ANEMIA NEONATAL

Paulo R Margotto Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a Edio CONCEITO: O valor mdio de hemoglobina (Hb) obtido em sangue de cordo de 16,8 g%, com limite inferior de 13,5 g%, enquanto o hematcrito (Htc) apresenta uma mdia de 52%, com limite inferior de 40%. Estes valores diminuem progressivamente at a 8a a 12a semana de vida, durante o perodo de anemia fisiolgica do lactente (Hb: 11,4 0,9g%). Definimos anemia com os valores de Hb < 12g% no sangue venoso e < 13g% no sangue capilar nas primeiras duas semanas de FATORES DE INFLUNCIA NOS VALORES HEMATOLGICOS: Local de coleta; - Hb capilar de 2 a 3g% maior que a venosa - hematcrito capilar 3% maior que o do venoso; Momento da ligadura dos vasos umbilicais: - Ligadura tardia - aumento da Hb acima do normal; Posio do RN aps o parto: - RN de cesrea segurado, acima do nvel da placenta, pode sangrar para ela. HISTRIA MATERNA / OBSTTRICA: Pesquisar: - anemias em outros familiares; - episdios inexplicveis de ictercia ou colelitase; - ingesto de drogas no final da gravidez; - hemorragias vaginais; - ocorrncias de placentas prvias ou DPP; - tipo de parto (se normal ou traumtico, se nico ou mltiplo); - condies de assistncia ao parto, etc. ETIOLOGIA: Trs grandes causas: - hemorragia; - hemlise; - deficincia na produo de clulas vermelhas. Lembrar que: profunda anemia, desde o nascimento ou durante as primeiras 24 horas, geralmente, deve-se hemorragia ou hemlise por isoimunizao e aps 24 horas, hemorragias internas ou externas e distrbios hemolticos no imunes.

HEMORRAGIA: 1) Antes do nascimento: 1.1.) Causas placentrias: placenta prvia, DPP, Rotura do seio marginal, inciso de placenta durante a cesrea; 1.2 ) Causas ligadas ao cordo: hematoma do cordo, vasos aberrantes, insero velamentosa 1.3 ) Transfuso feto - materna: - uma das formas mais comuns de anemia - devida ao uso freqente de instrumentos (Frceps) ou outras manipulaes obsttricas (verso externa da cabea, retirada manual da placenta, compresso do fundo do tero). - amniocentese traumtica. 1.4 ) Transfuso feto - fetal: - gestaes gemelares monocorinicas - doador anmico/ receptor policitmico; - diferena de Hb de sangue venoso > 5g% 2) Depois do nascimento: 2.1 ) Hemorragia feto placentria - associada a circular de cordo apertada ou manuteno do RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordo em cesariana - neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda 2.2 ) Hemorragia por ligadura inadequada do cordo ou por insero de cateter umbilical 2.3 ) Rotura do cordo umbilical normal ou anormal ( parto rpido, trao exagerada, varizes, aneurisma) 2.4 ) Hemorragia interna: - anemia que aparece nas primeiras 24 - 72 horas de vida, sem ictercia - intracraniana: RN abaixo de 1500 g , queda do Htc e mudanas abruptas nos sinais vitais do RN; - subaponeurtica: partos difceis, RN de negros: edema pastoso desde a regio frontal at a nuca - cefalohematoma gigante ou mltiplo - hemorragia adrenal - rotura do bao: parto traumtico ou secundrio a eritroblastose fetal - rotura do fgado ( hemorragia subcapsular do fgado) 2.5 ) Distrbios da coagulao: * deficincia dos fatores da coagulao, trombocitopenias, CID. 2.6 ) Iatrognica: * devido colheita de sangue para exames; * retirada de mais de 20% do volume sangneo no perodo de 24-48 horas. ANEMIAS HEMOLTICAS Caracterstica essencial: reduo da vida mdia das hemcias, presena de ictercia 1) Incompatibilidade sangnea materno fetal; 2) Defeitos congnitos da hemcia; 3) Acidose prolongada ou recidivante (metablica ou respiratria); 4) Medicamentos recebidos pela me ou pelo RN, vitamina K3, sulfonamidas, penicilina;

