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INTRODUO E DESENVOLVIMENTO DO USO DA COMUNICAO ALTERNATIVA NA SNDROME DE ANGELMAN: ESTUDO DE CASO

Introduction and developing alternative communication in syndrome of Angelman: case study
Melissa Watzko Eskelsen (1), Fernanda Bernadeth Pacheco (2), Cristiane Gonalves Montibeller (3), Helena Ferro Blasi (4), Raquel Fleig (5)

RESUMO Tema: Sndrome de Angelman (SA) e comunicao alternativa. Procedimentos: com o objetivo de descrever o processo de introduo e desenvolvimento do uso do Sistema Alternativo de Comunicao (SAC) na SA. Foi utilizado um estudo de caso, realizado na Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina. E., diagnosticada com SA, 17 anos, sem linguagem oral. A coleta de dados foi realizada com 8 trechos de terapias filmadas durante o primeiro semestre de 2007 e anotaes no dirio de campo. Resultados: o programa de comunicao escolhido foi o Picture Communication Symbols System (PCS). Para seleo dos smbolos, foi utilizado centros de interesse da paciente. O processo de insero de smbolos aconteceu de maneira lenta e gradativa. A terapeuta realizava a apresentao do objeto concreto, em seguida, correlacionava o smbolo com o objeto. Os dois eram postos em cima da mesa, correlacionandoos vrias vezes. Para introduo da paciente ao uso do sistema a terapeuta pegava a mo da paciente e colocava sobre o smbolo e simultaneamente entregava o objeto. Com o passar das sesses foram introduzidos novos smbolos. E. mostrou-se perdida negando categorias apresentadas, direcionando sua escolha para os smbolos que j lhe eram familiar. Dos 15 smbolos trabalhados, adquiriu funcionalidade para 5 smbolos. Concluso: o SAC torna-se um meio vivel de comunicao para SA. O processo de introduo e desenvolvimento de uso de SAC foi composto pela: apresentao, correlao e introduo da paciente ao uso do sistema. Salienta-se que um trabalho lento que exige participao da famlia. DESCRITORES: Sndrome de Angelman; Comunicao; Linguagem

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Fonoaudiloga; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina, FESSC, So Jos, SC; Curso de Especiao em Reabilitao Neurolgica, Sade Pblica e Educao Especial com Prticas Inclusivas; Mestre em Sade Pblica. Fonoaudiloga. Fonoaudiloga; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina, FESSC, So Jos, SC; Mestre em Neurocincias. Fonoaudiloga; Docente e Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina, FESSC, So Jos, SC; Doutora em Lingustica. Fonoaudiloga; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina, FESSC, So Jos, SC; Especialista em Psicopedagogia; Mestre em Engenharia de Produo.

INTRODUO
A Sndrome de Angelman (SA) uma doena de base gentica, rara, caracterizada por alteraes como retardo mental severo, lngua em protruso, risadas sem motivos, movimentos atxicos e bruscos, microcefalia, convulses, alterao na aquisio e desenvolvimento da linguagem, capacidade de fala mnima ou nula, entre outros 1,2. Foi descoberta em 1965 por Harry Angelman 3,4. Outros estudos referiram retardo mental severo, afasia e epilepsia 4. Outro autor acrescenta caractersticas fsicas e hiperatividade 3. A incidncia descrita na literatura apresenta diferena entre os nmeros apresentados, sendo

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Conflito de interesse: INEXISTENTE Rev. CEFAC. 2009 Abr-Jun; 11(2):228-236

