 Por Ques sem buscarem qualquer evidncia, ou seja; no investigam o local do incidente, no coletam amostras, no entrevistam testemunhas e, no pior dos casos, nem analisam os fatos reais; apegam-se a suposies e hipstese e da tiram suas concluses.
Nos treinamentos que ministro sobre RCA em diversos pases, inicio o treinamento estabelecendo uma analogia entre o processo de RCA e os mtodos de investigao do famoso detetive Sherlock Holmes, personagem dos livros de fico do escritor e mdico ingls Sir Arthur Conan Doyle. O primeiro livro de Conan Doyle sobre Sherlock Holmes, Um Estudo em Vermelho editado e publicado originalmente pela revista Beeton's Christmas Annual, em Novembro de 1887 considerado a primeira descrio em fico de um mtodo cientfico de anlise e soluo de problemas. Procuro ressaltar os pontos fundamentais da metodologia empregada pelo personagem para resolver os mais intrigantes casos criminais, os quais so, em resumo, sua marca caracterstica e norma de conduta: Sherlock Holmes tinha paixo pelo conhecimento exato e preciso. (Um Estudo em Vermelho) Isto implica em dizer que devem ser coletados dados que comprovem a hiptese antes de determinar a causa raiz numa anlise. Acreditava que investigando 1000 crimes teria informao suficiente para solucionar o 1001 crime. (Um Estudo em Vermelho) Examine dados de eventos similares pois estes ajudaro a aprimorar o processo de anlise Acreditava que o mundo est repleto de coisas bvias que ninguem, por qualquer motivo, observa. (O Co dos Baskervilles) Isto implica em no aceitar a primeira explicao, sem atentar para todos os detalhes. Pode-se mencionar tambm algumas citaes do personagem que que se aplicam integralmente na Anlise de Causa Raiz: um erro capital teorizar antes de se ter os dados. Insensivelmente, comea-se a distorcer os fatos para adapt-los s teorias, em vez de fazer com que as teorias se adaptem aos fatos. (Um Escndalo na Bomia) "Dados! Dados! Preciso de dados! No posso fazer tijolos sem barro!" (The Adventure of the Copper Beeches) "Jamais arrisco um palpite. Isso um hbito chocante... fatal para a capacidade de raciocinar logicamente." (O Signo Dos Quatro) Ao longo da explanao sobre o processo de Anlise de Causa Raiz, as semelhanas entre o mesmo e os mtodos de Holmes se tornam mais evidentes. O processo de Anlise de Causa Raiz adotado mundialmente pela ABB em seus contratos de Full Service consiste dos seguintes passos: 1. Definir o problema 2. Se necessrio, fazer Anlise de Falhas
3. Identificar as possveis causas 4. Verificar a(s) real(is) causa(s) 5. Propor soluo para o problema 6. Implantar a soluo 7. Acompanhar os resultados Passo 1: Definir o problema Menciona-se que Albert Einstein disse que, se tivesse apenas uma hora para salvar o mundo, ele gastaria 55 minutos para definir o problema e 5 minutos para resolv-lo. Esta citao ilustra o quanto importante a definio do problema na busca de sua soluo. Primeiramente, importante entender que qualquer problema ou evento indesejado pode ser definido como a diferena entre a situao atual e a meta Uma prtica comum na definio do problema, que acaba por dificultar sua anlise e consequente soluo, que alguns grupos escrevem um verdadeiro romance para descrever o problema e, na maioria das vezes, acabam por definir no apenas um problema mas,vrios problemas na mesma descrio. Veja o exemplo abaixo: As 9.25am da quarta-feira 2 de Novembro de 2005, enquanto a maquina ABC estava produzindo o produto XYZ em sua velocidade normal de operao, o rolamento do eixo principal falhou. Esta falha resultou em 3,2 horas de perda de produo (3.2 h x $1000/hr = $3200). A falha tambm afetou o indicador de manuteno MTBF (Tempo Mdio Entre Falhas) que se deslocou para fora do limite mximo aceitcel definido para o mesmo. Outro fato digno de nota que a equipe de anlise de vibrao havia monitorado esta mquina uma semana antes do evento e no detectou anomalia. Quantos problemas esto identificados na descrio? Pelo menos trs: 1. A falha resultou em 3,2 horas de perda de produo; 2. A falha afetou o indicador de manuteno MTBF (Tempo Mdio Entre Falhas) que se deslocou para fora do limite mximo aceitvel. 3. A equipe de anlise de vibrao havia monitorado esta mquina uma semana antes do evento e no detectou a anomalia. Precisa-se entender que diferentes pessoas ou grupos tero vises diferentes diante do mesmo problema. Uma forma de se contornar esta dificuldade e chegar numa definio de consenso fazer as seguintes simples perguntas: 1. Qual o problema? 2. Quando aconteceu? 3. Onde aconteceu?
