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FO-MP-DAT-01 0 05/07/12 127 de 266

Solicitud de Opinin Tcnica para Baja de equipos biomedicos

Revisin Fecha Pgina

FECHA (1)

DD

MM

AA

NM/SOL/OPININ TEC. (2) DATOS GENERALES DE LA DEPENDENCIA SOLICITANTE (3)

SECRETARA Juan Perez SUBSECRETARA Maria Nio DIRECCIN GENERAL Zaida Rodriguez DIR/AREA/SUBDIR/DEPTO. RESPONSABLE DE LA SOLICITUD Sebastian Ariza CARGO Tecnologo en mantenimiento de equipo biomedico DOMICILIO Calle 35 n 23-45 Calle Telfono
DESCRIPCIN DEL BIEN

Direccion de mantenimiento

No.

Col. e-mail

Localidad

Fax

CARACTERSTICAS DE EQUIPOS BIOEDICOS (4)


NMERO DE INVENTARIO NMERO DE SERIE MARCA MODELO ESTADO ACTUAL DEL BIEN VALOR ESTIMADO MOTIVO DE BAJA

Equipoo de medicina nuclear

74665y

346274

hologic

3245

32000000

OBSERVACIONES (5)
Los diferentes componentes se encuentra en escasa existencia u obsoletos es complicado encontrar sus repuestos originales

SOLICITANTE (6)

Vo. Bo. (7)

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

CLAVES PARA EL ESTADO ACTUAL DEL BIEN F : FUNCIONA R : NO FUNCIONA NR : NO FUNCIONA REPARABLE

A: DAADO

CLAVES PARA MOTIVO DE BAJA D: DESUSO

I:IRREPARABLE

INSTRUCTIVO DE LLENADO

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FO-MP-DAT-01 0 05/07/12 128 de 266

Solicitud de Opinin Tcnica para Baja de equipos biomedicos

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Objetivo: Solicitar a biomett opinin tcnica para baja de bienes informticos. Distribucin y Destinatario: Se genera en original y copia, la original es para la biomett y la copia para la unidad administrativa. No. Concepto Descripcin 1 FECHA Espacio destinado para anotar el da, mes y ao en que se enva la solicitud. 2 NMERO DE SOLICITUD DE OPININ Espacio destinado para el nmero de solicitud de opinin tcnica; es de uso exclusivo de la Direccin General del TCNICA Sistema Estatal de Informtica. 3 DATOS GENERALES DE LA SECRETARA: anotar nombre de la Secretara de adscripcin. DEPENDENCIA SOLICITANTE SUBSECRETARA: asentar nombre de la Subsecretara de adscripcin. DIRECCIN GENERAL: escribir nombre de la Direccin General de adscripcin. DIR./AREA/SUBDIR/DEPTO.: asentar nombre de la Direccin de rea, Subdireccin o Departamento segn sea el caso de adscripcin. RESPONSABLE DE LA SOLICITUD: escribir el nombre completo del responsable de la unidad administrativa que realiza el reporte. DOMICILIO: especificar calle, nmero exterior e interior, colonia y localidad. TELFONO, EXT/FAX: anotar nmero(s) telefnico(s), extensin(es) y fax. e-mail: asentar la direccin de correo electrnico del responsable o titular de la unidad administrativa. 4 CARACTERSTICAS DE los equipos DESCRIPCIN DEL BIEN: anotar el nombre del equipo. biomedicos NMERO DE INVENTARIO: escribir el nmero de inventario que lo identifica. NMERO DE SERIE: asentar el nmero de serie que lo personaliza. MARCA: especificar la comercial. MODELO: anotar el modelo que lo identifica. ESTADO ACTUAL DEL BIEN: escribir la clave correspondiente (las claves se describen al pie de pgina del presente formato). VALOR ESTIMADO: asentar el costo monetario aproximado del bien. MOTIVO DE BAJA: escribir la clave correspondiente del bien (las claves se describen al pie de pgina del presente formato). 5 OBSERVACIONES Describir brevemente el motivo de la baja y en su caso, la posible reutilizacin de los componentes. 6 SOLICITANTE Espacio para el nombre y firma del responsable de realizar la solicitud de baja. 7 Vo. Bo. Anotar el nombre y firma del titular o jefe de la unidad administrativa.

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