Opiniones en psiquiatra

La psiquiatra en el siglo XXI

J. Vallejo
Siglo XIX
La psiquiatra, como cualquier rama del saber, sufre una evolucin que transita desde momentos brillantes a otros de escasa fuerza epistemiolgica. En el siglo XIX, tras una largusima temporada infructfera, la psiquiatra francesa, de la mano de Pinel, director de la Salptrire, lidera la revolucin psiquitrica conocida como tratamiento moral y comienza a dar contenido terico a la materia. Se produce, entre otras cosas, una aproximacin a la medicina que, junto a la psiquiatra alemana a mediados del siglo XIX, ya, en mayor o menor medida, ser innegociable. Otro punto importante es que, entre 1820 y 1850, se crea la psicopatologa descriptiva, que se bas en los siguientes postulados bsicos: 1) la estabilidad de las manifestaciones patolgicas; 2) la asociacin duradera de la entidad y las manifestaciones que sirven a su diagnstico; y 3) las manifestaciones psicopatolgicas son signos de un desajuste orgnico interno, clnicamente reconocibles a pesar de la incidencia psicosocial. As pues, el componente biolgico que entraa todo fenmeno psicopatolgico confiere a ste una constancia y estabilidad que se mantienen a travs de los tiempos y han permitido establecer sistemas diagnsticos y nosotxicos cada vez ms perfeccionados, a pesar del componente psicosocial, que participa igualmente en toda manifestacin psicopatolgica para modularla en funcin de la poca y la cultura. La estabilidad clnica permiti que los diagnsticos clnicos emitidos en el siglo XIX puedan haber sido refrendados un siglo ms tarde. Asimismo, la estabilidad clnica permiti a final de siglo establecer una solvente clasificacin diagnstica. En efecto, a finales del siglo XIX, Kraepelin publica en 1883 su Tratado de Psiquiatra, que tras nueve ediciones construy un sistema de clasificacin de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal. Formul una clasificacin en relacin a la agrupacin de sntomas que regularmente aparecen juntos, lo cual le hizo suponer que se trataba de enfermedades en sentido estricto, cuya causa (somtica), curso y pronstico seran diferentes en cada una de estas entidades, con un tratamiento que en el futuro resultara especfico en cada una. Con estos presupuestos, en la sexta edicin de su tratado, en 1899, delimit dos enfermedades fundamentales: la psicosis manaco depresiva (PMD) y la demencia precoz (trmino que posteriormente Bleuler sustituy por el de esquizofrenia). La diferencia entre ambas entidades radicaba no slo en los sntomas, sino en el curso y pronstico de las mismas, ya que la PMD, actual trastorno bipolar (TB), no cursaba con deterioro y la demencia precoz, actual esquizofrenia, produca deterioro de funciones superiores en personas jvenes. Si bien estos presupuestos no se han mantenido inflexibles, s sirven de puntos de orientacin general para diferenciar ambas entidades. Con ligeras variantes, ambas patologas se han mantenido hasta el momento actual, y las clasificaciones actuales mantienen su diferenciacin. Lgicamente, el inters nosogrfico despert en el siglo XIX una ilimitada devocin por la clnica que se plasma en afortunadas y minuciosas descripciones. Por otra parte, los enfermos ms graves permanecan as toda su vida ingresados en manicomios y podan describirse y observarse a lo largo del tiempo, analizando la clnica y precisando el curso de la enfermedad. La posicin conceptual est marcada por el modelo orgnico-mdico de enfermar. Entre otras razones influy el descubrimiento orgnico de la demencia paraltica, cuyo origen, la aracnoiditis cerebral en 1822 (Bayle), le confiri un estatus de enfermedad fsica. Finalmente, es notable en el siglo XIX, la emergencia de tres de los modelos ms significativos de la psiquiatra moderna, que se inician hacia finales de siglo. El primero corresponde al citado Kraepelin, que sita la psiquiatra definitivamente en el contexto cientfico-natural y, por tanto, en el marco del modelo mdico que considera una causa biolgica la causante de los sntomas-signos, los cuales provocan un cuadro clnico coherente y constante que permite emitir un diagnstico, un pronstico y un tratamiento que, acorde con la etiologa, incide sobre sta. El modelo mdico kraepeliano llega con matices hasta la actualidad y tiene en el momento actual presencia y fuerza, representado por la Sociedad de Psiquiatra Biolgica. El segundo personaje estelar de la poca es Freud, quien en 1895 publica su primer libro Estudios sobre la histeria. Con Freud se producen varios hechos fundamentales: 1) el centro de inters se desplaza de la psiquiatra pesada y manicomial (psicosis) a la psiquiatra ligera y ambulatoria (neurosis), que se sita en la comunidad; 2) se posibilita una comprensin ms completa del fenmeno psquico normal y morboso; 3) se abren nuevos cauces teraputicos; 4) el fenmeno se analiza desde el prisma de lo no observable, de forma que se permite la interpretacin ms all, con pros y contras, de la cuantificacin objetiva. Con Freud se crea la escuela psicoanaltica que llega a nuestros das, si bien el psicoanlisis inicial se disgreg en varias corrientes (freudiano, yunquiano, lacaniano, kleiniano, etc.). Es probable que el psicoanlisis en el momento actual de la psiquiatra haya perdido influencia porque se han limitado sus posibilidades teraputicas. La tercera corriente potente que se inicia en esta poca es el conductismo. De la mano de Paulov, con sus trabajos sobre los reflejos condicionados e incondicionados, se abren interpretaciones de la conducta humana normal y patolgica cuando tales trabajos se aplican a la misma. En 1913, un psiclogo americano, Watson, recoge la esencia del enfoque fisiolgico pauloviano y lo aplica, sin la base fisiolgica, a la conducta humana. Esta corriente se ha expandido notablemente en el siglo XX, dando lugar al conductismo, con importante influencia actual.

