Gestao Dos Sistemas e Servicos de Saude

Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta
rta do Brasil UAB Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP Especializao em Gesto em Sade
GESTO DOS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
Rosana Chigres Kuschnir Adolfo Horcio Chorny Anilska Medeiros Lima e Lira
2010
2010. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do (s) respectivo (s) autor (es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos. A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizao expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos 1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.
K97g
Kuschnir, Rosana Chigres Gesto dos sistemas e servios de sade / Rosana Chigres Kuschnir, Adolfo Horcio Chorny, Anilska Medeiros Lima e Lira. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC; [Braslia] : CAPES : UAB, 2010. 180p. Inclui bibliografia Especializao em Gesto em Sade ISBN: 978-85-7988-056-8 1. Sistemas e Servios de Sade Administrao. 2. Sade Pblica Financiamento. 3. Sistemas e servios de sade Planejamento estratgico. 4. Educao a distncia. I. Chorny, Adolfo Horcio. II. Lira, Anilska Medeiros Lima e. III. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil). IV. Universidade Aberta do Brasil. V. Ttulo. CDU: 614:35
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
PRESIDENTE DA REPBLICA Luiz Incio Lula da Silva MINISTRO DA EDUCAO Fernando Haddad PRESIDENTE DA CAPES Jorge Almeida Guimares UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA REITOR Alvaro Toubes Prata VICE-REITOR Carlos Alberto Justo da Silva CENTRO SCIO-ECONMICO DIRETOR Ricardo Jos de Arajo Oliveira VICE-DIRETOR Alexandre Marino Costa DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA ADMINISTRAO CHEFE DO DEPARTAMENTO Gilberto de Oliveira Moritz SUBCHEFE DO DEPARTAMENTO Marcos Baptista Lopez Dalmau SECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIA SECRETRIO DE EDUCAO A DISTNCIA Carlos Eduardo Bielschowsky DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA DIRETOR DE EDUCAO A DISTNCIA Celso Jos da Costa COORDENAO GERAL DE ARTICULAO ACADMICA Nara Maria Pimentel COORDENAO GERAL DE SUPERVISO E FOMENTO Grace Tavares Vieira COORDENAO GERAL DE INFRAESTRUTURA DE POLOS Francisco das Chagas Miranda Silva COORDENAO GERAL DE POLTICAS DE INFORMAO Adi Balbinot Junior
COMISSO DE AVALIAO E ACOMPANHAMENTO PNAP Alexandre Marino Costa Claudin Jordo de Carvalho Eliane Moreira S de Souza Marcos Tanure Sanabio Maria Aparecida da Silva Marina Isabel de Almeida Oreste Preti Tatiane Michelon Teresa Cristina Janes Carneiro METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA Universidade Federal de Mato Grosso COORDENAO TCNICA DED Soraya Matos de Vasconcelos Tatiane Michelon Tatiane Pacanaro Trinca AUTORES DO CONTEDO Rosana Chigres Kuschnir Adolfo Horcio Chorny Anilska Medeiros Lima e Lira EQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS CAD/UFSC Coordena,o do Projeto Alexandre Marino Costa Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn Superviso de Produo de Recursos Didticos rika Alessandra Salmeron Silva Designer Instrucional Andreza Regina Lopes da Silva Denise Aparecida Bunn Auxiliar Administrativo Stephany Kaori Yoshida Capa Alexandre Noronha Ilustrao Igor Baranenko Projeto Grfico e Finalizao Annye Cristiny Tessaro Editorao Rita Castelan Reviso Textual Barbara da Silveira Vieira Claudia Leal Estevo Brites Ramos
Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.
PREFCIO
Os dois principais desafios da atualidade na rea educacional do Pas so a qualificao dos professores que atuam nas escolas de educao bsica e a qualificao do quadro funcional atuante na gesto do Estado brasileiro, nas vrias instncias administrativas. O Ministrio da Educao (MEC) est enfrentando o primeiro desafio com o Plano Nacional de Formao de Professores, que tem como objetivo qualificar mais de 300.000 professores em exerccio nas escolas de ensino fundamental e mdio, sendo metade desse esforo realizado pelo Sistema Universidade Aberta do Brasil (UAB). Em relao ao segundo desafio, o MEC, por meio da UAB/CAPES, lana o Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica (PNAP). Esse programa engloba um curso de bacharelado e trs especializaes (Gesto Pblica, Gesto Pblica Municipal e Gesto em Sade) e visa colaborar com o esforo de qualificao dos gestores pblicos brasileiros, com especial ateno no atendimento ao interior do Pas, atravs dos Polos da UAB. O PNAP um programa com caractersticas especiais. Em primeiro lugar, tal programa surgiu do esforo e da reflexo de uma rede composta pela Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), pelo Ministrio do Planejamento, pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Federal de Administrao, pela Secretaria de Educao a Distncia (SEED) e por mais de 20 instituies pblicas de ensino superior (IPES), vinculadas UAB, que colaboraram na elaborao do Projeto Poltico Pedaggico dos cursos. Em segundo lugar, este projeto ser aplicado por todas as IPES e pretende manter um padro de qualidade em todo o Pas, mas abrindo margem para
que cada Instituio, que ofertar os cursos, possa incluir assuntos em atendimento s diversidades econmicas e culturais de sua regio. Outro elemento importante a construo coletiva do material didtico. A UAB colocar disposio das IPES um material didtico mnimo de referncia para todas as disciplinas obrigatrias e para algumas optativas. Esse material est sendo elaborado por profissionais experientes da rea da Administrao Pblica de mais de 30 diferentes instituies, com apoio de equipe multidisciplinar. Por ltimo, a produo coletiva antecipada dos materiais didticos libera o corpo docente das IPES para uma dedicao maior ao processo de gesto acadmica dos cursos; uniformiza um elevado patamar de qualidade para o material didtico; e garante o desenvolvimento ininterrupto dos cursos, sem paralisaes que sempre comprometem o entusiasmo dos alunos. Por tudo isso, estamos seguros de que mais um importante passo em direo democratizao do ensino superior pblico e de qualidade est sendo dado, desta vez contribuindo tambm para a melhoria da gesto pblica brasileira, compromisso deste governo.
Celso Jos da Costa Diretor de Educao a Distncia Coordenador Nacional da UAB CAPES-MEC
SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... 11 Unidade 1 Sistemas de sade e organizao de servios
Introduo............................................................................................... 15 Sistemas de sade e sistemas de proteo social: a gnese dos sistemas de sade . 17 Tipologia de sistemas de sade............................................................... 26 Sistema pblico de acesso universal.................................................... 27 Sistemas de seguro social................................................................... 28 Sistemas privados................................................................................ 29 Sistemas de sade e organizao de servios........................................ 30 Origem do conceito de redes..................................................... 32 Novas formas de organizao: as mudanas introduzidas pelas reformas dos anos 1990............................................................................................ 36
Unidade 2 A organizao de redes de ateno sade

Introduo..................................................................................................... 47 Organizao de redes de ateno: conceitos fundamentais........................... 50 Construindo a rede de ateno: funes e perfis assistenciais.............................. 55 O primeiro nvel de ateno................................................................ 55 O cuidado ambulatorial de especialidades............................................... 57 Os servios de diagnstico e de terapia........................................ 58
Gesto dos Sistemas e Servios de Sade
Os servios de emergncia.............................................................. 61 Hospitais........................................................................................ 64 Ar ticulao entre os nveis da rede, definio de perfis, regulao...... 67 Organizao das linhas de cuidado.................................................... 70 Refletindo sobre investimentos em redes de servios...................... 74 Constituio de mecanismos de gesto............................................................... 78
Unidade 3 Planejamento e programao em sade

Introduo..................................................................................................... 89 Introduo ao desenvolvimento do planejamento na Amrica Latina....... 93 O mtodo CENDES-OPAS.................................................................... 94 O planejamento estratgico............................................................................ 97 Os processos de planejamento e programao........................................ 100 O processo de planejamento..................................................... 100 Os momentos do planejamento............................................................... 103 O processo diagnstico.................................................................................. 106 Desenhando o plano................................................................................. 109 Avaliao e planejamento.......................................................................... 112
Unidade 4 O diagnstico de situao em sistemas locais

Introduo..................................................................................................... 121 O diagnstico de situao: precaues iniciais................................................ 123 Diagnstico de situao como identificao de problemas.................................. 125 Iniciando o diagnstico de situao em sistemas locais........................... 127 Diagnstico da estrutura de sistema de servios........................................ 131 Diagnstico de recursos: estrutura, processo e resultado............................... 132 Operacionalizando o diagnstico de recursos................................................ 134 Um recurso-chave: recursos humanos......................................................... 136
Especializao em Gesto em Sade
Apresentao
Financiamento...................................................................................... 138 Diagnstico da funo de conduo/gesto............................................... 138 Diagnstico de desempenho....................................................................... 140 Diagnstico dos arranjos organizacionais objetivando integrao de servios.... 143
Unidade 5 Identificao de problemas e definio de estratgias de interveno

Introduo..................................................................................................... 151 Identificao de problemas e eleio de prioridades....................................... 154 Aprofundando o diagnstico: formulando hipteses e identificando as causas... 158 Elaborando estratgias de interveno........................................................ 164 Traduzindo as estratgias de interveno em planos de ao............................. 166
Consideraes finais.......................................................................................... 173 Referncias.................................................................................................... 174 Minicurrculo.................................................................................................... 179
Mdulo Especfico
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Apresentao
APRESENTAO
Caro estudante, Seja bem-vindo! A partir de agora iniciamos a disciplina Gesto dos Sistemas e Servios de Sade do curso de Especializao em Gesto em Sade, na modalidade a distncia, que tem por objetivo proporcionar o desenvolvimento de suas capacidades para desenhar e organizar redes de aes e servios de sade que possam responder s necessidades sanitrias que se apresentam em diferentes escalas geogrficas, assim como a de identificar as ferramentas de planejamento e programao regional e local correspondentes. Nesta disciplina, estudaremos, de forma sequencial e articulada, a trajetria histrica e os fundamentos do planejamento em sade, o desenvolvimento dos sistemas de sade como parte da formao dos sistemas de proteo social, a relao entre o formato de cada sistema e a sua forma de organizao dos servios de sade, os componentes da organizao de redes de ateno sade e as estratgias de coordenao correspondentes. Veremos tambm como analisar a configurao atual do sistema de sade brasileiro em suas diversas dimenses, os fundamentos do diagnstico da estrutura de servios e sua dinmica de gesto, o desempenho dos arranjos de coordenao e integrao dos servios e, finalmente, como caminhar para o modelo de sistema de sade desejado por meio da definio de estratgias e planos de ao. Para atender a esses objetivos, desenvolvemos uma abordagem de gesto fundamentada em conhecimento de planejamento para que voc possa analisar a situao atual do espao de gesto em que atua e projetar e implementar modelos
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futuros mais equitativos e eficientes. importante que voc acompanhe todas as Unidades do livro, uma vez que todas foram elaboradas de maneira encadeada, ou seja, cada nova Unidade emprega os fundamentos apresentados na Unidade anterior. importante tambm que voc busque aprofundar seus conhecimentos lendo a bibliografia sugerida na seo Complementando. E, em caso de dvidas, no hesite em conversar com o seu tutor, que estar sua disposio para debat-las e respond-las. Desejamos a voc uma tima leitura. Professores Adolfo Chorny, Anilska Medeiros e Rosana Kuschnir.
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Apresentao
UNIDADE 1
SISTEMAS DE SADE E
ORGANIZAO DE SERVIOS
OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:
Identificar as principais caractersticas dos sistemas de proteo social; Examinar a relao entre os sistemas de sade e os sistemas de proteo social; Listar as principais caractersticas dos sistemas-tipo de sade; Relacionar os modelos de organizao de servios e os princpios norteadores de cada sistema-tipo; e Debater os conceitos apresentados interpretao do caso brasileiro e realidade local.
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Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios
INTRODUO
Caro estudante, Veremos, nesta Unidade, que os sistemas de sade so construes ainda muito recentes na histria da humanidade, que surgiram como parte de instituies maiores chamadas de sistemas de proteo social e que cada pas desenvolve, de forma singular, seu prprio sistema de sade a partir de alguns modelos historicamente consagrados. importante percebermos que h uma estreita relao entre o formato de organizao de cada tipologia de sistema e a sua forma de organizao dos servios de sade, o que produz variaes de modelos entre os pases em termos de uma srie de atributos, como a forma de acesso e a natureza de financiamento. Esteja atento ao fato de que a organizao de servios de sade em rede, modelo constitucionalmente estabelecido para o Sistema nico de Sade (SUS), est relacionada a um modelo especfico de organizao de sistema de sade que o sistema universal. Bons estudos e conte sempre conosco!
A definio de objetivos referentes situao ideal a que queremos chegar norteia todo o processo de planejamento e orienta a eleio de prioridades e a definio das estratgias de interveno. No caso da discusso acerca da organizao de servios de sade e de redes assistenciais que trataremos nesta Unidade, o nosso objetivo o de analisar a organizao de servios em redes, uma das diretrizes do SUS, e a estratgia que foi seguida por todos os sistemas de sade que tm por princpios a universalidade, a equidade e a integralidade.
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Conhecer um pouco da histria de como foram desenvolvidos os sistemas de sade nos auxilia na compreenso do nosso prprio sistema e de sua perspectiva. No entanto, ainda que seja possvel classificarmos os sistemas em tipologias de acordo com algumas dimenses e caractersticas centrais, precisamos lembrar que cada sistema de sade nico e representa uma resposta muito especfica de cada pas ou sociedade ao problema de como garantir ou no que seus cidados tenham acesso a cuidados e a servios de sade. Sendo assim, perceba que imprescindvel considerarmos os sistemas de sade em sua dimenso poltica, poltica-pblica e poltica-social, j que os sistemas de sade fazem parte de sistemas mais amplos de proteo social que englobam tambm os sistemas de assistncia social, aposentadoria, penso e seguro-desemprego.
A maneira como esses sistemas de proteo se organizam, que parcelas da populao eles incluem e como as incluem, representam as diferentes respostas que cada sociedade, em um dado momento, d s perguntas centrais: a quem proteger? Como proteger?
Como cada uma dessas respostas ter por expresso diferentes formas de financiamento, gesto e organizao dos servios e do cuidado em sade, para melhor compreenso desses conceitos, utilizaremos como referncias ao longo do livro alguns exemplos clssicos de cada tipo de sistema pblico de sade, como o do Reino Unido mais especificamente o da Inglaterra e o da Alemanha. Nesta Unidade, apresentaremos as distintas concepes dos sistemas de sade e de proteo social; uma pequena introduo tipologia de sistemas de sade e uma discusso sobre a correlao entre o modelo de sistema de sade e a forma de organizao de servios e de processos de cuidado em sade.
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SISTEMAS DE SADE E SISTEMAS DE PROTEO SOCIAL: A GNESE DOS

SISTEMAS DE SADE
O cuidado com a sade vem de tempos remotos, desde que as pessoas passaram deliberadamente a se proteger e a se tratar contra as doenas. Em todo o mundo, as prticas tradicionais existem h milhares de anos e convivem at hoje com a prtica da medicina moderna. No entanto, sistemas de sade destinados a beneficiar a populao como um todo ou a parcelas dessa, por meio de arranjos coletivos, existem h pouco mais de um sculo, mesmo em pases avanados.
Voc pode estar se perguntando: mas os hospitais j existiam antes do sculo XIX?
Sim, os hospitais tm uma histria muito mais longa, mas at o sculo XIX eram em sua maior parte geridos por organizaes de caridade e, muitas vezes, pouco mais do que um refgio para os rfos, para os deficientes fsicos, ou simplesmente para os pobres. Existem vrias definies para sistemas de sade, assim como existem diferentes classificaes que consideram distintas dimenses de anlise. De acordo com a Organizao Mundial de
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Sade (OMS), os sistemas de sade so definidos como o conjunto de atividades no qual o principal propsito promover, restaurar e manter a sade da populao (WHO, 2000).
Os servios de sade so um componente central, mas os sistemas de sade no se limitam a eles.
Os sistemas de sade fazem parte de sistemas mais amplos de proteo social que englobam tambm os sistemas de assistncia social, aposentadoria, penso e seguro-desemprego. J a proteo social est relacionada s polticas pblicas que tm por objetivo proteger os indivduos contra os riscos inerentes vida e/ou assistilos em necessidades relacionadas situao de dependncia. Essa dependncia pode ser gerada por fases da vida infncia, maternidade, velhice , por doena, por carncia de alimentos, por calamidades, ou ainda, pela desigualdade social. Os primeiros sistemas de proteo social foram a famlia, a comunidade e as associaes filantrpicas e religiosas. Esses mecanismos de proteo permaneceram at as intervenes das categorias profissionais e do Estado. No caso das associaes de trabalhadores com a mesma ocupao, esses passaram a organizar esquemas em pequenas escalas de contribuies, de modo a criarem um fundo de proteo contra o risco financeiro. No caso do Estado, ele passa a intervir por meio da criao de leis que institucionalizam a solidariedade seja para grupos especficos ou para toda a populao de um pas. So essas formas de interveno do Estado que discutiremos a seguir. A primeira forma de interveno do Estado ocorreu a partir da consolidao dos Estados nacionais incio no sculo XV e consolidao no sculo XVI na Europa por meio da institucionalizao das formas de proteo tradicional e voluntria, tornando-as compulsrias por meio de lei e da coleta de impostos especficos.
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A primeira lei nacional instituda Lei dos Pobres Saiba mais foi a Lei do Pobres, que formalizou algumas das prticas j existentes desde Essa lei tambm conhecida por Poor Law Act foi editada em 1601 na Inglaterra e institua a cono fim da epidemia de peste e criou um tribuio obrigatria dos sditos para um prosistema nacional, pago por taxas grama de assistncia social, gerido pela igreja e coletadas localmente sob a voltado principalmente s crianas, aos idosos, administrao das municipalidades. Por aos invlidos e aos desempregados, com o oblei, o Estado deveria ainda prover jetivo de combater a misria. Fonte: Viana (2007). trabalho ou aprendizado para crianas rfs, ou crianas cujos pais no podiam mant-las; materiais para botar os pobres para trabalhar; e auxlio aos incapazes de trabalhar como os aleijados, os doentes, os idosos e os cegos. A Lei dos Pobres, portanto, institucionalizou a solidariedade e definiu quem poderia receber auxlio do Estado. Posteriormente, a lei foi adotada em toda a Europa. No mbito dessa forma de proteo social, foram criadas as workhouses* para combinar moradia, cuidado, trabalho e casa de correo. Em 1776, havia cerca de 1900 workhouses na Inglaterra alojando 100.000 pobres, a maioria deles doentes, idosos e crianas, todos incapazes de trabalhar. As workhouses funcionavam tambm como creche, abrigo, enfermaria geritrica e orfanato. No fim do sculo XVIII foi introduzido um sistema de auxlio monetrio, suplementando salrios com base no nmero de filhos e no preo do po. No entanto, no sculo XIX, em plena Revoluo Industrial, comearam a aparecer com mais intensidade as crticas ao sistema, como a de ser considerado muito caro, a de levar mais pessoas pobreza e a de promover o aumento de filhos ilegtimos. Ademais, a suplementao de salrio tornava-se incompatvel com a autorregulao do mercado, competindo pela mo de obra com as nascentes fbricas (e suas terrveis condies de trabalho). Diante desse cenrio, foi proposto, ento, mudar a funo da workhouse para um modelo de desencorajamento da proteo, por meio de uma nova Lei dos Pobres de 1834, que objetivava acabar com a mendigao. Ou seja, a posio de pobre deveria ser menos escolhida, o auxlio somente poderia ser dado nas
*Workhouses termo ingls que significa casa de trabalho. Considerando que a Lei dos Pobres visava ajudar os indivduos oferecendo alojamento em casas de trabalhosob regime prisional,no qual o trabalho era improdutivo, montono e extenuante, o povo passou a denominar essas casas de bastilhas para os pobres. Fonte: <http:// w w w. m a r x i st s . o rg / portugues/dicionario/ verbetes/w/workhouses. htm>. Acesso em: 29 jun. 2010
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workhouses e as suas condies deveriam ser to ruins que qualquer pessoa que pudesse ficar fora delas ficaria, o que em pouco tempo gerou o sentimento de vergonha aos que se associavam Lei dos Pobres. A Lei dos Pobres foi a primeira e por muito tempo a nica funo de gesto local. Constituiu a primeira forma de interveno do Estado, uma vertente de interveno caracterizada como Assistncia Social, em que o Estado protegia apenas aqueles que no eram capazes de prover a si prprios no mercado. Na Inglaterra, o fim da Lei dos Pobres acorreu apenas nas primeiras dcadas do sculo XX, com as reformas de 1906-1914 que instituram as penses e o seguro nacional. No sculo XIX, a Revoluo Industrial modificou profundamente as formas de produo e as estruturas sociais no continente europeu. A partir da chamada Primeira Revoluo Industrial, entre 1760 e 1840, foram introduzidas a mquina a vapor, a mecanizao da produo e as novas tcnicas de metalurgia. A Revoluo Industrial promoveu ainda a substituio da economia baseada no trabalho manual pela economia baseada na indstria, por exemplo: com a mecanizao da produo txtil, criou a fbrica e promoveu intensa urbanizao. A industrializao e a urbanizao levaram deteriorao das condies de vida e quebra de laos familiares e comunitrios. As condies de trabalho nas fbricas eram terrveis, incluindo o trabalho de crianas de trs a cinco anos. Em 1833, por exemplo, foi promulgada a primeira lei contra o trabalho infantil na Inglaterra, instituindo que crianas menores de nove anos no poderiam trabalhar; que entre nove e 18 anos elas no poderiam trabalhar noite; e que menores de 18 anos deveriam ter jornada de trabalho limitada em 12 horas. As workhouses foram abolidas oficialmente em 1929, mas algumas persistiram at 1940. medida que comeava a crescer o movimento dos trabalhadores, passava a existir o risco para a produo de que os trabalhadores se recusassem a trabalhar. Para esses, os riscos passaram a ser os impostos pelo novo modo de produo o acidente de trabalho e a doena , que comprometiam sua capacidade de trabalho, nica alternativa de sobrevivncia.
No comeo do sculo XIX, nas terras que futuramente
constituiriam a
Alemanha, existiam cerca de 300 mil
operrios em fbricas, em 1867 eram 2 milhes e em 1900, 12 milhes de operrios.
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Diante desse cenrio, ocorreram Otto von Bismarck (1815-1898) Saiba mais mudanas significativas na poltica de importncia dos riscos do novo modelo de Mais importante estadista da Alemanha do sculo XIX. Lanou as bases do Segundo Imprio, ou 2 produo, ou seja, a sade dos Reich (1871-1918), que levou os pases germnicos trabalhadores passou a ser uma questo a conhecer a existncia de um Estado nacional poltica importante, tanto pelo nico. Para formar a unidade alem, Bismarck desfortalecimento do movimento operrio prezou os recursos do liberalismo poltico, prefeorganizado na Europa quanto pela prpria rindo a poltica da fora. Fonte: <http:// necessidade de manuteno da mo de educacao.uol.com.br/biografias/ult1789u176. obra. Por exemplo, na Alemanha jhtm>. Acesso em: 30 jun. 2010. unificada em 1871 foi criado por Bismarck o primeiro sistema de seguro social (incluindo sade) em 1883. Esse sistema institua o seguro compulsrio para todos os trabalhadores de fbricas (entre 3 e 4 milhes), sem incluso de dependentes. O primeiro sistema de proteo social alem englobou aposentadoria, seguro-desemprego e assistncia sade, mas incluiu apenas uma parcela da populao. Inicialmente destinado somente aos trabalhadores das fbricas, gradualmente foi ampliando sua cobertura e outras categorias foram sendo incorporadas ao esquema. O seguro era financiado por meio das contribuies de empregados e empregadores e cobria os riscos decorrentes de acidente de trabalho, doena e perda da capacidade de trabalho devido idade. A popularidade dessa lei entre os trabalhadores alemes fez com que ela fosse seguida pela Blgica em 1894, pela Noruega em 1909 e pelo Reino Unido em 1911. Depois da Primeira Guerra Mundial, outros pases introduziram sistemas-tipo seguro social e incorporaram diferentes categorias de trabalhadores. Essa nova forma de interveno do Estado, o Seguro Social, estabeleceu um contrato entre as partes e a retirada do carter assistencialista e do estigmada de proteo social, ou seja, era um sistema meritocrtico so protegidos os que merecem, os que contribuem, os que fazem parte da produo, so direitos sociais aos que participam da produo.
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Ainda na dcada de 1920, comearam a ser institudos os primeiros sistemas desse tipo na Amrica Latina, por necessidade de manuteno das condies bsicas de sade dos trabalhadores e como resposta aos movimentos sindicais que se fortaleciam influenciados pela Revoluo Russa. Nesse panorama, surgiu em 1923 no Brasil a Lei Eli Chaves, que criou as primeiras caixas por empresas; a primeira destinada aos ferrovirios e a segunda aos martimos, duas categorias mais mobilizadas e de maior peso na economia agrrio-exportadora poca. A partir do perodo entre guerras, com a crise da economia de 1929, com a depresso dos anos 30 e com a vitria do socialismo na Unio Sovitica e o consequente fortalecimento do papel do planejamento passou a ser gestado o pano de fundo do qual emergiu a terceira forma de interveno estatal. Do ponto de vista dos sistemas de sade, ao final da dcada de 1920 a Unio Sovitica havia institudo seu sistema de sade, o primeiro dirigido a toda a populao e no apenas aos trabalhadores, e que no representava a contrapartida e a contribuio a fundos ou caixas. Esse foi o primeiro exemplo de sistema centralizado e controlado pelo Estado a partir do estabelecimento da rede de centros e hospitais que j existia desde o sculo XIX. Ao mesmo tempo, em ambas as guerras houve a necessidade de organizar servios mdicos em larga escala, demonstrando as vantagens dos sistemas de servios integrados e coordenados. E foi aps a Segunda Guerra Mundial que um conjunto de condies econmicas, sociais e polticas levaram instituio do Estado de Bem-Estar Social: o crescimento da produo, a industrializao em massa, o pleno emprego, a maior homogeneidade social, as ideias keynesianas de interveno pblica, a ampliao e o aprofundamento das instituies democrticas e a influncia das ideias socialistas.
Saiba mais John Maynard Keynes (1883-1946)

Economista britnico, defendia uma poltica econmica de Estado intervencionista atravs da qual os governos usassem medidas fiscais e monetrias para mitigar os efeitos adversos dos ciclos econmicos, tais como os perodos de recesso, depresso ou boons. Suas ideias influenciaram enormemente a macroeconomia moderna. Fonte: Elaborado pelos autores.
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A concepo de Seguro Social foi substituda pela de Seguridade Social, cujo alvo era a cidadania. O marco dessa nova fase foi o relatrio Beveridge apresentado ao parlamento ingls em 1942 e aprovado em 1946, norteado por dois princpios bsicos:
a unidade unificao de todas as instncias de gesto

da proteo social, homogeneizando os benefcios e a universalidade; e
a cobertura para todos os indivduos.