4. Qual meta que foi impactada pelo problema? Estas perguntas devem ser respondidas com frases curtas; um objeto e um defeito. Por exemplo: O eixo principal da mquina XYZ teve o rolamento do lado acoplado danificado. Um conceito bastante til, que pode ser utilizado em situaes mais complexas para a detalhada caracterizao do problema, o conceito denominado 5Ps. Onde os Ps significam o seguinte: 1. Partes 2. Posio 3. Pessoas 4. Papel 5. Paradigmas Recordando o mtodo de investigao empregado pelo personagem Sherlock Holmes, de maneira analoga precisa-se investigar o problema, ou evento indesejado, e as evidncias coletadas devem ser catalogadas sob uma das categorias acima. Esta classificao ser muito til nas etapas posteriores do processo tanto para documentao como para gernciamento dos dados. Para exemplificar e mantendo a analogia a uma investigao criminal, imagine que um crime ocorreu e inicia-se a investigao. Rotineiramente os policiais isolam a rea onde o crime oconteceu buscando preservar intacta a cena do crime (Posio). Coletam partes que possam auxiliar na soluo do caso utilizando luvas e pinas e armazenam estas partes em sacos apropriados identificados com etiquetas (Partes). Tambm faz parte deste processo a busca de possveis testemunhas e consequentes entrevistas com as mesmas (Pessoas). A policia tambm busca em seus arquivos informaes sobre o suspeito; possveis passagens pela polcia, envolvimento com crimes, ocupao, situao financeira, documentao, etc (Papel). Finalmente, a partir das entrevistas com observadores, esboa-se concluses sobre a situao tais como: O rapaz que mora nesta casa, aparentemente no trabalha nem estuda. Todas as noites vrios carros param em frente a casa e simplesmente buzinam, o rapaz sai da casa sorrateiramente e atende rapidamente e os carros arrancam em alta velocidade aps poucos minutos. Acreditamos que ele seja um traficante de drogas! (Paradigmas). Estes paradigmas que as pessoas tem sobre determinadas situaes so importantes pois as mesmas acreditam neles e, desta forma, tomam decises baseadas nos mesmos. 1. Partes: considera-se geralmente algo tangvel, por exemplo: Amostras: do produto, gua, lubrificante, resduo, etc.
