UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA HOSPITAL DE CLNICAS UNIDADE CORONARIANA

PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALAR DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST 2011

APRESENTAO
O protocolo de tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio desenvolvido desde 1999 pela equipe de cardiologia do HC-UFPR e vem sendo atualizado e revisado periodicamente. Este protocolo um guia prtico que refora e resume o que h de mais importante e atual no tratamento Infarto Agudo do Miocrdio com supradesnvel do segmento ST, baseado nas recomendaes das atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tema e em recentes atualizaes de peridicos internacionais. Para um conhecimento mais profundo sobre o assunto, sugerimos a leitura das referncias bibliogrficas.

Curitiba, agosto de 2011.

1. INTRODUO
O Infarto Agudo do Miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCSST) caracteriza situao clnica de extrema gravidade e risco de morte. Sua fisiopatologia a ocluso total de uma artria coronria epicrdica. Trata-se de uma condio com tratamento especfico capaz de modificar sua histria natural, devendo ser institudo o mais precocemente possvel. A abordagem inicial no atendimento do IAMCSST deve ser rpida e objetiva, iniciando-se pela avaliao das caractersticas da dor torcica e dos sintomas associados, histria pregressa relevante, exame fsico direcionado e realizao do eletrocardiograma (ECG).

2. DIAGNSTICO
Diferente do infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST e da angina instvel (AI), que necessitam da presena de marcadores bioqumicos de leso miocrdica para o seu diagnstico, o IAMCSST baseia-se primordialmente na identificao da elevao do seguimento ST na anlise do ECG e nas caractersticas da dor torcica.

2.1 DOR TORCICA

Est presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia. Tem como caractersticas ser: Anginosa; Persistente ao repouso, podendo ser desencadeada por exerccio ou estresse; Durao maior ou igual a 20 minutos; Ocasionalmente irradiada para membros superiores e pescoo; Podem estar presentes sintomas associados (dispnia, sudorese, nusea, vmitos, epigastralgia); Melhora apenas parcial aos nitratos.

2.2 ALTERAES ELETROCARDIOGRFICAS

O ECG a base para o diagnstico do IAMCSST, por isso a grande importncia de sua realizao o mais breve possvel no atendimento do paciente com dor torcica. Baseiam-se nos achados: Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contguas (> 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Figura 1; Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo.

Figura 1: A - Ilustrao de um complexo QRS normal, com o segmento ST na linha de base (tendo como referncia o intervalo PR). B - Elevao do segmento ST, medido no ponto J.

2.3 MARCADORES BIOQUMICOS DE LESO MIOCRDICA

A dosagem de marcadores bioqumicos de leso miocrdica no IAMCSST deve ser realizada ainda no atendimento inicial, mas em hiptese alguma deve-se aguardar o seu resultado para definir o tratamento. A presena ou ausncia desses marcadores no deve ser levada em considerao para a indicao de terapia de reperfuso, devido ao fato de que deles apresentam elevao aps o perodo ideal para esta terapia. Os marcadores servem para confirmao diagnstica, avaliao prognstica e controle aps reperfuso coronria. Atualmente recomendada apenas a dosagem de troponina I na avaliao inicial do paciente e nas primeiras 48hs aps a terapia de reperfuso.

3. AVALIAO INICIAL
O objetivo identificar os pacientes candidatos terapia de reperfuso e realizar diagnstico diferencial de dor torcica, tendo em mente que uma vez diagnosticado o IAMCSST, o tempo crucial para a sobrevida do paciente.

CORRIDA CONTRA O RELGIO: tempo msculo!

1. ECG em 10 minutos 2. Trombolticos em at 30 minutos (tempo porta agulha) 3. Angioplastia em at 90 minutos (tempo porta balo)

Devem ser realizados em menos de 10 minutos da chegada do paciente:

1. Anamnese breve e direcionada para caracterizao da dor torcica, identificao de candidatos terapia de reperfuso e possvel contra-indicao tromblise farmacolgica; 2. Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de pulsos e identificao de sinais clnicos de gravidade; Classificar o estado hemodinmico do paciente pela classificao de Killip-Kimball (tabela 1) e realizar estratificao de risco atravs do escore TIMI Risk (tabela 2); 3. Monitorizao cardaca contnua e Oximetria de pulso; 4. ECG de 12 derivaes; 5. Acesso venoso perifrico; 6. Exames laboratoriais: marcadores bioqumicos de leso miocrdica, eletrlitos, coagulao, funo renal e perfil lipdico; 7. Radiografia de trax.

