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La libertad y la democracia son vanas cuando sus manos estn manchadas de sangre inocente. GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)

introduccin
Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema de importantes consecuencias para los que las padecen, para el sistema sanitario y para todo el tejido social. Durante siglos, este tipo de conductas era impensable, debido a la relacin paternalista existente entre el mdico y el paciente. El fenmeno de las agresiones a sanitarios aparece a partir de la segunda mitad del siglo XX, con incrementos prcticamente exponenciales desde entonces. Durante aos, este fenmeno ha permanecido prcticamente desconocido para el gran pblico, porque apenas ha sido denunciado y porque eran escasos los estudios sobre el tema. Sin embargo, la violencia hacia los profesionales sanitarios es un fenmeno que parece responder a un patrn de creciente violencia interpersonal observada en todos los mbitos de la sociedad (familia, educacin, medio laboral, ocio, etc.) (Grant, 1995).

el concepto de violencia y su etiologa

Una de las definiciones de violencia ms utilizadas en las ciencias de la conducta es la utilizacin de la fuerza fsica o de la coaccin psquica ejercida por alguna persona a otros seres vivos u objetos (Geen, 1990). Tradicionalmente se ha considerado la agresividad como un instinto transmitido genticamente y que aparece en todos los individuos de la especie, independientemente del aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la especie humana es la nica en que la agresividad va dirigida contra sus propios congneres. Por eso, se encuentra ampliamente aceptado que la conducta vio-

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Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia

Condiciones de vida negativa. Deterioro del ncleo familiar (maltrato fsico y sexual como principal causante), pobreza y/o desempleo, desigualdad social Entorno social. La prdida de referentes religiosos y/o ticos en la mayora de las sociedades actuales, que legitima el uso de la fuerza como mtodo de resolucin de conflictos Estmulos fsicos desagradables. Calor (se ha demostrado que, en verano, la elevacin de la temperatura en las plantas de psiquiatra favoreGeen, 1990; Bandura, 1980.

ce extraordinariamente las conductas violentas), ruido o dolor Situaciones de estrs. Cualquier situacin en la que se acente el estrs facilita las conductas violentas. Tpicamente en urgencias (en el caso de las profesiones sanitarias), pero tambin en accidentes de trfico, tras un duelo o divorcio, etc. Patologa psiquitrica. Es la principal causa. Ocurre principalmente en pacientes manacos y trastornos de personalidad (antisocial, lmite), as como en esquizofrenia y paranoia

lenta es bsicamente aprendida, y se refuerza por el entorno. Uno de los autores clsicos sobre el tema de la violencia, Bandura (1980), demostr que estas conductas se aprenden en la infancia al observarlas en los adultos o en otros nios y, posteriormente, se imitan. La prctica de lo aprendido no siempre es inmediata, ya que se puede tardar aos en hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. Por ejemplo, cuando el individuo es adulto y, entonces, repite el patrn aprendido contra su pareja o contra sus hijos. Actualmente se acepta que existen una serie de factores socioculturales que predisponen a la violencia (tabla 1).

Por otra parte, tambin se ha defendido la importancia de los factores puramente biolgicos en la aparicin de la agresin. Desde los primeros estudios de Cannon (1932), se sabe que las catecolaminas, concretamente la noradrenalina, son los principales neurotransmisores implicados en la reaccin de lucha-huda y, por tanto, en la violencia. Tambin es el principal implicado en la respuesta al estrs. Tanto el estrs como la agresividad son fenmenos de adaptacin: ante un estmulo percibido como una amenaza, el individuo necesita una aportacin extraordinaria de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides para poder responder adecuadamente.

la violencia en el entorno laboral

Tanto en el mbito general como en el laboral existe una percepcin generalizada de que la violencia se est incrementando ao tras ao. Por ejemplo, en Estados Unidos, se producen ms de 2 millones de actos violentos en el lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los servicios de salud, y tambin al sector servicios, que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a encuesta europea sobre condiciones de trabajo, realizada en el ao 2000, se observ que el 2% de los trabajadores ha sufrido violencia fsica por parte de sus propios compaeros de empresa y que el 4% ha sido objeto de agresiones por individuos de fuera de su institucin. Adems, el 2% sufri acoso sexual, el 9%, acoso laboral (mobbing), el 45% tena estrs por esta causa y un 30% caus absentismo laboral por este problema (Paoli y Merlli, 2001). Estas cifras estn infravaloradas, ya que slo se denuncia una pequea parte de los casos; muchos trabajadores, especialmente sociosanitarios, consideran que las agresiones forman parte de su trabajo o piensan que denunciar

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Tabla 2. Delimitacin conceptual de la violencia laboral

