GESTO: ESTRATGIA NA SADE

GESTO

Estratgia na sade
os ltimos anos, o discurso da gesto estratgica tornou-se comum entre os gestores de hospitais brasileiros. Com base em princpios como eficincia, desempenho e rentabilidade, tal discurso reflete o iderio comumente atribudo tradio norte-americana de gesto hospitalar. Este artigo, fruto de uma pesquisa indita patrocinada pelo Ncleo de Pesquisas e Publicaes da FGVEAESP analisa o modo como executivos da rea de sade do Brasil e , dos Estados Unidos percebem o uso da administrao estratgica em hospitais e discute os desafios especficos do pas rumo profissionalizao do setor.
por Ana Maria Malik FGV-EAESP e Fabio Patrus M. Pena Hospital Srio-Libans

Freqentemente, ouve-se que as inovaes em administrao demoram mais a chegar rea de sade que aos demais setores da economia. No Brasil, ainda comum comparar, desfavoravelmente, o conhecimento e as prticas de gesto utilizados em hospitais pblicos e privados

do Pas com aqueles empregados nos Estados Unidos. Costuma-se supor ainda que a formao em administrao pode mudar esse cenrio de baixa aderncia s prticas administrativas mais recentes. Entre os conhecimentos que se imaginam cabveis, com esse intuito, esto con-

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ceitos como eficincia, eficcia e rentabilidade. Nesse sentido, a administrao estratgica de hospitais norte-americana vem sendo tomada como referncia para o processo de profissionalizao do setor no Brasil. Este artigo baseia-se em uma pesquisa que buscou comparar a percepo de executivos da sade sobre a administrao estratgica do setor no Brasil e nos EUA. Ele mostra que h importantes diferenas entre o modelo brasileiro e o norte-americano, embora tambm aponte que as perspectivas para o Brasil so favorveis, desde que o setor se empenhe fortemente em um projeto de profissionalizao, sem, no entanto, perder de vista as necessidades do pblico carente a que atende. A situao brasileira. No Brasil, desde a dcada de 1980, com a percepo da falncia da Previdncia Social, comeou-se a falar na necessidade da profissionalizao da gesto dos servios de sade. Os hospitais do Pas, tanto os pblicos quanto os privados, funcionavam com algum tipo de controle por parte da Previdncia, que participava ativamente de seu financiamento, e da Vigilncia Sanitria, que fornecia os alvars de funcionamento. Os recursos financeiros, a partir da, eram considerados insuficientes. poca, os critrios que norteavam o financiamento eram ditados pelos hospitais, principalmente os privados, que negociavam as tabelas de remunerao.

da Previdncia Social, buscando novas alternativas de financiamento e acreditando na viabilidade de deixar o mercado cuidar dos servios. No entanto, essas mudanas no foram acompanhadas por alteraes nos modelos de gesto nem nos prprios administradores: os hospitais continuavam a ser gerenciados por mdicos, com vises mdicas de mundo, em que a necessidade dos pacientes e dos servios era ditada pelos profissionais que os atendiam, e no pela perspectiva mais ampla de um negcio focado em resultado. Nos anos de 1990, o Brasil comeou a importar modelos e modismos norte-americanos, como a busca pela qualidade nos hospitais, o planejamento estratgico sob diferentes olhares, o managed care, a gesto mercadolgica, o discurso da racionalizao e da necessidade de profissionalizao e instrumentos de administrao como pronturios eletrnicos e sistemas de informao. Isso foi disseminado para hospitais pblicos e servios privados, embora no incorporado de fato prtica. Estudos realizados no final dessa dcada e no incio da dcada de 2000 mostraram que a alterao observada nos indicadores hospitalares no Pas foi tmida. O mercado no solicitava a incorporao de modelos e tcnicas de qualidade, a existncia de sistemas de informao no garantia que os gestores os utilizassem e a ao dos executivos com certificados de cursos de administrao no se traduzia em melhores resultados.

