ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-075-A-10

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Counterstrain: tcnica de la medicina manual

D. Silvestre R. Baecher
Resumen. Se trata de una tcnica manual suave y no traumtica, desarrollada por Lawrence H. Jones, DO utilizada para tratar las disfunciones somticas. Jones defini esta tcnica como una maniobra posicional pasiva que sita al cuerpo en una posicin de mximo bienestar, suprimiendo as el dolor, al reducir o anular la actividad de los propioceptores responsables de la disfuncin. Una vez que se han identificado los tender points (TP), se coloca al paciente en la posicin de mxima comodidad, que se mantiene durante 90 segundos. Tras ello, se vuelve lentamente a la posicin inicial. Los modelos fisiopatolgicos que se basan en los mecanorreceptores y nociceptores como responsables de la gnesis de la disfuncin somtica se desarrollan aqu, as como las aplicaciones prcticas de este mtodo.

Introduccin
La tcnica de counterstrain es un mtodo de tratamiento osteoptico de las disfunciones somticas. stas corresponden a alteraciones en la funcin de los elementos que componen el aparato locomotor. Se trata de un mtodo teraputico de las patologas funcionales del aparato locomotor, es decir, aquellas que afectan al raquis o a las articulaciones perifricas. Es una tcnica suave, no traumtica, que exige la participacin activa del paciente, a fin de determinar las reas de disfuncin del sistema musculoesqueltico y buscar la posicin ideal para el tratamiento. Fue desarrollada por Lawrence H. Jones, DO, quien defini la tcnica de counterstrain como un procedimiento para aliviar el dolor gracias a la colocacin pasiva de una articulacin en una postura de mximo bienestar, teniendo en cuenta que sta se encuentra en el extremo opuesto de la barrera de restriccin cintica, dolorosa. Existe una serie de modelos neurofisiolgicos que atribuyen un papel preponderante a los mecanorreceptores y a los nociceptores, y que explican la disfuncin somtica y su tratamiento por medio del mtodo de counterstrain. Para ello, el terapeuta identifica los puntos sensibles (TP) relacionados con la disfuncin somtica, coloca al paciente en una posicin cmoda durante 90 segundos y despus regresa pausadamente hacia la posicin neutra. Los principios fundamentales de la tcnica de counterstrain son: la identificacin de los TP; la posicin de comodidad durante 90 segundos; el retorno lento a la posicin neutra. Representa un mtodo que ocupa un lugar de eleccin en la medicina osteoptica, tanto de forma aislada como en combinacin con otras tcnicas manuales.

Resea histrica
Es a Andrew Taylor Still (1828-1917) a quien debemos el redescubrimiento racional de la medicina manual gracias a la publicacin de sus principios, entre los cuales figura la interrelacin entre la estructura y la funcin, tesis ya desarrollada en el siglo XIX por Virschow: La estructura gobierna a la funcin y la funcin influye sobre la estructura. Desde la primera mitad del siglo XX, personajes como Menell y Cyriax, padre e hijo en ambos casos, ya enfocan la medicina manual desde una perspectiva ms cientfica. Junto a las tcnicas clsicas de manipulacin a velocidad elevada y amplitud reducida (high velocity, low amplitude: HVLA), surgieron otras. Harold Hoover desarroll un procedimiento para tratar las afecciones articulares que denomin tcnica funcional: de esta forma abordaba las tensiones musculares asimtricas, al situar la articulacin en la posicin de menor resistencia. W. G. Sutherland describi la aplicacin de fuerzas muy leves en la direccin libre sobre las estructuras que pretenda sanar. T. J. Rudy elabor un mtodo eficaz, basado en la repeticin de pequeos movimientos activos y rpidos, efectuados contra resistencia. A F. Mitchell se le atribuye la tcnica de muscle energy, que utiliza contracciones musculares isomtricas contra resistencia en la direccin precisa. La teora neurofisiolgica de la disfuncin somtica se debe al fisilogo Irwin M. Korr, quien emiti en 1975 el siguiente enunciado: Para un fisilogo, parece mucho ms razonable que la limitacin y la resistencia a un movimiento articular, caractersticas de la lesin osteoptica, no procedan del interior de la articulacin sino que estn impuestas por uno o varios de sus msculos. Es en este contexto de progresos en la medicina osteoptica donde se sita el descubrimiento de counterstrain, que se debe a Jones. Este autor ejerca en un consultorio de medicina rural y las tcnicas por l practicadas eran las clsicas de manipulacin (HVLA). En aquella poca, las teoras que explicaban la rigidez articular y el dolor relacionados con la lesin osteoptica (en la actualidad denominada disfuncin somtica) describan traumatismos, responsables de luxaciones o subluxaciones articulares; el tratamiento tena lugar
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Elsevier, Pars

Dominique SILVESTRE: Mdecin attach au dpartement de rducation et rhumatologie. Roger BAECHER: Mdecin attach au dpartement de rducation et rhumatologie. Centre hospitalier de Mulhouse, hpital Emile-Muller, 20, rue du DocteurLaennec, 68070 Mulhouse cedex, France.

mediante las tcnicas manipuladoras pertinentes, restaurando as un movimiento cualitativamente aceptable e indoloro. En la mayora de los casos, estas prcticas eran eficaces pero en ocasiones topaban con algn problema de resistencia al tratamiento. En ocasin de un asunto de esa naturaleza se concibi el concepto de counterstrain. Jones haba atendido a un paciente, vctima de una lumbalgia asociada a la afectacin del msculo psoas, de varios meses de evolucin, que no consegua mejorar con los mtodos convencionales. Durante una sesin de tratamiento, Jones intent encontrar una posicin que permitiera al paciente, insomne a causa del intenso dolor, conciliar el sueo. Descubrieron una postura cmoda para el paciente sobre la mesa de exploracin y rodeado de cojines. Transcurridos 20 minutos en esta posicin, Jones le ayud a levantarse y, con gran sorpresa, constataron que el paciente poda sostenerse recto, sin dolor, por primera vez en varios meses. El mero hecho de acomodarse de esta manera haba sido ms eficaz que cuatro meses de tratamientos diversos ejercidos por tres mdicos. Adems, el efecto pareca duradero. Jones tambin intent tratar otras patologas instalando a los pacientes en una posicin de reposo indoloro. A lo largo de esta fase de desarrollo, Jones observ que el retorno a la posicin neutra, a partir de la relajacin, deba realizarse muy lentamente. Si la movilizacin era excesivamente brusca, especialmente en los 15 primeros grados, se perda todo el beneficio de la tcnica. De igual forma, tras haber situado inicialmente a los pacientes de modo confortable durante 20 minutos, se dio cuenta de que poda reducir sistemticamente la duracin a 90 segundos. Si bien ms de 90 segundos no parecan aportar un beneficio sustancial, un tiempo inferior a ste haca aleatoria la eficacia del sistema. El segundo descubrimiento logrado por Jones, tras el de la relajacin posicional, fue el de los TP, puntos miofasciales sensibles relacionados con una disfuncin somtica especfica. Ya conoca la existencia de puntos posteriores localizados en las regiones paravertebrales, prximos a la zona dolorosa. Cuando stos estn presentes, informan acerca del nivel vertebral donde se halla la disfuncin. Lamentablemente, no todas las raquialgias se acompaan de TP posteriores, por lo que algunos de los fracasos que experiment Jones fueron causados por el desconocimiento de los puntos anteriores. Su descubrimiento aconteci de forma accidental, al hacer desaparecer un dolor inguinal mientras trataba a un paciente con lumbalgia. Existan, por consiguiente, puntos anteriores asociados a patologas posteriores. Al explorar sistemticamente la cara anterior del cuerpo en busca de TP, observ que en la mitad de los casos existan puntos anteriores, mientras que no se refera dolor anterior espontneo alguno. Los TP no estn limitados a las afecciones del raquis sino que tambin pueden ponerse de manifiesto a nivel de todas las articulaciones perifricas siguiendo el mismo procedimiento. El conocimiento y la utilizacin de los puntos anteriores le permitieron aumentar significativamente su eficacia tcnica as como sus xitos teraputicos.

supresin de los mensajes errneos debidos a la actividad anormal de los receptores propioceptivos causante de una tensin permanente. Ello se consigue aplicando una contratensin en sentido opuesto a la de la fuerza responsable de la actividad anmala de los receptores propioceptivos. La primera definicin es una descripcin de la tcnica, mientras que la segunda proporciona una interpretacin neurofisiolgica. Jones calific inicialmente a su tcnica de relajamiento espontneo por posicionamiento (spontaneous release by positioning), lo que sintetiza el mtodo empleado. A continuacin, utiliz el trmino de strain-counterstrain, que informa sobre la relacin entre la lesin causal y su tratamiento. El accidente inicial, traumtico o microtraumtico, crea una tensin (strain) en el msculo. sta obliga a la articulacin a adoptar una postura incorrecta y origina una barrera en el movimiento, el cual se vuelve doloroso cuando se acerca a ella o en el momento en que se la sobrepasa. Para oponerse a este estado tensional, el asistente efecta una contratensin (counterstrain) colocando a la articulacin en una actitud de reposo, que, en realidad, reproduce la posicin inicial en la que se desencaden la lesin. En un intento de simplificacin, hoy en da slo se utiliza el trmino de counterstrain.

