Biossegurana na odontologia: uma reviso da literatura

Paula Laviaguerre Knackfuss 1 Thays Consul Barbosa1 Eduardo Gonalves Mota 2 RESUMO

Esta reviso bibliogrfica teve como objetivo discutir a literatura pertinente a respeito da aplicao dos conceitos de biossegurana na odontologia e analisar a evoluo histrica do assunto, suas aplicaes e implicaes clnicas. A partir da anlise crtica da leitura de artigos especficos do tema biossegurana, foi possvel identificar as seguintes informaes: dentre as principais doenas infecciosas identifica-se a herpes, HIV, hepatite B e C, sendo que a mais prevalente so as hepatites. Uma das formas de se evitar a contaminao cruzada se d atravs de barreiras mecnicas inicialmente introduzidas na dcada de 80, porm com maior aplicao a partir de dcada de 90 e primeira dcada deste sculo. No s o conhecimento das doenas infecciosas e as barreiras mecnicas disponveis, mas tambm os mtodos de limpeza de superfcie so fundamentais para o controle de infeco. O cirurgio-dentista e profissionais associados prtica odontolgica esto expostos, igualmente, a essa grande variedade de agentes infecciosos, mesmo com a aplicao dos protocolos vigentes, foi possvel observar na literatura que estes protocolos no esto sendo aplicados em sua totalidade. O uso de procedimentos efetivos de controle de infeco e as precaues-padro no consultrio odontolgico e laboratrios relacionados, previnem a infeco cruzada, extensiva aos Cirurgies-Dentistas, equipe e pacientes. Com isso, se faz necessrio uma discusso aprofundada para fins de padronizao tanto das aes como mtodos de biossegurana para a odontologia.

ABSTRACT

The aim of this bibliographical review was discuss the pertinent literature regardless to the biosafety concepts in dentistry and analyze the historical evolution and its clinical applications. After a critical review of the biosafety subject it was possible to record the
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Cirurgis-Dentistas egressas do Curso de Graduao em Odontologia PUCRS Professor da Disciplina de Dentstica Restauradora da Faculdade de Odontologia - PUCRS.

following information: within the main infective diseases herpes, HIV, B and C hepatitis are the most prevalent. One of several methods to avoid cross-contamination occurs by mechanical barriers early introduced in the 80s, becoming more popular in the 90s and the first decade of this century. Not only the knowledge of the infective diseases and mechanical barriers, the surface cleaning methods are fundamental to infection control. Dental practioners and associated professionals are exposed similarly to a variety of infection agents even applying current protocols. Indeed, it is possible to Record in the literature that those protocols are not being totally applied. The use of effective procedures of infection control and standard routines in dental clinics and related labs, avoid cross-infection between dental professions and patients. Therefore, it is imperative that a wide and profound discussion in order to establish standard methods and actions of biosafety to dentistry.

INTRODUO

Na busca de um atendimento integral do paciente de Odontologia, atos pr-clnicos so to importantes como manobras curativas e preventivas. Entende-se por atos properatrios ou pr-clnicos os cuidados com o paciente, tais como profilaxia antimicrobiana e os cuidados com o ambiente operatrio. O campo da pesquisa que discute este assunto chamado de biossegurana. A biossegurana comeou a despertar interesse a partir de evidncias cientficas demonstrando a possibilidade de ocorrer infeces cruzadas e a improbabilidade de se trabalhar em um ambiente completamente estril. Diferentes manobras de biossegurana so aplicadas na prtica diria como, por exemplo, barreiras mecnicas, mtodos de esterilizao e uso de desinfetantes de superfcie com o intuito de controle da assepsia. No entanto, se faz necessrio discutir a importncia dos diferentes mtodos aplicados na real reduo da contaminao, assim como, das afeces mais freqentes da Odontologia. Com isso os objetivos deste estudo so revisar e discutir a literatura pertinente a respeito da aplicao dos conceitos de biossegurana na Odontologia e analisar a evoluo histrica do assunto, suas aplicaes e implicaes clnicas.