De olho na Amrica. Nos EUA vem ocorrendo, desde os anos de 1980, um movimento gestores de hospitais brasileiros faz pela racionalizao da assistncia mdica, estimulado por questes da economia em geral. As com que a administrao seja pouco teorias da qualidade assumiam que um dos motivos pelos quais os diferentes produtos colocavalorizada, considerada atividade dos no mercado no conseguiam reduzir seus preos era o crescente aumento de custos da momenor e pouco profissional. de-obra. A diminuio nos salrios ou no ritmo de seu crescimento no conseguia controlar os No final da dcada, o modelo tinha sido alterado, com benefcios, entre os quais a assistncia mdica, que pasuma srie de medidas tomadas pelo setor pblico sou a ser vista como grande vil da reduo da competitifinanciador da assistncia mdica e com o crescimento no vidade do mercado geral norte-americano. A conteno regulamentado dos financiadores privados. Nessa nova de despesas passou a ser uma das grandes metas do mersituao, diversos hospitais privados se descredenciaram cado da assistncia sade.

A prevalncia de mdicos entre os

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Esse cenrio levou a uma situao em que o managed care se tornou uma das melhores alternativas. Diante de uma realidade na qual se percebia excesso de leitos hospitalares, foi feito um esforo para a reduo de seu nmero. Na Costa Oeste, chegou-se a um indicador, no final dos anos de 1980, de menos de 1 leito geral por 1.000 habitantes, abaixo dos 2,32 preconizados em 1999 pelo Ministrio da Sade no Brasil. Essa reduo na oferta fez com que cassem outros indicadores de utilizao, como mdia de permanncia, levando a estudos sobre qualidade da assistncia. Estes evidenciaram que os indicadores tinham cado abaixo do aceitvel, levando a reinternaes de urgncia. Foram ento revistos estes padres, de disponibilidade e utilizao. Modelos de gesto de qualidade, associados a disease management e a case management, se tornaram alternativas para substituir ou complementar a internao hospitalar. O conhecimento do mercado tornou-se cada vez mais necessrio para otimizar as negociaes com as fontes pagadoras. Modelos de financiamento baseados em DRGs (grupos homogneos de diagnstico), obrigando gesto e ao acompanhamento dos casos internados e sistemas de gesto empresarial, como o BSC (Balanced Scorecard), entre outros, se popularizaram no pas entre a dcada de 1980 e o comeo da dcada de 2000. A partir do ano 2000, aumentou a importncia dos protocolos para o controle de doenas crnicas. A implantao e o seguimento dessas normatizaes se tornaram fundamentais para garantir controle de gastos, eficcia e remunerao dos prestadores. A identificao da rentabilidade de atividades tem sido a norma, gerando o modelo de redes com atividades assistenciais especializadas distribudas por diferentes servios. Comparando os pases. Com o intuito de comparar a percepo de executivos da rea de sade sobre o processo de administrao estratgica hospitalar no Pas com a norte-americana, realizamos uma pesquisa

com executivos de hospitais brasileiros e norte-americanos (ver Quadro). O resultado geral da pesquisa aponta diferenas significativas entre os dois pases. Em especfico, as diferenas referem-se a itens como a formao dos administradores de sade; o tipo de prioridades do gestor do negcio; a clareza sobre a propriedade do negcio; e a influncia de questes polticas nas definies estratgicas do hospital. Vejamos cada ponto a seguir. Em relao formao dos administradores de sade, nota-se que, entre os brasileiros, h mais mdicos, ao passo que, entre os norte-americanos, predominam administradores e contadores. Isso explica a maior familiaridade dos norte-americanos com questes de gesto, avaliao, oramento e custos, em contraposio ao discurso mais voltado para a assistncia e o assistencialismo dos brasileiros. Alm disso, a prevalncia de mdicos entre os gestores de hospitais brasileiros faz com que a administrao seja pouco valorizada, considerada atividade menor e pouco pro-

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fissional. Os mdicos, enquanto tcnicos e sendo percebidos como aqueles que geram as receitas para os servios, interferem no processo decisrio e se sentem acima das regras, colocando-se mais como clientes do que como parceiros dos hospitais. No que diz respeito gesto, predominam no mercado hospitalar brasileiro prticas difusas que indicam uma perspectiva mais assistencialista do que focada em negcio. Os norte-americanos, freqentemente com formao na rea de negcios, tm muito claro entre seus objetivos a busca do bottom line. Para se ter uma idia disso, embora nos Estados Unidos seja mais fcil obter indicadores hospitalares que no Brasil, l as medidas de qualidade da assistncia so mais difceis de identificar e obter do que as de resultados operacionais. Naquele pas, o resultado do negcio premissa; a assistncia, por sua parte, uma mera conseqncia. J no Brasil, a dimenso do negcio pouco percebida.

