MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN DOKUMENTASI EVALUASI

OLEH : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. SAKTI RODAN WICAKSONO SEPTI AWAL LINA SEPTI PUTRI RAHAYU TONY INDRA SETYAWAN TRILIA KUSYANTI VERGA ARIEF MUSTOFA VERLINDA SERLY A W YENI EKAWATI YULI YUDIANI YULIANINGSIH HENDRO PURNOMO

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI 2011/2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis curahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena limpahan rahmat dan karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah tentang Dokumentasi Evaluasi dengan lancar. Dalam menyelesaikan makalah ini tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pengajar yang telah membimbing penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan juga masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat penulis harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, dan untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih.

Ngawi, September 2012

Penulis

DAFTAR ISI
COVER.............................................................................................................................1 KATA PENGANTAR...................................................................................................2 DAFTAR ISI..................................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................4
1.1.

Latar

Belakang..............................................................................................4
1.2.

Rumusan

Masalah.........................................................................................5
1.3.

Tujuan

Penulisan...........................................................................................5
1.4.

Metode

Penulisan..........................................................................................6 BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................7

2.1.

Pengertia

n Pendokumentasian Evaluasi........................................................7
2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan...............................................7 Tipe tipe pernyataan evaluasi..........9 Jenis-jenis Pencatatan evaluasi..11 Charting By Exception (CBE)...13 Problem Intervention & Evaluation (PIE).15

2.7.Catatan Perkembangan Pasien ( Susunan Pencatatan ).17 BAB III PENUTUP.................................................................................................... 21 3

3.1.

Kesimpul

an.................................................................................................21
3.2.

Saran.......

....................................................................................................21 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................22

BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis keperawatan pasien yang berprioritas tinggi. Kemudian dilakukan pembuatan dan pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan merupakan kerangka kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan lembar alur digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan, dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana perawatan. Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan antisipasi bahwa perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap mengacu pada pencapaian hasil. Evaluasi dalam standar ANA berisi persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana perawatan. Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien berisi dokumentasi respons pasien terhadap perawatan yang diberikan (JCAHO,1996). Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang meningkatkan dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil merupakan aktifitas pokok di berbagai tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan. Dahulu, hasil tidak mendapat penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya kesulitan yang berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses perawatan maupun hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi dibalik rasionalisasi yang menyatakan bahwa proses pemberian perawatan yang terlalu kompleks untuk diukur dan variable manusia yang mempengaruhi hasil, seperti penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan. Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk memeriksa lebih cermat efektifitas pengobatan baik di tingkat individu maupun masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan kesehatan, semakin meningkat pula perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien yaitu sebagai cara untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-upaya untuk menurunkan 5

jumlah staf keperawatan juga telah meningkatkan penekanan pada penilaian pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf yang berlisensi dengan yang tidak) dan pendidikan staf. Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan pencapaian hasil adalah untuk menentukan hasil perawatan yang spesifik dan pengobatan individu dan keluarga. Tujuan lainnya adalah menguji dan memperbaiki efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan kesehatan kepada populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen pendayagunaan dan program perbaikan /penjaminan mutu, yang mengijinkan suatu fasilitas untuk mengurangi lama rawat sambil terus mempertahankan kualitas hasil. Perbandingan antara suatu hasil organisasi dengan hasilhasil organisasi lainnya memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik dan perbaikan system organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan terhadap hasil, semakin nyata terlihat bahwa hasil-hasil tersebut dipengaruhi oleh berbagai variable kompleks. 1.2. Rumusan Masalah
1. Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ? 2. Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ? 3. Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ? 4. Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

5. Bagaimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

1.3.

Tujuan

1. Tujuan secara umum Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan. 2. Tujuan secara khusus a) Mengetahui arti pendakumentasian evaluasi. b) Mengetahui alasan dilakukannya pendokumentasian evaluasi. c) Mengetahui waktu dilakukannya pendokumentasian evaluasi. 6

d) Mengetahui tempat dilakukannya pendokumentasian evaluasi. e) Mengetahui cara dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

1.4.Metode Penulisan Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penulis terapkan adalah metode studi keperpustakaan yaitu dengan membaca, mempelajari, dan memahami kepustakaan (buku dan sumber lainnya) yang berhubungan dengan penyelesaian makalah ini.