REVISO DA LITERATURA

O controle de infeco tem se tornado uma preocupao cada vez mais freqente entre os profissionais da rea odontolgica. Prevenir a infeco cruzada no consultrio tem sido um grande desafio para os Cirurgies-Dentistas1,2. Estudos sobre a contaminao microbiana de
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superfcie vm sendo realizados ao longo de vrias dcadas mostrando que melhoras significativas nos procedimentos de controle de infeco levaram a uma reduo do nvel de contaminao microbiana3,4. Willians, Singh e Romberg, mostraram que melhorias no design da clnica e equipamentos, bem como nas prticas de controle de infeco, resultaram em um menor nvel de contaminao bacteriana, na comparao entre um estudo realizado em 1998 e outro publicado em 1976, sob as mesmas condies de pesquisa5. Perigosas infeces ligadas prtica odontolgica no so um recente problema6. Cirurgies-dentistas esto expostos a uma ampla variedade de microorganismos presentes no sangue e na saliva dos pacientes7,8,9,10,11. As principais enfermidades citadas na literatura so: hepatite B(HBV), tuberculose, herpes, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)12,13,14, hepatite C(HCV)15, sfilis, tuberculose, parotidite virtica (caxumba), rubola, influenza (gripe) e varicela (catapora)13. Acredita-se que as cirurgias orais possuem risco elevado para a infeco do vrus da hepatite B em virtude da possvel contaminao por gotas de sangue e saliva. O equipamento contaminado pode permanecer infectado por longos perodos devido longa sobrevivncia do vrus, e sua elevada contagem presente no sangue do paciente
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. A transmisso do vrus da

hepatite B rara nos casos em que um protocolo de controle de infeco seguido15. Da mesma forma Hardie, afirma que o risco de contrair o HIV nos procedimentos odontolgicos tambm pequeno18. Uma vez que a AIDS e a hepatite C so as doenas que representam maiores riscos, pois no existem vacinas disponveis para prevenir e/ou curar a infeco19. Segundo Wall necessrio conhecer as tcnicas de controle de infeco, pois no se pode identificar todos os potenciais portadores da AIDS. Um risco similar, porm muito maior, se aplica aos portadores do vrus da hepatite B, pois estatisticamente um cirurgio-dentista que atenda 20 pacientes ao dia, ter atendido a cada 7 dias, um portador de hepatite B. Considerando-se os atuais nveis de prevalncia das doenas nos pases desenvolvidos, a cada 7 dias o cirurgio-dentista atenderia, tambm, pelo menos 2 pacientes com infeco herptica e um nmero desconhecido de pacientes HIV positivos. Esse autor afirmou que os mtodos para o controle da hepatite B so vlidos tambm para o controle da AIDS, bem como para as demais doenas20. Ainda assim a falta de cuidado de alguns profissionais com relao biossegurana tem propiciado ocorrncia de infeco cruzada no consultrio odontolgico1,2. Samaranayake, Sheutz e Cottone definiram infeco cruzada como sendo a transmisso de agentes infecciosos entre pacientes e equipe, dentro de um ambiente clnico, cuja transmisso pode resultar do contato pessoa-pessoa ou atravs de objetos contaminados, que so denominados agentes21. Atravs do contato direto de dedos, instrumentos e respingos
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de sangue e saliva, agentes patognicos podem ser transferidos da cavidade bucal do paciente para as superfcies do equipamento odontolgico . Assim como em um contato indireto esses agentes tambm podem ser transferidos
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. A contaminao agrava-se nos consultrios pelo

uso de equipamentos que produzem aerossis, atravs dos quais os microrganismos podem ser lanados e espalhados at aproximadamente 1 metro ao redor do campo operatrio10. O aerossol salivar considerado um importante veculo nas transmisses de doenas infecciosas em consultrios odontolgicos23. Para Cristina, existe uma hiptese (muito embora ainda no comprovada) que patgenos, como por exemplo, o HIV, HBV e HCV, podem ser transmitidos atravs da inalao de aerossis contendo sangue, por causa de micro leses na mucosa das vias areas do paciente como pontos de acesso potencial para tal. Segundo Piazza, se em todos os procedimentos clnicos impossvel evitar a

