Universidad Autnoma del Estado de Mxico Facultad de Medicina

Colecistitis por Sayra Estefana Medelln Snchez

E.S.P. Elena Len Snchez Tuberculosis Salud Pblica

Santa Ma. Del Monte Tercer Ao 22 de septiembre de 2012

Colecistitis
Descripcin
La colecistitis aguda esta definida como la inflamacin de la vescua biliar, causada con mayor frecuencia por la presencia de litios en la vescula. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios que evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de supuracin, otra de gangrenacin y otra de perforacin.

Etiologa
90% de los casos resultan de la obtruccin del conducto cstico por litios o po lodo biliar; esta presin genera un aumento de la presin en la luz de la vescula biliar y ante la presencia de una bilis sobresaturada de colesterol, inicia una respuesta inflamatoria aguda. Litisica: Cuando se genera por la impactacin de un clculo en algn sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto hepato-coledoco) Alitisica: Cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo. (Causas: Virus de Epstein-Bar, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el gnero Samonella). Un tumor en el hgado o en el pncreas. Menor circulacin sangunea en la vescula biliar (en algunos casos como la diabetes, etc.)

Epidemiologa
Se presenta en el 5-20$ de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis se presenta con ms frecuencia en mayores de 40 aos, siendo mas frecuente el sexo femenino. En el ao 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecititis, ocupando el primer lugar como causa de consulta en ciruga general, siendo la colecistectoma la intervencin quirrjica que se realiza con ms frecuencia ; despus de la cesrea la colecistectoma es la 2 intervencin quirrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS. La colecistitis y la colelitiasis ocuparon el 7 lugar entre las 20 causas de egreso en el IMSS durante el ao 2007. En Mxico la prevalencia global de litiasis biliar es del 14.3 %, ligeramente mayor a la observada en pases desarrollados como Japn y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene la ms alta incidencia de litiasis biliar en el mundo (cerca del 44 % de las mujeres y 25 % de los hombres mayores de 20 aos de edad).

Cuadro Clnico
1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la lnea medio clavicular y se irradia hacia el hombro y regin escapular homo laterales. Se presenta generalmente despus de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hgado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afeccin se resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicacin. 2. Masa Dolorosa Palpable: De localizacin subcostal en la lnea medio clavicular. Corresponde al fondo de la vescula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpacin. Se presenta del 20 al 33%. Signos y Sntomas Sistmicos: 1. Nuseas y Vmitos: En el 60% de los casos. 2. Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompaada de escalofros. 3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta. 4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferacin y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.

Los factores requeridos para causar colecistitis aguda en una vescula obtruida son la administracin de un irritante luminar, tal como bilis concentrada, lisolecitina, o un trauma producido por un catter. El trauma causado por los litios estimula la sntesis de prostaglandinas I2, E2 y fosfolipasa A. La fosfolipasa A convierte la lecitina a isolecitina, ausente en vesculas normales y presente en pacientes con colecistitis aguda. Las siguientes condiciones o situaciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar clculos biliares: Los antecedentes familiares de clculos biliares en el lado de la madre de la familia La enfermedad de Crohn Diabetes Hiperlipidemia Perder peso rpidamente Obesidad La edad avanzada Embarazo Largo del trabajo si la madre embarazada tiene una labor muy larga no puede haber daos a la vescula biliar, lo que aumenta el riesgo de desarrollar colecistitis durante las semanas despus del parto. Segn la nemotecnia en ingls de las cuatro F [female (sexo femenino), fat (obesidad), fertile (partos mltiples) y forty (cuarta dcada de la vida)], caractersticas que en su mayora se relacionan con niveles altos de progesterona y la subsecuente alteracin en la motilidad de la vescula y la va biliar. Se ha demostrado quelas mujeres son dos veces ms propensas a padecer colelitiasis y que cierto grado de obesidad (IMC mayor de 34kg/m2 en hombres y de 38 kg/m2 enmujeres) otorga un riesgo significativo para el desarrollo de colelitiasis.

Diagnstico
Exploracin Clnica: 1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios. 2. Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomnico cuando se presenta. 3. Se palpa una tumefaccin en regin vesicular. 4. Ictericia en el 20% de los casos. La evolucin clnica de la colecistitis aguda es prcticamente peridica. Los sntomas se mantienen por un trmino de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontneamente y normalizndose el paciente en el lapso de ocho a diez das. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicacin como empiema, perforacin u otra. Exmenes Complementarios Radiografa simple de abdomen: Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis aguda. En el 20% pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa (presencia de gas por bateras) se delinear la silueta de la vescula. Ultrasonografia abdominal: Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para establecer el diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores. Gammagrafa: Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta. Es necesario tomar imgenes tardas, ya que en diversas situaciones, como enfermedad heptica y coldocolitiasis, se puede rellenar la vescula despus de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y enfermos crticos. Otras tcnicas: La Colecistografa Oral no es til en la colecistitis aguda. La CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados en el coldoco. La tomografa axial y la Resonancia Magntica slo estarn indicadas en el diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.