Foi nesse novo cenrio que o direito sade foi incorporado noo dos direitos de cidadania sobre os quais se reconstruiriam as sociedades europeias no bojo de polticas econmicas e sociais com forte interveno do Estado como provedor e financiador de servios. No contexto desse novo padro de interveno estatal, nasceram os sistemas nacionais de sade universais e gratuitos ocidentais. O primeiro sistema a ser criado foi obritnico National Health Service (NHS), em 1948, no mbito do Plano Beveridge. Outros pases europeus seguiram esse caminho, como os pases nrdicos. Ao longo dos anos que seguiram Segunda Guerra Mundial, praticamente todos os pases desenvolvidos realizaram reforma em seus sistemas de proteo social, inclusive os que mantiveram o seguro social, caminhando para sistemas pblicos estatais ou regulados pelo Estado para a garantia de amplos direitos sociais a todos os cidados (Estado de Bem-Estar Social), ainda que os benefcios variassem de pas para pas. Desde ento, os sistemas de seguro social dos pases europeus vm ampliando a cobertura de modo a garanti-la praticamente a toda a sua populao, ampliando a incorporao e aproximando a universalidade. Outros pases europeus, como a Espanha e a Itlia, fizeram mais recentemente a transio de sistemas de seguro social para sistemas nacionais de sade de forma semelhante ao ocorrido no caso brasileiro. A maior parte dos pases desenvolvidos garante acesso s aes e aos servios de sade a todos ou a praticamente todos os seus cidados, seja por meio de sistemas nacionais de sade ou de
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seguro social. A exceo notria a dos Estados Unidos, que no adotaram um sistema pblico de sade e mantiveram seu sistema de sade privado, cujo acesso determinado pela possibilidade de pagamento de seguro privado, em geral pela empresa empregadora, ao lado de programas pblicos dirigidos a alguns grupos os idosos e os muito pobres e de alguns servios pblicos de acesso universal. No caso americano, desde o incio sculo XX, indstrias e empresas maiores comearam a contratar servios mdicos para seus trabalhadores, enquanto o Estado passara a se responsabilizar pelas aes de sade coletiva, inicialmente o controle de epidemias e, posteriormente, o tratamento dos portadores de doenas transmissveis. As associaes de mdicos e hospitais passaram ento a oferecer planos de ateno mdica ou hospitalar, sendo contratados por empresas, sindicatos e associaes de consumidores. Embora at a dcada de 1930 essas aes no tenham se desenvolvido significativamente, com a grande depresso dos anos de 1930 houve a reduo de doaes e do poder aquisitivo do trabalhador, dando impulso ao crescimento dos planos de pagamento de taxa fixa anual, per capita, inicialmente no setor hospitalar e posteriormente no ambulatorial.
Voc sabe como eram esses planos nos anos 1930? Quem os oferecia? Quem tinha direito a eles?
Os primeiros planos foram desenvolvidos por associaes de hospitais e de mdicos que, ao serem rapidamente copiados e adaptados, contriburam para a expanso e a consolidao das instituies mdicas, requerendo arranjos financeiros mais sofisticados. Foi somente ao final da Segunda Guerra Mundial que as instituies financeiras seguradoras passaram a oferecer planos de reembolso dos gastos em ateno mdica e hospitalar diferenciados pelo valor do prmio. No incio da dcada de 1950 as empresas seguradoras j ultrapassavam as empresas mdicas em nmero de segurados, configurando poca cerca de dois teros da populao
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americana j coberta por algum tipo de seguro, em especial categorias com maior poder de presso. A intensificao dessa discusso ocorreu nos anos 1960, no governo de Kennedy, chegando a acenar com uma reforma baseada em seguro-sade obrigatrio e embora a proposta de um sistema pblico de sade nunca tenha sido vitoriosa nos Estados Unidos, em 1965 foram aprovados dois programas pblicos, resultantes de um mix de propostas:
M e d i c a i d : programa de responsabilidade e
financiamento estadual, com repasses federais de acordo com o nvel de pobreza do Estado e destinado populao de baixa renda (comprovada).
Medicare: programa de responsabilidade do governo

federal e de definio nacional, com cobertura mdicohospitalar para aposentados acima de 65 anos e seus dependentes, e de pacientes renais crnicos terminais. Desse modo, aqueles que no se qualificavam aos programas pblicos por no serem suficientemente idosos ou suficientemente pobres e por no disporem de seguro, seja por desemprego ou por trabalharem em empresas menores, ficavam sem acesso a uma ampla gama de servios de sade, o que totalizou, na poca, mais de 40 milhes de pessoas.
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TIPOLOGIA DE SISTEMAS DE SADE

Como vimos, as trs formas de interveno do Estado na rea social assistncia social, seguro social e seguridade social correspondem a diferentes respostas dadas em cada sociedade s questes: a quem proteger? Como proteger? A concepo de proteo social adotada implicou, portanto, uma resposta muito especfica: cada pas ou sociedade determina como garantir ou no que seus cidados tenham acesso a cuidados e servios de sade. Em alguns casos, so pblicos e gratuitos para toda a populao; em outros casos, depende de um seguro social, organizado por categorias de trabalhadores ou em fundo nico para toda a populao trabalhadora, podendo existir grupos cobertos atendidos de forma diferente. Ou ainda, o acesso pode depender da disposio ou disponibilidade do cidado em pagar diretamente mdicos, hospitais ou um plano de sade. Com relao organizao da oferta de servios, existem tambm diferentes combinaes: desde servios exclusivamente pblicos a combinaes pblico-privadas, em diferentes medidas e com diferentes graus de articulao institucional e/ou funcional. Como mencionamos, ainda que seja possvel classificarmos os sistemas de sade em tipologias de acordo com algumas dimenses e caractersticas centrais, cada sistema de sade nico, fruto da histria, das lutas, dos pactos estabelecidos em cada sociedade e fundamentalmente o reflexo e a representao de seus valores de como uma determinada sociedade considera a vida e os direitos de seus membros. Para a classificao dos diferentes sistemas de sade em sistemas-tipo, vrias dimenses so selecionadas e consideradas
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em seu conjunto. A tipologia clssica identifica trs tipos de sistemas de sade:
sistema pblico de acesso universal; sistema pblico de seguro social; e sistema privado.
E fundamentalmente necessrio considerarmos nessa classificao o reflexo e a representao de valores de acordo com a forma com que uma determinada sociedade considera a vida e os direitos de seus membros.
A seguir, vamos conhecer em detalhes cada sistema-tipo de sade.
SISTEMA PBLICO DE ACESSO UNIVERSAL

O financiamento pblico, realizado por meio de
tributos pagos pela populao e coletados pelo Estado, que podem ser diretos ou indiretos, nacionais ou locais, com destinao previamente definida ou no.
A organizao/administrao do sistema
pblica, realizada diretamente pelo Estado, em nvel central ou provincial.
O acesso a cidadania/moradia, portanto possibilita

a cobertura universal.
A proviso de servios exclusivamente pblica

ou por meio de um mix pblico-privado gerenciado pelo Estado. Quando a proviso exclusivamente pblica, a forma mais comum de pagamento aos servios a alocao de oramentos globais. Em
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pases que adotaram a separao das funes de financiamento e de proviso introduzindo esquemas de contratualizao, a alocao de recursos passou a ser relacionada a metas de produo.
Exemplos de pases que adotaram o sistema de

proviso exclusivamente ou quase exclusivamente pblico: Inglaterra, Sucia, Noruega, Finlndia. Exemplos de pases que adotaram o sistema de proviso por meio de um mix pblico-privado: Espanha, Itlia, Portugal.
SISTEMAS DE SEGURO SOCIAL

O financiamento compulsrio, realizado por meio
de contribuio sobre as folhas de pagamento das empresas e vinculado ao salrio dos empregados.
A organizao do sistema pblica ou semipblica,

realizada por meio de fundo nico ou mltiplo e fundo de escolha livre ou no.
O acesso o benefcio como contrapartida ao

pagamento da contribuio. Nos pases de renda alta de seguro social, a cobertura foi ampliada at aproximar-se da cobertura universal.
A proviso de servios pode ser pblica ou um mix

pblico-privado. O componente pblico pode ser pago por oramentos globais ou por produo e o componente privado contratado e, em geral, pago por produo.
Exemplos de pases que adotaram esse sistema:

Alemanha, Blgica, Frana, Holanda, ustria.
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SISTEMAS
PRIVADOS
O financiamento privado, realizado por meio de

pagamento direto ao provedor ou por meio de seguro privado voluntrio. Em geral, nesses sistemas h programas de financiamento pblico dirigidos a grupos de pessoas especficos (pobres ou idosos).
O acesso definido pela capacidade de pagamento e

por programas pblicos especficos, de acordo com critrios especficos.
A organizao do sistema possui cobertura

realizada por diferentes tipos/arranjos de seguros privados, com setor pblico fragmentado e recortado por programas.
A prestao de servios realizada principalmente

pelo setor privado; nos programas com componente mdico-assistencial, o Estado contrata o setor privado, principalmente. Embora seja possvel identificarmos os trs sistemas-tipo, na prtica a maior parte dos pases apresenta um tipo dominante e algum componente dos outros tipos, de forma minoritria ou residual. Uma quarta classificao a de sistemas segmentados, em que convivem diferentes tipos de organizao de servios destinados a diferentes clientelas, como era o caso do Brasil antes da instituio do SUS, e da maior parte dos sistemas Latino-Americanos. Ao longo da dcada de 1990, tanto os sistemas nacionais de sade quanto os sistemas de seguro social iniciaram processos de reformas que introduziram medidas que os levaram a algum grau de aproximao entre si.
Para conhecer como cada pas desenvolveu e sade, voc pode organizou seu sistema de consultar o site do
Observatrio Europeu de Sistemas e Polticas de Sade, disponvel em: <http://www.euro.who. int/observatory/Hits/ TopPage>.
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SISTEMAS DE SADE E
ORGANIZAO DE SERVIOS
As diferenas encontradas entre os sistemas-tipo de sade no que diz respeito sua concepo bsica e ao seu financiamento refletem-se tambm nos arranjos para a organizao da proviso da ateno. Nas formas iniciais do seguro social, do mesmo modo como j acontecia nos esquemas organizados autonomamente por trabalhadores, eram realizados contratos entre os fundos/caixas e os provedores de servios de sade, fossem eles provedores individuais como os mdicos ou institucionais, como os hospitais, as clnicas ou os laboratrios. Em sua primeira fase, o componente sade dos seguros sociais no era muito importante. Porm, com o desenvolvimento tecnolgico ocorrido a partir da Segunda Guerra Mundial; e especialmente a partir da dcada de 1970, a oferta, a utilizao e o gasto em aes e servios de sade cresceram de forma exponencial, colocando-se no centro da discusso acerca da reforma desses sistemas. medida que a oferta de servios de sade ganhou relevncia, os sistemas de seguro social passaram a dispor de seus prprios servios ambulatoriais e hospitalares. E, alm desses servios, em maior ou menor medida, dependendo do caso, continuaram mantendo contratos com provedores filantrpicos e privados ou com hospitais pblicos, como na Alemanha. Nos sistemas de seguro social, a proviso de servios feita por um mix de servios pblicos e de servios privados contratados pelo(s) fundos(s), em geral, pagos por produo. No caso alemo, o cuidado ambulatorial realizado em consultrios de todas as especialidades, e os generalistas ou clnicos gerais no exercem a
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funo de controle do acesso aos outros nveis do sistema por meio de mecanismos de referncia.
O acesso a esses servios, em geral, se d por livre escolha do segurado, inclusive para nveis de maior densidade (complexidade) tecnolgica.
Sendo assim, podemos afirmar que os sistemas de seguro social tm menor controle do acesso aos nveis de maior complexidade, correspondendo a um grau de escolha do usurio muito maior do que o realizado nas redes hierarquizadas tradicionais. Por outro lado, eles incorporam mais tecnologia e apresentam maiores gastos em sade, resultando, ao mesmo tempo, em um sistema muito mais fragmentado do que o das redes dos sistemas nacionais de sade, o que dificulta a continuidade do cuidado. No caso americano, o grau de fragmentao encontrado na oferta de servios e na prestao do cuidado ainda muito maior. A proviso realizada por diferentes tipos/arranjos de seguros privados e por um setor pblico fragmentado e recortado por programas. Os Estados contam com grande autonomia para o desenvolvimento de seus programas, como o caso do Medicaid, assim como os decounties (municipalidades), de economia mais slida. Todo esse cenrio contribui para ressaltar as grandes disparidades que encontramos entre Estados e municpios na oferta e no acesso a aes e servios pblicos de sade. No entanto, considerando que o setor privado o principal prestador de servios e contratado pelo Estado para o cumprimento do componente mdico-assistencial dos programas pblicos, a relao entre o usurio e o prestador de servio acaba sendo mediada por um terceiro pagador, seja ele o Estado ou um plano de sade, o que possibilitou a expanso lucrativa do segmento privado. Esse segmento privado composto de instituies de natureza diversa, organizadas e inter-relacionadas por uma gama de arranjos administrativos e financeiros. O segmento no lucrativo, composto
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pelas instituies mais antigas das antigas instituies de caridade, vm passando por um processo recente de transformao para instituies lucrativas (como as do segmento privado), que vm se transformando em cadeias prestadoras de servios, organizadas por meio de processos de integrao horizontal e vertical. No caso dos sistemas universais, como discutiremos a seguir, a organizao de servios baseada em redes relacionadas a populaes de abrangncia que ocupam um dado territrio.
ORIGEM DO CONCEITO DE REDES

O conceito de redes de servios no novo. Quando das discusses iniciais acerca da constituio de um sistema que cobrisse toda a populao Lord Dawson Saiba mais britnica, o primeiro-ministro da Sade daquele Dr. Bertrand Dawson foi mdico da pas nomeou uma comisso com a incumbncia Famlia Real Britnica e membro do de definir esquemas para a cobertura Conselho Consultivo do Ministrio sistematizada de servios mdico-hospitalares da Sade do Reino Unido. Fonte: Elapara a populao de uma dada rea borado pelos autores. (WEBSTER, 2002). Essa comisso, coordenada por Lord Dawson, elaborou a primeira proposta para um modelo de redes de servios de sade, apresentada no Relatrio Dawson em 1920. Pela primeira vez, foi proposta a definio de bases territoriais e de populaes-alvo, ou seja, de regies de sade. Essas populaes seriam atendidas por unidades de diferentes perfis assistenciais, organizadas de forma hierrquica. Diante dessa realidade, foi proposto que a porta de entrada no sistema se daria por meio de um centro de sade, que empregaria os general practitioners (GP)*. Esses centros de sade, localizados em vilas, estariam ligados a um centro de sade mais complexo, j denominado secundrio, e os casos que no pudessem ser resolvidos nesses centros seriam direcionados aos hospitais no modelo proposto, aos hospitais de ensino.
*General practitioners mdicos generalistas ingleses que j clinicavam de forma autnoma. Sua funo era a de definir a forma como o paciente caminharia pelo sistema, o que lhes rendeu o nome de gate-keeper literalmente o porteiro, aquele que toma conta da porta. Fonte: Elaborado pelos autores.
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Esses conceitos porta de entrada, regies, nveis de complexidade , que acabamos de utilizar e discutir, j estavam delimitados e claramente definidos no relatrio de 1920. A Figura 1, a seguir, marcadamente semelhante aos modelos que so utilizados at hoje para ilustrar os conceitos de redes de servios de sade.
CIDADE
VILA
VILA
= Centros de sade = Servios complementares = Centros de sade secundrios = Hospital de ensino = Servio domiciliar
Figura 1: Diagrama de Dawson Fonte: <http://www.healthsystem.virginia.edu/hs-library/historical/kerr-white/ dawson.htm>
A proposta do Relatrio Dawson, embora solicitada pelo governo, no foi implementada na poca, sendo o sistema de sade britnico criado apenas 28 anos depois, em 1948, aps o fim da Segunda Guerra Mundial. Mas antes da criao do sistema britnico, a Unio Sovitica j havia institudo o primeiro sistema pblico universal a partir de fins da dcada de 1920. O sistema-tipo sovitico foi tambm implantado nos demais pases do bloco socialista, como Cuba; e nos pases europeus que
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passaram a compor esse bloco aps a Segunda Guerra Mundial, como a Polnia e a Hungria, ficando conhecido como sistema de tipo Semashko denominao derivada de NA Semashko (primeiro comissrio do povo para a sade da Unio Sovitica). Caracterizado como um sistema pblico financiado diretamente pelo Estado, centralizado e com alto grau de normatizao, como todos os sistemas universais, foi estruturado em redes hierarquizadas e regionalizadas de servios e gerido pelos diferentes nveis da administrao estatal central, regional e local a partir de uma estrutura vertical e com responsabilidades bem delimitadas. Um exemplo de sistema desse tipo, extremamente bem sucedido, o sistema cubano.
Todos os mdicos seriam contratados pelo Estado e trabalhariam em hospitais. centros de sade e
Ao final de um longo processo de negociao, o sistema foi criado sob responsabilidade e gesto do governo central e os mdicos generalistas foram incorporados como Ateno Saiba mais mdicos independentes, contratados pelo Estado, Aqui temos os responsveis pela atencom dedicao exclusiva no lhes era permitida o integral, compreendida como cuidaa prtica privada sendo responsveis pelo do preventivo, ateno a episdios aguprimeiro nvel de ateno e pela porta de entrada.
dos e acompanhamento de casos crnicos. Em alguns sistemas de sade o primeiro nvel constitudo de generalistas contratados, a exemplo do modelo ingls; em outros, de generalistas ou clnicos, pediatras e ginecologistas trabalhando em centros de sade. Fonte: Elaborado pelos autores.
Em 1942, quando o Relatrio Beveridge foi encaminhado discusso do parlamento britnico, a proposta inicial seguia um modelo semelhante ao proposto por Dawson, incluindo a construo de centros de sade nos quais os generalistas (GPs) trabalhariam sob gesto do governo local. No entanto, houve grande oposio dos mdicos, tanto por especialistas como por generalistas cada grupo com sua representao , que temiam a perda da autonomia profissional e no aceitavam a gesto local. Em plebiscito, os mdicos se recusaram a participar do novo sistema.
Esse modelo, que nasceu das condies especficas de implantao do sistema britnico, acabou sendo um modelo seguido por diversos pases em outros contextos, inclusive sendo adotado pelos planos de sade privados inicialmente nos Estados Unidos nas formas de ateno conhecidas pelo nome geral de cuidado gerenciado (managedcare).
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Os especialistas foram incorporados ao sistema como mdicos assalariados, trabalhando em hospitais onde se localizava toda a ateno secundria, inclusive ambulatrio de especialidades , mas com grande controle sobre suas condies de trabalho, podendo tambm manter a prtica privada.
Voc pode estar se perguntando: mas o que aconteceu com os hospitais que existiam na poca?
Tanto os grandes hospitais universitrios quanto os pequenos hospitais comunitrios foram todos passados propriedade e gesto do governo central, pois a organizao funcional da rede era a mesma proposta por Dawson e j adotada pelo modelo sovitico. A partir do cuidado realizado pelo generalista no primeiro nvel de ateno, caso esse considerasse necessrio e apenas nesses casos , o paciente seria encaminhado ao atendimento especializado ambulatorial e desse para o atendimento hospitalar em geral, para o hospital distrital e desse para o hospital regional, quando necessrio. A ampliao da cobertura do primeiro nvel de ateno ocorreu a partir dos generalistas, que garantem at hoje literalmente 100% de cobertura da populao. No caso ingls, os generalistas so pagos por capitao*, ou seja, no pela produo de consultas, mas pela responsabilidade pelo cuidado. de fundamental importncia, na concepo de uma rede, que todos os casos de responsabilidade pelo paciente sejam do primeiro nvel de ateno. No bem o que conhecemos como referncia e contrarreferncia. mais! Significa que nesse nvel que se estabelece o vnculo entre o cidado e o servio de sade. O paciente encaminhado a exames ou referenciado a outros nveis do sistema, mas continua vinculado ao generalista, que pode ser acionado a qualquer momento pelo paciente. Ademais, o primeiro nvel responsvel pela ateno integral, compreendida como o cuidado preventivo, a ateno a episdios agudos e o acompanhamento de casos crnicos.
*Capitao forma de remunerao bastante utilizada para a ateno de primeiro nvel, paga ao mdico pelo paciente inscrito em sua lista, independentemente do nmero de consultas realizadas. Fonte: Elaborado pelos autores.
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Essa , portanto, a origem dos conceitos de rede que discutimos como base para a construo de sistemas universais. Essa origem caracterstica, em sua concepo bsica, dos sistemas nacionais de sade e das sociedades que tm por base o entendimento de que as polticas e os servios sociais so direitos do cidado, portanto para todos e sem diferenciao um sistema universal e equitativo. Na maior parte dos casos, a proviso dos servios feita quase que exclusivamente por servios pblicos. Esse modelo, o mais clssico dos modelos de redes de servios de sade, foi seguido, em sua concepo bsica de organizao funcional, por todos os pases que construram sistemas nicos de sade e at hoje o preconizado pela OMS. O fato desses pases mantido a concepo bsica no significa que a definio das caractersticas escopo das atividades e das escalas dos servios em cada nvel da rede seja a mesma em todos os casos, apesar de em todos os casos, no entanto, a lgica de acesso aos demais nveis do sistema apenas acorra com referncia ao primeiro nvel. Logo, no por acaso que nos sistemas de sade do tipo universal os servios sejam organizados em redes regionalizadas e hierarquizadas pela importncia de haver relao intrnseca entre a proposta de universalizao e equidade e a constituio de redes.
NOVAS FORMAS DE ORGANIZAO: AS MUDANAS INTRODUZIDAS PELAS REFORMAS DOS ANOS 1990
A partir do final dos anos de 1980 e principalmente na dcada de 1990, os sistemas de sade passaram por processos de reforma em vrios pases. Iniciada nos pases centrais, a agenda de reformas foi impulsionada, por um lado, pela crise econmica e pela necessidade de controlar o gasto em sade, que vinha crescendo exponencialmente com o envelhecimento das populaes
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e o desenvolvimento tecnolgico. Por outro lado, pelo questionamento aos sistemas pblicos de sade, o que contribuiu para sua insero em um movimento mais amplo de reforma do prprio Estado, que questionou no apenas o papel da interveno estatal na proviso de servios como a prpria noo de sade como direito de cidadania. Ao mesmo tempo, os sistemas nacionais de sade efetivamente apresentavam problemas de eficincia, qualidade, restrio de escolha, financiamento, envelhecimento populacional, alm de dilemas relativos incorporao de novas tecnologias. O grande mecanismo de regulao de acesso aos servios ao longo da rede, a partir do primeiro Lista de espera Saiba mais nvel, era a lista de espera, tanto para consultas Essa lista objetivava organizar, por meio ambulatoriais especializadas como para as de critrios pr-definidos, a transparninternaes cirrgicas eletivas. Era poca e cia no atendimento do cidado. No NHS ainda comum hoje que o cidado espere por ingls, as listas de esperas sempre focirurgias para hrnias, veias varicosas, ram um problema particularmente imporhisterectomia, catarata, amigdalectomia, tante. Fonte: Elaborado pelos autores. adenoidectomia, principalmente.
Mas se a sade um direito de todos, por que o cidado precisa esperar? Por que temos, no caso brasileiro, grandes listas de espera?
Dentre as principais causas do estrangulamento de acesso ao sistema de sade, podemos apontar: a falta de financiamento, a m distribuio de leitos, a ineficincia na utilizao dos recursos, o dficit de recursos humanos (mdicos e enfermeiras) e o duplo vnculo dos especialistas. Em 1979, quando Margaret Thatcher foi eleita PrimeiraMinistra no Reino Unido com um programa de reforma econmica e social radical, baseado na diminuio do gasto pblico e do envolvimento estatal na economia, foi dado incio a um amplo programa de privatizaes. No caso do NHS, a poltica inicial ficou restrita contratao de servios gerais
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(lavanderia, nutrio e limpeza) e pouco foi substancialmente mudado durante a primeira dcada. As propostas de mudana n o s m e c a n i s m o s d e f i n a n c i a m e n t o, e m d i re o m a i o r p a r t i c i p a o d o f i n a n c i a m e n t o p r i v a d o, t i v e r a m de s e r abandonadas diante da desaprovao popular. Mas as propostas no pararam por a. Em 1989 foram apresentadas as propostas de reformas que seriam adotadas em 1991 e que configuraram a mais profunda reforma do NHS na histria do Reino Unido, sendo discutidas em todo o mundo e adotadas em outros pases. A estratgia fundamental foi a de tentar instituir mecanismos de mercado, como a competio entre os diversos servios, com intuito de fomentar a eficincia, a melhoria da qualidade e proporcionar maior escolha aos cidados. Nesse cenrio, por meio da separao das funes de financiamento e de proviso, foi criado o mercado interno que instituiu certo grau de flexibilizao administrativa em unidades pblicas com a transformao de hospitais em trusts* autnomos. Esses trusts no seriam mais financiados por oramentao direta, mas competiriam pelos contratos de prestao de servios com os gestores regionais, com pagamento por produo. Ao mesmo tempo, foi institudo um esquema que envolveu parte dos GPs no recebimento de oramento para compra de servios para seus pacientes. A partir das primeiras avaliaes de resultados da estratgia de criao do mercado interno, foi observado que efetivamente a partir dessa ao houve a melhora da eficincia na produo hospitalar, aumentando o nmero de internaes e diminuindo a ociosidade testemunhada em muitos servios. No entanto, assim como surgiram resultados positivos tambm surgiram alguns problemas, como a introduo de mltiplos compradores que levou fragmentao do sistema; e embora os hospitais tenham se tornado mais produtivos, eles tiveram de se reorganizar para realizar os procedimentos mais lucrativos de acordo com as novas formas de pagamento, em detrimento do tratamento de problemas mais complexos e/ou pacientes mais doentes. Os hospitais mais complexos e de ensino passaram a ter enormes dficits, j que no poderiam mais ser mantidos apenas
*Trusts fundaes autnomas e independentes do NHS. Fonte: Elaborado pelos autores.
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com os contratos que costumavam obter, desse modo, para que no quebrassem, foi necessria uma suplementao oramentria que garantisse sua sobrevivncia. Um problema adicional foi o gerado pelo esquema dos GPs que compravam servios. Seus pacientes efetivamente passaram a ter mais acesso a servios de nvel secundrio, quando comparados aos pacientes dos GPs que no integravam o esquema. Isso estabeleceu duas classes de pacientes, ferindo o princpio de equidade, o que resultou em algo inaceitvel para a populao inglesa. Por fim, foi observado tambm que os ganhos de eficincia estavam sendo parcialmente contrabalanados pelo aumento dos custos administrativos do novo modelo, que se tornavam cada vez mais altos. Diante desse cenrio, o Partido Trabalhista brasileiro, poca de oposio ao governo vigente, combateu o mercado interno durante toda aquela dcada, corroborando para tal o fato de a proposta do NHS ter sido uma das principais questes em discusso na eleio brasileira de 1997, quando a oposio venceu. Embora tenha sido mantida a separao entre financiamento e proviso, o objetivo deixou de ser a competio e passou a ser a parceria e a colaborao, com nfase no planejamento, para a definio de prioridades segundo as necessidades de sade e o aperfeioamento da elaborao de contratos. Foi ento instituda nova nfase ao monitoramento da performance dos servios, desenvolvendo indicadores para cada rea de atuao, estabelecendo metas e tornando pblicos os resultados de todos os servios. Foi tambm criado o Instituto Nacional de Excelncia Clnica (NICE), com o objetivo de coletar evidncias acerca da melhor prtica clnica e dissemin-la pelo NHS.
At agora falamos sobre a evoluo dos sistemas nacionais de sade e dos sistemas de seguro social. Mas quais eram seus objetivos?
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Nos sistemas de seguro social, inclusive na Alemanha, os objetivos centrais da reforma foram o de conter o gasto em sade e o de tentar minorar a fragmentao e a descontinuidade do cuidado. O caso alemo, detentor do maior gasto em sade entre os pases europeus, desde 1977 vem introduzindo vrias mudanas no sistema de sade objetivando a conteno de custos. Foram estabelecidos tetos e controles oramentrios para servios ambulatoriais e medicamentos, e foi modificada a forma de pagamento dos servios de internaes hospitalares que limitava o pagamento por dirias, introduzindo ento o pagamento por Diagnosis Related Groupss* (DRGs).
*Diagnosis Related Groupss tipo de pagamento por casos, composto por grupos de doenas. Fonte: Elaborado pelos autores.
H algum tempo vem sendo tentada tambm, ainda que com grande dificuldade, a instituio do papel de gate-keeper, com o objetivo de regular o fluxo dos pacientes ao longo do sistema. Mas somente a partir de 2000 que algumas medidas nessa direo puderam ser introduzidas, por exemplo, a obrigatoriedade de oferta pelos fundos/caixas de modelos com gate-keepers, a instituio de avaliao tecnolgica para incluso/excluso de tecnologia no pacote de benefcios dos fundos e a introduo de alguns copagamentos (taxa de 10 euros pelo primeiro contato com o mdico a cada trs meses e de toda consulta no referenciada, e 10 euros por dia de internao). Assim, podemos afirmar que at hoje os NHS buscam novas estratgias de fortalecimento da articulao entre os vrios nveis do sistema, aproximando-se das formas organizacionais tradicionalmente adotadas. Contudo, somente a partir dos anos de 2000 que algumas novas formas de articulao entre os servios comearam a ser testadas a partir de rearranjos institucionais, tanto nos sistemas nacionais como nos de seguro social. No Reino Unido, o desenvolvimento das redes clnicas para o tratamento de pacientes crnicos comeou na Esccia, sendo inicialmente dirigida ao tratamento de cncer e mais recentemente proposta para o tratamento da doena renal crnica. Em suas propostas para o desenvolvimento da poltica nacional de ateno aos pacientes crnicos, o NHS prope que futuramente a contratualizao de servios para o tratamento seja
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feita com networks*, configurando na prtica um novo ente que se responsabilizaria pelo cuidado integral. No caso americano, recentemente o Governo Obama, diante do paradoxo representado pelo expressivo crescimento concomitante de seus gastos (US$2.2 trilhes ou 16,2% do PIB) e de uma expressiva populao descoberta (45 milhes de pessoas abaixo de 65 anos estavam descobertas de servios de sade em 2007), props uma reforma fundamentada em uma proposta de universalizao da cobertura de servios de sade. A esse quadro de caractersticas indesejveis, provocado em boa parte pelo grau de concentrao do mercado de asseguradoras, soma-se ainda a ampliao da carga sobre os programas pblicos (US$ 410 bilhes MEDICARE e US$ 319 bilhes em 2007), o crescimento desproporcional dos prmios (bem acima da inflao e do rendimento do trabalhador), a reduo da capacidade de asseguramento empresarial, a elevada desigualdade na distribuio dos gastos entre as parcelas da populao, a crescente vulnerabilidade principalmente de grupos especiais da populao (negros, latinos, imigrantes etc.), entre outros. Considerando esse contexto, outro fator que merece nosso destaque o American Health Security Act de 2009, que teve como objetivos prover ateno para todos os americanos, controlar os custos e ampliar a qualidade do sistema de sade. Entre outros pontos, props a edio de um seguro pblico opcional como estratgia para reduzir o preo dos prmios dos seguros; a formao de um fundo constitudo de contribuies empresariais e dos trabalhadores, de impostos gerais e de outros recursos pblicos; a obrigatoriedade das empresas proverem asseguramento para todos os seus trabalhadores; e a iseno de pagamento de prmios e copagamentos para pessoas na faixa de 100% a 200% da linha federal da pobreza. O projeto, que se encontra em debate no Congresso, j passou por diversas rodadas de emendas e tem provocado divergncias entre diversos atores da sociedade americana, sendo considerada a proposta mais significativa de reforma do sistema de sade americano.
*Network profissionais que trabalham nos diversos nveis de ateno do sistema, por organizaes representativas de pacientes e suas famlias e por sociedades de especialistas, que passam a trabalhar articuladamente, desenvolvendo protocolos clnicos e mecanismos prprios de articulao das prticas, que perpassam todos os servios envolvidos. Fonte: Elaborado pelos autores.
A proposta tem provocado a resistncia do partido conservador, das grandes seguradoras, de parte da mdia e dos sociedade americana, de consumidores e da Associao Mdica Americana. setores conservadores da porm h receptividade
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Complementando......
Para aprofundar seus conhecimentos sobre proteo social, faa a leitura do texto:
Em torno do conceito de poltica social: notas introdutrias de Maria