5) Infeces congnitas: -rubola, citomegalia, toxoplasmose, sfilis, malria, herpes, sepses, doena de Chagas. INIBIO DA ERITROPOESE: Pouco freqente no perodo neonatal 1) Sndrome de Diamond Blackfan - acentuada diminuio dos elementos precursores das hemcias, associadas a malformaes fsicas (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina, cardiopatia congnita, deformidades oculares) 2) Deficincia de Transcobalamina II - Anemia megaloblstica associada a pancitopenia e dficit de crescimento.

QUADRO CLNICO/LABORATORIAL: 1) Hemorragia aguda (feto-materna, f eto-placentria, feto-fetal) - doador: palidez intensa, respirao irregular e do tipo "Gasp", mnima cianose que no melhora com O2, pulsos perifricos fracos e rpidos e presso arterial baixa, ausncia de edema e hepatoesplenomegalia, queda nos nveis de Hb (pode estar normal nas primeiras horas), anemia normocrmica, normoctica. 1.1 ) Diferencial de : Asfixia: pulso lento, pode haver apnia, cianose, palidez, melhora dramaticamente com O2 e ventilao artificial, hemoglobina em geral normal. Doena hemoltica: hepatoesplenomegalia, ictercia, edema e aumento da presso venosa, Coombs Direto(+) 2) Hemorragia crnica (feto-materna, feto-placentria) - palidez intensa em desproporo ao grau de sofrimento, s vezes a presso venosa normal, Hb baixa ao nascer, hemcias hipocrmicas e microcticas, ferro srico baixo logo aps o nascimento, presena de hemcias fetais no sangue materno. DIAGNSTICO: Vide quadro final TRATAMENTO: 1) RN severamente anmico, deprimido, sem hepatoesplenomegalia: 1.1) Manuteno das condies crdio-respiratrias 1.2) Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada, se possvel, medir PVC 1.3) Sangue do grupo Rh negativo, plasma, albumina ou soluo salina devem estar disponveis 1.4) Injetar 20 ml/Kg de fluido disponvel rapidamente no cateter umbilical observar resposta: - Boa: hemorragia ou grande hemorragia feto-materna. - No boa ou fraca: hemorragia interna secundria injria 1.5) Uma injeo de 10-20 ml/Kg de sangue fresco, pode ser dado logo aps a primeira injeo do fluido, particularmente se no foi usado o sangue total nesta primeira injeo

1.6) Enquanto o RN tratado, examinar cuidadosamente a placenta e o cordo umbilical, se nenhuma anormalidade for encontrada, deve ser pesquisado o sangue fetal na circulao materna 2) Se o RN apresentar insuficincia cardaca congestiva: - Furosemida 1 mg/Kg EV antes da transfuso 3) Na transfuso feto-fetal: 3.1) RN doador com evidncia de desconforto respiratrio; 3.2) RN receptor pletrico - exsanguneotransfuso parcial 4) Anemia em outras situaes: Hematcrito (Htc) 40%. Doena cardaca severa que leva a cianose ou insuficincia cardaca congestiva. Se 02 > 35% no HOOD. Se em CPAP ou ventilao mecnica com presso mdia das vias areas > 6 cm H2O. Enterocolite necrosante . Htc 30%. Se em 02> 21% sob qualquer forma. Se em CPAP ou ventilao mecnica ( com MAP < 6 cm H2O) Se apnia significante e bradicardia ( > 6 episdios em 12 horas ou 2 em 24 horas, requerendo uso de ventilao pulmonar positiva ) na vigncia de doses teraputicas de teofilina. Se freqncia > 180 batimentos por minutos ou frequncia respiratria > 80 irpm persistente por 24 hs. Se ganho ponderal < 10g/ dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/Kg / dia. Se submeter-se cirurgia (considerar estabilidade clinica do RN e natureza da interveno cirrgica) Htc < 25% Todos