Tabela 1 CLASSIFICAO

DE KILLIP-KIMBAL Freqncia 40-50% 30-40% 10-15% 5-15% Mortalidade* 6% 17% 38% 81%

Grupo I II III IV

Aspecto clnico / hemodinmico Sem sinais de congesto pulmonar B3, estertores pulmonares Edema agudo de pulmo Choque Cardiognico

*mortalidade hospitalar em 30 dias.

Tabela 2 ESCORE

TIMI para estratificao de risco no IAMCSST Pontos 3 2 1 3 2 2 1 1 1

Histrico Idade 75 anos 65-74 anos DM ou HAS ou angina Exame Clnico PA < 100mmHg FC >100 bpm Killip II IV Peso < 67 kg Apresentao Clnica Elevao de ST na parede anterior ou bloqueio de ramo esquerdo Tempo de apresentao > 4hrs Clculo do risco: Escore de Risco 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8

Mortalidade no 30 dia 0,8 % 1,6 % 2,2 % 4,4 % 7,3 % 12 % 16 % 23 % 27 % 36 %

4. TRATAMENTO IMEDIATO
Uma vez realizada a avaliao inicial do IAMCSST, o paciente deve receber de imediato a terapia medicamentosa enquanto preparado para a terapia de reperfuso.

4.1 OXIGNIO (O2)

Na fase aguda do IAMCSST devemos monitorar a saturao de O2 atravs da oximetria de pulso, sendo recomendado ofertar O2 aos pacientes com sinais clnicos de hipoxemia ou quando a saturao de O2 for menor que 90% (Classe I, NE C). Dose e Administrao: O2 deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2-4 litros/min, ainda nos primeiros 10 minutos do atendimento (Classe IIA, NE C).

4.2 MORFINA
um venodilatador que reduz a pr-carga do ventrculo esquerdo (VE), diminui a resistncia vascular sistmica, reduzindo tambm a ps-carga e tem efeito analgsico sobre o SNC, reduzindo a ansiedade com efeitos simpatolticos. o analgsico de escolha para dor torcica de origem isqumica. Indicaes: Todos os pacientes com dor torcica isqumica, IAM sem hipotenso ou depresso respiratria, e edema agudo de pulmo (redistribui a volemia) (Classe I, NE C). Dose e Administrao: 01 ampola (02 ml 10mg) diluda em 08 mL, aplicar 2-4 mL, IV, a intervalos de 5-15 minutos at o alvio da dor.

4.3 ANTIPLAQUETRIOS:
Impedem a agregao plaquetria, a re-ocluso coronria e a recorrncia de eventos.
Dose e Administrao:

ASPIRINA
Administrar 200 mg VO amassados ou para mastigar para todos os pacientes (Classe I, NE A); Dose diria de AAS deve ser mantida indefinidamente (75-162mg) aps IAM para todos os pacientes sem histria de hipersensibilidade tipo I verdadeira.

CLOPIDOGREL
Dose de ataque de 300mg para pacientes com menos de 75 anos de idade (Classe I, NE A); Dose de 75mg/dia sem dose de ataque em pacientes com mais de 75 anos de idade (Classe I, NE A); Manuteno com dose diria de 75mg (Classe I, NE A).

4.4 NITRATOS
Os nitratos dilatam as artrias coronrias, o leito vascular perifrico e os vasos de capacitncia venosa. Reduzem a dor isqumica associada isquemia coronria, embora no substituam a analgesia com narcticos. Indicaes: Pacientes com desconforto torcico isqumico devem receber dinitrato de isossorbida 5 mg (Classe I, NE A); Nitroglicerina IV est indicada para aliviar o desconforto torcico isqumico persistente a despeito da terapia oral, controlar HAS ou manejar o tratamento de congesto pulmonar (Classe I, NE C).

Dose e administrao: Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg, SL, podendo ser repetido em at 3 doses com intervalos de 5-10 minutos caso persista a dor anginosa; Nitroglicerina IV administrado em bomba infusora, conforme tabela abaixo.

NITROGLICERINA IV
Diluio: 1 ampola (25mg) de Tridil em 250ml de SG5%(concentrao de 100mcg/min). Dose: Inicial deve ser 10mcg/min (6ml/h) e dever ser aumentada em 5-10mcg/min a cada 5-10min at melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais(10% PAS nos normotensos e 30% PAS nos hipertensos). Dose ml/h mcg/ml 6 10 12 20 24 40 48 80 72 120

Contra-indicaes: No devem ser administrados em pacientes com PA sistlica < 90mmHg ou queda maior que 30 mmHg em relao PA de base; Bradicardia (< 50 bpm), taquicardia (>100 bpm) ou IAM de VD suspeito; No devem ser administrados em pacientes que fizeram uso de inibidor da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas para tadalafil).