Lucia Teixeira Werneck Vianna.
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Resumindo
Nesta primeira Unidade, trouxemos para voc um breve histrico da gnese dos sistemas de sade, com especial referncia aos casos alemo, britnico e norte-americano e sua insero nas diferentes modalidades de proteo social. Buscamos ainda ampliar o seu conhecimento acerca da tipologia de sistemas de sade; dos modelos de organizao de servios nos sistemas-tipo, com nfase na organizao em redes; e as principais modificaes introduzidas no sistema de sade britnico, por meio das reformas realizadas a partir do incio de 1990. Por fim, fizemos algumas consideraes acerca dos sistemas de seguro social, enfatizando seu objetivo principal que est concentrado na diminuio de gastos em sade e na minimizao da fragmentao e da descontinuidade do cuidado.
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Atividades de aprendizagem
Para verificar como foi sua aprendizagem nesta Unidade procure responder as atividades a seguir. Em caso de dvida, faa uma releitura atenciosa e, se necessrio, consulte o seu tutor. 1. Leia atentamente o texto Anos 20 A Questo Social. A era Vargas que faz parte de um dos mdulos da seo Navegando na Histria, elaborados pelo Centro de Pesquisa e Documentao de Histria Contempornea (CPDOC) da Fundao Getlio Vargas, disponvel no site <www.cpdoc.fgv.br>, e correlacione-o com a discusso apresentada no item Sistemas de sade e sistemas de proteo social, desta Unidade. 2. Leia o texto Denuncia o sistema mdico americano em SOS sade de Michael Moore, disponvel no Ambiente Virtual de EnsinoAprendizagem (AVEA), publicado no Jornal O Globo que traz um relato acerca do filme realizado pelo cineasta americano Michael Moore sobre o sistema de sade americano. Observe os exemplos utilizados no filme para a comparao de sistemas Estados Unidos, Frana e Inglaterra e relacione as concepes de proteo social e a tipologia de sistemas de sade que esses pases utilizam. 3. Leia com ateno o texto Reforma(s) e Estruturao do Sistema de Sade Britnico: lies para o SUS, disponvel no AVEA, que apresenta em detalhe as reformas do sistema britnico e traa paralelos com o SUS. Aps a leitura, destaque os principais paralelos entre esses dois sistemas. 4. Leia atentamente o texto Antecedentes do SUS, elaborado pelo Conass, disponvel no AVEA, e destaque quais so os grandes desafios consolidao do SUS, de acordo com os princpios e estratgias definidos pela Constituio de 1988.
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UNIDADE 2
A ORGANIZAO DE REDES
DE ATENO SADE

Discutir os conceitos de regies/territrios e nveis de complexidade/densidade tecnolgica; Apontar os passos necessrios organizao de linhas de cuidado; Identificar a necessidade de mecanismos especficos de articulao entre os nveis de complexidade/densidade tecnolgica; e Compreender a correlao entre o planejamento e os mecanismos de gesto de redes.
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Unidade 2 A Organizao de Redes de Ateno Sade
INTRODUO
Caro estudante, Nesta Unidade, veremos cada um dos componentes da organizao de redes, tambm chamados de perfis ou funes, e compreenderemos como devem ser articulados para compor um todo funcional de forma a garantir princpios como a universalidade, a equidade e a integralidade. Voc ver tambm que para que esse funcionamento ocorra de maneira satisfatria fundamental que haja a presena de algumas estratgias de coordenao e que os investimentos em unidades, equipamentos e contratao de pessoas sejam realizados a partir de uma perspectiva de racionalidade sistmica regional. Faa a leitura atenciosa desta Unidade e busque compreender a lgica de organizao dos servios de sade em rede como um todo funcionalmente articulado. Vamos l, inicie logo a leitura! Se tiver dvidas, faa contato com seu tutor.
Atualmente, o maior desafio do SUS a sua consolidao, ou seja, como garantir o direito sade e o acesso aos servios de sade conforme definidos na Constituio? Dentre as diretrizes do SUS, est a constituio de redes hierarquizadas e regionalizadas de servios, que, como voc aprendeu na Unidade 1, foi a estratgia seguida por todos os pases que criaram seus sistemas de sade com base nos princpios de universalidade, equidade e integralidade. A regionalizao e a hierarquizao sempre estiveram na base das propostas de reorganizao do sistema de sade brasileiro, ainda nos primrdios da luta pela reforma sanitria, e foram
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Saiba mais
Conferncia Nacional de Sade
definidas como estratgia central na 8 Conferncia Nacional de Sade.
No entanto, ao longo da dcada das conferncias de sade no Brasil. Foi a pride 1990, em razo dos prprios rumos meira vez que a populao participou de discusdo processo de descentralizao, a ses da conferncia. Suas propostas contemplainstituio de redes deixou de ser o eixo ram o marco da luta pela unificao do sistema e em torno do qual se organizava o SUS conformaram a agenda que seria incorporada mesmo que a proposta pudesse Constituio de 1988 que criou o SUS. Fonte: <http: continuar a constar de planos e de / / p o r ta l . s a u d e . g ov. b r / p o r t a l /s a u d e /c i d ad a o / debates. E foi apenas a partir da area.cfm?id_area= 1124>. Acesso em: 5 jul. 2010. publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), publicada em 2001, que a regionalizao voltou ao centro da discusso.
Essa conferncia foi o grande marco na histria
Recentemente, o documento Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto definiu a regionalizao como eixo estruturante de sua dimenso de gesto, ou seja, ela deve orientar o processo de descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores (BRASIL, 2006).
A construo de redes de servios um desafio de enorme complexidade que envolve uma gama muito ampla de dimenses, que vai desde a definio do desenho da rede, compreendendo vrias unidades, seus diferentes perfis assistenciais e a articulao funcional entre elas, at os mecanismos de gesto, financiamento e avaliao de resultados.
Na Unidade 1, estudamos a origem do conceito de organizao em redes e discutimos a maneira como o modelo foi adotado pelos sistemas de sade universais. Nesta Unidade, apresentaremos os conceitos bsicos acerca da regionalizao e da hierarquizao de servios. Como voc ir observar em muitas situaes ao longo do texto, os conceitos apresentados so os
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princpios bsicos sobre os quais se organizam as redes de servios. Mas isso no quer dizer que a forma especfica como os servios e as aes so organizados deva ser a mesma em todos os casos. Pelo contrrio, embora sigam os mesmos princpios, a conformao especfica da rede em cada caso pode e deve ser diferente, levando em conta as especificidades locais.
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ORGANIZAO DE REDES DE ATENO:

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Como observado pela experincia internacional, os pases que construram sistemas de sade de base universal e que conseguiram garantir efetivamente a cobertura e o acesso, o fizeram por meio do modelo de redes hierarquizadas e regionalizadas. Isso se deu porque existe uma relao intrnseca entre a organizao da ateno em redes e os objetivos de universalidade, equidade e integralidade. A construo de redes baseia-se no fato de que, na maioria das populaes, so mais frequentes os casos que necessitam de ateno realizada em servios de menor complexidade ou de menor densidade tecnolgica do que aqueles de maior complexidade. Para utilizarmos exemplos extremos, felizmente so mais frequentes os casos de gripes, de diarreias, de crises hipertensivas do que de tumores cerebrais. Desse modo, para que o sitema possa atender s necessidades de sade, so necessrios mais servios capazes de atender gripes e diarreias do que capazes de realizar neurocirurgias eletivas. Portanto, os primeiros servios devem necessariamente estar mais perto da populao do que os segundos servios. De outro modo, a instituio de servios de neurocirurgia pressupe equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente treinados e escassos. Para que seja justificado seu investimento, do ponto de vista econmico e social (quando se trata de servio pblico, financiado com recursos pblicos), necessrio um nmero suficiente de casos para que esse servio no se torne ocioso. E, alm de evitar a ociosidade dos servios, duas outras
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questes embasam a necessidade de concentrao nos processos de produo de cuidados de maior densidade tecnolgica em servios maiores. A primeira questo diz respeito eficincia melhor uso dos recursos e se refere s economias de escala, por exemplo, quando consideramos um servio cirrgico, precisamos considerar toda a infraestrutura necessria para mant-lo em funcionamento: o servio de esterilizao, o laboratrio, a anatomia patolgica, os servios e contratos de manuteno de equipamentos etc. Boa parte desses gastos, inclusive os de pessoal, so fixos, ou seja, no variam com a produo. Por isso, manter uma sala cirrgica para a realizao de processos complexos relativamente mais caro do que manter duas, ou seja, manter uma UTI com dois leitos relativamente mais caro do que manter uma UTI com cinco leitos. Consideradas sob as mesmas condies e mantidas todas as outras variveis, o custo mdio dos procedimentos na primeira situao ser mais caro do que na segunda. A segunda questo diz respeito qualidade. Para os servios de maior complexidade, o maior volume da produo est relacionado sua melhor qualidade. Dessa forma, em um servio de cirurgia cardaca, que realiza um procedimento por semana, as dificuldades para manter a expertise do staff* so maiores do que em um centro que realiza cinco cirurgias por dia. Logo, para que um servio possa se tornar um centro formador de recursos humanos necessria uma produo mnima que permita o seu treinamento. Considerando o mesmo exemplo, podemos observar que um nmero suficiente de casos de neurocirurgia eletiva somente pode ser gerado por uma populao muito maior do que a necessria para gerar casos de gripes, de diarreias e de crises hipertensivas. Portanto, para que seja possvel rede oferecer servios mais complexos sem o risco de ociosidade, com o benefcio da economia de escala* e mantendo a qualidade, necessrio que os servios sejam direcionados a populaes mais amplas do que aquelas nas quais os servios se limitam ateno de patologias mais comuns. Por isso, na medida em que a equidade da qual a igualdade de acesso uma das dimenses um dos princpios do sistema,
*Expertise do staff competncia da mo de obra. Fonte: Elaborado pelos autores.
*Economia de escala implica reduo de custos unitrios da decorrentes Fonte: de aumento no volume produo. Lacombe (2004).
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centralizar os servios mais complexos a nica forma de garantir o acesso a todos que deles necessitem. Esse, portanto, o pilar da proposta de bases populacionais diferentes para diferentes servios, e de uma rede de servios hierarquizada, no sentido de regulao das referncias de um nvel para outro. A rede constitui-se num conjunto de unidades de diferentes perfis e funes, organizadas de forma articulada e responsveis pela proviso integral de servios de sade populao de sua regio. Dessa forma, para que efetivamente seja constituda uma rede, duas questes so centrais: a responsabilizao pela ateno ao paciente e a articulao efetiva entre as unidades para garantir populao no apenas o acesso nominal, mas a continuidade do cuidado. A regio, por sua vez, a base territorial e populacional com autossuficincia em servios at o nvel de complexidade definida. A definio da rea geogrfica e populacional da regio depende da rea total; do tamanho da populao; das formas de distribuio e ocupao da rea; alm das caractersticas sociais e culturais.
Nesse mundo, a espao de uma
populao ocupa o
determinada maneira e estabelece fluxos e estratgias de acesso aos servios de sade.
A regio no criada pelo sistema de sade. , na verdade, o reconhecimento, pelo sistema, de uma regio, de um territrio que existe no mundo real que tem base no apenas territorial e populacional, mas tambm social e cultural. A regio pode abranger vrias cidades, englobar apenas uma cidade e sua periferia, ser parte de uma cidade e pode (ou no) coincidir com a diviso administrativa e poltica do pas ou Estado. Pela sua diversidade, no possvel pensarmos em um nico tamanho/tipo de regio para todo o pas. Um exemplo seria o clssico caso ingls de sistema organizado em redes: ainda que o distrito ingls tenha sido pensado como territrios, com algo em torno de 150/200 mil pessoas por territrio, na prtica os distritos tm em mdia 250 mil habitantes, mas podem variar entre 80 e 900 mil. Essa ltima observao demonstra uma das mais importantes questes acerca da rede de servios: embora existam princpios gerais que definem as funes dos diferentes tipos de unidades em uma rede, essas no so construdas por meio de modelos rgidos, tais como regies devem ter x habitantes ou
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um hospital de nvel secundrio deve ser referncia para y pessoas. Esses parmetros so, na realidade, orientaes gerais a serem adaptadas a cada situao. Assim, um dos maiores desafios ao planejamento e programao a questo de como traduzir o conceito de rede de servios para uma determinada realidade. Se as regies (e os distritos) so diferentes, tambm so diferentes seu perfil epidemiolgico, suas demandas e suas necessidades. Ademais, para uma mesma necessidade ou problema de sade, existem diferentes composies de recursos que derivam de resultados comparveis, em termos de indicadores de sade e de satisfao do paciente. White et al. (1977) em estudo clssico, promovido pela OMS que analisou a utilizao de servios de sade em 12 regies de sete pases, constataram que para tratar as mesmas patologias, a composio de recursos muitas vezes era diferente e os resultados mostraram a possibilidade de substituio entre elas. Observaram, ainda, que de acordo com a oferta, os mesmos tipos de casos eram tratados em ambulatrio ou internao e os resultados ou a aceitao por parte do pacientes no mostraram grandes diferenas. Ou seja, o estudo mostrou que no h uma maneira ideal de prover os servios de sade; em vez disso, existem escolhas que o planejador e o formulador de polticas devem fazer para a alocao de recursos no atendimento s necessidades.
Outra questo central apontada pelo estudo que para que seja estabelecida uma rede necessrio que cada nvel resolva os problemas que lhe foram atribudos. Mas como garantir a capacidade de resoluo em cada nvel?
Costumeiramente, encontramos a afirmao de que a rede bsica (ou o primeiro nvel, ou a ateno primria) capaz de resolver 80, 85 ou 90% dos casos. No entanto, embora largamente repetida, essa afirmativa est longe de constituir verdade absoluta, pois a rede bsica pode variar de acordo com o nvel de ateno.
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No primeiro nvel do sistema, por exemplo, a rede somente ser capaz de atender (e resolver) 80% dos casos se esses estiverem claramente explicitados, ou seja, se informarem qual a composio desses 80%, quais os recursos necessrios para trat-los, alm de garantir que os servios estejam organizados e equipados adequadamente. Lembremos de que na medida em que as condies de vida e sade so especficas, tambm o o perfil epidemiolgico. Dessa forma, o que constitui 80% dos casos na Sucia, por exemplo, absolutamente distinto do que constitui os 80% dos casos no interior do Nordeste. Logo, a nica forma de garantir que determinado servio ou nvel de ateno seja resolutivo a partir da definio prvia de quais funes cabem a cada servio/ nvel da rede e o tipo de aes e atividades que devem ser realizadas, de modo que os servios possam ser organizados e equipados para cumpri-las.
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CONSTRUINDO A REDE DE ATENO:

FUNES E PERFIS ASSISTENCIAIS
Agora que sabemos da relevncia das redes no servio de sade, vamos estudar as funes e os perfis assistenciais de cada um dos nveis de ateno sade.
O PRIMEIRO NVEL DE ATENO

As funes do primeiro nvel de ateno podem ser definidas em trs linhas bsicas, a saber:
so aquelas ligadas a valores, ateno, ao acolhimento,

ao pertencimento, confiana, responsabilizao;
a produo de aes e servios, tanto de promoo e

preveno como de tratamento e acompanhamento; e
o ordenamento do sistema (porta de entrada).

Para cumprir essas funes, ou parte delas, diferentes pases optam por composies distintas de recursos: generalistas autnomos, generalistas em centros de sade, equipes em centros de sade, policlnicas etc., que expressam diferentes formas de articular os recursos e as aes de sade. Outra questo importante que precisamos atentar com relao ao primeiro nvel de ateno que para cumprir essas funes ele deve ser dotado de complexidade que no se expressa
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necessariamente em equipamentos, mas na qualidade dos recursos humanos e de articulaes funcionais que garantam acesso aos demais nveis do sistema. Em todo nvel de ateno temos algumas questes que influenciam diretamente a resolubilidade da situao, seja ela positiva ou nem tanto. Aqui, no primeiro nvel, uma das questes centrais que influenciam a baixa capacidade de resoluo de problemas a noo de que possvel resolver a maior parte dos problemas de sade apenas por meio de medidas de promoo e de preveno da sade. Isso pode ser verdade, mas apenas para determinados perfis epidemiolgicos ligados extrema pobreza e caracterizados por doenas infecciosas e parasitrias. No que diz respeito s doenas crnico-degenerativas cardiovasculares, diabetes e algumas neoplasias a preveno implica mudanas muito mais complexas relacionadas ao estilo de vida, como o controle da dieta e do stress e a adoo de exerccios. Em outros casos de doenas altamente prevalentes, como o cncer de mama, por exemplo, pouco ainda se sabe sobre as possveis medidas de preveno. Portanto, para a resoluo de boa parte dos casos mais comuns apresentados ao sistema de sade, no bastam medidas preventivas, mas so necessrios tambm o tratamento e o acompanhamento, muitas vezes com necessidade de medicamentos e seguimento de exames laboratoriais e de imagem.
Voc pode estar se perguntando: e quando o primeiro nvel no cumpre esse papel?
Quando isso no acontece a nica alternativa que resta ao paciente a de buscar o servio de emergncia. Assim, a proposta de montagem de um nvel primrio de muita baixa densidade tecnolgica implica que esse no seja capaz de resolver praticamente nenhum problema, ficando longe da meta de resoluo dos 80% dos problemas de sade de uma populao, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.
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CUIDADO AMBULATORIAL DE ESPECIALIDADES
O modelo tradicional de rede de ateno o de especialidades/servios cujo acesso se d por referncia a partir do primeiro nvel denominados de cuidado secundrio por meio do estabelecimento de listas de espera. E assim como existem diferentes definies acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nvel, tambm existem diferentes composies de especialidades no nvel secundrio ambulatorial. Em cada caso, a definio sobre a composio da oferta em cada nvel funo do tamanho da populao e da densidade demogrfica, do perfil epidemiolgico e dos recursos disponveis. Assim, ao falarmos de territrios amplos de grande concentrao populacional, como as regies metropolitanas, precisamos considerar determinadas especialidades para as quais exista maior demanda, por exemplo, a cardiologia, a neurologia, a oftalmologia. Ou seja, no primeiro nvel essas especialidades devem ser ofertadas para garantir a resolutividade, evitando criar barreiras de acesso.
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Resolutividade
A avaliao da capacidade de resoluo de problemas de sade de um servio especfico, denominada de resolutividade, est relacionada definio de seu perfil assistencial ou atribuio de cuidar/tratar. Contudo, se um determinado servio no tem seu perfil e funes previamente definidos e no consegue dar conta dos casos que lhe chegam muito provavelmente de forma espontnea e sem mecanismos de referncia no podemos afirmar
que um servio pouco resolutivo. Na Da mesma forma, h diferentes modos realidade, um servio mal planejado. de organizar a ateno ambulatorial Fonte: Elaborado pelos autores. especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autnomas, por exemplo, as policlnicas. Por isso, dependendo da especialidade e considerando o equipamento necessrio e o nmero de especialistas existentes, ser necessria maior ou menor concentrao de recursos.
Novas formas de produo do cuidado vm modificando tanto a proviso de ambulatrio especializado como as caractersticas do hospital. Vimos observando grande expanso do nvel de cuidado ambulatorial, tanto pela transferncia de casos
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que anteriormente seriam tratados por meio de internao hospitalar como pela incorporao de novas tecnologias. Assim, o ambulatrio vem incorporando procedimentos complexos e desenvolvendo tcnicas anestsicas e de cirurgia minimamente invasiva, possibilitando que vrios procedimentos no requeiram mais internao.
OS SERVIOS DE DIAGNSTICO E DE TERAPIA

Os servios de diagnstico e de terapia so comumente denominados auxiliares na prestao de servios clnicos e envolvem diagnstico laboratorial clnico de anatomia patolgica e de imagem. Os de terapia, mais comumente referidos, so os de quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia. Embora muitas vezes referidos como um grupo aparentemente homogneo, cada um desses tipos de servio deve ser inserido de forma distinta no processo de cuidado. Os servios de laboratrio de anlises clnicas podem ser organizados de forma centralizada ou cada unidade pode dispor de seu prprio laboratrio, que caracteriza a forma mais tradicional encontrada em servios pblicos. E o fato de ser a forma mais usual no significa que seja a mais racional de organizar. Sendo assim, no por acaso que a centralizao da realizao de exames, com coleta descentralizada, a forma de organizao adotada pelo setor privado, j que permite o benefcio das economias de escala. Isso porque os equipamentos so capazes de produzir muito mais exames do que a maior parte das unidades capaz de ger-los individualmente. Muitos dos insumos para realizao de exames so disponibilizados em kits destinados a um grande nmero de procedimentos, nos
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Kits
Conjunto de elementos que atende a uma mesma finalidade, utilidade. Por exemplo, recentemente o Ministrio da Sade lanou o Kit Nacional para Diagnstico da Influenza H1N1, tecnologia brasileira desenvolvida para identificar o vrus dessa gripe pandmica: contm um produto (dois tubos) e os reagentes biomoleculares utilizados para a deteco do vrus. Fonte: Elaborado pelos autores.
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deixando duas opes: ou abrimos o kit para a realizao de um exame e perdemos o restante do material ou devemos aguardar at que apaream outros casos e o kit possa ser aberto.
Qual dessas opes voc achou mais aceitvel? Ser que as unidades de servio devem dispor de laboratrios?
Nenhuma das opes parece razovel, evidentemente. Pois, com exceo de unidades que disponham de servios de emergncia e que evidentemente devem dispor de laboratrios adequados ao seu nvel de complexidade, boa parte dos exames gerados pelos servios de uma rede pode ser realizada em servios centralizados, geridos de forma independente e mais eficiente e com a coleta do material realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. O servio de diagnstico por imagem outro tipo de servio beneficiado pela economia de escala, j que os equipamentos, em geral bastante caros, apenas se pagam se estiverem funcionando em plena capacidade potencial, ou seja, em vrios turnos ao dia e, em alguns casos, se possvel, durante 24 horas ao dia. Os insumos necessrios so caros, mas possvel obter melhores preos por meio de compras centralizadas. Da mesma forma, os equipamentos e os prdios para abrig-los devem possuir contratos de manuteno permanentes. Com os recursos humanos a realidade no diferente, pois os colaboradores, tanto para a realizao de exame como para a leitura de resultados, so especializados, raros e se beneficiam de um volume de produo maior para a manuteno de sua qualificao. Todas essas caractersticas apontam para a proposta de centralizao da produo desses servios em unidades maiores Centros Integrados de Diagnstico com mecanismos de gesto prprios, inclusive com a possvel adoo de formas especficas de pagamento. Essas unidades poderiam funcionar em horrios muito mais amplos do que os normalmente adotados pelas unidades de
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sade, permitindo a otimizao da utilizao dos recursos e a ampliao do acesso. Nesse contexto, os ser vios de anatomia patolgica funcionam com uma lgica um pouco distinta. Eles so fundamentais para o estabelecimento do diagnstico e para a definio do estgio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupem um recurso humano extremamente especializado e muitas vezes escasso, mesmo nos grandes centros urbanos. Esses recursos humanos, diferentemente do caso da anlise clnica, fazem parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulao com os demais profissionais envolvidos fundamental para a definio do caminho do tratamento a ser seguido. Esses servios so dirigidos a bases populacionais mais amplas do que as dos servios de laboratrios clnicos e, da mesma forma, h distino de nveis de complexidade de equipamentos, de insumos e de recursos humanos para a realizao de diferentes exames. Assim, cabe avaliar para cada caso que tipos de exames sero centralizados em um nico servio de referncia.
A prpria coleta do material e sua preparao para a realizao do exame complexa, assim como a sua interpretao, voc concorda?
Podemos constatar essa complexidade se analisarmos os inmeros problemas encontrados na coleta do material e na interpretao do resultado dos exames colpocitolgicos para controle do cncer de colo uterino.
Os dois primeiros subprocessos fazem parte da ateno ao
pacientes oncolgicos e o terceiro, ao paciente renal crnico.
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Agora, se analisarmos os servios de terapia, iremos perceber que sua articulao na rede deve ser pensada de outra maneira, pois apesar de ser sua caracterstica a realizao de procedimentos que fazem parte de um processo de cuidado, na verdade, essa se constitue em subprocessos como as sesses de quimioterapia, radioterapia ou hemodilise. No entanto, diferentemente dos servios de diagnsticos, esses procedimentos so parte integrante do cuidado.
Sendo assim, podemos afirmar que o sistema de pagamento por procedimentos especialmente quando se tratam de procedimentos muito dispendiosos tende a estimular a constituio de servios de terapia independentes ou isolados, pois contribuem para a fragmentao do cuidado e no permitem a responsabilizao pelo cuidado integral ao paciente.
OS SERVIOS DE EMERGNCIA
A definio do que sejam casos de emergncia e de urgncia varia e pouco precisa. De forma geral, as emergncias so definidas como [...] condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato[...] e as urgncias como [...] a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata[...] (CFM, 1995). Perceba que tanto as urgncias como as emergncias podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situaes clnicas (infarto agudo do miocrdio, apendicite aguda etc.), o que nos permite afirmar que mesmo com a impreciso das definies a maioria dos casos atendidos em servios de emergncia no so emergncias ou urgncias. Essa no uma realidade encontrada apenas no Brasil. Estudos mostram que em pases como a Dinamarca, a Sucia, a Nova Zelndia, os EUA, o Reino Unido, entre outros, ainda que apresentem percentuais bem mais baixos do que os nossos, isso tambm acontece.
Ento, quais as necessidades que esto sendo atendidas pelo setor de emergncia e no esto sendo em outros nveis do sistema?
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Uma das necessidades diz respeito ao acesso, compreendido como a entrada no sistema a qualquer momento, com a certeza de ser atendido. Isso particularmente importante quando h insuficincia na ateno primria como no caso brasileiro. No entanto, em pases com rede estabelecida, como no caso ingls, uma necessidade importante a de escolha, pois uma vez inscrito com o mdico clnico generalista, o paciente deve permanecer com esse mdico por um perodo de tempo definido (em geral, no mnimo um ano) e qualquer consulta a outro mdico depender de sua referncia. Ademais, o servio de emergncia buscado apenas quando o paciente sente a necessidade de uma segunda opinio. Para que seja equacionado o problema de utilizao dos servios de emergncia por casos que no tenham indicao para tal, existem diferentes estratgias: uma delas certamente a organizao do primeiro nvel de ateno, mas de forma que contemple o problema do acesso. Por exemplo, um servio de primeiro nvel cujo acesso determinado por um nmero limitado de senhas distribudas pela manh ou cujo funcionamento se d em um horrio restrito, na prtica est impondo barreiras de acesso que levaro o indivduo inevitavelmente procura dos servios de emergncia. Alm de um primeiro nvel que garanta a capacidade de resoluo e acesso, existem outras estratgias para racionalizar a ateno s urgncias e s emergncias. Por exemplo, a instituio de centros de tratamento de trauma sem severidade; a disponibilizao de servios para o tratamento das urgncias; a disponibilizao de servios de aconselhamento por telefone; o atendimento domiciliar de urgncia etc. O atendimento s emergncias composto de atendimento pr-hospitalar, hospitalar e de reabilitao. O atendimento prhospitalar pode ser organizado de vrias formas. Em alguns pases, a nfase dada ampliao do tratamento pr-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possvel, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, o tratamento pr-hospitalar consiste apenas em triagem e transporte aos hospitais.
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Os servios de emergncia tambm podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opo a concentrao de todos os tipos de casos em apenas um servio ou a organizao de servios diferenciados por tipo de emergncia, na medida em que o processo de produo do cuidado aos diversos tipos de emergncia bastante diferente. Dependendo do nmero de casos a proposta pode ser a Centros de trauma Saiba mais separao dos casos de trauma. Os Nesses centros os recursos humanos so especializados centros de trauma so, em geral, e com vasta experincia no cuidado a pacientes servios oferecidos por hospitais politraumatizados graves. Pelo prprio peso da estrutura gerais, especializados em tratar os necessria, pelo perfil dos recursos humanos e por ser casos de trauma severo. Em alguns uma rea em que o volume de produo est relacionacentros, os pacientes de trauma so do qualidade, a organizao de centros de trauma se separados em enfermarias e justifica para bases populacionais maiores e com granUnidades de Tratamento Intensivo de nmero de casos. Fonte: Elaborado pelos autores. especiais (UTIs). Temos tambm a questo das emergncias clnicas. Muitas situaes no chegam a ser emergncias, pois parte dessas so casos crnicos agudizados, necessitando de internao clnica; outros so casos que necessitam de observao ou ainda so efetivamente emergncias, como o coma diabtico. Cada um desses tipos de problema poderia ser tratado em diferentes tipos de servios, ligados rede do primeiro nvel, em hospitais gerais com pequenas emergncias ou servios de emergncia propriamente ditos. Outro problema central a ser enfrentado a articulao do servio de emergncia hospitalar com os demais servios do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor, necessariamente, de servio de emergncia embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergncia. Mas ateno: esse apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os servios de emergncia devem atender a todos os tipos de casos. Da mesma forma, o processo de reabilitao, quando necessrio, em geral bastante longo e no necessariamente deveria ser realizado inteiramente no hospital geral, podendo o paciente ser transferido a servios especificamente criados e vinculados ao hospital de sua origem.
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Sendo assim, podemos observar que concentrar todas as emergncias num s hospital pode simplificar a organizao dos demais servios hospitalares; porm, considerando as especificidades do processo de ateno a cada tipo de emergncia e dependendo do volume de casos, isso pode gerar servios que se tornem abarrotados de pacientes, sem condies de cumprir todas as funes que lhe so propostas.
HOSPITAIS
As funes do hospital podem ser definidas como o cuidado ao paciente relativo internao cirrgica eletiva, internao clnica, ao cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao.
Alm dessas funes assistenciais, que outras funes o hospital exerce? Voc j parou para observar o hospital de sua regio?
Alm das funes assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituio extremamente complexa, por exemplo, o ensino, a pesquisa, a assistncia social, a fonte de emprego, a legitimao, o poder poltico e a base para o poder corporativo. As caractersticas dos outros componentes da rede definem e redefinem os hospitais. Em especial, as caractersticas do primeiro nvel de ateno o nvel de cobertura alcanado, a acessibilidade, o grau de resolubilidade determinam em boa parte a demanda que ser gerada para o cuidado realizado nos hospitais, que tambm vo mudando com a incorporao de novas tecnologias. Um exemplo de mudana foi o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e extino de um tipo de hospital.
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Existem diferentes tipos de classificao de hospitais que consideram distintas dimenses. Uma forma de classific-los a partir da considerao de seu grau de complexidade, no qual em um extremo esto os hospitais de ensino e, no outro, os pequenos hospitais locais, gerando a classificao hierrquica tradicional de cuidado tercirio, cuidado secundrio e hospitais comunitrios. Outra dimenso considera ainda os hospitais gerais e os especializados ou ainda a localizao ou as caractersticas organizacionais (nico ou mltiplo). No entanto, nenhuma classificao d conta de todas as dimenses e todas as classificaes apresentam algum grau de limitao, especialmente as de definio hierrquica do cuidado, j que a fronteira entre hospitais de nvel secundrio e tercirio cada vez mais difcil de ser mantida. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nvel secundrio organizado em clnicas cirrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgio geral acumula as mesmas funes. Com a crescente especializao, tornou-se impossvel definir uma nica base populacional para um nico modelo de hospital. Cada especialidade justificada para diferentes bases populacionais, por exemplo, a neurocirurgia necessita de uma base maior do que a dos servios de oncologia. J os hospitais tercirios se diferenciam dentro do grupo, por exemplo, um pas pode ter dez hospitais tercirios oferecendo cirurgia cardaca para adultos e somente um com cirurgia peditrica; vrios podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fgado. Ao considerarmos esses diversos grupos hospitalares, precisamos pensar na administrao dos hospitais, pois h uma crescente crtica ao planejamento de hospitais de forma desvinculada dos demais componentes da rede. A definio do componente hospitalar, na realidade, um jogo entre acesso, qualidade, custo e recursos existentes no qual devemos levar em conta alguns critrios:
a base populacional; a distribuio da populao;
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o perfil epidemiolgico; a funo na rede; e a concentrao de recursos em funo de economias

de escala e a relao volume versus resultado.
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ARTICULAO ENTRE OS NVEIS DA REDE, DEFINIO DE PERFIS, REGULAO