Siglo XX
Durante el siglo XX se producen, en nuestra opinin, hechos importantes: 1. Se desarrollan los modelos que aparecieron en el siglo XIX. El modelo mdico kraepeliano se mantiene pero

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experimenta un notable desarrollo durante la segunda mitad del siglo XX debido a varios factores: a) aparicin de la psicofarmacologa moderna; b) crisis de la corriente psicoanaltica en EE. UU.; y c) aparicin de tcnicas modernas que permiten estudiar la actividad cerebral. Por estas razones, tras una primera mitad de siglo anodina que permiti el desarrollo del psicoanlisis, el humanismo y la fenomenologa, se instaura una poca de esplendor para la psiquiatra de base mdica. La aparicin de la psicofarmacologa moderna en la dcada de 1950 cambi radicalmente la perspectiva sobre las enfermedades psquicas. La clorpromacina (1950) y su aplicacin a las psicosis en 1952 fue tan importante que disminuy drsticamente los internamientos psiquitricos y permiti por primera vez la evacuacin de los manicomios. Asimismo, la introduccin del litio (1949), el clorodiacepoxido (1958) y los antidepresivos (tricclicos e IMAO) (1957) abrieron paso al tratamiento de prcticamente todos los trastornos y enfermedades psiquitricas. La introduccin de estos psicofrmacos en el tratamiento de todos los trastornos no slo permiti tratar enfermedades que antes no tenan tratamiento, sino que activ interpretaciones etiopatognicas de tales enfermedades. De esta forma, se formul la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia, las hiptesis serotonrgica y noradrenrgica de la depresin y la setrononrgica del trastorno obsesivo, entre otras. Hacia mediados del siglo XX irrumpe con fuerza la psiquiatra social, que tuvo una vertiente suave (terapias de grupo) y otra ms violenta representada por la antipsiquiatra, que agit la psiquiatra tradicional durante las dcadas de 1970 y 1980. Posteriormente, renovada la vieja psiquiatra, se instaura con la aceptacin de todos, la psiquiatra comunitaria, que defiende la aceptacin del paciente psictico grave en la comunidad y, por tanto, la externalizacin de los pacientes hospitalizados. Creemos que parte de toda la ebullicin de la psiquiatra en la segunda mitad del siglo XX se debe a la convulsin de la psiquiatra americana en este perodo. En efecto, pas de una influencia claramente psicoanaltica a rechazar el psicoanlisis en los niveles pblicos y girar hacia posiciones claramente mdicas. El llamado credo neokraepeliniano que expuso Klerman en 1978 da fe de esta reconversin: 1) la psiquiatra es una rama de la medicina; 2) la psiquiatra debera utilizar metodologas cientficas modernas y basar su prctica en el conocimiento cientfico; 3) la psiquiatra trata a personas que estn enfermas y requieren tratamiento por enfermedad mental; 4) existe una frontera entre lo normal y lo patolgico; 5) hay enfermedades mentales concretas. Las enfermedades mentales no son mitos. No hay una, sino varias enfermedades mentales; 6) el foco de atencin de los mdicos psiquiatras debera centrarse particularmente en los aspectos biolgicos de la enfermedad; y 7) debera existir acuerdo explicito en el diagnstico y la clasificacin. Hacia finales del siglo XX se utilizan conjuntamente en el mbito clnico la psicofarmacologa y la reciente psiquiatra comunitaria. No hay dificultad en usar ambos e incluso administrar psicofrmacos y hacer psicoterapia en algunas patologas (ansiedad, depresin). De las 350 clasificaciones que se contabilizarn en 1967, se reducen a dos a finales de siglo. La DSM III americana vio la luz en 1980 y la CIE-10, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1992. Aumenta, pues, la fiabilidad y mejora el lenguaje comn, si bien la validez se resiente.