Tratamiento
Las personas con diagnstico de colelitiasis sintomtica no complicada no necesariamente requieren intervencin quirrgica inmediata. Los cuadros vesiculares dolorosos reaccionan al tratamiento mdico en 75 a 90 % de los casos; la teraputica debe incluir ayuno, sonda nasogstrica, cuidado del desequilibrio hidroelectroltico y acidobsico, as como la administracin de antiespasmdicos y antibiticos. El paciente con colelitiasis sintomtica no complicada tiene varias opciones para tratamiento definitivo, incluida colecistectoma abierta o laparoscpica, tratamiento de disolucin mdica y litotripsia calculosa. Tx Quirrgico: Los episodios recurrentes de dolor abdominal en los cuadrantes superiores son la indicacin ms frecuentes de colecistectoma, que es una de las operaciones ms comunes, siendo sus ventajas que es una intervencin segura, suprime los sntomas, evita la progresin de la enfermedad calculosa y, por tanto, sus complicaciones, y tiene una mortalidad menor del 1 por ciento. La colecistectoma puede practicarse por va abierta o laparoscpica. En el caso de sta ltima la recuperacin es temprana y evita el dolor secundario a la incisin habitual, adems de tener mejores efectos cosmticos. Tx mdico: El desarrollo de un tratamiento mdico eficaz para la disolucin farmacolgica de clculos de colesterol en la vescula no ha sido posible an pero la investigacin de la fisiopatologa ha ayudado a enfocar mejor la cuestin, en especial el conocimiento de los factores determinantes de la solubilidad del colesterol en la bilis. Como el colesterol biliar puede precipitarse slo cuando existe en exceso, en relacin con las proporciones de otros lpidos biliares (cidos biliares y lecitina), parecera lgico que si se enriquece la bilis con cidos biliares se incrementara la solubilidad micelar del colesterol. Pero tambin se infiere que haya un mecanismo de inhibicin de la sntesis de colesterol. La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol. Se ha demostrado que la cantidad de cidos biliares se encuentra reducida en los pacientes con litiasis vesicular por clculos de colesterol. Para expandir la poza y as disolver los clculos se elaboraron estudios cuyas conclusiones comprueban la hiptesis. Paradjicamente los cidos biliares no actan porque aumente su cantidad, sino porque su administracin induce una menor excrecin de colesterol. El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de instauracin biliar conseguido es bajo y la disolucin es lenta. Existe una proporcin de pacientes cuyo tratamiento es intil y est por demostrarse si la disolucin farmacolgica evita la colecistectoma a largo plazo, puesto que los clculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento ya que habitualmente persisten las causas de su formacin: bilis sobresaturada y tendencia a la precipitacin del colesterol. Existen en el mercado dos sales biliares, el cido quenodesoxiclico (AQDC) y el cido ursodesoxiclico (AUDC) Estudios de investigacin clnica han demostrado la disolucin de clculos vesiculares de colesterol con instilacin de metil-terbutil-ter; para esta tcnica se requiere un catter nasobiliar guiado endoscpicamente o un catter heptico percutneo. Los efectos colaterales informados son cambios inflamatorios agudos a nivel de la mucosa vesicular, contacto con la mucosa duodenal que ocasiona irritacin grave y absorcin del frmaco que puede causar sedacin. Litotripsia: La litotripsia extracorprea de los clculos vesiculares utiliza ondas snicas de alta amplitud que fragmentan los clculos; sin embargo, es necesario un buen funcionamiento vesicular para eliminar los clculos fragmentados a travs del coldoco hacia el intestino y los fragmentos pueden producir sntomas si son mayores de 3 mm. Las ondas de choque pueden lesionar los tejidos blandos del pulmn y rin y ocasionar hematuria macroscpica. El porcentaje de recurrencia es mayor del 11 % y los anlisis costobeneficio indican que la litotripsia no reduce costos respecto del tratamiento quirrgico.

Prevencin
Prevencin primaria: Ejercicio fsico, alimentacin sana y control de la obesidad. Prevencin secundaria Identificar los factores de riego (4F) en la ficha de ingreso y durante el interrogatorio en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. Orientacin sobre una dieta equilibrada, sobre todo la cantidad de grasa y carbohidratos recomendables para mantener la salud. Tener un tratamiento oportuno ya sea mdico o quirrgico, Tx dietico (lquido con muy poca grasa) Prevencin terciaria: Restriccin de grasa en un periodo de 4-6 semanas, ya que las grasas no son completamente digeridas o causan flatulencias, el paciente podr hacer su vida normal en sus actividades.

Comentario:
Como alumnos de Medicina podemos promover y orientar dentro de la comunidad sobre los alimentos mas nutritivos y econmicos para que cada integrante de la familia tenga una dieta balanceada, teniendo control sobre en la cantidad de grasa y carbohidratos que consume para mantener un peso ideal y no ser una persona que este predispuesta a sufrir coledocolitiasis. La principal accin en este caso ser la de informar a los pobladores sobre la colecocolitiasis y la colecistitis, sus signos y sntomas (para que sepan reconocerla), sus consecuencias y complicaciones que pueden llegar a generar, recomendando un control de su peso, e impartir charlas sobre riesgos de obesidad a grupos suceptibles de contraer esta enfermedad como mujeres multparas y mayores de 40 aos.

Bibliografa
GUTIERREZ Vazquez R., DOMINGUEZ Maza Arturo, ACEVEDO Mariles Jess, Medicina de Urgencias, Mxico, D.F., Editorial Panamericana, 2007. Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-237-09, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009. ANGARITA Fernando et. al. Colecistitis Calculosa Aguda, Univ. Md. Bogot (Colombia), 51 (3): 301-319, julio-septiembre 2010 MARCHENA YGLESIAS P.J. et. al. Colecistitis enfisematosa, emergencias 2005;17:200-201 en: http://www.semes.org/revista/vol17_4/6.pdf Colecistolitiasis en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/coleci_coleli.pdf sante' de colesistitis en: http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5496/Capitulo3.pdf Colecistitis aguda en: http://www.monografias.com/trabajos34/colecistitis-aguda/colecistitis-aguda.shtml#etiolog Colecistitis en: http://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis