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CASO CLNICO Dermatofitose por Tricophyton rubrum como infeco oportunista em pacientes com doena de Cushing *

Dermatophytosis caused by Tricophyton rubrum as an opportunistic infection in patients with Cushing disease
Isy Peixoto 1 Valeska Albuquerque Francesconi 3 Gustavo Maquine 2 Fabio Francesconi 4

Resumo: O dermatfito Trichophyton rubrum um agente comum nas micoses superficiais, podendo apresentar leses extensas pauci-inflamatrias de evoluo crnica, especialmente em imunocomprometidos. O hipercortisolismo, na sndrome de Cushing, aumenta o risco de infeces, resultado do efeito imunossupressor dos glicocorticides. Os casos relatados apresentam duas formas distintas de dermatofitose, em pacientes com doena de Cushing, causadas por Tricophyton rubrum e posterior remisso aps normalizao da cortisolemia. Palavras-chave: Dermatomicoses; Imunossupresso; Onicomicose; Sndrome de Cushing Abstract: Trichophyton rubrum is a common agent found in superficial mycoses, which present ample nonin?ammatory lesions, with chronic evolution, especially in immunocompromised patients. The hypercortisolism in Cushings syndrome increases the risk of infections as a result of the immunosuppressive effect of glucocorticoids. The reported cases here refer to two different types of dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum in patients with Cushings disease, resistant to antifungal treatment. The disease remitted after the levels of cortisol went back to normal. Keywords: Cushings syndrome; Dermatomycoses; Immunosuppression; Onychomycosis INTRODUO A sndrome de Cushing (SC) ocorre por exposio prolongada a elevados nveis de glicocorticoides. A causa mais comum de SC decorre da administrao exgena deste hormnio. A produo endgena pode estar elevada, ou por um tumor adrenal ou por um tumor secretor de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), que pode ter origem hipofisria. A doena de Cushing (DC), que causada por adenoma hipofisrio, a responsvel pelo maior nmero de casos da SC endgena. 1, 2 Na histria natural da SC, complicaes infecciosas podem acometer 42% dos pacientes no tratados. 3 Altos nveis de glicocorticoides circulantes influenciam o sistema imunolgico, reduzindo, principalmente, a imunidade celular. O risco relativo de adquirir infeco : 1,5 vezes maior nos pacientes

Recebido em 17.08.2009. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 10.03.10. * Trabalho realizado no servio de dermatologia da Fundao Hospital Adriano Jorge (FHAJ) - Universidade Estadual do Amazonas (UEA) Manaus (AM), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
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Mdica assistente da Fundao Hospital Geral Adriano Jorge (FHAJ) Manaus (AM), Brasil. Mdico assistente da Fundao Hospital Geral Adriano Jorge (FHAJ) Manaus (AM), Brasil. Mestre em medicina tropical pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA) - Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) - Professora de dermatologia da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) Manaus (AM), Brasil. Mestre em medicina tropical pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA) - Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) - Professor da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) Manaus (AM), Brasil.

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portadores desta sndrome. 3,4 O nvel de cortisol impacta o sistema imunolgico de forma dosedependente, com maiores chances de infeces graves e oportunistas nos casos com valores mais elevados de cortisol plasmtico. 5 Com o dficit da imunidade celular, associado funo deficiente de macrfagos e neutrfilos, h um risco elevado de infeces por fungos oportunistas nos quadros de hipercortisolismo, assim como ocorre nas infeces por fungos dermatfitos. 6 As infeces fngicas invasivas so as mais estudadas, porm existem poucos relatos, com nfase na relao entre micoses superficiais e hipercortisolismo. 7 Os autores deste estudo apresentam dois casos de infeco oportunista por Trichophyton rubrum, com apresentaes clnicas distintas em pacientes

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portadores da doena de Cushing, com remisso espontnea da dermatofitose, aps normalizao dos nveis de cortisol plasmtico. RELATOS DOS CASOS Caso 1 Homem, pardo, 22 anos, foi admitido em servio de emergncia com quadro de cetoacidose diabtica, hipertenso arterial grave e fibrilao atrial. Ao exame dermatolgico, apresentava fcies de lua cheia, pletrica, giba nucal, estrias abdominais largas e violceas, acne no tronco e hematomas em reas de trauma. Apresentava ainda placas no pruriginosas, eritemato-acastanhadas, descamativas, mais intensas nas bordas, localizadas nas dobras axilares e inguinais com expanso para tronco, abdome, coxas e joelhos (Figura 1) - o exame micolgico evidenciou T. rubrum. Aps a investigao clnica, foi confirmado o diagnstico de hipercortisolismo por doena de Cushing. Por sua ao sobre a esteroidognese, cetoconazol oral (600mg/dia) foi utilizado para o controle do hipercortisolismo, com resoluo parcial da dermatofitose. Por elevao progressiva das transaminases hepticas, o cetoconazol foi suspenso, com piora da dermatofitose. Aps o tratamento especfico da doena, com resseco do microadenoma hipofisrio, houve normalizao dos nveis sricos de cortisol e regresso total da infeco pelo T. rubrum. Caso 2 Mulher, branca, 26 anos, procurou o servio de endocrinologia por apresentar ganho ponderal de 40 kg e amenorria secundria. Ao exame dermatolgico,