Tipo de agresin Agresin fsica Definicin Comportamiento intencionado con empleo de fuerza fsica que ocasiona daos fsicos, sexuales o psicolgicos (patadas, bofetadas, pualadas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos) Promesa de recurso a la fuerza fsica o al poder que provoca miedo al dao fsico, sexual, psicolgico u otras consecuencias negativas Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la dignidad y el valor

Amenaza verbal Insultos o injurias

De Martnez Jarreta, 2007.

este tipo de hechos impactara negativamente en su reputacin o incluso se les acusara de ellos. Como puede comprobarse, sanidad (24%) y servicios sociales (23%) son los sectores en que estas situaciones ocurren ms frecuentemente, seguidos muy de lejos por otras profesiones tradicionalmente consideradas

como peligrosas, entre las que destaca la polica o los profesionales de seguridad. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para delimitar el concepto de violencia laboral. En la tabla 2 se resumen los principales tipos de agresiones aceptados y su definicin.

la violencia contra el personal sanitario

En los ltimos aos, la violencia est afectando a sectores como el sanitario o el educativo, cuyos profesionales han estado investidos, tradicionalmente, de una autoridad indiscutible. En la actualidad, cuando el paciente o el alumno dispone de una gran variedad de medios legales para defenderse de posibles abusos o errores de estos profesionales, ha aumentado, paradjicamente, las agresiones hacia ellos. El mayor estudio internacional sobre violencia entre profesionales sanitarios llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realizado en Gran Bretaa entre profesionales de atencin primaria; en l se afirma que el 63% de los mdicos encuestados haba experimentado situaciones violentas durante el ao anterior y que el 18% lo experimentaba, al menos, una vez al mes. Se han encontrado cifras similares en otros estudios posteriores realizados en aquel pas tambin entre mdicos de familia. Sin embargo, las agresiones son an ms frecuentes en los servicios de urgencias y de psiquiatra y, de hecho, los estudios en Gran Bretaa comunican un 41% de agresiones fsicas con lesiones en los mdicos de emergencias frente a slo un 3% en atencin primaria (Cembrowick y Shepherd, 1992). En Espaa, la investigacin ms amplia (1.845 individuos) sobre este tema la han desarrollado Martnez Jarreta et al. (2007), y fue realizado entre profesionales sanitarios tanto hospitalarios como de atencin primaria de varias provincias espaolas. Encontraron que el 11% de los profesionales haba sido vctima de agresiones fsicas, mientras que el 64% haba sido objeto de violencia psicolgica (amenazas, coacciones o insultos). Estas cifras fueron superiores en los grandes hospitales a las de los centros pequeos. Con respecto a la violencia fsica, alcanzaron valores muy elevados los servicios de urgencias y de psiquiatra (38 y 26,9%, respectivamente). La violencia psicolgica ms elevada de nuevo fue en urgencias, con un 70,5% de personas amenazadas, y las reas mdicas y de psiquiatra (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que registraron el mayor nmero de agresiones. En el 85% de los casos las agresiones fueron

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perpetradas por los propios pacientes, descendiendo estas cifras al 72% en urgencias (ya que aqu los acompaantes cobraban ms peso). Los agredidos consideraban que el 73,3% de los agresores no presentaba ninguna enfermedad psiquitrica, mientras que el 21% estaba afectado por un trastorno psquico o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los efectos del alcohol o de las drogas. El motivo de la agresin ms frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),

seguido de discrepancias en la concesin de la baja (14,9%) o en la prescripcin de medicamentos (10,3%). En psiquiatra, el principal motivo fue impedir la salida del centro. Curiosamente, slo se denunciaron el 3,7% de las agresiones fsicas (y ninguna de las psicolgicas). No hubo diferencias en el nmero de agresiones sufridas entre hombres y mujeres ni entre los diferentes estamentos profesionales estudiados (mdicos, enfermeras, auxiliares o celadores).

factores de riesgo de agresin en sanitarios

Los principales factores relacionados con una agresin tienen connotaciones (Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007) con el entorno y con el agresor: Entorno. Es ms frecuente, en urgencias, unidades de cuidados intensivos y psiquiatra, seguidos por atencin primaria. La hora en que predominan es entre las 6 de la tarde y las 7 de la maana. Las visitas a domicilio tambin son una causa corriente. Como desencadenantes, la violencia tiende a asociarse a la frustracin producida por largas esperas o por la muerte de un familiar. Agresor. Suele ser de sexo masculino (ratio 7:1), joven (mayoritariamente menor de 40 aos), consumidor de sustancias tipo alcohol y/o drogas (en ms del 60% de los casos) o con una enfermedad psiquitrica asociada. El 5% haba experimentado una situacin de duelo durante los meses previos. Los casos muy graves, en los que fallece el profesional, casi siempre se asocian a drogas o a patologa psiquitrica. Ya se ha comentado que tanto en el estudio espaol de referencia (Martnez Jarreta et al., 2007), como en otros, el riesgo de agresin es independiente del sexo del profesional o del estamento sanitario al que pertenezca.