4.4 ANTICOAGULANTES

4.1 HEPARINAS
As heparinas esto indicadas no IAMCSST para a preveno de trombose venosa profunda, de embolia pulmonar e cerebral, de formao de trombos no ventrculo, alm do benefcio de manterem a patncia da artria coronria culpada pelo infarto. Esto disponveis para uso nas formas de heparina no fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM enoxaparina). Esta ltima apresenta algumas vantagens: no necessrio controle do TTPa; potencial para prevenir a gerao de trombina; farmacocintica mais previsvel; menor ativao plaquetria; menor incidncia de plaquetopenia.

Escolha da heparina, doses e administrao:

Damos preferncia ao uso da enoxaparina no tratamento de todos os pacientes com IAMCSST, independente da terapia de reperfuso indicada, devido s vantagens acima citadas. As atuais diretrizes recomendam: A Enoxaparina prefervel nos pacientes que sero submetidos terapia fibrinoltica e naqueles em que terapia de reperfuso foi contra-indicada (Classe I, NE A). 30 mg IV em bolo (em pacientes com idade < 75 anos) e aps na dose de 1,0 mg/kg de peso subcutneo de 12/12 horas at a alta hospitalar; em pacientes com idade 75 anos: no administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg subcutneo de 12/12 horas.

A Heparina no-fracionada prefervel nos pacientes que sero submetidos interveno coronria percutnea primria (ICP) (Classe I, NE C). Bolus de 60 U/kg, EV, com mximo de 4.000 U, seguido de uma infuso de 12 U/kg, EV, por 48 horas, com dose mxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos. A terapia com HNF alm de 48 horas aumenta o risco de plaquetopenia induzida por heparina.

O uso das heparinas, em geral, no deve ultrapassar 48hs devido ao maior risco de sangramento e falta de evidncia de que seu uso alm desse perodo traga algum benefcio. Exceo deve ser feita aos pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso ou sistmico infarto anterior extenso, disfuno importante do ventrculo esquerdo, insuficincia cardaca, fibrilao atrial, histria de tromboembolismo venoso ou pulmonar.

4.5 BETA-BLOQUEADORES
Reduzem a incidncia de re-infarto em pacientes que recebem terapia fibrinoltica; bloqueiam o estmulo simptico sobre a FC e a contratilidade miocrdica, diminuindo o VO2; reduzem a incidncia de complicaes mecnicas associadas em pacientes que no recebem terapia fibrinoltica; reduzem a ps-carga ventricular bem como a extenso da leso, a isquemia ps-infarto e a incidncia de taquiarritmias ventriculares. Indicaes: Na ausncia de contra-indicaes, essa classe de medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferncia por via oral, a despeito da terapia fibrinoltica ou angioplastia primria (Classe I, NE B); 10

A administrao de betabloqueador IV est indicada quando houver taquiarritmias ou hipertenso arterial importante (Classe II, NE B); Pacientes com insuficincia cardaca leve (estertores bi-basais, sem sinais de baixo dbito) ou DPOC podem receb-los, com cautela; Pacientes com contra-indicao precoce ao uso de betabloqueador nas primeiras 24 horas devem ser reavaliados para o seu uso.

Dose e administrao:

Beta-bloqueador

Dose inicial

Dose ideal de manuteno

Metroprolol Carvedilol Atenolol Propranolol Metroprolol EV

25mg VO 12/12hs 3,125 mg VO 12/12hs 12,5mg VO 12/12hs 20mg VO 8/8hs

50-100 mg VO 12/12hrs 25mg VO 12/12 hrs. 50 mg VO 12/12hs 40-80mg VO 8/8 hrs. 25mg VO 30 min aps a 5mg a cada 10min, dose dose IV seguidos de mxima de 15mg. 50mg VO 12/12 hrs.

(Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).

Contra-indicaes: FC < 60 bpm; PAS < 100 mmHg; Insuficincia grave de VE; Sinais de hipoperfuso; BAV de 1 grau com intervalo PR > 0,24; BAV de 2 e 3 graus; Doena vascular perifrica grave; Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave.

5 TERAPIA DE REPERFUSO
a conduta prioritria no tratamento do IAMCSST, principalmente nas primeiras 12 horas de evoluo, pois possibilita a recanalizao coronariana e a interrupo do dano ao miocrdio. Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutnea primria (ATCP) ou atravs de agentes trombolticos.