Fisiopatologa
Korr, a travs de sus trabajos en fisiologa fundamental, haba intentado establecer una relacin entre disfuncin somtica y limitacin del juego articular, por medio de los mecanorreceptores. Una teora ms actualizada, basada en los nociceptores, completa la explicacin acerca de los mecanismos de counterstrain.

Mecanorreceptores
La fisiopatologa de la tcnica se basa en un modelo neurolgico propuesto por primera vez por Korr, en 1975. Su hiptesis haca responsable de la gnesis de la disfuncin articular al huso neuromuscular (HNM) o a las terminaciones nerviosas propioceptivas. Este concepto deriva de dos constataciones: la importancia de la disminucin de la amplitud articular, que caracteriza a la disfuncin somtica; la funcin del msculo, a modo de freno, para resistir al movimiento de la articulacin. Korr desarroll dos conceptos a partir de su observacin, el de movimiento libre y movimiento resistido, basados en el comportamiento de la articulacin donde asienta la disfuncin, en la cual el movimiento es libre e indoloro en determinados sectores pero presenta resistencia y dolor en sentido opuesto. Concluy que tal disminucin de la movilidad articular en distintos sectores es consecuencia de la contraccin unilateral de los msculos, que fuerzan a la articulacin a adoptar una postura concreta. La contraccin de los msculos alrededor de la articulacin en cuestin impide el movimiento de elongacin o de estiramiento (movimiento resistido), al mismo tiempo que permite libertad de movimiento (movimiento libre) en la direccin que tiende a aproximar las inserciones musculares. Korr estableci la siguiente verificacin: existe un flujo de actividad gamma que aumenta las descargas aferentes procedentes del HNM y que es responsable de un espasmo muscular reflejo.

Definicin
En la actualidad, es posible definir el concepto de counterstrain. Jones propone diversas definiciones: alivio de un dolor articular raqudeo o perifrico, obtenido gracias a la colocacin pasiva de la articulacin en su posicin de mximo bienestar;
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1 Huso neuromuscular.
A. 1. Fibra con ncleos en disposicin sacciforme; 2. fibra con ncleos en cadena; II, Ia, fibras aferentes; : fibras eferentes. B. 1. Fibra Ia aferente; 2. neurona inhibidora; 3. motoneurona alfa.

A B

ste fija la articulacin en una determinada posicin que le impide volver a la posicin neutra. Disfuncin somtica Antes de describir el papel del HNM en la disfuncin somtica, conviene definir esta ltima. Habitualmente se admite que se trata del debilitamiento o alteracin de la funcin de los elementos que componen la estructura del organismo: huesos, articulaciones, msculos, fascias, as como sus elementos vasculares, linfticos o nerviosos correspondientes. Los criterios diagnsticos de la disfuncin son los siguientes [5]: cambio de textura de los tejidos, que se vuelven tensos, espesos y edematosos, lo que comnmente se traduce por hipertonicidad muscular y edema tisular de los msculos afectados; asimetra esttica, puesto que la articulacin queda fija en una posicin no neutra; restriccin de la amplitud y la calidad del movimiento articular; existencia de TP, cuya palpacin desencadena dolor agudo local. Cada punto est relacionado con una disfuncin somtica especfica. Huso neuromuscular (fig. 1) La densidad de los HNM vara segn la funcin de cada msculo. Los msculos fsicos poseen ms HNM que los tnicos, a causa de la precisin del control que deben operar. Son paralelos a las fibras intrafusales, de las que existen dos tipos: fibras cuyos ncleos adoptan una disposicin sacciforme; fibras con ncleos en cadena. Se describen tres zonas en cada una de ellas: una regin ecuatorial, de donde parten aferencias de tipo Ia y dos regiones polares, origen de las aferencias de tipo II. A pesar de que el efecto de estas terminaciones nerviosas sobre el msculo agonista correspondiente tenga carcter estimulador, existen influjos accesorios que son transmitidos a interneuronas, las cuales establecen una va inhibitoria hacia las motoneuronas del msculo antagonista. Este fenmeno recibe el nombre de inhibicin recproca. La estimulacin eferente gamma tambin aviva la actividad del huso. Las seales transmitidas por la motoneurona gamma provocan la contraccin de los extremos polares de las fibras intrafusales. Esta contraccin tensa la porcin cen-

a b

a b

C1

C2

a b

a b

2 Disfuncin somtica a nivel de una articulacin (msculos a y b).

A. Neutro. B. Tensin. C. Neutro (C1) y reaccin de pnico (C2).

tral y estimula las terminaciones anuloespirales y florales. La respuesta equivale a la producida por el estiramiento de las fibras extrafusales. A travs del control del grado de contraccin de las fibras intrafusales, por medio de la estimulacin gamma, el sistema nervioso central (SNC) es capaz de regular la longitud del msculo, as como su tono y la sensibilidad de los HNM al estiramiento. Este mecanismo permite al msculo prepararse para responder frente a variaciones mnimas en su longitud. Se trata del fenmeno de facilitacin gamma. La disminucin de la longitud del msculo, por contraccin activa o acortamiento pasivo, reduce proporcionalmente la actividad del huso, a tal punto que un acortamiento mximo puede, incluso, suprimirla. Qu ocurre a nivel de una articulacin y de sus msculos? La figura 2A representa una articulacin en posicin neutra, es decir, con los msculos agonistas y antagonistas relajados [8].
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La actividad elctrica es idntica a ambos lados. La figura 2B esquematiza una articulacin que sufre una tensin. El msculo A se estira excesivamente y el B queda contrado al mximo. La frecuencia de descarga ha aumentado en el msculo A a consecuencia del estiramiento de los husos. En lo que respecta al msculo B, la actividad elctrica es prcticamente nula. El acortamiento del msculo inhibe la actividad aferente procedente de los husos, al igual que el estiramiento del msculo A inhibe recprocamente el B. Ahora bien, si el organismo, en esta posicin de tensin, reacciona intentando recobrar activamente la posicin neutra, el msculo A puede recuperar fcilmente y sin dolor la posicin de reposo y la actividad del HNM vuelve a ser normal. Se trataba de una situacin de estiramiento exagerado, sin ms. No obstante, si el organismo reacciona a la posicin de tensin que muestra la figura 2C mediante un movimiento brusco, rpido y fuerte (reaccin de pnico) para tratar de reintegrar la articulacin a su posicin normal, el msculo B y sus husos sufren un estiramiento instantneo. La funcin de los husos del msculo B consiste en detectar las variaciones rpidas en la longitud de las fibras extrafusales. La respuesta de descarga de las terminaciones espiraladas es proporcional a esta modificacin; en tal supuesto, los husos del msculo B informan al SNC sobre el estiramiento, incluso antes de que el msculo alcance su longitud normal de reposo. Esto ocasiona un espasmo muscular reflejo, no a nivel del msculo A, que se encuentra distendido, sino del msculo B, ya acortado al mximo. El msculo B, sometido a tal espasmo, fija la articulacin en determinada posicin y se muestra resistente a cualquier tentativa de alargamiento que trate de recuperar su posicin habitual. De ah puede deducirse que si el msculo B sufre una contraccin, si se aproximan los puntos de insercin, el huso queda entonces relajado, reduciendo las descargas aferentes al SNC y suprimiendo as el espasmo. Korr estima que, en la posicin de tensin (msculo B contrado al mximo y con actividad aferente casi nula), el SNC, al no recibir informacin alguna del msculo B, aumenta considerablemente las descargas gamma en direccin de las fibras intrafusales hasta que el huso reanude su actividad. Este fenmeno de facilitacin gamma (high gamma gain) incrementa la sensibilidad del huso al estiramiento. Ahora bien, tras una reaccin de pnico que elongue el msculo B, enormemente contrado, el espasmo resultante alcanza tal intensidad que el cuerpo es incapaz de anularlo por s mismo. Cuanto mayor sea la actividad gamma (debido a su influencia sobre el huso), ms aumentan la contraccin muscular y la resistencia al estiramiento. Durante esta hiperactividad gamma, el huso es responsable de una contraccin, una vez que el msculo ya se encuentra completamente contrado. Por consiguiente, la disfuncin somtica no es consecuencia de la elongacin sino de la reaccin del organismo a una tensin. Si la respuesta es lenta y voluntaria, se evitar la disfuncin, mientras que si tiene lugar en forma de pnico, la rapidez del movimiento desencadena un espasmo muscular, causante de la disfuncin [9]. Mecanismos de accin del counterstrain El objetivo de counterstrain, por medio de la posicin de bienestar, es relajar la contractura muscular al reducir la actividad aberrante del HNM. Esto se consigue reproduciendo
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la posicin inicial de tensin o aplicando una contratensin (counterstrain). Al reproducir la posicin original, el asistente coloca la articulacin en una posicin cmoda y acorta al mximo el msculo involucrado. Manteniendo la posicin durante 90 segundos se consigue que el HNM reduzca su frecuencia de descarga. El retorno lento y voluntario a la posicin neutra impide que el msculo sufra un nuevo espasmo. De este modo, el terapeuta ha llevado a cabo en el paciente una reiteracin del propio proceso lesional pero con dos diferencias fundamentales: se trata de un movimiento lento que se sirve de una fuerza muscular dbil; no existe un efecto sorpresa para el SNC ya que la actividad del HNM est presente durante toda la maniobra.

