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Nstor Szerman Julio Bobes Garca Miguel Casas Brugu Jos Martnez Raga Lola Peris Daz Marta

Torrens Mlich Eduard Vieta Pascual

Actividad acreditada por el Consell Catal de la Formaci Mdica Continuada

En las ltimas dos dcadas, el concepto de patologa dual ha recibido gran atencin y ha sido objeto de numerosas investigaciones. Como resultado de ello, el entendimiento cientfico de la relacin existente entre las enfermedades mentales y las adicciones, incluyendo el alcoholismo, ha cambiado muy radicalmente. En consecuencia, dicha relacin ya no se ve como la existencia de dos enfermedades psiquitricas coincidentes durante un mismo periodo de tiempo, sino ms bien como enfermedades con relaciones intrnsecas de tipo biolgico, psicolgico y sociocultural, aportando una comprensin muy distinta en las relaciones entre ambas patologas psiquitricas. Teniendo en cuenta esta nueva visin dentro del campo cientfico de la psiquiatra, los doctores Nstor Szerman, Julio Bobes, Miguel Casas, Jos Martnez Raga, Lola Peris, Marta Torrens y Eduard Vieta han tomado la decisin de crear una serie de Protocolos de intervencin en Patologa Dual y utilizarlos como una herramienta educacional dirigida a mejorar los conocimientos cientficos relacionados con al abordaje y el tratamiento clnico de dichas patologas duales. Sin lugar a dudas, el resultado de los esfuerzos de este grupo de profesionales espaoles, poseedores de una alta calidad cientfica en el campo de las enfermedades psiquitricas

y conductas adictivas, ser de una gran relevancia e importancia en este mbito, no slo en Espaa sino internacionalmente. Asimismo, el hecho de que este programa educativo tenga el auspicio de la Sociedad Espaola de Patologa Dual (SEPD) otorga al proyecto una fuerte base cientfica y un alto prestigio a nivel profesional. Este proyecto hace hincapi en una serie de temas de gran importancia para la comprensin de la patologa dual. Entre ellos: la definicin con base cientfica del concepto de patologa dual; la epidemiologa actual relacionada con las patologas duales; la descripcin de las redes clnicas implicadas en las patologas duales; la clara definicin y diferenciacin del uso, abuso y dependencia de las sustancias adictivas; las bases cientficas de la neurobiologa de las conductas adictivas; las dificultades diagnsticas de las patologas duales; el concepto actual de una nueva entidad clnica representada por los patologas duales y, finalmente, una bibliografa relacionada con la patologa dual, que no slo es relevante sino tambin muy actual. En cuanto a la serie de protocolos educativos, cada uno de ellos es presentado en forma de programa formativo, con un cuestionario final y con la acreditacin por la Comisin de Formacin Continuada de Espaa. Dichos protocolos se presentan en forma de mdulos

independientes y publicados en forma de monografas. Cada uno de estos mdulos est coordinado por profesionales de la ms alta relevancia cientfica en el campo de la patologa dual, no slo en Espaa sino internacionalmente. Todas estas monografas presentan un patrn educacional comn para facilitar su entendimiento y aprendizaje. Este patrn comn est compuesto de: 1) introduccin con bases tericas; 2) revisin de las evidencias cientficas; 3) abordaje teraputico; 4) protocolos de intervencin; 5) casos clnicos ilustrativos, y 6) preguntas de evaluacin. Los temas que abarcan los protocolos son: 1) depresin; 2) trastornos de personalidad; 3) ansiedad; 4) psicosis y trastornos relacionados; 5) trastornos por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), y 6) trastorno bipolar. Sin lugar a dudas, este proyecto formativo y de actualizacin dirigido a la patologa dual tiene una gran importancia para Espaa, as como tambin para el resto del mundo. Su valor educacional tendr un gran impacto en los conocimientos cientficos. A su vez, las mejoras educacionales y cientficas producirn un estmulo en la investigacin y, ms an, repercutirn en una gran mejora de la calidad de los servicios asistenciales prestados a pacientes que sufren patologa dual. Por estos motivos, recomiendo con gran entusiasmo a mis colegas profesionales que se

involucren en estos programas formativos y educacionales enfocados a la patologa dual. Yo los tendr a mano en mi trabajo en EE.UU., no slo en mi repertorio bibliogrfico, sino que los utilizar en mis seminarios y sesiones de entrenamientos con estudiantes de medicina, residentes de psiquiatra, fellows en el campo de las adicciones y en cursos de educacin continuada. Adems, los usar en la conceptualizacin de mis esfuerzos investigadores. Felicito con entusiasmo al equipo de profesionales que ha hecho de este proyecto formativo o protocolos educacionales una realidad cientfica, especialmente a su director, el Dr. Nstor Szerman.

Profesor y Jefe del Departamento de Psiquiatra y Ciencias de la Conducta Escuela de Medicina de la Universidad de Texas. Houston (University of Texas Health Science Center at Houston Medical School Psychiatry and Behavioral Sciences) Presidente de la Asociacin de Psiquiatra Americana (APA) (2006-2007) Presidente Electo, Asociacin Mundial de Psiquiatra, WPA (2008-2011)

El diagnstico temprano y el correcto tratamiento de la enfermedad contribuyen a la reduccin sustancial de la morbilidad y a la mejora de las condiciones de vida del paciente. Poner a disposicin de los profesionales guas de prctica clnica, que les ayuden en la toma de decisiones, es uno de los propsitos de la medicina basada en la evidencia, que se ha convertido en objetivo principal de nuestro Sistema Nacional de Salud como medio para mejorar la calidad de la asistencia prestada. Tambin en el mbito de las adicciones, y concretamente en el de la atencin sanitaria a las personas con problemas de drogodependencia, se ha dejado sentir la conveniencia de proporcionar a los profesionales protocolos de actuacin que les faciliten el acceso a la informacin precisa, contrastada y relevante desde el punto de vista de la evidencia cientfica, como un instrumento que facilite la intervencin teraputica. sta es la finalidad de los Protocolos de intervencin en Patologa Dual, que tiene el lector en sus manos, para los que la Sociedad Espaola de Patologa Dual me ha pedido unas pocas lneas de presentacin. Segn confirman recientes estudios epidemiolgicos, tanto nacionales como internacionales, al menos seis de cada diez pacientes que consultan por un trastorno por uso de sustancias presentan otro trastorno psicopa-

tolgico o, lo que es lo mismo, la mayora de los enfermos mentales graves manifiesta, tambin, trastornos por uso de drogas. Dos caras de una misma moneda, la patologa dual, que constituye una misma realidad clnica, cuyo impacto en trminos de salud justifica de por s el esfuerzo realizado por la Sociedad Espaola de Patologa Dual. La creciente demanda asistencial relacionada con esta patologa supone, hoy, un importante reto tanto para los profesionales como para las administraciones y para la sociedad en su conjunto. Su abordaje es una tarea compleja que exige una visin integradora y multidisciplinar que debe tener su base en aquellas evidencias que slo la prctica clnica y la investigacin pueden aportarnos. La nueva Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016, que apela a la consideracin de la evidencia cientfica y a la equidad como uno de sus principios rectores, contempla entre sus objetivos generales la mejora de la formacin de los profesionales que trabajan en este campo y el de incrementar y mejorar la investigacin con el fin de conocer mejor las diversas variables relacionadas con las drogas, su consumo, as como su prevencin y su tratamiento. En el captulo que dedica a la asistencia e integracin social, la Estrategia reconoce que el cambio ms significativo en la percepcin so-

cial del fenmeno del consumo de drogas y de las drogodependencias, operado en los ltimos aos, reside en la concepcin de las adicciones como una enfermedad ms y, por tanto, en el reconocimiento de que los afectados por ellas tienen derecho a la correspondiente atencin sanitaria y social. Afirma tambin que, al alto grado de calidad ya alcanzado por las redes asistenciales en el conjunto del Estado, se trata, ahora, de aadir la mxima precocidad posible en las intervenciones (deteccin de factores de riesgo y cribado, derivacin, diagnstico de la adiccin, inicio de la deshabituacin y estrategias de mantenimiento y consolidacin de la abstinencia), as como de garantizar la calidad (efectividad, eficiencia, equidad) de las intervenciones diagnsticas y teraputicas. Y seala especficamente, entre las poblaciones diana, los sectores de poblacin sobre los que se debe trabajar en este apartado de la asistencia, a las personas afectadas por patologa dual, que presentan cuadros comrbidos complicados que se cronifican y empeoran la evolucin y el pronstico del problema adictivo. La iniciativa de la Sociedad Espaola de Patologa Dual (SEPD), que representa un serio y riguroso intento de llevar a nuestros profe-

sionales los conocimientos basados en la evidencia y en las ms recientes investigaciones de las neurociencias, es una extraordinaria aportacin a la puesta en marcha de los objetivos generales de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 y un excelente ejemplo de los resultados que la participacin de las sociedades cientficas en los mbitos de la formacin y de la investigacin, contemplado en aqulla, pueden aportar. En nombre de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, tengo que agradecer el trabajo realizado y el xito que supone haber conseguido reunir a los autores de cada uno de los mdulos que componen esta obra, todos ellos expertos del ms alto nivel. A todos, agradezco la estrecha colaboracin que tan desinteresadamente vienen prestando en la actividad de la delegacin. A la SEPD y a los expertos que han intervenido en estos Protocolos, quiero expresar el reconocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo y mi felicitacin personal por el esfuerzo y entusiasmo con que han abordado su tarea.

Delegada del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas

La Sociedad Espaola de Patologa Dual (SEPD), consciente de las necesidades de los clnicos de disponer de herramientas tanto prcticas como formativas en nuestro campo, presenta este ambicioso y creemos necesario e interesante proyecto.

En la terminologa anglosajona es ms usual el trmino diagnstico dual, que en realidad hace referencia a dos diagnsticos independientes o, en el mejor de los casos, no se pronuncia sobre esta relacin, pese a los datos que viene aportando la investigacin. Pero tambin es apoyado por aquellos que creen que los sntomas comrbidos generalmente son slo producto de la neurotoxicidad ocasionada por las drogas sobre el sistema nervioso central.

Un problema y un desafo en el campo de los trastornos mentales es la necesidad de formular criterios diagnsticos compartidos, a pesar del estado incipiente de la investigacin cientfica relevante y de la falta de pruebas objetivas. Ante la falta de puntos de referencia claros, el consenso clnico ha cumplido un papel importante y, en este sentido, la patologa dual desempea un liderazgo claro.

En cambio, el trmino patologa dual est ms cercano al modelo de vulnerabilidad gentica y biolgica que predispone a diferentes fenotipos psicopatolgicos, a la existencia de alteraciones que hace a las sustancias ms placenteras que para el resto de los individuos, y estas deficiencias, genticamente determinadas, son corregidas por el uso de sustancias, conduciendo a la automedicacin (1). En algunas circunstancias, los sujetos con enfermedades mentales pueden comenzar, por ensayo y error, a usar y abusar de sustancias como tentativa de automedicacin y aliviar as los sntomas de la enfermedad, con lo que se enfrentan a un riesgo mayor que es la adiccin.

Situacin actual de la patologa dual Definicin


La patologa dual, denominacin arbitraria como otras pero que todos los clnicos reconocen, se puede definir como una enfermedad que designa la existencia simultnea de un trastorno adictivo y otro trastorno mental, o la interseccin de ambas disfunciones. Hoy en da es una realidad clnica que ya nadie puede desconocer.

Epidemiologa
En las ltimas dcadas, mediante estudios epidemiolgicos, se ha clarificado la ntima y

tambin significativa relacin entre las conductas adictivas y otros trastornos psicopatolgicos (2). La elevada prevalencia de esta comorbilidad indica que no puede ser desconocida por cualquier clnico que trate las enfermedades mentales. En un estudio prospectivo sobre la prevalencia de la patologa dual hecho recientemente (2008) en la Comunidad de Madrid, se ha encontrado que, en las redes sanitarias pblicas relacionadas con la materia (salud mental y drogodependencias), el 53,2% de los pacientes que reciben tratamiento presenta patologa dual y que en las de drogodependencias este porcentaje llega al 63% (3). Pese a estos conocimientos que comienza a aportar la investigacin en neurociencias, en general sigue existiendo bastante confusin respecto a la relacin de las conductas adictivas y otros trastornos mentales.

un nmero importante de excelentes profesionales de todos los dispositivos se ven necesitados de una actualizacin de los conocimientos para tratar pacientes complejos, en un momento en el que la investigacin en neurociencias aporta un caudal de conocimientos difcil de procesar.