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de 1 (um) caso para 12.000 (doze mil) habitantes a 15.000 (quinze mil) 5. As principais caractersticas da SA so: retardo mental severo, alterao na aquisio da linguagem, caractersticas faciais tpicas da sndrome 6. Quando a criana nasce, apresenta caractersticas normais, com um a dois meses comea a ter grande dificuldade em se alimentar. O permetro enceflico se desenvolve abaixo de crianas normais. No desenvolvimento motor ocorre atraso e a criana consegue andar somente aps trs anos de vida. H atraso tambm na aquisio de linguagem. Alm disso, a criana est sempre sorrindo e apresenta hiperatividade 4. O fonoaudilogo responsvel pelo estudo da comunicao humana pesquisando mtodos e tcnicas de preveno e terapia, realizadas na comunicao oral, escrita, voz e audio 7. A comunicao permita ao homem transmitir e interpretar sentimentos e pensamentos, interagindo com outros indivduos numa troca de informaes e experincias que o enriquece no decorrer da vida 8. Na SA o trabalho fonoaudiolgico prioriza alm da adequao da motricidade oromiofuncional, o desenvolvimento da comunicao seja ela verbal ou no verbal. As alteraes de linguagem existentes podem ser primrias, como o distrbio especfico de linguagem, ou secundrias 9, como na SA. Tendo em vista que uma das principais caractersticas secundrias da SA a ausncia da fala funcional, sugere-se a introduo e desenvolvimento de Sistemas Alternativos de Comunicao (SAC) para proporcionar ao portador desta sndrome um meio de comunicao mais efetivo com o mundo exterior. Trata-se de uma forma extraordinria de desenvolvimento lingustico, mas o objetivo final seria que as crianas que estejam desenvolvendo modos alternativos de comunicao sejam capazes de se comunicar com seus pares e com os adultos sobre os mesmos assuntos e nas mesmas situaes que as crianas falantes 10. O enfoque predominante do trabalho realizado centrar a ateno na pessoa proporcionando oportunidade de incluso social e educacional. Considera-se a possibilidade de alternativas e prticas que promovam a participao e desenvolvimento integral da pessoa portadora de necessidades especiais 11, ou seja, pensar na diversidade 12, fazendo com que a individualizao consista no respeito s caractersticas de cada pessoa 13,14. Existem vrios SAC como: Blissynbolics System (BLISS), Pictogram Ideogram Communication System (PIC) e Picture Communication Symbols System (PCS), ficando a critrio do profissional de Fonoaudiologia a escolha do melhor mtodo conforme as dificuldades apresentadas pelo paciente.

Para melhor aproveitamento da terapia fonoaudiolgica, a famlia deve ser orientada pelo fonoaudilogo, esclarecendo a metodologia aplicada, os objetivos do SAC e por fim justificar a escolha do mtodo relacionando ao paciente. O Contexto familiar interfere diretamente no processo teraputico podendo atrasar a construo do sujeito lingustico 15. Parte-se do pressuposto que o sujeito vai se constituir medida que suas aes vo sendo interpretadas pelo outro atravs da internalizao de papis, definidos, inicialmente, pelas pessoas que so referncia mais concreta da criana, como a famlia e, posteriormente, pelo grupo social maior no qual est inserida 16. Sendo a famlia o primeiro ncleo social em que o individuo inserido, esta a primeira a buscar respostas e a lidar com as consequncias de qualquer deciso para toda a vida 17. Todas as fontes bibliogrficas pesquisadas so unnimes quanto ao no desenvolvimento da linguagem oral na SA 1-3,6. Pensando nisto torna-se essencial para os fonoaudilogos, ampliar a viso sobre o atendimento prestado a essa populao, que precisa de uma alternativa para expressar suas necessidades dirias, vontades e sentimentos. Salienta-se tambm que, na literatura pesquisada, no foi encontrado at o trmino da pesquisa nenhum relato na tentativa de introduzir algum SAC na SA. Tendo em vista os argumentos expostos, este trabalho tem como objetivo principal descrever o processo de introduo e desenvolvimento do uso do SAC na SA.