efectos de la violencia en los individuos

Los efectos de la violencia en los profesionales de la salud dependen de la gravedad y la frecuencia de los episodios, de la personalidad del individuo y de su percepcin de vulnerabilidad ante nuevas situaciones de violencia (tabla 3). El profesional afectado puede experimentar lesiones ms o menos graves (e incluso muerte) por las agresiones fsicas. Las consecuencias de las agresiones psicolgicas incluyen desde enfermedades psicosomticas hasta cualquier trastorno psiquitrico (ansiedad y depresin son los ms frecuentes, pero el insomnio y la agorafobia tambin son numerosos), burnout (est demostrado que esta patologa se incrementa exponencialmente cuando son frecuentes las agresiones verbales) (Garca Campayo y De Juan, 2006) y, el que se considera la complicacin ms tpica de las agresiones, el trastorno de estrs postraumtico. Las agresiones tambin suelen producir largas bajas laborales, desmoralizacin en el equi-

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Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios

Tipo de violencia Fsica Efecto Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones) Enfermedades secundarias a dichas lesiones Muerte Psicolgica Enfermedades psicosomticas Trastorno de estrs postraumtico Ansiedad, depresin y otros trastornos psiquitricos (insomnio, agorafobia) Burnout
De Martnez Jarreta, 2007.

po y elevada tasa de recambio de los profesionales en el servicio. Para minimizar las consecuencias psicolgicas, se recomienda una intervencin psicoteraputica inmediata, en la que el equipo pueda expresar sus sentimientos. Adems, otra consecuencia importante suele ser el cambio de conducta de los profe-

sionales. Algunas de las ms frecuentes son: eliminar los pacientes potencialmente agresivos de sus cupos o derivacin a salud mental, instalar timbres de aviso, comentar el problema en las sesiones clnicas o, incluso, abandonar la profesin (proceso que ocurre en cerca del 5% de los profesionales agredidos fsicamente).

tratamiento institucional de la violencia

contra los sanitarios
La British Medical Association desarroll una gua a mediados de la dcada de 1990 en la que insista en que tolerar conductas violentas o abusivas contra el personal sanitario invita a quien las realiza a repetir sus acciones. Por tanto, prevenir estas conductas es vital para nuestra profesin (General Medical Services Committee, 1994). Se han descrito diferentes modelos de intervencin institucional en diferentes pases avanzados, como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaa, etc. Sin embargo, aunque estos modelos estn desarrollados tericamente, no siempre se efectan de forma completa. Por ejemplo, en Gran Bretaa existe la obligacin legal de tener programas estructurados de prevencin de la violencia, pero slo el 43% de los hospitales tienen una poltica especfica sobre violencia, el 25% aconseja al equipo denunciar las agresiones y el 3% ofrece formacin especfica en este tema (Hobbs, 1991). Una vez que ocurre un incidente violento, tanto en el hospital como en atencin primaria, debe desarrollarse un plan de crisis, el cual debe formar parte de un protocolo para tratar las agresiones que incluya los incidentes que ocurran a cualquier miembro del equipo. Los principales pasos que se deben realizar se resumen en la tabla 4. En Espaa, la Administracin ha hecho una clara dejacin de su responsabilidad en este tema,

Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresin a un sanitario

1. Escribir un informe exhaustivo de la agresin y enviarlo a las autoridades relevantes, incluida la polica 2. Facilitar apoyo psicolgico a los miembros del equipo que lo deseen
(Contina)

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(Continuacin)

3. La legislacin debe obligar a realizar peridicamente un curso de entrenamiento para los profesionales sobre cmo tratar este tipo de situaciones y a desarrollar un protocolo de actuacin en cada institucin sanitaria, para disminuir estas situaciones 4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejorando las situaciones que facilitan la violencia. Algunas de las ms frecuentes son: reducir listas

de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo el tiempo de espera en urgencias); informar a los pacientes sobre posibles esperas y sus causas; flexibilizar el nmero de profesionales en urgencias en dependencia de la demanda; restringir el nmero de acompaantes en urgencias; contar con la presenciapresencia sistemtica de polica en lugares en que sea frecuente la consulta por pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.