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan criteria hasil pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012) 2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia tehadap prosedur kesehatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. 2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan keperawatan. 3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada cacatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan. 8

4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencan keperawatan. Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi. Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut atau pelayanan keperawatan dirumah. Third party payor (pihak asuransi) melihat pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran kembali. Para pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai sebagai hasil fdari intervensi. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. 2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapain hasil perlu ditambah. Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah: a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. c. Intervensi memerlukan modifikasi. d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan. e. Hal hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. 9

3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan data mengenai status klien saat itu, (2) pernyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat, maka hasil klinis yang diindentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan serta implementasinya tidak akan diketahui. 2.3. Tipe tipe pernyataan evaluasi Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang. 1. Pernyataan evalusi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu. 2. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan. Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif (lihat tabel di bawah ini) CONTOH CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

10

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu): Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric disterss. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah prosedur. B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan hasil yang diharapkan) menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes. Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin. Walaupun gelisah ketika partama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat tersebut pada hari kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempattempat injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin yang benar. C. Kombinasi sumatif dan formatif: Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan lidocain IV pada 4mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai adanya atrial fibrilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg diberikan IVVx 2-mengurangi sakit p MSO4,O2 per nasal cannula @6 LPM. HR 80-120 dengan occ. PVC (kurang dari 6/menit). Resep 20-24, T 100.20F, BP180/92. D. Tinjauan periodic sumatif Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam hari, memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari). Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri berhubungan dengan terjadinya infeksi kandung kemih ulang. Antibiotik dua kali dalam 3bulan terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan bantuan. Metamucil diberikan q.d (setiap hari) Hasil sulit, terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan: memfungsikan ADL dan meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor dan penijau. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini, joint commision on accreditation of 11

health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi negara federal), memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang: 1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama 2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain 3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang 4. Meninggal Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat meyakinkan perawatan yang terkoordinasi. JENIS-JENIS PENCATATAN EVALUASI Ada dua jenis pencatatan evaluasi : 1. Catatan Pasen secara Tradisional Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya. 2. Catatan Berorientasi pada Masalah Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, 12

penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu : a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah. b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. keperawatan. c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen. d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain : 1. Lembar Alur (Flowsheet). Flowsheet memungkinkan perawat unttik mencatat basil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan an catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana

13

terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

2. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup: a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka). b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh. d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya: a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk tertulis. c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. 14

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter. e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

2.5. Charting By Exception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu: 1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. 2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing. Contoh: Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan meliputi: Perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan. Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik. Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE Keuntungan Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami 15

 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kerugian Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada Pencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE (1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen (2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan (3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang (4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tingal klien (5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan 16

(6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien 2.6. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE) PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristk PIE (1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti pelaksanaan pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam). (2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis (3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet (4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik (5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat (6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalah 17

(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian Keuntungan Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan Tanggal 22/8/2011 Jam 08.00 Pencatatan (Remark) P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama di rumah. IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogram EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arteriogram 09.30 IP # 2 Dst.

18

2.7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

SOAP Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen. S : Subjective O : Objective A : Analisys P : Planning Pernyataan atau keluhan dari pasen Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P : TGL. WAKTU 30/6/01 Jam 14.00

MASALAH Integritas kulit

S.O.A.P S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka.
Tanda tangan : Zr Aminah

S OAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective

Pernyataan atau keluhan pasien 19

O : Objective A : Analisis P : Planning I : Implementation

Data yang diobservasi Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif Apa yang dilakukan terhadap masalah Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan keperawatan Apakah rencana keperawatan akan dirubah

E : Evaluation R : Revised

CONTOH S O A P I E R TGL. 30/6/01 WAKTU 17.00 MASALAH Luka Infeksi S.O.A.P.I.E.R S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi E : Luka masih bernanah R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari D . A . R. Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan. D : Data. A : Action. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi 20

masalah R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak CONTOH D . A . R TGL. WAKTU 21.00 MASALAH D.A.R D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri

3/2/99

Nyeri/Pain

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai instruksi dokter R : Pasen masih kesakitan

23.00

Potensial Infeksi

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest

Peningkatan Suhu

D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C Tanda tangan ---------Zr. Ana. 21

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses keperawatan. Hasil yang ditetapkan secara jelas akan mengarahkan bagaimana dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang diharapkan harus dilakukan, dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian. Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf keperawatan dan dasar perbandingan dengan lembaga pelayanan kesehatan lainnya. Lingkup pendokumentasian penyuluhan pasien sudah disebarluaskan dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau keduanya sudah memahami penyuluhan yang diberikan. Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu pasien ke arah pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam damai. 3.2. Saran Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

22

DAFTAR PUSTAKA

Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia. Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St. Louis. Setiadi.(2012).Konsep Ilmu:Yogyakarta. Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation: A Nursing Process Approach, Third & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan edisi-1.Graha

Editin.EGC:Jakarta.

23