Peas ou componentes que falharam: rolamentos, selos, flanges, componentes eletrnicos, parafusos, etc. Peas em bom estado para comparao. 2 Posio: os dados sobre posio so em duas dimenses: o espao fsico e o tempo. Local do incidente, posio dos controles, localizao da rea de desgaste nas partes, posio da vlvula, leitura dos instrumentos de controle, condies ambientais, local onde se encontrava o operador, hora do incidente, tempo decorrido desde o incio da operao, etc. Pessoas: com quem se deve conversar para obter mais informaes sobre o evento. Deve-se iniciar conversando com as pessoas que observaram o evento; operador, tcnico de manuteno, supervisor, etc. Tipicamente pergunta-se: O que, quando, como, onde voc viu, ouviu, sentiu? Por que voc acredita que isto ocorreu? O que voce acha que poderia ter sido feito para evitar que o evento ocorresse? 4 Papel: esta , provavelmente, a forma mais compreensivel dos dados. Alguns exemplos tpicos desta categoria: Relatrios de produo Ordens de Servio de Manuteno Histrico de Interveno Especificaes Procedimentos Registros grficos Fotografias Desenhos Manuais Videos 5 Paradigma: para melhorar a compreenso, utiliza-se a deifinio de Joel Baker em Discovering the Future: The Business of Paradigms: Paradigma um conjunto de hbitos e regulamentos que: 1) Estabelece limites; e 2) Diz para voc o que fazer para ser bem-sucedido dentro destes limites. (Sendo o sucesso medido pelos problemas que voc resolve empregando estes hbitos
e regulamentos.) Isto , basicamente, a forma como cada indivduo v o mundo e reage s situaes. No assunto em questo, os paradigmas emergem das entrevistas conduzidas com os individuos pois alguns temas so repetidos por vrias pessoas. Exemplos de paradigmas: Comportamentos repetitivos: os operadores antigos no seguem procedimentos e operam os equipamentos com base em sua experincia. Os operadores da sala de controle desabilitam os alarmes pois a maioria deles no tem significado prtico. Tcnicos de manuteno desativam a barreira de proteo do equipamento para intervir na mquina em funcionamento. Nesta empresa o importante produzir, se for preciso, amarre com arame ou cole com fita adesiva mas, no pare a linha de produo! Passo 2: Anlise de Falhas (caso necessrio) A Anlise de Falhas uma inspeo detalhada dos componentes danificados para determinar qual foi o mecanismo, ou modo de falha responsvel pela falha. A informao de como o componente falhou um importante dado para a determinao da causa raiz no processo de RCA. Existem cinco formas ou mecanismos que levam um componente a falhar: 1 2 3 Sobrecarga: A aplicao de uma nica carga (mecanica ou eletrica) leva o componente a deformar ou fraturar medida que a carga aplicada. Fadiga: Cargas flutuantes durante um perodo de tempo relativamente longo provoca este tipo de falha e, na maioria das vezes, deixa pistas. Falhas influenciadas por corroso: A corroso reduz substancialmente a resistncia dos metais de tal forma que o mesmo resiste a outros mecanismos de falha. Corroso: A falha resulta da ao eltrica ou biologica da corroso, causando a perda de material. Desgaste: Diversos mecanismos resultam na perda de material por remoo mecnica.
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Passo 3: Identificar as possveis causas Uma das metodologias empregadas para a identificao das possveis causas do problema a rvore de Causas, que pode ser considerada uma simplificao do mtodo conhecido como Anlise de rvore de Falhas ou FTA (Fault Tree Analysis). A FTA um mtodo lgico quantitativo cujo objetivo identificar as combinaes das falhas nos equipamentos ou componentes de um sistema ou erros humanos que possam resultar em um evento ou acidente. A rvore de Causas, por sua vez uma anlise qualitativa e no se utiliza a simbologia lgicos. Em resumo, a elaborao da rvore de Causas consiste em determinar o chamado Evento Principal que o problema ou evento indesejado que est sob anlise. Este bloco extremamente importante pois ele determinar o restante da sequncia da anlise. Quando analisamos um equipamento, este evento tipicamente a perda de funo do mesmo. Na sequncia, determina-se quais fatores imediatos podem contribuir para a ocorrncia do Evento Principal e as possiveis interrelaes entre os mesmos. A relao entre o Evento Principal e seus fatores imediatos a relao causaefeito . Para exemplificar a elaborao da rvore de Causas, veremos a anlise de um acidente automobilistico:
O evento principal o acidente em si e no segundo nvel, so relaciodas as possveis causas imediatas do mesmo. A partir da, para cada uma das causas imeditas, devem ser relacionadas sua possveis causas, ou seja cada causa imediata passa a ser um efeito. E o diagrama vai sendo expandido a tantos nveis quantos forem necessrios, conforme ilustrao abaixo.