APRESENTAO DO CASO
Este trabalho caracterizou-se como um estudo de caso. Fez parte deste estudo um portador da Sndrome de Angelman, Paciente nomeado como E., sexo feminino, 17 anos, que no possui linguagem oral estabelecida. De acordo com o depoimento inicial da me ocorrido em maro de 2006, sua gestao e parto no apresentaram intercorrncia. Ao nascer constatou-se alterao do permetro ceflico, com valores menores do que o considerado normal, que se manteve at um ano, caracterizando a presena de microcefalia. O diagnstico gentico da SA ocorreu aos 12 anos de idade. Em relao ao desenvolvimento motor, E. andou somente aos trs anos. Atualmente apresenta uma marcha com base alargada, no realizando flexo de joelhos, contato do p de forma espasmdica sem fase de apoio de calcanhar e fase de pulso, transferindo rapidamente o peso. E. faz uso de medicamento (Depakene 300 mg) para crises convulsivas. Com o uso, estas se
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tornaram espordicas e caracterizam-se como convulses tnico-clnica. A paciente dependente para atividades de vida diria (AVDs). Quanto aos tratamentos, E. realizou terapia fonoaudiolgica em outra instituio no perodo de 2002 a 2005. Este foi interrompido ao final do segundo semestre do ano de 2005, por fechamento da instituio. O enfoque teraputico at ento utilizado com E. era o desenvolvimento da linguagem oral. Em maro de 2006 iniciou atendimento na Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina de junho de 2006, onde realizava terapia uma vez por semana com durao de 40 minutos no Estgio Supervisionado em Neurologia II. E. frequenta a Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) do seu municpio desde 1992. A partir de 2006, iniciou atendimento fonoaudiolgico em grupo, juntamente com os outros alunos da turma. Realizou atendimento com fisioterapeuta do nascimento at trs anos e seis meses quando iniciou sua marcha. Aps esse perodo, a terapia foi interrompida por apresentar comportamento pouco colaborativo involuntrio. Com o passar dos anos, seu desenvolvimento foi acompanhado por diversos profissionais como psiclogo, psiquiatra e psicopedagogo. Realizou tambm atendimento junto equipe de Equoterapia. Com relao aos atendimentos mdicos, atualmente s realiza exames de rotina ou quando h problemas de sade, principalmente junto as seguintes especialidades: ginecologista, neurologista, cirurgio dentista, ortopedista e otorrinolaringologista. A participao da mesma na pesquisa ocorreu por meio da autorizao do responsvel que assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e autorizao de fotos e filmagens. Segundo o relatrio de avaliao inicial, E. apresentava alteraes significativas quanto aos aspectos de linguagem e motricidade orofacial. O objetivo da me em procurar o atendimento era melhorar a comunicao de sua filha tendo em vista que o surgimento da linguagem marca o desenvolvimento cognitivo e social da infncia 18, que neste caso estava extremamente atrasado. As caractersticas de motricidade orofacial que E. apresentou foram: postura habitual de lbios entreabertos, lngua protrusa e hipotnica, bochechas simtricas, palato duro normal, dentio permanente com 24 dentes em bom estado de conservao, baba presente em momentos de atividades direcionadas. Os outros aspectos, no foram possveis avaliar devido a no colaborao da mesma. Com relao s funes estomatognticas, E. mastiga os alimentos com a boca aberta, realiza
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movimentos verticalizados, amassamento dos alimentos com auxlio da lngua, presena de rudos constantes, interposio lingual no momento da deglutio, sobras em cavidade oral e escape de alimentos durante a mastigao. No apresentou tosse nem engasgos durante a deglutio. Sua respirao caracterizada como mista com predomnio oral. Na avaliao de linguagem realizada por meio de situaes de interao espontnea e de atividades ldicas 19, a paciente apresentou dificuldade de compreenso de ordens simples e complexas, dificuldade de concentrao e ateno dirigida. Comunica-se atravs de linguagem no-verbal (gestos funcionais) e emisso de um nico som contextualizado: /m/ para me. Possui um dficit significativo da linguagem expressiva quanto aos aspectos de semntica, sintaxe, prosdia e fonologia caracterizando-se como ausncia de fala funcional. Apresentou boa expresso facial conseguindo transmitir sentimentos de alegria e/ou tristeza. Possui inteno comunicativa presente em todos os momentos, demonstrando presena de aspectos pragmticos. Para coleta de dados foram utilizadas anlises de todas as filmagens realizadas, totalizando oito trechos de terapia fonoaudiolgica, com 11 minutos e 27 segundos. As terapias envolviam o brincar como estratgia para o desenvolvimento simblico da criana 20, ou seja, criar situao em que a criana se envolve processo de aprendizagem 21. Estas filmagens foram realizadas em cmera digital Sony, modelo P-100, com periodicidade quinzenal no decorrer do primeiro semestre de 2007 durante os atendimentos fonoaudiolgicos realizados no Estgio Supervisionado em Neurologia II, caracterizando uma pesquisa retrospectiva. A anlise e discusso de dados foram realizadas aps a aprovao do Comit de tica. Alm das gravaes foi utilizado um dirio de campo. A partir das filmagens os trechos foram transcritos e apresentados durante a discusso em forma de dilogo, formalizando as situaes contextualizadas ocorridas em terapia fonoaudiolgica. Os resultados foram descritos, analisados e interpretados. A apresentao dos resultados ocorreu em negrito e itlico representando os itens importantes observados durante a coleta. A anlise de dados foi realizada de forma qualitativa. Os resultados foram apresentados e discutidos de acordo com o referencial terico existente na rea do tema pesquisado. Pode-se, no entanto, definir esse processo como uma sequncia de atividades, que envolve descrio de dados, a categorizao dos mesmos, sua interpretao e a redao do texto final.