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Devem ser observados os seguintes aspectos antes da escolha da estratgia a ser utilizada: 1. Inicio dos sintomas; 2. Estratificao do risco do IAMCSST (Killip e Kimball, TIMI Risk); 3. Risco e contra-indicaes aos trombolticos; 4. Tempo de transporte estimado at o laboratrio de hemodinmica.

5.1 INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA (ICP)

Indicaes: a ATCP prefervel nas circunstncias (Classe I, NE A): Laboratrio de hemodinmica disponvel com respaldo de equipe cirrgica; tempo at ATCP inferior a 90 min; IAMCSST de alto risco; IAMCSST Killip maior ou igual a 3; Contra-indicaes aos trombolticos; Apresentao tardia (Incio dos sintomas superior a 3 horas); quando o diagnstico de IAMCSST for duvidoso.

5.1.1 INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA PRIMRIA

Essa tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo para a reperfuso coronariana se iniciada at 90 minutos aps o diagnstico do IAM (Classe I, NE A). Trata-se da utilizao do cateter balo com ou sem implante de stent coronrio e sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica.

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5.1.2 ICP PRIMRIA COM IMPLANTE DE STENT CORONRIO

A sua utilizao reduziu significativamente as taxas tardias de uma nova revascularizao da artria coronria culpada, porm sem reduzir mortalidade ou reinfarto, quando comparado com a aplicao do cateter balo, que tenha proporcionado um resultado com estenose residual < 30%, ausncia de linhas de disseco residuais e fluxo coronrio grau 3 TIMI.

5.2 TERAPIA FIBRINOLTICA

O maior benefcio do uso dos fibrinolticos visto nos pacientes tratados nas primeiras horas do IAMCSST. Portanto, quanto mais precoce o incio do fibrinoltico, maior o benefcio em relao preservao da funo ventricular e reduo da mortalidade. Indicaes: Tromboltico prefervel nas circunstncias (Classe I, NE A):

Apresentao dos sintomas < 3 horas; tempo at Angioplastia superior a 90 min; Transporte prolongado at hospital com ATC disponvel; quando a ATCP no for possvel: dificuldades no acesso vascular ou Laboratrio de hemodinmica no disponvel.

Dose, administrao dos trombolticos e terapia antiplaquetria associada:

SK: Estreptoquinase; tPA: Alteplase. (Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).

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Cuidados com a estreptoquinase: Se houver suspeita de reinfarto ou re-ocluso coronariana, recomenda-se no repeti-la aps 5 dias do seu uso devido ao surgimento de anticorpos; Pode ocorrer hipotenso durante sua administrao, que deve ser suspensa de acordo com a gravidade dos sintomas; Reao alrgica pode ocorrer.

CRITRIOS DE REPERFUSO

1. Diminuio da dor com melhora hemodinmica; 2. Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST; 3. Arritmias de reperfuso; 4. Pico precoce das enzimas cardacas.

Tabela 3 CONTRA-INDICAES

AO USO DOS TROMBOLTICOS

Relativas AIT nos ltimos 3 meses Terapia com anticoagulantes orais RCP traumtica ou prolongada HAS no-controlada (PAS 180 e/ou PAD 110) Doena heptica avanada Endocardite infecciosa lcera pptica ativa Gravidez ou puerprio recente Exposio prvia SK (mais de 5 dias)

Absolutas 1 AVC hemorrgico 2 AVC isqumico nos ltimos 3 meses 3 Malformao arteriovenosa do SNC 4 Neoplasia maligna do SNC 5 Neurocirurgia ou TCE nos ltimos 3 meses Discrasia sangunea ou sangramento ativo

6 Sangramento gastrointestinal recente 7

8 Suspeita de disseco de aorta 9 Doenas terminais

(Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).

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5.3 CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCRDICA DE EMERGNCIA

A revascularizao cirrgica de urgncia indicada em pacientes com anatomia coronria favorvel quando houver contra-indicao ou falha das terapias de reperfuso e na presena de complicaes destas, tais como isquemia recorrente, choque cardiognico e complicaes mecnicas do infarto (Classe I, NE B). O perodo ideal para a revascularizao cirrgica de emergncia deve ser inferior a 46 horas aps o incio do infarto, podendo se estender at 18 horas aps a instalao do choque cardiognico.

6. TERAPIA ADJUVANTE
So drogas que podem ser administradas nas 24hs iniciais do IAMCSST aps a terapia de reperfuso, com o paciente estvel hemodinamicamente.

