I. PROSES TERJADINYA MASALAH A.

Pengertian Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980). Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984). B. Tanda dan gejala Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut 1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara. 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll. 3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak. 4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara. C. Penyebab : Isolasi sosial menarik diri 1. Pengertian Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang. 2. Penyebab a. Perkembangan Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri. b. Harga diri rendah 3. Tanda dan gejala Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain a. Aspek fisik 1) 2) 3) Penampilan diri kurang. Tidur kurang. Keberanian kurang.

b. Aspek emosi 1) 2) 3) Bicara tidak jelas. Merasa malu. Mudah panik.

c. Aspek sosial 1) 2) Duduk menyendiri Tampak melamun

3) 4)

Tidak peduli lingkungan Menghindar dari orang lain

d. Aspek intelektual 1) 2) Merasa putus asa Kurang percaya diri

D. Akibat Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri 1. Pengertian Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994) 2. Penyebab a. Halusinasi b. Delusi 3.Tanda dan gejala a. Adanya peningkatan aktifitas motorik b. Perilaku aktif ataupun destruktif c. Agresif II. PENGKAJIAN Ruang Rawat Tgl dirawat A. DATA IDENTITAS KLIEN Nama Umur Alamat Agama Status Pendidikan Sumber informasi Tgl RM B. Alasan masuk a. Karna hetero auto amnesia Menurut status klien : klien suka marah marah tanpa sebab, memukul orang , keluyuran tertawa dan bicara sendiri b. Keluhan utama Saat MRS klien bicara sendiri sering menyendiri, mendengarkan suara harimau Saat pengkajian : klien mengatakan pusing, bingung,sering mendengar suara harimau, sering menyendiri, pendian dan tampak gelisah Factor presipitasi/ riwayat sekarang Pada tgl 1 februairi 2005 klien MRS karena marah maarah dan bicara sendiri kemudian tgl 29 september 2006 MRS lagi karna penyebab yang sama

Nama pasien NO Ruangan No 1 Data Subyektif - Klien mengatakan saya sering mendengar suara harimau - Keluarag mengatakan bahwa klien pernah memukul orang tuanya (menurut status) Kx mengatakan bahwa bingung, sering mendengar suara harimau,suara itu sering muncul pagi,sore,malam Data Obyektif Kx marah,tampak gelisah saat di ajak bicara, klien berbicara lirih,ekspresi muka tegang dan miudah tersinggung Kx terlihat bicara sendiri dan tertawa sendiri,ekspresi muka tegang, mudah tersinggung,kx berbicara tidak masuk akal/tidak sesuai kenyataan Konsep DX Resiko perilaku kekerasan

Perubahan sensori halusinansi

POHON MASALAH Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain(pk)

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

Isolasi sosial : menarik diri DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko perilaku kekerasan b.d halusinansi dengar Perubahan sensori persepsi halusinasi dengar b.d menarik diri

tgl

No DX

Dx keperawatan Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar

perencanaan Tujuan TUM : Klien tidak Kreteria evaluasi

Internsi

rasional

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan

menciderai orang lain . TUK : 1. Klien dapat

komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.

membina hubungan saling percaya hasil dengan Ekspresi kriteria wajah

bersahabat. Menunjukan rasa

b. Perkenalkan dengan sopan. c. Tanyakan

diri

interaksi selanjutnya.

senang. Ada kontak mata

nama

atau mau jabat tangan. Mau mrnyrbutkan

lengkap klien dan nama panggilan

nama. Mau menyebut dan

yang disukai klien. d. Jelaskan pertemuan. dan e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap tujuan

menjawab salam. Mau duduk

berdampingan perawat. -

dengan

Mau mengutarakan

empati dan terima klien apa adanya.

masalah yang dihadapi.

TUK

:2.