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Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em pesquisa com Seres Humanos da Faculdade Estcio de S de Santa Catarina sob o processo nmero 001/2007.

RESULTADOS
Os dados da avaliao foram descritos de forma a salientar os aspectos do desenvolvimento da linguagem, por ser o foco da pesquisa. Os resultados obtidos comparados avaliao inicial serviram de parmetros para importantes consideraes. Quanto ao desenvolvimento da linguagem, a paciente utiliza como meio de comunicao gestos funcionais e vocalizaes de poucos sons isolados. Segundo relato de sua me, a paciente fala /mama/ desde um ano de idade. Esta palavra utilizada no s para se dirigir me, mas para todas as pessoas que ela tem carinho. Ao trmino da avaliao, com base nos resultados descritos anteriormente, optou-se pelo desenvolvimento da linguagem verbal e no verbal por meio do uso de sistemas alternativos de comunicao, propiciando ao paciente uma forma alternativa de comunicao enquanto o oral no d conta. Aps estudos dos sistemas alternativos de comunicao existentes, optou-se por uso do Picture Communication Symbols System (PCS) baseado no modelo de Mayer-Johnson Company (1990/2003). Para seleo dos smbolos do PCS, foram utilizados centros de interesse, ou seja, objetos, atividades e comidas que segundo relato da me e bab, E. gostava muito. A insero dos smbolos ocorreu de forma gradativa e lenta. Os centros de interesses foram considerados atividades, jogos ou brincadeiras que traziam sensao de bem estar a paciente, fazendo com que sua motivao e participao nas sesses fonoaudiolgicas se tornassem mais prazerosas. A introduo dos smbolos do PCS foi apresentada a E. de maneira gradativa, ou seja, inicialmente, foi utilizado somente um smbolo por vez. A terapeuta realizava, primeiro, a apresentao do objeto concreto, por exemplo, bolacha (mostrava um pacote de bolacha e dava para paciente comer uma bolacha). Em seguida, para correlacionar o smbolo do PCS com o objeto trabalhado, os dois (objeto e smbolo) eram postos em cima da mesa correlacionando-os vrias vezes. Aps realizar as duas etapas anteriores (apresentao e correlao) a terapeuta comeou a introduzir a paciente ao uso do sistema. Para isso pegava a mo da mesma e colocava sobre o smbolo e simultaneamente entregava o objeto para E. Este processo demorou duas sesses. Na terceira