contaminao ambiental, a manipulao de materiais com potencial de infeco devem ser executados com cuidado, tentando minimizar a formao de gotas, respingos e aerossis. A transmisso de doenas pode ser prevenida atravs da compreenso dos
princpios de transmisso de doenas e da utilizao de controles de infeco sobre as prticas dentrias 24,25. A infeco cruzada pode ser evitada atravs de barreiras mecnicas, proteo do profissional e paciente, esterilizao de instrumentais e desinfeco de superfcies e equipamentos. Para o dentista de fundamental importncia o uso dos equipamentos de proteo individual (EPIs), assim como uma assepsia entre os atendimentos2,8,13. O uso de EPI tem a finalidade de impedir que microrganismos provenientes de pacientes atravs de sangue, fluidos orgnicos, secrees e excrees de pacientes contaminem o profissional de sade e sua equipe. Os equipamentos de proteo individual incluem luvas prprias para cada procedimento, avental impermevel, gorro, mscara e culos de proteo9. Os

microorganismos que contaminam as superfcies so transferidos para os pacientes ou profissional da sade principalmente atravs do contato da mo. Quando estas superfcies so tocadas, agentes microbianos podem ser transferidos aos instrumentos, outras superfcies ambientais, nariz, boca ou olhos de funcionrios ou pacientes9,23,26,. Alm disso, na presena de leses da pele ou mucosa estes microorganismos, incluindo os transmitidos pelo sangue, podem entrar no hospedeiro
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. Hazelkorn mostra que uma maior porcentagem de dentistas

usava jalecos, luvas, mscaras e culos de proteo em 1992 do que em 1988. Isto uma evidncia do marco histrico pela publicao do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) das primeiras normas de controle de infeco por barreiras27. O CDC atualiza em
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1993 estas recomendaes, de forma que os cirurgies-dentistas devem lavar suas mos e calar luvas novas antes do tratamento de cada paciente e aps remover e rejeitar as luvas, entre um paciente e outro e antes de deixar a sala operatria deve-se sempre lavar as mos. As mscaras de proteo devem ser trocadas entre cada paciente ou descartados ao espirrar ou respingar sangue ou outras secrees, fato que bastante comum na Odontologia. A roupa protetora deve ser trocada pelo menos diariamente ou assim que se tornar suja visivelmente. Os culos de proteo devem ser lavados com um agente de limpeza apropriado e, quando sujos visivelmente, devem ser desinfetados entre pacientes. Os vesturios protetores e os dispositivos de EPIs devem ser removidos antes das reas de sada do consultrio dentrio, da mesma forma para o pessoal auxiliar e os usados no laboratrio ou nas atividades do cuidado com paciente
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. Folhas de papel alumnio e/ou lminas plsticas devem ser usadas