buscado, mesmo que nem sempre esteja claro a quem ele pertence. Por fim, um ltimo ponto de comparao entre os dois pases refere-se existncia, e fora, de jogos de poder nas definies dos planos estratgicos nos hospitais. No Brasil, de acordo com a pesquisa que realizamos, h pouca comunicao dos planos ou projetos de negcio, seja por pura inexistncia, falta de clareza ou simplesmente por ausncia de interesses dos grupos que o definem e controlam em torn-los conhecidos. Com isso, a distncia entre execuo e gesto e a diferena entre o hospital percebido pelos gestores e aquele visto pelos tcnicos interferem sensivelmente na disseminao de uma viso comum. O fato que no Brasil os jogos de poder so mais aceitos que nos Estados Unidos, o que significa dizer que em nosso contexto as regras so pouco formalizadas, preservando, assim, o status quo.

Luz no fim do tnel. A comparao entre a realidade da gesto de nossos hospitais com a norte-ameriprofissionais da sade olham para a cana no deve ser estmulo ao pessimismo. J h por aqui uma diversirealidade norte-americana e assumem que dade de aes que incluem desde iniciativas do prprio governo at esse ser o futuro modelo de sade no Brasil. aquelas dos dirigentes hospitalares que indicam uma crescente profisNo entanto, uma anlise cuidadosa do sionalizao. A seguir destacamos algumas dessas principais iniciativas. cenrio mostra que essa premissa falsa. Em primeiro lugar, h um visvel aprimoramento na gesto dos servios. No Brasil, as polticas de sade passaram a ser uma Outra diferena entre os dois pases refere-se progrande preocupao no segmento privado. H uma dcapriedade do negcio, ou seja, a quem o dono. Essa da, a realidade era bem diferente, pois o setor hospitalar indefinio leva a uma baixa formalizao dos processos e privado se mantinha distncia das polticas setoriais. Isso do planejamento estratgico, pois no fica claro a quem se mudou a partir dos anos de 1990, em parte pelas dificuldadeve prestar contas. Alm disso, esse fato evidencia o baides de financiamento. A partir da, todos os executivos do xo controle externo sobre essas organizaes, a inexistncia setor perceberam a insuficincia de recursos e a necessidade um Conselho atuante, a falta de acionistas ou scios de de melhorar a gesto dos existentes. buscando resultados, a carncia de mecanismos reais de Em segundo lugar, cresce a preocupao com a comcontrole social ou a ausncia de regulamentao e acompetitividade desse mercado. Nos EUA, onde tal competipanhamento mais prximos por parte dos financiadores, o mais antiga, planejamento e anlise estratgica so dos rgos governamentais etc. Nos EUA, a accountability ensinados tradicionalmente nos cursos voltados gesto faz parte do cenrio, e o resultado financeiro sempre

Muitas associaes brasileiras de

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de sade. Naquele pas, esperado que os administradores e tcnicos ligados assistncia, com nvel de instruo superior ou mdio, conheam as caractersticas do setor e estejam dispostos a colaborar com os esforos de sua organizao. Crises econmicas ocorridas no passado, com suas conhecidas influncias sobre o emprego, moldaram a cultura dessas organizaes a ponto de inclinar os trabalhadores norte-americanos colaborao com o intuito de garantir a sobrevivncia dos servios e de seus empregos. No Brasil, a preocupao com o mercado mais recente. Novos conceitos vm sendo introduzidos lentamente no Pas: hospitais passam a ser entendidos como organizaes, mdicos comeam a ser chamados de parceiros e o resultado financeiro positivo buscado com a utilizao de ferramentas de gesto mais visveis e mais caras. Tais novidades no necessariamente aparecem no mundo real, mas fazem diferena nos discursos, principalmente daqueles que