sesso essa etapa de apresentao, correlao e introduo no foram mais necessrias tendo em vista que E. nos atendimentos posteriores solicitava o objeto trabalhado por meio do apontar ou pegar o smbolo j trabalhado. Vale salientar que a terapeuta durante o processo de estimulao da linguagem com a utilizao dos smbolos do PCS tambm utilizava os recursos de comunicao alternativa enquanto falava. Em sntese, o processo inicial foi composto pelas seguintes etapas: apresentao do objeto, correlao do objeto com o smbolo e introduo da paciente ao uso do sistema. Com o passar das sesses foram introduzidos novos smbolos por categorias, como: comer, beber e brincar. E. mostrou-se perdida frente aos smbolos novos, sendo iniciado os passos de apresentao do objeto, correlao do objeto com o smbolo e introduo da paciente ao uso do sistema. A paciente negou as categorias apresentadas direcionando sua escolha para os smbolos que j lhe eram familiares, como os de bolacha, gua e balo. A terapeuta a cada solicitao da paciente, por exemplo, bolacha, direcionava sua mo para o smbolo de comer e depois para o smbolo de bolacha, fazendo simultaneamente a correlao com a categoria e oralizao da estrutura sinttica completa dos smbolos apresentados, por exemplo: Eu quero comer bolacha. O objetivo neste momento era ampliao da estruturao dos aspectos sintticos da linguagem por meio do uso do PCS. A insero de novos smbolos aconteceu de maneira lenta e gradativa. Alguns smbolos foram melhor reconhecidos pela paciente (pentear o cabelo) outros foram totalmente ignorados (fotos) como na situao. Percebe-se, ao final dos atendimentos, que E., devido ao comprometimento cognitivo e hiperatividade, relacionou alguns smbolos utilizando-os de forma funcional. A mesma apresentou durante os atendimentos, em determinados momentos, inconsistncia de respostas. Dos 15 smbolos trabalhados, adquiriu funcionalidade apenas para cinco smbolos. Vale salientar que foram realizadas 12 sesses de atendimentos fonoaudiolgicos com este objetivo, demonstrando resultados satisfatrios devido ao curto perodo de atendimento, sendo este realizado uma vez por semana, com durao de 40 minutos, totalizando 10 horas de atendimento. Durante a realizao desta pesquisa foi possvel observar nitidamente dificuldade de trabalhar com outras atividades fonoaudiolgicas simultaneamente a introduo e desenvolvimento da comunicao alternativa.
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Algumas das caractersticas da SA que dificultaram a introduo do sistema foram o dficit cognitivo e a agitao constante. A paciente possui dificuldade de ateno e concentrao e movimenta-se pela sala a maior parte do perodo trabalhado. Em vrios momentos foi possvel observar tambm que a paciente apresentou a no confirmao dos smbolos pedidos deixando de lado ou recusando o objeto concreto que era dado a mesma pela terapeuta quando solicitado pela paciente. Com aumento das cartelas dos smbolos do PCS trabalhados (divididos por categorias) foi difcil a utilizao do sistema sendo alguns smbolos foram ignorados pela paciente como fotos.