Vale observar que algumas empresas adotam apenas a metodologia 5 Por ques para anlise entendo a relao causa / efeito como uma relao linear, onde para cada efeito existe uma nica causa. Conforme exemplificado anteriormente, as relaes causa / efeito podem se comportar como um sistema complexo onde multiplas causas interagem entre si. Na determinao das razes, para facilitar a compreenso do evento, as raizes podem ser dividas nas seguintes categorias: Raizes Fisicas Raizes Humanas Raizes Organizacionais ou Latentes A figura abaixo ilustra os nveis das raizes acima em relao ao evento principal, ou seja as raizes fisicas so as consequencias imediatas do evento; so raizes tangiveis ou os componentes danificados, por exemplo. As raizes humanas so aes que provocaram as raizes tangiveis ou dano aos componentes ou materiais e, finalmente as raizes latentes ou organizacionais so a motivao para que a ao tenha sido tomada.
As raizes fisicas so as razes pelas quais os componentes ou partes falharam, por exemplo: Sobrecarga erro de operao, acidente. Fadiga cargas cclicas continuadas conduzindo a uma falha do componente ou estrutura. Corroso material incorreto, processo qumico, condies ambientais adversas, vazamentos. Desgaste problemas diversos de lubrificao, contaminao, desalinhamento, sobrecarga, material incorreto.
As raizes humanas podem ser entendidas como erros de deciso que vo provocar o acontecimento das raizes fisicas. So erros de ao ou omisso; isto significa que alguem fez algo que no deveria ter feito ou deixou de fazer algo que deveria fazer. Exemplos: Memria esquecimento Seleo solicitou o componente errado, fez a escolha errada Discriminao falta de informao Erro de operao No cumprir o procedimento Cegueira Situacional aceitao de problemas / desvios preciso tomar cuidado de no confundir as raizes humanas com o termo erro humano; utilizamos o termo raiz humana para designar uma ao humana que desencadeou a ocorrncia de um evento fisico indesejado. Quando a concluso de uma anlise simplesmente erro humano, existe uma forte indicao de que a anlise foi incompleta. O erro humano s diz que algo no foi feito de forma correta e que haviam pessoas envolvidas. Erro humano uma concluso genrica que no possibilita nenhuma ao especfica para evitar a reocorrncia do problema. Uma vez que a causa especfica do problema no foi encontrada, as organizaes escolhem as aes disciplinares como nica alternativa e mantem, desta forma, um circulo vicioso. As organizaes que costumam culpar os funcionrios pelos problemas causados pelos mesmos, aparentemente, parecem acreditar que agindo desta forma, esto dando um exemplo para todos e os demais funcionrios sero desencorajados de cometer os mesmos erros. Na realidade, a mensagem que se transmite : "Se voc identificar um problema ou se est envolvido com algum problema que est nos impedindo de atingir nossas metas melhor se calar pois poder ser punido. " Finalmente as raizes organizacionais, ou latentes podem ser entendidas como os sistemas organizacionais dos quais as pessoas se utilizam para tomar decises . Quando os sistemas possuem falhas, as decises tomadas a partir deles resultaro em erros . O termo latente pode ser entendido como as consequencias adversas que podem permanecer dormentes no sistema por um longo perodo de tempo, somente se tornando evidentes quando combinadas com outros fatores para romper as defesas do sistema. James Reason em Human Error. Alguns exemplos de raizes organizacionais: Falta de comprometimento dos funcionrios; Complacncia da gerncia com problemas;
Falha de comunicao; Tarefa no realiazda pois percebida como indesejada; Falta de procedimentos, documentao tcnica; Falta de treinamento formal; Especificaes faltantes ou incompletas; Incentivo incorreto; Utilizao de ferramentas incorretas ou desgastadas; Prioridades incorretas; Falta de acesso a informao. A ilustrao seguinte, resume pontos importantes sobre a determinao das raizes:
Passo 4: Verificar a(s) real(is) causa(s) Neste passo avalia-se cada uma das possveis causas e busca-se a comprovao das mesmas atravs dos dados levantados, conforme mencionado no passo anterior.