esto h mais tempo no setor. Com isso, a mentalidade de assistncia presente neste setor deve regredir progressivamente em benefcio de um foco mais ntido no negcio. Desafios futuros. Encerramos este artigo com algumas observaes sobre o futuro do setor no Pas. Em primeiro lugar, preciso ateno para o fato de que o equilbrio entre negcio e assistncia ainda um ponto de discusso em aberto e crtico. De fato, a responsabilidade social entendida como forma de satisfazer acionistas no uma perspectiva suficiente quando pensamos na existncia de cidados alijados dos progressos obtidos pela sociedade, especialmente em um pas como o Brasil. Em segundo lugar, a administrao estratgica que existe nos Estados Unidos apenas um modelo de apoio e orientao deciso, no um caminho obrigatrio para o Brasil. Muitas associaes brasileiras de profissionais da sade olham para a realidade norte-americana e assumem

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Quadro Raio Objetivo principal

X da pesquisa
Analisar, a partir da percepo de executivos hospitalares, a utilizao da administrao estratgica no perodo 2001/ 2002. Modelo terico de administrao estratgica [Ginter et al Strategic Management in Healthcare (1998)] 6 hospitais americanos, da regio metropolitana de Atlanta, GA (23 executivos) e 4 hospitais brasileiros, da regio metropolitana de So Paulo (17 executivos) a) b) c) d) e) informaes utilizadas para a anlise da situao dos hospitais; identificao das prioridades e metas organizacionais; sincronismo entre o planejamento e o processo oramentrio; comunicao das decises estratgicas a toda a organizao; mecanismos de avaliao e reviso dos resultados do planejamento

Referencial terico Amostra

Categorias de anlise

Principais resultados

A anlise do material obtido demonstrou que os executivos entrevistados nos Estados Unidos pareciam mais afeitos ao processo (ou ao discurso) de administrao estratgica que os brasileiros. Entre os hospitais brasileiros, constatou-se que: A definio de prioridades nos diferentes servios no era clara; O processo oramentrio apareceu dissociado do processo de planejamento; As informaes e os indicadores gerenciais eram utilizados raramente. Quando utilizados, eram obtidos com muito maior freqncia dentro que fora da organizao; Os dados de produo do setor, Segundo a percepo dos entrevistados, quando existem ou so divulgados, so relativamente pouco fidedignos e referem-se muito mais ao setor pblico que ao privado; Os indicadores assistenciais existentes so com grande freqncia coletados e informados com orientao voltada ao financiamento.

que esse ser o futuro modelo de sade no Brasil. No entanto, uma anlise cuidadosa do cenrio mostra que essa premissa falsa, pois financiadores bem-sucedidos nos EUA que entraram no mercado brasileiro j o esto abandonando. O managed care no foi implantado no Brasil e, mesmo nos Estados Unidos, j mudou suas regras desde os anos de 1990. Desse modo, anlises de cenrio bem-feitas no garantem a melhoria da assistncia prestada. O mesmo pode ser dito da utilizao de indicadores e da obteno de mais recursos. Esses fatores so coadjuvantes, que tendem a facilitar a consecuo bem-sucedida da atividade-fim, porm nenhum deles a garante ou a substitui. Por isso, diversas lgicas podem e devem coexistir. Por fim, vem ocorrendo no Pas uma incorporao de executivos de outros setores na gesto dos hospitais. Isso contribui para a renovao da cultura dessas instituies, que passam a falar a linguagem da eficincia, do desempenho e

da avaliao de resultados. No entanto, se, de um lado, o setor privado tradicional em termos de sua ateno a metas, clareza de papis e foco na accountability, de outro preciso que os profissionais envolvidos com a gesto no setor de sade no percam de vista as caractersticas e necessidades prprias desse setor. provavelmente nesse contexto que devemos compreender as atuais discusses sobre qual seria o perfil de competncias prprio do executivo hospitalar.

Ana Maria Malik Profa. do Departamento de Administrao Geral e Recursos Humanos da FGV-EAESP Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP E-mail: anamalik@fgvsp.br Fabio Patrus M. Pena Hospital Srio-Libans Mestre em Administrao de Empresas pela FGV-EAESP E-mail: fabio.patrus@hsl.org.br

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