DISCUSSO
As seis caractersticas da SA prevalentes entre os portadores so: retardo mental severo, ausncia da fala, marcha espstica, incitabilidade, hiperatividade, sorrisos frequentes sem motivos e presena de diastemas na arcada dentria 1-6. O atraso da linguagem ocorre entre seis e 12 meses. Para um diagnstico preciso da SA necessrio embasamento em critrios clnicos e provas de laboratrios 5, sendo geralmente realizado tardiamente a medida que as crianas crescem 1,2. E. foi diagnosticada somente aos 12 anos de idade confirmando os dados encontrados na literatura. Vale salientar tambm a necessidade de um trabalho interdisciplinar onde a relao de reciprocidade entre os profissionais proporcionaria o dilogo entre as diversas disciplinas envolvidas levando a interao 22,23 e consequentemente a melhora das possibilidades de desenvolvimento dos pacientes. E. parece possuir compreenso suficiente para se comunicar. Porm, segundo a literatura, mesmo no mais alto nvel de desenvolvimento a linguagem no se desenvolve. A capacidade de linguagem no-verbal varia muito sendo que os indivduos com melhor desenvolvimento so capazes de aprender alguns sinais e us-los como ajuda de expresso juntamente com outros meios de comunicao baseados em imagens 24. Com base na avaliao foi realizado um planejamento teraputico em que seria estimulada simultaneamente a linguagem oral ao uso de sistemas alternativos de comunicao. Em outras palavras, os procedimentos utilizados na comunicao alternativa no estariam competindo com a fala, mas dando suporte, apoio e, em ltima hiptese, sendo alternativa a ela 25. As habilidades para a fala que o indivduo possa ter ou vir a apresentar com estes sistemas no so inibidas, pois este sistema proporciona a eliminao de uma possvel tenso existente no ato de comunicao, possibilitando a
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emisso oral, acompanhada pela indicao do smbolo desejado 26. O contexto teraputico baseado em recursos e estratgias de comunicao suplementar valorizava, alm dos aspectos verbais, os recursos para-lingusticos no verbais, como os gestos representativos 27. A terapia proposta foi individual para um melhor controle das atividades propostas, realizando tambm fisioterapia. Autores relatam que o atendimento deve ser individual e de carter multidisciplinar com os seguintes profissionais: fonoaudilogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional 2,5. O trabalho do fonoaudilogo deve visar o aumento da capacidade pulmonar (respiratria), deve-se trabalhar tambm: suco, mastigao, deglutio (atpica), praxias e expresses faciais. Tambm se pode trabalhar a estimulao de uma forma geral 5. A comunicao alternativa foi escolhida por ser um conjunto de procedimentos tcnicos e metodolgicos utilizado por pessoas que so acometidas por alguma doena, deficincia ou alguma situao permanente ou temporria que impea o indivduo de falar 25, no sendo um mtodo de alfabetizao e de inibio da fala 28. Comunicao Suplementar e/ou Alternativa conceituada como todas as formas existentes de comunicao que no utilizam ou utilizam de forma ineficiente a linguagem oral, seja por qualquer alterao que impea de adquirir a fala 29, ou por pessoas que adquiriram a fala, mas que por alguma razo no conseguem mais se comunicar pela linguagem oral sendo utilizada na prtica clnica para compensar temporariamente ou permanentemente incapacidades e alteraes severas na fala, comunicao expressiva, linguagem e escrita 25,29. Os sistemas suplementares e/ou alternativos de comunicao tm como objetivo fundamental suprir a limitao ou falta da linguagem oral e seu objetivo principal fornecer ou facilitar um canal comunicativo assegurando o desenvolvimento cognitivo, afetivo e de linguagem 30. Considera-se comunicao suplementar quando o indivduo utiliza um outro meio de comunicao para compensar deficincias que a fala apresenta, mas sem substitu-la totalmente. J a comunicao alternativa utilizada quando o indivduo utiliza um outro meio de comunicao para se comunicar ao invs da fala, devido impossibilidade de articular ou produzir sons adequadamente. Os principais candidatos ao uso dos sistemas complementares de comunicao alternativa so: pessoas que possuem compreenso preservada e dificuldade de expresso, pessoas que possuem fala ininteligvel, distrbios graves como: autismo e agnosia auditiva, paralisia cerebral, traumatismo