As pues, el siglo XX ha sido variado y los tpicos vaivenes de la psiquiatra se han producido claramente. Desde la primera mitad, marcada por la fenomenologa, a la segunda, con oscilantes variaciones de la psiquiatra social, la antipsiquatra, la psicofarmacologa, la psiquiatra biolgica y la psiquiatra comunitaria. En este devaneo psiquitrico el final de siglo es claramente biolgico y mdico.

Siglo XXI
En este principio de siglo podemos hacer algunas precisiones etiopatognicas: 1. Se consolida la base biolgica de algunos trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Ambas enfermedades tenan desde siempre una consideracin biolgica que se ha consolidado a final del siglo XX por varias razones: a) la base gentica tiene cada vez ms solidez; b) aunque no se encuentra la causa ltima s se detectan anomalas biolgicas; c) la clnica es peculiar y la ruptura personal clara; d) los tratamientos adecuados se sitan en el contexto, los antipsicticos, y en caso del trastorno bipolar el litio y los eutimizantes (valproico, lamictal, carbamacepina, etc.). 2. Ciertos trastornos que tenan una consideracin psicolgica pasan a ser observados como de base biolgica. En concreto, las crisis de angustia y los trastornos obsesivos. Las crisis de angustia hace tres dcadas se presentaban en el contexto de la neurosis de angustia, que acoga la ansiedad generalizada y las crisis sin matizaciones etiopatognicas. Desde la apreciacin de que las crisis pueden tratarse con antidepresivos y provocarse con lactato sdico su condicin etiolgica difiere de la ansiedad generalizada, de condicin ms psicolgica. Con el trastorno obsesivo ha ocurrido algo semejante. Hacia la dcada de 1960 todava se consideraba una patologa de causa psicolgica (neurosis obsesiva), pero posteriormente la posibilidad de tratarla con antidepresivos de accin serotonrgica cambi progresivamente este criterio, sobre todo desde que en los ltimos aos la imagen cerebral (SPECT, RNM, TAC, PET) detect anomalas funcionales en el circuito crtico-subcortical de Alexander. 3. Se delimitan subgrupos en algunas entidades con diferentes matizaciones etiopatognicas y teraputicas. As, las depresiones pueden ser diferenciadas en endgenas (base y tratamiento biolgico) y no endgenas (base y tratamiento psicosocial). Se confirma la base psicolgica de algunos trastornos, si bien las interpretaciones biolgicas siguen avanzando. La ansiedad generalizada, las fobias, la histeria, los trastornos de personalidad y las reacciones emocionales son patologas que continan con una base psicosocial y precisan de tratamientos psicolgicos para resolverse. 4. La situacin teraputica tambin ha variado, si bien no se ha superado la eficacia de los tratamientos iniciales. Podemos establecer que: 4.1. Las psicosis se tratan con antipsicticos pero ms refinados que los neurolpticos iniciales, de forma que la eficacia es similar pero producen muchos menos efectos adversos y son mejor tolerados. 4.2. El trastorno bipolar dispone de un arsenal teraputico ms amplio que hace unas dcadas. El litio sigue siendo el eutimizante por excelencia, pero otros

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frmacos han complementado su accin, tales como el valproico, la carbamacepina o la lamotrigina. 4.3. Actualmente se establecen estrategias para casos resistentes, tanto en el caso de la esquizofrenia, como en las depresiones, que tienen un verdadero arsenal de reserva (litio, T3, metilfenidato, etc.). 4.4. Las depresiones disponen de una extensa gama de tratamientos, de forma que los clsicos tricclicos se han complementado con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), los nuevos antidepresivos, los IMAO, la estimulacin magntica transcraneal, la estimulacin cerebral profunda, la estimulacin del vago, etc. 4.5. Algunas neurosis clsicas se tratan con psicoterapia, y otras, al igual que algunos trastornos de personalidad, se abordan con psicofrmacos.

4.6. Se perfilan mucho mejor las psicoterapias, de forma que al margen de las de tipo cognitivo-conductual, se impone la terapia interpersonal, de orientacin psicoanaltica pero ms corta y gil.

Bibliografa bsica
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