para proteger os artigos e as superfcies como, por exemplo, as alas do refletor ou as cabeas de unidades de raios X, que podem se tornar contaminadas pelo sangue ou pela saliva durante o uso28,29. Barreiras mecnicas so artifcios que esto sendo recentemente empregados na prtica odontolgica, atravs de filmes plsticos de PVC e sacos plsticos envolvendo equipamentos como refletor, sugador, comandos, seringa trplice entre outros2. Em um estudo realizado por Farinassi 60,61% dos dentistas utilizam barreiras mecnicas nas alas do refletor, 48,48% nas pontas do equipo, 39,39% nas alas do RX, 18,19% na cadeira e 21,21% no utilizam barreiras mecnicas. Como preconizado no manual de biossegurana da Faculdade de Odontologia da PUCRS, todo material que no possa ser submetido esterilizao qumica ou fsica dever ser embalado em saco plstico e/ou filme de PVC, previamente ao atendimento e uso em pacientes. Assim, as prticas para controlar a infeco devem fazer parte da organizao de cada profissional22, 27. Dependendo do risco de transmitir infeco e da necessidade de esterilizao ou desinfeco entre ou usos, os instrumentos dentais so classificados em trs categorias: crticos, semi-crticos ou no crticos. Instrumentos cirrgicos e outros que so utilizados para penetrar o tecido ou osso so classificados como crticos e devem ser esterilizados aps cada uso. Estes dispositivos incluem frceps, curetas, cinzel de osso, sondas, e brocas. Os instrumentos, tais como espelhos e condensadores de amlgama, que no penetram tecidos macios ou no desossam tecidos orais so classificados como semi-crticos e devem ser esterilizados aps cada uso. Se, entretanto, a esterilizao no praticvel porque o instrumento ser danificado pelo calor, o instrumento deve receber, pelo menos, a desinfeco de nvel elevado. Os instrumentos ou os dispositivos odontolgicos tais como componentes externos das cabeas dos raios X que entram em contato somente com pele intacta so
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classificados como no crticos, porque estas superfcies tm relativamente um baixo-risco de transmitir infeco, dessa forma, pode ser feita a desinfeco de nvel intermedirio ou baixo, como por exemplo lavagem com detergente e gua28. Segundo Jorge, esterilizao a destruio ou remoo de todas as formas de vida de um determinado material. Um objeto ou substncia esto ou no esterilizados; jamais podero estar meio ou quase esterilizados. Desinfeco a destruio dos microrganismos patognicos, sem que haja, necessariamente a destruio de todos os microrganismos. Este termo empregado para objetos inanimados. O que se obtm, na prtica, a diminuio do nmero de microrganismos em dado local ou material a uma quantidade segura. Sepsia significa presena de microrganimos nos tecidos produzindo infeco. O termo anti-sepsia deriva da preveno de infeco aps atos cirrgicos. Atualmente significa a inibio da proliferao ou a destruio de microrganismos por agentes qumicos e refere-se geralmente ao uso de substncias qumicas em pele e mucosas, portanto in vivo. Assepsia o conjunto de meios empregados para impedir a penetrao de microrganismos em locais que no os contenham. A tcnica cirrgica desenvolvida com a preocupao da manuteno da cadeia assptica. Todas as manobras como esterilizao do instrumental, anti-sepsia do campo operatrio, colocao de luvas, mscaras, entre outros, fazem parte da cadeia assptica13. Os desinfetantes so classificados de acordo com a eficcia em 3 grupos principais: a) Alto nvel(fazem esterilizao). Agem contra fungos, bactrias em forma vegetativa (Grampositivas e negativas), esporos bacterianos e vrus; b) Nvel intermedirio(capazes de destruir todas as formas de microrganismos, exceto esporos); e, c) Baixo nvel(no agem em vrus da hepatite, poliomielite, esporos e M. tuberculosis). O procedimento indicado para a desinfeco de instrumental utilizado na prtica odontolgica a imerso, por 30 (trinta) minutos, em: soluo aquosa de hipoclorito de sdio a 1 %; soluo de lcool etlico a 70% (em peso); soluo aquosa de glutaraldedo a 2% ou gua em ebulio
9,13,30