No exemplo do acidente automobilistico, seria necessrio verificar o estado do motorista, as condies da pista, avaliar as condies do veculo, entrevistar testemunhas para obter mais detalhes como as condies meteorolgicas, velocidade do veculo, etc. Descartadas as hipoteses que no se comprovaram, restaro as reais causas do evento. Quando voc elimina o impossvel, o que restar, no importa o quo improvvel, deve ser a verdade. (O Co dos Baskervilles - Sherlock Holmes) No caso de equipamentos, a elaborao deste tipo de anlise poder tambm servir como ferramenta de treinamento para manuteno ou mesmo um guia para correo de problemas (troubleshooting). Passo 5: Propor soluo para o problema Nesta etapa do processo identifica-se possveis solues para cada causa individual encontrada na anlise mencionada anteriormente. importante verificar se cada uma das solues alm de previnir a recorrncia do problema no cria novos problemas. Devero ser avaliada a facilidade de implantao da soluo e o investimento necessrio (anlise de custo/benefcio). Passos 6 e 7: Implantao da soluo e acompanhamento dos resultados Todo o processo desenvolvido at este ponto ser totalmente intil se a implementao da soluo no se efetivar. Sugere-se que: Seja elaborado plano completo com todas as aes previstas; Este plano deve definir prazos, recursos e responsveis para todas as aes; As tarefas maiores devero ser divididas em menores aes; No se deve planejar muitas aes simultaneamente ou para um nico responsvel; Uma ao devidamente implantada mais valiosa que dez aes previstas no plano. Deve-se verificar onde mais a falha identificada (ou problema) poderia ocorrer e a possibilidade de estender a soluo encontrada. O processo de anlise da causa raiz objetiva a eliminao completa do problema evitando sua reincidncia. A reincidncia, em qualquer tempo, demonstra que o processo foi ineficaz por uma das possveis causas: Erros na determinao da causa raiz; Erros na determinao das aes para a eliminao da causa raiz;
Erros na determinao dos parmetros para monitoramento dos resultados.
Resistncia implantao da Anlise de Causa Raiz Para conseguir obter sucesso atravs da utilizao da Anlise de Causa Raiz, preciso estar preparado para vencer os possveis obstculos que as pessoas colocam tentando impedir sua implantao. Segue uma lista com alguns dos argumentos que frequentemente as pessoas utilizam para justificar sua atitude: um processo burocrtico que toma muito tempo um processo caro s mais uma moda passageira... uma forma de encontrar e punir culpados S se aplica aos eventos graves e realmente importantes uma ferramenta apenas dos engenheiros de confiabilidade J tentamos outras vezes e no funcionou J temos programas de qualidade suficientes Estes argumentos, todavia, so facilmente contestados. Por exemplo, para aqueles que justificam a no realizao da Anlise de Causa Raiz em funo do tempo consumido no processo, basta lembra-los que se eles no tem tempo para a Anlise vo precisar arranjar mais tempo e recursos para cuidar da repetio continua dos eventos indesejados que vo deixar de evitar.
Referncias Latino, Robert & Latino, Kenneth, Root Cause Analysis, 3rd. Edition, CRC Press, USA, 2006 Eckert, Chris, Apollo Anlise de Causa de Raiz (RCA) - Um Sumrio, artigo editado em maro de 2005, Apollo South America Ltda., www.apollorca.com US Department of Energy, DOE-NE-STD-1004-92 Root Cause Analysis Guidance Document, February, 1992

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