NO TRANSFUNDIR Para repor sangue removido para exames de laboratrio, a no ser que ultrapasse 10% da volemia em 1 semana no RN < 1000gr, na primeira semana. Pelo simples motivo de que o hematcrito esta baixo Concentrado de hemcias: - Dose recomendada : 10 - 15 ml/Kg ( em 2 hs ) 5) Ferroterapia: - profiltica - em todos os pr-termo a partir de 6 semanas, devendo-se manter at 12-15 meses(Consulte o captulo Nutrio Enteral). - em todos os outros casos que pode ter havido expoliaes frricas (hemorragia feto-materna, feto-fetal, hemorragias internas e externas, hemorragias obsttricas, etc) - 2 - 4 mg/Kg/dia de ferro elementar por pelo menos 3 - 4 meses. ANEMIA DO RN PR-TERMO

Nos RN pr-termo a queda da Hb e Htc nas primeiras semanas de vida ocorre mais precocemente ( Hb de 7 - 10 mg% entre a 3 e 7 semana de vida). O nvel mnimo de Hb ser tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer: nos lactentes que nascem com 1000 a 1500g, o nvel mdio de Hb por volta de 2 meses 9 g%. Estas alteraes foram chamadas de "Anemia Fisiolgica do Prtermo, apesar de que algumas crianas possam vir a ter sintomas. ETIOLOGIA: Aumento rpido da massa corporal, vida das hemcias diminuda (60 - 80 dias), atraso no incio da eritropoese (a produo de eritropoetina no perodo neonatal, alm de ser menor, predominantemente heptica, passando a ser renal a partir da 4a 5a semana de vida; a sntese renal de eritropoetina mais sensvel queda de Hb do que a sntese de eritropoetina heptica), pequena reserva de ferro. O pr-termo se adapta queda dos nveis de Hb, graas a facilidade com que a molcula de O2 liberada da Hb (desvio gradual da Curva de Dissociao da Hb para a direita). Esta adaptao nem sempre suficiente para atender as necessidades da criana e assim, os tecidos recebem quantidades adicionais de O 2 graas a melhor extrao do mesmo (este fenmeno se traduz com a queda da tenso de O2 no sistema venoso central, chegando a 25 mmHg). Os lactentes com esta tenso de O2 < 25 mmHg apresentam maiores nveis de eritropoetina e freqncia cardaca. FATORES CONTRIBUINTES NUTRICIONAIS: -Ferro: a deficincia no parece ser importante nos dois primeiros meses de vida, a no ser que haja perda sangnea perinatal ou iatrognica acentuada (cada g de Hb contm 0,34 g de ferro). Quando 5-10% do volume sangneo tiver sido removido, repor com concentrado de hemcias. - Vitamina E: deficiente no pr-termo. A deficincia est associada anemia hemoltica, pois a vitamina E previne a oxidao dos fosfolpides insaturados. O ferro catalisa a oxidao dos lipdeos celulares atravs da gerao de radicais livres e assim, pode agravar a anemia hemoltica. O ferro intercepta a absoro de vitamina E a partir do intestino e assim, a suplementao de ferro aumenta as necessidades de vitamina E. INDICAES DE TRANSFUSO: No se basear apenas na Hb; raciocinar com todas as variveis envolvidas. Em condies estveis, no transfundir. Clnica: Os achados clnicos refletem as conseqncias da liberao inadequada de O2 aos tecidos, com sinais e sintomas inespecficos que refletem modificaes na funo cardiorrespiratria, perfuso e taxa metablica (presso venosa central de O2< 25mmHg). Como este clculo complexo, adotamos o clculo do oxignio disponvel < 7 ml de O2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de gestao: na maioria das vezes est associado a sinais e sintomas de anemia. disponvel = (0,54 + 0,005 x semanas a partir da concepo) x Hb. ( RN com I. Gest. < 32 sem., no transfundidos) taquicardia persistente - FC > 160 bpm taquipnia persistente - FR > 60/min (sem pneumopatia) sonolncia - na ausncia de afeces do SNC ou distrbio metablicos fadiga fcil aps mamadas aumento insatisfatrio do peso (25 g/dia)