. importante

lembrar que desinfetantes de imerso, como o glutaraldedo, no devem ser utilizados como desinfetantes de superfcies, devido s suas caractersticas de toxicidade, e o seu alto custo para esta aplicao. Sobre superfcies que no podem ser descontaminadas facilmente, indicase o uso de coberturas descartveis. Para desinfeco de bancadas, mveis e equipamentos com superfcies no metlicas, adequada a frico com lcool etlico a 77% (em volume) 13. Farinassi mostra que o equipamento com maior freqncia de desinfeco pelos Dentistas a seringa trplice com 93,94% e que o equipamento com menor freqncia de desinfeco a haste de raios X, todavia quando a desinfeco feita por um auxiliar a ponta do ultrassom o equipamento com menor freqncia de desinfeco com 28,57%.
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Entre os mtodos fsicos de esterilizao existentes, dois so utilizados no consultrio odontolgico, devido facilidade e segurana que oferecem: esterilizao por calor mido na autoclave e calor seco em forno de Pasteur (estufa esterilizadora). A esterilizao pela autoclave feita pelo vapor de gua e tem sido o mtodo padro de eliminao de microrganismos na Odontologia por ser um mtodo rpido e fcil. Esta feita a uma temperatura de 121 C por perodo de 15 a 30 minutos. Nos aparelhos de auto-vcuo, utilizase 132 C a 135 C (30 libras de presso) por 4 a 6 minutos. Este mtodo apresenta excelente penetrao do vapor, alcanando todas as superfcies do instrumento, e apresenta tempo de ciclo relativamente curto. O forno de Pasteur funciona atravs da ao do calor seco, onde se d a oxidao dos microrganismos a uma temperatura de 160 C ou 170 C por meio do termostato e o ciclo de esterilizao dura em mdia 75 a 90 min.9,13. De acordo com Mc Carthy, Kaval, John e MacDnald, a maioria dos profissionais utiliza a autoclave para realizar a esterilizao dos instrumentais odontolgicos e afirma ser o melhor mtodo atualmente disponvel para a esterilizao dos materiais. Farinassi mostra que 100% dos dentistas utilizam a autoclave, 30,3 processos qumicos de esterilizao e 12,12% utilizam a estufa. Baseado em todos os conceitos j descritos e todas as informaes amplamente divulgadas, dados estatsticos do uso de EPIs chamam a ateno. O uso de equipamentos de proteo individual utilizados pelos Cirurgies-Dentistas, segundo Farinassi, mostra que todos utilizam um par de luvas para cada paciente, 36,36% utilizam mscara, 59,38% culos de proteo, 81,82% gorros, 39,39% utilizam um avental por jornada diria de trabalho e 57,58% utilizam o mesmo avental durante alguns dias. Galvani concluiu que avental, luvas, mscaras, culos e gorros so em ordem decrescente de utilizao pelos cirurgies-dentistas entrevistados, sendo avental e luvas os itens de proteo mais utilizados (95,96%) concluiu tambm que os especialistas esto utilizando maior nmero de itens de proteo que os clnicos gerais. McCarthy, Koval, John, MacDonald, mostram que a maioria dos Cirurgies- Dentistas cumprem com uso das luvas, de mscaras, culos de proteo e imunizao contra HBV atravs da vacina; entretanto, muitos no utilizam uma srie completa de procedimentos de controle de infeco recomendados para minimizar o risco de infeco cruzada na prtica odontolgica. importante ressaltar que a crescente preocupao com a transmisso de microorganismos patognicos presentes no sangue, tais como os vrus de hepatite e o HIV, e o aumento da resistncia destes medicamentos, o controle de infeco recomendado deve melhorar 26,31,32.

Segundo Brasil 2000, Medidas de Precauo-Padro so um conjunto de medidas de controle de infeco a serem adotadas universalmente, como forma eficaz de reduo do risco ocupacional e de transmisso de agentes infecciosos nos servios de sade. Essas precaues servem para reduzir o risco de transmisso de patgenos atravs do sangue e fluidos corporais. Em todas as situaes de tratamento e independentemente do diagnstico so indicadas para todos os pacientes. As precaues-padro auxiliam os profissionais nas condutas tcnicas adequadas, por enfatizarem a necessidade de tratar todos os pacientes em condies biologicamente seguras; ao mesmo tempo em que indicam, de forma precisa, o uso do equipamento de proteo individual-EPI, gerando a melhoria da qualidade da assistncia e reduo de custos. Desta forma o controle de infeco na prtica odontolgica deve obedecer a quatro princpios bsicos:

Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua sade e a da sua equipe atravs de imunizaes (vacinaes), lavagem das mos e evitando acidentes. Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matria orgnica, fazendo uso de barreiras protetoras e EPIs. Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de microrganismos atravs da descontaminao do campo operatrio. Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peas anatmicas e Superfcies fazendo a esterilizao e ou descontaminao do material.