Uso-abuso-dependencia
Como reflejo de este estado de la asistencia, la opinin pblica, los mdicos de atencin primaria y muchos profesionales tambin se muestran confusos y perplejos, sin distinguir lo que es uso, de alcohol y otras drogas, de lo que clnicamente definimos como abuso y dependencia o adiccin, confusin que conlleva connotaciones morales muy alejadas del conocimiento cientfico. El uso de sustancias, y an ms el abuso, acompaa en muchas ocasiones a una variedad de situaciones cotidianas y tambin a trastornos psicopatolgicos. En cambio, el diagnstico de dependencia, o mejor de adiccin, como enfermedad cerebral crnica, se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatolgicas, la patologa dual, que es esencial conocer para un adecuado abordaje teraputico. Sin embargo, y sin ir tan lejos, la delimitacin de ambos criterios diagnsticos, abuso-dependencia, no siempre correctamente empleada, es fundamental. Algunos trabajos cientficos han defendido que el abuso de sustancias puede producir dependencia, aunque trabajos recientes aclaran que slo el 6-11% de los abusos terminan en dependencia (4) y que algunos trastornos por dependencia no cumplen criterios de abuso. Estudios recientes originados en el National

Redes clnicas
Esta confusin ha dado lugar, entre otras consecuencias, a la existencia de dos redes clnicas que tratan las enfermedades mentales, la de salud mental y la de drogodependencias. Tal disociacin ha generado suspicacias por parte de los profesionales y sufrimiento para nuestros pacientes, que padecen el llamado sndrome de la puerta equivocada. Los pacientes con patologa dual no aciertan con la entrada correcta para su trastorno y deambulan de una red a la otra, la mayor parte de las veces sin una respuesta adecuada. La existencia de dos redes asistenciales es hoy una realidad consolidada, de forma que

Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) muestran que la odds ratio entre trastorno psiquitrico y por uso de drogas fue ms alta para dependencia que para abuso (5).

crnico, y no slo la impulsividad como tanto se ha repetido, predisponen a una vulnerabilidad a ambos tipos de trastornos o a enmascarar dicha vulnerabilidad (8).

En patologa dual existe una relacin comLa pregunta, repetida estos ltimos aos, de cul es el motivo por el que algunos sujetos dan el salto cualitativo del uso-abuso a la adiccin comienza a contestarse desde la investigacin: los factores sociales son los determinantes para el contacto inicial de la poblacin con las sustancias de abuso, pero son factores individuales, genticos, de personalidad y otros trastornos mentales los determinantes para la aparicin de la conducta adictiva que, cuando aparece, suele instalarse rpidamente, sin necesidad del paso de muchos aos o la repeticin de ciclos de intoxicacin-abstinencia. pleja entre influencias genticas y factores medioambientales, en la que intervienen fenotipos influenciados genticamente, como el bajo nivel de respuesta a la sustancia, los llamados sntomas de externalizacin (impulsividad) y caractersticas de internalizacin como sndromes ansioso-depresivos. (9). De hecho, los nicos endofenotipos identificados hasta este momento en el campo del uso de sustancias estn relacionados a otros trastornos, como es el caso del trastorno por dficit de atencin y el trastorno de conducta. Otra cuestin objeto de debate es la posible tendencia de los sujetos con baja actividad dopaminrgica en el crtex prefrontal, y por tanto con tendencia a la anhedonia, apata, disforia y comorbilidad psiquitrica diversa, a buscar drogas que produzcan una correccin a la euforia (10). Por tanto, la naturaleza de la relacin entre trastornos psiquitricos y trastornos por consumo de sustancias es compleja, y es probable que sean conceptos unificadores.