recusa alimentar

6) Uso de Eritropoietina Recombinante Humana: - O seu uso determina aumento da contagem de reticulcitos (uma semana aps), estabilizao ou aumento dos nveis de Htc (duas a trs semanas aps), aumento do consumo de ferro e reduo da transfuso de concentrado de hemcias, causa desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a direita (aumenta o 2,3-DPG), sem alteraes no desenvolvimento neurocomportamental, diminuio da incidncia de enterocolite necrosante - Dose: 400 a 800 UI / Kg / semana (3 x / semana), via subcutnea na primeira semana de vida, por 6 semanas ou at a idade gestacional ps concepo de 36 semanas .H muitas dvidas quanto a sua indicao, dose, intervalo e a durao apropriada do tratamento. So necessrios mais estudos para avaliar os efeitos adversos, como neutropenia, trombocitose (tem sido detectada em 31% dos RN < 800g recebendo eritropoietina iniciada nas primeiras 72 hs de vida), morte sbita, hipertenso, infarto intestinal e infeces. - Aumentar a oferta protica: 3,1-3,5 g/Kg/dia - Ferro na dose de 3 a 15 mg/Kg/dia (dosar ferro srico):16mg/Kg/dia no foi mais eficiente que 8mg/Kg/dia - H evidncias preliminares do efeito da eritropoietina por via oral (600 U/Kg/semana em 3 dias na semana): o leite humano contm substancial quantidade de eritropoietina recombinante que acelera a eritropoiese nos RN prematuros.

O risco da transfuso demanda cuidadosa razo da transfuso.

HISTRIA FAMILIAR, MATERNA E OBSTTRICA

EXAME FISICO

HEMOGRAMA COM RETICULCITOS,TIPO SANGUNEO E COOMBS N DE RETICULCITOS Muito baixo

N DE RETICULCITO DEFICINCIA DE HEMATOPOESE Anemia hipoplsica congnita (Sndrome de Blackfan-Diamond

COOMBS DIRETO

ISOIMUNIZAO RH ABO(CD pode ser negativo) OUTROS GRUPOS FAZER: Tipo sanguneo materno

ANEMIA HIPOCRMICA MICROCTICA TRANSFUSO CRNICA Feto-materna Feto-fetal Fazer Pesquisa: De eritrcitos fetais no sangue materno (Kleihauer)

ANOMALIAS DE FORMA Esferocitose Eliptocitose Estomatocitose Picnocitose FAZER: Fragilidade osmtica Fragilidade mecnica Auto-hemlise

ANEMIA NORMOCTICA E NORMOCRMICA

SEM ICTERCIA SEM HEPATOESPLENOMEGALIA

CONSIDERAR: Hemorragia aguda CAUSAS: Acidente obsttrico Rutura cordo umbilical Rutura vasos anmalos do cordo umbilical na placenta Rutura das inseres vilamentosas do cordo Rutura de vasos em placentas multilobuladas Placenta prvia Abruptio placentae Inciso da placenta (cesrea) Varises e aneurismas Hemorragia feto-materna (Kleihauer) Hemorragia feto-fetal Hemorragia interna: -intracraniana -cefalohematoma gigante -retroperitoneal -rutura heptica -rutura esplnica -supra -renal

COM ICTERCIA E GERALMENTE HEPATOESPLENOMEGALIA

INFECES BACTERIANAS VIRAIS CONGNITAS Rubola Coxsackie B Herpes Simples Citomegalia OUTRAS: Lues congnita Toxoplasmose Congnita D.Chagas Congnita

ERITROENZIMOPATIAS G-6-PD-Piruvatoquinase 2-3-difosfogliceromutase etc Dosar atividade enzimtica

OUTRAS: Galactosemia Distrbio respiratrios Osteopetrose Leucemia etc