Nociceptores
Aunque las demostraciones de Korr permiten comprender el papel del HNM, se conocen otros receptores capaces de ocasionar efectos similares. As por ejemplo, la disfuncin somtica puede ser desencadenada a partir de tejidos como los viscerales, en los cuales no se encuentran husos. Adems, la actividad de los husos no es necesaria, ni generalmente suficiente, para activar un msculo o una motoneurona. Puesto que la estimulacin del sistema nervioso autnomo es un factor mayor de disfuncin somtica, existe entonces un elemento sensitivo nico que pueda asegurar su desencadenamiento? La nocicepcin parece responder a esta cuestin por el hecho de que el dolor: acompaa casi universalmente a la disfuncin somtica; puede surgir en el rea de la restriccin o ser referido. Dado el vnculo existente entre el dolor y la disfuncin somtica, sera ms razonable considerar al primero como origen de la segunda, en vez de un mero sntoma o epifenmeno. Circuitos del dolor El dolor es una sensacin, resultado de acontecimientos potencial o verdaderamente perjudiciales para los tejidos. A pesar de que el dolor puede originarse en el SNC, sin estmulo perifrico alguno, en la mayora de los casos es el resultado de la estimulacin de receptores perifricos especficos: los nociceptores. Todo estmulo eventualmente daino desencadena a nivel de estos receptores una serie de seales (potenciales de accin) que son transmitidas a la mdula. Con frecuencia, estas seales activan las vas de conduccin hacia los centros superiores con la suficiente intensidad como para permitir su percepcin en forma de dolor. Sin embargo, no toda la informacin procedente de los nociceptores perifricos se hace consciente en forma de dolor. El SNC se muestra capaz de filtrar estos influjos nociceptivos, tanto a nivel medular como superior. Esta autocensura implica, al menos en parte, al sistema opiceo endgeno, y puede presentar importantes variaciones en el umbral y en la percepcin de la intensidad del dolor, incluso con un estmulo idntico. Para diferenciar los estmulos perifricos capaces de producir dolor y la propia experiencia del dolor, se habla de estmulo nociceptivo para expresar la experiencia del dolor, y de estmulo de defensa o nociautnomo, para los reflejos directamente estimulados por los nociceptores. Los nociceptores pertenecen a la clase de neuronas perifricas escasamente mielinizadas (fibras A delta o tipo III) y a las amielnicas (fibras C o tipo IV). Sus terminaciones sensitivas libres estn situadas en todo tejido conjuntivo, exceptuando el cerebral. Su nmero vara segn cada rgano.

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Vasodilatacin: prostaglandinas Permeabilidad vascular: aminas vasoactivas, C3a, bradicinina Quimiotactismo: leucotrienos

Estmulo doloroso

Interfern

SNC CSF Monocito o macrfago Interleukinas TNF Dao tisular Enzimas lisosomales Dolor: prostaglandinas, bradicinina

3 Mediadores de la inflamacin. SNC: sistema nervioso central;

CSF: colony stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor.

Progresin del potencial de accin hacia el sistema nervioso central [15] El ganglio de la raz posterior contiene dos tipos de neuronas que transmiten la sensibilidad: neuronas pertenecientes al sistema A-aferente, de cuerpo celular grande y con fibras mielinizadas, implicadas en la propiocepcin (los mecanorreceptores, por ejemplo). Es un sistema de conduccin rpida. Comprende las fibras Aalfa del grupo 1 y las fibras A-beta del grupo 2; neuronas del sistema B-aferente, cuyo cuerpo celular es de dimensiones reducidas y cuyas fibras estn poco o nada mielinizadas, que conducen el tacto y la nocicepcin. Este sistema abarca las fibras A-delta del grupo 3 y las fibras C del grupo 4. Estos nociceptores van a modular su respuesta en funcin de la frecuencia de los influjos procedentes de la periferia: una frecuencia baja corresponde a una sensacin tctil, mientras que una frecuencia elevada concierne a una percepcin dolorosa. En las fibras A-delta, los influjos nociceptivos se encaminan con mayor lentitud hacia la corteza, a lo largo de las vas anterolaterales; para ello, atraviesan la formacin reticular, el locus coeruleus y posteriormente el tlamo, donde, a partir de un nmero reducido de neuronas, emerge una gran cantidad de ramificaciones que se distribuyen al conjunto del cerebro. El locus coeruleus funciona como un sistema de toma de conciencia de la informacin. Progresin del potencial de accin hacia la periferia

4 Segmentacin de Rexed y aferencias radiculares. 1. msculos y

tendones; 2. vsceras; 3. piel.

Son muy abundantes en el tejido cutneo y subcutneo, periostio, peritoneo y tejido conectivo muscular. El estroma de los rganos gastrointestinales cuenta con una cantidad relativamente baja de ellos. Todas las terminaciones nerviosas libres sensibles a los estmulos nociceptivos contribuyen a los reflejos nociceptivos, mientras que la experiencia del dolor precisa un estmulo suficientemente intenso. Habitualmente, los nociceptores poseen mltiples ramificaciones perifricas que inervan las reas adyacentes a la propia estructura. No obstante, las ramificaciones pertenecientes a ciertas fibras A delta y C provenientes de los ganglios de las races dorsales superiores, proyectan ramas hacia el plexo braquial y el pericardio. Una inervacin viscerosomtica de este tipo es un fenmeno corriente. Cabe subrayar una constatacin primordial: cuando un nociceptor resulta estimulado, el potencial de accin no slo progresa de forma centrpeta hacia la mdula sino tambin hacia la periferia, ms all de las ramas de la propia neurona. A nivel de todas las terminaciones del nociceptor activado, tanto centrales como perifricas, el potencial de accin libera neurotransmisores polipeptdicos.

El estmulo doloroso da lugar al nacimiento de corrientes elctricas axonales en ambos sentidos, lo que conlleva la liberacin de mediadores de la inflamacin en la periferia. La inflamacin se ha definido tradicionalmente segn la siguiente secuencia: vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, produccin de calor, modificacin de la consistencia de los tejidos y tumefaccin. Esta definicin hace posible una mejor comprensin del concepto osteoptico de la disfuncin somtica. La inflamacin consiste en una reaccin de defensa fundamental, no especfica, que incluye la liberacin de mediadores como las aminas vasoactivas, prostaglandinas, bradicinina, metabolitos diversos y citocinas. Las citocinas son polipptidos de bajo peso molecular que estn muy implicadas en este mecanismo inflamatorio, as como en una serie de procesos inmunitarios. Los monocitos o macrfagos van a liberar las siguientes sustancias: interleukina, interfern, CSF (colony stimulating factor), TNF (tumor necrosis factor), quimiocinas y factores de crecimiento (fig. 3). La persistencia en estos tejidos de principios qumicos liberados por accin de los nociceptores va a reducir el umbral de stos. De este modo, una presin considerada ligera puede activar los nociceptores tras una lesin tisular y ser interpretada como dolor. Tericamente, esto podra ser cierto a nivel de cualquier terminacin nociceptiva. As, los reflejos axonales constituyen un bucle de retroalimentacin positiva en el cual la nocicepcin se refuerza a s misma all donde provoca una inflamacin. Reflejos nociceptivos Adems del reflejo axonal, existen dos tipos de reflejos nociceptivos que implican al SNC. Se trata del reflejo de defensa musculoesqueltico y del reflejo nociautnomo. Ambos estn basados en conexiones establecidas por los nociceptores a nivel medular y del tronco cerebral. Los axopgina 5