Para que seja possvel configurar uma rede de servios de sade efetiva, necessria a existncia de um conjunto de unidades de diferentes portes, nveis de complexidade e capacidade tecnolgica, em nmero suficiente para garantir cobertura a uma determinada populao e trabalhar com uma composio de recursos adequada em cada nvel para garantir a resolubilidade e a qualidade da ateno na proviso de cuidado. No entanto, ainda que essa seja uma condio sine qua non* para que uma rede exista, ela no suficiente. necessrio ainda que esse conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela ateno integral populao de sua regio (ou distrito, ou microrregio). Comumente, quando ouvimos falar em montagem de redes de servios de sade, pensamos em mecanismos de referncia e contrarreferncia, compreendidos como as formas pelas quais um paciente caminha ao longo da rede. Contudo, pela descrio do funcionamento dos servios em redes estabelecidas, podemos perceber que esses mecanismos no so, em absoluto, meras fichas de encaminhamento ou de solicitao de exames distribudas aos pacientes para que busquem resolver, por sua prpria conta e risco, de que forma sero operacionalizadas. Logo, os mecanismos de referncia e contrarreferncia somente tm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso com o caminhar dos pacientes, de modo a garantir o acesso ao conjunto de tecnologias necessrias para o cuidado do problema apresentado, ou seja, uma definio e um acordo prvios quanto ao que cabe a cada unidade de sade tratar e cuidar em termos de nmero e
*Sine qua non expresso latina que significa sem a qual no e que se aplica para designar uma condio indispensvel realizao ou validade de algum ato. Fonte: Cegalla (2008).
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tipos de casos a serem atendidos, o que de modo geral definido como o perfil assistencial. A definio de perfis assistenciais em uma rede uma tarefa complexa, pois muito raramente podemos construir redes de servios a partir do zero, com novos investimentos e nas quais o gestor tenha o completo poder de definir o que e como operar em cada unidade. No mundo real, redes de servios so construdas a partir de unidades pr-existentes, com suas prprias composies de recursos e vocaes institucionais. Essa realidade deve ser levada em conta quando se pensa a definio de perfis. Outra questo relacionada aos perfis assistenciais que as definies mais simplistas, tipo hospitais tercirios, na prtica, apresentam certo grau de limitao, j que nem sempre todos os servios de um hospital guardam coerncia quanto ao seu grau de complexidade. Muitas vezes, encontramos no mesmo hospital um servio de transplante de fgado, naturalmente de referncia, ao lado de um servio de pediatria, por exemplo, de baixa complexidade. Na mesma linha, dentro do mesmo hospital podemos encontrar um servio de cirurgia cardaca para adultos e um peditrico, de modo que a base populacional a que pode o primeiro servir de referncia menor do que a do segundo. Assim, a definio das referncias e dos caminhos ao longo das redes, especialmente para os servios hospitalares de maior complexidade, pode e deve ser feita para cada tipo de servio, articulando-se em linhas de cuidado.
Ento, a quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compem uma rede, suas funes e responsabilidades?
Sem dvida, o funcionamento da rede responsabilidade do gestor do sistema em cada nvel, a ser pactuada nas instncias devidas. O fato de ser responsabilidade do gestor no quer dizer que o perfil deva ser definido apenas por ele. Muito pelo contrrio, um processo que necessariamente deve ter a participao e o compromisso de todos os atores envolvidos para que seja efetivo.
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Contudo, a responsabilidade final daqueles que respondem populao e sociedade, ou seja, so os gestores em seus diferentes nveis. Na prtica, isso significa que no cabe ao mdico ou assistente social ou a qualquer outro profissional operando na ponta a responsabilidade de encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realizao de um exame atividades que costumam tomar grande parte do tempo e da energia dos que deveriam ocupar seu tempo cuidando de pacientes. Essas definies, referncias garantidas para a realizao de exames ou de atendimento especializado ou transferncia para unidades que assumam pacientes que necessitem de cuidados prolongados, devem estar previamente dadas, pactuadas e garantidas.
Mas como podemos definir esses caminhos?
Uma das formas propostas tem sido a instituio de centrais de regulao instncias que seriam responsveis por definir o fluxo de pacientes ao longo da rede. Embora mais e mais centrais venham sendo implantadas, a custos muitas vezes significativos, nem sempre os resultados obtidos so os esperados. Isso ocorre porque as centrais de regulao so um instrumento fundamental para operacionalizar o fluxo de pacientes em uma rede j constituda e com papis e perfis definidos, pactuados e assumidos. Ou, simplesmente, porque a central capaz de funcionar quando h uma rede a ser regulada, mas no capaz de cri-la onde ela no exista. Tanto assim que, de acordo com o Ministrio da Sade,
[...] a regulao da assistncia pressupe a realizao prvia, pelo gestor, de um processo de avaliao das necessidades de sade e de planejamento/programao, que considere os aspectos epidemiolgicos, os recursos assistenciais disponveis e as condies de acesso s unidades de referncia; a definio da estratgia de regionalizao que
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explicite a insero das diversas unidades na rede assistencial e responsabilizao dos vrios municpios na rede hierarquizada e regionalizada; a definio das interfaces da estratgia da regulao assistencial com o processo de planejamento, programao e outros instrumentos de controle e avaliao. (BRASIL, 2002).
Voc viu na Unidade 1 experincias.
alguns exemplos dessas
Alm da definio de perfis e de funes, de fluxos e de mecanismos institucionalizados de referncia e de contrarreferncia, pases que desenvolveram seus sistemas em redes vm experimentando novas formas de articulao de servios/prticas/ profissionais, com o objetivo de tentar garantir a continuidade e a integralidade do cuidado, como os programas de gerenciamento de doenas, as redes clnicas e o gerenciamento de casos.
ORGANIZAO DAS LINHAS DE CUIDADO

De forma complementar organizao da rede de servios de sade e perpassando-a de forma transversal est a organizao de recursos por linhas de cuidado, na realidade, um detalhamento da forma de articulao entre as vrias unidades que compem a rede e a integrao das prticas realizadas no seu interior, com o objetivo de tratar/cuidar de determinadas patologias e/ou grupos de pacientes. As linhas de cuidado so em geral organizadas ou programadas para problemas de sade considerados prioritrios do ponto de vista epidemiolgico ou considerados de relevncia a partir de recortes populacionais. Em geral, so idealizadas para doenas crnicas ou para episdios nos quais so requeridos cuidados permanentes ou de longa durao, como o cncer, ou que requerem reabilitao, como o trauma e o acidente vascular enceflico.
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A partir do detalhamento de protocolos clnicos, so desenhados os caminhos a serem percorridos ao longo da rede, nos quais epidemiologistas, especialistas clnicos e planejadores definem como e onde sero tratados os pacientes e quais so as responsabilidades de cada unidade, os mecanismos de integrao e, naturalmente, as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessrios ao cumprimento da proposta estejam disponveis. A organizao de linhas de cuidado possvel apenas por meio da articulao entre o planejamento/programao, a epidemiologia e a clnica. Utilizando o exemplo do cncer de colo de tero para o desenho da linha de cuidado para uma rea, em linhas muito gerais, seriam necessrios os seguintes passos, realizados em conjunto por planejadores, epidemiologistas, especialistas clnicos e gestores:
Analisar como se d o desenvolvimento da doena,

quais os fatores e os grupos de risco, as possveis medidas de promoo e de preveno, os mtodos de diagnstico para deteco de casos, o tratamento a ser institudo em cada estgio da doena e como realizado o seu acompanhamento.
Detalhar a composio de recursos materiais e

humanos necessrios realizao de cada uma das aes definidas para cada fase (diagnstica e teraputica).
Estimar a populao-alvo qual sero dirigidas as

aes de preveno e deteco de casos e estabelecer normas de cobertura de aes x exames a cada ano para a faixa etria y, por exemplo.
Estimar o nmero de casos esperados em cada estgio

da doena a partir da instituio do processo de diagnstico.
Avaliar a necessidade de aes teraputicas em cada

uma das modalidades definidas pelos protocolos
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(cirurgias, quimioterapia, radioterapia, acompanhamento) a partir do nmero de casos estimados em cada estgio.
Definir em que ponto da rede e em quais unidades

sero realizadas cada uma das aes (deteco, diagnstico, cada modalidade de tratamento, acompanhamento dos casos).
Definir os mecanismos de integrao entre as unidades

e entre os profissionais envolvidos.
Calcular os recursos necessrios para que cada uma

das aes propostas possa ser cumprida.
Levantar os recursos existentes e avaliar de que forma

esto sendo gerenciados e, se necessrio, definir estratgias para a soluo de problemas detectados no sentido de sua adequao proposta.
Definir a necessidade de investimento e elaborar o

projeto de investimento.
Definir os indicadores de avaliao. Definir os mecanismos de gesto conjunta e de

acompanhamento.
Naturalmente, o planejamento e a implementao de linhas de cuidado em uma dada regio pressupem o conhecimento dessa realidade especfica e o envolvimento dos gestores e profissionais das unidades em questo. Caso contrrio, eles correm o risco de elaborar mais uma srie de normas que no sero cumpridas, por serem inexequveis ou por no contarem com a adeso e o compromisso dos que deveriam cumpri-las. importante fazermos a clara distino entre as linhas de cuidado e os chamados programas verticais. Enquanto os programas verticais tendem a fragmentar o processo de cuidado, trabalhando com servios e recursos humanos especializados em uma determinada patologia, a ideia da linha de cuidado exatamente a oposta.
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O entendimento de cada linha de cuidado como uma rede de ateno independente, formalmente constituda, e no como uma estrutura funcional que perpassa transversalmente a rede de ateno, tende a reforar a fragmentao, multiplicando o lcus de tratamento e cuidado para as mesmas populaes e indivduos que, sem mecanismos muito bem azeitados de integrao, tendem a comprometer a possibilidade de buscar a continuidade do cuidado e a integralidade da ateno, alm de diminuir a eficincia na utilizao de recursos.
Assim, o desenho da linha de cuidado do cncer de colo de tero, por exemplo, envolve unidades bsicas, equipes do Programa de Sade da Famlia, centros de diagnstico, servios cirrgicos de hospitais gerais e servios de hospitais especializados, dependendo do tipo de aes e dos casos a serem considerados. No entanto, no se prope que em cada uma dessas unidades sejam criados servios especializados em cncer de colo de tero. A ideia central criar corredores funcionais que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as aes dirigidas a ele, ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades.
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REFLETINDO SOBRE INVESTIMENTOS

EM REDES DE SERVIOS
A partir de todo o exposto, fica claro que formularmos projetos de investimento para a construo de redes de servios pressupe um processo mais complexo, mas no necessariamente complicado, do que simplesmente propormos a construo de um hospital ou de qualquer outro servio no distrito/municpio A ou B, para os quais so fundamentais doses macias de bom senso. Ao pensarmos na construo de um hospital, precisamos antes questionar se a localidade que o receber ter o nmero de casos suficientes para que ele possa operar ou se o seu destino ser o de se transformar em um elefante branco. Ser que o tipo de perfil assistencial que est sendo pensado tem relao com as necessidades da localidade? Sendo um servio de referncia, como as pessoas chegaro at ele? De que modo o servio ser articulado com as demais unidades da rede? Para que o servio funcione, existiro recursos humanos? Se for preciso contrat-los, haver recursos ou poder para tal? E, ainda que estejam disponveis, ser possvel capt-los na regio em questo? As mesmas perguntas so colocadas ao pensarmos a respeito da criao de servios dentro de uma linha de cuidado, como um servio de diagnstico para o cncer, por exemplo. O nmero de casos da rea suficiente para justificarmos sua implantao? Como o servio em questo ser articulado com os demais componentes da linha de cuidado? Como os pacientes chegaro at ele? E uma vez identificados os casos, para onde sero encaminhados para tratamento? Do ponto de vista de sua operao:
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existem meios para contratar os recursos humanos? Eles esto disponveis para serem contratados na rea em questo? E se no estiverem, possvel traarmos estratgias para sua captao? A nica forma de respondermos a essas questes consiste em idealizarmos os projetos de investimentos dentro do marco mais geral de um plano de sade para a rea/regio em questo, com especificaes claras de nmero, porte, perfis e funes de cada unidade e as formas de articulao entre elas. A partir desse marco geral, precisamos avaliar as condies especficas para a implantao do projeto. Parar tal, existem condies tcnicas factveis para que o projeto seja criado, operacionalizado e mantido? Existem condies polticas viveis para que o projeto seja implantado? E se no existem, possvel cri-las? A partir de que estratgias?
Apenas a partir dessas definies prvias, podemos ter claro a adequao do projeto de investimento.
No queremos dizer com isso que um projeto de investimento especfico deva contemplar todos os aspectos anteriormente apontados. Vrios projetos distintos podero e devero ser realizados para dar conta das necessidades de investimento de uma dada rea e, evidentemente, precisaremos realizar recortes. O fundamental que ao realizarmos um projeto de interveno em uma rea de cuidado ou em um ser vio especfico, que consideremos, apontemos e encaminhemos as articulaes imprescindveis para o seu funcionamento na perspectiva da rede. Ainda que trabalhemos dentro de um dado recorte, outra ordem de questes colocada: precisamos levar em conta que o investimento em uma dada unidade ou servio, gerando maior produo, criar novas demandas e exercer presso sobre os servios j existentes. Da mesma forma, ao pensarmos em ampliar um servio cirrgico, por exemplo, devemos considerar: se o nmero de cirurgias
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aumentar, ser que os leitos da enfermaria disponveis sero suficientes? E os servios de UTI, exames laboratoriais e bancos de sangue sero igualmente suficientes? Onde estaro os auxiliares de enfermagem e os anestesistas necessrios para aumentarmos a capacidade de produo? Pelas prprias perguntas que formulamos, utilizadas apenas como exemplo, fica claro que ao investirmos na ampliao ou construo de um servio ou uma unidade de sade, no basta pensarmos apenas em prdios e equipamentos. Para que eles funcionem so necessrios recursos humanos, insumos, mecanismos gerenciais, enfim, todos os recursos para sua operacionalizao. Ademais, os prprios prdios e equipamentos requerem manuteno constante para que o investimento no seja perdido. Se no considerarmos esse aspecto bsico desde a formulao do projeto, bem como as estratgias para que esses recursos possam ser garantidos ou viabilizados, continuaremos a construir prdios, mas no servios de sade e muito menos redes de servios. Finalmente, outra questo central nesse contexto : antes de definirmos em que investir fundamental considerarmos o que j existe e como est funcionando. Embora isso parea bvio, nem sempre feito, talvez porque criar novos servios muitas vezes parea mais fcil e menos desgastante do que fazer funcionar os que existem. Assim, se em determinada rea constatamos, por exemplo, a carncia de leitos de clnica mdica, antes de propormos a construo de uma nova unidade ou a ampliao desses leitos, devemos primeiro analisar como esto funcionando os existentes. Se o tempo mdio de permanncia dos pacientes nos leitos existentes for alto, por exemplo, de 14 dias, fato bastante comum, principalmente em hospitais pblicos, a primeira coisa a fazer analisar o porqu desse achado e definir estratgias para modificar essa situao. Se esse tempo for reduzido para sete dias, o nmero de leitos ser duplicado sem a necessidade de obras, de equipamentos ou de contratao de recursos humanos. At porque, se problemas como a internao de pacientes para a realizao de exames e a falta de leitos de apoio para garantir a sua sada, o que
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geralmente impede a diminuio do tempo de permanncia nos servios, no forem enfrentados nos hospitais j existentes, esses problemas provavelmente ocorrero nos servios a serem criados, gerando a contnua necessidade de ampliao de leitos. Isso pode levar o sistema a uma poltica de investimentos completamente irracional e descomprometida com o funcionamento dos servios.
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CONSTITUIO DE MECANISMOS
DE GESTO
Como vimos, a montagem de redes resolutivas que possam garantir ateno integral efetiva pressupe bases populacionais maiores para que possamos desenh-las considerando os vrios nveis de densidade tecnolgica e de complexidade necessrios ao cuidado e ateno de uma dada populao. As regies so naturalmente subdivididas em territrios menores, em geral denominados distritos, sub-regies ou microrregies, que tambm mantm autossuficincia de recursos para ateno sua populao at o nvel definido. Assim, microrregies/distritos menores sero responsveis e autossuficientes para o primeiro nvel equipado a fim de resolverem seus problemas mais comuns. Do mesmo modo, distritos mais populosos, com perfil epidemiolgico distinto, sero autossuficientes para o primeiro nvel que naturalmente dever ter tamanho e combinao de recursos diferentes dos de um distrito menor, provendo ainda, por exemplo, o cuidado ambulatorial especializado em hospitais ou policlnicas para sua populao. Alm disso, possivelmente ser referncia para esse nvel de cuidado ambulatorial especializado de um ou mais distritos vizinhos, de menor porte. Evidentemente, para que o distrito maior possa dar conta da referncia de seus vizinhos de menor porte, em seu planejamento de servios e recursos dever ser considerada a populao a ser referenciada por todos os demais distritos. Da mesma forma, os distritos menores devem considerar detalhadamente em seus planos as estimativas de casos que devero ser encaminhados aos distritos
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de referncia, definindo em que situao e para que servio haver encaminhamento. E, naturalmente, os vrios distritos devem no apenas tomar conhecimento a posteriori de como os gestores vizinhos (ou a populao vizinha) pretendem utilizar sua rede, mas participar dessas definies antes que os pacientes busquem por si prprios a sua referncia.
O planejamento da rede regional no a soma do planejamento de seus distritos, assim como ela no construda apenas tomando-se o conjunto de atividades desenvolvidas pelas unidades existentes em sua rea. A instituio de uma rede regional uma construo coletiva a ser desenvolvida em conjunto desde o seu incio, na medida em que a ateno sade da populao da regio no responsabilidade apenas dos distritos, mas da regio em sua totalidade.
Ao transpormos essa necessidade de construo coletiva para o caso brasileiro, no qual mais de 80% dos municpios tem populao menor do que 20.000 habitantes, muito clara a complexidade da tarefa de construo de redes de ateno sade. Com exceo de algumas regies metropolitanas, necessrio um nmero muito grande de municpios para que se tenha uma base populacional suficiente para o planejamento de servios de maior densidade tecnolgica. Ainda assim, a nica forma de construirmos redes considerarmos o territrio da regio como efetivamente comum e a responsabilidade pela sade dessa populao como coletiva. Ou seja, para o planejamento e a implementao de redes regionais fundamental que inicialmente apaguemos as fronteiras intermunicipais e que elaboremos o plano de forma conjunta, com a participao de todos os gestores dos diversos distritos e municpios da regio. Cumprida essa etapa, hora de buscarmos
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mecanismos de gesto que nos permitam operacionalizar o plano assim construdo, incluindo os mecanismos de financiamento e de contratao de recursos humanos. Se, ao contrrio, partimos de mecanismos de financiamento que considerem cada municpio como uma unidade de planejamento e programao autnoma, ser extremamente difcil superarmos a fragmentao e a multiplicidade de subsistemas existentes, maior desafio a ser enfrentado para a construo de redes.
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o pensamento de Mrio Testa alm de consultar a bibliografia citada ao final deste livro, voc pode ler o texto:
Planejamento estratgico em sade de Lgia Giovanella, professora

da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/Fiocruz) no site <www.scielo.br>.
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Resumindo
Nesta Unidade, apresentamos os conceitos de regio, de nveis de complexidade e de densidade tecnolgica de uma rede assistencial regional; a relao entre os nveis; a correlao entre as propostas de organizao de redes; os princpios de universalidade, equidade e integralidade; as principais questes a serem consideradas no planejamento de cada nvel componente da rede e os passos necessrios ao planejamento e organizao de linhas de cuidado; as questes relativas ao planejamento de investimento em redes; e a correlao entre planejamento de redes e os mecanismos de gesto.
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Apresentamos nesta Unidade diversos aspectos relacionados organizao de redes de ateno sade. Confira agora se voc teve bom entendimento do que abordamos realizando as atividades propostas a seguir.
1. A regio de Cachoeiras (fictcia) composta de sete municpios e totaliza cerca de 1,9 milho de habitantes. A regio est localizada em rea metropolitana e possui vrias reas de favela e de conjuntos habitacionais, especialmente nos municpios de Bandeiras, Carampeba e Rolim, que so tambm atravessados por uma rodovia federal muito movimentada. A populao est distribuda entre os municpios da regio de acordo com a tabela a seguir:
POPULAO DA REGIO DE CACHOEIRAS POR MUNICPIO 2007 MUNICPIOS
Bandeiras Carampeba Rolim So Tom Salgueiro Jabacoranga Bota-fora Total da regio
POPULAO
1.000.000 500.000 220.000 100.000 55.000 30.000 25.000
Os municpios de Salgueiro, Jabacoranga e Bota-fora, alm das menores populaes, apresentam tambm as menores densidades demogrficas da regio. Imagine que voc faz parte da comis-
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so de planejamento regional que est trabalhando em uma proposta de organizao do subsistema de ateno s emergncias. A sua primeira tarefa propor a localizao de servios hospitalares de ateno ao trauma (principalmente acidentes de trnsito e violncia). Na medida em que os servios de trauma, para serem resolutivos, necessitam de equipamentos de ponta e de recursos humanos especializados e raros, como voc pensaria uma primeira aproximao a uma proposta de localizao de servios, considerando os dados anteriores. 2. Para que uma rede opere, necessria a definio do papel de cada um de seus componentes, de modo que seja possvel construir caminhos pelos quais os pacientes possam transitar ao longo da rede e a partir dos quais possam ser definidas as referncias e as contrarreferncias. Ainda assim, pases que desenvolveram sistemas em rede sentiram a necessidade de aprimorar/aperfeioar os mecanismos de integrao entre os nveis, o compartilhamento de informao e a cooperao entre os profissionais. O texto a seguir foi retirado e traduzido da descrio do sistema de sade sueco, disponvel no site do Observatrio Europeu de Polticas e Sistemas de Sade da OMS.
A maior parte dos pacientes que recebem alta dos hospitais tem necessidade de cuidado continuado a ser provido pela ateno primria. A informao concernente s necessidades de cuidado de um determinado paciente , em alguns casos, formalmente passada do hospital para o centro de ateno primria da rea onde mora o paciente. Em outros casos, o hospital faz contato diretamente com uma enfermeira do distrito. Esta forma de lidar com pacientes com necessidade de cuidado ambulatorial, nem sempre tem se mostrado bem sucedida, j que nem sempre fica claro que tipo de cuidado cada profissional envolvido deve prover.
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Um novo mtodo para melhorar a cooperao entre ateno primria e hospitalar foi introduzido em algumas reas. A cada ms, mdicos da ateno primria passam uma proporo de sua carga horria nos diversos servios do hospital, com o objetivo de compartilhar conhecimento e trocar informaes acerca do trabalho realizado nos centros de sade. Ao mesmo tempo, esses profissionais levam aos demais profissionais da ateno primria as questes e problemas vividos nos servios hospitalares. Esse tipo de programa, com o objetivo de melhorar a qualidade da ateno e a cooperao entre os profissionais, vem sendo desenvolvido localmente por generalistas e especialistas.
a) Qual sua opinio a respeito? b) Voc conhece alguma experincia desse tipo? c) Voc poderia pensar em algum tipo de alternativa semelhante na regio em que voc trabalha? 3. Leia o texto disponvel no AVEA, Parmetros tcnicos para a programao de aes de deteco precoce do cncer de mama: recomendaes a gestores estaduais e municipais, elaborado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCa)/Ministrio da Sade, e responda: para o desenvolvimento em um dado territrio da linha de cuidado do cncer de mama, em seu componente de deteco precoce descrito no texto, quais servios/recursos estariam envolvidos? 4. O municpio de Cassiopia elaborou uma proposta de investimentos em unidades ambulatoriais de sade e a encaminhou para a avaliao de uma comisso da qual voc faz parte. Cassiopia um municpio de 100.000 habitantes e a equipe responsvel pela elaborao do projeto utilizou o parmetro de duas consultas/ habitante/ano para estimativa da necessidade de consultas ambulatoriais no especializadas. Para a apresentao das necessidades de investimentos foi encaminhada a seguinte tabela:
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DEMONSTRATIVO DA NECESSIDADE DE UNIDADES AMBULATORIAIS PARA O MUNICPIO DE C ASSIOPIA

Nmero de habitantes Necessidade de consultas Consultas realizadas atualmente Nmero de unidades existentes Nmero adicional de consultas necessrias Nmero de unidades adicionais necessrias 100.000 200.000 100.000 8 100.000 8
Portanto, a proposta municipal considerou que para dobrar a produo atual seria necessrio dobrar o nmero de unidades ambulatoriais existentes. Durante a reunio da comisso de avaliao, qual seria sua opinio acerca do projeto? Se fosse o caso, que outras informaes voc solicitaria? 5. Leia com cuidado as notcias abaixo: Notcia 1: Sade, a faceta mais cruel da crise
O Pronto Socorro o nico hospital de urgncia e emergncia de todo o estado, onde 92% da populao no tm plano de sade e depende de atendimento pblico. Com apenas 149 leitos, o hospital constantemente tem taxa de ocupao de 150% [...]. O quadro agravado pela precariedade da rede bsica de sade. Com isso, o Pronto Socorro, unidade especializada em trauma, recebe pacientes com todos os problemas imaginveis [...]. A maioria dos pacientes que esto hoje espalhados pelos corredores no deveriam estar aqui, mas no podemos deixar de atender diz o diretor. (JORNAL O GLOBO, 28/01/2007).
Notcia 2:
Na emergncia do maior hospital da cidade, so muitos os pacientes de outros municpios. E eles vm a procura de atendimento bsico: Estava com infeco no dente. No tinha recurso onde moro, fui pro posto e me encaminharam pra
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c, diz um deles: Onde moramos, tem o hospital que pago e o que no paga. No pblico, eles no quiseram receber, ele tinha que vir pra c, fala a acompanhante de outro paciente. Todo brasileiro tem direito sade pblica, independentemente do endereo. Mas o secretrio de sade da cidade reclama que no tem recursos para atender a tanto doente de fora: Ns investimos aqui na Secretaria de Sade, mas a metade do dinheiro gasto para atender gente de fora mesmo. Se ns no tivssemos essa gente de fora, nosso sistema seria inteiramente aliviado, tranquilo. (REDE GLOBO, REPORTAGEM ESPECIAL, 16/03/2006).
Considerando o que voc aprendeu nesta Unidade, que problemas voc consegue identificar na constituio de redes de servios nessas localidades que estariam gerando a situao descrita na Notcia 2?
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UNIDADE 3
PLANEJAMENTO
E PROGRAMAO EM SADE