Klien

mengenal halusinasi

dapat Klien dapat mentebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien 2.1 adakan kontak sering dan Mengklarifikasi singkat secara bertahap tentang halusinasi

2.1.2 observasi tingkah laku kx (waktu,isi, terkait bicara dgn dan halusinasinya: frekuensi, tertawa tanpa bentuk dan yang

stimulus,memandang kekiri dan dialami px) kekanan seolah olah ada teman bicara 2.1.3 bantu klien mengenal halusinasinya: a.jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apa ada suara yang di dengar b.jika kx menjawab ada

lanjutkan apa yang di katakana c.katakan perawat percaya kx endengar suaara itu namun perawat mendengar d.katakan bahwa klien lain juga sama sendiri tidak

e.katakan membantu kx

perawat

akan

f.diskusikan dgn kx: situasi yg menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi waktu dan frekuensi 2.2 kx dapat Diskusikan dgn kx apa yang mengungkapkan dirasakan jika terjadi perasaanya terhadap halusinasi(marah/takut/ senang/ halusinasi sedih) beri kesempatan mengungkapkan perasaan TUK : 3. Klien dapat halusinasinya kriteria hasil : Klien dapat mengontrol dengan a. Bantu klien melatih merupakan upaya untuk memutus dan memutus siklus halusinasi. halusinasi secara reinforcement positif dapat bertahap. Rasional: meningkatkan Memotivasi dapat harga diri klien. memberi meningkatkan alternative pikiran keinginan klien bagi klien Stimulasi persepsi untuk mencoba dapat mengurangi memilih salah satu perubahan interpretasi realita cara pengendalian klien. halusinasi.

menyebutkan tindakan yang

dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

Klien

dapat

b. Beri untuk cara

kesempatan melakukan yang telah evaluasi

menyebutkan cara baru. Klien memilih yang dipilih dapat cara telah untuk

dilatih,

hasilnya dan beri pujian jika berhasil c. Anjurkan untuk TAK, realita. d. Diskusikan baru mengontrol timbulnya halusinasi. 1) Katakan saya tidak mau dengar kamu 2) Menemui orang lain untuk bercakapcakap. 3) Melihat jadwal cara untuk klien mengikuti orientasi

mengendalikan halusinasi. Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul. 4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. e. Identifikasi bersama klien cara yang jika

dilakukan

terjadi halusinasi. f. Anjurkan untuk TAK, realita. klien mengikuti orientasi

TUK : 4. Klien Keluarga dapat membina mendapat dukungan hubungan saling

a. Anjurkan

klien Keluarga orang

untuk memberi tahu m,erupakan

keluarga mengontrol halusinasinya dengan hasil: Klien menjalin

dalam percaya dengan perawat

keluarga

sedang terdekat yang bis px,

halusinasi. Rasional: membantu untuk mendapatkan meningkatkan bantuan dalam keluarga pengetahuan

kriteria

mengontrol keluarga dan cara merawat px

dapat

halusinasi.

b. Diskusikan dengan halusinasi keluarga tentang 1). Gejala halusinasi yang dialami klien. 2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag dan untuk

hubungan saling percaya dengan perawat Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda

memutus halusinasi. 3). Cara merawat anggota keluarga halusinasi rumah, yang di beri

tindakan untuk mengendalikan halusinasi

kegiatan jangan biarkan sendiri. 4). Beri informasi

tentang

kapan

pasien memerluakn bantuan.

TUK:

5.

Klien

memanfaatkan obat dengan Dengan hasil : Klien dan mampu baik. kriteria

Bantu klien menggunakan prinsip lama benar. a. Diskusikan bahayanya obat

dengan menget ahui efek sampin g obat

tanpa konsultasi. b. Anjurkan bicara dokter klien dengan tentang

keluarga

klien tahu apa yang harus dilakuk an setelah minum

menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping Klien dapat

manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan. c. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang frekuensi dapat akibat obat manfaat obat. d. Anjurkan klien dosis, dan

menginformasikan manfaat dan efek samping obat Klien

memahami pemakaina

obat.

tanpa konsultasi

Pengobatan dapat berjalan sesuai obat pada perawat dengan rencana. untuk minta sendiri

Klien

dapat

menyebutkan prinsip 5 benar

pengunaan obat.

merasakan dengan mengetahui prinsip maka manfaatnya. kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap. dan