Estmulo nociceptivo

Nociceptores

Reflejos medulares de defensa

Activacin simptica

los reflejos somatosomticos, somatoviscerales, viscerosomticos y visceroviscerales. Los estmulos nociceptivos pueden producir, de esta forma, respuestas divergentes y alejadas [3]. Los reflejos nociceptivos medulares suelen ser los ms potentes a nivel de los rganos y msculos que dependen del mismo segmento medular (dermatoma, miotoma, esclerotoma o viscerotoma). Reflejos de defensa Los reflejos musculoesquelticos desencadenados por los nociceptores se denominan reflejos de defensa (por ejemplo, el reflejo de retirada de las patas posteriores en el animal de experimentacin). Cada uno de estos reflejos de defensa tiene en comn el intento por disminuir la estimulacin del dolor, ya sea de origen somtico o visceral, utilizando conexiones en el interior de la mdula. Este tipo de reflejos puede estar modulado por centros superiores. Reflejos nociautnomos El segundo reflejo nociceptivo medular implica al sistema nervioso autnomo. Al igual que ocurre en el reflejo de defensa, la estimulacin puede estar producida por una estructura somtica o visceral. Dado que el mecanismo medular es comn a ambas, la estimulacin nociceptiva de las estructuras somticas conlleva respuestas somticas y viscerales. La mayora de los estmulos nociceptivos provoca respuestas simpticas que pueden ser segmentarias o ms amplias. Un reflejo nociautnomo disperso puede acarrear una vasoconstriccin muy extensa de la piel y de las vsceras, una vasodilatacin de la musculatura esqueltica, un incremento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial y la disminucin de la motilidad gstrica. Efectos de la activacin simptica sobre el sistema inmunitario Los nociceptores tambin son capaces de influir directa o indirectamente sobre el sistema inmunitario. De modo similar a un reflejo axonal nociceptivo (cf supra), los neurotransmisores peptdicos (sustancia P y somatostatina) liberados en los tejidos viscerales y somticos ejercen un quimiotactismo sobre los linfocitos y macrfagos. Los nociceptores poseen igualmente la capacidad de actuar indirectamente sobre el sistema inmune a travs del sistema nervioso simptico. El timo, el bazo, los ganglios linfticos y el resto de tejidos linfoides estn inervados por neuronas autnomas postganglionares, lo que permite ajustar la respuesta inmune de los linfocitos B y T. Por consiguiente, una activacin masiva, aguda o crnica, del sistema nervioso simptico relacionada con los nociceptores podra aminorar la capacidad de respuesta del sistema inmunitario frente a una agresin. Una depresin inmune de este tipo podra acontecer en situaciones de estrs y de disfuncin somtica. Los nociceptores son prcticamente ubicuos en el organismo. Por medio de la convergencia perifrica y medular y de la divergencia medular, los nociceptores estn en condiciones de generar respuestas autnomas y viscerales como rplica a estmulos dolorosos somticos y viceversa. Tambin provocan respuestas musculoesquelticas, orientadas principalmente a disminuir por va refleja el estmulo lgico. Por ltimo, pueden ocasionar efectos importantes sobre el sistema inmunitario. Todas estas respuestas a estmulos nociceptivos pueden acompaarse o no de sensacin de dolor. Es el nociceptor la clave para la comprensin de counterstrain? Como ya se ha visto (cf supra), la disfuncin somtica no consiste en un simple desorden musculoesqueltico aislado

Actividad musculoesqueltica reducida

Efecto visceral

Efecto inmunitario

Vasodilatacin y edema tisular Mantenimiento de la contraccin

Reorganizacin del conjuntivo en acortamiento

Estiramiento

5 Consecuencias de la activacin de los nociceptores.

nes de los nociceptores perifricos se desplazan juntamente con nervios somticos y viscerales. A partir de los ganglios sensitivos, los nociceptores envan axones hacia la mdula o el tronco cerebral, donde hacen escala. Muchos de ellos finalizan su trayecto en el interior del segmento medular pero otros pueden llegar a recorrer varios segmentos medulares en direccin ceflica o caudal, dentro del tracto de Lissauer, antes de relevarse en el asta posterior de la mdula. Conexiones [2] Numerosos nociceptores se relevan en las lminas I y II de Rexed o a nivel de las dendritas de las interneuronas de la capa V. Algunas neuronas nociceptoras de segundo orden de las lminas I y V envan sus axones siguiendo el tracto espinotalmico y espinocervicotalmico hacia el tronco cerebral y el tlamo, donde su informacin alimenta la sensibilidad consciente y la percepcin afectiva del dolor (fig. 4). Otras neuronas de las lminas I, II y V desempean una funcin de interneuronas. Estas ltimas pueden proyectarse sobre cinco segmentos adyacentes, ceflicos o caudales. Algunas interneuronas, al igual que determinadas aferencias nociceptivas perifricas, se proyectan a nivel del tracto intermediolateral a fin de estimular el sistema nervioso autnomo. Otras se proyectan sobre las motoneuronas del asta anterior de la mdula para generar reflejos musculoesquelticos. Convergencia-divergencia Determinadas neuronas del asta posterior (lminas I a V) pueden reaccionar a una estimulacin nociceptiva de naturaleza visceral y somtica simultneamente. Existe una convergencia de los nociceptores perifricos provenientes de las estructuras somticas y viscerales, como la piel, el msculo esqueltico y el corazn, hacia la misma neurona medular. Esta disposicin es responsable del dolor referido. Al acceder al conjunto de las interneuronas, los nociceptores generan respuestas divergentes, al mismo tiempo somticas y, por medio del sistema nervioso autnomo, viscerales. Esta combinacin de convergencia de las variadas fuentes nociceptivas y de divergencia de los influjos que parten de las interneuronas medulares, es probablemente el origen de
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sino que, ms bien, es el nexo entre las limitaciones musculoesquelticas locales y una gran variedad de fenmenos, que incluyen el dolor, la extensin de la restriccin, la estimulacin del sistema nervioso autnomo, las disfunciones viscerales y los desarreglos en el sistema inmunitario (fig. 5). El modelo propuesto por Van Buskirk estudia por etapas el modo en que el nociceptor puede originar la disfuncin somtica: un traumatismo menor activa los nociceptores de un rea de un msculo concreto y esa activacin enva seales por todas las ramificaciones del nociceptor, y hacia la mdula. Las seales axonales liberan transmisores peptdicos que producen una vasodilatacin, la extravasacin de lquidos y la afluencia de clulas inmunes a nivel y alrededor del foco traumtico. A continuacin, las clulas inmunes sintetizan otros mediadores que aumentan la vasodilatacin y extravasacin locales y que reducen el umbral de nocicepcin. As mismo, el reflejo axonal se extiende a rganos a distancia: del nociceptor hacia el SNC y hacia la periferia. Las seales que penetran en la mdula estimulan, por va sinptica, a las neuronas medulares. Estas neuronas son capaces de enviar seales a los centros superiores, para el reconocimiento del dolor, al sistema intermediolateral, para estimular las neuronas preganglionares del sistema nervioso autnomo, y a las motoneuronas, las cuales originan reflejos de defensa. El dolor, de ser percibido, puede estar mal localizado, en razn de la convergencia de mltiples fuentes hacia las mismas neuronas medulares y de la divergencia de las seales a lo largo de los segmentos medulares vecinos. No obstante, el dolor y la mayora de los efectos reflejos sern ms importantes en el segmento de origen. La mayor parte de los reflejos nociautnomos implican respuestas tan variadas como efectos sobre el tono cardaco, vasoconstriccin y vasodilatacin, estasis gastrointestinal o broncodilatacin. La expresin simptica alcanza su mximo grado en los rganos dependientes del segmento vertebral correspondiente, por lo que la persistencia de la actividad simptica produce un efecto deletreo sobre este rgano. La funcin inmunitaria tambin se ve afectada. Los reflejos nociceptivos engloban respuestas segmentarias especficas y, a menudo, multisegmentarias. stas tienen como objetivo reducir los influjos nociceptivos en el territorio considerado. En ciertos casos, los msculos lesionados se vern contrados por accin de las fibras vecinas no traumatizadas; en otros, los msculos se acortan para proteger las estructuras subyacentes daadas. Determinismo del reflejo de defensa Se trata de todo aquello que permite minimizar la transmisin nociceptiva a nivel medular. Los efectos del reflejo axonal y de la vasodilatacin simptica conllevan una limitacin mecnica directa del movimiento. Esto acontece tanto si los msculos constituyen el origen de la lesin como si estn secundariamente implicados, como ocurre en un reflejo viscerosomtico. El edema tisular y los mediadores liberados estimulan adems a los nociceptores locales. En ese momento, una traccin ejercida sobre ese msculo para volver a llevarlo a su posicin neutra va a activar los nociceptores, ya sensibilizados por un mecanismo de retrocontrol positivo, que, a su vez, acenta el reflejo defensivo. Debe recordarse que, en lo que respecta a un msculo periarticular, la posicin de mximo acortamiento no es probablemente la ptima para reducir la nocicepcin en el caso de un reflejo de defensa. Esto se debe sobre todo a que