Neurobiologa
Es probable que esta estrecha relacin entre conductas adictivas y otros trastornos psicopatolgicos refleje factores y sustratos cerebrales comunes, basados en una probable ditesis gentica, precipitante de ambas manifestaciones psicopatolgicas. Una de las teoras ms globales es que las sustancias y sus efectos psicotrpicos se utilizan para hacer frente al sufrimiento emocional, lo que se denomina automedicacin (6). Asimismo, el efecto de las sustancias de abuso sobre el cerebro produce cambios neurobiolgicos que incrementan la vulnerabilidad para desencadenar posiblemente trastornos mentales (7). Las neuroadaptaciones en las vas cerebrales del estrs y la recompensa asociadas al estrs

Dificultad diagnstica
A pesar del gran avance de la investigacin en este campo y de la mayor sensibilidad hacia el estudio de estos pacientes en los ltimos aos, todava existen dificultades diagnsticas, debido a la existencia de sntomas graves, hurfanos de localizacin en los sistemas diagnsticos categoriales, como el

DSM-IV y la CIE-10, que ha obligado a deconstruir los trastornos en complejos de sntomas que pudieran tener sustratos neuronales y etiolgicos variados. Pese a estas evidencias, la patologa dual sigue siendo una realidad clnica infradiagnosticada, con el correlato de un curso clnico ms trpido y mayor morbimortalidad.

competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado. Sabemos que es diferente tratar una esquizofrenia, un trastorno del espectro bipolar, una depresin, un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), un trastorno por estrs postraumtico o un trastorno de personalidad, cuando se acompaan de una conducta adictiva. Tambin, que muchos pacientes con conductas adictivas no se benefician de un diagnstico adecuado de los otros trastornos psicopatolgicos, que permita una comprensin conjunta y, por tanto, de un adecuado tratamiento de esta realidad clnica. El reconocimiento de la patologa dual en los ltimos aos ha generado un robusto debate sobre el adecuado diagnstico, la eficacia de las intervenciones y, en ltima instancia, sobre la planificacin de la asistencia sanitaria. Hoy en da no se puede desconocer que, en cualquier dispositivo asistencial, debe incluirse la patologa dual entre las prioridades, ya que, obviando esta perspectiva, no podremos tratar

El camino recorrido hasta conseguir que se empiece a hablar de patologa dual ha sido largo y seguramente queda an mucho por recorrer. Se trata de un concepto que no slo permanece controvertido, sino que a menudo no es fcilmente aceptado, e incluso es rechazado, por una parte de los profesionales implicados en su tratamiento. Las razones son complejas y probablemente estn vinculadas a aspectos histricos de la ubicacin nosolgica y nosogrfica de los trastornos por uso de sustancias (TUS), con el comentado desarrollo de redes especficas y monogrficas para su tratamiento.

Esta confusin conceptual dio lugar tambin, junto al desconocimiento, a efectuar diagnsticos transversales, la adiccin y en ocasiones el otro trastorno psicopatolgico, en lugar de un diagnstico longitudinal, como hacemos habitualmente en el trastorno bipolar o el trastorno lmite de personalidad.

adecuadamente las enfermedades mentales. Las altas tasas de prevalencia de patologa dual nos orientan a afirmar que todos los programas dirigidos a individuos con enfermedad mental grave deberan organizarse como programas de patologa dual, ya que sta es la norma ms que la excepcin.

Nueva entidad clnica


La patologa dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clnica sindrmica, que requiere conocimientos que van ms all de la suma de las habilidades y
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual Psiquiatra Adjunto. Hospital Virgen de la Torre Madrid

Bibliografa
1. Hasin D, Hatzenbuehler M, Waxman R. Genetic of substance use disorders. En: Miller WR, Carrol KM (eds.) Substance Abuse Rethinking, cap. 5. New York: Guilford Press; 2006. p. 61-77. 2. Compton WM, Thomas YF, Conway KP, et al. Developments in the epidemiology of drug use and drug use disorders. Am J Psychiatry. 2005; 162:1494-502. 3. Szerman N, Basurte I, Vega P, Arias F, Poyo F, Mesias B, Ochoa E, et al. Estudio epidemiolgico para determinar la prevalencia, diagnstico y actitud teraputica de la patologa dual en la Comunidad de Madrid. Madrid 2008 (pendiente de publicacin). 4. Schuckit MA, Smith TL, Danko GP, Kramer J, Godinez J, Bucholz KK, Nurnberger JI Jr, Hesselbrock V. Prospective evaluation of the four DSM-IV criteria for alcohol abuse in a large population. Am J Psychiatry. 2005;162:350-60. 5. Compton W, Conway KP, Stinson FS, Colliver JD, Grant BF. Prevalence and comorbidity of DSM-