Compreender a relao entre planejamento e programao em sade; Descrever as caractersticas do mtodo CENDES-OPAS; e Identificar os diferentes momentos do processo de programao e sua correlao com o processo de planejamento.
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Unidade 3 Planejamento e programao em Sade
INTRODUO
Caro estudante, Nesta Unidade, estudaremos a trajetria histrica e os fundamentos do planejamento em sade, suas etapas de desenvolvimento ou momentos, e sua relao com os processos de programao e de avaliao. importante que voc esteja atento s reflexes e aos questionamentos propostos ao longo do texto, uma vez que esses fundamentos sero retomados nas demais Unidades e desenvolvidos com mais profundidade. importante que voc reflita sobre os exemplos introduzidos ao longo desta Unidade e procure sempre fazer as conexes com os fundamentos apresentados, buscando construir desde agora sua prpria percepo sobre a natureza do planejamento em sade. Em caso de dvidas, conte conosco, pois estamos sua disposio. Boa leitura!
Muitas vezes imaginamos que o planejamento a simples elaborao de um plano, ou a definio de normas para serem seguidas por todos os que trabalham em uma dada instituio, ou, ainda, o clculo de todos os recursos materiais, humanos ou financeiros necessrios para que um determinado programa ou servio funcione. Embora todas as atividades citadas possam (e devam) fazer parte do processo de planejamento, ele muito mais do que alguns de seus aspectos operacionais. Sucintamente, podemos dizer que o planejamento parte de uma determinada viso de como as coisas deveriam ser e permite definir que caminhos podemos seguir para
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chegar l. Ou, dito de outra forma, planejar consiste em decidir algo com antecedncia, de modo a alcanar os objetivos que nos colocamos.
Observe que as primeiras questes que devemos responder ao iniciarmos um processo de planejamento so: onde queremos chegar? Quais objetivos almejamos alcanar? Qual situao consideramos a ideal?
Se os objetivos no esto claros, ainda que possamos alcanar algum controle sobre as atividades que so realizadas, sobre o consumo de recursos e sobre como fazer para que as coisas andem, o que temos, na verdade, um processo sem planejamento, sem direo, no qual se no soubermos aonde queremos chegar tambm no saberemos aonde nos levaro os caminhos que estamos trilhando. A falta de definio dos objetivos que desejamos alcanar tambm faz com que, na prtica, muitas vezes esqueamos de algo que nos parece evidente. O propsito da gesto de servios de sade (assim como do prprio planejamento) a sade, ou seja, a melhoria das condies de sade das populaes ou dos grupos aos quais os programas e servios so dirigidos. Sem planejamento, perdemos esse objetivo de vista e passamos a considerar a prpria administrao de recursos materiais, humanos e principalmente financeiros como o objetivo final. Ou seja, os meios passam a ser os fins. No entanto, ainda que seja essencial a definio dos objetivos a serem alcanados, tambm precisamos evitar uma armadilha comum: a de que o processo de planejamento e o plano resultante fiquem restritos a simples declaraes de como o mundo deveria ser. Um bom plano testado na prtica e, por definio, deve ser factvel tecnicamente e vivel politicamente, sob o risco de ser transformado apenas em um exerccio para quem o planeja. Para passar no teste da prtica, o plano deve estabelecer claramente de que forma operacionalizar as intervenes propostas e, se as
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condies para sua viabilizao no esto completamente dadas, apontar as estratgias para cri-las. Assim, no basta a um plano enunciar que as taxas de mortalidade infantil devem ser reduzidas, pois essa somente a expresso de um desejo. necessrio que o plano, em seu diagnstico, identifique as razes das taxas altas de mortalidade e elabore estratgias para enfrentar suas causas.
Ademais, para que as estratgias sejam implementadas, necessitamos definir as atividades a serem realizadas e os recursos necessrios para que isso acontea. Mas se esses recursos no existirem no momento, podero existir no futuro? Como isso se dar?
Para respondermos essas questes, vamos imaginar uma situao de tratamento de cncer de colo de tero, considerando como estratgia de preveno e de deteco precoce de casos, como preconizam o Ministrio da Sade e o Instituto Nacional do Cncer, a realizao do exame citopatolgico em 100% da populao feminina na faixa etria de 25 a 59 anos. Dessa forma, para esse problema de sade, o objetivo dos gestores municipais e estaduais deve ser o de diminuir a incidncia e a mortalidade de cncer de colo de tero, utilizando como estratgia a preveno e a deteco precoce de casos por meio da realizao do exame e a identificao, o tratamento e o acompanhamento de casos, de acordo com os estgios da doena. No entanto, no basta ao plano declarar que deseja realizar cobertura de 100% da populao feminina de 25 a 39 anos, como comumente encontramos em planos de sade municipais ou estaduais. O plano deve identificar qual a cobertura realizada atualmente e se essa estiver longe de 100% (o que muito comum), deve identificar as razes para a situao encontrada. Identificados os problemas, cabe ao plano elaborar as estratgias para enfrent-los e informar quais e quantos recursos sero necessrios para tal objetivo.
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Assim, um bom plano no afirma que realizar 100% de cobertura, apenas como declarao de boa vontade. Um bom plano afirmaria que se a cobertura atual de 60%, por exemplo, para que se possa chegar aos 100% pretendidos, seriam necessrias tais estratgias e tais recursos fsicos, materiais, humanos e financeiros. Se tais recursos no estiverem disponveis de imediato (como geralmente no esto), o plano estabelecer metas intermedirias, por exemplo, o incremento inicial de 10% no prximo ano e de quanto ser esse incremento nos anos posteriores at que sejam atingidos os 100% pretendidos. Durante todo o processo de implementao do plano seriam avaliadas suas estratgias e seus resultados, de modo a fazer os ajustes necessrios ao alcance dos objetivos e metas.
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INTRODUO AO DESENVOLVIMENTO DO PLANEJAMENTO NA AMRICA LATINA

Na medida em que o processo de planejamento consiste em definir objetivos a serem alcanados, as situaes ideais acabam norteando a definio de estratgias a serem seguidas, deixando claro que a identificao dos problemas a serem enfrentados e os caminhos a serem seguidos no so nicos nem universais. Dependendo da perspectiva e dos interesses em jogo, o que um problema para alguns pode ser a soluo para outros. Assim, fundamental identificarmos os atores sociais que fazem o planejamento indivduos, grupos, instituies , pois deles dependero a definio dos objetivos e das metas e as estratgias a serem adotadas. Tradicionalmente, quando falamos de planejamento em sade na Amrica Latina, estamos nos referindo especificamente quele feito por governos e que tem por objeto o amplo campo de aes de sade realizadas por um sistema pblico. Costumamos considerar dois grandes momentos em seu desenvolvimento: o momento normativo, representado pelo mtodo CENDESOPAS; e um segundo momento, identificado com o movimento conhecido como planejamento estratgico. Vejamos os dois momentos em detalhes.
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O MTODO CENDES-OPAS
O primeiro momento representado pela elaborao e utilizao do mtodo desenvolvido pelo Centro de Estudos do Desenvolvimento (CENDES), da Universidade Central da Venezuela e vai desde o comeo da dcada de 1960 at meados da dcada de 1970. O segundo movimento, conhecido como planejamento estratgico, iniciou em meados da dcada de 1970 e chega com variantes aos dias de hoje. O mtodo CENDES-OPAS, desenvolvido entre os anos de 1962 e de 1963, surgiu como resposta s demandas apresentadas na Reunio de Punta Del Este em 1961, que reuniu os ministros da sade dos pases Latino-Americanos. Essa reunio fora necessria para a formulao de planos integrados de desenvolvimento econmico e social como CENDES-OPAS Saiba mais condio para a realizao de investimentos O mtodo CENDES-OPAS foi publicado pela externos. Esses planos integrados, na Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) concepo desenvolvimentista, permitiriam em abril de 1965, sob o ttulo Programacin que os pases da regio pudessem percorrer de la Salud: problemas conceptuales y as diversas etapas que j haviam sido metodolgicos Srie Publicacin Cientifica. percorridas pelos pases que haviam alcanado Fonte: Elaborado pelos autores. o desenvolvimento. Nesse contexto, os planejadores em sade eram basicamente os tcnicos de nvel central dos ministrios da Sade dos diversos pases Latino-Americanos que, com exceo do Brasil, possuam e geriam a maior parte dos servios de sade em seus pases. Assim, ficou claro que o planejamento seria basicamente normativo, definindo o que deveria ser feito e como faz-lo no mbito dos servios de sade. Ou seja, a condio aparente de dispor de poder dispensaria considerar o problema do outro outros atores sociais envolvidos. Na realidade, o poder dos tcnicos era apenas aparente, j que, no melhor dos casos, se restringia ao mbito do prprio processo de planejamento, enquanto paralelamente o mundo real seguia seu curso e as decises continuavam a ser tomadas pelos polticos (CHORNY, 1993).
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Para enfrentar a irracionalidade dos polticos, os tcnicos consideraram duas estratgias bsicas: uma consistia em mostrar que a racionalidade do planejamento era superior da deciso poltica, em termos dos benefcios que seriam alcanados pela utilizao do mtodo; e a outra, a postura de, uma vez elaborada a proposta tcnica, era preciso deixar ao nvel poltico a eleio do curso a ser seguido. Com relao ao mtodo utilizado, esse tinha por fundamento o fato de que existiam relaes de causalidade simples entre variveis e estados de sade e entre aes e resultados. Assim, o problema bsico seria o de quantidade e disponibilidade de recursos que deveriam ser traduzidos pelo planejador tanto na opo mais adequada para maximizar os resultados (o que fazer para se obter maior benefcio em termos de sade) como na de minimizar os recursos necessrios para alcanar um determinado resultado prdefinido (qual a melhor maneira, do ponto de vista do uso dos recursos financeiros, de fazer algo que j se havia definido que traria benefcios populao). Para isso, o mtodo CENDES-OPAS props uma metodologia para a eleio de prioridades que estabeleceu uma srie de critrios que deveriam orientar as intervenes com o objetivo de otimizar os recursos existentes. Basicamente, foram seguidos quatro critrios que determinaram a ordem em que os problemas de sade deveriam ser atacados.
Desses critrios, trs eram diretamente proporcionais prioridade dada ao problema, e o quarto agia de modo inversamente proporcional:
Se diz que um critrio diretamente proporcional quando: valor, maior ser a prioridade para a
quanto maior for o seu
Critrios diretos: A magnitude do dano (doena ou problema) era

expressa pelo nmero de mortes causadas.
interveno; j no caso dos critrios inversamente proporcionais, quanto maior o valor, menor a prioridade.
A vulnerabilidade era dada em funo do impacto

que as tcnicas disponveis poderiam exercer sobre a doena.
A transcendncia pretendia medir a relevncia que

teria para uma determinada sociedade o grupo social mais afetado pela enfermidade em questo.
Mdulo Especfico
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Ao considerarmos o critrio de magnitude, as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as causas externas, por exemplo, que so as responsveis pela maior parte dos bitos seriam dadas como prioritrias. Com relao vulnerabilidade, entre as neoplasias, por exemplo, o cncer de colo de tero, que pode ser evitado por meio de diagnstico precoce e de tratamento das leses precursoras e, mesmo quando j instalado, pode ser curado ou controlado, tem maior vulnerabilidade do que o cncer de bexiga, cujos fatores de risco so menos conhecidos, silencioso, dificilmente diagnosticado precocemente e de tratamento de pior prognstico. No caso das doenas infecciosas, por exemplo, o sarampo, para o qual h vacina disponvel e comprovadamente eficaz, ele possui maior vulnerabilidade do que a AIDS, cuja preveno envolve uma complexa gama de fatores relacionados a questes sociais e culturais.
Critrio inverso: O custo da tcnica mais eficaz disponvel para evitar

uma morte provocada pelo dano em considerao.
Aliado aos critrios diretos, deveria ser considerado o custo de evitar o dano. Assim, o custo de evitar uma morte por cncer de colo de tero realizao do exame citopatolgico e tratamento das leses precursoras encontradas mais baixo do que evitar uma morte por cncer de bexiga, que, em geral, envolve exames para estadiamento, quimioterapia e radioterapia. No processo de eleio de prioridades, quanto maior for a magnitude, a vulnerabilidade e a transcendncia e menor for o custo das intervenes propostas, mais elevada ser a prioridade de determinado dano. O papel do planejador era ento o de encontrar as tcnicas mais eficientes para enfrentar as doenas ou os problemas de sade, de acordo com as prioridades determinadas. Essa definio de prioridades, baseada em critrios objetivos, dava ao mtodo uma aparncia cientfica que permitia postular, pelo menos teoricamente,
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que seria possvel definir prioridades e planejar de forma racional, independentemente de quem o fazia. O mtodo CENDES-OPAS tornou-se referncia central do planejamento em sade por quase uma dcada e muitos profissionais foram formados para implement-lo.
PLANEJAMENTO ESTRATGICO
No entanto, a partir da dcada de 1970, as condies polticas na Amrica Latina eram outras, a partir dos golpes militares ocorridos no Brasil em 1964 e no Chile em 1973, e com o advento de regimes autoritrios em outros pases Latino-Americanos nos anos seguintes, os tcnicos que na dcada anterior haviam participado da formulao de planos de sade no mbito do governo, por essa poca, muitas vezes exilados de seus pases, passaram a rever profundamente o processo de planejamento e seus determinantes. Nesse contexto, a partir de fins da dcada de 1970 e incio dos anos de 1980, surge uma nova forma de encarar o planejamento em sade, que nasceu, entre outras causas, das crticas e dos fracassos que acompanhavam a viso normativa adotada at ento. Essa nova concepo o planejamento estratgico, caracterizada por uma mudana no entendimento do papel do gestor governamental no processo de elaborao e de implementao das polticas. Na formulao do planejamento normativo, o planejador era um agente externo ao sistema, no existiam outros, assim como no existiam conflitos. O enfoque estratgico, no entanto, pressupe que o planejador um ator social, ou seja, parte de um jogo no qual existem outros atores, com interesse e fora distintos. Uma consequncia dessa primeira admisso que no existe apenas um diagnstico de quais so os problemas nem apenas uma explicao acerca de suas causas.
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As trs vertentes bsicas do enfoque estratgico so: o pensamento estratgico de Mrio Testa, o planejamento situacional de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln.
Mrio Testa (1995), que havia participado da formulao do mtodo CENDES-OPAS, desenvolve toda uma linha de formulao voltada discusso do poder, da organizao como o espao onde se materializa o poder social e da articulao entre o poder tcnico a capacidade de gerar, acessar e manejar informaes de diferentes caractersticas , o poder administrativo capacidade de designar e alocar recursos e o poder poltico. Carlos Matus, economista que havia sido ministro no governo de Allende no Chile, identificou os fracassos experimentados pelo planejamento em sade na Amrica Latina com o fundamento bsico do planejamento normativo no qual quem planeja est fora da ou sobre a realidade planejada e no coexiste nessa realidade com outros atores que tambm planejam, o que conduziria o plano a uma prtica economicista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Ao substituir esse pressuposto por seu correspondente estratgico o ator que planeja est dentro da realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam, Matus (1993) formula o mtodo de Planejamento Estratgico Situacional (PES), aplicvel aos casos de governos democrticos, nos quais existem diversos atores sociais, em situaes de poder compartilhado. A preocupao central que orienta o pensamento de Matus (1993) surge de sua constatao da crise de governabilidade que assolava os governos Latino-Americanos poca. Portanto, sua reflexo e consequente proposta para a ao, centraram-se na necessidade de aumentar a capacidade de governar. A terceira vertente do planejamento estratgico foi desenvolvida, fundamentalmente, pela Faculdade Nacional de Sade
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Pblica de Antioquia, Colmbia, com sede em Medelln. Essa escola, que tem em Barrenechea e Trujillo Uribe (1987) seus nomes mais destacados, representa a continuidade de um pensamento no interior do campo da sade, cujas origens remontam ao comeo dos anos de 1960 e que, ao longo de quase 20 anos condicionou o agir da rea de planejamento da OPAS.
Adotando uma vertente mais operacional, a vertente de Medelln define como objeto do processo de planejamento os espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica, mas tambm como um espao complexo, histrico e multidimensional fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural e poltico no qual habitam grupos humanos suficientemente homogneos quanto s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades bsicas, dentre as quais as de sade. Esses espaos-populao esto inseridos num sistema social caracterizado por ser histrico complexo, fragmentado, incerto e em conflito, caractersticas que justificam a adoo do enfoque estratgico no apenas para o planejamento, mas tambm para a gesto em sade.
Se voc desejar
aprofundar seu estudo o site da OPAS e realize sua pesquisa sobre as
sobre esse tema, acesse
publicaes disponveis em <www.opas.org.br>.
Mdulo Especfico
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OS PROCESSOS DE PLANEJAMENTO
E PROGRAMAO
A partir do desenvolvimento das vrias vertentes do planejamento estratgico e de suas sucessivas releituras e reelaboraes foram sendo desenvolvidas uma srie de abordagens e mtodos de planejamento em sade e uma vasta literatura, na qual so utilizadas diferentes terminologias. Existem diversos mtodos e teorias de planejamento que variam de acordo com os objetivos a serem perseguidos, desde uma simples projeo de tendncias at modelos complexos com base em diferentes marcos tericos e conceituais. Em geral, ao realizar o planejamento, so utilizados diferentes procedimentos e metodologias advindas de vrios modelos. Nesse sentido, no existe o mtodo de planejamento a ser utilizado em todas as instncias, capaz de dar conta de todos os casos e de todos os momentos do processo. Na realidade, dependendo de quem planeja, dos objetivos e do momento em que est o processo so utilizados elementos de diferentes mtodos.
O PROCESSO DE PLANEJAMENTO
O planejamento pode ser definido como o processo pelo qual determinamos que caminhos devemos tomar para chegarmos situao desejada. Significa, portanto, definirmos de antemo o
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que fazermos para mudar as condies atuais para que possamos chegar condio definida como desejvel. As definies acerca de aonde chegar e dos objetivos a serem alcanados no so nicas nem universais e variam de acordo com quem planeja. Propsitos e objetivos diferenciados levam a modalidades distintas de planejamento. Esse, por exemplo, o caso, no setor governamental, dos nveis federal, estadual e municipal, com suas distintas competncias. Em linhas gerais, o processo de planejamento consiste em:
identificar problemas atuais e futuros; identificar os fatores que contribuem para a situao
observada;
identificar e definir prioridades de interveno para

implementar solues;
definir estratgias/cursos de ao que podem ser

seguidos para solucionar os problemas;
definir os responsveis pelo desenvolvimento dessas

aes; e
definir os procedimentos de avaliao que permitiro

o monitoramento da implementao da ao de modo a avaliar se o que foi proposto realmente est adequado aos objetivos e se os resultados so os esperados.
Antes de discutirmos o processo de planejamento, vamos esclarecer algumas premissas, alguns pontos de partida. Vamos l?
O primeiro que o objetivo principal do planejamento em sade a sade e que o seu propsito o de contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e os recursos disponveis. Embora
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isso parea evidente, muitas vezes as estratgias de interveno propostas esto dirigidas centralmente gesto operacional dos servios ou ao controle da utilizao de recursos, especialmente de recursos financeiros, sem que se tenha claro de que forma essas atividades contribuiro para que a populao seja mais adequadamente tratada e ento a gesto dos meios passa a ser um fim em si mesmo. Assim, por exemplo, comum encontrarmos planos que propem a realizao de um determinado nmero de consultas e de outros procedimentos (em geral, propostas de aumento significativo) ou novos investimentos em recursos fsicos, humanos ou financeiros sem que em nenhum momento seja considerado de que forma as aes propostas modificaro a situao atual e menos ainda que impacto tero sobre as condies de sade da populao ou dos grupos a que se destinam. O segundo ponto que o plano um instrumento flexvel. Embora o plano v expressar os resultados de todo o processo de diagnstico, de anlise e de elaborao tcnica e poltica, expressando acordos e pactos, sua utilidade a de servir como bssola para nortear as atividades que so realizadas, apenas um instrumento, um meio para as orientaes que buscam concretizar as mudanas desejadas. No processo de planejamento, o plano um instrumento flexvel, que deve ser avaliado continuamente e readaptado de acordo com as dificuldades encontradas na prtica. Portanto, no apenas pode como deve ser modificado e atualizado medida que realizado o processo de avaliao de sua implantao. Quando o plano assumido de forma inflexvel, ele no permite que o prprio processo de mudana ocorra ao ignorar os limites que a realidade impe e as adequaes que se fazem necessrias. Finalmente, o plano no deve ser apenas a expresso dos desejos de quem o planeja, ou seja, simplesmente uma declarao de como o mundo deveria ser. Os objetivos e as estratgias expressos no plano devem ser factveis do ponto de vista tcnico e viveis do ponto de vista poltico, guardando, portanto,
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relao com a realidade. Se for diagnosticado que no esto sendo dadas as condies para que as mudanas consideradas essenciais sejam realizadas, faz parte do processo de planejamento e deve constar do plano o desenho de estratgias que ajudem a criar essas condies em um futuro prximo. Desse modo, o planejamento est necessariamente relacionado ao e na prtica que o plano se justifica. Um plano com um diagnstico muito bem elaborado e com estratgias e propostas de interveno muito bem apresentadas, mas que so infactveis e inviveis, que esbarram no limite da realidade ou no poder da poltica, pode ser um bom exerccio, mas no um plano. Assim, o planejamento realizado no mbito de um servio de sade um hospital ou centro de sade, por exemplo , dificilmente poderia propor a modificao das condies de sade de uma cidade ou de um Estado e, se o fizesse, no teria a menor possibilidade de implementar aes que tivessem esse nvel de impacto.
OS MOMENTOS DO PLANEJAMENTO
A habilidade do planejador e/ou da equipe de planejamento medida por sua capacidade de articular as diversas abordagens que caracterizam cada um dos momentos de planejamento. Na verdade, o planejador e/ou a equipe deve tratar, ao mesmo tempo, questes que se referem tanto ao curto quanto ao longo prazo, ou seja, questes que se referem ao presente e ao futuro. A atividade de planejamento dividida em trs momentos, conforme podemos analisar na Figura 2.
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O momento estratgico refere-se definio da conduo do processo de planejamento, sua determinao no espao da poltica e contempla os processos que se relacionam com as mudanas estruturais ou organizacionais de mdio e longo prazo. Logo, medida que o horizonte temporal se distancia do presente, aumenta-se o grau de incerteza, as metas perdem preciso e os objetivos so mais qualitativos do que quantitativos. Para deter minar quais so as aes estratgicas, necessrio que exista um diagnstico acerca da situao a ser enfrentada; que seja identificado um conjunto de problemas relevantes sobre os quais a organizao que planifica tenha capacidade de interveno; que possa estabelecer prioridades; e que possa monitorar e avaliar a conduo do processo, de modo a introduzir mudanas, se necessrio. O momento ttico refere-se ao planejamento de curto prazo, ou seja, o que habitualmente compreendido como programao. O horizonte temporal da programao mais estreito e seu objetivo determinar o conjunto de aes que permitam concretizar os objetivos fixados no momento estratgico ou de criar as condies necessrias para que esses objetivos sejam viveis no futuro. O objetivo principal da programao o de determinar as aes que possam maximizar o rendimento dos recursos para o alcance dos objetivos estratgicos. Se por um lado, no momento estratgico os objetivos a serem alcanados (imagem-objetivo) so mais difusos e indefinidos, no momento da programao devem ser bem definidos e quantificados, ou seja, expressos em metas para que seja possvel verificar seu cumprimento no prazo proposto. Outra diferena entre os dois momentos que enquanto no momento estratgico podem ser exploradas possibilidades mais amplas, a programao mais limitada por contornos legais e normativos. Logo, enquanto o plano estratgico delineia as linhas gerais norteadoras da interveno, a programao trabalha com maior grau de detalhamento, de modo a orientar a implementao. O momento operacional faz referncia execuo propriamente dita, em essncia no mbito da gesto. Os prazos
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trabalhados nesse nvel so muito mais curtos, da ordem de meses, de semanas ou mesmo de dias. As decises so tomadas com base nos problemas cotidianos e geralmente sob muita presso. Exatamente por isto, h a necessidade de que as direes mais gerais ligadas definio estratgica e ttica estejam discutidas, clareadas e incorporadas, de modo a orientar e dar direcionalidade ao trabalho do dia a dia. Dessa forma, fato que deva existir algum grau de correspondncia entre os momentos de planejamento e os nveis institucionais que correspondem a diferentes nveis de deciso ao longo do processo. De acordo com Testa (1995), a lgica da programao no depende apenas dos objetos, mas tambm dos processos a que os objetos esto submetidos, os quais, por sua vez, dependem do nvel no qual so processados. Para ilustrar essa formulao, Testa (1995) toma como exemplo os diversos entendimentos e percepes associados a um recurso amplamente empregado nos servios de sade. Por exemplo, o algodo para o mdico ou para a enfermeira que trabalham em um consultrio um produto que deve estar diariamente disponvel. No entanto, para o administrador do hospital um item de consumo que deve ser distribudo de maneira conveniente ao longo do ano. E para o nvel central, o algodo desaparece dentro de uma rubrica do oramento material de consumo, que o agregado com o qual trabalham os responsveis pelo oramento e o planejamento a esse nvel. Para a rea econmica, o algodo um dos produtos primrios sobre o qual se podem definir polticas especficas para o incentivo ou no de sua produo, fazendo uso dos elementos de que se dispem no momento. Esse exemplo mostra, tambm, que o planejamento e a programao so realizados em diferentes nveis de uma organizao e que o mesmo objeto ser tratado por diferentes abordagens.
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O PROCESSO DIAGNSTICO
Como vimos, o processo de planejamento iniciado com a identificao de problemas atuais e futuros, e os fatores que contribuem para a situao observada e, a partir dessa identificao, so definidas estratgias de interveno para alcanar as mudanas consideradas necessrias. O processo de planejamento iniciado, portanto, com a identificao de quais condies devem ser mudadas o diagnstico da situao. Esse julgamento pode (e deve) ser realizado por meio de diferentes abordagens, como uma anlise muito profunda da informao disponvel, ou como utilizar a experincia e o conhecimento acerca da realidade em questo que tem a equipe que planeja. No entanto, para que o processo de diagnstico possa resultar em um plano que efetivamente cumpra os objetivos propostos, no suficiente que o planejador e/ou a equipe trabalhe apenas a partir da descrio de determinada situao ou da identificao de problemas. Na realidade, o que pode informar a eleio de estratgias de interveno a busca das causas ou dos fatores que condicionam a realidade observada. Assim, possvel ao planejador e/ou a equipe identificar em que mbito possvel intervir de forma mais eficaz sobre as causas de um determinado problema e no sobre suas manifestaes superficiais. Para que esse processo de interveno seja possvel, preciso tambm que o planejador e/ou a equipe escolha os problemas sobre os quais possa intervir, ou seja, que esto no mbito de deciso de quem planeja. Existe uma tendncia de que o diagnstico seja visto como uma tarefa muito ampla, na qual sejam buscadas informaes
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acerca de todos os aspectos possivelmente relacionados. Por exemplo, no caso de uma rea ou regio, todos os dados demogrficos, epidemiolgicos ou informaes acerca de todos os recursos existentes fsicos, materiais, humanos, financeiros etc. No entanto, na medida em que esses dados no so trabalhados, no possvel efetivamente realizar um diagnstico que informe a melhor deciso a ser tomada. O processo de diagnstico essencialmente um processo de avaliao. Assim, no verdade que quando um diagnstico for iniciado, seja ele dirigido a uma rea definida, a um servio de sade ou a um grupo populacional, ser iniciado tambm um processo no qual se escrever sobre uma folha em branco, ou seja, em que no se sabe nada sobre a situao em avaliao e que apenas as informaes que sero colhidas objetivamente informaro o diagnstico. Na realidade, o processo de diagnstico precedido e informado permanentemente por algum modelo que est presente na cabea de quem o realiza, esteja esse modelo explcito ou no. Assim, por exemplo, usual que, ao realizar o diagnstico de sade de uma rea, o planejador e/ou a equipe busque informaes acerca do nmero de gestantes ou de mulheres em idade frtil. Mas comumente no se busca informaes acerca do nmero de deficientes visuais, por exemplo. Evidentemente, nada nos diz que deficincia visual no um problema de sade.
Mas nem sempre so buscadas essas informaes, certo? Por qual razo? Voc saberia descrev-la?
Nem sempre essas informaes so buscadas porque ao contrrio dos programas de pr-natal e de ateno mulher em idade frtil, sempre presentes em qualquer modelo de interveno, no temos proposta dirigida aos deficientes visuais. Por isso, a deficincia visual no considerada um problema. Recorrendo, portanto, ao enfoque estratgico, percebemos claramente que no h diagnstico neutro, que h tantos
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diagnsticos quanto observadores. E mais, que tanto uma ideia do que se considera uma situao ideal em cada caso a imagemobjetivo como, at certo ponto, os modelos de interveno esto dados. E, para que possam ser avaliados e mesmo checados pela realidade, necessrio que sejam explicitados.
Perceba que a definio e a explicitao da imagemobjetivo central ao planejamento, em todos os seus momentos. a imagem objetivo a situao ideal a ser alcanada e que guia o processo de planejamento.
Nesse contexto, o diagnstico, como parte do processo de planejamento, cumpre basicamente o papel de um instrumento que permite a identificao de problemas e as estratgias de interveno, uma ferramenta que serve de base tomada de deciso. Certamente muito raro que o planejador e/ou a equipe disponha de todas as informaes consideradas necessrias ao planejamento. No entanto, mesmo a partir apenas das informaes rotineiramente disponveis, possvel a um e/ou a outro construir hipteses iniciais sobre como iniciar o trabalho. Na medida em que so implementadas as propostas, o prprio processo de monitoramento da implementao poder apontar as lacunas de conhecimento existentes e direcionar a instituio de sistemas de informao que possam supri-las.
Na Unidade 4, sero discutidas em detalhe as questes centrais relativas realizao do diagnstico de situao em todos os seus aspectos e em suas vrias dimenses, uma dada rea geogrfica.
tomando-se como base
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Muitas vezes podemos, como gestores em sade pblica, perder de vista essa funo instrumental do diagnstico com vistas ao e acabamos por produzir estudos e anlises muito extensos que do origem a diagnsticos muito detalhados e, nesse caso, seriam tantos os problemas detectados, de to variadas causas, que no nos permitiriam a definio de estratgias de interveno. Mesmo assim, no incomum que o processo de planejamento restrinja-se quase que exclusivamente ao diagnstico e que o nosso plano seja muito mais uma apresentao de problemas do que de estratgias de ao para enfrent-los.
DESENHANDO O PLANO
A definio das estratgias de interveno a escolha do caminho pelo qual se partir da situao identificada pelo diagnstico como insatisfatria ou problemtica para a situao a que se quer chegar a imagem-objetivo. Certamente que as estratgias de interveno so vrias e dirigidas aos diferentes problemas identificados e s prioridades definidas. Como referido, se os problemas escolhidos devem estar no mbito de ao de quem planeja, da mesma forma, as estratgias de interveno devem ser viveis do ponto de vista da implementao do plano. As estratgias de interveno devem tambm guardar coerncia com os problemas identificados. Para tal, quanto mais aprofundadas forem as causas subjacentes na etapa diagnstica, mais eficazes podero ser as estratgias definidas. Por exemplo, se foi diagnosticado como problema uma taxa alta de mortalidade infantil, o diagnstico deve ser aprofundado de modo a identificar as causas dos bitos: se eles esto relacionados a causas que podem ser evitadas pela ateno pr-natal ou se esto relacionados assistncia ao parto ou a ambas , de modo a definir as linhas de interveno condizentes. A indicao, to usual, de que o pr-natal seja intensificado ou modificado, dificilmente reduzir os bitos relacionados m assistncia ao parto, e o inverso tambm verdadeiro. As estratgias de interveno devem ser traduzidas em atividades e metas a serem atingidas de modo a alcanarem o objetivo proposto. Essa definio est no campo do que classicamente chamamos de planejamento normativo.
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Voc pode estar se perguntando: como podemos definir o que deve e como deve ser feito?
Para a definio de como fazer, necessria a utilizao de normas. Essas normas so definidas de diversas formas a partir de sries histricas de utilizao de servios. Nesse caso, devem ser utilizadas com particular cuidado, na medida em que expressam os resultados de uma determinada configurao de oferta e, ao serem adotadas acriticamente, acabam por perpetuar uma oferta de servios que muitas vezes nem sequer conhecida e menos ainda sabido se ela atende s necessidades da populao em questo. Um exemplo de oferta adotada acriticamente a utilizao da produo de consultas especializadas realizadas ao longo de um perodo de tempo como base para a elaborao de normas. Se, numa determinada rea foram realizadas 1.000 consultas, sendo 100 de oftalmologia e 50 de urologia, por exemplo, no quer dizer que dez por cento das consultas a serem oferecidas no futuro devam ser de oftalmologia e cinco por cento de urologia. Essa produo observada, muito provavelmente atende parte das necessidades de sade, mas tambm reflete a oferta. Se forem oferecidos mais servios de oftalmologia, consequentemente sero realizadas mais consultas. Mas se no so ofertadas consultas em endocrinologia, por exemplo, naturalmente no haver produo, mas isso no expressa ausncia de necessidade ou que elas no devam ser ofertadas no futuro. As normas podem ainda ser definidas por especialistas, derivadas a partir de diversos mtodos. E podem ainda ser definidas pelas prprias equipes que operam os servios ou os programas. Muitas vezes, as normas aplicadas em outros pases, que so fruto de condies muito prprias e especficas, so utilizadas como expresso de uma situao ideal sem que seja considerado se a sua aplicao tem qualquer pertinncia na situao em questo. Assim, se em um determinado pas for preconizado que devam ser ofertados um nmero x de leitos de uma determinada especialidade, isso no quer dizer que a necessidade seja a mesma em outras regies onde o perfil epidemiolgico diferente.
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Lembre-se, futuro gestor em sade pblica, de que qualquer que seja a forma de derivao das normas o mais importante que elas sejam vistas como uma orientao, uma tentativa de aproximao a uma resposta aos problemas identificados. Mas essa apenas uma resposta entre as vrias possveis e sua adequao realidade apenas demonstrada na prtica, medida que sua implementao seja avaliada.
A partir da definio das atividades a serem realizadas e das metas a serem cumpridas, para que essas sejam operacionalizadas preciso realizar o clculo dos recursos necessrios fsicos, materiais e humanos e que so traduzidos em recursos financeiros. Essa etapa implica a realizao do balano entre os recursos necessrios e os existentes no momento do planejamento. Para a realizao desse balano preciso tambm considerar as estratgias que foram desenhadas com base no diagnstico administrativo realizado e que tm por objetivo adequar os recursos existentes seja por meio de investimentos em sua capacidade de operao, seja por meio de propostas que busquem incrementar o rendimento dos recursos humanos. Somente aps o planejador e/ou a equipe considerar essa adequao que ser possvel avaliar a necessidade de novos investimentos. Por fim, importante lembrarmos de que a formulao do plano pelo planejador e/ou pela equipe implica tambm definir os critrios e desenhar os mecanismos e indicadores que sero utilizados para avaliar a sua implantao.
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AVALIAO E PLANEJAMENTO
Avaliar consiste em comparar um fato ou fenmeno com um modelo, um padro ou um conjunto de valores e definir at que ponto o observado se aproxima do modelo escolhido. Como visto, a avaliao parte inerente do processo de planejamento, e o prprio diagnstico basicamente um processo de avaliao, assim como de definio das estratgias, dos cursos de ao e das normas escolhidas para sua traduo em atividades e metas. A avaliao , na realidade, um processo permanente, que tanto conforma o prprio processo de formulao do plano como monitora sua implementao e seus resultados. A avaliao ainda um instrumento essencial para que o planejador e/ou a equipe possa controlar a implementao do plano e o rumo das mudanas em direo ao objetivo proposto. Logo, podemos afirmar que esse instrumento no se esgota na avaliao dos resultados alcanados em determinado momento e deve tornarse uma atividade contnua prpria da gesto para a qual se dispem de diversos mecanismos e procedimentos. Como instrumentos fundamentais destacamos a avaliao estratgica realizada de antemo, assim como a avaliao estratgica realizada durante e/ou a implementao do plano. No primeiro caso, o planejador e/ou a equipe precisa analisar se os objetivos e metas fixados podem ser efetivamente alcanados. No se trata apenas de identificar o ponto de chegada, mas tambm as possveis metas intermedirias que iro determinando o caminho.
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O processo de avaliao busca analisar se essas situaes intermedirias da trajetria so politicamente viveis e tecnicamente factveis, alm de examinar sua coerncia e consistncia.
Isso obriga o planejador e/ou a equipe a explicitar os cenrios futuros possveis, provveis, previsveis e preferveis no qual se desenvolver o processo de planejamento de modo que, se a previso inicialmente feita no for concretizada, seja possvel mudar o curso da ao. Dessa forma, a avaliao estratgica realizada durante/aps a implementao, busca identificar as diferenas entre as situaes alcanadas e aquelas em que se esperava chegar, ou seja, procura medir a distncia entre as intenes e o que realmente se passou na prtica, buscando identificar as causas da distncia observada. Com isso, objetiva ampliar o conhecimento sobre o processo em curso de modo a melhorar a determinao de objetivos e prioridades e a seleo de estratgias e de recursos mais adequados. A avaliao, portanto, uma atividade constante, realizada a cada instante do processo e no apenas quando se pretende ter cumprido uma etapa. Para que a avaliao do planejador e/ou da equipe seja eficaz ela deve ser acompanhada pelo monitoramento estratgico da conjuntura, identificando obstculos e detectando alternativas novas ou imprevistas que possam contribuir para alcanar os objetivos propostos.
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Resumindo
Nesta Unidade foram apresentados alguns dos conceitos gerais do processo de planejamento; uma breve caracterizao do desenvolvimento do planejamento em sade na Amrica Latina e suas principais vertentes; os passos e os momentos do processo de planejamento e sua relao com o processo de programao; os conceitos centrais do processo diagnstico; o desenho do plano; e a relao entre planejamento e avaliao.
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Para verificar seu entendimento sobre os temas abordados nesta Unidade, faa as atividades sugeridas a seguir e, em caso de dvida, consulte seu tutor.
1. Faa a leitura do texto sobre o Planejamento Estratgico Situacional (PES), de Carlos Matus, disponvel no AVEA e comente as diferenas que ele introduz em relao ao planejamento tradicional, quanto aos conceitos de: a) situao; b) momento; e c) problema. 2. Considerando ainda o texto Planejamento Estratgico Situacional (PES), de Carlos Matus, disponvel no AVEA, descreva e identifique as principais caractersticas dos quatro momentos propostos. 3. O trecho a seguir foi extrado do artigo Planejamento em sade: velhas ideias em novas roupagens, que consta da bibliografia citada ao final deste livro-texto:
[..] Historicamente o diagnstico era uma enorme tarefa, mediante a qual se pretendia compilar todo e qualquer material relacionado com a sade. Assim, dados demogrficos, epidemiolgicos, administrativos (acerca dos recursos disponveis), legais, financeiros e outros tantos eram coletados e apresentados... Porm, com total ausncia de uma teoria prvia que permitisse associar e interpretar os ditos dados, pouca ou nenhuma informao se obteria com
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eles. Deste modo, se conseguia acumular grande quantidade de dados que permaneciam virgens de contato com ao menos um neurnio pensante. [...] Mais ainda, quando quem tomava as decises precisava determinar um curso de ao deveria recorrer a levantamentos especiais ou fazer uso de sua intuio. [...] Hoje, um fato estabelecido que no h sentido em acumular dados com a esperana de que em algum momento tome forma o conhecimento. Isto equivaleria a juntar ladrilhos esperando que, se os acumulamos em nmero suficiente, teremos uma casa. Para se ter uma casa, os ladrilhos so necessrios, mas tambm, entre outras coisas, preciso contar com um plano de obra, um programa para sua execuo, pessoal idneo e outros materiais que permitam unir esses ladrilhos para transform-los na casa sonhada.(CHORNY, 1993, p. 38).
Agora que voc fez a leitura, responda: a) Como voc relacionaria as afirmaes do trecho acima com os conceitos de imagem-objetivo? b) E como voc as relacionaria funo do diagnstico no processo de planejamento? c) O autor afirma que hoje fato estabelecido que no h sentido em acumularmos dados com a esperana de que em algum momento eles deem forma ao conhecimento. Como voc interpreta essa afirmao? d) Baseado em sua experincia, voc concordaria que essa concepo de diagnstico, apresentada no incio do texto, est de fato superada? 4. A equipe de planejamento da Secretaria de Sade do Estado de Caraopeba, em seu processo de elaborao do plano, necessitava de parmetros para uma aproximao s necessidades de servios de sade no Estado onde moram 800 mil pessoas. Particularmente, estavam preocupados em saber quantas consultas ambulatoriais e de que especialidades deveriam ser ofe-
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recidas para atender s necessidades do sistema. Resolveram, ento, analisar a produo de consultas realizadas nos ltimos cinco anos. Descobriram que, em mdia, foram realizadas 2 milhes de consultas por ano, em 12 especialidades. Calcularam, assim, a proporo de consultas de cada uma das especialidades a partir do total de consultas produzidas. A partir desse clculo, publicaram uma portaria que definiu que a necessidade de consultas ambulatoriais era de 2,5 consultas por habitante/ano, distribudas pelas especialidades de acordo com as propores que haviam encontrado. Essa portaria passou a ser utilizada como padro para o clculo de necessidades de consultas por todos os gestores na realizao de seu planejamento. Como voc avalia esse processo de definio de parmetros para o clculo de necessidades? Que tipos de problemas ela pode acarretar? 5. Uma das principais diferenas entre a proposta de planejamento expressa pelo mtodo CENDES-OPAS e a formulao estratgica o prprio papel de quem planeja. Que diferena seria essa? Como voc acha que a conjuntura em que cada abordagem foi formulada influenciou a forma de ver o papel de quem planeja? 6. Leia o texto a seguir extrado do artigo Planificao em sade: velhas ideias, novas roupagens e comente-o no frum do AVEA:
[...] Outra questo colocada est referida aos fins perseguidos pelo planejamento. Para qu se planifica uma pergunta fundamental quase nunca feita. Se verifica na prtica que a maior parte dos planejadores o faz porque se supe que esta sua funo. Deste modo, o plano se converte na finalidade ltima de quem planeja. Se planeja para ter um plano e o plano necessrio porque existem determinaes superiores (algumas vezes, nem isto) para que se faa o plano. Ou, o que pior, os planos so feitos porque sempre se fizeram planos. Ningum en sus cabales espera que o pla-
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no seja algo alm de uma pea oramentria a ser invocada em oportunidades selecionadas. Se trata de um planejamento ritual. Em outros casos, o planejamento feito com a esperana de que sirva para solucionar os diferentes males que afetam a organizao. So feitos exaustivos estudos e anlises que do origem a extensos diagnsticos, mas na hora de definir o curso de ao, to grande o nmero de problemas detectados e so to variadas suas causas, que a proposta est muito longe de aproximar-se ao que seria desejvel. Trata-se do planejamento Aquarela do Brasil, comea com uma sinfonia e termina como uma marchinha. (CHORNY, 1993, p. 37).
7. No municpio de Andorinhas, a equipe da Secretaria de Sade se props a elaborar o plano de sade para o municpio. No diagnstico realizado foram listados vrios problemas para os quais deveriam ser propostas estratgias de interveno. Entre os vrios problemas, foi listada a falta de qualificao tcnica das equipes responsveis pela ateno bsica. De posse desse enunciado, passaram a discutir estratgias de enfrentamento da questo. Em uma primeira discusso, a equipe concluiu que seria necessrio treinar os recursos humanos e, muito satisfeita com seu trabalho, passou a tentar detalhar a proposta. A partir de ento no conseguiam chegar a um consenso: cada um de seus membros tinha uma opinio acerca do que deveria ser feito e como faz-lo. Sem conseguir resolver a questo, solicitaram uma reunio com o secretrio de sade para que ele pudesse definir que rumo eles deveriam tomar. Voc tambm foi convidado a participar dessa reunio e a dar a sua opinio. Que perguntas voc faria equipe para que pudesse formar a sua opinio? O que voc acha que pode ter faltado ao processo de elaborao do plano e que dificultou a tomada de deciso?
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Unidade 4 O3diagnstico de situao em sistemas Sade Unidade Planejamento e programao em locais
UNIDADE 4
O
DIAGNSTICO DE SITUAO EM SISTEMAS LOCAIS


Identificar as etapas, momentos do processo de planejamento; Correlacionar os diversos componentes do diagnstico de situao; e Construir e interpretar os indicadores mencionados.
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INTRODUO
Caro estudante, Nesta Unidade, vamos aprofundar a discusso sobre como analisar a configurao atual do sistema de sade em suas diversas dimenses, visando o desenho de um futuro modelo desejado. Vamos estudar os fundamentos do diagnstico da estrutura de servios e de sua dinmica de gesto, assim como as dimenses de seu desempenho e abordar o diagnstico dos arranjos de coordenao e integrao dos servios, fundamental para a construo de redes regionalizadas de ateno sade. Por fim, muito importante que voc perceba as relaes entre as vrias perspectivas do diagnstico, uma vez que ele deve ter uma abordagem unificada. Essa percepo ser imprescindvel para a aplicao do contedo em sua prtica de gesto. Boa leitura!
No campo da sade pblica e da organizao de servios o diagnstico de situao (ou momento explicativo) deve contemplar a anlise de alguns aspectos da realidade que mantm relaes importantes com o objeto em questo. Por exemplo, para realizarmos o diagnstico de situao de uma determinada rea geogrfica (ou regio de sade) precisamos conhecer aspectos relacionados com suas caractersticas demogrficas, epidemiolgicas, alm da informao relativa ao conjunto de recursos disponveis e/ou necessrios para a ateno sade dessa populao. Como vimos na Unidade 3, o processo de planejamento e de gesto parte da constatao de situaes consideradas inadequadas e que, por essa razo, devem ser modificadas. Alm da identificao de situaes problemticas, precisamos conhecer
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os fatores que as condicionam ou as determinam e identificarmos qual o mbito de interveno mais eficaz atuando sobre as causas dos problemas e no sobre suas manifestaes superficiais. Para que seja assim, tambm precisamos saber selecionar adequadamente os problemas, ou seja, necessitamos reconhecer os problemas que esto no escopo de deciso de quem planeja. No diferente, vimos, tambm na Unidade 3, que o processo de diagnstico de situao no neutro, que ele depender de quem o faz e para quem feito. No apenas porque cada observador da realidade poder ter uma explicao diferente para um mesmo problema, como tambm porque a possibilidade de soluo orienta a busca de certos problemas, em detrimento de outros. Por isso, podemos afirmar que o processo de planejamento e o diagnstico a ser realizado so (ou deveriam ser) orientados pelos objetivos perseguidos, a situao ideal a alcanar, a imagemobjetivo. Em nosso caso especfico, o diagnstico ter como norte a proposta de organizao de redes de ateno que orientar a discusso e a escolha das dimenses a serem estudadas.
Estudamos esse tema na Unidade 2, em caso de dvida, faa uma
releitura dessa Unidade.
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O DIAGNSTICO DE SITUAO:
PRECAUES INICIAIS
Como voc aprendeu na Unidade 3, o diagnstico como parte do processo de planejamento, cumpre o papel de instrumento para a identificao de problemas e de suas respectivas estratgias de interveno, uma ferramenta que serve tomada de deciso. Contudo, muitas vezes essa funo instrumental do diagnstico negligenciada com vista ao e acaba por produzir tratados extensos e detalhados sobre problemas que no contribuem para a definio das estratgias de interveno. Por isso, precisamos evitar os riscos e as armadilhas inerentes ao diagnstico e para tal necessrio que durante a sua realizao consideremos alguns aspectos a ele relacionados:
A identificao e a explicao de eventuais problemas,

assim como as consequentes propostas de ao em quaisquer dessas vertentes dependero, sempre, de quem os analisa. Isso porque o diagnstico no neutro e nem objetivo, uma vez que os problemas a ele relacionados tambm no o so.
A busca de informao para o diagnstico prdirecionada por algum modelo explicativo cuja realidade o ator/gestor j detm antes mesmo de inici-lo. Esse modelo faz com que busquemos alguma informao, em detrimento de outras, na tentativa de comprovar a hiptese causadora do problema. A informao necessria ao diagnstico deve ser bem dimensionada, tanto em relao quantidade quanto
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qualidade. Isso porque a anlise de um grande volume de informaes pode comprometer o tempo requerido para a tomada de decises oportunas na gesto. Em relao qualidade, precisamos explicitla previamente de forma criteriosa, bem como as hipteses causais dos problemas identificados no diagnstico, principalmente a possibilidade real de influir sobre ela, pois quando levamos em conta problemas para os quais no temos soluo, esses no so de fato problemas.
Para que as propostas de ao sejam capazes de

solucionar efetivamente os problemas identificados, evidente que um bom diagnstico necessrio, mas no suficiente. Precisaremos trabalhar criteriosamente na anlise da sua rede de causalidade, j que sobre esses fatores que faremos algum tipo de interveno. Essas aes contribuem para que o diagnstico seja preciso e cumpra com seu papel de identificar os problemas e as respectivas estratgias de interveno, facilitando a tomada de deciso.
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DIAGNSTICO DE SITUAO COMO

IDENTIFICAO DE PROBLEMAS
O termo diagnstico faz parte do senso comum e est associado ideia de identificar qualquer situao que escape normalidade, ou seja, a de detectar eventuais problemas. No dia a dia falamos de problema para expressar situaes nas quais uma ou outra pessoa envolvida experimenta algum tipo de dificuldade, ou seja, nos referimos a problema quando alguma coisa no se comporta segundo nossas expectativas. Porm, o entendimento do senso comum no suficiente para agir de modo eficaz na soluo dos obstculos que surgem no cotidiano dos sistemas e servios de sade. Para isso, precisamos, em primeiro lugar, ter uma definio adequada do que constitui um problema, veja a seguir.
Entendemos problema como toda situao ou valor que se diferencia para pior em relao a um modelo de comparao ou a um parmetro, escolhido como padro por quem est avaliando.
Nesse contexto, podemos afirmar que com o diagnstico o observador/gestor identifica problemas mediante a anlise de determinadas variveis ou indicadores, destacados ao longo do tempo por experincia prpria ou alheia como os mais sensveis aos objetivos propostos. Em alguns casos, no a experincia que
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informa a conduta a seguir, mas alguma teoria ou mesmo os desejos dos usurios (internos ou externos) dos servios e sistemas de sade.
Esse procedimento ser
desenvolvido na Unidade 5.
Os problemas encontrados vo conformar um objeto de estudo mais detalhado na busca de suas causas efetivas, j que ser sobre elas que se exercer a ao que visa modific-las para suprimir ou diminuir os efeitos no desejados. As afirmaes que fizemos at esse momento partem da aceitao do fato de que o universo no qual habitamos causal, ou seja, para existir um efeito preciso haver uma ou mais causas condicionantes ou determinantes, isso sem que necessariamente elas sejam de nosso conhecimento ou, caso as conheamos, que possamos reconhecer a intensidade e forma como atuam. A determinao de problemas por parte do gestor deve obedecer a algumas regras, sendo as principais:
Ter clareza quanto finalidade buscada e traduzi-la

com preciso.
Ater-se queles que possam ser administrados,

admitindo uma soluo factvel e vivel pelos responsveis pelo diagnstico, pois um problema que no possa ser resolvido por quem o analisa no , nesse nvel, um verdadeiro problema.
Fazer uma referncia a caractersticas mensurveis

(sempre que a natureza do problema o permita), porque quanto mais mensurveis forem as variveis utilizadas, mais objetivo ser o diagnstico e menos ele depender de opinies ou crenas. Em suma, o diagnstico de situao com foco na resoluo de problemas, deve seguir os passos descritos a seguir:
Identificar os problemas. Formular hipteses explicativas para os problemas

selecionados.
Definir prioridades e estratgias de interveno. Elaborar o plano de ao.
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O esquema se completa com quatro determinantes e/ou condicionantes bsicos, que se expressam de modo particular em cada plano:
Determinantes sociais da sade. Condies de sade dos indivduos e da populao. Estrutura do sistema de servios de sade. Desempenho do sistema de servios de sade.
Esses determinantes e/ou condicionantes de sade so aqueles fatores que tm influncia direta nas condies de sade dos indivduos ou da populao. Situam-se no nvel estrutural e atuam como pano de fundo para as possveis solues aos problemas dos sistemas e servios de sade. A ao sobre os elementos ou fatores encontrados nas dimenses mencionadas processada por meio de perodos que superam o tempo da gesto do plano.
Mas esse assunto no para por aqui! Ainda nesta Unidade falaremos sobre o diagnstico da estrutura do sistema de servios e algumas dimenses de seu desempenho.
INICIANDO O DIAGNSTICO DE
EM SISTEMAS LOCAIS
SITUAO
Para a realizao do diagnstico de situao de uma determinada rea municpio/regio possvel e desejvel que utilizemos uma combinao de abordagens metodolgicas, como as metodologias quantitativa e qualitativa. No primeiro caso (quantitativa), analisaremos os dados secundrios disponveis e no segundo caso (qualitativas), a entrevista com informantes-chaves, grupos de discusso, grupos de estudo, entrevistas em filas etc.
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Para a primeira aproximao rea em estudo, imprescindvel providenciarmos um mapa da regio/rea/ municpio a ser trabalhado. Nesse mapa, precisamos localizar as principais vias de transporte existentes (estradas principais, ferrovias etc.) e as barreiras naturais mais importantes (montanhas, rios etc.). Se a populao estiver distribuda de forma desigual, importante indicarmos os principais ncleos populacionais, as reas de favelas ou os grandes conjuntos habitacionais, por exemplo. Por fim, fundamental situarmos os servios de sade diferenciando-os por porte (centros de sade, servios especializados, hospitais etc.). Ao analisarmos o mapa, j podemos perceber os principais aglomerados populacionais e identificar as possveis desigualdades na oferta de servios, identificando imediatamente as reas de maior e menor oferta de servios. Essa visualizao ser fundamental ao diagnstico dos determinantes sociais, das condies de sade e de alguns aspectos da estrutura e do desempenho dos servios de sade como a acessibilidade. Perceba que, para a aproximao ao diagnstico das condies de sade de uma populao, utilizada uma ampla gama de informaes que expressam diferentes caractersticas sociais, econmicas, culturais e mais propriamente acerca da mortalidade e da morbidade. Nesse sentido, os indicadores socioeconmicos so utilizados para uma abordagem aos problemas a partir das relaes entre as condies de vida e as de sade. Assim, imaginemos uma rea com melhores condies de vida, em que a populao apresente condies de habitao e de saneamento mais favorveis, maior nvel de emprego, renda e escolaridade, nela podemos encontrar tanto menores taxas de mortalidade infantil por doenas infecciosas e outras diretamente relacionadas pobreza quanto uma populao nas faixas etrias mais altas, utilizando servios de sade de forma mais intensa para tratamento das chamadas doenas crnicodegenerativas e cardiovasculares, em especial a hipertenso arterial, a diabetes ou as neoplasias. Como observado no texto sobre planejamento da Unidade 3, um dos objetivos do diagnstico identificar grupos de risco, que
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se constituem em prioridade de inter veno. No entanto, rotineiramente, os dados dispostos no so obtidos com grau de desagregao suficiente para a anlise das condies de grupos de maior risco e as taxas mdias muitas vezes mascaram desigualdades importantes dentro de uma mesma rea. Assim, podemos considerar que, para grupos identificveis por meio da distribuio geogrfica de moradias mais precrias, por exemplo, como as favelas e os conjuntos habitacionais, os indicadores socioeconmicos (assim como os de morbimortalidade) sero certamente piores do que os da mdia da rea considerada. Os dados acerca da mortalidade esto rotineiramente disponveis, mas os relativos morbidade muitas vezes so difceis de serem obtidos. No entanto, para os objetivos da programao podemos sempre construir hipteses a partir da informao existente utilizando o conhecimento epidemiolgico e a experincia dos profissionais envolvidos na prestao de servios na rea. A primeira coisa que precisamos fazer realizar a seleo e a anlise de informaes relevantes ao objetivo do diagnstico a partir dos dados disponveis, permitindo equipe uma viso geral da rea e um conhecimento inicial que certamente suscitar muitas questes. Lembre-se de que qualquer ao de diagnstico um processo de aproximaes sucessivas, pois medida que nos aproximamos dos problemas-alvo, aprofundamos o diagnstico. Assim, sempre devemos partir do mais geral para o mais especfico e apenas buscar informaes adicionais a partir das perguntas formuladas.
Nunca devemos iniciar o diagnstico buscando todas as informaes disponveis, porque h srio risco de nos afogarmos em nmeros que de pouco ou nada serviro para orientar as aes.
Alm dos indicadores de morbimortalidade para uma determinada rea, podemos nos aproximar de parte da morbidade pela anlise da populao e dos casos atendidos nos servios de
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sade. sempre bom termos em mente que os indicadores expressam apenas parte dos casos aqueles que procuraram os servios de sade e, mais importante, aqueles que conseguiram ser atendidos, o que nem sempre o mesmo. Ademais, a demanda observada em um servio de sade tambm funo da oferta. Se no municpio A existe um servio de oftalmologia que funciona bem e no municpio B, no, ao compararmos os dados da demanda atendida no podemos dizer que o municpio A apresenta maior incidncia de problemas oftalmolgicos do que o municpio B. Outra forma de conhecermos os problemas de sade de uma populao por meio da realizao de investigao por inquritos epidemiolgicos para o efetivo conhecimento das condies de sade. No entanto, embora fundamental para a produo de conhecimento, esse inqurito epidemiolgico requer a aplicao rigorosa de metodologias de investigao, pressupondo conhecimento especializado, longo tempo de preparao, aplicao e anlise de resultados. Para os objetivos do diagnstico com vista elaborao do plano, podemos identificar inquritos realizados em outras reas ou levantar a literatura pertinente e aplicar, como hiptese inicial, os resultados obtidos para a rea em estudo, ressalvados os problemas, utilizando o conhecimento epidemiolgico e a experincia dos profissionais envolvidos na prestao de servios na rea.
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DIAGNSTICO DA ESTRUTURA
DE SISTEMA DE SERVIOS
O diagnstico da estrutura diz respeito aos fatores produtivos que so organizados para constituir os sistemas e os servios de sade, incluindo os saberes e as prticas profissionais. Podem ser classificados em trs grandes grupos:
Recurso: essa dimenso contempla todos os tipos de

recursos, excludos os financeiros, usados para a realizao das atividades dos sistemas e servios de sade: instalaes, equipamentos, insumos, materiais mdico-cirrgicos, pessoal e informaes.
Financiamento: essa dimenso refere-se aos recursos

monetrios disponibilizados para os sistemas e servios de sade, considerando sua origem e alocao. Nessa categoria tambm esto includas as formas de pagamento adotadas.
Conduo e/ou gesto: essa dimenso refere-se

capacidade dos diferentes nveis de governo de formular e executar polticas de sade, procurando garantir o seu acompanhamento e a sua correo(quando for preciso), assumindo a regulao do setor e responsabilizando-se pelos resultados obtidos. A estrutura relaciona-se diretamente com o desempenho dos sistemas e servios de sade e condiciona a sua operao. Constitui o primeiro nvel a ser explorado, antes de determinar o plano de anlise ou o nvel ao qual sero analisados os problemas.
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Conhea as oito
dimenses para anlise acessando o stio
proposta pelo PRO-ADESS
<www.proadess.cict.fiocruz.br>.
Por sua vez, o desempenho dos sistemas de servios de sade o mbito em que so manifestados os problemas relativos aos processos e resultados desenvolvidos e obtidos. Embora tenhamos classificaes diversas das dimenses a serem consideradas na sua avaliao, para os efeitos dessa disciplina utilizaremos o referencial proposto pelo Projeto de Metodologia de Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade Brasileiro (PRO-ADESS).
DIAGNSTICO DE RECURSOS: ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO

O diagnstico de recursos constitui-se em uma ampla anlise dos servios em operao na rea considerada. Contempla aspectos relativos estrutura, aos processos e aos resultados, de acordo com a clssica definio das abordagens avaliao de servios de sade formulada por Donabedian (1980). Por estrutura compreendemos as caractersticas relativamente mais estveis dos servios de sade, os instrumentos e os recursos disponveis e as configuraes fsicas e organizacionais nas quais so operados. O conceito de estrutura inclui ainda o nmero, as caractersticas e a distribuio de servios e equipamentos; o nmero e a qualificao dos recursos humanos; e a forma como a ateno organizada, financiada e provida. Nessa perspectiva de anlise, objetivamos conhecer a capacidade da estrutura para desenvolver determinado processo de trabalho, correlacionando informaes sobre:
a suficincia da capacidade instalada em sade:

expressa por meio da relao entre os recursos disponveis e a populao que deles necessita; e
a adequao dessa capacidade em relao a um

determinado perfil epidemiolgico identificado:
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expressa pela relao entre os recursos disponveis e a necessidade de recursos da coletividade. O detalhamento desse tipo de informao deve ser feito por meio de indicadores capazes de informar sobre distintos tipos de problemas relacionados estrutura, como a adequao quanto:
ao volume dos recursos disponveis (aspecto

quantitativo da capacidade instalada);
sua distribuio geogrfica (mbito da acessibilidade

aos servios); e
sua operacionalizao (mbito administrativo/gesto

dos servios). Por processo de cuidado podemos definir o conjunto de atividades que acontecem entre profissionais e pacientes, englobando o componente tcnico do cuidado mdico procedimentos, diagnsticos e intervenes teraputicas e a relao interpessoal. Esse aspecto est vinculado avaliao da adequao aos padres tcnicos estabelecidos e aceitos na comunidade cientfica sobre determinado assunto, assim como s expectativas de grupos profissionais responsveis pela execuo das atividades ou tarefas quanto maneira como elas devem ser feitas. Nesse nvel da avaliao, devemos procurar conhecer o comportamento dos servios em relao populao que deles necessita e os utiliza. Esse diagnstico pode ser considerado segundo duas ticas distintas, mas relacionadas: a primeira a avaliao da qualidade da ateno prestada, tanto para pacientes especficos como para grupos populacionais. A avaliao da qualidade, embora muitas vezes compreendida apenas como o resultado de uma determinada interveno especfica em um episdio de cuidado, pode tambm constituir-se da avaliao de uma ampla gama de atributos, tais como o acesso e a adequao da oferta e a continuidade da ateno. A segunda a avaliao da eficcia, do impacto das aes realizadas sobre a sade de pacientes individuais e das populaes. Nesse ltimo caso, a avaliao do grau de contribuio do cuidado
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prestado para a mudana das condies de sade medido entre outras formas, pelos indicadores de morbimortalidade. De forma geral, mais comum utilizarmos a anlise da estrutura por meio da avaliao da capacidade instalada: a descrio dos servios existentes, em termos de capacidade fsica o nmero de leitos, os consultrios, os equipamentos etc. e dos recursos materiais e humanos. Nesse contexto, a anlise da estrutura est necessariamente relacionada forma pela qual ela estaria, ou no, capacitada a realizar um determinado processo de trabalho. Assim, o nmero de leitos existentes em uma regio em si no significa praticamente nada. A avaliao que deve ser realizada permite dizer se esse nmero suficiente para dada populao, se suas caractersticas e especialidades esto adequadas s necessidades de sade da populao a que deve servir e se a distribuio geogrfica permite o acesso. Perceba que para realizar o diagnstico partimos de um modelo, de uma ideia de como as coisas deveriam estar operando e que isso deve ser explicitado por aqueles que planejam.
OPERACIONALIZANDO
O DIAGNSTICO DE RECURSOS
O diagnstico de recursos baseado em uma ampla gama de informaes a respeito dos servios existentes (estrutura), de que forma esto operando (processo) e com que resultados. Embora paream ser informaes bsicas, muitas vezes temos dificuldades de obter essas informaes, inclusive acerca da capacidade instalada, ou seja, nmero de leitos, consultrios, salas cirrgicas etc., por no serem mantidos registros atualizados. Dois aspectos importantes a serem avaliados na interface populao/servios de sade so: a cobertura e o acesso. Esse ltimo pode ser tambm compreendido como um dos indicadores de desempenho dos sistemas de servios de sade.
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A noo de cobertura diz respeito ao percentual efetivamente atendido da populao, de grupos populacionais considerados ou de pacientes em relao ao universo total de pessoas que um servio ou programa se props a cobrir. Assim, essa noo est necessariamente ligada especificao de uma populao a ser atendida e, como um percentual, seu valor mximo de 100%. Essa uma noo-chave, que deriva do desenho de redes de servios destinadas a populaes referenciadas. Embora o atendimento demanda espontnea* seja uma funo essencial do sistema de sade, o desenvolvimento de um modelo de ateno que possa ter impacto sobre as condies de sade pressupe a descrio de clientela. Isso significa que cada usurio/famlia moradora de um determinado territrio sabe a que unidade de sade se vincular, que profissionais sero responsveis por seu cuidado. Na prtica, significa definir, a priori, que populao determinada unidade atender. Sem esse requisito bsico no podemos pensar em ateno integral, articulao de prticas preventivas e curativas e continuidade do cuidado.
*Demanda espontnea aquela que se apresenta voluntariamente aos servios. Fonte: Elaborado pelos autores.
E o acesso, como podemos avali-lo?
O acesso pode ser avaliado mais diretamente pela disponibilidade de servios. No entanto, a simples existncia de um servio em uma rea no significa que no existam barreiras ao acesso, sejam elas econmicas, mais comumente no caso de servios pblicos, sejam devido ao fato de os servios no estarem acessveis ou no permitirem a entrada de pessoas quando sentem necessidade, sejam por operarem por meio de esquemas de senhas, sejam por causa de filas de espera muito longas para marcao de consultas ou sejam simplesmente por manterem as portas fechadas s demandas apresentadas. Em geral, muito mais difcil encontrarmos informao organizada a respeito dos servios existentes, de modo a nos permitir a anlise dos processos de cuidado, da composio dos recursos e
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das formas pelas quais esses se combinam para produzir as aes de sade. Assim, muitas vezes os dados sobre o nmero de leitos ou de consultrios, por exemplo, no so articulados informao sobre os equipamentos disponveis e os recursos humanos utilizados para realizar determinada produo. Dessa forma, a simples descrio da capacidade instalada e dos recursos humanos existentes no basta para emitirmos qualquer julgamento sobre a articulao e a operao desses recursos. Em geral, com os dados disponveis, podemos construir indicadores de rendimento (produtividade) dos recursos. Por exemplo, as taxas de ocupao: a mdia de dias que cada paciente ocupou o leito. Podemos avaliar a produtividade dos recursos humanos, em geral, nos servios ambulatoriais, ainda que eles disponham quando muito do nmero de consultas realizadas por servio ou por profissional e no muito mais. O instrumento que melhor nos possibilitaria perceber a articulao dos meios para a produo dos resultados o sistema de apurao de custos. To importante quanto saber quanto custa uma determinada unidade de servio conhecer a composio de recursos utilizada para a sua produo, o que nos permite identificar as reas de interveno, tanto para diminuir os custos, se e quando for o caso, como para melhorar a qualidade da ateno. Adicionalmente, a implantao de um sistema de apurao de custos exige o desenvolvimento de sistemas de informao que articulem os vrios recursos de forma que possam ser utilizados para a anlise e a avaliao de servios.
Nessa situao podemos entender taxas de ocupao como sendo o percentual de leitos o tempo mdio de permanncia do paciente nesse leito.
ocupados no perodo x e
UM
RECURSO-CHAVE: RECURSOS HUMANOS
Parte do diagnstico de recursos, a anlise da situao e dos problemas relativos ao campo dos recursos humanos, exerce particular importncia para o planejamento e a gesto de sistemas
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e servios de sade, por ser esse o recurso crtico para a produo dos servios. Por esse motivo, alm do levantamento dos recursos humanos existentes, em nmero, categoria profissional e horas contratadas, algumas outras categorias devem ser consideradas no mbito do diagnstico. Para a anlise de situao, muitas vezes ser necessrio o desenho de estudos especficos e a utilizao de diversas abordagens metodolgicas para o levantamento e a obteno da informao:
Capacitao: o grau de conhecimento especfico

em relao s atividades a serem desenvolvidas. Embora possa parecer que os profissionais foram contratados para determinada funo com base na sua qualificao, nem sempre isso verdade. Muitas vezes, nem mesmo as atribuies do cargo esto claramente definidas, o que torna ainda mais difcil a avaliao da adequao do funcionrio.
Rendimento: o rendimento do recurso humano em

sade se refere, em primeiro lugar, ao nmero de atividades produzidas por recurso consumido. Habitualmente, o recurso humano expresso pelo nmero de horas disponibilizadas pelo pessoal crtico para a prestao de um determinado servio, ou seja, o rendimento se expressa pela relao entre os servios produzidos e o tempo contratado dos recursos crticos.
Reposio: sob essa denominao inclumos todos

os problemas relativos ao processo de envelhecimento da populao de trabalhadores em sade, identificando, com a antecedncia possvel, os estrangulamentos na disponibilidade desses recursos (no servio, na unidade, no sistema) e os mecanismos empregados para sua substituio, avaliando sua eficcia e, quando necessrio, desenvolvendo mecanismos alternativos, mais rpidos e eficazes.
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FINANCIAMENTO
O diagnstico do financiamento de recursos refere-se anlise de suas fontes e formas de utilizao. Nesse campo, buscamos a informao no apenas de como so gastos os recursos mas em que elementos de despesa se distribuem: pessoal, material de consumo em suas diversas categorias e servios de terceiros, aqui includos todos os contratos de servios. Alm das fontes de financiamento e da composio do gasto, tambm fundamental conhecermos os fluxos dos recursos financeiros, assim como a anlise de tendncias em relao ao financiamento como tem se comportado o financiamento e a estrutura do gasto ao longo de um determinado perodo.
DIAGNSTICO
DA FUNO DE CONDUO/GESTO
A gesto de sistemas e de servios em sade engloba uma gama muito ampla de funes, que vo desde a formulao de polticas e do plano, passando pela gesto de redes de servios, at a gesto de funes ao nvel das unidades. Nesse tpico, no mbito do diagnstico da funo de gesto em uma rea/sistema local, estamos nos referindo anlise da capacidade do gestor local de exercer as funes de conduo do sistema, dentre as quais, a capacidade de:
formular polticas; planejar; financiar com recursos prprios desse nvel de

governo;
regular o sistema;
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avaliar a implementao de polticas, planos e aes

propostos;
acompanhar e controlar as aes de sade e dos

contratos estabelecidos;
ser capaz de responder aos problemas encontrados,

por meio de novas solues e de modificao de rumos, se necessrio;
garantir o funcionamento efetivo dos fruns de

participao social; e
ser responsvel pelo sistema de sade local e seus

resultados. A avaliao da capacidade de conduo do gestor pode ser feita a partir de uma srie de abordagens. Algumas das funes que relacionamos acima podem ser consideradas pela existncia de processos e mecanismos de gesto institucionalizados como a existncia de um servio/rea de planejamento que efetivamente planeje e esteja integrada ao funcionamento e gesto. Ou a de sistemas de regulao que realmente exeram essa funo. Ou ainda, de sistemas de informao e sua utilizao rotineira para a avaliao e o controle das polticas, aes e servios. Outras funes como a capacidade de responder aos problemas, de assumir a responsabilidade pela ateno sade da populao de seu territrio/regio/municpio ou a capacidade de garantir o funcionamento de fruns que possibilitem efetiva participao social, somente podem ser avaliadas por meio de abordagens qualitativas, especialmente desenhadas.
Mdulo Especfico
139
DIAGNSTICO DE DESEMPENHO
Como j vimos, existem diferentes classificaes para as dimenses a serem consideradas na avaliao do desempenho dos sistemas de sade. Nesta disciplina, consideraremos oito dimenses para a avaliao, conforme proposto pelo PRO-ADES. Para uma dessas dimenses de desempenho so listados alguns indicadores, apenas a ttulo de exemplo:
No prprio site do PROdiferentes sries de
ADESS voc encontrar indicadores, inclusive adotados em outros
Efetividade: medido pelo grau de impacto positivo

dos servios sobre as condies de sade das comunidades e dos indivduos e/ou de alcance dos resultados esperados. Exemplos de indicadores que podem ser usados para aferir o grau em que a efetividade foi alcanada: a porcentagem de pessoas suscetveis a uma doena evitvel por meio de imunizao em uma populao que efetivamente foi vacinada, em um perodo determinado; e a diminuio das taxas de incidncia e/ou prevalncia de determinado agravo em um perodo determinado ou tendncia diminuio dessas taxas, em certos casos, diminuio das taxas de mortalidade ou aumento da sobrevida.
sistemas de sade, que podem ser utilizados para o diagnstico/avaliao de distintas dimenses do cuidado.
Acesso: medido pela percentagem de uma populao

sob a cobertura do servio alcanado no momento oportuno e que recebe os cuidados correspondentes. A acessibilidade apenas um dos aspectos do acesso e no necessariamente o mais importante. A possibilidade de acessar o servio em tempo oportuno somente s alcana sucesso quando o usurio ou paciente pode ser atendido na plenitude
140
de suas necessidades ou encaminhado para um servio que pode efetuar o atendimento necessrio.
Eficincia: medida pelo uso pleno dos recursos

(consultas, internaes, exames, estudos por meio de imagens etc.), j que mede a relao existente entre os distintos recursos disponveis e os servios que eles efetivamente produzem. Em geral, a medida da eficincia se limita a considerar o nmero de servios produzidos por hora de recurso humano crtico necessrio para sua produo.
Respeito ao direito/humanizao: medido pela

capacidade dos sistemas e servios de sade de respeitarem as pessoas que demandam ateno como cidados, zelando por seu conforto. Em geral, a aferio dessa dimenso requer a realizao de inquritos na populao de referncia dos sistemas e servios para determinar seu grau de satisfao com a ateno recebida. So formas indiretas de aproximarse dessa satisfao: a identificao de tempos de espera excessivos, as queixas registradas em alguma anotao disponvel para esses propsitos etc.
Aceitabilidade: medida pelo grau de adequao

dos sistemas e servios ofertados s crenas e s tradies da comunidade a que servem. Dentro dessa dimenso est inscrito o respeito s expectativas populacionais. A aferio dessa dimenso pode ser realizada por meio de estudos na populao.
Continuidade: medida pela capacidade do

sistema de prestar servios de maneira coordenada e sem interrupes. Para podermos monitorar essa dimenso, precisaramos contar com um pronturio ou histrico clnico nico por paciente, que pudesse ser avaliado por um comit de expertos criado com essa finalidade.
Mdulo Especfico
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Adequao: medida pelo grau com que os cuidados

realizados se baseiam nos conhecimentos disponveis para o atendimento dos agravos em considerao. Pode ser avaliada apenas por especialistas que analisem as informaes sobre o tratamento realizado ou, alternativamente, pela avaliao peridica e objetiva dos conhecimentos utilizados pelos profissionais de sade em sua prtica cotidiana.
Segurana: medida pela capacidade do sistema de

identificar e evitar ou minimizar os riscos potenciais de suas intervenes. Sua aferio demanda a realizao de estudos especiais. Observe que todos esses indicadores contribuem para a avaliao dos servios de sade, colaborando, assim, com o diagnstico da situao de sade da rea na qual o servio se insere.
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DIAGNSTICO DOS ARRANJOS

ORGANIZACIONAIS OBJETIVANDO INTEGRAO DE SERVIOS
Na interface entre a avaliao da estrutura e o desempenho dos sistemas de servios de sade, a avaliao dos arranjos organizacionais existentes no mbito da constituio de redes de servios a dimenso central, nossa imagem-objetivo. Nessa dimenso esto includos, entre outros aspectos:
a anlise dos fluxos estabelecidos pela populao em

sua procura por servios de sade e pela medida em que esses fluxos so ou no induzidos por definies do sistema de sade;
a existncia de uma proposta de plano de sade e/ou

de organizao de servios com a definio do perfil assistencial das unidades, estabelecendo a funo de cada uma na rede, incluindo o grau de capacidade de resoluo de cada nvel/componente da linha de ateno e a adoo de protocolos;
a instituio de mecanismos efetivos de regulao,

precedidos da definio da proposta de organizao da rede e dos perfis assistenciais; e
a anlise das relaes estabelecidas entre as diversas

unidades de um territrio/municpio e dessas com as dos territrios/municpios vizinhos, e o grau de institucionalizao das referncias.
Mdulo Especfico
143
Assim como ocorre com a anlise da capacidade de conduo, o diagnstico dos arranjos organizacionais tambm realizado por meio de diversas metodologias. A existncia de processos integrados de planejamento e avaliao que efetivamente reflitam as propostas de constituio de redes com a definio de perfis e de funes assistenciais, por exemplo, em si prprio um indicador de sistemas mais prximo concepo de organizao em redes. Todavia, a existncia de Planos Saiba mais Planos Diretores de Regionalizao (PDR) Diretores de Regionalizao (PDR) Esse o instrumento de ordenamento do processo de realizados de forma ritual, apenas para regionalizao da ateno sade. Deve ser elaborado cumprir exigncias burocrticas, sem dentro de uma lgica de planejamento integrado, comcompromisso com a realidade preendendo as noes de territorialidade na identifida proviso da ateno, no so cao de prioridades de interveno e de conformao atualizados ou avaliados, o que por de sistemas funcionais de sade, de modo a otimizar si s um forte indicador de os recursos disponveis. Fonte: <http://portal.saude. fragmentao da ateno e de gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm? distanciamento da concepo idtxt=28602>. Acesso em: 13 jul. 2010. de redes. As demais abordagens, como as entrevistas com informanteschave, os estudos de filas, os grupos de discusso e outros desenhos especficos para coleta de informao podero ser utilizados para a avaliao desse aspecto. Outra forma de avaliarmos as articulaes organizacionais no sentido da construo da integrao, ainda que seja mais raramente utilizada, a de centrar o foco da anlise no caminho do paciente ao longo da rede. Para isso, podemos eleger as condies traadoras*, como o diabetes, e acompanhar como e onde os pacientes so tratados, se h garantia de encaminhamento para outros nveis/ ser vios, quando necessrio, e se existem mecanismos de acompanhamento de casos e de integrao das prticas. Andr-Pierre Contandriopoulos, da Universidade de Montreal, e Zulmira Hartz, pesquisadora e professora da Escola Nacional de Sade Pblica, em sua discusso acerca da avaliao de sistemas em rede, citam os critrios propostos por Leatt, Pink e Guerriere (2000) que, do ponto de vista dos pacientes, asseguram que o sistema integrado e que esto, efetivamente, sendo cuidados por um sistema em redes:
*Condies Traadoras aspectos da evoluo clnica de determinadas patologias que requerem adensamento tecnolgico, tanto para o diagnstico como para o tratamento. Elaborado pelos autores.
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no precisar se submeter a repeties inteis de exames; no ser a nica fonte de informao para que o mdico
ou outro profissional conhea a sua histria de utilizao de servios, procedimentos e medicamentos;
no se restringir a um nvel de ateno inadequado

por incapacidade de atendimento em outro nvel (superior ou inferior);
dispor de 24 horas de acesso a um provedor de servios

ligado ateno primria;
receber informao clara e precisa sobre a qualidade

da assistncia e sobre os resultados esperados das opes teraputicas, permitindo-lhe fazer escolhas esclarecidas;
ter acesso fcil (por exemplo, telefone) e oportuno aos

diversos exames e profissionais;
dispor de tempo suficiente nas consultas do primeiro

nvel de ateno;
ser rotineiramente contatado para prevenir

complicaes de problemas crnicos; e
receber apoio domiciliar e treinamento em autocuidado

que maximize sua autonomia. Certamente, os critrios listados podem tanto servir como guia para o diagnstico de situao da estrutura dos sistemas de servios de sade como para nortearem as propostas de organizao de servios, compondo a imagem-objetivo, o ideal que buscamos alcanar.
Para aprofundar o debate sobre a avaliao de sistemas de sade em rede, voc pode ler o texto a seguir:
Integralidade da ateno e integrao dos servios de sade: desafios

para avaliar a implantao de um sistema sem muros de Zulmira Maria de Arajo Hartz e Andr-Pierre Contandriopoulos (2004).
Mdulo Especfico
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Resumindo
Nesta Unidade, detalhamos a discusso sobre o momento do diagnstico no planejamento em sade, iniciada na Unidade3. Para tal, enfatizamos algumas caractersticas inerentes ao processo de impacto nas propostas de ao que surgem a partir dele. Chamamos ateno para o fato de que a complexidade do objeto (sade pblica), com seus mltiplos condicionantes ou determinantes, faz com que a tarefa diagnstica de identificar e selecionar problemas no seja simples, pois pressupe a explicitao desses condicionantes ou determinantes ao mesmo tempo em que preciso avaliar a real capacidade de interveno sobre eles. Para o planejamento e a gesto de sistemas e servios de sade utilizamos dois grandes grupos de indicadores relacionados ao tema: os epidemiolgicos e os de servios, que compem o tema central de trabalho desta Unidade, enfatizando o mbito da anlise da utilizao dos recursos para a ateno sade. O aprofundamento do diagnstico, por meio da estruturao de redes de causalidade, para a elaborao das propostas de ao ser objeto de trabalho de nossa prxima Unidade.
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Confira se voc teve bom entendimento do que tratamos nesta Unidade, realizando as atividades propostas a seguir. Se precisar de auxlio, no hesite em conversar com seu tutor. 1. Considerando a clssica definio de Donabedian (1980) acerca das possveis abordagens para a avaliao de servios: estrutura, processo e resultado, em um servio ambulatorial, liste os elementos que voc consideraria como representativos para a estrutura, para o processo e para os resultados (listar pelo menos dois elementos de cada abordagem). 2. Considere o texto Parmetros tcnicos para a programao de aes de deteco precoce do cncer de mama: Recomendaes a gestores estaduais e municipais, elaborado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCa)/Ministrio da Sade, que voc utilizou na atividade 3 da Unidade 2 e responda: se voc fizesse parte de uma equipe responsvel por implantar essa linha de cuidado em uma dada regio, que informaes voc buscaria para iniciar seu trabalho? 3. Acesse o site do PRO-ADESS, selecione uma dimenso a ser avaliada e liste uma srie de trs indicadores para avali-la e justifique sua escolha. 4. Releia com ateno as notcias a seguir. Notcia 1: Sade, a faceta mais cruel da crise
[...] O Pronto Socorro o nico hospital de urgncia e emergncia de todo o estado, onde 92% da populao no tm plano de sade e depende de atendimento pblico.
Mdulo Especfico
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Com apenas 149 leitos, o hospital constantemente tem taxa de ocupao de 150% [...]. O quadro agravado pela precariedade da rede bsica de sade. Com isso, o Pronto Socorro, unidade especializada em trauma, recebe pacientes com todos os problemas imaginveis.[...] A maioria dos pacientes, que esto hoje espalhados pelos corredores no deveriam estar aqui, mas no podemos deixar de atender diz o diretor.(JORNAL O GLOBO, 28/01/ 2007).
Notcia 2:
[...] Na emergncia do maior hospital da cidade, so muitos os pacientes de outros municpios. E eles vm procura de atendimento bsico: Estava com infeco no dente. No tinha recurso onde moro, fui pro posto e me encaminharam pra c, diz um deles. Onde moramos, tem o hospital que pago e o que no paga. No pblico, eles no quiseram receber, ele tinha que vir pra c, fala a acompanhante de outro paciente. Todo brasileiro tem direito sade pblica, independentemente do endereo. Mas o secretrio de sade da cidade reclama que no tem recursos para atender a tanto doente de fora: Ns investimos aqui na Secretaria de Sade, mas a metade do dinheiro gasto para atender gente de fora mesmo. Se ns no tivssemos essa gente de fora, nosso sistema seria inteiramente aliviado, tranquilo. (REDE GLOBO, REPORTAGEM ESPECIAL, 16/03/2006).
Agora, digamos que voc faz parte da equipe de planejamento do sistema de sade de um dos locais onde esto situados esses hospitais (voc escolhe o local) e vai comear a fazer o diagnstico de situao. Considerando o que voc aprendeu nesta Unidade, que dimenses voc consideraria para a realizao do diagnstico e que informaes voc buscaria para analis-las?
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UNIDADE 5
IDENTIFICAO
DE PROBLEMAS E DEFINIO DE ESTRATGIAS DE INTERVENO

Compreender a impotncia da identificao precisa do problema, a fim de eleger as prioridades para interveno; Identificar a inter-relao entre as causas e a elaborao de interveno; e Compreender os processos estudados que integram o processo de programao.
Mdulo Especfico
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INTRODUO
Caro estudante, Estamos chegando ao final de nossa pequena viagem pela Gesto dos Sistemas e Servios de Sade. Esperamos que voc tenha aproveitado essa oportunidade para aprofundar seus conhecimentos e aperfeioar suas competncias em gesto. Nesta Unidade, vamos concluir a discusso que desenvolvemos ao longo das duas ltimas Unidades sobre os fundamentos da organizao de servios por meio de redes de ateno sade, nas quais aprendemos a elaborar um diagnstico da situao atual do sistema de sade. Vamos ainda discutir como, a partir do diagnstico elaborado, caminhar para o modelo desejado ou para nossa imagem-objetivo, ou seja, como definir estratgias de planos de ao. Para tanto, reveja suas anotaes e reflexes acerca das duas ltimas Unidades e procure fazer as relaes possveis. A partir desse ponto, voc est apto a pensar os sistemas de sade em sua totalidade, a avali-lo e a elaborar novas estratgias para aperfeio-lo. Ento, vamos retomar a leitura? Bons estudos!
Revendo o que apresentamos ao longo deste livro-texto, voc se lembra que na Unidade 3 definimos o processo de planejamento como o processo pelo qual determinamos os caminhos a serem percorridos para alcanarmos a situao que desejamos? Portanto, todo o processo de planejamento informado por uma determinada situao que se quer alcanar a imagem-objetivo e, em linhas gerais, consiste em:
Mdulo Especfico
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identificar problemas atuais e futuros; identificar os fatores que contribuem para a situao
observada;
identificar e definir prioridades de interveno para

implementar solues;
definir estratgias/cursos de ao que possam ser

seguidos para solucionar os problemas;
definir os responsveis pelo desenvolvimento dessas