la contraccin aumenta inevitablemente la tensin de otras estructuras, incluyendo los antagonistas y todos los msculos que intervienen para estabilizar el cuerpo. La seal nociceptiva, segn su magnitud, dar lugar a nuevas relaciones musculoesquelticas, en una posicin que ya no es la neutra sino que est desplazada con respecto a ella. La persistencia de la contraccin muscular induce la sntesis de quenotoxinas que activan igualmente los nociceptores, reforzando as la posicin anmala. Si la posicin incorrecta de la articulacin es mantenida durante un cierto tiempo por un reflejo de defensa (desde algunos minutos a varios das), la disfuncin somtica se vuelve crnica. Esta modificacin se caracteriza por una reorganizacin del tejido conectivo por parte de los fibrocitos. En el msculo acortado, las fibras del tejido conjuntivo van a adoptar una disposicin ms aleatoria. Por lo tanto, estas fibras tendrn menos posibilidades de sufrir tensiones siguiendo las lneas de fuerza normales. En los msculos antagonistas elongados, el tejido conjuntivo se encuentra estirado pero no tenso. En estas circunstancias, el mantenimiento de la articulacin en una posicin no neutra (intermedia) ya no exige actividad muscular. Sin embargo, dado que la posicin de la articulacin no alcanza un equilibrio gravitacional, postural ni funcional, tales tensiones crnicas facilitan la activacin nociceptiva y la eventual percepcin dolorosa. La disfuncin somtica conlleva entonces un estado que comprende una importante resistencia al movimiento en el sentido contrario a la contraccin inicial (amplitud disminuida), una activacin crnica del nociceptor, que puede manifestarse como dolor o no, y una excitacin permanente del sistema nervioso autnomo, responsable de desrdenes viscerales e inmunitarios. Cul es el lugar que ocupa el nociceptor en el mtodo de counterstrain? La restriccin musculoesqueltica y sus consecuencias sobre los sistemas autnomo, visceral e inmunolgico permiten explicar, a la luz del modelo neurolgico propuesto, las caractersticas fundamentales de la disfuncin somtica. Aun cuando existen diferentes tcnicas empleadas por los ostepatas con el fin de aliviar la disfuncin somtica, todas ellas parecen distender activamente el tejido conjuntivo de las cpsulas articulares, tendones, msculos y ligamentos, all donde el movimiento se encuentra limitado. Algunas, como el estiramiento, pueden aumentar la sensacin lgica y, en consecuencia, reforzar la disfuncin. Para llegar a ser eficaces, los distintos tratamientos manipuladores han de disminuir o neutralizar la transmisin del dolor, probablemente gracias a la preparacin previa de los tejidos, la cual parece diferir segn la tcnica. En la tcnica de counterstrain, los tejidos ya contrados, lo hacen ms an. El acortamiento mximo suprime todas las tensiones internas y desactiva los nociceptores. Al mantener los tejidos en esta posicin durante un mnimo de 90 segundos, la circulacin local mejora gracias a la reduccin de la estimulacin crnica simptica. La inflamacin local y el edema tisular disminuyen a medida que las sustancias qumicas nocivas van siendo eliminadas. Si, a continuacin, los tejidos experimentan un estiramiento lento y pasivo, el tejido conjuntivo estar en condiciones de elongarse y deslizarse, absorbiendo las fuerzas implicadas e impidiendo su transmisin a las terminaciones nociceptivas. Por ltimo, en el caso de las manipulaciones de tipo HVLA, el tejido afectado se somete a un suave estiramiento hasta su
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lmite normal, lo que evita activar ms an los nociceptores. Despus, durante la maniobra, el asistente efecta un leve estiramiento suplementario. Esta operacin tiende a forzar una rpida reorganizacin del tejido conjuntivo limitado, fundamentalmente a nivel de las articulaciones y de su cpsula, probablemente rompiendo las fibras orientadas anrquicamente. El uso de una fuerza de escasa magnitud y prudentemente dirigida por parte del operador, restringe las lesiones tisulares. Travell y Simmons han sugerido que estas restricciones musculoesquelticas se desarrollaban en dos fases: la dolorosa en primer lugar, seguida de la reorganizacin del tejido conjuntivo. Sin embargo, todos estos modelos insisten en el componente consciente del dolor y en su prevencin, en tanto que el aqu descrito sugiere que los acontecimientos que conducen a la disfuncin somtica son puramente reflejos. Discusin a propsito del modelo presentado [14] Si bien este modelo parece satisfactorio, su validacin experimental choca con varios obstculos: al estar situada la nocicepcin en el SNC, sera preciso poder realizar un bloqueo perifrico de los nociceptores; a continuacin, debe hacerse constar que un bloqueo central de la nocicepcin por encima del nivel medular puede no ofrecer un efecto apreciable sobre la constitucin y el mantenimiento de la disfuncin; por ltimo, sera til estudiar con precisin las modificaciones de la funcin inmunitaria antes y despus del tratamiento de una disfuncin somtica. La originalidad de este modelo consiste en la identificacin, en el mbito de la disfuncin somtica, del nociceptor en calidad de elemento sensitivo que vincula entre s las limitaciones musculares involuntarias, la estimulacin del sistema nervioso autnomo y las modificaciones circulatorias e inmunolgicas que se derivan.

Tender points
Con posterioridad a Chapman, quien ya haba descrito la existencia de puntos reflejos, Travell, por un lado, y Jones, por otro, publicaron descripciones diagnsticas y teraputicas acerca de pequeas reas de tejido sensible [13]. Travell utilizaba el trmino trigger points, mientras que, a pesar de las numerosas similitudes entre ambas observaciones, Jones opt por el trmino tender points. Travell pensaba que el origen de la patologa era el trigger point, en tanto que Jones estableci que los TP no eran sino una manifestacin de la disfuncin somtica que poda situarse en otro lugar. Adems, a diferencia de los trigger points y de sus irradiaciones dolorosas a modo de punto gatillo, los TP nicamente son sensibles localmente. El enfoque teraputico tambin cambia. La tcnica de Travell trata los propios puntos mediante inyecciones o vaporizaciones y estiramientos. Lo mismo ocurre para otros mtodos teraputicos que se sirven de puntos sensibles, como el shiatsu y los puntos reflejos de Chapman. La tcnica de counterstrain trata la hipertona muscular en relacin con una disfuncin somtica. Jones describi estos puntos miofasciales sensibles, los TP, como pequeas reas en tensin, sensibles, con aspecto edematoso, en la superficie de los msculos y fascias, de aproximadamente 1 cm de dimetro. Los TP se encuentran habitualmente en la adyacencia de inserciones ligamentosas o en el vientre de ciertos msculos. Se localizan en el territorio de la disfuncin somtica y constituyen as una herramienta diagnstica.
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El TP se detecta presionando con un dedo contra una estructura sea subyacente. A la palpacin, la zona alrededor del TP se aprecia progresivamente ms tensa desde la periferia hacia el centro. La presin necesaria para detectarlo ha de ser de aproximadamente cien gramos, firme pero moderada. Esta maniobra no debe desencadenar reaccin alguna en un tejido sano pero s un dolor caracterstico en caso de disfuncin. El TP se descubre sirvindose del pulpejo del ndice o pulgar, puesto que el extremo de los dedos es menos sensible a la palpacin profunda que el pulpejo y, por ello mismo, fuente de errores. La palpacin del TP resulta ms favorable siguiendo un ngulo de ataque tangencial que a travs de la presin directa vertical [10]. Aunque Jones describi unos 200 TP, hasta la fecha se han identificado otros nuevos. Los puntos posteriores se encuentran habitualmente a nivel de la musculatura paravertebral, en contacto con las apfisis espinosas, en la pelvis o sobre las costillas. El mrito de Jones proviene igualmente del descubrimiento de TP situados en la parte anterior del trax o de la pelvis, estrechamente asociados a una regin o a un nivel de dolor posterior. Los pacientes no son conscientes de la existencia de estos puntos anteriores antes de que se haya procedido a su bsqueda (fig. 6). En opinin de Jones, el 50 % de las disfunciones causantes de dolor posterior presenta una manifestacin anterior. El hecho de no investigarlas ni tomarlas en consideracin disminuye la eficacia del tratamiento [7]. El mtodo habitual para verificar la presencia de un TP consiste en preguntar: Aqu es ms sensible?, en el rea donde se busca un determinado punto. La sensibilidad dolorosa constituye un sntoma o sensacin de malestar descritos por el paciente. Por el contrario, el cambio de consistencia es una modificacin objetiva a la palpacin. En caso de que existan mltiples TP en una zona concreta, deber tratarse en primer lugar el TP ms sensible. Una vez localizado el TP, el operador mantiene el dedo sobre ese lugar para poder vigilar los cambios en la consistencia a medida que el paciente toma una posicin ms cmoda. Este TP se utiliza entonces como gua gracias a la participacin activa del paciente. No debe olvidarse que otras patologas pueden ocasionar una modificacin en la textura de los tejidos, como ocurre con un rea de irritacin localizada, una celulalgia, una infeccin, una inflamacin o un dolor referido viscerosomtico. El paciente casi nunca es consciente de la existencia del TP, por lo que mostrar sorpresa por su descubrimiento. Es posible que llegue a creer que el terapeuta ha creado un rea dolorosa tras la palpacin. La presin necesaria para revelar un TP es variable. Algunos pacientes reaccionan vivamente a la presin, incluso cuando es leve, en tanto que otros no lo perciben, mientras que el TP es claramente identificado a la palpacin. Por lo general, a mejor condicin fsica del paciente, ms elevada tendr que ser la presin para el diagnstico. Los pacientes absolutamente arreactivos apenas representan el 1 % del total. En estos casos, aunque se reconozca un TP por la mera modificacin de la consistencia a la palpacin, ste deber ser tratado.