evidenciou-se fcies de lua cheia, pletrica, estrias violceas e largas nos braos e abdome, hematomas e hirsutismo. Apresentava, ainda, placas esbranquiadas sobre a lmina ungueal do polegar esquerdo (Figura 2). Aps exame micolgico, foi confirmada a hiptese clnica de onicomicose branca superficial causada pelo T. rubrum. Aps a investigao clnica, foi diagnosticado o hipercortisolismo, este causado pela doena de Cushing. A paciente foi submetida cirurgia transesfenoidal para resseco da leso hipofisria, e houve normalizao dos nveis sricos de cortisol e remisso espontnea da leso fngica ungueal, acompanhada da cura micolgica. DISCUSSO A predisposio a infeces, observada nos pacientes com hipercortisolismo, consequncia de complexos efeitos dos glicocorticoides sobre a imunidade celular e humoral. A imunidade celular particularmente afetada pela ao hormonal sobre os neutrfilos, macrfagos e linfcitos Th1, com particular aumento da suscetibilidade a infeces oportunistas, especialmente por fungos. 6, 7 O estado hiperglicmico encontrado nos pacientes com SC, decorrente do aumento da resistncia insulnica nos tecidos, tambm contribui para esta imunossupresso.8 As leses pouco inflamatrias, com pouco ou nenhum sintoma e distribuio extensa pelo tegumento, aliados resistncia ao tratamento antifngico convencional, so caractersticas das leses de dermatofitose nos pacientes com sndrome de Cushing. Cremer G. foi um dos primeiros autores a estudar a influncia da sndrome de Cushing sobre o

FIGURA 1: Dermatofitose extensa em paciente com doena de Cushing

FIGURA 2: Onicomicose branca superficial em paciente com doena de Cushing

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curso das dermatofitoses. 9 Alm da descrio das caractersticas clnicas das leses, o autor constatou que estes pacientes apresentavam reao cutnea tricofitina negativa, uma prova do dficit da imunidade celular especfica apresentada por estes pacientes. Todavia, h outros trabalhos que demonstram, de maneira mais contundente, a relao entre o hipercortisolismo e a evoluo clnica das micoses superficiais, em que podem apresentar uma resoluo clnica total ou parcial, aps a normalizao dos nveis de cortisol. 10,11 O primeiro caso deste relato ilustra bem a influncia do hipercortisolismo sobre o curso da infeco. Para o controle do hipercortisolismo, foi inciado o uso de cetoconazol, na dose 600mg ao dia. Houve melhora do quadro dermatolgico, com resoluo parcial do quadro de dermatofitose. Aps a necessidade de suspenso da medicao, por elevao dos nveis sricos das transaminases hepticas, houve retorno da dermatofitose. Esta apresentou resoluo espontnea, com confirmao de cura micolgica, somente aps tratamento especfico da SC e normalizao da cortisolemia. No segundo caso, tambm houve resoluo da infeco aps normalizao dos nveis sricos de cortisol.

Alm da influncia da cortisolemia sobre o curso da doena, a apresentao clnica das dermatofitoses tambm sofre modificao. Tipicamente, os casos so extensos e pauci-inflamatrios. No primeiro caso, a ausncia de prurido e o acometimento extenso foram os aspectos clnicos que chamaram a ateno. O segundo caso apresentou um quadro de onicomicose branca superficial pelo T. rubrum, infeco oportunista tpica de pacientes HIV positivos. Os casos de dermatofitose associados SC anteriormente relatados foram causados por fungos dos gneros Trichopython sp, sendo o T. rubrum o mais frequente. Os dois casos apresentados foram causados pelo T. rubrum. A origem da micose superficial, nestes casos, parece ser decorrente da disseminao de infeces indolentes, localizadas ou por contaminao aps contato domiciliar. 9-11 Os autores consideram que a dermatofitose, associada sndrome de Cushing, deva ser definida como uma infeco oportunista. O quadro clnico atpico, pouca resposta com a terapia antifngica convencional e resoluo da dermatofitose aps normalizao dos nveis sricos de cortisol, justificam este afirmao. 9, 11, 12 Novos estudos sobre prevalncia e caractersticas clnicas das dermatofitoses em pacientes com SC devem ser realizados para sedimentar este conceito.

REFERNCIAS 1. Shibli-Rahhal A, Van Beek M, Schlechte JA. Cushing's syndrome. Clin Dermatol. 2006;24:260-5. 2. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet. 2006;367:1605-17. 3. Plotz CM, Knowlton AI, Ragan C. The natural history of Cushing's syndrome. Am J Med. 1952;13:597-614. 4. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis. 1989;11:954-63. 5. Sarlis NJ, Chanock SJ, Nieman LK. Cortisolemic indices predict severe infections in Cushing syndrome due to ectopic production of adrenocorticotropin. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:42-7. 6. Peres NTdA, Maranha?o FCA, Rossi A, Martinez-Rossi NM. Dermato?fitos: interac?a?o pato?geno-hospedeiro e resistncia a antifu?ngicos. An Bras Dermatol. 2010;85:657-67. 7. Lionakis MS, Kontoyiannis DP Glucocorticoids and . invasive fungal infections. Lancet. 2003;362:1828-38. 8. Fareau GG, Vassilopoulou-Sellin R. Hypercortisolemia and infection. Infect Dis Clin North Am. 2007;21:639-57, viii.

9.

Cremer G. The influence of adrenocortical hormones on dermatomycoses, especially in the Cushing syndrome. Dermatologica. 1955;111:285-93. 10. Nelson LM, McNiece KJ. Recurrent Cushing's syndrome with Trichophyton rubrum infection. Arch of Dermatol. 1959;80:700-4. 11. Thivolet J, Pellerat J, Perrot H, Melinat M, Claudy A. Cutaneous mycoses and hypercorticism (Cushing's disease and syndrome). Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1972;79:541-4. 12. Litvin Y, Weinrauch L, Rubinstein N. Reversible, Cushing-induced generalized fungal skin infection. Cutis. 1982;30:643,66,70.

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