De acordo com o Ministrio da Sade, em 2000, trs protocolos de biossegurana deveriam ser aplicados na prtica odontolgica diariamente: Procedimentos no incio do tratamento 1 Lavar as mos; 2 Colocar gorro, mscara, culos de proteo e jaleco; 3 Limpar e desinfetar as pontas de alta e baixa rotao, seringa trplice, pontas do aparelho fotopolimerizador, bem como todas as partes do equipo de toque freqente; 4 Colocar a caneta em movimento, por 30 segundos; 5 Enrolar as pontas e as reas de toque freqente com coberturas descartveis; 6 Colocar um saco plstico (de sanduche) individual no porta-detrito; 7 Colocar instrumentos estreis na bandeja esterilizada; 8 Colocar instrumentos termo-sensveis em soluo esterilizante deixar por tempo estabelecido pelo fabricante, e enxaguar com lcool ou soro fisiolgico estreis;
8

9 Instrumentos esterilizados devem ser mantidos em caixas fechadas, at serem usados; 10 Lavar novamente as mos; 11 Colocar luvas de ltex descartveis ou estreis, escolhidas de acordo com o procedimento a ser realizado; 12 Durante o atendimento, evitar tocar outras superfcies com a luva contaminada. Caso haja necessidade, usar sobreluvas de plstico descartveis.

Procedimento entre pacientes 1 Retirar e descartar as luvas; 2 Lavar as mos; 3 Colocar a luva de limpeza; 4 Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 15 segundos; 5 Retirar as coberturas descartveis; 6 Retirar o saquinho de lixo do porta-detritos; 7 Remover os instrumentos cortantes e coloc-los em um recipiente prprio; 8 Limpar e desinfetar a cuspideira - retirar o sugador e colocar substncia desinfetante no sistema de suco; 9 Desinfetar as superfcies - lavar e secar os instrumentos, e coloc-los para esterilizar, lavar e secar; 10 Retirar as luvas de limpeza; 11 Colocar novas coberturas - nova bandeja e instrumentos estreis; 12 Lavar as mos e colocar um novo par de luvas. As recomendaes devem ser seguidas rotineiramente, no cuidado de todos os pacientes.

Procedimentos no final do dia 1 Repetir os procedimentos da etapa "entre pacientes"; 2 Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 30 segundos; 3 Desinfetar as pontas; 4 Lavar as bandejas e instrumentais - colocar para esterilizar; 5 Desinfetar cuspideira e sugador; 6 Retirar o avental; 7 Retirar as luvas e descart-las, sempre e logo aps o procedimento; 8 Lavar as mos;

9 No preencher fichas, abrir portas ou tocar em qualquer superfcie contaminada estando de luvas; 10 Lembrar que a mscara tambm est contaminada, aps o atendimento. No tocar na parte frontal da mscara com as mos desprotegidas, nem deix-la pendurada no pescoo aps o atendimento ou no final do dia; 11 Colocar luvas grossas de borracha antes de iniciar os procedimentos de limpeza e desinfeco.

CONSIDERAES FINAIS

Torna-se aconselhvel uma atuao de forma instrutiva a fim de reduzir o dficit educacional atual nas questes de doenas infecto-contagiosas passveis de contaminao na prtica odontolgica assim como as formas efetivas de controle. As seguintes consideraes podem ser descritas: - o tema biossegurana e as aes de controle de infeco cruzada tornaram-se mais relevantes na prtica diria demandando maiores publicaes e discusses; - ainda h desconhecimento, por parte dos profissionais, das patologias associadas contaminao cruzada; - h evidncias na literatura que o uso de EPI ainda no atingiu a totalidade de cirurgies-dentistas; - no h consenso entre os autores revisados sobre os principais protocolos e recomendaes associados biossegurana;
- responsabilidade do Cirurgio-Dentista a orientao e manuteno da cadeia assptica por parte da equipe odontolgica e o cumprimento das normas de biossegurana preconizadas pelos rgos da vigilncia sanitria.

Com isso, se faz necessrio uma discusso aprofundada para fins de padronizao tanto das aes como mtodos de biossegurana para a odontologia.

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