Dnde buscar los tender points? [6]

Un paciente que padece una disfuncin somtica importante intentar encontrar una posicin de alivio para evitar el dolor y disminuir la tensin a nivel de las estructuras miofasciales implicadas. Tambin tender a inclinarse hacia el TP que se encuentre preferentemente en el vrtice de la concavidad. Si el paciente se inclina hacia delante, el TP estar situado en la cara anterior; si se coloca en extensin, su localizacin ser posterior.

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6 Distribucin de los tender points, segn Jones.

Regla: cuanto ms se aproximan los TP hacia la lnea media, mayor grado de flexin o extensin adquiere el paciente, y mayores sern la flexin o extensin necesarias durante el tratamiento. Con un mnimo de prctica, el terapeuta ser capaz de prever las zonas de disfuncin observando la actitud del paciente. Los TP estn ubicados con frecuencia en lugares distantes a los descritos como dolorosos por el paciente. Por otra parte, la lesin inicial puede inducir un dao secundario, quiz ms sintomtico que el primero. El tratamiento de la zona de lesin primitiva hace desaparecer a menudo las lesiones secundarias. Por ejemplo, cuando el msculo psoas sufre un espasmo, el paciente rara vez se queja de dolor abdominal o en la cara anterior de la cadera, sino ms bien en la regin lumbosacra o sacroilaca en razn de las contracturas secundarias a la tensin inicial del psoas. Es habitual que los TP asienten en el territorio diametralmente opuesto al doloroso. En el caso descrito, los TP estarn situados en el abdomen, justo por dentro de la espina ilaca anterosuperior o desplazados hacia la regin periumbilical.

Las etapas del tratamiento son las siguientes: descubrir un TP significativo; colocar al paciente en una posicin cmoda; mantener la posicin durante 90 segundos; recuperar lentamente la posicin neutra; volver a explorar el TP.

Descubrimiento de un tender point significativo

La determinacin de los TP se lleva a cabo por medio de los datos del interrogatorio, que localizan el rea de disfuncin, a travs de la bsqueda de los puntos en la zona afectada y mediante la exploracin sistemtica de los TP (que se practica durante cualquier examen osteoptico estndar cuando se domina la tcnica de counterstrain). La palpacin de los TP debe revelar una sensibilidad exagerada, dolor, una reaccin de defensa o de retirada, as como un cambio en la consistencia. Se comienza tratando el punto ms sensible y luego los dems. Puede plantearse un problema ante pacientes con un elevado umbral del dolor. Slo la destreza de palpacin del terapeuta permite el diagnstico. Si se aprecia una clara modificacin de la consistencia, merece la pena tratarlo.

Secuencia teraputica detallada

La tcnica de counterstrain se basa en la identificacin de los TP y en la instalacin del paciente en una posicin cmoda.

Colocacin en la posicin ms cmoda

El tratamiento se efecta siempre en una postura que el paciente considera cmoda. sta reproduce la posicin en
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ptima, un pequeo cambio en ella disminuye la sensibilidad en gran medida. Al alejarse, el dolor reaparece. Ajuste fino Cuando se ha llevado al paciente a una posicin casi ptima, se realiza una rectificacin sutil por medio de ligeros movimientos en forma de arcos de circunferencia (de 1 a 5) conservando el control del TP. A cada cambio de posicin se vuelve a explorar su sensibilidad hasta detectar la posicin ptima exacta. Una vez obtenida, la sensibilidad a nivel del TP debe haber disminuido dos terceras partes como mnimo o, mejor an, haber desaparecido, puesto que la reduccin de la sensibilidad se correlaciona con la eficacia del tratamiento. Si la presin inicial desencadena una reaccin de retirada, la desaparicin de dicha reaccin puede considerarse suficiente. En aproximadamente el 5 % de los casos, aun tras una bsqueda minuciosa de la posicin ptima, no se logra aminorar la sensibilidad. Estos puntos reciben el apelativo de mavericks (en el oeste estadounidense mavericks eran las reses que se comportaban de un modo diferente al resto de la manada, negndose, por ejemplo, a seguir el mismo camino; el sentido actual es el de inconformista o antisocial). Entonces se acta ubicando al paciente en la posicin opuesta a la comnmente empleada, cambiando primero el componente de rotacin y/o flexin lateral y, a continuacin, el de flexoextensin.
7 Bsqueda de la posicin de mximo bienestar, segn Jones. 1.
dolor intenso, tensin; 2. movimientos de gran amplitud, pocos cambios; 3. ajuste fino, cambios importantes; 4. punto mvil, mximo bienestar.

Concepto de punto mvil (fig. 7)

Al acercarse a la posicin ptima por medio de un movimiento de gran amplitud, el estado de tensin muscular y de sensibilidad slo cambia moderadamente. Una vez a pocos grados de la posicin ideal, un movimiento muy restringido, de menos de 2 de amplitud, provoca un cambio mucho mayor (de dos tercios) al conseguir un relajamiento casi completo. Si se sobrepasa este punto con un movimiento de escasa amplitud, cualquiera que sea su direccin, la tensin vuelve a surgir inmediatamente. Un profesional bien entrenado percibe esto con facilidad. Esta sensacin de laxitud brusca, seguida de una nueva tensin, tambin rpida, se aprecia como una movilidad de los tejidos, motivo por el cual esta posicin se denomina punto mvil. La percepcin de este fenmeno no exige ningn talento sino solamente prctica. La bsqueda y la utilizacin del punto mvil permiten aumentar de forma muy significativa la eficacia del tratamiento.

la que se desencaden la disfuncin. El interrogatorio puede aportar informacin de inters. La instalacin en la posicin de bienestar es indolora la mayora de las veces. Pero puede ocurrir que otras reas de disfuncin se manifiesten y vuelvan la posicin molesta o, incluso, dolorosa. Si, a pesar de todo, sigue siendo soportable y no se acompaa de reaccin muscular de defensa, puede continuarse con el tratamiento, adaptando la tcnica a las necesidades de cada situacin. El nico imperativo radica en que el paciente permanezca completamente relajado. En tanto que se conserva la posicin de bienestar, el operador mantiene el dedo sobre el TP pero sin presionar. Se monitoriza el punto mediante una presin suave sobre l al mismo tiempo que se pregunta al paciente sobre el grado de sensibilidad. Posteriormente se disminuye la presin y, a continuacin, se vuelve a realizar un ligero contacto. Por consiguiente, nicamente se aplica una presin firme en el momento de analizar la sensibilidad del punto. Resulta til establecer una escala de sensibilidad, por ejemplo de cero a diez, en la que el diez represente el dolor inicial y el cero, la ausencia de dolor. Tambin puede recurrirse a una escala de porcentajes, en la que se solicita al paciente que indique si la sensibilidad ha aumentado, ha disminuido o permanece idntica, hasta obtener una reduccin del 70 % o superior. Durante el tratamiento, el terapeuta ejerce repetidas veces una presin ms fuerte e interroga al paciente sobre la sensibilidad del TP, puesto que esto permite al facultativo evaluar la eficacia de la tcnica, mantener la posicin idnea, corrigindola si es preciso, y hacer participar al paciente en el tratamiento. Aproximacin a la posicin Se moviliza suavemente al paciente hacia la posicin de bienestar, monitorizando el TP. Se le pregunta en cuanto al nivel de sensibilidad del TP. Una vez cerca de la posicin
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Mantenimiento de la posicin de bienestar

Tras haber logrado localizar la posicin ptima, sta debe conservarse durante 90 segundos, durante los cuales el dedo controla el TP por medio de un ligero contacto. Este suave apoyo hace posible: registrar los cambios tisulares a nivel del TP y ayudar a determinar el final del tratamiento; examinar el TP y ajustar la posicin ptima, la cual puede ser levemente modificada durante el tratamiento; corroborar que el TP est exactamente localizado a lo largo de todo el tratamiento. Este ltimo punto resulta especialmente importante puesto que, finalizado el tratamiento, puede ser dficil volver a identificar el TP si se ha perdido su punto de referencia. Es posible percibir mediante el tacto otro fenmeno, similar a una pulsacin, conocido como pulso teraputico, de intensidad variable. La palpacin del pulso radial del paciente con la otra mano muestra un sincronismo entre ste y el teraputico. La explicacin parece proceder de la vasodilatacin tisular de origen simptico oca-

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sionada por el tratamiento. La aparicin del pulso teraputico indica que la posicin ptima ha sido hallada. En ocasiones, no se observa hasta que transcurren 90 segundos de tratamiento. En cualquier caso, constituye una ayuda tanto para la bsqueda de la posicin ptima como para la determinacin de la duracin del tratamiento. Si bien sta es habitualmente de 90 segundos, en ciertos pacientes puede ser superior como, por ejemplo, en casos de patologa crnica o cuando se trata de puntos costales, que requieren mantener la posicin durante dos minutos. Mientras dure el acto, resulta imperioso conseguir la relajacin completa del paciente. Debido a la natural e involuntaria tendencia a contraer su musculatura, es preciso recordarle de forma reiterada que permanezca relajado. Para ello, ha de ser colocado en una posicin cmoda. As mismo, el terapeuta debe situarse adecuadamente para ser capaz de preservar la posicin durante los 90 segundos. La importancia del juego corporal resulta aqu primordial.