IV antisocial personality syndromes and specific substance use disorders in the United States: results from the NESARC. J Clin Psychiatry. 2005;66(6):677-85. 6. Brady KT, Sinha R. Co-occurring mental and substance use disorders: the neurobiological effects of chronic stress. Focus. 2007;5(2):22939. 7. Volkow N. Drug abuse and mental illness: progress in understanding comorbidity. Am J Psychiatry. 2001;158:1181-3. 8. Cleck JN, Blendy JA. Making a bad thing worse: adverse effects of stress on drug addiction. J Clin Invest. 2008;118:454-61. 9. Schuckit MA, Smith TI. An evaluation of the level of response to alcohol externalizing symptoms and depressive symptoms as predictors of alcoholism. J Stud Alcohol. 2006;67:215-27. 10. Awad AG, Voruganti LNP. Neuroleptic dysphoria and comorbid drug abuse: two facets of the same illness vulnerability? Int J Neuropsychopharmacol. 2006;9(1):S43.

PRESENTACIN
En su conjunto, los Protocolos constituyen un programa formativo, acreditado por la Comisin de Formacin Continuada, que se desarrollar en un plazo de 2 aos. Si bien se trata de una obra unitaria, su magnitud y la duracin nos ha impulsado, por razones de practicidad, a estructurarlo en 6 mdulos, presentadas como monografas independientes entre s. Los coordinadores de cada mdulo se encuentran entre los ms destacados especialistas espaoles en la materia, lo que asegura su calidad y rigor cientfico.

METODOLOGA
El programa formativo se imparte de forma mixta, por lo que se entregarn los 6 mdulos impresos, a la vez que se desarrollar el programa de forma on-line dentro de la plataforma de la Universitat Autnoma de Barcelona (UAB). La web incluir los contenidos tericos del programa y dispondr de tutoras que permitan afianzar la integracin de los conceptos impartidos y resolver las dudas que puedan presentarse.

DURACIN
El programa formativo se iniciar en mayo de 2009 y finalizar en diciembre de 2010. Los mdulos se distribuirn a lo largo de este periodo segn un cronograma.

ACCESO
A travs de la web www.brainpharma.com, podrn acceder todos los participantes interesados en el programa formativo e inscribirse para obtener la acreditacin.

EVALUACIN Y TITULACIN
Cada uno de los mdulos dispone de un test de evaluacin desarrollado por su tutor y al superarlo se obtendr la acreditacin.

Queremos agradecer a Brainpharma, de Grupo Ferrer, su patrocinio de estos Protocolos de intervencin en Patologa Dual, haciendo posible su realizacin y distribucin, en una iniciativa totalmente desvinculada de intereses comerciales, como podr apreciar el lector.

Patologa dual en
Depresin. Marta Torrens Mlich. Directora de la Lnea de Adicciones. Instituto de Atencin Psiquitrica y Adicciones. Hospital del Mar. Universitat Autnoma de Barcelona. 0,7 CRDITOS Trastornos de personalidad. Lola Peris Daz. Servicio de Psiquiatra. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. Ansiedad. Julio Bobes Garca. Catedrtico de Psiquiatra. rea de Psiquiatra. Universidad de Oviedo. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).

Esquizofrenia y trastornos relacionados. Miguel Casas Brugu. Catedrtico de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona. TDAH. Jos Martnez Raga. Departamento de Fisiologa, Farmacologa y Toxicologa. Universidad CEU Cardenal Herrera y Unidad de Conductas Adictivas de Ganda. Agencia Valenciana de Salud. Trastorno bipolar. Eduard Vieta Pascual. Director del Programa de Trastornos Bipolares. Instituto Clnico de Psiquiatra y Psicologa Social. Hospital Clnic. Barcelona.

PFPD Present 4/09