De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007).

pero est obligada a la puesta en marcha de las medidas de prevencin a que la obliga la legis-

lacin vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre de 1995, de Prevencin de Riesgos Laborales).

cmo tratar individualmente la violencia

contra los sanitarios
Dentro de las obligaciones de las instituciones sanitarias se encuentra, como ya hemos visto, la necesidad de formar a sus profesionales en el trato de pacientes violentos. Actualmente, uno de los principales asesores de esta formacin en Espaa es el Grupo Comunicacin y Salud, grupo de profesionales sanitarios de todos los estamentos y especialidades preocupados por la mejora de la comunicacin entre sanitarios y pacientes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen algunas de las recomendaciones para el control de la agresividad por parte de los profesionales sanitarios.

Tabla 5. Recomendaciones ante una agresin a un profesional sanitario

1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Anteriormente se ha comentado que es ms frecuente en varones jvenes, en servicios de urgencias, en cuidados intensivos o en psiquiatra, en individuos con consumo de sustancias o trastornos psiquitricos y, si se encuentra con una larga espera, se siente menospreciado (con frecuencia cuando existen rasgos paranoides) o han sufrido un duelo reciente 2. Preparar la consulta para situaciones de agresin. Evitar tener objetos contundentes o peligrosos en la consulta (que puedan ser utilizados por otros), intentar que el despacho tenga dos puertas en lugares opuestos (para poder salir por la otra) y timbre de alarma, decoracin sobria y relajante, etc. 3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos de los agresores tienen problemas de impulsividad y pueden desear escapar del despacho. Si el profesional se sita entre el paciente y la puerta, a ste no le va a quedar ms remedio que atacar al sanitario para despejar el camino 4. Atencin al lenguaje no verbal del paciente. Habitualmente, la agresividad sigue un proceso: agresividad verbal, agresividad contra objetos y agresin fsica. Hay que estar atentos a seales no verbales, como inquietud psicomotriz, tensin muscular, subida del tono de voz, etc. 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca tocar a estos pacientes ni acercarse a su espacio burbuja (debido a la existencia de rasgos paranoides, muchos de ellos pueden sentirse atacados por un simple acercamiento) 6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agresin con ms agresin, se entra en una escalada progresiva. Es importante controlarse emocional(Contina)

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(Continuacin)

mente para no sentirse irritado y responder calmadamente. Para ello se puede pensar que el individuo es muy probable que sea un enfermo y que dirige la agresividad contra nosotros como podra hacerlo contra cualquier otra persona (no debemos sentirnos afectados personalmente, aunque nos insulten) 7. Dejar que el paciente se exprese. Es intil intentar razonar con un paciente agresivo, ya que interpreta cualquier comentario segn sus prejuicios. Hay que dejar que el individuo exprese su malestar (sin sentirnos afectados) con la expectativa de que la descarga verbal suele evitar la fsica 8. Utilizar tcnicas de comunicacin para evitar la agresividad. Sera largo resumir lo que constituye todo un curso de formacin, pero algunas de las tcnicas ms utilizadas son: Mostrar inters y aceptacin por lo que dice: muchas veces el agresor busca un simple reconocimiento en un contexto de baja autoestima

Reconocer nuestro error si lo hemos cometido: este hecho disminuye la agresividad de muchos pacientes Reconducir por objetivos: cuando pensamos que la entrevista no avanza y est bloqueada, es importante intentar buscar objetivos comunes (p. ej., siento que todo esto haya ocurrido, pero ahora me pregunto cmo podemos ayudarle a usted y a su familia) 9. Romper o aclarar la relacin. Si la situacin ha sido muy desagradable, lo normal es que propongamos una nueva relacin profesional para el paciente (p. ej., estoy acostumbrado a otro tipo de trato con mis pacientes. Por ello, considero que nuestra relacin se ha roto y que no soy el profesional ms adecuado para usted). Si todava queremos mantener la relacin, pero asegurndonos de que el suceso no se repetir, procede una autorrevelacin (la forma en que me ha hablado/tratado me ha sorprendido/entristecido/desagradado, por lo que tendramos que aclarar cmo va a ser nuestra relacin futura)

En suma, unas adecuadas habilidades de comunicacin permitiran disminuir la frecuencia e intensidad de las agresiones aunque, evidente-

mente, tambin se requieren medidas institucionales y sociales para evitar estos sucesos, y castigar adecuadamente a quienes las realizan.

conclusiones
La agresin a los profesionales de la salud es un fenmeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Constituye un fenmeno poco conocido, escasamente demandado e investigado, y que supone un importante problema sanitario, legal y social, por los gastos que produce y la desmoralizacin que causa entre los sanitarios. En este captulo hemos resumido las principales causas y consecuencias de las agresiones, analizadas dentro del contexto de un incremento constante de la violencia en la sociedad actual. Tambin se ha descrito cmo se tipifican clnica y legalmente estas actuaciones y, sobre todo, cules son las recomendaciones internacionales sobre la actuacin, tanto de las instituciones como de los individuos, ante estos episodios.

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