La tcnica counterstrain en el arsenal teraputico de la medicina manual

La tcnica de counterstrain es un tratamiento de la disfuncin somtica. sta, presente cualquiera que sea la patologa del aparato locomotor, es susceptible de tratamiento exclusivo cuando se trata de una patologa funcional. En caso de patologa orgnica, puede ser utilizada como complemento antlgico y miorrelajante del tratamiento especfico de la afeccin. El mbito de empleo de counterstrain se extiende desde las dolencias agudas hasta las patologas crnicas. En las afecciones agudas, su utilizacin resulta de extraordinario inters en razn de su carcter suave y no traumtico. El mdico se gua gracias a la sensacin de mejora que experimenta el paciente; a menudo se obtienen resultados espectaculares en lo que respecta al dolor, a la contractura muscular y al edema tisular. La delicadeza de la tcnica hace de ella un procedimiento eficaz y carente de riesgo en pacientes frgiles (ancianos, osteoporosis, fracturas, embarazo, nios, etc.). En los pacientes crnicos, dos motivos la convierten en una tcnica interesante: el examen de los TP ofrece una rpida estimacin de las regiones donde asientan las disfunciones responsables del dolor; el tratamiento permite reducir la hipertona muscular causante de la disfuncin articular crnica. Los pacientes que presentan una disminucin importante de la amplitud articular (capsulitis retrctil, espondilartrosis cervical, etc.) encuentran en esta tcnica una posibilidad de aliviar las contracturas musculares. Pueden lograrse beneficios mensurables en cuanto a la amplitud y calidad del movimiento. El nmero de puntos a tratar en el transcurso de una sesin vara. Si bien el examen pone de manifiesto mltiples TP, la bsqueda y el tratamiento de los puntos claves hacen insignificantes los puntos secundarios. En caso de patologa aguda, se puede tratar una cantidad mayor de puntos que en caso de patologa crnica, en la que generalmente se trabaja sobre no ms de tres a cinco puntos. La cantidad de sesiones se establece en funcin de la patologa. Usualmente, una patologa aguda requiere menos consultas que una afeccin instalada meses o aos atrs. El ritmo de las mismas se concentra (pocos das), en caso de patologa aguda, o se espacia para un problema crnico. La tcnica de counterstrain puede ser de gran utilidad cuando est asociada a otras tcnicas manuales. Aplicada juntamente con tcnicas que restablecen la funcin articular (movilizaciones o manipulaciones, por ejemplo), este procedimiento normaliza el desequilibrio de las tensiones musculares y disminuye el riesgo de recidiva de la disfuncin. La tcnica de counterstrain puede combinarse con la de muscle energy, con resultados satisfactorios [11]. El efecto inhibitorio de esta ltima sobre las contracturas musculares puede reforzar el efecto inhibitorio de counterstrain sobre el mismo msculo. La tcnica de muscle energy tambin ofrece inters a la hora de estirar los msculos antagonistas y permitir que la articulacin recupere su equilibrio.

Retorno a la posicin neutra

Tras haber mantenido la posicin de bienestar durante 90 segundos, se vuelve pausadamente a la normalidad. Antes de comenzar, se pide al paciente que permanezca relajado y que no participe activamente en la maniobra. En efecto, son numerosos los pacientes que se contraen involuntariamente o para eludir el dolor. Los primeros grados del movimiento han de ser efectuados con gran lentitud y de manera absolutamente pasiva. Si se percibe un movimiento voluntario por parte del paciente, se interrumpe la maniobra para recordarle que contine distendido. Tras haber obtenido la relajacin, se prosigue con el movimiento. De igual forma, la aparente disminucin del peso del individuo tiene el mismo significado, por lo cual se debe interrumpir el movimiento, a la espera de la distensin necesaria.

Reexploracin del tender point

Cuando el paciente ha alcanzado la posicin neutra, se examina de nuevo el TP. Se debe encontrar menos del 30 % de la sensibilidad inicial, aunque lo ideal sera que fuera nula. Son varias las explicaciones posibles en caso de que sta persista: el paciente no estaba situado en la posicin ptima o se ha apartado de ella durante los 90 segundos; en este supuesto, se repite la tcnica respetando escrupulosamente sus principios. Otro motivo verosmil es el error en la eleccin del TP, no habindose tratado un punto clave de la disfuncin. Al realizar un nuevo examen es posible determinar su localizacin y tratarlo. Es preciso tener presente que el punto clave puede estar situado a distancia de la zona de disfuncin o al otro lado de la lnea media. En el marco de una disfuncin crnica, el resultado puede ser insuficiente, dado que los tejidos tardan mucho ms tiempo en recuperar su estado habitual. As mismo, en presencia de TP resultantes de un reflejo viscerosomtico, el retorno a la normalidad tiene lugar en algunos minutos, incluso algunas horas. Es indispensable volver a evaluar al paciente tras el tratamiento, considerando que se est tratando un problema de disfuncin somtica y no un TP. Las restricciones en el movimiento desaparecen y la consistencia de los tejidos vuelve a ser normal. En caso de disfunciones somticas crnicas, la recuperacin exige ms tiempo.

Counterstrain en pacientes hospitalizados

Puede recurrirse a la tcnica de counterstrain como tratamiento adyuvante en pacientes hospitalizados por motivo
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de patologas agudas [12]. En los servicios de ciruga, esta tcnica puede utilizarse en el preoperatorio, para normalizar la funcin respiratoria, y en el postoperatorio, para tratar el leo paraltico. Tambin se emplea en el tratamiento del dolor consecutivo a las permanencias prolongadas en cama y en el dolor posicional adquirido tras intervenciones quirrgicas. La tcnica de counterstrain permite diferenciar las patologas orgnicas de las funcionales. Un dolor en la fosa ilaca derecha puede reflejar una patologa funcional raqudea en la que coexiste un TP espontneamente doloroso. Despus de descartar cuidadosamente un problema orgnico, el tratamiento apropiado mediante la instalacin del paciente en la posicin de bienestar atenuar el dolor. En lo que respecta a la patologa obsttrica, el recurso a esta tcnica puede proporcionar resultados inestimables en el tratamiento del dolor lumbopelviano del pre y postparto. El nico obstculo a la utilizacin de este sistema en pacientes hospitalizados radica en la necesidad de ejecutarlo en funcin del estado del paciente (contraindicacin de algunas posiciones, por ejemplo). A pesar de todo, es posible encontrar adaptaciones tcnicas que hagan factible el tratamiento.

Por lo general, en medicina manual, la destreza del especialista y su grado de conocimiento de las distintas tcnicas constituyen los elementos que guan su eleccin.

Counterstrain: tcnicas
A modo de ejemplo, se indicar una postura teraputica por rea sin olvidar que Jones ha llegado a describir 200 puntos.