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cranianos (TCE) (para os casos que atingiram regies cerebrais responsveis pela fala ou linguagem, motor e cognitivo), doenas degenerativas, afasias e pessoas que possuem dificuldade ou impedimento na movimentao dos rgos fonoarticulatrios (traumatismos nas cordas vocais) 25. No Brasil, o uso da comunicao alternativa muito novo, cujo sistemas mais usados: Blissynbolics System (BLISS), o Picture Comunication Symbols Sistema Pictogrfico de comunicao (PCS), e com menos uso o Pictogram Ideogram Ccommunication System ( PIC) 31. O PCS foi selecionado para E. por apresentar, de todos os sistemas estudados, os smbolos que mais se relacionam com os objetos reais, sendo sua visualizao e compreenso mais simples. Alm disso, pode ser utilizado de forma simples e rpida, podendo ser manipulado de acordo com a necessidade de cada paciente 32. Os desenhos do PCS so mais apropriados em casos de vocabulrio limitado, estruturas de frases curtas e nvel de linguagem simples 28. O PCS foi idealizado por Roxana Mayer Johnson. o sistema mais utilizado atualmente composto por um cdigo pictogrfico, caracterizando-se por desenhos e smbolos, inicialmente com 709 figuras, incluindo nmeros e letras do alfabeto 32,33. Este de fcil compreenso e aquisio. Alm das figuras que compem este sistema pode-se utilizar fotos, figuras de revistas, palavras escritas ou combinao de ambas 28,30, caracterizando-se como um sistema aberto. O PCS apresenta atualmente tem cerca de 3.000 figuras que expressam uma variedade de palavras usadas em situaes e atividades de vida diria 34. O PCS primeiramente composto de linha simples. A palavra que cada desenho simboliza est impressa em cima do desenho. Tambm esto includos o alfabeto, os nmeros e os crculos para cores 35. Os smbolos do PCS so divididos em seis categorias, cada uma das quais recomendvel que apresente cores diferentes: na cor amarela devemse utilizar pessoas e pronomes pessoais, na cor verde verbos, na cor azul adjetivos e advrbios, na cor laranja nomes correspondentes a varias categorias como: comida, objetos, animais entre outros, classificadas como substantivos, na cor branca para termos diversos como: letras do alfabeto, cores, nmeros, classificados como miscelnia, e na cor rosa, palavras curtas que so utilizadas no dia a dia, consideradas palavras e/ou frases prontas sociais 29,36. Estas categorias foram criadas para facilitar a identificao e a localizao do smbolo que deseja ser usado 32,33.

Alm disso, os smbolos devem ser dispostos na prancha de comunicao na seguinte ordem: rosa, amarelo, verde, laranja e azul, que condiz com a ordem sinttica de uma frase. A categoria que utiliza a cor branca pode ser disposta em qualquer posio, Voc cumprimenta uma pessoa (categoria rosa), se coloca no discurso (categoria amarela), utiliza o verbo (categoria verde), completa a frase com substantivos (categoria laranja) e adjetivos (categoria azul). Inicialmente os smbolos so usados soltos. Com E. a insero de novos smbolos aconteceu de maneira lenta e gradativa. A estimulao de linguagem com auxlio de smbolos ocorreu da forma mais natural possvel. O indivduo que est aprendendo a usar o recurso de comunicao alternativa deve ter simultaneamente o estmulo falado e a interao com um parceiro relata. A codificao por cor da categoria utilizada pode ser realizada por duas formas diferentes. Uma forma copiar os smbolos em diferentes tons de papel colorido. A outra forma imprimir os smbolos coloridos em papel branco. A mesma completa que o PCS deve ser personalizado sempre que necessrio. A personalizao pode ser feita mo ou no computador utilizando programa Boardmaker 35. Nas pranchas de comunicao futuramente sero dispostas figuras do cotidiano do usurio fazendo com que os mesmos possam expressas suas vontades, ideias e sentimentos 31,37. Para E. foram apresentados no primeiro atendimento os dois modelos sendo que o modelo impresso colorido no fundo branco chamou mais a ateno, sendo este utilizado nos smbolos posteriores. O aumento do nmero de smbolos ocorreu de acordo com a necessidade das atividades propostas e com a sistematizao dos smbolos anteriores pela paciente. Os smbolos devem ser usados na medida do necessrio, em conjunto com outras fotos, desenhos ou outros conjuntos de smbolos. As principais dificuldades encontradas neste processo foram com relao s caractersticas da prpria sndrome, sendo elas, hiperatividade, dificuldade de compreenso devido deficincia mental e dificuldade de insero de atividades paralelas ao trabalho e introduo e desenvolvimento da comunicao alternativa. Vale salientar que o tempo um fator primordial para o desenvolvimento de trabalhos com SAC. Considera-se ao trmino desta pesquisa que E., apesar do curto perodo de tempo de atendimento, apresentou resultados satisfatrios quanto ao uso do PCS.
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Nesta perspectiva, para finalizar, ressalta-se que a comunicao alternativa adquire um significado teraputico reabilitativo e que possvel encontrar em cada pessoa com deficincia verbal algum meio de comunicao, no s para receber informaes ou aprendizados, mas, sobretudo, para exprimir sentimentos e desejos 33.