6.1 INIBIDORES DO SISTEMA RENINAANGIOTENSINA ALDOSTERONA (IECA)

Os IECA foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfuno ventricular sintomtica, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto prvio. Entretanto, os pacientes de menor risco tambm se beneficiaram dessa forma de tratamento. Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evoluo, aps o trmino da terapia de recanalizao miocrdica (qumica ou mecnica), to logo a presso arterial esteja estabilizada (Classe I, NE A). O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas, desde que a condio clnica do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada at que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada. recomendvel que se estabelea como dose-alvo a mesma que se mostrou efetiva nos grandes estudos.

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Doses inicial e alvo dos principais IECA testados no IAMCSST:

(IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).

6.2 AGENTES HIPOLIPEMIANTES

Todos os pacientes internados por um evento coronariano agudo devem ter seu perfil lipdico mensurado ainda na admisso. As primeiras 24 horas aps a admisso so consideradas o perodo ideal para obteno do perfil lipdico, pois esperada queda de cerca de 10% no colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL) durante o primeiro dia do evento agudo (secundria heparinizao, estresse, dieta e outros fatores). Indicaes: O uso de estatinas est indicado para os pacientes com dosagem plasmtica de LDL 100, tendo como meta teraputica LDL-C < 70 (Classe I, NE A).

Dose e administrao: Iniciamos com Sinvastatina 40mg ou Atorvastatina 10mg, VO, para todos os pacientes.

6.3 ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA

Recomenda-se o uso da espironolactona para pacientes ps-IAM com FE de VE 0,40 e com sinais ou sintomas de insuficincia cardaca, que j esto recebendo doses teraputicas de IECA e betabloqueadores (Classe I, NE C).

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No devem ser prescritos para pacientes com disfuno renal significativa (creatinina < 2,5 mg/dl para homens e < 2,0mg/dl para mulheres) ou hiperpotassemia ( 5 mEq/L) e durante o tratamento deve-se manter controle dos nveis sricos potssio. Dose e administrao: Espironolactona, 25mg, VO, uma vez ao dia.

6.4 INIBIDORES DA GLICOPROTENA IIB/IIIA

Em pacientes com IAMCSST esses antiplaquetrios tm sido usados como terapia adjunta em pacientes que sero submetidos interveno coronariana percutnea com ou sem colocao de stent. No h evidencia de seu benefcio quando administrados em pacientes que no sero submetidos terapia de reperfuso. Reduzem significativamente a mortalidade em 30 dias e em 6 meses, e o reinfarto em 30 dias, sem aumentar o risco de sangramento.

Escolha do agente: Sugere-se haver equivalncia entre os inibidores da Glicoprotena IIB/IIIA, o que corroborado pelas diretrizes que sugerem ser razovel utilizar qualquer uma das trs drogas disponveis (abciximab, tirofiban e eptifibatide).

Dose e administrao:

Tirofiban (Agrastat): 50 ml (1 frasco) em 200ml de SF 0,9% ou de SG 5% para obter a concentrao de 50 mcg/ml, administrado IV em bomba de infuso, durante 36-48hs.

Devem ter sua administrao iniciada pouco antes do procedimento percutneo ou durante este, no havendo benefcio em seu uso precoce. Sua infuso nas coronrias durante o procedimento percutneo tem o potencial de dissolver trombos e micro-mbolos e de impedir nova formao do cogulo, quando comparada a sua infuso intravenosa.

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Atualizado em agosto de 2011 por:

Walter Felizola Soares Vieira e Daniane Rafael, respectivamente mdico especializando e mdica residente em cardiologia do HC-UFPR, sob a orientao do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt, chefe da Unidade Coronariana do HC-UFPR.

Referncias bibliogrficas: 1. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do Infarto Agudo do miocrdio com supradesnvel do seguimento ST Arq Bras Cardiol. 2009 2. Braunwalds Heart Disease A textbook of cardiovascular medicine - 9th ed. 2011 3. Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction A Michael Lincoff Up to date, 2011. 4. Anticoagulant Therapy in acute ST elevation myocardial infarction A Michael Lincoff Up to date, 2011. 5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 10: Acute Coronary Syndromes Circulation 2010.

Protocolos anteriores: 1. Protocolo de IAMCSST HC UFPR / 2008 (Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano S. Santiago e Dr. Marcos N. Marochi) 2. Protocolo de Conduta Inicial no IAM HC UFPR / 2006 (Dr. Marco Stephan Lofrano Alves) 3. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr. Antonio C. L. Neto). 4. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr.Mrcio Ortiz). 5. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002 (Dr Karina Krajden). 6. Protocolo de manejo inicial do IAM - HC UFPR / 1999 (Dr. Caetano Sartori).

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