Raquis
Columna cervical [1] Anterior (fig. 8) Los TP se encuentran comnmente sobre el borde anterior de las apfisis transversas (ejemplo: TP de la cuarta cervical anterior; abreviatura: A4C): localizacin: borde anterior del extremo de la apfisis transversa de C4; posicin de tratamiento: paciente en decbito; marcada anteflexin del raquis cervical hasta C4; flexin lateral contralateral y rotacin opuesta. Posterior (fig. 9) Los TP se sitan en el extremo de las apfisis espinosas o en la cara posterior de las transversas (ejemplo: TP de la cuarta cervical posterior; abreviatura: P4C): localizaciones: apfisis espinosa de C4 y extremo de la transversa de C4; posicin de tratamiento: en decbito, con la cabeza por fuera de la mesa y el cuello en extensin hasta C4; flexin lateral en sentido opuesto y rotacin hacia el lado contrario. Columna dorsal Anterior (fig. 10) Los seis primeros TP estn situados sobre el esternn y los seis siguientes, sobre la pared abdominal, a uno y otro lado de la lnea media (ejemplo: TP de la cuarta dorsal anterior; abreviatura: A4T): localizacin: a nivel del cartlago costal correspondiente; posicin de tratamiento: paciente sentado con los brazos colgando por detrs del borde de la mesa; sujetar al paciente por la raz de los brazos y tirar hacia atrs para originar una reaccin focal; al nivel deseado, el operador utiliza el pecho y el abdomen para mantener la columna dorsal del paciente en cifosis. Posterior (fig. 11) Los TP estn situados a ambos lados de la lnea media, sobre las apfisis espinosas y sobre el extremo de las transversas (ejemplo: TP de la cuarta dorsal posterior; abreviatura: P4T): localizacin: sobre la espinosa de T4; posicin de tratamiento: paciente en decbito prono con los brazos estirados siguiendo la prolongacin del cuerpo; extensin, lateroflexin contralateral y rotacin contralateral. Costillas Anteriores (fig. 12) Los TP se encuentran a lo largo de la lnea axilar anterior hasta la sexta costilla (ejemplo: TP de la tercera costilla anterior; abreviatura: AR3): localizacin: sobre la lnea axilar anterior, a nivel del borde inferior de la tercera costilla;

Efectos secundarios y problemas tcnicos

Efectos secundarios
Al igual que en todo acto teraputico de la medicina manual, la tcnica de counterstrain puede ocasionar reacciones secundarias al propio tratamiento. Es necesario informar de ello al paciente. Existen dos tipos de reacciones: reacciones precoces, con mialgias en los territorios manipulados, que aparecen pocas horas despus de la sesin. La simple toma de analgsicos o un bao caliente las disiparn; reacciones dolorosas ms tardas, que aparecen uno o dos das despus del tratamiento y persisten durante 24 a 48 horas. stas se manifiestan sobre todo en caso de patologas crnicas, cuando el nmero de TP tratados es elevado. Por este motivo, Jones recomienda no tratar ms de cinco o seis puntos por sesin en el marco de una afeccin crnica. Las posiciones utilizadas durante la manipulacin de los TP cervicales posteriores implican un componente de extensin del raquis cervical asociado a una rotacin. A causa de posibles accidentes por lesin de las arterias vertebrales, resulta indispensable aplicar estos dos parmetros a nivel del segmento vertebral a tratar evitando efectuar una extensin y una rotacin globales de la columna cervical. Esta precaucin es una condicin ineludible para que la tcnica preserve su carcter de absoluta inocuidad.

Problemas tcnicos
Son poco frecuentes y se encuentran en: pacientes que no colaboran y que, por lo tanto, no alcanzan un grado de relajacin muscular suficiente; pacientes cuyo umbral doloroso es elevado; slo la habilidad de la palpacin del profesional permite detectar los TP y apreciar su desaparicin tras el tratamiento; individuos con nivel de comprensin bajo para analizar y cuantificar el dolor; pacientes que no pueden ser instalados en la posicin de bienestar prevista; un buen conocimiento de counterstrain otorga la facultad de idear adaptaciones tcnicas que posibiliten el tratamiento.
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8 Columna cervical anterior. 11

Columna dorsal posterior.

9 Columna cervical posterior.

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Costillas anteriores.

Posteriores (fig. 13) Los TP estn situados sobre los ngulos posteriores de las costillas (ejemplo: TP de la primera costilla posterior; abreviatura: PR1): localizacin: borde superior del ngulo posterior de la primera costilla; posicin de tratamiento: en decbito, el operador sentado al extremo de la mesa; presin del pulgar por delante del msculo trapecio; cabeza girada hacia el TP, hombro flexionado 90 y discreta abduccin del codo. Columna lumbar
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Columna dorsal anterior.

posicin de tratamiento: estando el paciente sentado, el operador coloca el hueco axilar contralateral del paciente sobre su muslo, dejando caer el brazo ipsolateral hacia atrs; discreta anteflexin, lateroflexin homolateral y rotacin homolateral; pueden ponerse los pies del paciente sobre la mesa para acentuar la flexin lateral.

Anterior (fig. 14) Los TP se encuentran generalmente sobre el borde anterior de la pelvis (ejemplo: TP de la segunda lumbar anterior; abreviatura: A2L): localizacin: borde interno de la espina ilaca anteroinferior; posicin de tratamiento: en decbito, el operador al lado opuesto del TP; rodillas y caderas flexionadas 90, rotacin de las caderas a 60 en sentido contrario al TP; flexin lateral en sentido opuesto.
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Costillas posteriores.

Columna lumbar posterior.

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Columna lumbar anterior.

Pelvis anterior.

extensin con ligera rotacin interna o externa, si es necesario.

Posterior (fig. 15) [4] Los TP se sitan a lo largo de las espinosas lumbares (ejemplo: TP de la segunda lumbar posterior; abreviatura: P2L): localizaciones: apfisis espinosa de la vrtebra correspondiente y cara posterior de la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente; posicin de tratamiento; en decbito supino, el operador del lado del TP; extensin hasta el nivel afectado. Sujetar el ala ilaca contralateral con los dedos en gancho; efectuar una rotacin de la pelvis de aproximadamente 45. Pelvis Anterior (fig.16) Ejemplo: TP ilaco; abreviatura: I: localizacin: en la fosa ilaca, en profundidad, a 4 cm por dentro y ligeramente por debajo de la espina ilaca anterosuperior; posicin de tratamiento: en decbito supino y mxima flexin de las caderas; rotacin externa bilateral de las caderas, abduccin, rodillas separadas y tobillos cruzados. Posterior (fig. 17) Ejemplo: TP high ilium sacro-iliac; abreviatura: HISI: localizacin: a aproximadamente 3 cm por fuera de la espina ilaca posterosuperior, apretando hacia el interior; posicin de tratamiento: en decbito prono; el muslo del operador sostiene el muslo del paciente;
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Articulaciones perifricas
Hombro (fig. 18) Los TP del hombro se distribuyen por la regin clavicular, el rea de la escpula donde se insertan los msculos y el hueco axilar, concretamente en la porcin superior del hmero (ejemplo: supraespinoso): localizacin: los TP se reparten por la fosa supraespinosa; posicin de tratamiento: el operador sentado al lado del paciente, con el brazo en extensin de 45, abduccin de 45 y rotacin externa de 45. Tobillo (fig. 19) Los TP del tobillo y del pie son numerosos. Los del tobillo se encuentran alrededor de los malolos (ejemplo: medial ankle: tratamiento de una disfuncin interna del tobillo): localizacin: siguiendo un trayecto arqueado justo por debajo del malolo interno; posicin de tratamiento: poner el pie en inversin, favoreciendo la aduccin. Rodilla (fig. 20) Los TP se distribuyen a nivel del aparato extensor, sobre las interlneas, hacia las inserciones musculares y en el hueco poplteo (ejemplo: anterior cruciate ligament; disfuncin del ligamento cruzado anterior): localizacin: existen dos TP en el hueco poplteo que se sitan a nivel de los tendones de los msculos isquiotibiales; tratamiento: colocar una toalla enrollada bajo el extremo distal del muslo y aplicar una fuerza vertical, de cizalla,

Kinesiterapia

COUNTERSTRAIN: TCNICA DE LA MEDICINA MANUAL

26-075-A-10

17

Pelvis posterior.

19

Tobillo.

18

Hombro.

20

Rodilla.

sobre el extremo proximal de la pierna, que provoca la relajacin del ligamento cruzado anterior. * **
Existen varios mtodos que se basan en la posicin de un segmento del organismo con el objeto de tratar una disfuncin musculoesqueltica. La colocacin en una posicin cmoda, de bienestar, sin dolor, permite obtener un alivio espontneo por el simple cambio de posicin, lo que induce transformaciones de carcter neurolgico y circulatorio. La tcnica de counterstrain es uno de esos mtodos de tratamiento no invasivo, descrito por Lawrence H. Jones, y basado en la movilizacin libre, confortable y sin dolor, de las estructuras lesionadas. El reconocimiento de los puntos sensibles (TP) a travs de la palpacin, en constante colaboracin con lo que el

paciente percibe, permite demostrar los efectos antlgicos inmediatos de este mtodo funcional. Detectar un TP, alejarse de la barrera de restriccin tisular, mantener esta posicin indolora durante 90 segundos y, a continuacin, volver a situar lentamente el segmento afectado en una posicin neutra, constituyen los grandes principios de este procedimiento. La tcnica de counterstrain aporta un nuevo enfoque de la medicina manual. Se trata de un mtodo que da buenos resultados como la manipulacin, bien organizado y que exige un diagnstico preciso por medio de la palpacin, fundado en el cambio de textura de los tejidos, en el conocimiento perfecto de la anatoma y en la referencia a los conceptos neurolgicos de propiocepcin y nocicepcin.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: SILVESTRE D et BAECHER R. Counterstrain: technique de mdecine manuelle. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-075-A-10, 1998, 14 p.

Bibliografa

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