CONCLUSO
A SA tem como uma das principais caractersticas fonoaudiolgicas ausncia de fala funcional ou um desenvolvimento de linguagem oral restrito. Sendo o fonoaudilogo o profissional preparado para estar reabilitando este paciente com estas alteraes, cabe ressaltar a importncia de ampliar sua atuao com outros mtodos, por exemplo, sistemas de comunicao alternativa.

O processo de introduo e desenvolvimento do uso de SAC foi composto pelas seguintes etapas: apresentao do objeto, correlao do objeto com o smbolo e introduo da paciente ao uso do sistema utilizando sempre centros de interesse da paciente. A escolha do sistema a ser utilizado deve ser realizada com bastante cuidado a fim de propiciar ao paciente o mtodo mais adequado as suas alteraes. Com esta pesquisa fica claro que o Fonoaudilogo capaz de estar estimulando a linguagem verbal e no-verbal com auxlio de tcnicas especficas chamadas SAC para estar auxiliando ou apoiando os pacientes diagnosticados com SA. Estes podem servir de apoio para desenvolverem um meio comunicativo e consequentemente uma melhora na interao social.

ABSTRACT Background: Syndrome of Angelman (SA) and alternative communication. Procedures: with the objective to describe the process for introducing and developing the use of an Alternative Communication System(SAC) in the SA, we used a case study, carried through in the Clinic of Speech Therapy of Faculdade Estcio de S of Santa Catarina. E., diagnosed with SA, 17year old, without verbal language. Collection of data carried through with 8 stretches of therapies recorded during the first half of 2007 and notations in the field daily record. Results: the program of communication chosen was the Picture Communication Symbols System (PCS). For electing the symbols, we used interest centers of the patient. The process for inserting symbols happened in a slow and gradual manner. The therapist carried through the presentation of the concrete object, after that, she correlated the symbol with the object. Both were placed on top of the table correlating them several times. For introducing the patient to the use of the system, the therapist took the hand of the patient and placed it on the symbol and simultaneously delivered the object. With the passing of the sessions, new symbols were introduced. E. revealed being lost denying the presented categories, directing its choice for the symbols that already were familiar. Of the 15 worked symbols, 5 symbols acquired functionality. Conclusion: SAC becomes a feasible communication mode for SA. The process of introducing and developing SAC use was made up by: presentation, correlation and introduction of the patient to the use of the system. We stress out that this is a slow work that demands participation of the family. KEYWORDS: Angelman Syndrome; Communication; Language

REFERNCIAS
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DOI: 10.1590 / S1516-18462009005000033 RECEBIDO EM: 12/12/2007 ACEITO EM: 25/05/2008 Endereo para correspondncia: Melissa Watzko Eskelsen Av. Governador Adolfo Konder, 251/304 So Jos SC CEP: 88101-400
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