aes; e
definir os procedimentos de avaliao que permitiro

o monitoramento da implementao da ao de modo a avaliar se o que foi proposto realmente est adequado aos objetivos, e se os resultados so os esperados. Ao longo das Unidades 3 e 4 definimos nossa imagemobjetivo para a organizao de servios e aes de sade, discutindo porque a estratgia de organizao de redes assistenciais central para o cumprimento dos princpios estabelecidos para o SUS universalidade, equidade e integralidade da ateno. Com essa imagem-objetivo em mente, na Unidade 4 discutimos tambm o processo diagnstico em suas vrias dimenses. E, certamente, ao finalizar essa Unidade pensando no diagnstico que voc realizaria em seu territrio/ambiente de trabalho, voc imaginou (de forma correta, alis) que se veria rodeado por uma gama enorme de problemas relacionados a diferentes dimenses e fruto de variadas causas. Ao mesmo tempo, precisamos lembrar que central que o plano a ser elaborado no represente apenas uma listagem de problemas e uma declarao de que esses problemas no deveriam existir ou que devem ser solucionados. Como voc aprendeu na Unidade 3, os objetivos que queremos alcanar e as estratgias de interveno definidas para que os alcancemos devem ser factveis (do ponto de vista tcnico) e viveis (do ponto de vista poltico). Logo, quando no h condies tcnicas ou polticas para que
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determinadas propostas consideradas essenciais sejam implementadas, o plano deve ento contemplar estratgias para que sejam criadas essas condies no futuro ou a proposta deve ser abandonada por ser infactvel e invivel. Nesse sentido, para que o plano no se torne infactvel ou invivel, duas questes so essenciais orientao do processo de definio de prioridades e de elaborao de estratgias de interveno para enfrentarmos as prioridades selecionadas: primeiro, para que esse processo de interveno seja possvel, precisamos eleger problemas sobre os quais possamos intervir, ou seja, que estejam no mbito da capacidade de deciso de quem planeja; segundo, para que o plano resultante possa efetivamente ser um instrumento de mudana para o cumprimento dos objetivos propostos, no suficiente que trabalhemos a partir apenas da descrio de determinada situao ou da identificao de problemas. Na realidade, o que pode nos orientar na eleio de estratgias de interveno a busca das causas ou fatores que condicionam a realidade observada. Por isso, nesta Unidade, veremos algumas das questes que cercam o processo de eleio de prioridades e o aprofundamento do diagnstico em busca das causas das causas, pressupostos para a elaborao de propostas de interveno/ao coerentes e consistentes. Ao final da Unidade reapresentaremos, tambm, com maior detalhamento, os passos a serem seguidos no processo de programao que voc conheceu na Unidade 3 e que nos permite traduzir objetivos e estratgias de interveno em planos de ao.
Mdulo Especfico
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IDENTIFICAO DE PROBLEMAS
E ELEIO DE PRIORIDADES
Vimos que o processo de planejamento iniciado pela identificao dos problemas atuais e futuros bem como dos fatores que contribuem para a situao observada. A partir dessa identificao, so definidas as estratgias de interveno para alcanar as mudanas consideradas necessrias. Logo, o processo de planejamento tem incio com a identificao das condies que devem ser mudadas, ou seja, o diagnstico da situao. No entanto, para que o diagnstico possa resultar em um plano que cumpra efetivamente os objetivos propostos, no suficiente que trabalhemos apenas a partir da descrio de determinada situao ou da identificao de problemas. Na realidade, o que pode informar a eleio de estratgias de interveno a busca das causas ou fatores que condicionam a realidade observada. A anlise dos condicionantes da situao nos permite identificar em que mbito possvel intervirmos de forma mais eficaz sobre as causas de um determinado problema, e no sobre suas manifestaes superficiais. Para que isso seja possvel, necessitamos inicialmente que o problema seja bem delimitado e que sejam identificados alguns dos grupos de fatores que poderiam constituir as causas mais imediatas. A anlise aprofundada desses fatores, como discutiremos na prxima seo, orientaro a nossa eleio de prioridades e a nossa elaborao de estratgias de interveno.
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No que concerne a identificao e a delimitao de problemas, tomemos o exemplo dos problemas de sade, centrais ao processo de planejamento afinal, o objetivo principal do planejamento em sade a sade. Ao trabalharmos com a mortalidade, muitas vezes o problema a ser identificado no fica claro. Frequentemente, os diagnsticos elaborados apresentam as causas de morte, em especial, a mortalidade proporcional, mas no possvel compreendermos em que medida o processo identificou esses bitos como problemticos. A identificao de doenas cardiovasculares e de neoplasias como as principais causas de bito, como ocorre em boa parte do territrio brasileiro e no Pas como um todo, no um problema em si. Esse o padro observado em pases que tm melhores condies de vida e de sade ao contrrio da mortalidade por doenas infecciosas ligadas pobreza pois quanto mais as pessoas vivem, maior a oportunidade de prevalncia de doenas crnicas. Assim, precisamos definir com clareza o problema. No caso das doenas crnicas, o problema pode ser expresso em taxas de mortalidade cardiovascular mais elevadas e/ou em bito por doenas cerebrovasculares em idade muito mais precoce do que as observadas em pases desenvolvidos (como o caso brasileiro). Ou no caso das neoplasias, por um percentual elevado de pessoas que tem essa doena detectada apenas em estgio avanado, o que tambm acontece no caso brasileiro. Uma maneira de identificarmos problemas nesse campo por meio da utilizao de indicadores para anlise da mortalidade evitvel, que pode ser avaliada para agravos ou grupos etrios. No caso da mortalidade infantil, existem classificaes bem estudadas das diversas causas de bitos de acordo com o critrio de evitabilidade, definindo por que tipo de estratgia de interveno seria possvel evit-las em cada caso. Assim, alm de ajudar na delimitao do problema, a anlise da mortalidade evitvel nos permite identificar as estratgias de interveno que podemos utilizar.
Conhea a lista de causas de mortalidade infantil de evitabilidade, disponvel em pacto2.html>. classificadas por critrios
<www.proadess.cict.fiocruz.br/
Mdulo Especfico
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Saiba mais
Disability Adjusted Life of Years (DALY)
Essa expresso em portugus significa Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade. O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura, seja por incapacidade. Voc encontrar, na seo Referncias deste livro-texto, a indicao de um artigo da professora da ENSP, Joyce Schramm, que apresenta os resultados da aplicao da metodologia ao caso brasileiro. Fonte: Elaborado pelos autores.
Outra abordagem que pode nos auxiliar na eleio de prioridades em sade so os estudos de carga da doena que utilizam como indicador o Disability Adjusted Life of Years (DALY), para medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida.
Com relao a problemas identificados no campo da gesto, um elemento a ser considerado na seleo e na definio de um problema que nem sempre o incremento de recursos (financeiros, humanos, equipamentos etc.) representa a nica ou a melhor soluo, pois, se assim fosse, a busca de problemas passaria obrigatoriamente pela tica distorcida do quanto mais melhor.
Antes de pensarmos em investimentos em sade, precisamos fazer algumas anlises. Mas por onde podemos comear?
Se pensarmos em investir em sade, precisamos primeiramente definir em que investir e, para tanto, fundamental considerarmos o que existe atualmente e como est funcionando. Assim, precisamos aprofundar o diagnstico para que fique claro se as causas de problemas identificados na oferta e/ou no acesso a servios de sade so efetivamente derivados da carncia de recursos ou de questes relacionadas gesto dos recursos existentes. Uma poltica de investimentos proposta sem a identificao desses problemas ser uma proposta de interveno que no guarda coerncia com os problemas reais no caso considerado e no ser capaz de alcanar objetivos de mudana se esses forem os objetivos, naturalmente. A partir dessas duas consideraes, podemos perceber que o aprofundamento do diagnstico e a busca das causas nos orientaro
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na eleio de prioridades e nas estratgias de interveno. No entanto, bom lembrarmos que no h diagnstico neutro, mas que h tantos diagnsticos quantos forem os observadores. Um mesmo problema no visto da mesma forma por todos os atores envolvidos. s vezes, o que problema para ns pode ser soluo para outros por exemplo, a falta de mecanismos de controle e avaliao de gastos. A percepo de um problema influenciada por diferentes fatores, entre os quais esto includas a insero do observador no processo, suas expectativas e sua maior ou menor proximidade com o espao das decises. Mesmo o tempo, por exemplo, pode ser percebido de diversas formas. Uma coisa o tempo para quem espera ser atendido em um servio de emergncia, e outra bem diferente a percepo desse mesmo tempo pela equipe de atendimento. Para quem espera, h urgncia em resolver a situao, dada pela avaliao da gravidade/sofrimento/desconforto do paciente. Contudo, para a equipe, o que determina se o tempo de espera adequado ou no a avaliao por critrios tcnicos da gravidade/urgncia da situao, o conhecimento sobre os recursos disponveis e a presso exercida pela demanda total. Assim, para estabelecermos as prioridades devemos levar em considerao a capacidade de interveno de quem planeja, a partir da qual possvel a definio ou a delimitao do campo de interveno possvel em cada caso. Ainda que em um plano proposto para um servio de sade se possa apontar que as condies de vida da populao atendida so a causa de problemas de sade, no haveria possibilidade de implementarmos aes apenas no mbito da sade que obtivessem impacto sobre esses determinantes. No entanto, o diagnstico aprofundado nos permitiria propor intervenes focais que poderiam atuar sobre causas mais imediatas. Finalmente, cabe destacarmos que a eleio de prioridades sempre ser feita com base na relevncia dada, desde a tica de quem planeja at a resoluo dos transtornos gerados pelo problema, estando includas nessa eleio as prioridades definidas politicamente pelas diversas instncias de governo.
Mdulo Especfico
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APROFUNDANDO O DIAGNSTICO:
FORMULANDO HIPTESES E IDENTIFICANDO AS CAUSAS
Como vimos, a identificao de um possvel problema surge a partir do diagnstico. Uma vez diagnosticado um problema, sua explicitao deve ser feita de forma clara, completa e precisa para que o problema possa ser identificado de modo inequvoco. Inicialmente, precisamos fazer uma primeira definio dos indicadores ou descritores* associados medio do fato que est sendo considerado como potencial problema. Em particular, devemos escolher padres ou parmetros que permitam avaliar a dimenso do problema. O passo seguinte identificarmos os fatores causais que geram o estado de coisas que desejamos mudar. Para que essas causas sejam conhecidas, precisamos aprofundar o diagnstico realizado para cada problema selecionado, formulando hipteses que explicariam as causas subjacentes e buscando respostas a novas perguntas acerca da situao. E para que as propostas de soluo tenham coerncia e consistncia em sua for mulao, necessrio tambm aprofundarmos o estudo iniciado no diagnstico no sentido de identificarmos os fatores que do origem aos problemas selecionados para estabelecermos uma ordem entre eles.
*Descritor equivalente aos indicadores no campo das cincias sociais, baseados principalmente em estudos qualitativos. Fonte: Elaborado pelos autores.
Mas por que essa hierarquizao entre os fatores? Qual a relevncia dessa interveno na resoluo de um problema?
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Essa hierarquizao entre os fatores causais se d a partir de critrios, ou seja, em funo de sua relevncia como causa do problema principal e das possibilidades de podermos intervir sobre eles. De pouco adiantaria, do ponto de vista da interveno destinada a resolver um problema, saber que a causa prioritria est longe da gesto do sistema, unidade ou servio de sade e, portanto, independe da vontade daqueles que tm de conviver com a situao problemtica. Todo problema tem uma ou mais causas que devem ser identificadas para podermos minorar ou eliminar o seu impacto. Vamos entender por causa os fatores necessrios e suficientes para que o fato, transformado em nosso problema, se produza. As causas podem ser diretas ou indiretas. Diretas so as causas que esto no primeiro plano e so suficientes para a apario do problema; as causas indiretas so aquelas que condicionam a existncia do problema e de sua abrangncia. As causas podem relacionar-se com o problema de maneira conhecida ou desconhecida, simples ou complexa. Em geral, a existncia de estudos anteriores nos permite identificar aqueles fatores que j se revelaram como importantes e, por tanto, merecedores de ateno especial. Na identificao das causas provveis do problema conveniente levarmos em considerao a existncia de uma teoria* prvia, que permita identificar os elementos que conformam o problema e a relao causal entre si. Acompanhe o exemplo descrito, a seguir, cujo problema identificado foi a falta de leitos na UTI de um determinado territrio. Para facilitar sua compreenso, vamos descrever passo a passo o procedimento seguido. Comearemos por identificar os conjuntos de dimenses selecionados como contendo as variveis causais do problema. O procedimento escolhido, tabelas de efeito-causa, nos permitir a aproximao s causas mais bsicas at onde alcana nosso poder de interveno. Basicamente, o procedimento uma interao (repetio) que parte do efeito para listar as possveis causas. Uma vez feito isso, as causas so consideradas como efeitos e passamos a
*Teoria conjunto de proposies que pretendem explicar uma determinada situao, ainda que essas proposies no tenham sido submetidas verificao lgica ou experimental. Fonte: Elaborado pelos autores.
Mdulo Especfico
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identificar suas possveis causas at que essa especificao chegue a um ponto em que no temos mais poder de interveno. Vejamos, a seguir, como seria esse processo para o problema de falta de leitos de UTI neonatal 1o passo Organizar as categorias ou dimenses causais do problema, conforme mostra a Tabela 1.
Tabela 1: Grandes categorias ou dimenses causais do problema
EFEITO A SER ALTERADO

Falta de leitos de UTI neonatal
GRANDES GRUPOS OU DIMENSES CAUSAIS

Populacionais Recursos humanos Recursos tecnolgicos Recursos financeiros
Fonte: Elaborada pelos autores
2o passo Fazer a verificao da pertinncia das grandes dimenses escolhidas, ou seja, detalhar as causas que foram englobadas em cada uma dessas categorias e definir uma cadeia de causalidade. Como exemplo, vamos desenvolver a dimenso populacional. Em primeira aproximao, podemos considerar o aumento da incidncia do agravo gerando o aumento da demanda por leitos, superando a oferta existente. Nesse momento, listamos as causas mais imediatas que poderiam estar causando o problema, tal como mostramos na Tabela 2.
Tabela 2: Primeira causa populacional e as causas que a determinam de forma mais imediata
EFEITO
Demanda maior do que a oferta de leitos.
CAUSAS IMEDIATAS MAIS PROVVEIS

Aumento do nmero de recmnascidos com patologias que demandam internao.
Fonte: Elaborada pelos autores
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Agora, o processo segue tal como foi descrito acima. Nesse passo buscamos identificar as hipteses que podem justificar a falta de leitos; para tanto, no nosso exemplo, comeamos a enumerar as causas mais provveis, desde a populacional, para essa carncia. A listagem de causas pode surgir da nossa experincia, da assessoria de especialistas, de procedimentos de consulta bibliografia, de entrevistas com informantes-chave ou por outros procedimentos que nos permitam uma aproximao s possveis causas, como podemos ver na Tabela 3.
Tabela 3: Segundo nvel de causas
EFEITO
Aumento do nmero de recmnascidos com patologias que demandam internao.
CAUSAS MAIS PROVVEIS

Aumento da populao mantendo a taxa de recm-nascidos com patologia estvel. Aumento da taxa de recm-nascidos com patologia, com populao estvel ou com lento crescimento. Diminuio da oferta de leitos em estabelecimentos da rea de influncia do servio em estudo. Alterao nas normas de internao de recm-nascidos com patologia, aumentando a taxa de internao desse tipo de clientela. Fonte: Elaborada pelos autores
3o passo Antes de seguirmos, aconselhvel verificarmos qual ou quais hipteses causais esto mais prximas ao caso em estudo. oportuno lembrarmos que vrias causas podem determinar o efeito observado e que o trabalho de aprofundamento do diagnstico que estamos desenvolvendo deve ser reiterado com todas as dimenses. Nesse exemplo, a verificao da hiptese do aumento da populao na rea de cobertura poderia ser feita usando fontes secundrias, como alguns estudos populacionais que possam ter sido realizados recentemente na rea de cobertura do servio, como o do IBGE, entre outros.
Mdulo Especfico
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A verificao da hiptese relacionada ao aumento da demanda por diminuio da oferta de leitos em outros servios, gerando maior demanda para as unidades em estudo, pode ser feita, por exemplo, a partir da anlise do local de residncia dos pacientes internados nas UTIs. Nesse sentido, podemos analisar o local de residncia dos pacientes em trs momentos: o atual, trs anos e seis anos anteriores (para o mesmo ms do ano), e analisarmos se aparece alguma mudana perceptvel no padro de local de residncia. Ainda que esse procedimento possa no ser muito preciso, nesse momento estamos procurando indicaes, ainda que no sejam muito refinadas, de possveis mudanas. Tambm poderamos colher informao acerca do volume e do local de residncia daqueles que foram rejeitados para a internao, se essa informao estivesse disponvel. Para seguir desenvolvendo o exemplo, vamos supor que da nossa investigao preliminar surgiram como principais causas as que aparecem na Tabela 4.
Tabela 4: Nveis de causas que provocam os efeitos mencionados
EFEITO
Diminuio da oferta de leitos em estabelecimentos da rea de influncia do territrio/ servios em estudo.
CAUSAS DE SEGUNDO NVEL

Poltica de manuteno de equipamentos inadequada.
CAUSAS DE TERCEIRO NVEL

Falta de profissionais com preparao adequada.
Inadequada poltica de licitaes. Falta de planejamento para o reparo preventivo e a substituio de equipamentos por obsolescncia. Sada de pessoal especializado sem possibilidade de incorporao de novos profissionais. Leitos desabilitados por falta de recursos financeiros para sua manuteno e/ou recuperao. Fonte: Elaborada pelos autores
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Como voc pde observar na Tabela 4, ns especificamos as causas que esto por trs dos eventos observados, segundo uma hierarquia que vai das mais prximas (causas de segundo nvel) at as mais longnquas (causas de terceiro nvel). Esse processo pode ser continuar at a identificao de outros nveis de causas, considerando para a eleio de estratgias de interveno apenas aquelas sobre as quais quem planeja tem o poder de interveno. A partir desse processo, podemos formular hipteses e identificar causas subjacentes, subsidiando o processo de elaborao de estratgias de interveno.
Mdulo Especfico
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ELABORANDO ESTRATGIAS
DE INTERVENO
As estratgias de interveno so os caminhos pelos quais propomos o enfrentamento dos problemas identificados, de modo a alcanarmos os objetivos definidos. O nosso aprofundamento do diagnstico, em busca das causas que condicionam a existncia dos problemas, o que permite que as estratgias de interveno elaboradas tenham coerncia com os condicionantes da situao a ser mudada e que possuam consistncia em sua formulao.
As estratgias de interveno podem e devem ser mltiplas, dirigidas s vrias causas imediatas e/ou subjacentes dos vrios problemas identificados, de acordo com o mbito de interveno de quem planeja.
Como vimos, uma questo fundamental que as estratgias definidas somente tm a possibilidade de serem realmente eficazes se guardam coerncia com os problemas identificados. Quanto maior for o aprofundamento da anlise das causas subjacentes, melhor poderemos definir os caminhos para o enfrentamento dos problemas identificados. Utilizando novamente o exemplo da mortalidade infantil, deve ter ficado claro para voc que, se a alta mortalidade infantil foi definida como um problema, necessrio aprofundarmos o
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diagnstico e analisarmos em detalhes suas causas. Se boa parte dos bitos for devida a causas relacionadas assistncia ao parto, a proposta de aumentar o nmero de consultas de pr-natal, quase sempre a primeira estratgia sugerida, no ser capaz de obter o impacto desejado. sempre bom lembrarmos que, assim como os problemas escolhidos devem estar no mbito de ao de quem planeja, tambm as estratgias de interveno devem ser factveis e viveis. Nesse sentido, de acordo com a abordagem estratgica, devemos considerar basicamente trs tipos de restries:
quanto ao poder poltico; quanto aos recursos econmicos; e quanto capacidade organizativa e institucional.
A identificao do espao de restrio, por sua vez, importante para que possamos construir a factibilidade e a viabilidade do plano, ajustando as propostas nesse sentido.
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TRADUZINDO AS ESTRATGIAS DE
INTERVENO EM PLANOS DE AO
a partir da definio dos caminhos que poderemos realizar a programao das aes, parte indissocivel do processo de planejamento, constituindo a instrumentalizao prtica de um arcabouo terico que nos permite conferir ao planejamento sentido e contedo, a partir do pressuposto de que sem a programao as proposies tendem a ser caracterizadas apenas como declaraes de intenes. Esse o momento ttico e operacional do processo de planejamento, momento em que toda a anlise acumulada convertida em ao; portanto, o que d sentido aos momentos anteriores porque conecta-se com a realidade. Para desenvolv-lo adequadamente, devemos cumprir alguns passos nos quais as estratgias de interveno, destinadas a atingir os objetivos propostos, devem ser traduzidas em metas (objetivos quantificados) e atividades/aes a serem implementadas.
Vamos, agora, detalhar o processo de definio de objetivos

Como j foi referido na Unidade 3, precisamos definir com preciso o (s) objetivo (s) de sade que pretendemos atingir.
a partir dos problemas selecionados e da traduo das estratgias em planos de ao.
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Primeiramente, precisamos definir os objetivos de sade a atingir, porque planejamento em sade trata de sade, os problemas relacionados gesto de recursos inclusive os financeiros so apenas meios (ainda que enormemente relevantes) para atingir aqueles objetivos.
Isso no quer dizer que no sero estabelecidas estratgias de interveno e definidos objetivos e metas direcionados gesto de recursos, organizao de servios e/ou ao aumento da eficincia ao nvel de sistemas, redes e servios. O que queremos enfatizar que essas estratgias, objetivos e metas dirigidos gesto no podem perder de vista os objetivos finais em sade, sejam eles a alterao nas condies de sade, o aumento do acesso a aes e servios, a garantia da integralidade do cuidado ou a melhoria da qualidade da ateno. O segundo passo estabelecermos as metas necessrias para atingirmos aqueles objetivos, ou seja, precisamos traduzir os objetivos definidos, quantificando-os por meio de metas que possam ser atingidas. O que est em jogo a capacidade de conduzir, orientar e alterar cada passo do dia a dia, no sentido de nos aproximarmos do objetivo final; portanto, ressaltamos que as metas ou objetivos quantificados devem ser exequveis. Isso implica dizer que para defini-las temos de avaliar a real disponibilidade de recursos crticos para a implementao do plano. O objetivo dessa anlise garantir a factibilidade daquelas metas estabelecidas. Feito isso, hora de definirmos as aes necessrias ao cumprimento dos objetivos e metas estabelecidos. Nesse momento do processo, buscamos estabelecer a melhor articulao dos meios para atingirmos os fins definidos. Para a abordagem dos problemas de sade, precisamos identificar os processos de cuidado pertinentes e sua organizao em linha (s) de cuidado mais custo-efetiva (s) em cada caso para posteriormente ordenarmos as atividades segundo os nveis de complexidade/densidade tecnolgica da rede de servios. Esse , por excelncia, o espao de discusso dos protocolos clnicos, da medicina baseada em evidncias e dos comits de experts. O terceiro passo aplicarmos normas para o clculo de necessidade dos recursos crticos que compem a linha de cuidado definida para cumprir as metas e objetivos estabelecidos. Como vimos na Unidade 3, no h possibilidade de calcularmos a necessidade de recursos sem utilizarmos normas ou parmetros de referncia. O problema que, muitas vezes, os consolidados de
Mdulo Especfico
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normas tcnicas decorrem apenas de estudos da oferta de servios, desconsiderando a necessidade e/ou a demanda dos usurios por servios de sade. Portanto, para atingirmos objetivos de sade, identificando as linhas de cuidado mais custo-efetivas em relao aos problemas de sade prioritrios, necessitaremos de um tratamento criterioso quanto aplicao dos parmetros de referncia. O quarto passo fazermos o balano entre o rol de recursos crticos necessrios e os que dispomos (capacidade instalada). Para a realizao desse balano, consideramos as estratgias que foram desenhadas com base no diagnstico administrativo realizado e que tm por objetivo adequar os recursos existentes seja por meio de investimentos em sua capacidade de operao, seja por meio de propostas que busquem incrementar o rendimento dos recursos humanos. Como vimos, apenas aps considerarmos essa adequao ser possvel avaliarmos a necessidade de novos investimentos. O resultado dessa anlise (supervit ou dficit de recursos) nos permite (re) orientar as estratgias de ao necessrias ao cumprimento dos objetivos e das metas propostos.
A pergunta-chave : como construir viabilidade para meu desenho normativo?
Como vimos, precisamos contemplar trs tipos de restries: de poder, de recurso econmico e de capacidade organizativa e institucional. A ideia trabalharmos com o binmio construo de viabilidade versus ajuste/restrio do desenho normativo, de modo a torn-lo vivel. O prximo passo estabelecermos formas de acompanhar/ monitorar as aes e definirmos os responsveis pela sua implementao.
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Planejamento e avaliao so processos interrelacionados. Quando falamos de planejamento, necessariamente estamos falando de avaliao.
Na prtica, o que vemos frequentemente a avaliao ser tratada como ltima etapa do planejamento. O problema que, aps um insucesso, o que menos nos interessa identificar as falhas e, nesse caso, a avaliao perde sua finalidade terica e passa a ser caracterizada como um tratado de justificativas para explicar erros que no podemos mais corrigir. A avaliao deve servir como subsdio gesto e englobar uma srie de aspectos/dimenses para que possamos apoiar a tomada de deciso. Matus (1978) resumia essa questo com a seguinte situao: imagine que uma pessoa que dirige um automvel precise estar atenta, simultaneamente, ao que existe a quinze metros de distncia (futuro), ao que est imediatamente sua frente (presente), aos espelhos retrovisores (passado), alm de precisar monitorar permanentemente os sinalizadores de desempenho do veculo. Sendo assim, fica claro que a seleo de variveis para a avaliao das aes deve atender a objetivos precisos em relao ao bom andamento do plano de ao, pois tudo pode mudar se quem avalia tem claro aquilo que precisa saber.
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Resumindo
Nesta Unidade, apresentamos os conceitos relativos identificao/delimitao de problemas a partir do diagnstico, ao aprofundamento diagnstico para a busca das causas subjacentes e de sua correlao com a eleio de prioridades e a elaborao de estratgias de interveno. Vimos tambm os conceitos relativos ao planejamento e programao, apresentados inicialmente na Unidade 3, e discutimos a maneira como os processos estudados nesta Unidade integram o processo de programao.
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Chegamos ao final deste livro-texto. Vamos verificar como est seu entendimento sobre os assuntos abordados? Para tanto, resolva as atividades a seguir e, em caso de dvida, no hesite em perguntar ao seu tutor. 1. Leia atentamente o texto Mortalidade perinatal e evitabilidade: reviso da literatura de Snia Lansky, Elisabeth Frana e Maria do Carmo Leal, disponvel no AVEA, e considere de que maneira essa abordagem permitiria a voc definir prioridades e estratgias de interveno. 2. Com base na sua experincia, substitua os espaos em branco na Tabela 4 formulando hipteses para possveis causas de segundo nvel e para as causas de terceiro nvel listadas. 3. Com base na Tabela 4 que voc completou no exerccio 2, considere a causa de segundo nvel poltica de manuteno de equipamentos inadequada e as causas de terceiro nvel listadas, como a falta de profissionais com preparao adequada; a inadequada poltica de licitaes; a falta de planejamento para o reparo preventivo e a substituio de equipamentos por obsolescncia e proponha estratgias de interveno para cada uma delas. 4. Releia com cuidado as notcias trabalhadas nas Atividades de aprendizagem das Unidades 3 e 4: Notcia 1: Sade, a faceta mais cruel da crise
[...] O Pronto Socorro o nico hospital de urgncia e emergncia de todo o estado, onde 92% da populao no tm plano de sade e depende de atendimento pblico. Com apenas 149 leitos, o hospital constantemente tem
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taxa de ocupao de 150% [...] O quadro agravado pela precariedade da rede bsica de sade. Com isso, o Pronto Socorro, unidade especializada em trauma, recebe pacientes com todos os problemas imaginveis. [...] A maioria dos pacientes, que esto hoje espalhados pelos corredores no deveriam estar aqui, mas no podemos deixar de atender diz o diretor. (JORNAL O GLOBO, 28/01/2007).
Notcia 2:
[...] Na emergncia do maior hospital da cidade, so muitos os pacientes de outros municpios. E eles vm procura de atendimento bsico: Estava com infeco no dente. No tinha recurso onde moro, fui pro posto e me encaminharam pra c, diz um deles. Onde moramos, tem o hospital que pago e o que no paga. No pblico, eles no quiseram receber, ele tinha que vir pra c, fala a acompanhante de outro paciente. Todo brasileiro tem direito sade pblica, independentemente do endereo. Mas o secretrio de sade da cidade reclama que no tem recursos para atender a tanto doente de fora. Ns investimos aqui na Secretaria de Sade, mas a metade do dinheiro gasto para atender gente de fora mesmo. Se ns no tivssemos essa gente de fora, nosso sistema seria inteiramente aliviado, tranquilo. (REDE GLOBO, REPORTAGEM ESPECIAL, 16/03/2006).
Voc, como parte da equipe de planejamento do sistema de sade de um desses locais, na Unidade 4 definiu as dimenses que consideraria para a elaborao do diagnstico e as informaes que buscaria para sua anlise. Agora, para o caso que voc escolheu, destaque um problema que voc considera central e construa as tabelas de detalhamento das causas utilizando o processo que voc viu nesta Unidade, apontando pelo menos as causas de segundo nvel. Para cada causa de segundo nvel que voc selecionar, aponte possveis propostas de interveno.
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Consideraes Finais
CONSIDERAES FINAIS
Chegamos ao final desta disciplina, na qual trabalhamos assuntos relacionados ao desenho e organizao de redes de aes e servios de sade e ao planejamento e programao regionais. Esperamos que, a partir desse ponto, voc seja capaz de compreender a atual configurao do sistema de sade brasileiro e de contribuir para a definio de estratgias de interveno eficazes e para a elaborao de planos de ao que visem produo de um modelo de sistema de sade que atenda s necessidades da populao. Ficamos por aqui, foi um prazer acompanh-lo nessa viagem. Professores Rosana Chigres Kuschnir, Adolfo Horcio Chorny e Anilska Medeiros Lima e Lira.
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Mdulo Especfico
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Minicurrculo dos Autores
M INICURRCULO
Rosana Chigres Kuschnir
Bacharel em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1978), mestre em Gesto de Servios de Sade Health Services Management Centre, Universidade de Birmingham, Inglaterra (1992) e doutora em Planejamento e Polticas de Sade pelo Instituto de Medicina Social Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) (2004). Trabalha nas reas de ensino, pesquisa e assessoria tcnica/cooperao da Escola Nacional de Sade Pblica e coordena o Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade. Possui experincia nas reas de: Planejamento, Programao e Gesto de Sistemas de Sade e Organizao de Servios de Sade e de Redes Assistenciais.
Adolfo Horcio Chorny

Bacharel em Administrao de Empresas pela Universidade Estcio de S (1984). Atualmente professor titular da Fundao Oswaldo Cruz. Possui experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica.
Mdulo Especfico
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Anilska Medeiros Lima e Lira

Bacharel e licenciada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense (2005), mestranda em Sade Pblica ENSP/Fiocruz, na subrea Planejamento e Gesto de Sistemas de Sade e especialista em Gesto de Sistemas e Servios de Sade ENSP/Fiocruz (2007). Trabalha na rea de Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade, Modelos de Ateno e Financiamento em Sade, e possui experincia na rea de Administrao em Sade e Assistncia de Enfermagem.
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Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta

GESTO DOS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

Unidade 2 A organizao de redes de ateno sade

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Unidade 3 Planejamento e programao em sade

Unidade 4 O diagnstico de situao em sistemas locais

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 5 Identificao de problemas e definio de estratgias de interveno

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Especializao em Gesto em Sade

Gesto dos Sistemas e Servios de Sade

Especializao em Gesto em Sade

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

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Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

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Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

SISTEMAS DE SADE E SISTEMAS DE PROTEO SOCIAL: A GNESE DOS

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Os servios de sade so um componente central, mas os sistemas de sade no se limitam a eles.

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

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No comeo do sculo XIX, nas terras que futuramente

Alemanha, existiam cerca de 300 mil

operrios em fbricas, em 1867 eram 2 milhes e em 1900, 12 milhes de operrios.

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

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Saiba mais John Maynard Keynes (1883-1946)

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

a unidade unificao de todas as instncias de gesto

a cobertura para todos os indivduos.

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Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

Medicare: programa de responsabilidade do governo

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TIPOLOGIA DE SISTEMAS DE SADE

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

em seu conjunto. A tipologia clssica identifica trs tipos de sistemas de sade:

A seguir, vamos conhecer em detalhes cada sistema-tipo de sade.

SISTEMA PBLICO DE ACESSO UNIVERSAL

O acesso a cidadania/moradia, portanto possibilita

A proviso de servios exclusivamente pblica

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Exemplos de pases que adotaram o sistema de

SISTEMAS DE SEGURO SOCIAL

A organizao do sistema pblica ou semipblica,

O acesso o benefcio como contrapartida ao

A proviso de servios pode ser pblica ou um mix

Exemplos de pases que adotaram esse sistema:

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Sistemas de Sade e Organizao de Servios

O financiamento privado, realizado por meio de

O acesso definido pela capacidade de pagamento e

A organizao do sistema possui cobertura

A prestao de servios realizada principalmente

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